WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Кадырова Асель Ширдакбековна

Клинико-патогенетические варианты течения пароксизмальных состояний у детей раннего

возраста и эффективность антиоксидантной терапии

14.01.08. Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Бишкек 2012

Общая характеристика работы



Актуальность проблемы

Одной из основных проблем в педиатрии и детской неврологии являются пароксизмальные расстройства сознания у детей раннего возраста, сопровождающиеся судорожным или бессудорожным компонентом. Неэпилептические пароксизмы (НЭП) являются наиболее часто встречаемой патологией (от 60% до 70%) детей первых 3-х лет жизни (Кованис А. 2006; Петрухин А.С. 2008; Темин П.А. 2007; Гузева В.А. 2007). Пароксизмальные состояния (ПС), встречающиеся в этом возрасте, отличаются разнообразием клинических проявлений и по своим внешним проявлениям напоминают эпилептические припадки (ЭП), тем самым, затрудняя их своевременную диагностику.

До настоящего времени остаются спорными вопросы этиологии, патогенеза, клинических и лабораторных критериев дифференциальной диагностики ПС у детей, приводящих, порой, к диагностическим ошибкам и назначению неадекватной терапии (Коровин А.М. 1984; Сафиуллина Ф.К. 1990, Малышко Л.Н. 1992; Бабаджанов Н.Д. 1991; Шибзухова М.С. 2000; Белоусова Е.Д. 2006; Лепесова М.М. 2007; Гузева В.А. 2007; Балакирева Е.А. 2010; Карась Ю.А. 2010).

Не полностью исследованы и не оценена значимость перинатальных и постнатальных средовых факторов риска развития ПС у детей. Актуальность проблемы НЭП предопределяется и тем, что существует высокий риск их трансформирования в ЭП, а в случае статусного течения – отрицательно влиять на нервно-психическое развитие детей (Бадалян Л.О. 1990; Василенко В.В. 1991; Сафиуллина Ф.К. 1990; Таирова Г.К. 2002; Зенков Л.Р. 2011, Мухин К.Ю. 2011).

Остается актуальной проблема разработки анамнестических, клинических и лабораторных критериев дифференциальной диагностики НЭП и ЭП. Не разработан алгоритм дифференциального подхода к лечению различных форм ПС у детей. (Гузева В.А., 1992; Таирова Г.К., 2002).

За последние годы накоплена информация об эпилептической активности на клеточном, субклеточном, и молекулярном уровнях организации центральной нервной системы (Крыжановский Г.Н. и др. 1988; Левитина Е.В., 1989; Атыканов А.О. 1998). Современная мембранология в качестве одной из концепций предопределяет структурно-функциональную дезорганизацию клеточных мембран, как ведущего базисного механизма развития различных патологических состояний. Доказано, что перекисное окисление липидов (ПОЛ) является неспецифическим проявлением патологического процесса. Установлена роль ПОЛ и нарушения равновесия антиоксидантной системы (АОС) в развитии судорожных состояний (Крыжановский Г.Н. и др. 1988; Коровин А.М. 1991; Лапогонов О.А. 1999 и др.). Большинство работ было посвящено изучению эпилептических пароксизмов (Левитина Е.В. 1989; Шибзухова М.С. 2000). Практически не изучалось состояние ПОЛ и антиоксидантной защиты организма (АОЗ) у больных с НЭП. Имеются лишь отдельные сведения, что фебрильные судороги (ФС) сопровождаются усилением процессов ПОЛ с накоплением малонового диальдегида и снижением супероксиддисмутазы (Таирова Г.К. 2002).

Для дифференциальной диагностики и оценки риска трансформации НЭП в эпилепсию актуальным является изучение изменения уровня продуктов ПОЛ и степени АОЗ при НЭП. Большой практический, теоретический и социальный интерес представляет вопрос о медикаментозной терапии НЭП, в частности об эффективности антиоксидантной терапии.

Все вышеизложенное обусловило необходимость настоящих исследований.

Целью исследования явилось изучение этиопатогенетических особенностей интенсивности процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты организма в развитии пароксизмальных состояний у детей раннего возраста для оптимизации лечения и исхода заболевания.

Задачи исследования:

  1. Изучить роль перинатальных и постнатальных риск-факторов в развитии пароксизмальных состояний у детей раннего возраста.
  2. Определить состояние процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты организма у детей с различными клиническими формами пароксизмальных состояний.
  3. Разработать клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики и трансформации неэпилептических приступов в эпилептические.
  4. Дать оценку эффективности антиоксидантной терапии (картана) и определить его показания для применения в моно- и комплексной терапии при пароксизмальных состояниях у детей раннего возраста.

