WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

БЫБЧЕНКО ЕЛЕНА ГЕННАДЬЕВНА

КЛИНИКО ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ  АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ БЕССИМПТОМНОЙ ГИПОГЛИКЕМИИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.01.08 ПЕДИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук








Томск 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации


Научный руководитель:

доктор медицинских наук,  Михалев Евгений Викторович

профессор


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры поликлинической педиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Матковская Тамара Васильевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неонатологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Белоусова Тамара Владимировна


Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное  учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 14 декабря 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России по адресу: 634050, г. Томск,  Московский тракт, 2. 


С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

Автореферат разослан « _______»___________2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета  Тюкалова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Недоношенность играет ведущую роль в формировании уровня детской смертности (Н.Н. Володин, 2008; Ю.И. Барашнев, 2001). По данным ВОЗ, смертность среди детей с массой менее 2500 г, родившихся живыми, составляет 14 на 1000. Из них около 2/3 умерших приходится на детей с массой тела при рождении менее 1500 гр (Ю.И. Барашнев, 2001; Г.М. Дементьева; И.И. Рюмина, М.И.Фролова, 2009; В.И. Кулаков, 2002). Недоношенные дети, объединяемые по принципу преждевременного рождения, представляют собой чрезвычайно неоднородную группу, а существующая угроза для их жизни и здоровья весьма неоднозначна (Ю.И. Барашнев, 2001, Н.Н. Володин, 2007, Т.М. Радаева, 2009). После рождения у 80 - 85% недоношенных новорожденных выявляются неврологические нарушения, при чем у недоношенных II - III степени эта цифра достигает 100%.  Нередко церебральные нарушения у новорожденных детей сопровождаются развитием органических форм поражения центральной нервной системы (ЦНС), приводящих к ранней инвалидизации детей (Н.Н.Володин, 2010). Среди многих факторов, повреждающих головной мозг новорожденных, особо следует выделять гипоксию, которая может быть отнесена к универсальным повреждающим агентам. Асфиксия, регистрируемая у новорожденных, очень часто является лишь продолжением гипоксии, начавшейся еще во внутриутробном периоде. В 72,4% случаев гипоксия и асфиксия становится одной из главных  причин гибели плода в родах или в раннем неонатальном периоде (Г.М. Бурдули, О.Г.Фролова,  2007). Гипоксия мозга занимает центральное место в этиологии и патогенезе различных поражений мозгового вещества. Гипоксические состояния пери- и интранатального периодов у новорожденных приводят как к ишемическим поражениям нервной ткани с развитием специфических некрозов, так и к геморрагическим повреждениям. Гестационный возраст ребенка обычно определяет возможный спектр гипоксически - ишемических повреждений, прежде всего по локализации (Ю.И. Барашнев, 2001). Формирование синдромов перинатального поражения  центральной нервной системы у недоношенных новорожденных протекает несколько иначе, чем у доношенных детей, что обусловлено своеобразием реагирования незрелых структур мозга на патологические перинатальные факторы. Особенно важным в этом плане является острый период перинатального поражения, когда происходит формирование нарушений, определяющее все последующее течение и исход заболевания  (Hill A, 1993).  Гипоксическое поражение ЦНС у новорожденных ведет к нарушению не только функции нервной системы, но и других физиологических систем, обеспечивающих гомеостаз организма, к которым относят, кроме нервной, эндокринную и иммунную системы. (В.М. Студеникин, 2007). Течение адаптационных процессов в организме, особенно детском, в значительной степени зависит от гормонов надпочечников, гипофизарно - тиреоидной системы (Weigent D.A., Blalok J.E., 1995). Немногочисленные работы посвящены исследованию нейро - эндокринных нарушений у новорожденных детей, подвергшихся гипоксическому воздействию в перинатальном периоде (Иванова В.В., 1993, Иванов Д.О., 2009).

Среди факторов, повреждающих головной мозг новорожденного, кроме гипоксии, особо выделяют одно из метаболических нарушений -  гипогликемию. Нередко трудно с уверенностью говорить, что повреждение мозга у конкретного ребенка связано именно с неонатальной гипогликемией, ибо обычно у него в перинатальном периоде была и другая патология (ЗВУР, асфиксия, недоношенность и др.) (Н.П. Шабалов, 2006). Существуют определенные противоречия, касающиеся влияния гипогликемии на возникновение отдаленных психоневрологических расстройств, особенно это касается бессимптомной гипогликемии, то есть не имеющей выраженных клинических проявлений (Иванов Д.О., Евтюков Г.М..,Санкт - Петербург, 2011). Гипогликемия чрезвычайно опасна в раннем неонатальном периоде для недоношенных детей еще и тем, что, вызывая компенсаторное повышение мозгового кровотока, она может способствовать возникновению и прогрессированию внутрижелудочковых кровоизлияний. В подавляющем большинстве случаев неонатальная гипогликемия протекает бессимптомно. Опасность гипогликемии заключается в генерализованном нарушении метаболических процессов вследствие дефицита энергии, что в дальнейшем может приводить к неврологическим нарушениям  (Н.Н. Володин, М., 2007).

