WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

ГАРАНИНА Екатерина Сергеевна

КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО ПАРКИНСОНИЗМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАННЕЙ ИНВАЛИДИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ

14.01.11 – Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново – 2012

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Линьков Вячеслав Викторович

Официальные оппоненты:

Белова Анна Наумовна, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России, руководитель отделения функциональной диагностики) Новиков Александр Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии ФДППО) Ведущая организация – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр неврологии» РАМН.

Защита состоится «____» ноября в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

Автореферат разослан «_____»_____________2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданова Людмила Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования Паркинсонизм – хроническое прогрессирующее полиэтиологическое экстрапирамидное заболевание (синдром), обусловленное нарушением функционирования дофаминергической системы мозга, проявляющееся гипокинезией, мышечной ригидностью, дрожанием, вегетативной недостаточностью. Несмотря на очевидные успехи в диагностике паркинсонизма и лечении больных, двигательные и нейропсихологические расстройства остаются актуальной проблемой современной медицины и неврологии в частности (Шток В. Н. и др., 2002; Макаров А. Ю., 2006; Гусев Е. И. и др., 2008; Левин О. С. и др., 2010; Пизова Н. В., 2011; Fhan S., 2004).

Важность изучения паркинсонизма определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами, характеризующимися значительным снижением социально-бытовой адаптации, качества жизни (КЖ) и профориентации данной категории пациентов, а также высокими показателями стойкой утраты трудоспособности (Никифоров А. С.

и др., 2002; Попов Г. Р., 2009; Левин О. С., 2010; Dorsey R., 2007).

Несмотря на растущий интерес к этому заболеванию, в ряде регионов РФ еще недостаточно изучены эпидемиологические показатели (заболеваемость, распространенность, смертность и инвалидность) первичного и вторичного паркинсонизма (Левин О. С., 2005; Литвиненко И. В., 2006; Похабов Д. В., 2008), отсутствуют регистры, а также специализированные амбулаторные центры и кабинеты для наблюдения и лечения данной категории больных (Пизова Н. В., 2011). Кроме того, высокая стоимость противопаркинсонических препаратов, многие из которых не включены в список дополнительного льготного обеспечения, снижают качество оказания медицинской помощи и создают существенные организационно-методические сложности в выполнении полного объема стандартов оказания медицинской помощи пациентам (Чикина Е. С. и др., 2005; Жукова И. А. и др., 2006; Страчунская Е. Я., 2008).

Лечение больных с паркинсонизмом направлено, прежде всего, на уменьшение выраженности симптомов болезни, поддержание активной жизнедеятельности и увеличение их выживаемости (Иллариошкин С. Н., 2009; Катунина Е. А. и др., 2010; Богданов Р. Р. и др., 2012). Коррекция немоторных проявлений, а также немедикаментозные методы лечения и социально-психологическая реабилитация оказывают существенное влияние на КЖ больных (Нодель М. Р., 2010;

Кривонос О. А. и др., 2011; Keus S. H. J. et al., 2009).

Прогрессирующее течение паркинсонизма инвалидизирует пациентов, приводя к необходимости постоянного ухода за ними и непрерывной терапии, что обусловливает большие экономические потери государства, особенно на развернутых стадиях патологического процесса (Чикина Е. С. и др., 2005; Страчунская Е. Я., 2008).

Несомненно, важным критерием эффективности терапии больных первичным и вторичным паркинсонизмом является оценка КЖ и нейропсихологического статуса. К настоящему времени в России проведены лишь единичные исследования данной проблемы, кроме этого, отсутствуют прогностические критерии развития ранней инвалидизации пациентов с паркинсонизмом.

Таким образом, статистический анализ эпидемиологических показателей первичного и вторичного паркинсонизма, оценка фармакоэкономической эффективности противопаркинсонического лечения, исследование КЖ пациентов, разработка алгоритма прогнозирования ранней их инвалидизации и диагностико-терапевтических компьютерных технологий необходимы для совершенствования системы оказания квалифицированной медицинской помощи данной категории больных.

Цель научного исследования – разработать алгоритм прогнозирования ранней инвалидизации пациентов с паркинсонизмом и программу мероприятий по оказанию им медицинской помощи с учетом особенностей клинико-нейропсихологической характеристики этой патологии, качества жизни больных и факторов риска, определяющих стойкую утрату их трудоспособности.

