WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Перминова Светлана Константиновна

КЛИНИКО НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ЛЕГКИМИ КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ИХ ДИНАМИКА ПОД ВЛИЯНИЕМ ФАРМАКОТЕРАПИИ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ.

14.01.11 нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Казань - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: 

доктор медицинских наук, профессор Фарида Ильдусовна Девликамова

Научный консультант: 

доктор медицинских наук, профессор Жанна Робертовна Гарданова

Официальные оппоненты:

Иваничев  Георгий  Александрович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ

ДПО  «Казанская  государственная  медицинская  академия»  Министерства

здравоохранения  и социального  развития  Российской Федерации, заведующий

кафедрой неврологии, рефлексотерапии и остеопатии

Хасанова  Дина  Рустемовна  доктор медицинских наук,  профессор,  ГБОУ ВПО

«Казанский  государственный  медицинский  университет»  Министерства

здравоохранения  и  социального  развития  Российской  Федерации,  профессор

кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Нижний Новгород).

Защита состоится «10» октября 2012 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « ____» ________________________2012 

Ученый секретарь

диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенность нарушений когнитивных функций в популяции, связанных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, оказывает существенное влияние на состояние общества в целом и является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, вызывающих нарушение адаптации в профессиональной, общественной и бытовой сферах (Парфенов В.А., 2010).

Целесообразность как можно более раннего выявления когнитивных нарушений не вызывает сомнений, поскольку своевременное проведение адекватной терапии позволяет существенно улучшить прогноз цереброваскулярных заболеваний (Яхно Н.Н., 2010). Успешная реализация патогенетической терапии заболеваний, приводящих к когнитивным нарушениям, должна опираться на знание наиболее ранних доманифестных или доклинических проявлений заболеваний. В связи с этим необходимо, как можно раньше установить наличие когнитивных нарушений, а также уточнить их характер и генез (Захаров В.В., Савушкин И.Ю., 2011).

Сосудистые поражения головного мозга являются одной из наиболее частых причин когнитивных расстройств у лиц пожилого возраста; при хронической цереброваскулярной недостаточности состояние когнитивных функций коррелирует с выраженностью поражения головного мозга (Антипенко Е.А., 2010).  Выраженность когнитивных расстройств весьма вариабельна - от минимальной дисфункции до деменции (Старчина Ю.А., 2009). Диагностика сосудистых когнитивных расстройств основывается преимущественно на выявлении нарушений высших корковых функций. Однако несомненное достоинство термина в том, что он призван  вытеснить  концепцию «альцгеймеризации» деменции  и открывает  возможности  более  активной и патогенетически оправданной терапии на недементной стадии цереброваскулярной недостаточности (Шпрах В.В., Файзуллина Е.В., 2008), так  как по мере прогрессирования заболевания  интеллектуально-мнестические  расстройства становятся  более  значимыми  (Гусев Е.И.,  2010).

Когнитивные нарушения занимают второе место среди заболеваний центральной нервной системы, приводящих к потере трудоспособности (Захаров В.В., 2006) и являются одним из распространенных психических расстройств (Дробижев М.Ю., Макух Е. А., Дзантиева А.И., 2007).

Крайне актуальной  для неврологов и врачей других  специальностей в век наличия современных технологий является своевременная диагностика и терапевтическая коррекция когнитивных нарушений у пациентов с цереброваскулярной патологией, что приведет к улучшению качества жизни и социального функционирования в обществе.

Цель исследования: Изучить клинико-нейрофизиологическую характеристику и особенности психологического статуса пациентов с легкими  когнитивными нарушениями при сосудистых заболеваниях головного мозга и создать комплекс диагностических мероприятий, направленный на их раннее выявление.

Задачи исследования:

1.        Изучить клинико-нейрофизиологическую характеристику пациентов с легкими когнитивными нарушениями.

2.        Оценить патопсихологический и психологический статус пациентов с легкими когнитивными нарушениями при сосудистых заболеваниях головного мозга.

3.        Оценить динамику состояния высших корковых функций при сосудистых заболеваниях головного мозга с учетом эмоциональных нарушений и личностных особенностей под влиянием патогенетической коррекции.

4.        Определить частоту встречаемости легких когнитивных нарушений при различных группах сосудистых заболеваний головного мозга с учетом возрастного диапазона.

Научная новизна. Изучены клинико-нейрофизиологические и психологические особенности пациентов с легкими когнитивными нарушениями при различных сосудистых заболеваниях головного мозга в возрастном аспекте.

Показана значимость эмоциональной сферы с учетом личностных особенностей при нарушениях высших корковых функций под влиянием фармакологической и психотерапевтической коррекции.

Практическая значимость. Получена необходимая для практической деятельности врача-невролога информация о частоте встречаемости легких когнитивных нарушений при различных сосудистых заболеваниях головного мозга.

Предложен комплекс мероприятий диагностики, направленный на своевременное выявление легких когнитивных нарушений, включающий в себя оценку высших корковых функций, эмоциональной сферы, психологических особенностей личности, нейрофизиологическую характеристику.