Научная новизна

  • Впервые определена ранговая значимость факторов риска в развитии пароксизмальных состояний у детей и трансформации неэпилептических пароксизмов в эпилептические.
  • Установлены нарушения в виде активации процессов перекисного окисления липидов и снижения антиоксидантной защиты организма в развитии пароксизмальных состояний у детей.
  • Выделены клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики и трансформации неэпилептических пароксизмов в эпилептические.
  • Определена эффективность антиоксидантной терапии (картан) у детей с неэпилептическими пароксизмами.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволят расширить существующие представления о роли процессов ПОЛ и системы АОЗ в патогенезе ПС, а также рассмотреть их в качестве прогностических критериев трансформации НЭП в ЭП у детей раннего возраста. Кроме того, научно обосновать подходы к совершенствованию лечебных мероприятий при ПС у детей раннего возраста с использованием антиоксидантных препаратов.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Течение и исход ПС у детей раннего возраста обуславливаются этиопатогенетическими факторами.
  2. Уровень процессов ПОЛ и системы АОЗ организма в плазме крови больных детей являются дифференциально-диагностическим и прогностическим критерием трансформации неэпилептических пароксизмов в эпилептические.
  3. Применение антиоксидантной терапии может служить альтернативным методом лечения детей с неэпилептическими пароксизмами.

Внедрение полученных результатов

Определение показателей процессов ПОЛ и системы АОЗ внедрены в практику работы городской детской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Бишкек для диагностики и оценки эффективности лечебных мероприятий ПС у детей раннего возраста.

Результаты исследования внедрены в центры семейной медицины №15, в учебную программу и лекционный курс кафедры педиатрии, детской хирургии и медицинской генетики Кыргызско-Российского Славянского университета.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на научной конференции молодых ученых Кыргызско-Российского Славянского университета (2009, 2010 гг.); на клинической конференции, посвященной неотложным неврологическим состояниям детского возраста, городской детской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Бишкек (2011г.); на практической конференции Станции скорой медицинской помощи, посвященной пароксизмальным состояниям детского возраста (2011г.); на врачебной конференции ЦСМ №15, посвященной судорожным состояниям у детей и методам лечения (2011); на научно-практической конференции «Здоровье детей – будущее нации» (2011г.); на заседании кафедры педиатрии, детской хирургии и медицинской генетики КРСУ (2011); на научном совете медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета (2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано
6 статей в рецензируемых изданиях.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе городской детской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Бишкек, за период 2007-2010 гг. Общее число обследованных составило 159 больных детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, страдавших ПС с нарушением сознания, которые составили основную клиническую группу. Для сопоставления специальных методов исследования обследовано 15 детей аналогичного возраста, с физиологическим акушерским анамнезом, неврологически и соматически здоровых.

Систематизация пароксизмальных состояний проводилась на основании проекта классификации эпилепсий, эпилептических синдромов и схожих заболеваний, предложенной Международной противоэпилептической лигой (Буэнос-Айрес, 2001).

Больные дети с неэпилептическими пароксизмальными состояниями (НЭП), подразделены на три клинические группы: больные с аффективно-респираторными пароксизмами (АРП) – I группа, с фебрильными судорогами (ФС) – II группа, с судорожным синдромом (СС) – III группа. Больные с эпилептическими пароксизмами (ЭП) включены в IV группу (табл. 1).



Таблица 1

Группы исследованных детей

Группа

Клинические формы

Абсолютное колличество

I

Аффективно-респираторные пароксизмы (АРП)

45

II

Фебрильные судороги (ФС)

42

III

Судорожный синдром (СС)

40

IV

Эпилептические пароксизмы (ЭП)

32

Всего

Пароксизмальные состояния

159

При обследовании детей использовался комплекс анамнестических, клинических, инструментальных, лабораторных и статистических методов исследования.

Методы исследования включали в себя:

  1. электроэнцефалография (ЭЭГ);
  2. нейросонография (НСГ);
  3. эхоэнцефалография (ЭхоЭГ);
  4. электрокардиография (ЭКГ);
  5. нейровизуализационные методы исследования;
  6. унифицированные гематологические и биохимические исследования крови;
  7. определение электролитов в плазме крови (кальций, натрий, калий);
  8. определение продуктов ПОЛ в плазме крови спектрофотометрическим методом;
  9. определение общей АОА, липидов плазмы крови;
  10. определение активности каталазы в плазме крови спектрофотометрическим методом.

В качестве субстрата для определения общей АОА липидов плазмы крови использовались эритроциты периферической (венозной) крови. Мембраны эритроцитов получали по методу G.Steck & D.Kant (1974).

Для определения достоверности различий использовались следующие методики математической статистики: описательная статистика, средняя арифметическая выборки, ошибка средней арифметической, определение достоверности по критерию Съюдента. Методами доказательной медицины вычислялись следующие показатели: тесты на чувствительность (Se), специфичность (Sp), тест диагностической эффективности – J, отношение шансов (OR), прогностичность положительного результата (PV+) и прогностичность отрицательного результата (PV-). Рассчитывался коэффициент корреляции (r).





