WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ОРЛОВ

Юрий Александрович

клинико-Патогенетические особенности

артериальной гипертонии у женщин, больных

субклиническим первичным гипотиреозом

14.01.05. — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тверь, 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре госпитальной терапии и профессиональных болезней

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Мазур Евгений Станиславович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель Московского областного кардиологического центра, главный кардиолог Центрального Федерального округа и Московской области

Поздняков Юрий Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) ФПДО ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России

Колбасников Сергей Васильевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «_____» ____________  20 ___ г. в 1200 на заседании Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан «____» __________ 20 ____ г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Мурга В. В.

Общая характеристика работы



Актуальность

Артериальная гипертония (АГ) выявляется у 23–50% больных первичным гипотиреозом (ПГТ) [ Панченкова Л.А., 2000; Kotsis V., 2007], что практически соответствует ее распространенности в популяции [Константинов В.В., 1994]. Формально, это позволяет объяснить стойкое повышение артериального давления (АД) у больных ПГТ простым сочетанием эндокринной патологии и гипертонической болезни (ГБ). Однако в литературе имеются убедительные данные и о симптоматическом характере АГ при ПГТ. Показано, в частности, что достижение эутиреоза у больных манифестным ПГТ приводит к снижению АД [Gasiorowski W., 1992; Селиванова Г.Б., 2008].

По мнению большинства исследователей, развитие АГ у больных ПГТ связано с повышением периферического сосудистого сопротивления, что одни авторы связывают с увеличением выработки норадреналина [Khalay G., 1995], другие — с нарушением эндотелиальной функции [Lekakis J., 1997; Diekman M.J., 2001], третьи — с отеком стенок артериол [Gonzlez V.F., 1998]. Таким образом, вопрос о патогенезе АГ при ПГТ представляется недостаточно изученным.

Следует отметить, что основной объем информации о патогенезе АГ при ПГТ получен при исследовании больных с манифестными формами заболевания. Между тем, совершенствование лабораторной диагностики привело к тому, что у значительной части больных ПГТ выявляется на субклинической стадии, то есть до появления характерных для этого заболевания симптомов. Однако АГ при субклиническом ПГТ выявляется столь же часто, как и при манифестной стадии болезни [Gumieniak O., 2004; Duan Y., 2009; Liu D., 2010].

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным выявить клинико-патогенетические особенности АГ при субклиническом ПГТ, для чего, во-первых, сравнить состояние сердечно-сосудистой системы у больных субклиническим ПГТ и больных ГБ, и, во-вторых, изучить изменения состояния сердечно-сосудистой системы при нормализации тиреоидного статуса у больных субклиническим ПГТ.

Цель исследования

Изучить клинико-патогенетические особенности артериальной гипертонии у женщин, больных субклиническим первичным гипотиреозом.


Задачи исследования

  1. Сравнить особенности суточного профиля артериального давления и состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у больных декомпенсированным субклиническим первичным гипотиреозом со стойко повышенным артериальным давлением и больных гипертонической болезнью.
  2. Изучить особенности ремоделирования левых отделов сердца и состояние резистивных сосудов у больных декомпенсированным субклиническим первичным гипотиреозом со стойко повышенным уровнем артериального давления.
  3. Сравнить состояние водного баланса и порог вкусовой чувствительности к поваренной соли у больных декомпенсированным субклиническим первичным гипотиреозом со стойко повышенным артериальным давлением и больных гипертонической болезнью.
  4. Выявить влияние компенсации тиреоидного статуса у больных субклиническим первичным гипотиреозом на уровень и суточный ритм артериального давления.
  5. Изучить изменения структурно-функционального состояния левых отделов сердца при достижении эутиреоза у больных субклиническим первичным гипотиреозом.
  6. Исследовать влияние компенсации тиреоидного статуса у больных субклиническим первичным гипотиреозом на периферическое сосудистое сопротивление, реактивность резистивных сосудов и состояние вегетативной нервной системы.
  7. Изучить изменения водного баланса и порога вкусовой чувствительности к поваренной соли при компенсации тиреоидного статуса у больных субклиническим первичным гипотиреозом.

Научная новизна исследования и полученных результатов

Впервые проведено комплексное изучение изменений в сердечно-сосудистой системе при компенсации тиреоидного статуса у больных субклиническим первичным гипотиреозом.

