WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Фридман Ирина Леонидовна

Клинико-патогенетические особенности и качество жизни больных бронхиальной астмой с учётом кардиальной коморбидности

14.01.04.  – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара

2012

Работа выполнена в  Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет»  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Лебедев Петр Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.Л. Давыдкин

Доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Зарубина

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 18 » декабря 2012 года в 11 часов

на заседании диссертационного совета  Д 208.085.05  при ГБОУ ВПО

«Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

по адресу: 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165-Б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан « ___» _________________ 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Качковский Михаил Аркадьевич

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Бронхиальная астма (БА) является одним из значимых заболеваний в современном обществе, представляя собой глобальную проблему здравоохранения как с точки зрения её распространенности среди населения, так и с учётом её социальных последствий. Согласно данным GINA, 2009, в мире около 300 млн. человек страдают БА. В России в 2008 году было около 5 млн. больных бронхиальной астмой, хотя истинная распространенность, видимо, значительно выше (Чучалин А.Г., 2011). В Самарской области  показатель распространенности находился на уровне 1,09%  (Мищенко О.В., 2005). 



У больного человека возникают  изменения в жизни, связанные с бронхиальной астмой (Косарев В.В., 2009). Больные астмой вынуждены постоянно принимать поддерживающую терапию, проводить коррекцию питания, менять образ жизни, уменьшая вероятность обострений, в том числе избегая контакта с аллергеном (Жестков А.В., 2008).  Постоянный страх приступа удушья  проявляется в различной степени у лиц с различным уровнем  когнитивных способностей и различным умением эмоционального самоконтроля (Сиротко И.И., 2008). Так как радикальное излечение от данного заболевания невозможно, то  у  этих людей должно быть, по меньшей мере, улучшено качество жизни (Косарев В.В., 2007). Под качеством жизни (КЖ), обусловленным состоянием здоровья,  в настоящее время  понимают интегральную характеристику физического, психологического и социального функционирования человека, основанную на его субъективном восприятии.

Последние исследования продемонстрировали высокую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных со среднетяжелой (БАС), и  особенно, с тяжелой бронхиальной астмой (БАТ). У 20% пациентов с БА имеется кардиальная патология (Белялов Ф. И., 2009). Коморбидность проявляется частым сочетанием с артериальной гипертензией (АГ), безболевой ишемией миокарда, хронической сердечной недостаточностью (ХСН). С современных позиций, дисфункция эндотелия (ДЭ) может рассматриваться как фундаментальный патофизиологический фактор, определяющий как степень легочной гипертензии (ЛГ), так и выраженность ремоделирования большого круга кровообращения.

Изучение клинико-патогенетических особенностей бронхиальной астмы с учётом кардиальной коморбидности, влияния клинических и инструментальных параметров ремоделирования сердечно-сосудистой системы (ССС) на качество жизни у больных бронхиальной астмой  - малоизученная и в тоже время актуальная задача для разработки комплекса профилактических, реабилитационных мероприятий, влияющих на течение заболевания и оптимизирующих  социальную адаптацию больных.

Все вышеизложенное обуславливает необходимость изучения этой проблемы и определило тему настоящего исследования.

ЦЕЛЬ  ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить патогенетическое значение ремоделирования сердечно-сосудистой системы и сопутствующей кардиальной патологии, их влияние на качество жизни больных бронхиальной астмой для повышения эффективности профилактических, лечебных и реабилитационных программ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Выявить клинико-патогенетические особенности течения среднетяжелой  и тяжелой бронхиальной астмы у мужчин и женщин на основании комплексного обследования больных.
  2. Определить вазорегулирующую  функцию сосудистого эндотелия у пациентов с различной тяжестью бронхиальной астмы и её взаимосвязь со степенью легочной гипертензии, выраженностью ремоделирования правых и левых отделов сердца, кардиальной коморбидностью.

3. Оценить показатели качества жизни больных бронхиальной астмой  и их корреляцию с полом, степенью тяжести, сопутствующей кардиологической патологией и дисфункцией эндотелия методом регрессионного анализа и математического моделирования.

4. Оптимизировать методику ведения пациентов бронхиальной астмой с учётом ремоделирования сердечно-сосудистой системы, данных о качестве жизни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в исследовании проведена комплексная оценка патогенетического  значения и влияния параметров ремоделирования сердечно-сосудистой системы на качество жизни больных с бронхиальной астмой и выявлены существенные гендерные различия.

У больных бронхиальной астмой имеется системная дисфункция сосудистого эндотелия, пропорциональная  тяжести течения заболевания, выраженности легочной гипертензии, ремоделирования малого и большого кругов кровообращения. Показано, что кардиальная коморбидность является существенной особенностью течения БА на современном этапе и сопровождается значительным снижением вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия.

Тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется снижением качества жизни по показателям степени выраженности заболевания и общему дистрессу.

У мужчин с персистирующей бронхиальной астмой кардиоваскулярная патология значительно ухудшают качество жизни независимо от тяжести астмы субъективным ограничением активности,  психологическими проблемами, степенью общего дистресса. У женщин независимо от тяжести бронхиальной астмы сопутствующие кардиологические заболевания практически не меняют оценку качества жизни.  Дисфункция сосудистого эндотелия, имея системный характер, распространена у пациентов с бронхиальной астмой в соответствии с тяжестью заболевания, обуславливает выраженность ремоделирования сердечно-сосудистой системы, предшествует клиническим проявлениям кардиоваскулярных заболеваний. Она отрицательно воздействует на субъективные оценки ограничения активности и степени общего дистресса у мужчин с тяжелой астмой и у женщин со средней тяжестью течения, негативно влияя на выраженность психологических проблем независимо от пола, что обосновывает необходимость мониторирования функции эндотелия периферических артерий с целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений  и улучшения качества жизни больных с бронхиальной астмой.

                               

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Поскольку качество жизни больных бронхиальной астмой является самостоятельной целью терапии, выявлены параметры, ее детерминирующие в зависимости от тяжести заболевания, пола и сердечно-сосудистой коморбидности, планомерное воздействие на которые улучшает ведение данной категории больных. 

Показано, что основными модифицируемыми параметрами независимо от возраста и пола у пациентов с бронхиальной астмой, влияющими на качество их жизни, являются: дисфункция эндотелия, наличие нарушений ритма, выраженность гипертрофии правого желудочка, показатели частоты пульса, САД, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОС, ИО покоя, Е/А ПЖ, Em TK и диаметра легочной артерии (d ЛА), что дает возможность врачу определять тактику лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий у больных астмой.

Предлагаемый П.А. Лебедевым и Л.И. Калакутским метод компьютерной фотоплетизмографии (ФПГ), реализованный в сертифицированном приборе «ЭЛДАР», позволяет выявлять и мониторировать параметры, характеризующие определяемую эндотелием реактивность и эластичность периферических артерий, что улучшает диагностику патологических процессов и позволяет проводить их профилактику.