Положения, выносимые на защиту:

1.        Для пациентов с легкими когнитивными нарушениями при сосудистых заболеваниях головного мозга характерны изменения в неврологическом статусе, представленные вестибуло-церебеллярным, пирамидным и экстрапирамидным симптомокомплексами, удлинение латентности и уменьшение амплитуды вызванного когнитивного потенциала Р300.

2.        Пациенты с цереброваскулярными заболеваниями имеют преимущественно нарушения в сферах памяти, внимания, соматосенсорного гнозиса, интеллекта; характерны неуравновешенный и педантичный компоненты по акцентуациям характера, средний уровень функционального состояния и наличие стрессовой нагрузки.

3.        Своевременная патогенетически обоснованная коррекция эмоциональных нарушений с учетом личностных особенностей пациентов способствует восстановлению когнитивных функций.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010); IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010); XV Европейском конгрессе неврологических сообществ (Будапешт, 2011), на совместном заседании кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии, кафедры детской неврологии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, кафедры медицинской и общей психологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России (Казань, 2012).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику неврологов ГАУЗ «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» МЗ РТ, МСЧ ООО «Газпром трансгаз Казань», в учебный процесс кафедры неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 статьи - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки РФ и одно учебное пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов исследований, обсуждения, выводов, полученных в результате исследований, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 238 источников, в том числе 138 отечественных и 100 зарубежных авторов и приложения.

Работа иллюстрирована 40 таблицами и 5 рисунками.

Материал и методы исследования.

Общая характеристика клинических наблюдений

Для решения поставленных задач был обследован 121 пациент в возрасте от 41 до 75 лет (средний возраст 63,6±8,8 лет) с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Исследования проводились на базе поликлиники Республиканской клинической больницы № 2 МЗ РТ, в период с 2007 по 2010 годы.

Критерии включения. При постановке диагноза учитывалось наличие сосудистого заболевания головного мозга в соответствии с МКБ-Х, проводилась оценка неврологического статуса, инструментальные методы обследования, в данном случае магнитно-резонансная томография головного мозга. Были проведены исследования, выявившие поражения магистральных артерий головы. 

Исследуемые были разделены на 3 группы: первая группа - 22 человека (18,2%) с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК); вторая группа - 24 пациента (19,8%) с дисциркуляторной энцефалопатией  I степени (ДЦЭП I); третья группа - 75 пациентов (62,0%) с дисциркуляторной энцефалопатией II степени (ДЦЭП II).

Использовались следующие диагностические критерии НПНМК (НИИ неврологии РАМН, 2007): жалобы - головные боли, головокружение, шум в голове, нарушение памяти, снижение работоспособности; повторяемость жалоб не реже 1 раза в неделю на протяжении 3 месяцев; фоновые заболевания: артериальная гипертония, атеросклероз, вегето-сосудистая дистония. Диагностические критерии ДЦЭП I (Яхно Н.Н., 2005; Левин О.С., 2007): жалобы - головные боли, головокружение, шум в голове, неустойчивость при ходьбе, эмоциональная лабильность, утомляемость, снижение памяти, внимания; неврологический статус: оживление сухожильных рефлексов, анизорефлексия, снижение постуральной устойчивости, замедление ходьбы, глазодвигательные нарушения. Использовались диагностические критерии ДЦЭП II (Яхно Н.Н., 2005; Левин О.С., 2005): жалобы, приведенные к критериям постановки ДЦЭП I представлены более развернуто; неврологический статус характеризовался формированием четких клинических синдромов - пирамидный, вестибуло-мозжечковый, экстрапирамидный и др. В МКБ-Х как самостоятельная диагностическая единица рассматривается легкое когнитивное расстройство (F 06.7) и легкое когнитивное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (F 06.71), характеризующееся снижением памяти, трудностью обучения, сниженной способностью концентрироваться на выполнении какой-либо задачи на длительное время. Действующая классификация МКБ-Х  для уточнения этиопатогенетических факторов позволяет выделить следующие группы изучаемой патологии: I 67.8 - другие уточненные поражения сосудов головного мозга (Яхно Н.Н., 2005), которая включает в себя (Шмидт Е.В., Максудов Г.А., 1985) дисциркуляторную энцефалопатию II (ДЦЭП II), дисциркуляторную энцефалопатию I (ДЦЭП I) и начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК).

Все исследуемые пациенты имели жалобы на снижение памяти, трудность овладения  новыми навыками, сниженную способностью сконцентрироваться на выполнении какой-либо задачи на длительное время, отсутствие жалоб со стороны окружающих, отсутствие затруднений в повседневной жизни и сложных видах интеллектуальной активности, что характеризует легкое когнитивное нарушение. Проводилась оценка психического состояния (Гаврилова С.И., 2007) с помощью Минимальной оценки психического статуса (MMSE). Согласно данным В.В. Захарова, Н.Н. Яхно (2005): наличие 28-30 баллов характеризует отсутствие когнитивных нарушений или легкие когнитивные нарушения, 25-27 баллов - умеренные когнитивные нарушения. В данное исследование были включены пациенты, имеющие по шкале MMSE 27,98±0,1 баллов. Пациентам с сосудистым заболеванием головного мозга и наличием легких когнитивных нарушений  проводилось нейропсихологическое обследование (Локшина А.В.,  Захаров В.В., 2007) для оценки состояния высших корковых функций и эмоционально-личностной сферы с учетом применяемых методов  и схем (Хомская Е.Д., 2006).