Цель исследования:

Установить особенности развития, течения бессимптомной гипогликемии и влияние на нее гормональной адаптации  у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы в неонатальном периоде, а так же оценить нервно-психическое развитие детей в возрасте до года.

Задачи:

  1. Выявить особенности клинических проявлений гипоксических поражений центральной нервной системы у недоношенных новорожденных с бессимптомной гипогликемией в неонатальном периоде и оценить нервно-психическое развитие детей на протяжении первого года жизни.
  2. Исследовать динамику концентрации гормонов: кортизола, адренокортикотропного гормона, инсулина, соматотропного гормона, тиреотропного гормона, свободного трийодтиронина, свободного тироксина в сыворотке крови у недоношенных детей с гипоксическим поражением центральной нервной системы  различного срока гестации и оценить их вклад в развитие бессимптомной гипогликемии в неонатальном периоде.
  3. Определить уровень нейронспецифической енолазы в сопоставлении  с состоянием мозгового кровообращения и морфологических структур мозга у детей с гипоксическим поражением центральной нервной системы в зависимости от бессимптомной гипогликемии в неонатальном периоде.
  4. Оценить влияние гормонозаместительной терапии тиреоидными препаратами на нервно-психическое развитие у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы, бессимптомной гипогликемией и транзиторным гипотиреозом в неонатальном периоде и в динамике до 1 года.


Научная новизна.

Впервые изучена динамика концентрации гормонов в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы, перенесших бессимптомную гипогликемию в неонатальном периоде. Получены новые данные о содержании уровня нейронспецифической енолазы в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с бессимптомной гипогликемией в неонатальном периоде в сочетании с показателями мозгового кровотока. Получены новые данные о влиянии бессимптомной гипогликемии, перенесенной в неонатальном периоде у недоношенных новорожденных  на нервно - психическое развитие детей в возрасте до 1 года Дана характеристика состояния ряда желез внутренней секреции в зависимости от наличия гипогликемии (адренокортикотропный гормон -  кортизол - гликемия, инсулин – гликемия, тиреотропный гормон – гликемия) в различные сроки гестации  у недоношенных новорожденных  с гипоксическим поражением ЦНС.

  Впервые проведена оценка нервно-психического развития у недоношенных новорожденных с перенесенной бессимптомной гипогликемией на фоне транзиторного гипотиреоза в зависимости от терапии L  - тироксином.


Практическая значимость:

  В результате проведенного исследования выявлено, что бессимптомная гипогликемия, которая регистрируется при рождении и сохраняется до 3-5 суток жизни  приводит к утяжелению степени гипоксического поражения центральной нервной системы в неонатальном периоде и развитию неблагоприятного прогноза для нервно-психического развития у недоношенных новорожденных  в динамике до 1 года, а также  требует своевременной коррекции согласно стандартным схемам. Недоношенным новорожденным с перинатальным поражением центральной нервной системы гипоксического генеза и перенесенной гипогликемией в неонатальном периоде для своевременного выявления нарушений мозгового кровотока, оценки эффективности проводимой терапии, необходимо проведение допплерографического исследования сосудов головного мозга.

Рекомендовано в схему диспансерного наблюдения дополнительно включение специалиста эндокринолога для проведения осмотра в сроки  3 – 6 -  9 – 12 месяцев недоношенных новорожденных, особенно детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, перенесших гипоксию, бессимптомную гипогликемию и транзиторный гипотиреоз в неонатальном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Бессимптомная гипогликемия у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы, перенесенная в неонатальном  периоде и сохраняющаяся  до 5 суток жизни на фоне транзиторного гипотиреоза, оказывает неблагоприятное воздействие на неврологический статус: усугубляет  степень тяжести гипоксического поражения ЦНС и степень нарушения мозгового кровотока, а также вызывает задержку нервно-психического развития детей в возрасте до 1 года.
  2. Дисрегуляция гормональной адаптации при гипоксическом поражении центральной нервной системы у недоношенных новорожденных регистрируется за счет снижения уровня гормонов надпочечников (кортизола) и повышения  тиреотропного гормона сыворотки крови, которая зависит от срока гестации. Применение тиреоидных препаратов при комплексной терапии у недоношенных новорожденных, перенесших бессимптомную гипогликемию и транзиторный гипотиреоз в неонатальном периоде, улучшает прогноз в нервно - психическом развитии детей до 1 года.


Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенного исследования в рамках диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, МБЛПУ «Детская городская больница №1», п/о №1; ОГАУЗ «Областной перинатальный центр», МБЛПУ «Родильный дом №4».

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на кафедре педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России; научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (2011, 2012) (г. Томск, г. Северск).


  Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК, тезисы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, характеристику групп наблюдений и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, приложения и библиографического справочника, включающего 71 отечественных и 39 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 9 рисунками и  31 таблицами.