Задачи научного исследования 1. Представить структуру паркинсонизма, показатели заболеваемости, распространенности, инвалидности, смертности в зависимости от возраста и пола пациентов.

2. Дать сравнительную характеристику нейропсихологических особенностей и качества жизни при первичном и вторичном паркинсонизме.

3. Выделить ведущие клинико-прогностические критерии, определяющие раннюю инвализидацию больных с первичным и вторичным паркинсонизмом.

4. Разработать программу мероприятий по совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным с первичным и вторичным паркинсонизмом.

Научная новизна исследования Выделены различия ряда нейропсихологических характеристик больных с паркинсонизмом в зависимости от этиологических факторов и половой принадлежности. Показано, что степень когнитивного дефицита выше при вторичном, а уровень тревожно-депрессивных нарушений – при первичном паркинсонизме и чаще выявляется у женщин.

Доказано, что снижение показателей качества жизни как при первичном, так и вторичном паркинсонизме по физическим и психологическим составляющим не зависит от этиологии процесса.

Показано, что факторами риска развития ранней инвалидизации больных паркинсонизмом являются не только тяжесть клинических проявлений, особенности нейропсихологического статуса, но и выраженность ятрогенных осложнений, показатели качества жизни, возраст пациентов и дебюта болезни.

Уточнена характеристика заболеваемости, распространенности, смертности и инвалидности в зависимости от возраста и пола больных.

Обоснованы мероприятия по совершенствованию системы оказания медицинской помощи пациентам с паркинсонизмом с учетом выявленных эпидемиологических показателей, полового диморфизма, возрастных различий, степени тяжести моторных и немоторных нарушений, уровня качества жизни, прогностических критериев ранней инвалидности больных.

Практическая значимость исследования Разработана компьютерная диагностико-терапевтическая программа «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение» для использования ее в территориальных поликлиниках, неврологических отделениях и специализированных центрах.

Представлены дополнительные клинические дифференциальнодиагностические критерии первичного и вторичного паркинсонизма.

Предложено использовать оценку уровня когнитивного дефицита и тревожно-депрессивных нарушений для уточнения его этиологического варианта.

Выделены прогностические критерии развития ранней инвалидизации больных паркинсонизмом.

Получены расчетные данные прямых затрат на закупку противопаркинсонических средств на каждого пациента с паркинсонизмом и предложена модель совершенствования системы оказания медицинской помощи данной категории больных, включающая в себя амбулаторно-поликлинический, стационарный и реабилитационный этапы.

Положения, выносимые на защиту Больные с первичным и вторичным паркинсонизмом отличаются не столько по частоте и выраженности основных двигательных расстройств, сколько по характеристикам нейропсихологического статуса.

Степень когнитивного дефицита выше при вторичном паркинсонизме и не зависит от пола, а уровень тревожно-депрессивных нарушений чаще выявляется у женщин и выше при первичном паркинсонизме.

Факторами риска развития ранней инвалидизации пациентов являются как тяжесть моторных, психических, эмоционально-когнитивных, вегетативных нарушений, так и ограничение повседневной активности, наличие ятрогенных осложнений, уровень качества жизни, возраст пациентов и дебюта заболевания.

Разработанная диагностико-терапевтическая компьютерная программа «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение» позволяет оптимизировать диагностику первичного и вторичного паркинсонизма, лечение, реабилитацию больных и прогнозировать раннюю стойкую утрату их трудоспособности.

Апробация результатов исследования Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2010, 2011), межкафедральной научнопрактической конференции ИвГМА (Иваново, 2012).

Внедрение результатов исследования По результатам исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Получено свидетельство о государственной регистрации диагностико-терапевтической компьютерной программы «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение» Федеральной службы по интеллектуальной собственности РФ № 2012614848 от 30.05.2012 г. Основные теоретические положения диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам, клиническим ординаторам, а также в работе неврологического отделения Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 3 г. Иванова».

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на ______ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 9 рисунками. Список литературы включает 212 источников, в том числе 84 отечественных и 128 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Первым этапом нашей работы являлось получение эпидемиологических данных паркинсонизма с использованием территориальнопопуляционного регистра по обращаемости больных в поликлиники № 3, 11, 12 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 г. Иванова», в поликлинику № 7 Ленинского района г. Иванова в период с 1 января 2009 г. по 31 декабря 2011 г.