Результаты исследования и обсуждение

К НЭП или состояниям, не требующих диагноза эпилепсия, отнесены 3 группы больных, имеющих в анамнезе припадки с нарушением сознания, спровоцированные определенной ситуацией, с относительно благополучным неврологическим фоном и отсутствием на ЭЭГ грубых диффузных и очаговых изменений.

Клиническими особенностями АРП являются частые (до 3-6-ти раз в месяц) припадки атонического характера, в большинстве случаев без неврологической симптоматики (71,11%) или компенсированный гидроцефальный синдром (18%), что не влияло на психомоторное развитие детей. Только у 15,56% больных отмечались специфические изменения на ЭЭГ, в виде эпилептиформных паттернов. Они составляют группу риска трансформации АРП в ЭП. Факторами риска развития заболевания являются: сочетание патологической беременности с угрозой невынашивания, недоношенность, перинатальная гипоксия, наследственная отягощенность по пароксизмальным состояниям, железодефицитная анемия (ЖДА) и электролитный дисбаланс в виде гипонатриемии. Механизм реализации пароксизмов принадлежит неспецифическим (обменно-электролитным) нарушениям.

Приступ у детей с ФС провоцировался фебрильной температурой тела (более 38,5 С0). В клинике при дебюте у 73,81% детей отмечался первично-генерализованный тонико-клонический припадок, у остальных больных отмечались полиморфные пароксизмы с нарушением сознания в виде атонических припадков, вторично-генерализованных и в виде зрительных галлюцинаций. В неврологическом статусе у части детей (23,81%) имелся легкий компенсированный гипертензионно-гидроцефальный синдром с оживленными симметричными сухожильными рефлексами и умеренными двигательными нарушениями в виде мышечной гипотонии. Отмечались глазодвигательные нарушения в виде сходящегося или расходящегося косоглазия (у 14,29%). В этой группе было больше детей с нарушением психомоторного развития в виде изменения поведения и двигательной расторможенности, явления задержки речевого развития – обедненный словарный запас, дизлалия. Более половины детей (57,14%) с ФС имели значительные изменения на ЭЭГ в виде специфической эпилептической активности. Следовательно, у детей с ФС больший процент риска трансформации в ЭП. Действительно, по нашим данным, у детей старшего возраста с ЭП в анамнезе отмечались ФС (у 31,25%). У 71,43% больных детей с ФС имели низкий уровень гемоглобина и электролитный дисбаланс в виде гипокальцемии (Р <0,05).

Значимыми факторами риска в группе больных с СС были: патологическое течение беременности, в виде сочетания нескольких факторов риска, нарушение сроков вынашивания плода, отягощенный преморбидный фон детей в виде анемии. Факторы перинатальной гипоксии и наследственная предрасположенность к пароксизмам играли меньшую роль. Хроническая гипоксия в виде анемии (Р <0,05) и гипокальцемия (Р <0,05) могут быть значимы в патогенезе пароксизмов при воздействии провоцирующих факторов у детей этой группы.

Клиника проявлялась судорогами генерализованного тонико-клонического характера (75%), у остальных – приступ начинался по типу «закатывания», остановки дыхания с дальнейшим развитием судорожного компонента. При этом судороги по определению были редкими, не более 2 раз. Следует подчеркнуть, что в периоде новорожденности у 25% детей отмечалась гипервозбудимость и у 20% – синдром угнетения. У большинства детей (82,5%) отмечалась рассеянная микроочаговая неврологическая симптоматика, представленная: глазодвигательными нарушениями в виде сходящегося косоглазия, гидроцефально-гипертензионным синдромом в стадии компенсации, высокими или оживленными симметричными сухожильными рефлексами, мышечной дистонией, в виде гипо- или гипертонуса. Ни один из выявленных нарушений топически не укладывался в какой-либо синдром. При оценке психомоторного развития у 25% больных отмечались признаки отставания двигательных и речевых навыков, у 15% – симптомы нарушения поведения без изменения интеллекта. Патологическая ЭЭГ эпилептиформного характера: «острая-медленная волна», «спайк-волна» без четкой латерализации, преимущественно по теменно-центральным областям отмечалась у 35% больных. У большинства детей (80%) выявлена ЖДА. Уровни электролитов крови не отличались от контрольной (Р >0,05). У этой категории больных отмечается большая возможность трансформации пароксизмов в ЭП.