Критерии исключения. В исследование не были включены пациенты, у которых выявлены жалобы, обращающие на себя внимание со стороны  окружающих и наличие затруднений в повседневных видах деятельности; при диагностике дисциркуляторной энцефалопатии III, деменции, а также пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями.

Для удобства обработки информации разработана специальная карта, в которую занесены паспортные данные пациента, диагноз, длительность и течение заболевания, данные  неврологического статуса; тесты, оценивающие высшие корковые функции и эмоциональную сферу, результаты проведенных дополнительных методов обследования, данные о фармакологическом и  психотерапевтическом лечении, а также представлены отдельные тесты, позволяющие оценить психологический статус.

Группу контроля составили 44 практически здоровых добровольца, средний возраст 63,7±8,5 лет, из них 14 (31,8%) мужчин и 30 (68,2%) женщин.  Контрольная группа сопоставима по возрасту и полу с исследуемой группой, была отобрана после проведения специального анкетирования, в котором учитывались данные клинического осмотра, а также сведения из амбулаторных карт и результаты анамнеза, согласно критериям ВОЗ «О здоровье». Были предложены такие же тесты, как и пациентам, страдающим сосудистыми заболеваниями головного мозга. Обследования проводились двукратно с целью получения более точных результатов, учитывая возможность наличия возрастных нарушений зрения, слуха, а также функциональные нарушения – внешние помехи, скрытое нежелание тестироваться, физиологическое утомление.

Клинико - психологическое и инструментальное обследование

Проводился стандартный анализ жалоб, изучение анамнеза, исследовался неврологический, патопсихологический и нейропсихологический статус, оценивались инструментальные методы обследования. Исследовался  симптомокомплекс заболевания с учетом выявления клинических особенностей. Выявление у пациентов неврологической симптоматики позволило провести разделение на синдромы: вестибуло-церебеллярный, пирамидный, экстрапирамидный. Клинико-психологическое обследование осуществлялось на основе краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) (Таганов А.С., 2008),  патопсихологического и нейропсихологического обследования (Хомская Е.Д, 2006) проводимого по специально разработанной анкете. Обследование индивидуально-психологических особенностей включало в себя психологический тест для установления типа акцентуации характера личности, тест-опросник Леонгарда (Менделевич В.Д., 2008), тест диагностики психических состояний и свойств личности - тест САН, который предназначен для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (Карелина А. А., 2007), методику определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея (Малкина-Пых И.Г., 2005). Клинико-психологический статус оценивался до и после проведения лечения.

Всем пациентам проводилось цветное дуплексное сканирование (ACUSSON SEGUOIA) сонных артерий и позвоночных артерий. Магнитно-резонансная томография головного мозга (SIEMENS-1,5T)  подтвердила наличие сосудистого заболевания головного мозга. Двукратно (до и после лечения) проводилась транскраниальная допплерография (SONARA). Исследование Р300 осуществлялось на аппарате Нейро-МВП с анализом латентного периода и амплитуды, что позволило оценить ранее не изученные показатели в различных возрастных группах.

Статистическая обработка осуществлялась посредством статистического пакета SPSS 12.0 for Windows, использовался t-критерий Стьюдента для оценки межгрупповых различий по уровню признака, критерий МакНимара - для сравнения результатов в одной группе, которые были до терапии с теми, которые получены после терапии, -квадрат по Пирсону - для сравнения результатов не связанных друг с другом групп. Применялся факторный анализ для выявления структуры индивидуальности с использованием метода главных компонент  с целью установления числа факторов и метод варимакс-вращения для получения факторной структуры соотношения переменных и факторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности высших корковых функций и психологического статуса у здоровых испытуемых.

Были обследованы 44 условно здоровых человека, составляющих контрольную группу, средний возраст 63,7±8,5 лет. Проведенные исследования условно здоровых испытуемых выявили наличие изменений: внимания у 52,3%; зрительного гнозиса - 34,1%; памяти - 22,7%; слухового гнозиса - 9,1%; соматосенсорного гнозиса - 6,8%; динамического праксиса - 6,8%; интеллекта – 4,5%. Объяснение выявленных отклонений возможно с позиции возрастных и функциональных нарушений, доказательством является улучшение результатов при повторном исследовании, кроме того существует мнение об отсутствии «единой» нормы в отношении когнитивной одаренности (Захаров В.В., 2006). В проведенном исследовании контрольная группа была названа условно здоровой.

Исследование эмоционально-личностной сферы показало снижение запоминания эмоциональных (7,3±0,37) и нейтральных слов (6,9±0,40), преобладание запоминания эмоциональных слов свидетельствовало о значимости эмоционального фактора.