На каждого включенного в регистр пациента с паркинсонизмом заполнялась регистрационная карта, где указывались его паспортные сведения (фамилия, имя, отчество, возраст), данные развития настоящего заболевания (длительность и возраст дебюта болезни), регистрировались этиологический вариант и клиническая форма паркинсонизма, отражалась характеристика противопаркинсонического лечения, проводилась оценка медико-социального статуса пациентов (трудоспособность, наличие группы инвалидности).

С целью выявления точного числа лиц, страдавших паркинсонизмом, использовалась следующая медицинская документация: индивидуальные карты амбулаторного больного, талоны амбулаторного пациента, годовые отчеты неврологов указанных городских поликлиник.

В процессе работы рассчитывались, анализировались и сопоставлялись основные эпидемиологические показатели паркинсонизма:

заболеваемость, распространенность, смертность в 2009, 2010 и 2011 гг., а также инвалидность пациентов с учетом численности населения в изучаемом районе.

Следующим этапом исследования явилось клиническое обследование в условиях неврологического отделения МБУЗ «ГКБ № г. Иванова» 94 (49 мужчин и 45 женщин) пациентов, вошедших в территориально-популяционный регистр паркинсонизма Ленинского района г. Иванова, с проведением детальной оценки неврологического и нейропсихологического статусов, а также показателей КЖ, поскольку моторные и немоторные симптомы заболевания оказывают самое непосредственное влияние на формирование стойкой инвалидизации пациентов за счет значительного ухудшения возможности передвижения и самообслуживания (Нодель М. Р., 2010; Morris M. E., 2006;

Keus S. H. J. et al., 2009). Они составили основную группу больных, средний возраст которых был 64,32 ± 1,10 года.

Преобладали пациенты с первичным паркинсонизмом – 62 человека (29 мужчин и 33 женщины). Больных с вторичным паркинсонизмом было 32 (20 мужчин и 12 женщин), из них с сосудистым – 24 (14 мужчин и 10 женщин), с лекарственным – 2 мужчин, с посттравматическим – 1 мужчина, с токсическим – 2 мужчин, с паркинсонизмом, ассоциированным с другими неврологическими симптомами (пирамидными, когнитивными), – 4 человека (2 мужчины и 2 женщины).

Критерии включения пациентов в основную группу: первичный, вторичный паркинсонизм (сосудистый, лекарственный, токсический, посттравматический, постэнцефалитический). Критерии исключения пациентов из основной группы: острая неврологическая патология (сосудистая, воспалительная, демиелинизирующая и др.), гепатолентикулярная дегенерация, эссенциальный тремор, ювенильный паркинсонизм, острая соматическая патология.

Клиническая диагностика первичного паркинсонизма основывалась на клинико-диагностических критериях Банка Головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании (Шток В. Н. и др., 2002; Левин О. С. и др., 2006; Гусев Е. И. и др., 2008; Gelb D. J. et al., 1999). В диагностике вторичного паркинсонизма использовались общепринятые критерии (Жученко Т. Д. и др., 1998; Никифоров А. С. и др., 2002; Гусев Е. И. и др., 2008; Foltynie T. et al., 2002; Rektor I. et al., 2006).

Также формировалась группа сравнения, в которую вошли 50 человек (15 мужчин и 35 женщин) в возрасте старше 40 лет с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии без клинических проявлений паркинсонизма. Средний возраст пациентов составил 61,16 ± 1,15 года.

Группа сравнения была необходима для проведения оценки и анализа влияния паркинсонизма на КЖ и нейропсихологический статус больных.

У пациентов с паркинсонизмом проводилась количественная оценка двигательных и немоторных нарушений по Унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона (Fahn S., Elton R. L., 1987), шкале Хен – Яра (Ноеhn M. M., Yahr M. D., 1967; Lindvall O. et al., 1987;

Теtrud J. W., Langston J. W., 1987), шкале повседневной активности (Shwab R. S., England A. C., 1967).

Для исследования когнитивных функций у больных с паркинсонизмом и дисциркуляторной энцефалопатией использовалась шкала Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein M. F. et al., 1975), аффективных нарушений – госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Zigmond A. S., Snaith R. P., 1983), КЖ-неспецифический опросник SF-36 Health Status Survey.