В клинике больных с ЭП отмечались частые припадки от 3-4 раз в месяц до эпистатуса (9,38%). В большинстве случаев припадки носили генерализованный тонико-клонический характер, и у 25% больных приступы были с фокальным компонентом. Это свидетельствует о более специфичном проявлении судорожного синдрома, в основе которого лежит непосредственное повреждение вещества головного мозга с функционированием механизмов эпилептогенеза. В случаях статусного развития припадков имели место фармакорезистентные формы эпилепсии (синдром Веста, синдром Леннокса-Гасто, синдром Отахара).

В неврологическом статусе у таких больных в большинстве случаев (90,63%) отмечались очаговые неврологические проявления: грубая корковая симптоматика (65,63%), представленная в виде парезов и параличей, глазодвигательные нарушения в виде сходящегося или расходящегося косоглазия (18,75%), гипертензионно-гидроцефальный синдром (9,38%) в стадии субкомпенсации. У большинства детей (71,88%) отмечалась задержка психомоторного развития, 12,5% детей отставали в развитии речевых навыков, у 9,38% имелось расстройство поведения, без нарушения интеллекта.

Следует отметить, что 62,5% детей перенесли асфиксию новорожденных. У 93,75% детей с ЭП имелась наследственная отягощенность по ПС. Нарушение срока гестации отмечалась в 46,87% случаях. Недоношенными родилось в 2 раза больше детей, чем переношенными. Неблагополучен был и преморбидный фон по ЖДА, нарушению питания и частым заболеваниям. В анамнезе детей с ЭП отмечались НЭП (31,25%), и чаще ФС, что является свидетельством трансформации части НЭП в ЭП.

На ЭЭГ данных больных в большинстве случаев (71,88%) были получены данные, подтверждающие основной диагноз. ЭЭГ была представлена изменениями эпилептиформного характера: «спайк-волна», «полиспайк-волна». В единичных случаях (синдром Веста, синдром Леннокса-Гасто, синдром Отахара) выявлены специфические изменения характерные для эпилептических энцефалопатий – гипсаритмия, супрессивно-взрывные паттерны. У 50% больных имелась межполушарная асимметрия коркового ритма больше по центрально-теменно-височным областям. У 31,25% больных на МРТ имелись морфологические изменения в виде субатрофии головного мозга и дизонтогенетических нарушений, у 12,5% больных обнаружены изменения в ликворной системе – явления наружной или внутренней неокклюзионной гидроцефалии.

71,88% детей с ЭП имели низкий гемоглобин, а в электролитном балансе не обнаружены значимые изменения
(Р >0,05). Следовательно, в основе припадка лежит непосредственное повреждение вещества головного мозга с запуском механизмов эпилептогенеза.

ЭЭГ является наиболее достоверным показателем тяжести патологического процесса при ПС у детей. Самая высокая эпилептическая активность на ЭЭГ отмечена у детей с ЭП (71,88%), ниже у детей с ФС (57,14%), СС (35%) и АРП (15,56%). Электролитный дисбаланс значим в патогенезе развития АРП и ФС. Следовательно, при АРП назначение антиконвульсантов, возможно, излишне, но необходима коррекция электролитного обмена. При ФС, наряду с антиконвульсантами следует проводить коррекцию электролитного обмена.

При исследовании процессов ПОЛ и АОС в плазме крови в развитии судорожных состояний установлено, что уровни НЛ, ГПЛ и ДК повышены почти в 2 и более раз при всех формах НЭП (Р <0,01). Однако самого высокого уровня ПОЛ достигают при эпилепсии. Уровень НЛ повышается в 3,8 раз, уровень ГПЛ – в 3,7 раз, а ДК – в 17 раз (Р <0,001). В тоже время величина ОИ не достигает значимых изменений (Р >0,05), и это обусловлено увеличением обмена липидов в крови, преимущественно триглицеридов и холестерина. (табл.2).

Таблица 2

Показатели ПОЛ в плазме крови

при пароксизмальных состояниях у детей раннего возраста

Группы

детей

Стат-е показ-ли

Анализируемые показатели ПОЛ

НЛ ед. оп.пл/мл

ГПЛ ед. оп.пл/мл

ДК ед. оп.пл/мл

ОИ

Общая

АОА

%

Каталаза

мкат/л

1. Здоровые

n=15

М

±m

1,095

0,068

0,953

0,056

0,166

0,017

0,972

0,064

28,4

1,87

18,7

1,28

2. Больные с АРП

n=29

М

±m

P2-1

2,433

0,142

<0,01

2,633

0,16

<0,01

0,454

0,034

<0,001

0,999

0,095

>0,05

18,61

1,61

<0,01

9,4

0,834

<0,01

3. Больные с ФС

n=31

М

±m

P3-1

2,644

0,101

<0,01

1,62

0,075

<0,05

0,449

0,037

<0,001

0,647

0,048

<0,05

19,7

1,75

<0,01

12,2

0,92

<0,01

4. Больные с СС

n=32

М

±m

P4-1

1,975

0,093

<0,01

1,928

0,087

<0,01

0,422

0,031

<0,001

0,961

0,049

>0,05

20,1

1,32

<0,01

12,91

0,85

<0,01

5. Больные с ЭП

n=11

М

±m

P5-1

4,186

0,196

<0,001

3,503

0,184

<0,001

2,816

0,124

<0,001

0,972

0,073

>0,05

12,61

0,92

<0,001

6,28

0,67

<0,001

Пропорционально интенсификации процессов ПОЛ наблюдается значимое снижение как общей АОА липидов плазмы крови, так и активности одного из ключевых ферментов АОЗ – каталазы (Р <0,01).