Полученные данные о степени выраженности психологических проблем и дистресса у  больных бронхиальной астмой должны  применяться для выявления ипохондрических тенденций, предупреждения суицидальных намерений,  в качестве повышения мотивации к планомерному лечению, достижению комплаентности.

Выполненное исследование дополняет современные представления о клинико-патогенетических особенностях течения бронхиальной астмы, раскрывает взаимосвязи  ремоделирования сердечно-сосудистой системы, дисфункции эндотелия и качества жизни, что создаёт возможность для целенаправленной коррекции указанных процессов и повышения качества оказания медицинской помощи.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Проанализировано  203 источника отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен обзор литературы. Проведены: клиническое обследование  248 больных,  анкетирование  227 больных, статистическая обработка материала, его систематизация и изложение.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. У больных с бронхиальной астмой имеется системная дисфункция сосудистого эндотелия, пропорциональная тяжести заболевания и определяющая степень легочной гипертензии, гипертрофии и диастолической дисфункции правого желудочка, жесткость периферических артерий, нарушение их реактивности и частоту артериальной гипертензии, гипертензивного сердца.
  2. Сердечно-сосудистая патология – артериальная гипертензия и ИБС, имея наибольшее распространение у больных с тяжелой бронхиальной астмой, характеризуются более выраженной  дисфункцией эндотелия периферических артерий, преимущественно диастолической дисфункцией правого и левого желудочков и их гипертрофией.
  3. Важными гендерными отличиями оценки показателей качества жизни у мужчин с БА средней тяжести  являются  зависимость их от возраста, наличия инвалидности, детей и кардиологической коморбидности; с тяжелой БА - величины показателей ОФВ1, ФЖЕЛ, наличия сердечно-сосудистой патологии, дисфункции эндотелия и образовательного ценза, в то время  как у женщин с БА средней тяжести - от общего  состояния, наличия  работы и  инвалидности; с тяжелой БА – от  возраста, наличия  лекарственной непереносимости и выраженности степени  дыхательной недостаточности.
  4. Оценка  качества жизни больными с БА зависит от пола, наличия дисфункции эндотелия, возраста, статуса работающего и семейного, длительности заболевания, хронического употребления алкоголя, общего состояния, положения; наличия детей, нарушения ритма, гипертрофии правого желудочка и показателей частоты пульса, САД, СОЭ, гемоглобина, лейкоцитов, ОФВ1 (FEV1), ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОС (PEF), ИО покоя, Е/А ПЖ, Em TK, d ЛА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на IV Международной конференции «Молодежь в 21 веке - основные ценности, ориентиры», (Самара, 2010), 43-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2010), ХХ Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010), конгрессе «Здравоохранение РФ, стран СНГ и Европы» (Москва, 2011), ХХI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011), Всероссийской конференции с международным участием «Молодые учёные – медицине» (Самара, 2012).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ММБУ «Городская больница № 4» г.о. Самара, ММБУ «Городская клиническая поликлиника № 15» г.о. Самара, ММБУ «Медико-санитарная часть № 1» г.о. Самара. Материалы исследования используются в учебном процессе и лекционном курсе  кафедры терапии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации  изложены в 31 печатной работе, в том числе в 1 монографии и 9 статьях в реферируемых журналах, рекомендованных в перечне ВАК Министерства образования и науки РФ. 

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, из которых  126 - основной текст, 19 –  библиографический список. Работа включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список. Текст иллюстрирован 25 таблицами и 35  рисунками. Библиографический список включает  203 источника, из них  110 отечественных, 93 – зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

На базе пульмонологических  отделений  ММУ  «Городская больница №4» г.о. Самары и ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина» в период с 2008 г. по 2011 г.  обследовано  248  больных БА. Методология исследования основывалась на принципах доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2009).

Дизайн исследования

Критерии включения

Критерии исключения

больные бронхиальной астмой

больные с БА, поступившие в ОРИТ

на 3-5-ый день госпитализации в пульмонологическое отделение

наличие беременности;

информированное согласие на участие в исследовании

тяжелая сопутствующая некардиальная патология

Всем обследованным больным  было проведено клиническое  обследование, а также выполнены исследования: общеклинические крови, мочи, мокроты, биохимические крови, иммунологические, рентгенографические грудной клетки, ультразвуковые, ЭКГ, ФВД; по показаниям ФБС, кожные аллергологические тесты. ЭхоКГ  выполнена на ап­па­ра­тах Combison-530, Acuson-128XP и Vivid 7 Pro по стандартному протоколу АСС/АНА/ASE (2003), до­пол­ненному иссле­до­ва­ни­ем в ре­жи­ме тканевой доп­пле­ро­гра­фии (Doppler Tissue Imaging) из верхушеч­ной по­зи­ции дат­чи­ка. Для оценки функция эндо­те­лия применялся ме­тод компьютеризированной фотоплетизмографии (ФПГ).

Для самооценки больными бронхиальной астмой качества собственной жизни был применен специальный  опросник  госпиталя Святого Георгия (SGRQ), состоящий из  4-х блоков - субъективных оценок (СО): 1) степени выраженности БА, 2) ограничения активности вследствие БА, 3) степени психологических проблем, вызванных БА, 4) степени общего дистресса вследствие БА. Анкетирование проводилось на третий-пятый день пребывания пациента в стационаре.

Для статистического анализа  методом отбора были определены социальные,  клинические, лабораторные, инструментальные параметры. В работе применялись следующие современные статистические методы, соответствующие целям и задачам исследования:1) расчет основных числовых статистических характеристик; 2) расчет парного коэффициента корреляции Пирсона и проверка его статистической значимости (вычисление корреляции); 3) регрессионный анализ в парной линейной зависимости (получение уравнений регрессии); 4) проверка статистических гипотез, характеризующих качество построенных моделей в целом и по параметрам (с помощью случайной величины Т, имеющей распределение Стьюдента); 5) сравнение средних для количественных данных (с помощью  парного  t-критерия Стьюдента  и критерия ранговых сумм Вилкоксона); 6) сравнение долей и выявление взаимосвязи для качественных данных (анализ таблиц сопряженности), 7) двухфакторный дисперсионный анализ.





РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ  И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования обследовано  248  больных БА, в возрасте от 17 до 82 лет,  жителей Самарской области, в том числе  109 пациентов с кардио-респираторной патологией и для определения зависимости ремоделирования правых и левых отделов сердца от степени тяжести БА обследован 21 больной с бронхиальной астмой легкой (БАЛ). Пациенты с БАЛ не включены в исследование по качеству жизни, так как у этих больных не наблюдалось значимых различий по сравнению со среднепопуляционными значениями КЖ (Чучалин А.Г., Белевский А.С. и др., 2004). Верификация диагноза и стандарты лечения проводились согласно GINA, 2006 и 2009. Характеристика групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных бронхиальной астмой

средней тяжести (БАС) и тяжелого течения (БАТ)

№ п/п

Параметры

БАС

БАТ

1

кол-во больных

117

110

2

средний возраст, лет

43,89±12,93

59,51±12,98*

3

длительность заболевания БА, лет

8,55±7,09

12,76±8,22*

4

статус курения, n (%)

46 (39,32)

30 (27,27)

6

ОФВ1 ,%

69,01±10,38

48,34± 7,20*

7

ФЖЕЛ,% 

72,45±8,81

51,69± 8,72*

8

ПОС ,%

54,62±9,18

37,80± 5,46*

9

ОФВ1/ФЖЕЛ

71,87± 6,22

63,74±7,44 *

11

суточные колебания ПСВ, %

33,25±3,98

38,11±1,97

12

Кол-во больных БА с ССЗ, n(%), в том числе

34 (29,06)

75  (68,18)*

13

АГ  1 ст.

4

17**

14

АГ 2 ст.

14

33*

15

АГ 3 ст.

4

23*

16

ИБС

12

32*

17

Перенесенный инфаркт миокарда

1

8 *

18

Блокады ножек пучка Гиса

6

13

19

Перенесенные ОНМК

3

15 **

20

Индекс коморбидности

2,61±0,03

4,29±0,02*

Примечание:  * - уровень достоверности:  * - р<0,05, ** - р<0,01

Проведен сравнительный анализ клинических, лабораторных, инструментальных параметров у больных БА средней тяжести и тяжелой с помощью критерия Вилкоксона. Из которого следует, что  на современном этапе достоверно больные БА тяжелой по сравнению с пациентами с БА среднетяжелой старше, особенно при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, имеют длительность заболевания  дольше и выше индекс коморбидности, а ПСВ, ОФВ1 и  ФЖЕЛ  ниже (р<0,01) , мужчины как с БАС, так и с БАТ при наличии ССЗ старше, чем пациенты, не страдающие кардиологическими заболеваниями, что характерно и для женщин с БАТ (р<0,01). При изучении гендерных различий  достоверно выявлено, что  женщины с БА старше, у них выше индекс коморбидности. По данным ФВД гендерных различий нет (p>0,05).

Для определения влияния БА как таковой, на параметры ремоделирования  сердечно-сосудистой системы нами выделены из когорты обследованных,  группы пациентов с БА средней тяжести и тяжелой без сопутствующей кардиальной патологии, сопоставимые по полу и возрасту с пациентами БА легкого течения (табл.2). Ва­зо­ре­гу­ли­рую­щую функ­цию эндо­те­лия оценивали ме­то­дом ком­пь­ю­тер­изированной ФПГ. Для выявления нарушения реактивности сосудов проводилась проба с ишемией верхней конечности, в ходе которой создавались условия для поток-зависимой вазодилатации, обусловленной активностью эндотелия. В качестве критерия  вазодилатации предложен показатель функции эндотелия (ПФЭ), определяемый как процент уменьшения относительной амплитуды отраженной волны – индекс отражения (ИО). При проведении ишемической пробы у больных с БАЛ снижался ИО и увеличивалось время отражения, максимально на 3 минуте, а ПФЭиш составил 8,49±1,37%, (табл. 2). Достоверного снижения ИО в группе БАС и БАТ не отмечалось, что указывает на отсутствие  поток-зависимой вазодилатации, отражающей дисфункцию сосудистого эндотелия. Достовер­но бы­ли ни­же у пациентов БАС и БАТ по срав­не­нию с груп­пой БАЛ параметры ре­ак­тив­но­сти ар­те­рий в хо­де ише­ми­че­ской про­бы (p<0,05), ПФЭиш (p<0,001). Обнаружено снижение ПФЭиш на 33,2% у больных БАС по сравнению с пациентами БАЛ, а у больных БАТ  почти в 10,5 раз, т.е. прогрессирование дисфункции эндотелия соответствует тя­же­сти БА.

При ана­ли­зе данных ФПГ отмечается дос­то­вер­но высокое значе­ние ИЖ перифериче­ских ар­те­рий по мере нарастания тяжести заболевания в груп­пах боль­ных БАС и БАТ (p<0,05). Корелляционный анализ выявил связь ИЖ с возрастом (r=0,59, p<0,01), индексом курения (r=0,41, p<0,001), ЖЕЛ (r=-0,45, p<0,001), ОФВ1 (r=-0,47, p<0,001), ОФВ1/ФЖЕЛ (r=-0,34, p<0,005), ПСВ (r=-0,41, p<0,001), САД (r=0,43, p<0,001), ДАД (r=0,38, p<0,001), АДср (r=0,42, p<0,001). ПФЭиш коррелировал с возрастом (r=0,37, p<0,001), САД (r=-0,40, p<0,001), ДАД  (r=-0,34, p<0,001), АДср (r=0,41, p<0,001), ИЖ (r=-0,40, p<0,001).

  Таблица 2

Параметры ФПГ при проведении ишемической пробы (М ± m)

Параметры

БАЛ (n=21)

БАС (n=25)

БАТ(n=27)

ИЖ, м/с

11,08±0,97

12,03±0,43*

12,98±0,42*

ИОисх, %

69,01±0,63

69,99±0,63

70,07±1,01

ПФЭиш, %

8,49±1,37

5,67±1,48*

0,81±1,67**

Примечание: * -  уровень значимости по сравнению с группой БАЛ:  * - p<0,05, ** - p<0,01

Согласно протоколу АСС/АНА/ASE (2003) получены количественные параметры сердца по ЭхоКГ и продольной кинетики желудочков (табл.3).

Таб­ли­ца 3

Показатели легочной гемодинамики и правых отделов сердца у больных БА (M+m)

Па­ра­мет­ры ЭхоКГ

БАЛ (n=21)

БАС (n=25)

БАТ(n=27)

СрДЛА, мм.рт.ст.

16,17±0,92

20,47±2,13*

33,89±2,56**

d ЛА,см

2,08 ± 0,02

2,37 ± 0,05

2,72 ± 0,09**

ПС ПЖ, см

0,37±0,02

0,48±0,03

0,65±0,02*

КДР ПЖ,см

2,43±0,05

2,83±0,07

3,23±0,05*

КСР ПЖ,см

1,51±0,04

1,78±0,05

2,17±0,07*

FS ПЖ,%

45,03±6,67

36,00±1,56

32,98±1,50*

При­ме­ча­ние: * -  уровень значимости по сравнению с группой БАЛ:  * - p<0,05, ** - p<0,01

Определялось существенное по­вы­ше­ние СрДЛА у больных БАТ по сравнению с пациентами БАС (p<0,01). Оно про­пор­цио­наль­но тя­же­сти заболева­ния и коррелирует с выраженностью бронхиальной обструкции: ОФВ1 (r=-0,36, р<0,001), ОФВ1/ФЖЕЛ (r=-0,29, р<0,001), ПСВ (r=-0,30, р<0,001); а также с дисфункцией эндотелия: ПФЭ­ (r=-0,44, р<0,001), при этом  ДЛА с ПФЭ (r=-0,51, р<0,001),  как и в исследованиях L.P. Nicod (2003), R. Budhiraja et al. (2004), выявивших значение эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессировании легочной гипертензии (ЛГ).