Впервые показано, что при сопоставимой тяжести и длительности артериальной гипертонии у больных декомпенсированным субклиническим первичным гипотиреозом, по сравнению с больными гипертонической болезнью, меньше толщина стенок и масса миокарда левого желудочка, выше периферическое сосудистое сопротивление и порог вкусовой чувствительности к поваренной соли.

Впервые показано, что достижение эутиреоза у больных субклиническим первичным гипотиреозом сопровождается снижением порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, уменьшением объема внеклеточной жидкости, объема левого предсердия, толщины стенок и массы миокарда левого желудочка, улучшением его диастолической функции, уменьшением периферического сосудистого сопротивления и снижением артериального давления.

Практическое значение полученных результатов

Результаты проведенного исследования позволили сформулировать конкретные рекомендации, использование которых в общетерапевтической, кардиологической и эндокринологической практике будет способствовать раннему выявлению у больных артериальной гипертонией субклинического первичного гипотиреоза и позволит повысить эффективность лечения этой категории пациентов.

Личное участие автора в получении научных результатов

Орлов  Ю.А. лично обследовал больных: проводил общее клиническое обследование, интегральную реографию тела, высокочастотную ультразвуковую допплерографию сосудов ногтевого валика, суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы, определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У больных субклиническим первичным гипотиреозом в фазу декомпенсации тиреоидного статуса отмечается задержка жидкости в организме и гипергидратация органов и тканей.
  2. Ремоделирование левого желудочка и нарушение его диастолической функции у больных субклиническим первичным гипотиреозом в фазу декомпенсации тиреоидного статуса может быть обусловлено отеком миокарда.
  3. Повышение артериального давления у больных субклиническим первичным гипотиреозом в фазу декомпенсации тиреоидного статуса может быть связано с увеличением периферического сосудистого сопротивления из-за отека стенок резистивных сосудов.

Реализация и апробация работы

Апробация диссертации состоялась 3 апреля 2012 г. на совместном заседании кафедр общей врачебной практики (семейной медицины) ФПДО и госпитальной терапии и профессиональных болезней при участии 3 докторов и 7 кандидатов медицинских наук по специальности «кардиология». Основные положения работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины: кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии» (7 октября 2010 г., г. Санкт-Петербург) и заседаниях Тверского отделения Всероссийского общества терапевтов в 2010 и 2011 гг. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК.

Практические рекомендации внедрены в лечебную работу кардиологического и эндокринологического отделений ГБУЗ «Областная клиническая больница», г. Тверь.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и профессиональных болезней Тверской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации





Работа изложена на 94 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу с изложением результатов исследования, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 17 таблиц, 17 рисунков и 1 клиническое наблюдение. Библиографический указатель включает 241 источник, в том числе 43 отечественных и 198 иностранных авторов.

Материал и методы исследования

       Исследование проводилось на базе отделения эндокринологии (заведующий — А.Л. Старцев), кардиологии (заведующий — к.м.н., доцент Д.Ю. Платонов) ГБУЗ «Областная клиническая больница» (главный врач — к.м.н., С.Е. Козлов) г. Твери, отделения терапевтического профиля и профилактики (заведующий — к.м.н., доцент Н.Д. Баженов) клиники (главный врач — к.м.н., доцент Е.Е. Пичуев) ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России (ректор — д.м.н., профессор М.Н. Калинкин) в период с 2007 по 2012 гг.

Обследовано 178 женщин, в том числе 79 больных субклиническим ПГТ и 99 — ГБ, проходивших амбулаторное или стационарное лечение в указанных отделениях. В основную группу вошли больные субклиническим ПГТ, у которых ранее была диагностирована ГБ, в контрольную — больные ГБ без нарушения функционального состояния щитовидной железы.

Диагноз «субклинический ПГТ» верифицировался при уровне ТТГ превышающем 4 мМЕ/л и Т4св, находящемся в диапазоне референсных значений (10–25 пмоль/л).

Диагноз «гипертоническая болезнь» считался доказанным, если у больного до начала приема гипотензивных препаратов было документально зафиксировано повышение АД до 140/90 мм рт.ст. и более, как минимум при 2 визитах к врачу. Все больные получали постоянную гипотензивную монотерапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента в дозах, обеспечивающих адекватный контроль АД.

