WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ВТОРУШИН СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКОГО РОСТА И РЕЦИДИВИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12 онкология

14.03.02 патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Томск - 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет»  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт онкологии СО РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор                Перельмутер Владимир Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор                Слонимская Елена Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук                Афанасьев Сергей Геннадьевич

       

доктор медицинских наук,        

профессор                Агеева Татьяна Августовна

доктор медицинских наук,        

профессор                Лапий Галина Анатольевна

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Обнинск

Защита состоится «___»___________2012 г. в ___часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.032.01 при НИИ онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.

Автореферат разослан «___»___________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                         Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В структуре онкологической заболеваемости среди женского населения, как в мире, так и в России, рак молочной железы, занимает первое место. Отмечается неуклонный рост численности больных, увеличение показателей смертности и возникновение злокачественных новообразований этой локализации в более раннем возрасте по сравнению с прошлыми десятилетиями (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2008; ESMO, 2010).

На сегодняшний день, благодаря большому числу исследований, можно говорить о том, что достигнуты серьезные успехи в диагностике и лечении данного заболевания (Семиглазов В.Ф., 2008; Anderson S.J. et al., 2009). Тем не менее, имеется ряд важных аспектов, касающихся особенностей клинического течения заболевания, обусловленных  характером роста опухоли и развитием различных вариантов прогрессии, которые, безусловно, требуют дальнейшего изучения.

До сих пор особо сложной задачей являются вопросы, касающиеся диагностики, выбора адекватного лечения и прогнозирования исхода заболевания при мультицентрическом/мультифокусном раке молочной железы.

Частота выявления фокусов множественного роста  при раке молочной железы, по данным различных авторов весьма вариабельная и колеблется от 3,76 до 58%, но в среднем эта форма роста опухоли наблюдается у  27-30% больных (Керимов P.A., 2006; Peter J. Dawson, 2005; Lagios M.D., 2007).

Сложность диагностики мультицентрического/мультифокусного роста обусловлена тем, что мелкие фокусы опухоли часто не обнаруживаются в предоперационном периоде и выявляются  только при тщательном морфологическом исследовании ткани удаленной молочной железы (Керимов Р.А., 2006; Holland R., 1997; Bendifallah S. et al., 2010; Girardi V. et al., 2011).

До настоящего времени одним из спорных моментов остается дискуссия о природе множественных карцином молочной железы и определении параметров, которые могли бы позволить провести дифференциальную диагностику между истинной мультицентричностью и внутриорганным метастазированием, так называемым мультифокусным ростом. По данным большинства авторов абсолютным критерием первичной множественности является различное гистологическое строение опухолевых узлов (Волченко Н.Н. 1999; Gary M.K. et al., 2003). В качестве относительных критериев мультицентрического рака рассматриваются такие, как отсутствие раковой эмболии лимфатических и кровеносных сосудов, отсутствие лимфогенных метастазов, наличие диспластических фоновых изменений, более высокая дифференцировка опухолевого узла, возникшего позднее, расстояние между первой и второй опухолью, отсутствие  опухолевой ткани в срезах молочной железы между узлами (Волченко Н.Н., 1999; Gary M.K., et al., 2003).

Следует отметить, что результаты проведенных на сегодня немногочисленных молекулярно-генетических и иммуногистохимических исследований в отношении происхождения мультицентрических фокусов раковой опухоли являются далеко неоднозначными. Так, Noguchi S. et al., (1994), Middleton L.P. et al., (2002), указывают на моноклональное происхождение большинства множественных опухолей молочной железы. Тогда как, по мнению Pandis N., (2002), Teixeira M.R., (2007) и Eeles R. et al., (2011) истинные мультицентрические опухоли поликлональны, и лишь в некоторых случаях обнаружение множества фокусов обусловлено внутриорганным распространением клеток одной опухоли.