Исследование показателей самочувствия, активности, настроения выявили высокие значения (>50 баллов), низкую степени стрессовой нагрузки (<150 баллов). Акцентуации характера были определены с помощью теста Леонгарда, лица контрольной группы были распределены следующим образом: эмотивный тип (16,2±0,79), неуравновешенный (15,5±0,61), экзальтированный (15,3±0,96), гипертимный (14,1±1,10), циклотимный (13,7±0,75),  педантичный (13,3±0,72). С помощью факторного анализа выявлены три фактора, определяющих их значения в 10 шкалах акцентуаций характера. Первый фактор составили компоненты: демонстративный, неуравновешенный, педантичный, возбудимый, гипертимный, дистимный, экзальтированный, эмотивный, циклотимный; второй фактор - дистимный, тревожный и отсутствие выраженности демонстративного, гипертимного и эмотивного компонентов; третий фактор - гипертимный и отсутствие выраженности педантичного и эмотивного компонентов. Интерпретация каждого фактора позволила выявить три подгруппы с превалирующими чертами характера для контрольной группы:  подгруппа с первый фактором - с наличием уверенности в себе; подгруппа со вторым фактором - с замкнутостью; подгруппа с третьим фактором - с общительностью.

Особенности неврологического статуса, высших корковых функций, психологического статуса и параклинических методов у пациентов с легкими когнитивными нарушениями при сосудистых заболеваниях головного мозга.

Обследован 121 пациент с легкими когнитивными нарушениями, данные по MMSE составили 27,98±0,1 баллов, наблюдающийся по поводу сосудистых заболеваний головного мозга, из них 32 мужчины (26,4%) и 89 женщины (73,6%): с НПНМК (n=22) - 18,2% мужчин и 81,8% женщин, с ДЦЭП I (n=24) - 29,2% мужчин и 70,8% женщин, с  ДЦЭП II (n=75) - 28,0% мужчин и 72,0% женщин. ЛКН среди мужчин наиболее часто диагностировались при ДЦЭП I и ДЦЭП II, среди женщин при НПНМК и ДЦЭП II.

Распределение пациентов по группам в зависимости от возраста имели отличительные особенности. Данные о частоте встречаемости диагноза в зависимости от возраста представлены в таблице 1. 

Таблица 1. 

Распределение пациентов с легкими когнитивными нарушениями по группам сосудистых заболеваний головного мозга в зависимости от возраста.

Возраст

Группы, в абс.циф.(%)

Всего

(n=121)

НПНМК (n=22)

ДЦЭП I (n=24)

ДЦЭП II (n=75)

41 - 50

  8(36,4)

5(20,8)

1(1,3)

14(11,6)

51 - 60

11(50,0)

  10(41,7)

9(12,1)

30(24,8)

61 - 70

  3(13,6)

6(25,0)

19(25,3)

28(23,1)

71 - 75

  0

  3(12,5)                3(12,5)

46(61,3)

49(40,5)

Максимальное количество составили пациенты с диагнозом ДЦЭП II в возрастном диапазоне 71 – 75 лет (61,3%) и с НПНМК в возрасте 51-60 лет (50%).

Данные о наличии неврологической симптоматики по группам у пациентов с легкими когнитивными нарушениями при различных сосудистых заболеваниях головного мозга представлены в таблице 2.

  Таблица 2.

Распространенность (в абс.циф.,%) неврологических симптомов у пациентов по группам.

Неврологические симптомы

Количество пациентов, абс.циф. (%)

НПНМК

ДЦЭП I

ДЦЭП II

мышечный гипертонус

1(4,2)

13(59,1)

14(18,7)

двухсторонняя гиперрефлексия

1(4,2)

17(77,3)

35(46,7)

анизорефлексия

-

-

9(12,0)

мышечная ригидность

1(4,2)

1(4,5)

13(17,3)

дрожание

1(4,2)

1(4,5)

2(2,7)

замедление ходьбы

-

1(4,5)

1(1,3)

горизонтальный

нистагм

-

7(31,8)

25(33,3)

статико-локомоторная атаксия

1(4,2)

13(59,1)

65(86,7)

динамическая

атаксия

-

16(72,7)

33(44,0)

В группе НПНМК 5 пациентов имели неврологическую симптоматику, однако не имели в анамнезе органических заболеваний и четко соответствовали другим диагностическим критериям.

Неврологические симптомы, представленные горизонтальным нистагмом, статико-локомоторной атаксией, динамической атаксией позволили выделить вестибуло-церебеллярный синдром; симптомы, представленные мышечным гипертонусом, двухсторонней гиперрефлексией, анизорефлексией, определили в данном исследовании пирамидный синдром; наименьшее количество пациентов с дрожанием, замедлением ходьбы, а также мышечной ригидностью -  экстрапирамидный синдром.

Исследования пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга по группам выявили изменения в сферах высшей корковой деятельности. Сравнительные данные, характеризующие  изменения в сферах высшей корковой деятельности у пациентов по группам, представлены в таблице 3.

  Таблица 3.