Наиболее выраженное снижение показателей АОЗ наблюдается в группе детей с эпилепсией. Так, общая АОА снижается более чем в 2 раза, а активность каталазы в 3 раза (P <0,01). Следовательно, прослеживается четкая корреляционная зависимость между интенсивностью липопереокисления и системой АОЗ, которая носит обратный зависимый характер средней степени (от r= –0,63±0,07 до r= –0,49±0,05). Наиболее чувствительными (Sе) и специфичными (Sр) показателями являются значения ДК (92%, 94%), ГПЛ (78% и 71%), АОА (87% и 84%) и каталазы (80% и 76%).

С позиций изменений процессов ПОЛ и системы АОЗ представляется возможным объяснение некоторых механизмов развития судорожных состояний у детей. При возникновении очага возбуждения в коре головного мозга начинаются активные метаболические процессы, приводящие к повышению свободнорадикального окисления. Основное количество перекисных радикалов образуется в главном структурном компоненте биомембран – во фракции фосфолипидов. Недоокисленные продукты способствуют дезорганизации структуры клеточных мембран. Данный процесс протекает на фоне уменьшения запасов эндогенных антиоксидантов и сопровождается постепенным снижением АОА. Образование свободных радикалов тесно связано с метаболизмом кислорода в клетках. При гипоксии мозга, присущей судорожным состояниям, образуются промежуточные продукты, обладающие повышенной окислительной способностью. Истощение системы АОЗ способствует обвальному росту процессов радикалообразования.

Наши исследования показали, что изменение параметров интенсивности ПОЛ и АОЗ у детей раннего возраста с ПС отражают патофизиологические аспекты формирования состояния судорожной готовности и могут явиться дополнительным диагностическим критерием и иметь прогностическую значимость.

Следующим этапом явилось определение эффективности проводимой антиоксидантной терапии. В нашем исследовании был использован картан, обладающий мембрано- и цитопротекторным действием. Необходимо отметить, что на противосудорожной терапии оставались дети с ЭП и большая часть детей с ФС, т.к. у последних вероятность повторения пароксизмов с учетом наследственной отягощенности и нарушений на ЭЭГ была высокой. Дети с АРП и СС принимали картан  в возрастных дозировках. Влияние антиоксиданта на состояние ПОЛ и АОЗ у детей с ПС, определилось следующим образом (табл.3).

Таблица 3.

Показатели процессов ПОЛ и системы АОЗ в плазме крови в период окончания лечения картаном

Анализируемые показатели ПОЛ

Стат-е показ-ли

Анализируемые группы детей и периоды обследования

АРП

ФС

СС

ЭП

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

НЛ

ед. оп.пл/мл

М

±m

Р

2,433

0,142

1,626

±0,075

<0,01

2,644

0,101

1,745

±0,065

<0,05

1,975

0,093

0,98

±0,061

<0,01

4,186

0,196

3,066

±0,187

<0,05

ГПЛ

ед. оп.пл/мл

М

±m

Р

2,633

0,16

1,515

±0,088

<0,01

1,62

0,075

1,437

±0,046

>0,05

1,928

0,087

0,933

±0,067

<0,01

3,503

0,184

3,246

±0,161

>0,05

ДК

ед. оп.пл/мл

М

±m

Р

0,454

0,034

0,316

±0,028

<0,05

0,449

0,037

0,402

±0,029

>0,05

0,422

0,031

0,26

±0,02

<0,01

2,816

0,124

0,853

±0,054

<0,001

ОИ

М

±m

Р

0,999

0,095

0,789

±0,043

<0,05

0,647

0,048

0,775

±0,052

>0,05

0,961

0,049

0,931

±0,082

>0,05

0,972

0,073

1,095

±0,057

>0,05

Общая

АОА (%)

М

±m

Р

18,61

1,61

23,2

±1,78

<0,05

19,7

1,75

19,5

±1,52

>0,05

20,1

1,32

25,4

±1,81

<0,05

12,61

0,92

16,8

±0,69

<0,05

Каталаза

мкат/л

М

±m

Р

9,4

0,834

13,2

±0,92

<0,05*

<0,05*

12,2

0,92

11,9

±0,71

>0,05

12,91

0,85

15,0

±0,93

<0,05

6,28

0,67

10,4

±0,73

<0,05

Примечание: Р достоверность по сравнению с периодом до лечения

У детей с АРП после лечения картаном, по сравнению с периодом до лечения, показатели ПОЛ достоверно снижаются
(P <0,01 - P <0,05), а показатели системы АОЗ повышаются (P <0,05). Учитывая тот факт, что изменения на ЭЭГ у детей этой формы НЭП неспецифичны и наблюдаются у небольшого числа больных (15%), то, следовательно, картан можно применять в качестве монотерапии без антиконвульсантов.