Работа выполнена на базе кафедры педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (зав. каф. – д.м.н., профессор Михалев Е.В.).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  За период с 2009-2011г.г. под  наблюдением находились 110 недоношенных детей с рождения до 1 месяца  жизни с гипоксически - ишемической энцефалопатией (ГИЭ) различной степени тяжести.

Работа проводилась на базе МБЛПУ «Родильный дом №4» г. Томска  (главный  врач  Л.А. Агаркова), отделения патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных, отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных и поликлинических отделений №1,  МБЛПУ «Детская городская больница №1» (главный врач В.А. Карташов).

  Диагноз ГИЭ был выставлен согласно классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных, разработанной Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (2000 г).

  Дети были разделены на следующие группы: первую группу составили 30 недоношенных новорожденных со сроком  гестации 32-36 недель с  выявленной бессимптомной гипогликемией,  из них девочек  - 17, мальчиков 13.;  вторую группу  составили 19 недоношенных новорожденных со сроком гестации 26-31 недель с выявленной бессимптомной гипогликемией (девочек 10, мальчиков – 9); третью группу составил 61 недоношенный новорожденный без выявленной бессимптомной гипогликемии со сроком гестации 26-36 недель, среди них девочек – 36,  мальчиков - 25.

Четвертую группу исследования составили 48 недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы со сроком гестации 26-36 нед.: подгруппа IV А – 28 недоношенных новорожденных с выявленной бессимптомной гипогликемией и получавшие терапию L-тироксином, подгруппа IV В – 21 недоношенный новорожденный без гипогликемии, не получавшие терапию тиреоидным препаратом.

Все дети имели гипоксическое поражение центральной нервной системы различной степени тяжести (среднетяжелое и тяжелое).

В контрольную группу вошли 25 доношенных новорожденных, имеющих I - II а группу здоровья и родившихся от матерей с физиологическим течением беременности и родов.

Критерии для включения детей в исследуемые группы: недоношенные новорожденные различного срока гестации с гипоксическим  поражением ЦНС, наличие бессимптомной гипогликемии, наличие транзиторного гипотиреоза, течение беременности у матерей без обострения хронических очагов инфекции и отсутствия данных, свидетельствующих о течении инфекционного процесса (сифилис, ЦМВИ, токсоплазмоз, хламидиоз, герпес), отсутствие генетической патологии, отсутствие врожденных пороков развития, отсутствие клинических и лабораторных признаков TORCH синдрома, отсутствие клинических признаков гнойно-воспалительной патологии, отрицательные показатели неспецифических признаков воспаления в общем и биохимическом анализах крови, наличие информированного согласия родителей.

Критерии исключения: доношенные новорожденные, недоношенные новорожденные с инфекционным поражением ЦНС различного генеза  (внутриутробной и постнатальной), новорожденные дети с врожденными пороками развития, наличие  генетической патологии.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1 .  Дизайн исследования








Методы исследования

Клинико - лабораторные.  Обследование новорожденных детей исследуемой и контрольной группы проводилось в несколько этапов.

  На I этапе (родильный дом) проводился  сбор и оценка  биологического, акушерско-гинекологического анамнеза у матерей, сбор данных об истории течения  беременности и родов. Оценивали общее состояния ребенка при рождении, гестационный возраст, пол, антропометрические показатели, оценку по шкале Апгар и необходимый объем реанимационных мероприятий. Проводили лабораторные методы исследования в фиксированные сроки ( сразу после рождения проводился забор пуповинной крови объемом 5 мл для определения уровня гормонов (АКТГ, инсулина, кортизола, СТГ, ТТГ, Т3, Т4), нейрон - специфической енолазы; на 7-10 сутки жизни для определения вышеперечисленного была использована венозная кровь (1-3мл). Определение уровня гликемии при рождении, на 2 – 5 сутки, 7-10 сутки жизни  проводилась  глюкометром  фирмы OneTouch (часы определения гликемии: 6.00, 15.00, 21.00).

На II этапе (отделение реанимации и интенсивной терапии, отделение патологии и II этап выхаживания недоношенных) оценивали динамику симптомов и синдромов заболевания, проводили лабораторные и инструментальные методы исследования.

  На III этапе (амбулаторно - поликлиническом) оценивали динамику течения заболевания, общее состояние ребенка в возрасте до 1 года с оценкой нервно-психического статуса, двигательных, речевых функций согласно метода Л.Т. Журбы.

На всех этапах исследования проводилась оценка физического развития согласно диаграммам роста для недоношенных детей (Королевский Колледж Педиатрии и Детского Здоровья Великобритании, 2009г.).

Проводилась нейросонография и допплерография сосудов головного мозга (7-10 сутки жизни и 1 мес.), рентгенография черепа, шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки. Осмотр узкими специалистами (невропатолог, окулист, хирург, отоларинголог) проводили на 2 и 3 этапе согласно стандартам. По показаниям на 2 этапе наблюдения с лечебно-диагностической целью проводилась люмбальная пункция по общепринятой методике.