На третьем этапе нашего исследования проводился факторный анализ развития ранней инвалидизации больных паркинсонизмом, а также разработка дифференциально-диагностических критериев первичного и вторичного паркинсонизма. Обобщающим звеном работы явилось обоснование и разработка региональной программы мероприятий по совершенствованию системы оказания медицинской помощи данной категории пациентов.

Из 94 наблюдаемых с первичным и вторичным паркинсонизмом 67 было с ранней инвалидизацией. Темп прогрессирования заболевания у них носил быстро прогредиентный характер, т. е. выраженное нарушение двигательных функций, тяжелая инвалидность наступала в течение 2–5 лет от начала заболевания (Макаров А. Ю., 2006).

У остальных лиц (27 человек) паркинсонизм имел средний и медленный темп прогрессирования, когда признаки инвалидизации появлялись через 5 и более лет от момента манифестации процесса (Макаров А. Ю., 2006). Они вошли в группу пациентов с поздней инвалидизацией.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel 2007. Для всех значений каждой выборки вычислялись: среднее значение вариационного ряда (М), ошибка средней (m). Для оценки достоверности различий средних величин использовался критерий Стьюдента (t). Факторный анализ выполнялся с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Достоверными считались результаты при уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате трехлетнего регистра паркинсонизма по обращаемости (с 2009 по 2011 гг.) в Ленинском районе г. Иванова выявлено от 122 до 125 случаев заболевания, из них женщин от 82 до 84 и мужчин от 40 до 43. Из всех этиологических вариантов в 83% случаев регистрировался первичный паркинсонизм. В 13–15% случаев встречался сосудистый, а у менее чем 3% пациентов – другие этиологические варианты вторичного паркинсонизма. Более чем в 60% случаев заболевание наблюдалось у лиц пожилого и старческого возраста.

В первую очередь, это касалось первичного и сосудистого паркинсонизма. Стоит отметить, что у 53% пациентов заболевание манифестировало в возрасте более 70 лет. Чаще регистрировалась дрожательноригидная форма паркинсонизма – у 59% больных. Причем у женщин преобладала дрожательно-ригидная и дрожательная формы, а у мужчин, наоборот, ригидная. Абсолютное количество случаев заболевания среди женщин достоверно преобладало над их числом среди мужчин, особенно с первичным паркинсонизмом (р < 0,05). Эта разница не прослеживалась при посттравматическом и токсическом вариантах – они встречались исключительно среди мужчин, а постэнцефалитический и лекарственный – только среди женщин, однако судить о достоверных гендерных различиях при этом нельзя, поскольку количество таких наблюдений было недостаточным. Практически во всех возрастных периодах число женщин с паркинсонизмом преобладало над числом мужчин, кроме возраста 50–59 лет, в котором не было выявлено статистических половых различий. В каждом последующем возрастном периоде число больных прогредиентно увеличивалось в сравнении с предшествующим, достигая своего максимума в пожилом и старческом возрасте.

Заболеваемость первичным паркинсонизмом за трехлетний период наблюдения увеличилась с 6,35 до 8,91, а сосудистым – с 1,27 до 2,54 случая на 100 тыс. населения в год. Определены средние региональные показатели заболеваемости – 8,89 случая (среди мужчин – 7,87, среди женщин – 9,66) на 100 тыс. человек в год. Среди женщин показатели заболеваемости были выше, чем среди мужчин, практически во всех возрастных группах и прогредиентно возрастали с увеличением возраста пациентов.

Средний показатель распространенности паркинсонизма составил 157,49 случая (среди мужчин – 122,03, среди женщин – 184,27) на 100 тыс. жителей. Наблюдалась тенденция к увеличению распространенности заболевания с 2009 по 2011 гг. с 154,82 до 159,03 случая на 100 тыс. населения и, в первую очередь, среди мужчин, а среди женщин, наоборот, в 2010 г. отмечалось незначительное увеличение, а затем ее снижение в 2011 г. без достоверной разницы.

Как и в целом по России, в городской популяции Ленинского района г. Иванова наибольшую распространенность имел первичный паркинсонизм, на втором месте по встречаемости был сосудистый, наименьшие показатели определялись при посттравматическом, постэнцефалитическом, лекарственном и токсическом вариантах (3,81;

2,54; 1,27 и 1,27 случая на 100 тыс. человек соответственно). На протяжении трехлетнего периода наблюдения показатели не изменялись.

С увеличением возраста пациентов повышался и показатель распространенности паркинсонизма как среди женщин, так и среди мужчин. Эта закономерность связана с уменьшением численности населения в пожилом и старческом возрасте.