При анализе параметров продольной кинетики правого желудочка (ПЖ) достоверно обнаружено в зависимости от тяжести бронхиальной астмы снижение ско­рости ран­не­го диа­сто­ли­че­ско­го движения фиб­роз­но­го коль­ца (Em ПЖ),  Em /Am ПЖ, а повышение ско­рости позд­не­го диа­сто­ли­че­ско­го движения фиброзно­го коль­ца ПЖ (Am ПЖ) только у больных с  бронхиальной астмой тяжелого течения  с p<0,01 (табл.4).

Таблица 4

Параметры продольной кинетики обоих желудочков у больных с БА (M±m)

Параметры ЭхоКГ

Sm, м/с

Еm, м/с

Аm, м/с

Еm/Аm

ПЖ

ЛЖ

ПЖ

ЛЖ

ПЖ

ЛЖ

ПЖ

ЛЖ

БАЛ

0,17±0,01

0,12±0,01

0,21±0,01

0,15±0,01

0,14±0,01

0,10±0,00

1,50±0,07

1,51±0,05

БАС

0,16±0,01

0,12±0,01

0,18±0,01*

0,13±0,01

0,16±0,01

0,10±0,01

0,98±0,06*

1,36±0,08

БАТ

0,17±0,01

0,11±0,01

0,14±0,01*

0,11±0,01*

0,20±0,01*

0,13±0,01*

0,74±0,05*

0,95±0,10*

При­ме­ча­ние: * -  уровень значимости по сравнению с группой БАЛ:  * - p<0,01

Параметры Еm/Аm ПЖ коррелировали с ПФЭиш  (r=0,68, р<0,01), СрДЛА  (r=- 0,51, р<0,01), тол­щи­ной ПС ПЖ (r=-0,7, р<0,002), с КДР ПЖ (r =-0,64, р<0,002), с данными спирометрии: ФЖЕЛ (r=0,5, р<0,002), ОФВ1 (r=0,54, р<0,001), индексом  ОФВ1/ ФЖЕЛ (r=0,42, р<0,01), ПСВ (r=0,48, р<0,002).

Параметры продольной кинетики левого желудочка (ЛЖ) статистически достоверно снижены у больных с БА тяжелого течения ско­рость ран­не­го диа­сто­ли­че­ско­го движения фиб­роз­но­го коль­ца ЛЖ (Em ЛЖ) и отношение Em /Am ЛЖ, повышена ско­рость позд­не­го диа­сто­ли­че­ско­го движения фиб­роз­но­го коль­ца ЛЖ (Am ЛЖ) (p<0,01). 

Показатель ско­рости систоли­че­ской вол­ны (Sm ЛЖ и Sm ПЖ) в обследованных группах достоверно не отличался, объясняя отсутствие нарушения функции укорочения волокон миокарда.

Корреляции ПФЭ периферических артерий с CpДЛА (r=-0,44, p<0,01), dЛА (r=-0,51,  p<0,01), Em/Am ПЖ (r=0,68, p<0,01) свидетельствуют о том, что про­цес­сы ре­мо­де­ли­ро­ва­ния пра­вых и ле­вых отде­лов серд­ца у боль­ных БА взаи­мо­свя­за­ны, про­пор­цио­наль­ны тяжести заболевания и определяются вы­ра­жен­но­стью  дис­функ­ции со­су­ди­сто­го эндотелия (ДЭ).

Учитывая, что в группе больных с БАТ  частота сердечно-сосудистых заболеваний была выше,  были выделены две группы: с кардиологической коморбидностью и без. По данным спирометрии в обеих группах наблюдалась выраженная бронхиальная обструкция, статистически значимых отличий по вентиляционным показателям в группах выявлено не было. В группе БА тяжелого течения в сочетании с кардиальной патологией наблюдалось достоверное повышение САД, ДАД и пульсового АД по сравнению с группой больных БАТ без ССЗ с p<0,001 (табл. 5).  При ана­ли­зе ФПГ ис­ход­но определялось дос­то­вер­но высокое значе­ние индекса жесткости (ИЖ) пери­фе­ри­че­ских ар­те­рий в груп­пе боль­ных с БАТ в сочетании с ИБС и АГ по сравнению с больными только БА (p<0,05). При проведении пробы с ишемией ПФЭ был дос­то­вер­но ни­же в груп­пе БАТ с ССЗ (p<0,01), что подтверждает более выраженное повреждение сосудистого эндотелия у боль­ных тяжелой БА в сочетании с ИБС и АГ.

Таблица 5

Параметры АД и фотоплетизмограммы  у больных БАТ  без ССЗ и с ССЗ (M+m)

Показатель

БАТ-ССЗ

БАТ+ССЗ

САД, мм.рт.ст.

122,03±4,01

176,98±3,64**

ДАД, мм.рт.ст.

78,93±3,01

105,17±1,56**

ПАД, мм.рт.ст.

43,10±1,82

71,81±3,24**

ИЖ, м/с

12,32 ± 0,68

14,97 ± 0,44*

ПФЭ, %

5,17 ± 1,55

-1,17 ± 1,11**

При­ме­ча­ние: * -  уровень значимости по сравнению с группой БАТ без ССЗ:  *- p<0,05, ** - p<0,01

По данным ЭхоКГ у больных БАТ без ССЗ и в сочетании с ИБС и АГ уровень  легочной гипертензии (ЛГ) был умеренным и достоверно не отличался (табл. 6). В обеих группах выявлено нарушение диастолической функции и продольной кинетики ПЖ, его умеренная гипертрофия с дилатацией, более выраженная в группе с  ССЗ. Статистически значимых отличий в группах не обнаружено. Систолическая функция ПЖ не нарушена.

Таблица 6

Параметры ЭхоКГ у  больных БАТ без ССЗ и БАТ с ССЗ (M+m)

Параметры ЭхоКГ

БАТ-ССЗ

БАТ+ССЗ

СрДЛА, мм.рт.ст.