Сравнительные данные изменения показателей высших корковых функций  пациентов по  группам. 

Тесты

Количество пациентов в %

НПНМК

ДЦЭП I

ДЦЭП II

Внимание избирательность

66,7

61,1

86,3

концентрация

60,0

77,8

90,0

Зрительный гнозис узнавание портретов

40,9

33,3

22,7

проба рук

31,8

20,8

56,0

Соматосенсорный гнозис

проба Ферстера

90,0

75,0

81,3

проба на тактильный предметный гнозис

40,9

54,1

45,3

Слуховой гнозис

локализация звука

31,8

50,0

38,7

оценка ритма

45,5

58,3

64,0

Динамический праксис

проба кулак-ребро-ладонь

40,9

33,3

36,0

реакции выбора

59,0

58,3

49,3

Речь отраженная

36,3

41,7

57,3

дезавтоматизированная

4,5

8,3

20,0

Письмо

4,5

4,2

14,7

Чтение малознакомых слов

9,1

9,1

9,3

неверно написанных слов

4,5

0

9,3

Память проба тройки

72,7

79,1

96,0

ряды цифр

68,1

83,3

88,0

Счет автоматизированный

4,5

4,2

12,0

тройной счет

4,5

8,3

14,7

Интеллект решение задач

45,5

66,7

73,3

заданный поток ассоциаций

4,5

12,5

14,7

Оценка нарушений высших корковых функций при НПНМК выявила преимущественные изменения в соматосенсорном гнозисе, памяти, внимании, значимые изменения в динамическом праксисе; при ДЦЭП I и ДЦЭП II превалируют изменения в сферах памяти, внимании, соматосенсорном гнозисе, интеллекте.

Исследование эмоциональной сферы выявили снижение запоминания эмоциональных и нейтральных слов в сравнении с контрольной группой, данные представлены в таблице 4.

  Таблица 4.

Сравнительные данные результатов теста «запоминание эмоциональных слов» по группам сосудистых заболеваний головного мозга и контрольной группы.

Тест

M ±  m (количество слов)

НПНМК

ДЦЭП I

ДЦЭП II

Контрольная группа

эмоциональные слова

3,9±0,20

3,0±0,32

3,3±0,13

7,3±0,37

нейтральные слова

3,0±0,19

2,9±0,24

2,6±0,12

6,9±0,40

Преимущественное запоминание эмоциональных слов, свидетельствует о значимости эмоционального фактора, снижение запоминания эмоциональных и нейтральных слов в исследуемой группе говорит о снижении когнитивного потенциала.

Анализ результатов исследования высших корковых функций и эмоциональной сферы выявил следующее: 1) изменения у исследуемой группы имеются во всех сферах высшей корковой деятельности; 2) наибольшие изменения в сфере памяти, внимании, соматосенсорном гнозисе, интеллекте у пациентов исследуемой группы; 3) в сфере внимании выявляются изменения в контрольной группе и значительные нарушения в исследуемой группе; 4) минимальные изменения в исследуемой группе пациентов представлены в сферах: чтение, письмо, счет, которые выявляют отсутствие  изменений в контрольной группе; 5) изменения эмоциональной сферы доказывают значимость эмоционального фактора в контрольной и исследуемой группах (преимущественное запоминание эмоциональных слов) и наличие снижения когнитивных способностей в исследуемой группе (снижение запоминания эмоциональных и нейтральных слов)

По результатам теста САН, показатели находятся в пределах средних значений по всем группам исследования (30-50 баллов) по сравнению с контрольной группой, где показатели соответствуют высоким значениям (>50 баллов).

Тест Холмса и Рея  выявил средний уровень стрессовой нагрузки (150-300 баллов); в группе ДЦЭП I и в контрольной группе низкий уровень стрессовой нагрузки (<150 баллов).

Тест Леонгарда, проведенный у пациентов с легкими когнитивными нарушениями, показал, что преимущественное значение имеют: эмотивный (17,7±0,43), неуравновешенный  (15,6±0,31), экзальтированный (15,3±0,54), демонстративный (13,7±0,41), педантичный (13,6±0,35), циклотимный (13,5±0,43) типы акцентуаций характера (p>0,05). Значение возбудимого компонента акцентуации характера было высоким (р<0,05).

Факторный анализ типов акцентуаций характера личности.

Процент вариативности всех данных исследуемой группы был изучен с помощью факторного анализа, оценивающего структуру индивидуальности. Выявлено число факторов, равное трем, с помощью которых определено их значение в 10 шкалах акцентуаций характера. Первый фактор составили компоненты: возбудимый, эмотивный, педантичный, тревожный, циклотимный, дистимный,  экзальтированный. Второй фактор составили: гипертимный, демонстративный и отсутствие выраженности дистимного компонента. Третий фактор составили: педантичный, неуравновешенный и отсутствие выраженности экзальтированного компонента. Проведено сопоставление результатов факторного анализа в контрольной и исследуемой группах: 1) в исследуемой группе компоненты «неуравновешенный» и «педантичный» выделяются в отдельный фактор; 2) в контрольной и исследуемой группах гипертимный компонент выделяется в отдельный фактор, но в исследуемой группе ему начинает сопутствовать проявления демонстративности; 3) в контрольной группе дистимный и тревожный компоненты выделяются в отдельный фактор, в группе патологии эти компоненты входят в первый фактор.