Расчеты прямых затрат на приобретение противопаркинсонических средств на каждого пациента с паркинсонизмом с учетом средней стоимости препаратов в аптечной сети г. Иванова составили в 2011 г. не менее 1900 рублей в месяц и 23 000 рублей в год. Полученные результаты сопоставимы со сведениями, представленными ведущими неврологическими клиниками страны (Чикина Е. С. и др., 2005;

Страчунская Е. Я., 2007; Попов Г. Р., 2009).

Средний показатель смертности при паркинсонизме составил 7,19 случая (у мужчин – 5,91, у женщин – 8,17) на 100 тыс. человек в год. Зарегистрировано 17 летальных исходов (более 13% от общего числа больных). Наибольшее число умерших пришлось на 2010 г., и в первую очередь, это лица женского пола. В повозрастной структуре смертности пациентов с паркинсонизмом преобладал пожилой возраст, единичный случай – в старческом возрасте. Наибольший показатель смертности среди мужчин определялся в 2011 г. и был одинаковым в 2009 г. и 2010 г. Среди женщин пик смертности приходился на 2010 г., а наименьшее ее значение регистрировалось в 2009 г. Если в 2009 г. наблюдались летальные исходы только среди пациентов с первичным паркинсонизмом, то в 2010 г. – как среди лиц с первичным, так и с сосудистым и посттравматическим вариантами. Аналогичная ситуация отмечалась и в 2011 г.

Хронический нейродегенеративный процесс базальных ядер, как проявление первичного паркинсонизма, приводил к ограничению передвижения и самообслуживания пациентов, замедлению мыслительных процессов, к снижению повседневной и трудовой активности, к развитию ряда психических и психологических расстройств, т. е.

к стойкой их инвалидизации, и не являлся причиной их смерти. Непосредственными причинами летальных исходов были цереброваскулярные заболевания, онкологические процессы различной локализации (рак молочной железы, прямой кишки, желудка с региональными и отдаленными метастатическими процессами), что не подтверждает данные ряда публикаций (Никифоров А. С. и др., 2002).

Показатели инвалидности пациентов с паркинсонизмом достоверно отражали их социальную дезадаптацию, снижение уровня трудоспособности и повседневной активности. 80% больным определена группа инвалидности. На протяжении трех лет наблюдения наибольшее число лиц имели вторую и третью группы. Отмечалась тенденция к незначительному увеличению с 2009 по 2010 г. числа инвалидов с третьей группой. Причем 78% пациентов было с ранней инвалидизацией, стойкие признаки утраты трудоспособности у них развивались через 2–5 лет с момента начала заболевания. Трудовая занятость больных паркинсонизмом была крайне низкой и составила всего 12,79%.

При оценке уровня КЖ выявлено, что суммарные показатели физического и психологического компонентов здоровья были достоверно (р < 0,05) выше в группе сравнения (51,09 ± 4,23 и 53,03 ± 3,балла соответственно), чем в основной (32,57 ± 0,63 и 33,09 ± 0,балла соответственно), а разница между ними была минимальной в обеих группах. Аналогичная ситуация выявлена по большинству шкал КЖ, кроме BP (интенсивность боли) и SF (социальное функционирование). Ролевое функционирование, обусловленное физическим (RP) и психологическим (RE) состоянием, страдало значительнее у больных с паркинсонизмом, чем у лиц группы сравнения (р < 0,05). Половых различий и зависимости показателей физического и психологического компонентов КЖ от этиологического варианта паркинсонизма не выявлено. Между тем, показатель ролевого функционирования, обусловленного психологическим компонентом (RE), у мужчин был достоверно выше (р < 0,05), а показатель интенсивности боли (BP) у женщин был достоверно ниже (р < 0,05).

Уровень тревожно-депрессивных нарушений у пациентов с первичным паркинсонизмом был достоверно (р < 0,05) выше, чем у лиц с вторичным и группы сравнения. Гендерный анализ показателей тревоги и депрессии показал их статистически достоверное (р < 0,05) увеличение у женщин в сравнении с мужчинами.

У больных основной группы когнитивная сфера страдала в большей мере (р < 0,05), чем у пациентов группы сравнения. Кроме этого, степень когнитивных нарушений у пациентов с вторичным паркинсонизмом была выраженнее, чем у больных с первичным, при этом их тяжесть у мужчин и у женщин статистически не различалась.