27,01 ± 1,93

27,21 ± 2,13

ПС ПЖ, см

0,61 ± 0,03

0,66 ± 0,02

КДР ПЖ, см

2,96 ± 0,07

3,13 ± 0,06

КСР ПЖ, см

2,04 ± 0,13

2,06 ± 0,11

FS ПЖ, %

35,29 ±2,11

32,54 ± 2,79

Еm/Аm ПЖ

0,70 ± 0,09

0,58 ± 0,05

Sm ПЖ, м/с

0,17 ± 0,03

0,18 ± 0,03

Еm/Аm ЛЖ

0,96 ± 0,25

0,59± 0,03*

Sm ЛЖ, м/с

0,11 ± 0,02

0,12 ± 0,02

КДР ЛЖ, см

4,72 ± 0,11

5,08 ± 0,10*

КСР ЛЖ, см

3,08 ± 0,07

3,33 ± 0,11

FS ЛЖ, %

34,65 ± 0,89

33,99 ± 1,32

ММЛЖ, г

200,02 ± 12,56

260,43 ± 15,47**

ИММЛЖ, г/м2

103,45 ± 5,81

133,67 ± 6,28**

ОТС ЛЖ

0,42±0,04

0,46±0,02

d ЛП, см

4,17 ± 0,13

4,62 ± 0,18

d Ао, см

3,14 ± 0,10

3,33 ± 0,12

При­ме­ча­ние: * -  уровень значимости по сравнению с группой БАТ без ССЗ:  * - p<0,05, **-  p<0,01

Обнаружено достоверное увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ у больных с кардиореспираторной патологией по сравнению с больными без сопутствующих кардиологических заболеваний (p<0,01). В обеих группах отмечалось снижение показателей диастолической функции и продольной кинетики ЛЖ. У больных с БАТ в сочетании с ССЗ были  достоверно ниже показатели диастолической дисфункции, отношение Em/Am ЛЖ (p<0,01).

Дос­то­вер­но отмечено у пациентов с БАТ в сочетании с ССЗ  увеличение жесткости периферических артерий по сравнению с больными БАТ без ССЗ. Таким образом, процессы сердечно-сосудистого ремоделирования у больных БАТ с сочетанной кардиологической патологией и без неё связаны с усугублением дисфункция эндотелия, увеличением сосудистой жесткости, степень которых определяется  тяжестью БА, так и выраженностью АГ и сопутствующими ССЗ.

После анкетирования по опроснику SGRQ  были получены балльные оценки  показателей КЖ обследованных больных БА, которые статистически обработаны по подгруппам пациентов и представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели параметров качества жизни у больных БА (M+m)

выраженность заболевания

ограничение активности

выраженность психологических проблем

общий дистресс

МБАС

61,64±7,32

31,19 ± 9,33 

30,98±5,89

36,14 ±4,75

МБАТ

54,78± 7,46 *

45,85 ±9,02

37,00 ± 6,71

42,63 ± 4,91*

ЖБАС 

57,10 ± 8,15

41,04 ± 10,03

34,16± 16,94

40,05 ± 6,12

ЖБАТ

52,64 ± 8,22*

51,81 ± 11,13

40,94 ± 9,04

46,17 ± 6,67*

Примечание: *- уровень значимости по сравнению с группой БАС соответствующего пола *- p<0,01

С помощью критерия Вилкоксона было проведено сравнение показателей КЖ у больных БАС и БАТ. Статистически достоверные различие имеются  по блокам  «Субъективная оценка степени выраженности заболевания» и «Субъективная оценка степени общего дистресса вследствие бронхиальной астмы»  (р<0,01).  Т. е.,  больные с БАТ более низко оценивают собственное качество жизни  по двум критериям: степени выраженности заболевания и общему дистрессу в связи с заболеванием.

Проведено изучение гендерных различий в оценке качества жизни. Различия имеются между теми же блоками.  Мужчины более тяжело субъективно оценивают степень выраженности заболевания (р<0,01), женщины более  ярко реагируют дистрессом на длительно текущее, хроническое заболевание (р<0,01).

Нами проведен регрессионный анализ, выявивший независимые параметры, наиболее существенно определяющие КЖ в общей группе пациентов БАС и БАТ (табл. 8):

1) субъективная оценка выраженности болезни определялась возрастом, статусом работающего, семейным статусом; наличием нарушения ритма и показателями САД, СОЭ, гемоглобина, ОФВ1 (FEV1), ОФВ1/ФЖЕЛ, d ЛА, ИО покоя, Em TK и Е/А ПЖ;

2) субъективная оценка ограничения активности была связана с возрастом, статусом работающего, семейным статусом, длительностью заболевания, хроническим употреблением алкоголя, общим состоянием, положением; наличием детей, нарушения ритма, гипертрофии правого желудочка и диффузных изменений миокарда на ЭКГ, а также показателями гемоглобина, лейкоцитов, ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОС (PEF), ОФВ1 (FEV1), САД, СОЭ, ЧСС;

3) субъективная оценка выраженности психологических проблем коррелировала с  возрастом; наличием нарушения ритма, гипертрофии правого желудочка  и показателями ЧСС, гемоглобина;

4) субъективная оценка выраженности общего дистресса зависела  от возраста, общего состояния, семейного статуса; наличия детей, гипертрофии правого желудочка и показателем гемоглобина.

Таблица 8

Зависимость показателей КЖ от клинических, лабораторных, инструментальных параметров у больных с БАС и БАТ по стандартизированному коэффициенту регрессии (Beta)

выраженность заболевания

ограничение активности

выраженность психологических проблем

общий дистресс

Возраст, годы

0,36

0,60

0,60

0,52

Общее состояние

-

0,14

-

0,15

Наличие детей

-

-0,15

-

-0,13

Нарушение ритма

0,13

0,19

0,18

Гемоглобин,  г/л

0,20

-0,14

-0,16

-0,24

Гипертрофия  ПЖ

-

0,21

0,14

-

Положение

-

0,19

-

-

ОФВ1/ФЖЕЛ

-0,18

-0,09

-

-

Диф. изменения миокарда (ЭКГ)

-

0,12

-

-

Длительность заболевания, годы

-

-0,14

-

-

ПОС (PEF) м/с

-

-0,09

-

-

Лейкоциты (109/л)

-

0,09

-

-

Хр. употребление алкоголя

-

-0,09

-

-

Статус работающего

-0,22

-

-

-

ОФВ1 (FEV1)

-0,10

-

-

ЧСС, ударов в 1 минуту

-

-

0,13

-

САД , мм рт. ст.

0,17

-

-

-

СОЭ, мм/ч

0,15

-

-

-

Семейный статус

-0,13

-

-

-0,10

Индекс отражения  (ИО), %

0,40

-

-

-

Em TK, см/с

-0,46

-

-

Е/А ПЖ

-0,45

-

-

Диаметр ЛА (d ЛА), мм

0,33

-

-

-

Методом парной корреляции определены клинико-инструментальные параметры, детерминирующие показатели КЖ с учетом гендерных различий и тяжести БА (табл. 9).