Интерпретация факторов проводилась по смыслу наименований входящих в него переменных и позволила выделить подгруппы с превалирующими чертами характера: подгруппу с первым фактором, за исключением экзальтированного, частично эмотивного и частично циклотимного - с низкой контактностью в общении; подгруппу со вторым фактором - с тенденцией к лидерству; подгруппу с третьим фактором - с ригидностью. Данные исследования теста Леонгарда с применением факторного анализа позволили выявить различные подгруппы, характеризующие контрольную группу и группу пациентов, имеющих легкие когнитивные нарушения сосудистого генеза, что свидетельствует о возможности влияния акцентуаций характера в определенных условиях на формирование  патологического процесса. 

Результаты инструментальных методов исследования.

Инструментальные методы исследования подтвердили наличие сосудистого заболевания головного мозга и позволили выявить некоторые особенности. Данные исследования головного мозга с помощью магнитно-резонансной томографии (SIEMEN-1,5T) проведенные у 114 (94,2%) пациентов, представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Результаты  МРТ исследования у пациентов зависимости от группы сосудистых заболеваний головного мозга.

Данные МРТ

Группы, в абс. циф.,%

Всего

(n=114)

НПНМК

(n=17)

ДЦЭП I

(n=22)

ДЦЭП II

(n=75)

микроангиопатические

изменения

4(23,5)

12(54,6)

48(64,0)

64(52,8)

кисты

1(5,9)

2(9,1)

5(6,7)

8(6,6)

атрофии

0

2(9,1)

3(4,0)

5(4,2)

норма

12(70,6)

6(27,2)

19(25,3)

37(30,6)

Наиболее часто отмечены микроангиопатические изменения (52,8%), встречались также кисты (6,6%) и атрофии (4,2%).

Состояние сосудов головного мозга и оценка кровотока по ним проводилась с помощью цветного дуплексного сканирования и транскраниальной допплерографии. Отмечено наличие признака стеноза (от 20% до 70%) в 40,5% случаев, чаще сонных и в меньшей степени позвоночных артерий  и макроангиопатии сонных и позвоночных артерий в 65,3% случаев. По результатам исследования наблюдается высокий процент случаев стенозирующего процесса в группе с диагнозом ДЦЭП II (n=75) 57,3%; макроангиопатия в группе с диагнозами ДЦЭП I (n=24) 54,2% и ДЦЭП II (n=75) 78,7%. Тяжесть патологического процесса коррелирует с признаками стенозирующего процесса: НПНМК (n=22) 9,1%;  ДЦЭП I (n=24) 16,7%; ДЦЭП II (n=75) 57,3%. Число пациентов с признаками макроангиопатии возрастает в большей степени, в зависимости от тяжести заболевания:  НПНМК (n=22) 31,8%;  ДЦЭП I (n=24) 54,2%; ДЦЭП II (n=75) 78,7%. 

Транскраниальная допплерография, проведеннная у исследуемой группы пациентов (n=121), выявила наиболее встречающиеся изменения сосудов головного мозга:  ангиоспазм (80,2%), снижение кровотока (40,5%), затруднение венозного оттока (67,7%).

С целью оценки когнитивных функций проводилось исследование вызванного когнитивного потенциала на приборе Нейро-МВП. Оценка проводилась по следующим показателям: пиковая латентность и амплитуда ответа пика Р300 (Гнездицкий В.В., 2003). Амплитуда оценивалась как межпиковая между пиками N2 и Р300. Отведения: активный электрод Сz, референтные М1 и М2, заземляющий Fpz  по международной системе «10-20%». Данные, характеризующие показатели Р300 в зависимости от диагноза представлены в таблице 6.

  Таблица 6. 

Показатели латентности Р300 (мс) пациентов с легкими когнитивными нарушениями сосудистого генеза в зависимости от возраста.

Возраст

Группа

р

контрольная  (n=44)

исследуемая  (n=121)

М±m

М±m

41-50

340±0,01

346±7,1

<0,05

51-60

350±0,8

367±13,2

<0,05

61-70

359±1,3

375±3,3

>0,05

71-75

386±1,6

390±0,8

<0,05

Данные таблицы  показывают удлинение латентности Р300 во всех возрастных диапазонах, наглядно показано удлинение латентности в зависимости от увеличения возраста пациентов.

Показатели амплитуды Р300 с возрастом уменьшились от 10,4±2,9 мкВ в 40 лет до 7,0±2,1 мкВ в 70 лет.

Исследования, проведенные при помощи вызванного когнитивного потенциала при сравнении с контрольной группой, выявили удлинение латентности Р300, а также уменьшение амплитуды ответа, что явилось объективным подтверждением наличия когнитивных нарушений у пациентов.