По результатам факторного анализа уточнены дифференциально-диагностические критерии первичного и вторичного паркинсонизма. Так, для первичного паркинсонизма наиболее значимыми критериями являлись показатели, отражавшие нарушения двигательной сферы, мышления и осложнения леводопатерапии по Унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона, шкалам Хен – Яра и повседневной активности; вторыми по значимости критериями – показатели тревоги и депрессии по шкале HADS, возраст пациента и дебюта болезни, третьим критерием – три параметра КЖ: общее состояние здоровья (GH), ролевое функционирование, обусловленное физическим (RP) и психологическим (RE) компонентами. Для вторичного паркинсонизма наиболее значимым критерием были показатели двигательной активности по шкале повседневной активности, а также тревоги и депрессии, вторым критерием – показатели мышления и двигательной активности по Унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона, третьим критерием – общее состояние здоровья (GH).

Таким образом, установлена четкая взаимосвязь нарушений двигательной и эмоционально-когнитивной сфер у пациентов с вторичным паркинсонизмом. Относительная сохранность движений сопровождалась достаточно хорошо функционирующим мышлением, а значительные расстройства моторики влекли за собой развитие тревожных и депрессивных симптомов. Считаем, что континуум болезни у пациентов с первичным паркинсонизмом является более сложным, чем с вторичным, потому что, кроме первичных факторов (двигательные и тревожно-депрессивные нарушения), большое значение имели и вторичные – ятрогенные, такие как падение эффективности дофаминергической терапии, снижение порога появления побочных эффектов, флюктуации немоторных симптомов и психические нарушения.

В результате этого не всегда можно определить, от чего же больше страдает больной: от самой болезни или от побочных эффектов проводимого лечения.

Полученные клинические данные свидетельствуют о том, что при первичном паркинсонизме ряд показателей отражает некий «базис» этой болезни. К их числу относятся следующие параметры: тяжесть симптомов по Унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона, показатели тяжести течения по шкалам Хен – Яра и повседневной активности. По их наличию можно судить о заболевании как факте, но трудно оценить прогноз развития инвалидности в ранние и поздние сроки. Вместе с тем критериями ранней или поздней инвалидизации могут служить возраст пациента и дебюта болезни. При поздней инвалидности эти параметры идут со знаком «минус», т. е. чем моложе пациент, тем более вероятна поздняя его инвалидизация и, следовательно, благоприятнее прогноз. При ранней стойкой утрате трудоспособности эти показатели идут со знаком «плюс», отражая прямую зависимость: чем старше больной и чем позднее состоялся дебют заболевания, тем более вероятно развитие ранней инвалидизации и тем серьезнее прогноз.

Следует отметить, что первым наиболее важным прогностическим критерием ранней инвалидизации пациентов с паркинсонизмом являлись тяжесть двигательных нарушений и наличие осложнений леводопатерапии, вторым по значимости критерием – показатели КЖ:

общее состояние здоровья и жизненная активность пациента, заключительным критерием – возраст пациентов и дебюта заболевания.

В отличие от поздней инвалидизации, для которой наиболее характерными критериями были тяжесть двигательных и когнитивных нарушений по Унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона, шкалам Хен – Яра, повседневной активности, MMSE. Вторым прогностическим критерием являлись возраст пациента и дебюта болезни. Третий критерий – показатели КЖ: общее состояние здоровья (GH), жизненная активность (VT) и психическое здоровье (МН), четвертый критерий – показатели тревоги и депрессии.

Таким образом, выявлены значимые прогностические критерии, определяющие развитие ранней инвалидизации пациентов с паркинсонизмом. Примечательно, что в основном это параметры, характеризующие тяжесть двигательных нарушений, тогда как степень выраженности когнитивных нарушений, депрессии и тревоги оказывала значительное влияние на развитие поздней инвалидизации. Остальные изучаемые параметры оказались статистически незначимыми и были устранены в ходе факторного анализа.

Профилактическими мерами развития ранней инвалидизации пациентов с паркинсонизмом являются своевременное выявление лиц с начальными клиническими признаками заболевания, раннее составление индивидуальной схемы противопаркинсонического лечения (с учетом рекомендаций О. С. Левина (2010)), отсроченное назначение препаратов леводопы, предупреждение цереброваскулярных заболеваний, черепно-мозговых травм, профессиональных токсических поражений головного мозга. Повышение социальной адаптации и жизненной активности пациентов необходимо осуществлять за счет более широкого спектра не только медикаментозных, но и реабилитационных мероприятий.