Биохимические методы. Определение содержания в сыворотке крови адренокортикотропного гормона, кортизола, инсулина, соматотропного гормона, тиреотропного гормона, свободного трийодтиронина, свободного тироксина и нейронспецифической енолазы в сыворотке крови иммунофементным методом.

Определение гликемического профиля осуществлялось с помощью глюкометра, забор крови для определения гормонального статуса и нейронспецифической енолазы на 7 - 10 сутки жизни, 1 мес. проводился из локтевой вены объемом 1 - 2 мл.

Методы статистического анализа данных. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакетов Statistiсa 6 Miсrosoft Exсel 2007; статистический анализ данных методом параметрического и непараметрического анализа – Стьюдента, U – тест Манна- Уитни, корреляционный, регрессивный, дискриминантный анализы.

Для определения достоверности различий качественных признаков использовался анализ таблиц сопряжённостей  с вычислением точного значения критерия Х2  и точного критерия Фишера [Лакин Г.Ф., 1983]. При анализе количественных признаков при сравнении двух независимых выборок применяли критерий Манна-Уитни, при сравнении трёх и более выборок– Н-критерий Краскола-Уолисса. При достоверности межгрупповых различий проводились попарные сравнения с использованием Z-критерия Краскола-Уолисса с поправкой на множественные сравнения [Гланс С., 1999]. При сравнении двух и более зависимых выборок – Q-критерий Фридмана; для попарных сравнений использовали критерий Ньюмена-Кейлса. Связь между явлениями (признаками) оценивалась по коэффициенту корреляции: параметрическому - Пирсона, непараметрическому - Спирмену.

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период с 2009 – по 2011 г. под динамическим наблюдением находилось 110 недоношенных новорожденных с  рождения до 1 года жизни с гипоксическим поражением центральной нервной системы различного срока гестации.

Проведенный анализ клинико – анамнестических данных показал, что в большинстве случаев у матерей, родивших недоношенных детей, выявлялась соматическая патология; они чаще, чем женщины, родившие здоровых детей, страдали неспецифическими заболеваниями женской половой сферы. У матерей во всех группах исследования по данным акушерского анамнеза с высокой частотой регистрировался аборт, что является фактором риска для невынашивания беременности.  По данным исследования, средние показатели физического развития у недоношенных детей несколько ниже по сравнению с физическим развитием доношенных новорожденных. Во всех исследуемых группах выявлялась задержка внутриутробного развития I – II степени примерно с одинаковой частотой.  В 1 год физическое развитие у детей всех исследуемых групп соответствовало постконцептуальному возрасту. Перинатальное поражение центральной нервной системы средней степени тяжести  выявлялись во всех исследуемых группах: I - 25 (83,3%),  II - 3 (15,7%),  III - 53 (86,8%). Примерно с одинаковой частотой - 86,6% данная патология регистрировалась в I и III группах детей. Гипоксическое поражение ЦНС тяжелой степени во II группе (глубоконедоношенные дети с выявленной бессимптомной гипогликемией) составляло 16 (84,2%), что значительно превышало аналогичные показатели в других группах обследованных: I – 5 (16,6%), III - 8 (13,1%) (таблица 1).

Таблица 1

Показатели степени тяжести поражения центральной нервной системы у недоношенных новорожденных

Степени тяжести

Группы наблюдения n(%)

I n = 30

II n =19

III n = 61

Средне - тяжелая

25 (83,3%)

3 (15,7%)

53 (86,8%)

Тяжелая

5 (16,6%)

16 (84,2%)

8 (13,1%)

Примечание: достоверность различий  II-III групп недоношенных новорожденных по сравнению с I группой:  р<0,001

Перинатальное поражение нервной системы тяжелой степени чаще регистрировалось у новорожденных в группах с перенесенной бессимптомной гипогликемией в зависимости от срока гестации при рождении. Ведущим в клинической картине гипоксических поражений нервной системы тяжелой степени у недоношенных новорожденных являлся синдром угнетения 84,2%, который  в большинстве случаев проявлялся  сниженным мышечным тонусом, арефлексией, патологической глазной симптоматикой (горизонтальный нистагм, сходящееся косоглазие и др.), снижением или полным отсутствием сосательного рефлекса (таблица 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика гипоксически - ишемической энцефалопатии у недоношенных детей в первый месяц жизни

Клинические синдромы

Группы наблюдения n(%)

I группа,  n=30

II группа, n=19

III группа, n=61

Синдром угнетения

10(33,3%)

16(84,2%)

20(33,0%)

Судорожный синдром

1(3,3%)

6(31,5%)

5(8,1%)

Синдром возбуждения

13(43,3%)

4(21,1%)

33(54,1%)

Гипертензионный синдром

10(33,3%)

1(5,2%)

3(4,9%)

Синдром двигательных нарушений

10(33,3%)

0

8(13,1%)

Гидроцефальный синдром

0

0

1(1,6%)

Вегетативно-висцеральные нарушения

2(6,6%)

1(5,2%)

3(4,9%)