В исследование не включались больные с сахарным диабетом, нарушением функции печени и почек, хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, а также выраженными проявлениями климактерического синдрома.

Всем больным проводилось суточное мониторирование АД и электрокардиограммы, эхокардиографическое исследование, высокочастотная ультразвуковая допплерография артериол ногтевого валика, интегральная реография тела и определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли. Обследование больных ПГТ проводилось дважды: до начала терапии левотироксином натрия и после достижения эутиреоза.

       Эхокардиографическое исследование (аппарат Sonos 2000, Hewlett Packard, США) проводилось по стандартному протоколу Американской эхокардиографической ассоциации. В парастернальной позиции по длинной оси в диастолу измерялись толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки (ТЗСЛЖ) и конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ) с последующим расчетом его массы (ММЛЖ) по формуле R.B. Devereux:

Для изучения симметричности гипертрофии стенок левого желудочка рассчитывался индекс асимметрии (ИА):

В апикальной четырехкамерной позиции измерялись конечный систолический (КСОЛЖ) и диастолический объем (КДОЛЖ) левого желудочка (по модифицированному методу Simpson), объем левого предсердия. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) рассчитывалась по формуле:

Диастолическая функция левого желудочка оценивалась при анализе допплеровского спектра трансмитрального кровотока. Для этого изучалось соотношение максимальной скорости раннего (пик Е) и позднего диастолического (пик А) наполнения левого желудочка.

Бифункциональное мониторирование АД и электрокардиограммы (аппарат Кардиотехника-04-АД-3, Инкарт, Россия) проводилось в течение 26-26,5 часов. Интервалы между измерениями АД составили 30 минут днем и 60 минут ночью. При помощи программного обеспечения рассчитывался средний уровень систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные и ночные часы:

,

где Рi — величина АД при i-ом измерении, n — общее число измерений за анализируемый период мониторирования.

       При оценке циркадного ритма АД рассчитывалась величина ночного снижения АД (НСАД):

,

где АД днем и АД ночью — среднее дневное и среднее ночное значение САД и ДАД.

       По данным суточного мониторирования электрокардиограммы оценивалась вариабельность сердечного ритма по стандартным методикам спектрального анализа. Расчет производился по всей длине записи в окнах длительностью 300 секунд со сдвигом 60 секунд, при этом оценивались следующие показатели спектрального анализа: LF (low frequency) — низкие частоты, характеризующие активность симпатической нервной системы; HF (high frequency) — высокие частоты, характеризующие активность парасимпатической нервной системы; LF/HF — индекс вагосимпатического взаимодействия, отражающий состояние вегетативного баланса.

При проведении высокочастотной ультразвуковой допплерографии (аппарат «Минимакс-Допплер-К», Россия, датчик 25 МГц) определялись линейные скоростные показатели: максимальная систолическая скорость (Vs, см/с); конечная диастолическая скорость (Vd см/с); рассчитывался индекс Пурсело (RI), отражающий сопротивление кровотоку дистальнее места регистрации допплерограммы:

После оценки исходных скоростных параметров, выполнялась ишемическая проба. После проведения пробы определялись: минута, на которой происходил максимальный прирост линейных скоростей (ВМПСК) и период реституции, т.е. время восстановления исходных скоростных параметров.

Интегральная реография тела проводилась на аппарате Мицар-Рео (Санкт-Петербург, Россия). Регистрация реограммы осуществлялась в стандартных условиях. При помощи программного обеспечения производился расчет фактического объема внеклеточной жидкости (ФОВЖ) по формуле:

,

где H  – рост, R – импеданс (Ом).

Для изучения водного баланса определялся должный ОВЖ (ДОВЖ):

,

где ОЦК — объем циркулирующей крови, который принимался равным 6 % от массы тела обследуемого.

На основании полученных результатов, рассчитывался показатель водного баланса (ПВБ):

Водный баланс считался нормальным, если ПВБ находился в диапазоне 0,95–1,05, гипогидроз диагностировался, если ПВБ был менее 0,95, гипергидроз — если ПВБ был более 1,05.

Определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) осуществлялось по методу R. Henkin. Для исследования применяли набор из 12 пробирок с раствором хлорида натрия (NaCl) в концентрациях от 0,0025% до 5,12% (в каждой последующей пробирке концентрация хлорида натрия увеличивалась в 2 раза). Указанные растворы в количестве 1 капли последовательно, начиная с минимальной концентрации, наносили на переднюю треть языка. При ощущении пациентом вкуса соли фиксировалась концентрация раствора NaCl. За норму принимался ПВЧПС равный 0,16% раствора NaCl и менее.

Для выявления взаимосвязей между качественными признаками использовался анализ распределения с помощью критерия 2 или точного критерия Фишера.

Для оценки статистической значимости разности средних в двух группах при нормальном распределении признака использовался t-критерий Стьюдента для независимых вариант, при отличающемся от нормального распределении — критерий Манна-Уитни.

При сравнении трех групп предварительно проводился однофакторный дисперсионный анализ (в случае нормального распределения признака) или вычисление критерия Крускала-Уоллиса (в случае отклонения распределения от нормального). Если выявлялось статистически значимое влияние группирующего фактора на результирующий признак, определялась достоверность межгрупповых различий по критерию Ньюмена-Кейлса (при нормальном распределении) или критерию Дана (при отклонении распределения от нормального).

При сравнении результатов, полученных в двух последовательных измерениях, использовался t-критерия Стьюдента при нормальном распределении признака и критерий Уилкоксона в противном случае.

Взаимосвязь между количественными признаками с нормальным распределением оценивалась с помощью корреляционного и линейного регрессионного анализа, при распределении, отличающемся от нормального, — путем расчета коэффициента корреляции рангов Спирмена.

Результаты и обсуждение

Больные ПГТ и ГБ не различались по возрасту (56,3 и 55,3 года соответственно). Однако длительность АГ у больных ПГТ в среднем была на 3,4 (0,1–6,7) года меньше, чем у больных ГБ и составила 7,5 (5,7–9,3) и 10,9 (8,3–13,5) года. При этом больные выделенных групп не различались по частоте различных степеней АГ.

Доля больных ПГТ и ГБ с ожирением (индекс массы тела 30 кг/м2) была сопоставимой и составила 54,5 (42,5–66,6) и 66,3 (56,1–76,4) %.

Средний уровень ТТГ у больных декомпенсированным ПГТ составил 10,5 (5,7–15,2) мМЕ/л (референсный диапазон: 0,4–4 мМЕ/л). Средний уровень Т4св — 12,8 (11,86–13,89) пмоль/л (референсный диапазон: 10–25 пмоль/л), что свидетельствовало о субклиническом характере тиреоидной недостаточности. У больных ГБ средний уровень ТТГ и Т4св составил 1,9 (1,66–2,27) мМЕ/л и 14,9 (14,18–15,71) пмоль/л.

В среднем через 3,5 месяца от начала терапии левотироксином натрия у больных субклиническим ПГТ уровень ТТГ снизился в среднем на 8,6 (3,7–13,7) мМЕ/л и достиг 1,9 (1,7–2,3) мМЕ/л (p<0,01). При этом уровень Т4св повысился на 1,9 (0,9–2,8) пмоль/л и достиг 14,9 (14,1–15,7) пмоль/л (p<0,01).

По данным суточного мониторирования АД группы больных декомпенсированным ПГТ и ГБ были сопоставимы по среднему уровню САД и ДАД в дневные и ночные часы, а также циркадному ритму АД (табл. 1).        

       По данным эхокардиографического исследования больные декомпенсированным ПГТ и ГБ характеризовались различной толщиной стенок левого желудочка (табл. 1). Так, ТЗСЛЖ у больных декомпенсированным ПГТ в среднем была меньше, чем у больных ГБ на 0,13 (0,06–0,19) см, ТМЖП — на 0,18 (0,12–0,24) см, ММЛЖ — на 22,8 (5,8–39,8) г, ИА — на 0,04 (0,01–0,07) ед.

Таблица 1

Результаты суточного мониторирования артериального давления

и эхокардиографического исследования у больных

декомпенсированным субклиническим первичным гипотиреозом

и больных гипертонической болезнью М (95% ДИ)

Показатель

Группа больных

больные ПГТ

p <

больные ГБ

САД днем, мм рт.ст.

133,4 (130,3 –135,9)

131,2 (124,2–138,2)

САД ночью, мм рт.ст.

118,4 (115,4–121,4)

117,4 (112,4–123,0)

ДАД днем, мм рт.ст.