На сегодняшний день нет однозначных рекомендаций для оценки распространенности опухолевого процесса при множественном раке молочной железы. Согласно классификации TNM (6 Edition AJCC, 2002), в которой мультицентрический рост впервые нашел свое отражение, при оценке дескриптора T, в большей степени говорится о клинически выявленной мультилокальности и четко не определено, как учитывать случаи с наличием множественных фокусов опухоли, диагностированных при гистологическом исследовании. Для учета размера опухоли рекомендовано принимать во внимание наибольший опухолевый узел. В тоже время, ряд других исследователей считают необходимым оценивать совокупный размер всех выявленных узлов, поскольку это наиболее достоверно отражает объем опухолевого очага и повышает прогностическое значение  данного параметра (Hollenbeck S.T. et al., 2004; Nathan J. et al., 2005).

В литературе нет единого мнения о влиянии мультицентрического/ мультифокусного характера роста на исход заболевания. Большинство исследователей указывает на неблагоприятное значение мультицентрических форм в отношении прогноза РМЖ, при этом подчеркивают значимые различия в большей частоте лимфогенных метастазов и рецидивов по сравнению с уницентрическими опухолями (Семиглазов В.Ф. 2005; Портной С.М., 2007; Holland R, 1997; Peter J. Dawson 2005; Cabioglu N. и Ozmen V., 2009). Однако, по данным Litton J.K., (2007) и Ustaalioglu B.O. et al., (2011) частота гематогенного метастазирования и показатели общей и безрецидивной выживаемости практически одинаковы при уницентрическом и мультицентрическом раке.

При мультицентрическом/мультифокусном росте рака молочной железы весьма малочисленны данные о характеристиках опухоли, отражающих ее биологические свойства, такие как: пролиферативная активность, параметры апоптоза, экспрессия маркеров межклеточной адгезии, ростовых факторов (Bendifallah S. et al., 2010). 

Еще одной, достаточно сложной проблемой при раке молочной железы является возникновение местных рецидивов. Особенно этот вопрос актуален в связи с существенным увеличением количества выполняемых органосохраняющих оперативных вмешательств, при которых, как известно, вероятность рецидивирования повышается по сравнению с мастэктомией (Fisher B., 2002; Veronesi U. et al., 2005; Houssami N., 2010; Li S. et al., 2011).

Известно, что риск развития рецидива опухоли наиболее высок в первые 5 лет, но, тем не менее, он может сохраняться еще в течение 15-20 лет после операции (Sundquist M. et al., 2000; Anderson S.J. et al., 2009).

В литературе имеются сведения о влиянии ряда клинических признаков на частоту возникновения рецидивов РМЖ. Так, ряд авторов указывает, на то, что чаще они наблюдаются у пациенток моложе 35 лет (de Bock G. и C.J.H. van de Velde, 2004; Thomas G.A., 2009; Courdi A. et al., 2010). Имеются данные о возрастании частоты локальных рецидивов  по мере увеличением размера первичного опухолевого очага и  регионарной распространенности процесса  (Fredriksson I. et al., 2003; Vrieling C., Collette L., Fourquet A., 2003; Park C.С. et al., 2005; Kai K. et al., 2009; Demicheli R. et al., 2011).

Безусловным является значение морфологических факторов, в качестве критериев, определяющих возможный риск развития рецидивов при раке молочной железы. Нередко с высокой частой возникновения локальных рецидивов ассоциируется дольковый рак молочной железы. По мнению  ряда исследователей это обусловлено частым билатеральным поражением, высокой долей мультицентрического роста, клинически скрытым поражением лимфатических узлов, частым положительным краем резекции (Holland P. et al.,1991; Hussein M., et al., 2003). В тоже время, некоторые ретроспективные исследования не показали каких-либо достоверных различий по отдаленным результатам лечения пациенток с инвазивной дольковой карциномой после выполнения разных объемов оперативного лечения  (Harris E.E., Hwang W., Santiago R., 2003; Singletary E.S. et al., 2005).

По данным Кушлинского Н.Е. и Портного С.М. (2005), частота рецидивов в группе больных с редкими гистологическими формами РМЖ в 1,6 раза ниже, чем при инвазивном протоковом раке. Однако при многофакторном анализе влияние этого признака  на развитие рецидива РМЖ нивелируется.

Многие авторы указывают, что высокая степень злокачественности как инфильтративного, так и протокового компонентов опухоли связана с большей частотой  рецидивирования при РМЖ  (Voogd A.C., et al., 2003). В тоже время в крупном кагортном исследовании  Fredriksson I. et al., (2003), показали, что индекс гистологической злокачественности не может быть расценен как фактор, определяющий риск развития рецидивов заболевания.