Влияние фармакологической и психотерапевтической коррекции на клинико-психологические особенности пациентов с легкими когнитивными нарушениями при сосудистых заболеваниях головного мозга.

При проведении фармакологической терапии, назначенной в стандартных дозировках, соответственно схемам лечения, с соблюдением показаний и противопоказаний, применялись следующие группы препаратов: вазоактивные и нейрометаболические, антиоксиданты. По показаниям, в зависимости от ведущего симптомокомплекса, пациенты принимали противопаркинсонические препараты, антидепрессанты, транквилизаторы, гипотензивные, гипохолестеринемические, которые были назначены до включения в группу исследования. 112 (92,6%) пациентов из обследовавшихся, получали психотерапевтическую коррекцию на фоне проводимой фармакотерапии и были разделены на 3 группы.

Пациенты из группы НПНМК: 17 (77,3%) пациентов получали нейрометаболические, вазоактивные препараты и психологическую коррекцию, 5 (22,7%) получали вазоактивные препараты и антиоксиданты.

Пациенты из группы ДЦЭП I: 18 (75,0%) получали нейрометаболические, вазоактивные препраты и психологическую коррекцию, 6 (25,0%) пациентов получали вазоактивные, нейрометаболичекие препраты и антиоксиданты.

Пациенты из ДЦЭП II: 63 (84,0%) получали нейрометаболические, вазоактивные препараты и психологическую коррекцию, 12 (16,0%) пациентов получали нейрометаболические, вазоактивные препараты и антиоксиданты.

Исследования неврологического статуса после проведения лечебных мероприятий определили уменьшение неврологической симптоматики, характеризующей вестибуло-церебеллярный симптомокомплекс; пирамидный и экстрапирамидный симтомокомплексы после лечения оставались неизменными.

Высшие корковые функции выявили определенные изменения в группах  пациентов с различной сосудистой патологией головного мозга при наличии ЛКН после проведенной терапии. Отмечена положительная динамика при НПНМК (n=22) у пациентов во всех сферах, кроме сферы письмо и теста тройной счет в сфере счет. Отсутствовали изменения в сфере чтение после лечения. При ДЦЭП I (n=24) отсутствовали изменения после лечения в сферах динамический парксис, речь, письмо, счет, отмеченные изменения в сфере чтения, по одному из тестов, после лечения возможно связаны с эмоциональным фактором. Данные о состоянии высших корковых функций до и после терапии при НПНМК и ДЦЭП I представлены на рисунках 1 и 2.

Рис. 1. Динамика изменений высших корковых функций у пациентов при НПНМК до и после терапии (%).

Рис. 2. Динамика изменений высших корковых функций у пациентов при ДЦЭП I до и после терапии (%).

При ДЦЭП  II (n=75) выраженные изменения по функциям память, внимание, сматосенсорный гнозис, интеллект уменьшились после лечения. Данные о состоянии сфер высшей корковой деятельности до и после терапевтической коррекции представлены на рисунке 3.

Рис. 3. Динамика изменений высших корковых функций у пациентов при ДЦЭП  II до и после терапии (%).

У всех исследуемых пациентов с легкими когнитивными нарушениями, до лечения, эмоциональный компонент влияет на скорость запоминания предъявляемых слов: запоминание эмоциональных слов больше (от 3,0±0,32 до 3,9±0,20), чем нейтральных слов (от 2,6±0,12 до 3,0±0,19). После проведения терапевтической коррекции количество запоминания эмоциональных слов остается неизменным, увеличивается количество нейтральных слов (от 3,1±0,12 до 3,3±0,29). Это свидетельствует о том, что при уменьшении аффективности (нормализации эмоционального фона) происходит увеличение когнитивного потенциала.

Проведенный тест САН выявил показатели самочувствия, активности и настроения до и после лечения преимущественно в средних пределах.

При проведении транскраниальной допплерографии отмечается после терапии уменьшение количества пациентов с ангиоспазмом, снижением кровотока, затруднением венозного оттока при НПНМК, ДЦЭП II. При ДЦЭП I уменьшилось количество пациентов с ангиоспазмом и затруднением венозного оттока. Общее количество пациентов с ангиоспазмом - до лечения составило 80,2%, после лечения 37,2% (р<0,001); со снижением кровотока до лечения 40,5%, после лечения 19,8% (р<0,001); с затруднением венозного оттока - до лечения 67,7%, после лечения  23,1% ((р<0,001).

Исследования результатов проведенного лечения показали, что лучшие результаты влияния сочетанной комплексной терапии нейрометаболических, вазоактивных препаратов и психологической коррекции в группе ДЦЭП I (улучшение показателей высших корковых функций  на 40-65%).

Эффективность комплексной терапии доказывает необходимость всестороннего обследования пациентов с легкими когнитивными нарушениями. С этой целью разработана специальная анкета «Схема нейропсихологического исследования», в которую занесены тесты, оценивающие высшие корковые функции, эмоциональную сферу, психологические особенности. Обработка данных такой карты позволяет всесторонне оценить пациента, у которого имеется сосудистое заболевание головного мозга, предполагается легкое когнитивное расстройство и соответственно начать фармакологическую и психотерапевтическую коррекцию, принимая во внимание особенности характера.