Таблица 9

Параметры, определяющие качество жизни  у мужчин с БАС

выраженность заболевания

ограничение активности

выраженность психологических проблем

общий дистресс

Инвалидность

0,69**

0,78**

0,59**

0,67**

Возраст

0,67**

0,82**

0,70**

0,78**

Наличие детей

0,59**

0,71**

0,60**

0,67**

Наличие ССЗ

0,45**

0,71**

0,76**

0,80**

САД

0,58**

0,62**

0,57**

0,60**

Примечание: * - уровень достоверности: ** -  р<0,001

У мужчин с БАС выявлена значимая зависимость всех изучаемых показателей КЖ от возраста,  наличия инвалидности, детей, кардиологической коморбидности и величины САД (р<0,001). Наличие ССЗ в этой группе определяет качество жизни по показателям субъективных оценок выраженности: общего дистресса на 70%, ограничения активности на 73% и психологических проблем на 64% (рис.1). Наличие дисфункции эндотелия значимо связано с увеличением уровня психологических проблем (рис.2) 

 

Рис.1. Показатели КЖ у мужчин с БАС с учетом ССЗ Рис.2. Показатели КЖ у мужчин с БАС с учетом ДЭ

Как видно из таблицы 10, значимая  прямая зависимость качества жизни у мужчин с БАТ имеется с образовательным цензом, наличием сердечно-сосудистой коморбидности, дисфункция эндотелия  и инструментальными параметрами – ОФВ1 и ФЖЕЛ.

Таблица 10

Параметры, определяющие качество жизни  у мужчин с БАТ

выраженность заболевания

ограничение активности

выраженность психологических проблем

общий дистресс

Образование

0,53**

0,62**

0,44**

0,54**

ОФВ1

0,61**

0,62**

0,40**

0,49**

ФЖЕЛ

0,46**

0,61**

0,32*

0,47**

Наличие ССЗ

0,43**

0,71**

0,74**

0,78**

Наличие ДЭ

0,30*

0,75**

0,81**

0,79**

Примечание: * - уровень достоверности: * - р<0,01,**- р<0,001

Имеется такая же направленность показателей КЖ в зависимости от наличия ССЗ у мужчин с БАТ, что и при средней тяжести (рис.3). Однако, наличие ДЭ вносит существенно более весомый вклад в профиль КЖ по сравнению с БАС (рис.4). Очевидно, эти различия объясняются более выраженной дисфункция эндотелия при тяжелом течении БА, что приводит к более выраженной симптоматике ССЗ, как показано выше.

Рис.3. Показатели КЖ у мужчин с БАТ с учетом ССЗ Рис.4. Показатели КЖ у мужчин с БАТ с учетом ДЭ

Параметры, определяющие КЖ у женщин,  страдающих бронхиальной астмой среднетяжелого течения, представлены в таблице 11.

Таблица 11

Параметры, определяющие КЖ у женщин  с БАС

выраженность заболевания

ограничение активности

выраженность психологических проблем

общий дистресс

наличие работы

0,49**

0,42**

0,42**

0,35*

инвалидность

0,52**

0,70**

0,73**

0,67**

общее состояние

0,43**

0,42**

0,41**

0,40**

Примечание: статистическая значимость *- р<0,01,** - р<0,001

У женщин с БА средней тяжести значимая корреляция выявлена между показателями качества жизни и наличием работы, инвалидности, тяжестью общего состояния.

       Параметры, определяющие КЖ у женщин  с БАТ, представлены  в таблице 12. Определяется значимая прямая зависимость всех показателей качества жизни от возраста, наличия лекарственной непереносимости и выраженности дыхательной недостаточности.

Таблица 12

Параметры, определяющие КЖ у женщин  с БАТ

выраженность заболевания

ограничение активности

выраженность психологических проблем

общий дистресс

Возраст

0,61**

0,51**

0,37*

0,40**

лекарственная непереносимость

0,43**

0,52**

0,54**

0,56**

степень ДН

0,45**

0,59**

0,58**

0,63**

Примечание: значимые коэффициенты корреляции  (*р<0,01,**р<0,001)

        В последнее время большое внимание уделяется профилактическому направлению в здравоохранении, в том числе и борьбе с факторами риска. В нашем исследовании определялась зависимость показателей КЖ от таких факторов риска, как возраст, курение и избыточная масса тела. Необходимо отметить, что достоверных отличий по встречаемости факторов риска у больных с БАТ и БАС нами не обнаружено. Из приведенных факторов риска только возраст по нашим данным оказывает влияние на качество жизни больных БА средней тяжести и тяжелой.

Качество жизни – это показатель, который не оценивает тяжесть течения болезни, а её восприятие пациентом. У мужчин при наличии кардиальной патологии, как с БАС, так и с БАТ значительно  выше все 4 показателя КЖ, т.е. качество жизни ниже, чем у больных только БА. У женщин, как с БАС, так и с БАТ сопутствующие кардиологические заболевания не влияют достоверно на качество жизни. На наш взгляд это определяется в основном распространенностью мягкой и умеренной АГ, протекающей малосимптомно.

Наличие дисфункция эндотелия отрицательно воздействует  на субъективные оценки ограничения активности  и степени общего дистресса  у мужчин с БАТ и женщин с БАС, а на выраженность психологических проблем во всех группах больных БА.

Влияние дисфункция эндотелия на качества жизни объясняется данными, полученными в нашем исследовании. Нами обнаружена прямая зависимость параметров, характеризующих этапы развития хронического легочного сердца (давление в ЛА, диаметр ЛА, толщина передней стенки ПЖ, выраженность диастолической дисфункции ПЖ), от выраженности дисфункция эндотелия, определяемой на уровне периферических артерий. Именно дисфункция эндотелия, имеющая системный характер, является связующим звеном, объединяющим однонаправленность ремоделирования артерий большого и малого круга кровообращения. Дисфункция эндотелия предшествует развитию АГ, клинически очерченной ИБС и вполне способна негативно влиять на физическую работоспособность, обеспечивая ограничения физической активности.

В контексте имеющихся данных о кардинальной роли дисфункция эндотелия в развертывании континуума сердечно-сосудистой системы результаты, полученные в ходе нашего исследования, хорошо объяснимы. Заслуживает внимание и то, что факторы среды и образа жизни, способствующие развитию ССЗ, соответствуют тем, которые задействованы в патогенезе развития ХОБЛ и БА. Поэтому вовлечение эндотелия в механизмы поражения легких и сосудистой системы на уровне малого и большого круга кровообращения с современных позиций закономерно.

Для успешного лечения врачу необходимо ориентироваться не только в клинических проявлениях астмы, но и знать, насколько глубоко развились изменения личности в связи с заболеванием, как сам человек оценивает степень выраженности болезни. Полученные результаты полезны для выявления пациентов, которым показана  психологическая помощь. Оценка уровня психологических проблем необходима для ориентации во внутреннем мире больного и коррекции тактики лечения. 