Примечание: достоверность различий  II-III групп недоношенных новорожденных по сравнению с I группой:  р<0,05, р< 0,01, р<0,001

Чаще всего данный синдром встречался в группе новорожденных со сроком гестации 31-26 недель с выявленной бессимптомной гипогликемией, по сравнению с группой недоношенных детей без выявленной гипогликемии 33 (54,1%). Синдром возбуждения с одинаковой частотой встречался в I и II исследуемых группах 20 (33,0%), гипертензионный и синдром двигательных нарушений преобладали в I группе 10 (33,3%). Судорожный синдром преобладал в группе недоношенных со сроком гестациии 31-26 недель с выявленной бессимптомной гипогликемией 6 (31,5%); синдром вегето-висцеральных нарушений с одинаковой частотой (5,2-6,6%) выявлялись во всех исследуемых группах. В возрасте одного года у 29,0% недоношенных детей сохранялись клинические признаки последствий перинатального поражения нервной системы гипоксического генеза. Наиболее тяжелые осложнения, такие как детский церебральный паралич 2 (1,8%), гидроцефалия 1 (0,9%) отмечались во второй группе (глубоконедоношенных с перенесенной бессимптомной гипогликемией в неонатальном периоде) новорожденных. В других исследуемых группах в структуре неврологических нарушений преобладало гиперактивное поведение  у 17 (15,4%) детей, но чаще регистрировалось в группах детей с перенесенной бессимптомной гипогликемией в неонатальном периоде.

Данные исследования показали, что нарушение обмена глюкозы (гипогликемия) было выявлено у 49 (44,5%) исследуемых недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы (таблица 3).



Таблица 3

Содержание глюкозы в капиллярной крови у новорожденных исследуемых групп в течение первых 10 дней жизни,  М±m

Группы

Глюкоза крови, ммоль/л

При рождении

2-5 сутки

7-10 сутки

Группа контроля n=25

3,60± 0,13

3,43± 0,08

3,82± 0,11

I группа n=30

2,23 ±0,08

1,94 ±0,03

3,83 ±0,14

II группа n=19

2,18± 0,10

2,15± 0,10

3,88 ±0,20

III группа n=61

3,49± 0,07

3,66± 0,08

3,72 ±0,07

Примечание: достоверность различий групп недоношенных новорожденных (I–III) по сравнению с группой контроля: р<0,05, р<0,001

Диагноз симптоматической гипогликемии недоношенным детям  I и II групп не был поставлен. Средние значения глюкозы крови при рождении у недоношенных новорожденных в исследуемых I и II группах были достоверно ниже, чем в контрольной группе: 2,23 ± 0,08ммоль/л и 2,18 ± 0,10 ммоль/л соответственно (р<0,001). Выявленная бессимптомная гипогликемия у новорожденных I и II групп носила затяжной характер и регистрировалась до пятых суток жизни: 1,94 ±0,03 ммоль/л (р<0,001), 2,15 ± 0,10 ммоль/л (р<0,05) соответственно.

На грудном вскармливании с рождения в первой группе наблюдалось лишь  4 (13,3%) ребенка, на смешанном питании находились 6 (20%) новорожденных. Ведущим видом вскармливания в данной исследуемой группе являлось  искусственное питание специализированными, адаптированными для недоношенных молочными смесями, которое получали  20 (61,6%) детей.  Во второй группе преобладающим видом вскармливания являлось смешанное 17 (89,4%) по сравнению с другими группами обследованных детей. На естественном вскармливании детей в данной группе не было выявлено. Остальные новорожденные получали искусственное вскармливание - 2 (10,5%). В третьей группе исследования у детей без выявленной бессимптомной гипогликемии на естественном вскармливании находилось 49 (80,3%) новорожденных по сравнению с первой и второй группами; на смешанном вскармливании - 5 (8,1%) детей, а на искусственном – только 7 (11,4%) недоношенных новорожденных. Полученные данные исследования позволяют сделать вывод, что достоверно чаще в группах детей с выявленной бессимптомной гипогликемией преобладающим видом вскармливания является искусственное вскармливание и /или смешанное питание, особенно у глубоконедоношенных новорожденных.

Впервые проведено исследование гормонального профиля у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы в зависимости от уровня гликемии и установлена взаимосвязь оси АКТГ - кортизол-гликемия, инсулин- гликемия; тиреотропный гормон - гликемия у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы различного срока гестации в неонатальном периоде (рисунок 2). Содержание уровня инсулина в сыворотке крови при рождении у недоношенных новорожденных исследуемых групп имело отрицательную корреляционную зависимость от уровня глюкозы крови при рождении и на 1-3 сутки жизни (r= -0,65, r= -0,66), а на 7-10 сутки жизни регистрировалась положительная линейная зависимость данных показателей (r= 0,18).

Рисунок 2.  Корреляционные взаимосвязи по Спирмену (при р<0,05) между уровнем содержания глюкозы крови и кортизолом, инсулином,  АКТГ, ТТГ в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы в зависимости от суток жизни.