Анализ молекулярно-генетических факторов свидетельствует о том, что имеется связь частоты рецидивов с рецепторным статусом опухоли, мутациями генов BRCA-1 и - BRCA-2, гиперэкспрессией онкопротеина Her2/neu и других ростовых факторов. Риск рецидива значимо выше при негативном рецепторном статусе опухоли, гиперэкспрессии онкопротеина Her/2-neu и опухолях базальноподобного типа (Haffty B.G. et al., 2002;  Turner N.C., 2006; Ngyen P.L. et al., 2008; Gabos Z., 2010; Dragun A.E., 2011; Freedman G.M., 2011).

Существуют данные о значительном увеличении частоты местного рецидива у больных с положительным краем резекции, по сравнению с пациентками, когда опухолевые клетки отсутствовали (Freedman G.,1999; Houssami N. et al., 2010; Groot G. et al., 2011). Следует отметить, что методика оценки положительного края резекции отличается в разных исследованиях. В связи с этим, не все авторы обнаружили связь позитивного хирургического края с повышенным риском развития рецидивов, кроме того, указывается о нивелировании влияния данного фактора на прогноз при применении адекватного лучевого лечения (Solin L.J.,1991; Wazer D.E. et al., 1999; Anderson S.J. et al., 2009).

Во многих исследованиях было установлено, что частота локального рецидива возрастает у больных с  наличием метастазов в лимфатических узлах и также значимо увеличивается при большем количестве пораженных опухолью лимфоузлов (Katz A., Strom E., Bucholz T., 2000; Taghian A. Jeong J. Mamounas E. 2004; Yildirim E., Berberoglu U., 2007; Kai K. et al., 2009).

Длительное время считалось, что сам факт мультицентрического роста оказывает значимое влияние на частоту возникновения местных рецидивов. Было показано, что наличие множественных фокусов опухоли в ткани молочной железы повышает частоту развития рецидивов (Kurtz  J.M. et al., 1990; Leopold  K.A., 1990; Cowen D. 1998). Причем, по данным Kurtz J.M. et al., (1990) отмечено, что большее количество фокусов сопряжено с более высоким риском развития рецидива. Кроме того, согласно результатам этих исследователей, мультицентричность РМЖ диагностированная клинически или маммографически, больше ассоциирована с риском развития рецидива, чем мультицентрический рост опухоли, выявленный только при гистологическом исследовании.  В тоже время, в исследованиях Gentilini O.  et al., (2009), Bauman L. et al., (2010) и Patani N. et al., (2010) было показано, что мультицентрический/мультифокусный рост не оказывает самостоятельного прогностического значения на частоту возникновения локальных рецидивов. По данным авторов, большее значение в возникновении рецидивов определяет состояние регионарных лимфатических узлов, рецепторный статус опухоли и экспрессия онкобелка Her/2 neu.

Таким образом, все вышеизложенное  свидетельствует о том, что весьма важным на сегодняшний день остается дальнейшее изучение и уточнение роли морфологических параметров опухоли сопряженных с характером роста новообразования и различными формами прогрессии при РМЖ. 

Цель исследования

Провести исследование морфологических и экспрессионных характеристик опухоли при мультицентрическом росте и развитии рецидивов болезни у больных инвазивным раком молочной железы, оценить их прогностическую значимость и сопряженность с другими формами опухолевой прогрессии.