Несколько иная картина наблюдается в группе детей с ФС. Так, если уровень НЛ значимо снижается (P <0,05) по сравнению с периодом до лечения, то содержание ГПЛ, ДК практически остаются на исходном уровне (P >0,05). Соответственно показатели общей АОА и каталазы также не имеют существенной динамики (P >0,05). Следовательно, лечение картаном существенно не влияет на процессы ПОЛ и АОЗ крови детей, страдающих ФС.

Значительные изменения показателей ПОЛ и АОЗ после лечения картаном выявлены в крови больных детей с СС. Отмечается практически двукратное снижение концентрации в плазме крови НЛ, ГПЛ, ДК по сравнению с данными периода обострения судорожного состояния (P <0,01). Со стороны показателей АОЗ отмечается достоверное повышение показателей АОА и активности каталазы (P <0,05). Следовательно, при СС картан оказывает выраженное антиоксидантное действие.

В группе детей с ЭП лечение картаном приводит к снижению содержания НЛ (P <0,05), ДК (P <0,001), но при этом концентрация ГПЛ и величина ОИ остались на уровне периода до лечения (P >0,05). Показатели АОЗ незначительно, но достоверно повысились (P <0,05).

Исследования показали, что, несмотря на положительную динамику клинического течения и состояния интенсивности ПОЛ, АОЗ в результате проведенной противосудорожной и антиоксидантной терапии, истощенный гомеостатический потенциал на микроуровне в процессе лечения до конца не восстанавливается, то есть не достигает контрольных значений. При неблагоприятных факторах такие изменения могут создать условия к метаболическому срыву организма в дальнейшем. Следовательно, дети раннего возраста с пароксизмальными состояниями требуют длительного наблюдения со стороны специалистов и более пролонгированного лечения антиоксидантными препаратами, в частности, аналогами L-карнитина.

Сравнительные показатели ПОЛ и АОЗ по клиническим группам, до и после лечения, для визуального представления показаны на рис.1.

Рис. 1. Сравнительные показатели ПОЛ И АОЗ до и после лечения

Проведенные исследования позволили разработать клинико-лабораторную дифференциальную диагностику ПС у детей (табл.4).

Таблица 4

Дифференциальная диагностика ПС у детей

Признаки

АРП

ФС

СС

ЭП

1. Хроническая внутриутробная гипоксия. Асфиксия новорожденных

++

-

-

+

2. Наследственная отягощенность по ПС

++

-

-

+++

3. Гипервозбудимость в периоде новорожденности

+

-

-

-

4. Анемия

+

-

-

-

5. Дебют заболевания с 3 мес до 1-го года

+++

-

-

+

6. Дебют заболевания с 1 до 3 лет

-

+++

-

-

7. Гипертермия

-

+++

-

-

8. Задержка психомоторного развития

-

-

-

++

9. Атонические припадки

+++

-

-

-

10. Первично генерализованные тонико-клонические пароксизмы

++

++

++

11 Пароксизмальная неэпилептическая активность на ЭЭГ

+

-

-

-

12. Эпилептическая активность на ЭЭГ

-

+

-

++

13. Повышение продуктов ПОЛ

++

++

+++

+++

14. Снижение активности АОЗ

++

++

+++

+++

15. Электролитный дисбаланс

Гипонатре-мия

Гипокаль-цемия

-

-

Признак считали положительным, если он встречался более чем у 50% больных. Признак был положительным в один плюс (+) если он наблюдался у 50% - 68% больных данной группы; в два плюса (++) – у 68% - 75%, в три плюса (+++) – выше 75%. Оценка степени активации ПОЛ и снижения АОЗ производилась с учетом различий относительно контрольной группы.

Перенесенная в анамнезе перинатальная гипоксия значимы (++) у больных с АРП, в меньшей степени для ЭП (+). Перенесенная гипоксия в сочетании с отягощенной наследственностью предрасполагает к более раннему дебюту заболевания (в 100% при АРП и у 59,38% при ЭП).