Условные обозначения:

___________________________  отрицательная корреляционная связь

___________________________  положительная корреляционная связь

  Содержание тиреотропного гормона в сыворотке крови у детей исследуемых групп имел отрицательную корреляционную зависимость от уровня гликемии в указанные сроки (r= - 0,54, r= - 0,63, r= - 0,18). Показатели уровня кортизола, адренокортикотропного гормона в сыворотке крови находились в прямой корреляционной зависимости от уровня глюкозы крови. У новорожденных в группах с бессимптомной гипогликемией содержание СТГ достоверно ниже в 2 раза, чем в группе III и в контрольной группе (р<0,001). Уровень СТГ в сыворотке крови находился в прямой зависимости (r=0,6; p<0,05) от гестационного возраста и зрелости морфофункциональных систем недоношенных новорожденных. Таким образом, у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы и бессимптомными гликемиями регистрировалась  дисрегуляция гормональной адаптации,  проявляющаяся повышением уровня тиреотропного гормона и  секреции инсулина, снижением уровня кортизола, адренокортикотропного и соматотропного гормонов в сыворотке крови, которая была более выраженной у недоношенных детей со сроком гестации  менее 31 недели. По данным литературы у недоношенных детей транзиторный гипотиреоз диагностируется в возрасте до 2 месяцев у 62% при сроках гетсации 28 – 32 недели и у 23% при сроках гестации 33- 36 недель. В формировании транзиторного гипотиреоза большое значение имеет тяжелая перинатальная гипоксия.

Результаты исследования аналогичным образом показывают, что у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы средней степени и тяжелых формах изменения в системах «гипофиз — щитовидная железа — кора надпочечников – поджелудочная железа – гликемия» проявляются, как правило, транзиторным гипотиреозом и угнетением глюкокортикоидной функции коры надпочечников в неонатальном периоде. Транзиторный гипотиреоз, как правило, способствует более длительному течению гипогликемии. Выявленная бессимптомная гипогликемия у новорожденных I и II групп исследования носила затяжной характер и регистрировалась до пятых суток жизни: 1,94 ±0,03 ммоль/л (р<0,001) , 2,15 ± 0,10 ммоль/л (р<0,05) соответственно. Затяжное течение неонатальной желтухи (более первого месяца жизни) отмечалось у недоношенных новорожденных различного срока гестации, что, как правило, является проявлением транзиторного гипотиреоза.

Схема патогенеза бессимптомной гипогликемии и гипоксической энцефалопатии у недоношенных новорожденных представлена на рисунке 3.

Опасность гипогликемии заключается в генерализованном нарушении метаболических процессов вследствие дефицита энергии, что в дальнейшем может приводить к неврологическим нарушениям. Согласно результатам исследования, бессимптомная гипогликемия, перенесенная в неонатальном периоде у  недоношенных новорожденных с гипоксически - ишемической энцефалопатией, усугубляет  степень тяжести гипоксического поражения ЦНС и степень нарушения мозгового кровотока. Определение уровня нейронспецифических белков в сыворотке крови является методом оценки степени тяжести поражения ЦНС у новорожденных детей. В неонатальном периоде у  недоношенных новорожденных исследуемых групп с ГИЭ регистрировался высокий уровень нейронспецифической енолазы в сыворотке крови на фоне нарушения мозгового кровотока (снижение скорости кровотока в магистральных артериях сосудов головного мозга и скорости венозного оттока), что отражало степень тяжести гипоксического поражения ЦНС (р<0,001) (рисунок 4).

Рисунок 3. Схема патогенеза бессимптомной гипогликемии и гипоксической энцефалопатии у недоношенных новорожденных

Рисунок 4. Содержание НСЕ в сыворотке крови у недоношенных новорожденных исследуемых групп.

Наиболее высокие показатели НСЕ выявлялись на 7 - 10 сутки жизни у детей исследуемых групп с выявленной бессимптомной гипогликемией по сравнению с группой контроля и составляли: I - 14, 08 ± 0,72, II - 16,78 ± 0,92. По данным нейросонографии перивентрикулярный отек головного мозга умеренной степени, который возникает в результате перенесенной внутриутробной  или интранатальной гипоксии, чаще выявлялся у недоношенных детей в группах с бессимптомной гипогликемией: I -  23 (76,6%), II - 11(57,8%), III -  29(47,5%). Плотный перивентрикулярный отек головного мозга имел достоверно высокий процент в группе глубоконедоношенных детей с выявленной гипогликемией  и составлял 5 (26,3%), являясь неблагоприятным фактором в нервно-психическом развитии. По результатам нашего исследования, перивентрикулярное кровоизлияние I – II степени регистрировалось во всех группах обследованных детей:  в I -  5 (16,6%), во II – 2 (10,5%) и III группе –20(32,7%). Наиболее высокий процент внуртижелудочкового кровоизлияния был выявлен у глубоконедоношенных детей с бессимптомной гипогликемией - 1(5,2%) по сравнению с детьми без гипогликемии 1 (1,6%).