85,7 (80,0–91,4)

83,3 (79,3–87,3)

ДАД ночью, мм рт.ст.

74,5 (70,3–78,7)

75,4 (71,0–79,8)

НССАД, %

10,9 (9,04­­–12,87)

9,2 (5,24­­–13,08)

НСДАД, %

11,1 (8,91–13,19)

9,4  (5,52–13,27)

ММЛЖ, г

199,7 (188,9–210,5)

0,01

222,5 (210,0–235,0)

ТЗСЛЖ, см

1,13 (1,09–1,17)

0,05

1,26 (1,21–1,30)

ТМЖП, см

1,19 (1,16–1,24)

0,001

1,38 (1,34–1,42)

ИА, ед.

1,06 (1,04–1,08)

0,02

1,10 (1,07–1,13)

Достижение эутиреоза у больных ПГТ приводило к снижению САД днем в среднем на 8,5 (5,5–11,5), ночью — на 5,3 (2,5–8,1) мм рт.ст. Аналогичные изменения отмечались и в отношении ДАД, уровень которого днем в среднем снижался на 3,8 (1,2–6,4), ночью — на 3,5 (0,9–6,1) мм рт.ст. При этом изменений циркадного ритма АД не отмечалось (табл. 2).

       Компенсация тиреоидного статуса у больных ПГТ (табл. 2) приводила к уменьшению ТЗСЛЖ в среднем на 0,08 (0,03–0,13) см, ТМЖП — на 0,08 (0,04–0,12) см и КДРЛЖ на 0,14 (0,05–0,24) см, вследствие чего ММЛЖ в среднем снижалась на 24,5 (13,9–35,2) г.

Уменьшение толщины стенок левого желудочка сопровождалось снижением доли больных ПГТ с диастолической дисфункцией I-го типа с 70,7 (60,9–80,6) до 37,5 (18,1–56,9) % (p < 0,01). Продолжая рассмотрение ремоделирования сердца у больных ПГТ, отметим, что при компенсации тиреоидного статуса объем левого предсердия уменьшился с 56,0 (51,1–60,9) до 49,3 (45,2–53,4) мл (p < 0,01), что можно связать с улучшением диастолической функции левого желудочка.

Таблица 2

Динамика показателей суточного мониторирования

и эхокардиографического исследования при компенсации тиреоидного статуса у больных субклиническим первичным гипотиреозом

М (95% ДИ)

Показатель

Группа больных ПГТ

декомпенсация

p <

компенсация

САД днем, мм рт.ст.

135,3 (131,5–139,1)

0,001

126,8 (123,7–129,9)

САД ночью, мм рт.ст.

119,2 (114,7–123,7)

0,001

113,9 (109,9–117,9)

ДАД днем, мм рт.ст.

83,7 (80,0–87,4)

0,01

79,9 (76,7–83,1)

ДАД ночью, мм рт.ст.

74,1 (70,4–77,8)

0,01

70,6 (67,1–74,1)

НССАД, %

11,9 (9,3­–14,6)

10,2 (7,7­­–12,7)

НСДАД, %

11,2 (7,7–14,6)

11,5 (8,6–14,5)

ММЛЖ, г

197,2 (181,6–212,8)

0,001

172,7 (159,8–185,6)

ТЗСЛЖ, см

1,12 (1,06–1,17)

0,01

1,04 (0,99–1,09)

ТМЖП, см

1,20 (1,13–1,27)

0,001

1,12 (1,05–1,18)

КДРЛЖ, см

4,78 (4,69–4,88)

0,01

4,64 (4,56–4,72)

Анализ результатов высокочастотной ультразвуковой допплерографии сосудов ногтевого валика показал, что у больных декомпенсированным ПГТ индекс Пурсело, в данном случае отражающий сопротивление резистивных сосудов кожи, в среднем был на 0,09 (0,02–0,17) ед. выше, чем у больных ГБ, что свидетельствует большей роли повышения периферического сосудистого сопротивления в патогенезе АГ при декомпенсированном ПГТ.

Таблица 3

Показатели периферической гемодинамики, вегетативной регуляции

и водного баланса у больных декомпенсированным субклиническим

гипотиреозом и больных гипертонической болезнью M (95% ДИ)

Показатель

Группа больных

Больные ПГТ

p <

Больные ГБ

RI, ед.