Наследственная отягощенность по ПС наиболее значима при ЭП (+++), несколько меньше (++) – при АРП. Гипервозбудимость и анемия в анамнезе значимы (+) только при АРП. Ранний дебют заболевания (с 3 мес. возраста) характерен для АРП (+++), а дебют с 1-го года до 3-х лет – для ФС (+++). Задержка психомоторного развития ребенка (+++) отмечается только при ЭП. Клиника пароксизмов так же различна. Для АРП характерны атонические припадки (+++), а для ФС, СС и ЭП - первично-генерализованные тонико-клонические пароксизмы (++). Эпилептическая активность на ЭЭГ отмечается при ЭП (++), и в меньшей мере при ФС (+). Повышение активности ПОЛ и снижение системы АОЗ более выражено при ЭП и СС и в меньшей степени при АРП и ФС (++). Для больных с АРП характерна гипонатремия, с ФС – гипокальцемия. Соотношение данных ЭЭГ у всех 4-х групп выглядело следующим образом: без патологических изменений, пароксизмальная и эпилептиформная ЭЭГ. У детей с АРП это соотношение было 1,5:2:1; у детей с ФС - 1:1,5:2,5; у детей с СС - 1,5:1:1,5 и у детей с ЭП - 0:1:3. Таким образом, возрастная норма ЭЭГ отмечалась, в большинстве случаев, у детей с АРП и СС, а патологическая ЭЭГ – у детей с ЭП.

Нами показана ранговая значимость перинатальных и наследственных факторов риска трансформации неэпилептических пароксизмов в эпилепсию (табл.5).

Таблица 5

Ранговая значимость факторов риска трансформации НЭП в ЭП

Тест

Se

Sp

PV+

PV-

J

OR

Анамнез

94%

6%

20%

80%

0,2

1,0

Внутриутробная гипоксия и асфиксия новорожденных

63%

54%

25%

85%

0,6

1,9

Наследственность

6%

56%

30%

70%

0,5

0,08

Преморбидный фон

72%

35%

22%

83%

0,4

1,4

Грудное вскармливание

62%

60%

28%

86%

0,6

2,4

Гипервозбудимость

19%

61%

11%

75%

0,5

0,4

ЖДА

71%

23%

19%

76%

0,3

0,8

Неврологический статус

90%

51%

32%

96%

0,6

10

Психомоторное развитие

94%

56%

35%

97%

0,6

19

Электролитный дисбаланс

25%

49%

11%

73%

0,4

0,32

ЭЭГ

72%

90%

33%

90%

0,7

4,7

Так, отягощенность акушерского анамнеза является чувствительным (Se=94%), но не специфичным (Sp=6%) тестом возможности трансформации НЭП в ЭП. Риск трансформации НЭП в ЭП при данных показателях анамнеза низок. Перенесенная внутриутробная гипоксия и асфиксия новорожденных являются достаточно чувствительным и специфичным тестом. Наличие перенесенной гипоксии почти в 2 раза повышает риск трансформации НЭП в ЭП (OR=1,9) и данный тест может являться диагностически эффективным (J=0,6). Отягощенная наследственность по пароксизмам является специфичным (Sp=56%) и диагностически эффективным тестом (J=0,5). Этот тест может рассматриваться как положительный фактор риска трансформации НЭП в ЭП.

Показатель вида вскармливания имеет высокие показатели специфичности (Sp=62%), чувствительности (Se=60%) и является диагностически эффективным (J=0,6) при высокой прогностичности отрицательного результата (PV-=83%). Следовательно, дети, находящиеся на искусственном вскармливании, имеют в 2,5 раза (OR=2,4) выше риск утяжеления пароксизмов. Отягощенность преморбидного фона – тест с высокой чувствительностью (Se=72%) и высокой прогностичностью отрицательного результата (PV-=83%), но диагностическая эффективность данного теста низкая (J=0,4) и не может служить показателем перехода НЭП в ЭП. Тест ЖДА обладает высокой чувствительностью (Se =71%), но низкой специфичностью (Sp =23%) и диагностической эффективностью (J=0,3), что также не может быть показателем риска перехода НЭП в ЭП. Электролитный дисбаланс не имел значимости в трансформации приступов, специфичность теста низкая (Sp =49%).

При наличии нормального неврологического статуса можно отрицать факт утяжеления состояния у конкретного больного. Задержка психомоторного развития почти в 20 раз чаще встречается у больных с ЭП (OR=19). Патологическая ЭЭГ у больных с НЭП почти в 5 раз повышает риск трансформации в ЭП (OR=4,7). Специфичность теста достоверна (Sp =90%) и его эффективность достаточно высока (J=0,7). Повышенная возбудимость в постнатальном периоде может служить прогностическим признаком только в возникновении неэпилептических пароксизмов у детей раннего возраста, но в трансформации НЭП в ЭП этот тест не столь значим.