Выводы

1.        Пациенты с легкими когнитивными нарушениями при сосудистых заболеваниях головного мозга имеют: нарушения в неврологическом статусе, представленные вестибуло-церебеллярным, пирамидным, экстрапирамидным симптомокомплексами; изменение когнитивного вызванного потенциала в виде удлинения латентности и уменьшения амплитуды ответа Р300.

2.        При легких когнитивных нарушениях сосудистого генеза выявлены преимущественные расстройства сфер высшей корковой деятельности: памяти, внимания, соматосенсорного гнозиса (p<0,001), интеллекта (p<0,001), у пациентов со следующим психотипом: неуравновешенный и педантичный компоненты по акцентуациям характера, средний уровень функционального состояния и наличие стрессовой нагрузки.

3.        Комплексная терапия, включающая в себя коррекцию эмоциональных нарушений с учетом личностных особенностей при средних показателях функционального состояния способствует уменьшению нарушений когнитивных функций.

4.        Легкие когнитивные нарушения соответствуют тяжести сосудистого заболевания головного мозга - ДЦЭП II 62,0%, ДЦЭП I 19,8%, могут сопровождать НПНМК - 18,2%, преобладают у пациентов старше 50 лет (88,4%).

Практические рекомендации

1.        Коррекция эмоциональной сферы с учетом личностных особенностей способствует уменьшению когнитивных нарушений.

2.        Рекомендована анкета «Схема нейропсихологического исследования» для оценки высших корковых функций с применением качественных характеристик тестов.

3.        С целью своевременной коррекции легких когнитивных нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга рекомендован комплекс мероприятий, включающий в себя оценку высших корковых функций, эмоциональной сферы, психологических особенностей личности, нейрофизиологическую характеристику.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Перминова С.К. Сосудистые когнитивные нарушения / С.К. Перминова // Вертеброневрология. - 2007. - Т. 14, №3 - 4. - С. 71 - 80.
  2. Перминова С.К. Клинико–нейрофизиологическая характеристика легких когнитивных нарушений / С.К. Перминова // Научно–практическая конференция молодых ученых. Тезисы докладов. Казань - 2008. - С. 185 - 186.
  3. Девликамова Ф.И. Легкие когнитивные нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга / Ф.И. Девликамова, С.К. Перминова // Неврологический вестник Журнал им. В.М. Бехтерева. - 2009. - Т. XLI, Вып. 3. - С. 28 - 31.
  4. Хритинин Д.Ф. Особенности психологического статуса у пациентов с легкими когнитивными нарушениями / Д.Ф. Хритинин, Ф.И. Девликамова, Ж.Р. Гарданова, С.К. Перминова // Психическое здоровье. - 2010. - №11. - С. 40-43.
  5. Девликамова Ф.И. Танакан при лечении легких (умеренных) когнитивных расстройств сосудистого генеза / Ф.И. Девликамова, С.К. Перминова // Русский медицинский журнал. - 2010. - №26. - С. 1610 - 1615.
  6. Девликамова Ф.И. Особенности клинико-нейропсихологического статуса у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга / Ф.И. Девликамова, С.К. Перминова // IX Всероссийская научно-практическая конференция. Поленовские чтения. Тезисы докладов. С.-Петербург - 2010. - С. 176 -177.
  7. Девликамова Ф.И. Особенности психологического статуса у пациентов с легкими когнитивными нарушениями при сосудистых заболеваниях головного мозга / Ф.И. Девликамова, С.К. Перминова // Научно-практическая конференция молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием. Тезисы докладов. Казань - 2010. - С. 67 - 68.
  8. Девликамова Ф.И. Монотерапия легких когнитивных расстройств сосудистого генеза / Ф.И. Девликамова, С.К. Перминова // Медицинский альманах. -  2011.- №1. - С. 71 - 75.
  9. Девликамова Ф.И. Легкие сосудистые когнитивные нарушения: Учебное пособие для врачей / Ф.И. Девликамова, А.А. Рогожин, С.К. Перминова. - Казань, 2011. -  40 c.
  10. Перминова С.К. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения: особенности неврологического статуса и эмоционально- личностной сферы / С.К. Перминова // Врач - аспирант. - 2011. - №2. -  С. 43 - 48.

11. Devlikamova F. Neuropsychological characteristic of patients with mild cognitive disorders of cerebrovascular disease / F. Devlikamova, S. Perminova // European Journal of Neurology. Abstract of the 15th Congress of the European Federation of Neurological Societis. - 2011. - P. 409.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДП - динамический праксис

ДЦЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ЗГ - зрительный гнозис

ЛКН - легкие когнитивные нарушения

МРТ- магнитно-резонансная томография

НПНМК- начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения

САН - самочувствие, активность, настроение

СГ - слуховой гнозис

ССГ - соматосенсорный гнозис

ТКДГ - транскраниальная допплерография

MMSE  (Mini Mental State examined) - минимальная оценка

психического статуса






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.