Следовательно, проведенный анализ критериев развития ранней инвалидизации больных с паркинсонизмом позволяет наметить реальные подходы к совершенствованию системы оказания им квалифицированной медицинской помощи и к предупреждению развития преждевременной стойкой утраты трудоспособности.

Нами разработана программа по совершенствованию системы оказания медицинской помощи пациентам с паркинсонизмом.

Целью программы является модернизация оказания амбулаторной и стационарной специализированной медицинской помощи этой категории больных, повышение ее качества и эффективности с использованием алгоритма прогнозирования ранней инвалидизации и созданной нами диагностико-терапевтической компьютерной программы «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение», которая позволяет не только рассчитать эпидемиологические показатели (заболеваемость, распространенность, смертность, инвалидность), но и прямые и непрямые затраты на лечение пациентов.

Программа включает несколько разделов: профилактический, госпитальный и реабилитационный, в каждом из которых представлен комплекс мероприятий, направленных на достижение конечного результата: уменьшение заболеваемости, распространенности, смертности и инвалидизации больных паркинсонизмом. Роль координирующей структуры в системе оказания им медицинской помощи должен выполнять городской специализированный центр или паркинсонологический кабинет с использованием полимодульной информационной системы «Пациенты с паркинсонизмом», осуществляющий распорядительную функцию и взаимодействие структурных подразделений системы: поликлиник, неврологического, нейрохирургического, реабилитационного отделений и отделения сестринского ухода.

Кроме того, он является главным звеном системы, специалисты которого выполняют полный объем необходимых диагностических обследований с целью верификации клинического диагноза с проведением дифференциальной диагностики, осуществляют подбор и коррекцию дозы противопаркинсонических препаратов, ятрогенных осложнений, контролируют дополнительное лекарственное обеспечение больных, направляют пациентов в бюро медико-социальной экспертизы для оценки стойкой утраты трудоспособности, координируют их «потоки» между остальными структурными подразделениями системы.

Надеемся, что внедрение программы в рамках модернизации здравоохранения РФ позволит повысить качество оказываемой медицинской помощи данной категории больных, а также существенно повлиять на профилактику ранней их инвалидизации.

ВЫВОДЫ 1. В структуре паркинсонизма преобладает первичный паркинсонизм (83%), манифестация процесса более чем в 80% случаев возникает в пожилом и старческом возрасте и в 1,3 раза выше среди женщин, инвалидность развивается у 2/3 пациентов, а смертность достигает более 13% от общего числа больных, непосредственными причинами которой являются цереброваскулярные и онкологические заболевания.

2. Нейропсихологическая характеристика больных паркинсонизмом зависит от этиологического фактора. Степень когнитивного дефицита при вторичном паркинсонизме более выражена, чем при первичном, и не имеет половых различий, а уровень тревожнодепрессивных нарушений выше при первичном паркинсонизме и чаще выявляется у женщин.

3. Показатели качества жизни больных паркинсонизмом по шкалам общего и психологического состояния здоровья, жизненной активности, физического и ролевого функционирования не зависят от его этиологического варианта, но достоверно ниже, чем у лиц с хронической цереброваскулярной патологией, характерной для пожилых людей.

4. Прогностическими критериями развития ранней инвалидности больных паркинсонизмом являются не только тяжесть моторных, психических, эмоционально-когнитивных, вегетативных нарушений, но и степень ограничения повседневной активности, наличие ятрогенных осложнений, уровень качества жизни, возраст пациентов и дебюта заболевания.

5. Созданная с учетом заболеваемости, выявленных особенностей нейропсихологического статуса, качества жизни пациентов с паркинсонизмом компьютерная программа «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение» позволяет оптимизировать верификацию первичного и вторичного паркинсонизма, осуществлять прогнозирование ранней инвалидизации пациентов и индивидуализировать их лечение и реабилитацию, а также создать единый регистр заболевания для расчета экономических затрат на лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Представленные данные о заболеваемости, распространенности, инвалидности и смертности при паркинсонизме, особенностях нейропсихологического статуса необходимо использовать для обоснованного планирования мероприятий по совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным с данной патологией и осуществления ее экономических расчетов.