Таким образом, на основании проведенного нами исследования в арсенале врачей терапевтов, кардиологов и пульмонологов оказывается дополнительный инструмент диагностики клинико-патогенетических особенностей коморбидной кардиоваскулярной и легочной патологии для оценки результатов терапии данной категории пациентов и разработки профилактических и реабилитационных программ. На основании данных комплексного обследования больных БА с учётом кардиальной коморбидности, статистического анализа были сделаны выводы и рекомендации для практического здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Изучение комплекса показателей продемонстрировало наиболее существенные отличия больных с тяжелой астмой по возрасту, длительности заболевания, степени снижения ОФВ1, ФЖЕЛ, ПОС, частоте сердечно-сосудистой коморбидности, выраженности АГ, эндотелиальной дисфункции, величине среднего давления в легочной артерии.

2.Нарушенная вазореактивность периферических артерий, оцениваемая методом фотоплетизмографии, определяет степень легочной гипертензии, гипертрофии и  диастолической  дисфункции правого желудочка у больных бронхиальной астмой и ухудшается пропорционально ее тяжести (по сравнению с пациентами БА легкого течения снижение ПФЭиш на 33,2% у больных БА средней тяжести, а при тяжелой БА  почти в 10,5 раз меньше), что свидетельствует о системности вазорегулирующей дисфункции  эндотелия. Основным видом дисфункции миокарда у больных со среднетяжелой и тяжелой БА является диастолическая дисфункция  правого и левого желудочков (снижение Еm, Еm/Am ПЖ и ЛЖ с p<0,01). У пациентов с БА кардиальная патология является фактором, усугубляющим ремоделирование сердечно-сосудистой системы, дисфункцию эндотелия периферических артерий (в 5,42 раза ПФЭиш у больных БА с сопутствующими ССЗ меньше, чем только с бронхиальной астмой) и выраженность гипертрофии левого желудочка.

3.У мужчин с БА при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы, как со среднетяжелой, так и с тяжелой значительно  выше субъективные оценки ограничения активности, выраженности психологических проблем, степени общего дистресса (р<0,001); в то время как у  женщин с БА средней тяжести и с тяжелой сопутствующая кардиальная патология не влияет на качество жизни (р<0,01). Гендерные различия статистически достоверны в группе больных БА средней тяжести при наличии кардиологической патологии только по выраженности психологических проблем, которая выше у мужчин (р< 0,05).  Дисфункция эндотелия отрицательно влияет на субъективные оценки ограничения активности  и степени общего дистресса у мужчин с БА тяжелой и женщин с БА средней тяжести, на субъективную оценку выраженности психологических проблем во всех 4-х группах (р<0,01).