0,73 (0,68–0,79)

0,02

0,64 (0,61–0,67)

ВМПСК, мин

2,2 (1,82–2,58)

0,05

1,6 (1,16–2,02)

LF/HF днем, ед.

4,08 (3,19–4,97)

4,45 (3,67–5,23)

LF/HF ночью, ед.

3,26 (2,45–4,08)

3,33 (2,37–4,28)

ФОВЖ, л

13,2 (11,7–14,7)

13,6 (12,7–14, 5)

ПВБ, ед.

1,06 (0,85–1,26)

0,005

0,88 (0,85–0,91)

ПВЧПС, % ра-ра NaCl

0,48 (0,36–0,60)

0,02

0,27 (0,18–0,35)

При проведении ишемической пробы ВМПСК у больных декомпенсированным ПГТ было больше, чем у больных ГБ на 0,61 (0,02–1,20) мин, что говорит о снижении способности сосудов к расслаблению при ПГТ.

По данным интегральной реографии тела ФОВЖ у больных сравниваемых групп не различался (табл. 3).

Однако, ПВБ, отражающий соотношение ФОВЖ и ДОВЖ, у больных декомпенсированным ПГТ в среднем был на 0,17 (0,06–0,29) единиц выше, чем у больных ГБ. Это свидетельствует о большей степени гидратации интерстициальной ткани у больных декомпенсированным ПГТ, чем у больных ГБ. При этом у больных декомпенсированным ПГТ нормогидроз выявлялся в 42% случаев, гипогидроз — в 30% и гипергидроз — в 28%. Напротив, у больных ГБ нормогидроз отмечался в 25% случаев, гипогидроз — в 67% и гипергидроз — в 8% случаев. При этом ПВЧПС у больных декомпенсированным ПГТ в среднем был на 0,21 (0,05–0,37) % раствора NaCl выше, чем у больных ГБ.

Продолжая анализ данных, представленных в таблице 3, отметим, что группы больных декомпенсированным субклиническим ПГТ и ГБ не различались по вегетативному балансу.

Компенсация тиреоидного статуса у больных ПГТ приводила к уменьшению индекса Пурсело на 0,13 (0,06–0,20) ед., что свидетельствует о снижении сопротивления резистивных сосудов кожи и, соответственно, периферического сосудистого сопротивления (табл. 4). При этом после достижения эутиреоза сосудистое сопротивление у больных ПГТ оказалось ниже, чем у больных ГБ.

ВМПСК у больных ПГТ при компенсации тиреоидного статуса в среднем снижалось на 0,93 (0,18–1,68) мин, что свидетельствует о повышении способности резистивных сосудов кожи к расслаблению.

Таблица 4

Показатели периферической гемодинамики, вегетативной регуляции

и водного баланса у больных субклиническим первичным гипотиреозом до и после компенсации тиреоидного статуса M (95% ДИ)

Показатель

Группа больных ПГТ

декомпенсация

p <

компенсация

RI, ед.

0,72 (0,67–0,77)

0,001

0,59 (0,55–0,63)

ВМПСК, мин

2,5 (1,9–3,1)

0,02

1,6 (1,1–2,1)

LF/HF днем, ед.

4,08 (3,19–4,97)

3,60 (2,81–4,39)

LF/HF ночью, ед.

3,17 (2,34–4,00)

2,90 (2,35–3,45)

ФОВЖ, л

13,2 (11,7– 14,7)

0,05

11,7 (9,7–13,7)

ПВБ, ед.

1,07 (0,85–1,26)

0,05

0,93 (0,72–1,14)

ПВЧПС, % ра-ра NaCl

0,48 (0,34–0,62)

0,001

0,24 (0,17–0,31)

При достижении эутиреоза у больных ПГТ вегетативный баланс не изменялся, что свидетельствует об отсутствии существенного влияния вегетативной регуляции сосудистого тонуса на снижение сопротивления резистивных сосудов кожи.

У больных ПГТ компенсация тиреоидного статуса сопровождалась уменьшением ФОВЖ в среднем на 1,5 (0,11–2,90) литра и ПВБ — на 0,12 (0,03–0,22) ед. (табл. 4). Это приводило к уменьшению доли больных ПГТ с гипергидрозом с 28% до 14%, с нормогидрозом — с 42% до 29% и возрастанию доли больных с гипогидрозом с 30% до 57%. Другими словами, происходило уменьшение степени гидратации интерстициальной ткани. При этом ПВЧПС в среднем снижался на 0,24 (0,17–0,31) % раствора NaCl.