2. При проведении дифференциальной диагностики между первичным и вторичным паркинсонизмом следует учитывать не только тяжесть моторных нарушений, но и степень когнитивного дефицита и уровень тревожно-депрессивных состояний.

3. Для оценки эффективности проводимого противопаркинсонического лечения целесообразно использовать результаты анкетирования пациентов с паркинсонизмом по шкалам качества жизни.

4. Разработанный алгоритм прогнозирования ранней инвалидизации пациентов с паркинсонизмом необходимо применять в практической деятельности территориальных поликлиник, неврологических отделений, специализированных центров (кабинетов), отделений реабилитаций.

5. С целью создания единого регистра паркинсонизма и расчета экономических затрат на лечение необходимо внедрить разработанную программу по совершенствованию медицинской помощи данной категории лиц с использованием компьютерных диагностико-терапевтических технологий.

6. С учетом выявленного комплекса клинических, нейропсихологических, социальных особенностей при паркинсонизме необходима новая модель системы оказания медицинской помощи больным, которая представляет собой тесные взаимодействия неврологов территориальных поликлиник, неврологических отделений, специалистов отделений восстановительного лечения и сестринского ухода, а также нейрохирургической службы на основе единого городского (регионального) информационного пространства – полимодульной информационной системы «Пациенты с паркинсонизмом». Центральным и координирующим звеном этой системы должен быть городской (региональный) паркинсонологический центр или кабинет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В журналах, рекомендованных ВАК 1. Гаранина, Е. С. Прогнозирование ранней и поздней инвалидизации пациентов с паркинсонизмом с использованием факторного анализа / Е. С. Гаранина, В. В. Линьков, И. В. Уткин, М. Н. Уткина // Вестн. новых медицинских технологий [Электронный ресурс]. – 2012. – № 1. – Режим доступа: http://www.medtsu.tula.ru/ VNMT/NewMedTechn.html.

2. Гаранина, Е. С. Показатели распространенности паркинсонизма и экономические затраты на лечение больных / Е. С. Гаранина, И. В. Линьков, Е. В. Казумян // Вестн. РГМУ. – 2011. – № 1. – С. 238–239.

3. Гаранина, Е. С. Оценка тревоги и депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона и паркинсонизмом / Е. С. Гаранина // Вестн.

РГМУ. – 2012. – № 1. – С. 335.

4. Гаранина, Е. С. Внедрение диагностико-терапевтической компьютерной программы «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение» в работу врачей-неврологов / И. А. Соломатников, Е. С. Гаранина // Вестн. РГМУ. – 2012. – № 1. – С. 407.

Прочие публикации 5. Гаранина, Е. С. Сравнительная характеристика нарушений повседневной активности у пациентов с болезнью Паркинсона и паркинсонизмом / Е. С. Гаранина // Бюл. Северного государственного медицинского университета. — Вып. XXIV. – № 1, 2010. – С. 114–115.

6. Гаранина, Е. С. Оценка эффективности применения пронорана у пациентов с болезнью Паркинсона, получающих леводопатерапию / Е. С. Гаранина // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2010». – Иваново, 2010. – C. 128.

7. Гаранина, Е. С. Оценка функционального состояния сердечнососудистой системы у пациентов с болезнью Паркинсона / Е. С. Гаранина, В. В. Линьков // Материалы V Национального конгресса терапевтов. – М., 2010. – С. 56–57.

8. Гаранина, Е. С. Фармакоэкономические аспекты лечения больных паркинсонизмом в г. Иваново / Е. С. Гаранина // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2011». – Иваново, 2011. – С. 159.

9. Гаранина, Е. С. Диагностико-терапевтическая компьютерная программа «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение» в совершенствовании работы врачейневрологов / Е. С. Гаранина, В. В. Линьков, И. А. Соломатников // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. – Нижний Новгород, 2012. – С. 327–328.

10. Гаранина, Е. С. Оценка качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона и паркинсонизмом / Е. С. Гаранина, В. В. Линьков, А. Г. Андреев, В. В. Фатеева, А. С. Маслов // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. – Нижний Новгород, 2012. – С. 328–329.

ГАРАНИНА Екатерина Сергеевна КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО ПАРКИНСОНИЗМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАННЕЙ ИНВАЛИДИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 17.10.2012. Формат 6084 1/16.

Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.