4.И мужчины, и женщины,  страдающие  тяжелой БА, более низко оценивают собственное качество жизни по сравнению с больными, страдающими бронхиальной астмой средней степени тяжести, по двум критериям: степени выраженности заболевания и общему дистрессу вследствие заболевания (р<0,01). Важными гендерными отличиями в оценке качества жизни являются то, что достоверно мужчины оценивают степень выраженности заболевания выше, у женщин более выражены проявления психологических проблем и общего дистресса, как реакция на длительно текущее, хроническое заболевание (р<0,01). 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Необходим адекватный контроль  сопутствующих кардиологических заболеваний и факторов  риска методами немедикаментозной стратегии и фармакотерапии с доказанными нормализующими эффектами  (сартаны, статины, блокаторы кальциевых каналов, ИАПФ и т.д.) поскольку наличие кардиоваскулярной патологии имеет влияние на качество жизни больных БА средней тяжести и тяжелой, а также на степень выраженности эндотелиальной дисфункции, ремоделирования миокарда.
  2. Для мониторирования эффектов лечения, профилактирующего сердечно-сосудистое  ремоделирование с учетом усугубления дисфункции сосудистого эндотелия как фактора легочной гипертензии и ремоделирования правых отделов сердца в течении БА, так и сопутствующих ССЗ, следует определять функцию сосудистого эндотелия периферических артерий и артериальной жесткости у больных с БА средней тяжести и тяжелой.
  3. Для своевременной диагностики дисфункции эндотелия показано мониторировать параметры, характеризующие определяемую эндотелием реактивность и эластичность периферических артерий, методом компьютерной фотоплетизмографии (ФПГ) с использованием сертифицированного прибора «ЭЛДАР».
  4. Повышение качества жизни больных бронхиальной астмой следует считать важной самостоятельной целью терапии. Пациентам с астмой средней  тяжести и тяжелой рекомендуется  мониторирование качества жизни путем анкетирования по опроснику госпиталя Святого Георгия  и при наличии показаний направление их на консультации медицинского психолога и психотерапевта для профилактики социальной дезадаптации и повышения комплаентности к лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Анализ качества жизни у больных бронхиальной астмой средней тяжести и тяжелой [Текст] / И. Л. Фридман // Терапевт. арх. М., 2011. № 3 - С. 27-31.
  2. Бронхиальная астма: фактор деформации личности и снижения качества жизни [Текст] / Е. В. Сухова, И. Л. Фридман. – Самара : Изд-во Самар. гос. экон. ун-та, 2011. – 100 с.
  3. Влияние гендерных различий на течение бронхиальной астмы [Текст] / И. Л. Фридман // Казан. мед. журн. Казань, 2010. Т. XCI, № 5. С. 603-606.
  4. Влияние гендерных различий на оценку качества жизни у больных бронхиальной астмой [Текст] / И. Л. Фридман // ХХI Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. тр. / под ред. А. Г. Чучалина. – М. : ДизайнПресс, 2011. – С. 68-69.
  5. Возможности математического моделирования при бронхиальной астме [Текст] / И. Л. Фридман, Е. Н. Николаевский // Актуальные вопросы военной медицины : сб. тез. и ст. 43-й итог. науч.-практ. конф. науч.-пед. состава Самар. воен.-мед. ин-та. – Самара, 2010. – С. 128-129.
  6. Возможность выявления эмоциональных наслоений и ипохондрических тенденций у больных бронхиальной астмой [Текст] / И. Л. Фридман // Вестн. молодых ученых  Самар.  гос. экон. ун-та. – Самара, 2010. – № 1(21). – С. 182-188.
  7. Гендерные различия в оценке качества жизни при бронхиальной астме и пути  его повышения [Текст] / Е. В. Сухова, И. Л. Фридман // Вестн. молодых ученых  Самар.  гос. экон. ун-та. – Самара, 2010. – № 1(21). – С. 172-178. 
  8. Гендерные различия в оценке качества жизни  у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] / И. Л. Фридман // Сборник материалов  конгресса «Здравоохранение РФ, стран СНГ и Европы» / под. ред. А. Г. Новикова. – Электрон. текстовые дан. – М., 2011. – 1 электрон. опт. диск (CD-ROM). – Загл. с титул. экрана.
  9. Зависимость качества жизни с клиническими, функциональными, лабораторными показателями у больных бронхиальной астмы [Текст] / И. Л. Фридман // Медицина и качество жизни. – М., 2011. – № 1. – С. 55.
  10. Зависимость различных аспектов качества жизни больных бронхиальной астмой от социальных, клинических, лабораторных и функциональных показателей [Текст] / И. Л. Фридман, Е. В. Сухова // Пульмонология. М., 2010 - № 5. С. 90-93.
  11. Качество жизни больных бронхиальной астмой [Текст] / И. Л. Фридман, Е. Н. Николаевский // Актуальные вопросы военной медицины : сб. тез. и ст. 43-й итог. науч.-практ. конф. науч.-пед. состава Самар. воен.-мед. ин-та. – Самара, 2010. – С. 173-174.
  12. Качество жизни больных бронхиальной астмой в Самаре [Текст] / И. Л. Фридман, Е. В. Сухова // Материалы Международной конференции  «Молодежь в 21 веке – основные ценности, ориентиры». – Самара, 2010. – С. 133- 134.
  13. Качество жизни больных бронхиальной астмой средней степени тяжести [Текст] / И. Л. Фридман // Паллиатив. медицина и реабилитация. М., 2012. - № 1. - С. 16-19.
  14. Качество жизни у больных бронхиальной астмой  средней степени тяжести в сочетании с компенсированными сердечно-сосудистыми заболеваниями [Текст] / И. Л. Фридман // Паллиатив. медицина и реабилитация. М., 2012. - № 3. - С.  -  .
  15. Клинические характеристики больных бронхиальной астмой в Самаре [Текст] / И. Л. Фридман // Вестн. Самар. гос. экон. ун-та. – Самара, 2010. – № 1(63). – С. 132-135.
  16. Моделирование общего дистресса  вследствие бронхиальной астмы тяжелого течения [Электронный ресурс] / И. Л. Фридман // Сборник материалов  конгресса «Здравоохранение РФ, стран СНГ и Европы» / под. ред. А. Г. Новикова. – Электрон. текстовые дан. – М., 2011. – 1 электрон. опт. диск (CD-ROM). – Загл. с титул. экрана.
  17. Моделирование параметров качества жизни у больных бронхиальной астмой [Текст] / И. Л. Фридман, Е. Н. Николаевский // Актуальные вопросы военной медицины : сб. тез. и ст. 43-й итог. науч.-практ. конф. науч.-пед. состава Самар. воен.-мед. ин-та. – Самара, 2010. – С. 174-175.
  18. Модель общего дистресса у больных с бронхиальной астмой тяжелого течения [Текст] / И. Л. Фридман // ХХI Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. тр. / под ред. А. Г. Чучалина. – М. : ДизайнПресс, 2011. – С. 67.
  19. Модель субъективной оценки ограничения активности у пациентов, страдающих бронхиальной астмой [Текст] / И. Л. Фридман // Казан. мед. журн. Казань, 2011. Т. XCI, № 3. С. 322-324.
  20. Оценка качества жизни больных бронхиальной астмой [Текст] / И. Л. Фридман // Казан. мед. журн. Казань, 2010. Т. XCI, № 4. С. 499-501.
  21. Оценка прогноза психологических проблем у больных бронхиальной астмой тяжелого течения [Текст] / И. Л. Фридман // ХХI Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. тр. / под ред. А. Г. Чучалина. – М. : ДизайнПресс, 2011. – С. 68.
  22. Показатели качества жизни у больных бронхиальной астмой в Самаре [Текст] / И. Л. Фридман, Е. В. Сухова // Вестн. Самар. гос. экон. ун-та. – Самара, 2010. – № 1(63). – С. 135-136.
  23. Прогнозирование активности у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести [Текст] / И. Л. Фридман //  Вестн. молодых ученых  Самар.  гос. экон. ун-та. – 2009. – № 2(20). – С. 181- 189.
  24. Прогнозирование психологических проблем вследствие бронхиальной астмы тяжелого течения [Электронный ресурс] / И. Л. Фридман // Сборник материалов  конгресса «Здравоохранение РФ, стран СНГ и Европы» / под. ред. А. Г. Новикова. – Электрон. текстовые дан. – М., 2011. – 1 электрон. опт. диск (CD-ROM). – Загл. с титул. экрана.
  25. Прогнозирование субъективной оценки степени выраженности бронхиальной астмы [Текст] / И. Л. Фридман // Паллиатив. медицина и реабилитация. М., 2011. № 4. С. 16-19.
  26. Прямая и обратная корреляция различных аспектов качества жизни больных бронхиальной астмой с социальными, клиническими, лабораторными, функциональными показателями [Текст] / Е. В. Сухова, И. Л. Фридман // Вестн. молодых ученых  Самар.  гос. экон. ун-та. – Самара, 2009. – № 2(20). – С. 177-181.
  27. Сопутствующая кардиальная патология и параметры ремоделирования сердечно-сосудистой системы у больных  бронхиальной астмой как детерминанты качества жизни [Текст] / И. Л. Фридман // Аспирантские чтения 2012: материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине». – Самара, 2012. – С. 79-83.
  28. Субъективная оценка болезни, определяющая качество жизни  у больных бронхиальной астмой [Текст] / И. Л. Фридман // Медицина и качество жизни. – М., 2011. – № 2. – С. 15-18.
  29. Факторы, которые наиболее значимо определяют оценку качества жизни у больных бронхиальной астмой [Текст] / И. Л. Фридман // Паллиатив. медицина и реабилитация. М., 2011. № 1. С. 11-15.
  30.   Факторы, которые определяют суммарную оценку качества жизни у женщин с бронхиальной астмой тяжелого течения [Текст] / И. Л. Фридман, Е. В. Сухова // ХХ Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. тр. / под ред. А. Г. Чучалина. – М. : ДизайнПресс, 2010. – С. 75.
  31. Факторы, определяющие оценку качества жизни у мужчин с бронхиальной астмой тяжелого течения [Текст] / И. Л. Фридман, Е. В. Сухова // ХХ Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. тр. / под ред. А. Г. Чучалина. – М. : ДизайнПресс, 2010. – С. 76.

Принятые сокращения

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

БА -  бронхиальная астма

БАЛ - БА легкого течения

БАС - БА среднетяжелого течения

БАТ - БА тяжелого течения

ДЭ  – дисфункция эндотелия

ИЖ – индекс жесткости

ИО – индекс отражения

КЖ  - качество жизни

ЛА – легочная артерия

ЛГ – легочная гипертензия

ЛЖ – левый желудочек сердца

ПЖ - правый желудочек сердца

САД – систолическое АД

ДАД – диастолическое АД

СО – субъективная оценка

СрДЛА - среднее давление в ЛА 

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССС – сердечно-сосудистая система

ФПГ - фотоплетизмография

ПФЭ – показатель функции эндотелия






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.