Таким образом, при компенсации тиреоидного статуса у больных ПГТ происходит уменьшение степени гидратации интерстициальной ткани, ПВЧПС, уменьшение толщины стенок и массы миокарда левого желудочка с улучшением его диастолической функции,  уменьшение объема левого предсердия, сопротивления резистивных сосудов кожи, а также снижение уровня АД.

Можно полагать, что главный причиной изменения состояния сердечно-сосудистой системы при компенсации субклинического ПГТ служит уменьшение ФОВЖ, что ведет к устранению отека миокарда и резистивных сосудов, следствием чего является улучшение диастолической функции левого желудочка и снижение АД.

       

Выводы

  1. Больные декомпенсированным субклиническим первичным гипотиреозом со стойко повышенным артериальным давлением не отличаются от больных гипертонической болезнью по особенностям суточного профиля артериального давления и состоянию вегетативной регуляции сердечного ритма.
  2. При одинаковой тяжести и сопоставимой длительности артериальной гипертонии у больных декомпенсированным субклиническим первичным гипотиреозом, по сравнению с больными гипертонической болезнью, меньше толщина стенок и масса миокарда левого желудочка, выше периферическое сосудистое сопротивление и ниже реактивность резистивных сосудов.
  3. У больных декомпенсированным субклиническим первичным гипотиреозом, по сравнению с больными гипертонической болезнью, выше степень гидратации тканей и порог вкусовой чувствительности к поваренной соли.
  4. Компенсация тиреоидного статуса у больных субклиническим первичным гипотиреозом приводит к снижению как систолического, так и диастолического артериального давления без существенного влияния на его циркадный ритм.
  5. Достижение эутиреоза у больных субклиническим первичным гипотиреозом сопровождается уменьшением толщины стенок и массы миокарда левого желудочка, улучшением его диастолической функции и уменьшением объема левого предсердия.
  6. У больных субклиническим первичным гипотиреозом  компенсация тиреоидного статуса ведет к снижению периферического сосудистого сопротивления и повышению реактивности резистивных сосудов, но не сопровождается существенным изменением состояния вегетативной нервной системы.
  7. Компенсация тиреоидного статуса у больных субклиническим первичным гипотиреозом приводит к уменьшению объема внеклеточной жидкости, снижению степени гидратации тканей и понижению порога вкусовой чувствительности к поваренной соли.

Практические рекомендации

  1. При выявлении у женщин, страдающих гипертонической болезнью, гипертрофии левого желудочка не соответствующей длительности и тяжести артериальной гипертонии следует определить в крови уровень тиреотропного гормона и тироксина с целью исключения субклинического первичного гипотиреоза. Это связано с тем, что для артериальной гипертонии у больных субклиническим первичным гипотиреозом не характерна выраженная гипертрофии левого желудочка.
  2. У больных субклиническим первичным гипотиреозом при артериальной гипертонии 1 степени и невысоком риске сердечно-сосудистых осложнений на начальном этапе лечения оправдана терапия левотироксином натрия без дополнительного назначения или усиления ранее назначенной гипотензивной терапии. Необходимость назначения антигипертензивных препаратов должна повторно определяться после компенсации тиреоидного статуса.