Данные исследования показали, что  у недоношенных новорожденных с гипокисческим поражением ЦНС и перенесенной бессимптомной гипогликемией в неонатальном периоде в течение первого года жизни отмечалось достоверное снижение показателей количественной оценки: в возрасте одного месяца 24,90 ± 0,26 и 22,47 ± 0,67 балла соответственно; шестого месяца: 25,60 ± 6,78 и  22,11 ± 0,84,  девятого месяца 24,53 ± 0,57 и 21,95 ±1,101 баллов по сравнению с группой сравнения (р<0,001), что соответствовало задержке нервно-психического развития детей в данных группах (таблица 4).

Таблица 4

Показатели количественной оценки нервно-психического развития недоношенных новорожденных, М±m, баллы

Возраст

Контрольная группа  n=25

I группа, n=30гр

II группа, n=19

III группа, n=61

1месяц

27,40± 0,10

24,90± 0,26

22,47± 0,67

25,84± 0,27

6 месяц

27,64± 0,98

25,60± 6,78

22,11 ±0,84

26,70± 0,33

9 месяц

28,00 ±0,15

24,53± 0,57

21,95 ±1,10

27,25± 0,49

1 год

28,68± 0,09

27,67± 0,23

26,95± 0,34

27,00± 0,30

Примечание: р<0,05 - достоверность различий групп недоношенных новорожденных (I–III) по сравнению с контрольной группой

В возрасте 1 года у глубоконедоношенных детей с перенесенной гипогликемией показатели количественной оценки составили  26,95 ± 0,34 баллов (р<0,001), что достоверно ниже аналогичных  показателей в других группах и  соответствовало группе риска (24-26 баллов). 

  В рамках проводимого исследования был  проанализирован исход нервно-психического развития недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы в зависимости от терапии тиреоидным препаратом в группе с перенесенной бессимптомной гиполикемией и в группе без гипогликемии. Среди IV а группы мальчиков  было – 12 (42,8%), девочек – 16 (57,4%), в IV б группе мальчиков – 7 (33,3%), девочек – 14 (66,6%). Таким образом, в  обследованных группах преобладали девочки (рисунок 5).


Рисунок 4. Распределение детей четвертой группы по полу

  Проведенный анализ показал, что в возрасте одного  месяца недоношенные новорожденные с перенесенной бессимптомной гипогликемией в неонатальном периоде и получавшие терапию по поводу транзиторного гипотиреоза имели показатели оценки НПР согласно метода Журбы 24,35 ± 0,52 балла, что превышало показатели НПР IV б группе 20,33 ± 0,38 балла (р<0,001).  В возрасте шести месяцев данные показатели в IV а группе соответствовали норме: 26,21 ± 0,33 балла, по сравнению со в IV б группой, в которой данные показатели были ниже - 21,00 ± 0,43 балла (р<0,001). В девять месяцев и в возрасте 1 года показатели нервно-психического развития детей IV а исследуемой группы соответствовали норме: 26,50 ± 0,35 и 27,89 ± 0,34 балла соответственно (р<0,05), а  в IV б группе данные показатели составили: 20,52 ± 0,27 и 21,19 ± 0,47 балла (р<0,001).

  Таким образом, своевременное назначение тиреодных препаратов при транзиторном гипотиреозе у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы и перенесенной гипогликемией в неонатальном периоде, значительно улучшает прогноз в нервно-психическом развитии детей в возрасте до 1 года.

Выводы

  1. Бессимптомная гипогликемия при уровне глюкозы крови от 1,9 до 2,6 ммоль/л, регистрирующаяся при рождении и сохраняющаяся до 5 суток жизни у недоношенных новорожденных усугубляет течение  гипоксической энцефалопатии за счет судорожного синдрома и синдрома общего угнетения в неонатальном периоде, а также  вызывает задержку нервно-психического развития  детей в течение первого года жизни.
  2. Дисрегуляция гормональной адаптации у недоношенных новорожденных с гипоксически - ишемической энцефалопатией и бессимптомными гипогликемиями в виде повышения секреции инсулина, тиреотропного гормона; снижения секреции кортизола, адренокортикотропного, соматотропного гормона и повышении/снижении секреции свободных фракций трийодтиронина и тироксина  в сыворотке крови зависит от гестационного возраста и выражена у детей со сроком гестации менее 31 нед.
  3. Бессимптомная гипогликемия, перенесенная в неонатальном периоде у  недоношенных новорожденных с гипоксически - ишемической энцефалопатией, сопровождается высоким уровнем нейронспецифической енолазы в сыворотке крови на фоне нарушения мозгового кровотока.
  4. Назначение препаратов тиреоидных гормонов в дозе 1-2 мкг/кг  курсом 10 дней при транзиторном гипотиреозе у недоношенных новорожденных с перенесенной гипогликемией в неонатальном периоде улучшает прогноз в нервно - психическом развитии недоношенных детей в возрасте до 1 года.

















ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Всем недоношенным новорожденным с перинатальным поражением центральной нервной системы гипоксического генеза и перенесенной гипогликемией в неонатальном периоде для своевременного выявления нарушений мозгового кровотока, оценки эффективности проводимой терапии необходимо проведение допплерографического исследования сосудов головного мозга.
  2. В схему диспансерного наблюдения рекомендовано дополнительно включение специалиста эндокринолога для проведения осмотра в сроки  3 – 6 - 9 – 12 месяцев недоношенных новорожденных, особенно детей с ЭНМТ при рождении, перенесших гипоксию, бессимптомную гипогликемию и транзиторный гипотиреоз в неонатальном периоде.
  3. Применение тиреоидных препаратов в дозе 1-2 мкг/кг  курсом 10 дней при комплексной терапии у недоношенных новорожденных, перенесших гипогликемию в неонатальном периоде, улучшает прогноз в нервно-психическом развитии детей до 1 года.
  4. Естественное вскармливание способствует профилактике и раннему купированию эпизодов гипогликемии в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

  1. Особенности двигательных навыков и умений у детей дошкольного возраста с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы [Текст]/ С.А. Соловьева, Е.Г. Быбченко//  Сборник научных трудов по итогам VII межрегиональной научно-практической конференции студентов, интернов, ординаторов и молодых ученых-педиатров, 2009, г. Томск.-С.-102-104.
  2. Гормональная регуляция гликемии в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы [Текст]/  Е.Г. Быбченко, Е.В. Михалев, Т.С. Кривоногова // Врач-аспирант. - 2012. - № 3.1 (52).  - С. 198 - 204
  3. Перинатальные поражения центральной нервной системы в структуре заболеваемости новорожденных детей г. Томска [Текст] /Е.В. Михалев, Т.С. Кривоногова, Е.Г. Быбченко// Мать и дитя в Кузбассе. - 2011. -№4 (47). -  С.40-43
  4. Оптимизация нейропротекторной терапии при церебральных нарушениях у детей [Текст]/ Т.С. Кривоногова, Е.В. Михалев, Е.Ю. Тютева, Е.Г. Быбченко, Ю.А. Бабикова.// Актуальные вопросы педиатрии: сб. тезисов.- Томск ,  18.11.2011 .
  5. Оздоровительные технологии в перинатальной педиатрии/ Т.С. Кривоногова, Е.В. Михалев, Н.А. Рыжакова, Е.Г. Быбченко, Ю.А. Бабикова, А.А. Терентьева [Текст]// Актуальные вопросы педиатрии: сб. тезисов.- Томск ,  18.11.2011
  6. Профилактика гипоксических и травматических поражений центральной нервной системы и их последствий у детей [Тезисы]/ Е.В. Михалев, Т.С. Кривоногова, С.А. Соловьева, Ю.А. Бабикова, Е.Г. Быбченко // Сб. материалов научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии».- Казань.- 2011. – С. 104.
  7. Современные аспекты развития бессимптомной гипогликемии у недоношенных новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы [Тезисы] / Е.В. Михалев, Т.С. Кривоногова, Е.Г. Быбченко, Ю.А. Бабикова, С.А. Соловьева// Сб. материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии».- Северск.- 2011. – С. 72-73.
  8. Способ антенатального прогнозирования последствий перинатальных поражений нервной системы у детей/  Т.С. Кривоногова, Е.В. Михалев, Г.Ф. Парамонова, Е.Г. Быбченко, О.М. Гергет, С.А. Соловьева/ Бюллетень № 12, 27.04.2012 (№ 2449287, заявка № 20111110173, дата выдачи 27 апреля 2012 г. 
  9. Нервно-психическое развитие недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы в возрасте 1 года, перенесших бессимптомную гипогликемию в неонатальном периоде [Текст] / Е.Г. Быбченко, Е.В. Михалев, Т.С.Кривоногова , Н.Г.  Белова, Ю.А. Бабикова / Врач-аспирант.-2012.-№ 5.(54).- С. 82 88















СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

НСЕ -  нейрон - специфическая енолаза

АКТГ – адренокортикотропный гормон

ТТГ – тиреотропный гормон

F T3 – свободный трийодтиронин

F T4 – свободный тироксин

СТГ – соматотропный гормон

НСГ – нейросонография

ПВО – перивентрикулярный отек

ПВЛ – перивентрикулярная лейкомаляция

РДСН – респираторный дистресс- синдром новорожденных

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

ЦНС – центральная нервная система

ЛАП -  лейцин – аминопептидазы

ВПС – врожденный порок сердца

КТ – компьютерная томография

ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ЭНМТ – экстремально низкая масса тела

ОАП – открытый артериальный проток

НМТ – низкая масса тела

ОНМТ – очень низкая масса тела

N CPAP – респираторная поддержка с постоянным положительным давлением на выдохе

ГИЭ – гипоксически - ишемическая энцефалопатия

ППЦНС – перинатальное поражение центральной нервной системы

МКБ – международная классификация болезней

ИВЛ – искусственная вентиляция легких






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.