Выводы

  1. Неблагоприятными факторами ранней трансформации НЭП в ЭП являются: патологическое течение беременности у матери, перинатальная гипоксия, отягощенная наследственность по пароксизмам, отсутствие естественного вскармливания детей и наличие железодефицитной анемии.
  2. Показатели нервно-психического развития (Se =94%; Sp=51%; J=0,6; OR=1,9), неврологического статуса (Se =90%; Sp=56%; J=0,6; OR=10,0) и изменения на ЭЭГ специфического характера (Se =72%; Sp=90%; J=0,7; OR=4,7) могут достоверно рассматриваться в качестве критериев трансформации НЭП в ЭП.
  3. Развитие пароксизмальных состояний у детей раннего возраста, сопровождается явлениями оксидативного стресса, характеризующееся интенсификацией процессов ПОЛ и угнетением системы АОЗ.
  4. При трансформации НЭП в ЭП, частота припадков коррелирует со степенью интенсивности ПОЛ и компенсированностью системой АОЗ в организме детей раннего возраста.
  5. Включение в комплекс лечебных мероприятий антиоксидантного препарата – картана, обусловлено стабилизирующим влиянием на проявления оксидативного стресса, с повышением устойчивости организма детей к гипоксическим проявлениям пароксизмального состояния и более благоприятным исходом заболевания, что является альтернативой противосудорожной терапии при неэпилептических пароксизмах.

Практические рекомендации

  1. Детей, перенесших хроническую или острую гипоксию в пре- и перинатальном периоде, необходимо рассматривать как группу риска по реализации ПС, в связи, с чем необходим мониторинг с целью своевременной диагностики и определения дальнейшей тактики ведения больных.
  2. Для своевременной дифференциальной диагностики и предотвращения трансформации НЭП в ЭП в центрах семейной медицины и в стационарах рекомендуется алгоритм диагностических мероприятий, включающий клинические, электроэнцефа-лографические, нейровизуализационные и биохимические методы обследования.
  3. В случаях повторных пароксизмов у больных с АРП и больных с СС рекомендуется проведение курса антиоксидантной терапии (картан, L-карнитин). При частых (более 3 раз) ФС и ЭП целесообразно комплексная терапия антиконвульсантами и антиоксидантами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Кадырова А.Ш. Структура судорожных состояний у детей раннего возраста / А.Ш. Кадырова, С.Дж. Боконбаева, В.В. Василенко // Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана. – 2009. - № 3. – С. 281-287.
  2. Кадырова А.Ш. Клиническая характеристика судорожных состояний у детей раннего возраста / А.Ш. Кадырова, С.Дж. Боконбаева, В.В. Василенко // «Медицинские приоритеты в сохранении здоровья женщин и детей»: Материалы II съезда акушеров-гинекологов, педиатров и детских хирургов Кыргызской Республики. – Бишкек, 2009 – С. 100-102.
  3. Кадырова А.Ш. Перекисное окисление липидов при пароксизмальных состояниях у детей / А.Ш. Кадырова, С.Дж. Боконбаева, А.О. Атыканов // Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана. – 2010. - №10. – С. 285-290.
  4. Кадырова А.Ш. Перекисное окисление липидов при судорожных состояниях у детей раннего возраста / А.Ш. Кадырова, С.Дж. Боконбаева // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. – 2011. – Т.11. приложение 12. – С. 165-169.
  5. Кадырова А.Ш. Роль перекисного окисления липидов при неэпилептических судорожных состояниях у детей раннего возраста / А.Ш. Кадырова // Кыргызпатент – 2010. – № 11. - С. 5-10.
  6. Кадырова А.Ш. Влияние антиоксидантной терапии на процессы перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты при пароксизмальных состояниях у детей раннего возраста / А.Ш. Кадырова // Здравоохранение Кыргызстана. – 2011.- № 3 - С. 20-24.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА – антиокиcлительная активность

АОЗ – антиоксидантная защита

АОС – антиокиcлительная система

ПОЛ – перекисное окисление липидов

НЛ – нейтральные липиды

ГПЛ – гидроперекиси липидов

ДК – диенкетоны

ОИ – окислительный индекс

ПС – пароксизмальные состояния

НЭП – неэпилептические пароксизмы

АРП – аффективно-респираторные пароксизмы

СС – судорожный синдром

ФС – фебрильные судороги

ЭП – эпилептические пароксизмы

НСГ – нейросонография

ЭхоЭГ – эхоэнцефалография

ЭЭГ – электроэнцефалография

ЭКГ – электрокардиограмма

ЖДА – железодефицитная анемия

Объем 1,31 п.л.

Тираж 100 экз. Заказ ____

Типографии ОсОО «Алтын принт»

720000, г. Бишкек, ул. Орозбекова, 44

Тел.: (+996 312) 62-13-10

e-mail: romass@namba.kg






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.