Список работ по теме диссертации

  1. Килейников, Д.В. Особенности дистального кровотока у больных гипотиреозом с сопутствующей артериальной гипертонией [Текст] / Д.В. Килейников, Ю.А. Орлов // Сердечно-сосудистые заболевания. — 2008. — Т. 6, приложение. — С. 135.
  2. Ремоделирование левого желудочка у больных гипотиреозом с сопутствующей артериальной гипертонией [Текст]: материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО / Тверь, 2009. — С. 187–188.
  3. Орлов, Ю.А. Состояние предсердий и динамика артериального давления у больных первичным гипотиреозом с сопутствующей артериальной гипертонией при компенсации тиреоидного статуса [Текст] / Ю.А. Орлов, Д.В. Килейников // Инновации и информационные технологии в диагностике, лечебно-профилактической и учебной работе клиник. — Тверь, 2009. — С. 171.
  4. Килейников, Д.В. О возможностях реабилитации больных артериальной гипертонией с сопутствующим гипотиреозом [Текст]: сборник / Д.В. Килейников, Ю.А. Орлов, М.В. Макушева // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. — М., 2009. — С. 90–91.
  5. Орлов, Ю.А. Динамика артериального давления и показателей дистального кровотока у больных первичным гипотиреозом с сопутствующей артериальной гипертонией при компенсации тиреоидного статуса [Текст] / Ю.А. Орлов, Д.В. Килейников // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2009. — Т. 8, приложение 1. — С. 265.
  6. Орлов, Ю.А. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных первичным гипотиреозом [Текст] / Ю.А. Орлов, Д.В. Килейников, В.В. Мазур, Е.С. Мазур // Верхневолжский медицинский журнал. — 2010. — Т. 2. — С. 21–22.
  7. Килейников, Д.В. Динамика артериального давления и показателей дистального кровотока у больных первичным гипотиреозом с сопутствующей артериальной гипертонией при компенсации тиреоидного статуса [Текст] / Д.В. Килейников, Ю.А.  Орлов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. Т. 3. С. 2022.
  8. Орлов, Ю.А. Состояние предсердий и динамики артериального давления у больных первичным гипотиреозом с сопутствующей артериальной гипертонией при компенсации тиреоидного статуса [Текст] / Ю.А. Орлов, Д.В. Килейников // Инновации и информационные технологии в диагностике лечебно-профилактической и учебной работы клиник. — Тверь, 2009. — С. 171.
  9. Особенности ремоделирования левого желудочка при артериальной гипертонии у больных первичным гипотиреозом [Текст] / Орлов Ю.А., Килейников Д.В., Мазур В.В., Мазур Е.С. // Национальный конгресс терапевтов: сборник. — М, 2010. — С. 178.
  10. Килейников, Д.В. Влияние заместительной гормональной терапии на уровень артериального давления и ремоделирование сердца у больных первичным гипотиреозом с сопутствующей артериальной гипертонией [Текст] / Д.В. Килейников, Ю.А. Орлов, В.В. Мазур, Е.С. Мазур // Актуальные вопросы внутренней медицины. — СПб, 2010. — С. 142.
  11. Килейников, Д.В. Влияние заместительной терапии левотироксином на артериальную гипертензию и ремоделирование сердца у больных первичным гипотиреозом [Текст] / Д.В. Килейников, Ю.А. Орлов, В.В. Мазур, Д.Ю. Платонов, Е.С. Мазур // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2011. Т. 1. С. 4144.
  12. Орлов, Ю.А. К вопросу о патогенезе артериальной гипертонии у больных первичным гипотиреозом [Текст] / Ю.А. Орлов, Д.В. Килейников [и др.] // Решение вопросов здравоохранения, теоретической и прикладной медицины. — Тверь, 2011. — С. 76.
  13. Мазур, Е.С. К вопросу о патогенезе артериальной гипертензии у больных субклиническим первичным гипотиреозом [Текст] / Е.С. Мазур, Д.В. Килейников, Ю.А. Орлов, В.В. Мазур, Т.Ю. Тимешова // Артериальная гипертензия. 2012. Т. 18, № 1. С. 5861.

список сокращений

АГ

артериальная гипертония

АД

артериальное давление

ВМПСК

время максимального прироста скорости кровотока

ГБ

гипертоническая болезнь

ДАД

диастолическое артериальное давление

ДИ

доверительный интервал

ДОВЖ

должный объем внеклеточной жидкости

ИА

индекс асимметрии

КДРЛЖ

конечный диастолический размер левого желудочка

ММЛЖ

масса миокарда левого желудочка

НСДАД

ночное снижение диастолического артериального давления

НССАД

ночное снижение систолического артериального давления

ПВБ

показатель водного баланса

ПВЧПС

порог вкусовой чувствительности к поваренной соли

ПГТ

первичный гипотиреоз

САД

систолическое артериальное давление

Т4св

свободный тироксин

ТЗСЛЖ

толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП

толщина межжелудочковой перегородки

ТТГ

тиреотропный гормон

ФОВЖ

фактический объем внеклеточной жидкости

LF/HF

индекс вагосимпатического взаимодействия

RI

индекс Пурсело

 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.