Задачи исследования

  1. Изучить взаимосвязь проявления двух вариантов мультицентрического/ мультифокусного роста рака молочной железы с основными клинико-морфологическими параметрами.
  2. Провести сравнительный анализ морфологического строения паренхиматозного и стромального компонентов инвазивного протокового рака молочной железы при мультицентрическом/мультифокусном и уницентрическом характере роста опухоли.
  3. При различных вариантах роста рака молочной железы сравнить характеристики, отражающие биологические свойства опухолевых клеток, на основании экспрессии ими рецепторов к половым гормонам, онкобелка Her2/neu, маркеров межклеточной адгезии, апоптоза, пролиферации и изучить выраженность ангиогенеза в строме опухоли.
  4. У больных с мультицентрическим/мультифокусным характером роста рака молочной железы оценить распространенность опухоли в ткани молочной железы в зависимости от клинико-морфологических характеристик новообразования и проанализировать ее значимость в отношении проявления различных вариантов опухолевой прогрессии: лимфогенного, гематогенного метастазирования, рецидивов.
  5. Изучить особенности проявления лимфогенного и гематогенного метастазирования в зависимости от морфологического строения первичного опухолевого узла при уницентрическом и мультицентрическом/мультифокусном раке молочной железы. Провести сравнительный анализ сочетания различных форм опухолевой прогрессии.
  6. Исследовать зависимость частоты, локализации, а также характера рецидива опухоли от клинико-морфологических параметров рака молочной железы.
  7. Определить особенности гистологического строения, рецепторного статуса, экспрессии онкопротеина Her2/neu, маркеров межклеточной адгезии, пролиферации опухолевых клеток и параметров воспалительной инфильтрации стромы  в первичной опухоли у больных с местными рецидивами рака молочной железы.
  8. У больных с мультицентрическим/мультифокусным характером роста рака молочной железы исследовать морфологические и экспрессионные характеристики опухоли, связанные с развитием локальных рецидивов. 
  9. Проанализировать сопряженность частоты возникновения местных рецидивов рака молочной железы с состоянием регионарных лимфатических узлов, развитием гематогенных метастазов и изучить проявления данных форм опухолевой прогрессии в зависимости от клинико-морфологических параметров.
  10. Оценить влияние проведения неоадъювантной химиотерапии при раке молочной железы на характеристики множественного роста опухоли и развитие местных рецидивов заболевания.

Научная новизна

Впервые изучены клинико-морфологические особенности двух подтипов мультицентрического/мультифокусного характера роста рака молочной железы: выявляемого при клинико-инструментальном исследовании и имеющего скрытые гистологические фокусы.

Впервые показаны различия в морфологическом строении новообразования и экспрессионных характеристиках опухолевых клеток, отражающих их биологические свойства при мультицентрическом/мультифокусном росте по сравнению с уницентрическим РМЖ. Установлено, что при множественном характере росте рака в опухоли преобладает паренхиматозный компонент, с более интенсивными процессами ангиогенеза в строме, а у пациенток с сохраненной менструальной функцией инвазивный потоковый рак имеет большую морфологическую гетерогенность. Выявлено, что клеточные элементы опухоли при данном варианте роста инвазивной протоковой карциномы характеризуются более выраженной экспрессией маркера межклеточной адгезии E-кадхерина, сниженной экспрессией ростового фактора TGF-. Показано, что в новообразованиях с мультицентрическим/мультифокусным характером роста, по сравнению с уницентрическим РМЖ значимо снижено количество CD20+, CD4+ и CD8+ лимфоцитов и СD117+ клеток.

Впервые обнаружено, что при мультицентрическом/мультифокусном характере роста РМЖ, распространенность опухолевого процесса по квадрантам молочной железы сопряжена с гистологическими параметрами опухоли и экспрессионными характеристиками злокачественных клеток и связана с прогнозом заболевания. Установлено, что поражение двух и более квадрантов наблюдается при инвазивной дольковой карциноме, при трипл-негативных и Her2/neu-позитивных гистогенетических субтипах рака. В случаях множественного роста опухоли, диагностированного при клинико-инструментальном исследовании, поражение 2-х и более квадрантов железы ассоциировано с большей частотой возникновения регионарных и отдаленных метастазов. Развитие локальных рецидивов при мультицентрическом росте ИПР связано с поражением 2-х и более квадрантов, несовпадением гистологического строения фокусов с основным опухолевым узлом и присутствием в нем микроальвеолярных структур. 

Впервые показано, что у пациенток с  инвазивным раком молочной железы факторы, определяющие частоту и характер местных рецидивов, в значительной мере обусловлены менструальным статусом. Установлено, что  только у больных РМЖ с сохраненной менструальной функцией развитие местных рецидивов сопряжено со степенью гистологической злокачественности опухоли и большим количеством лимфатических узлов, вовлеченных в опухолевый процесс. Множественный характер рецидивов чаще наблюдается у пациенток, находящихся в состоянии менопаузы и при наличии регионарных метастазов.

Впервые выявлено, что локализация рецидива в области послеоперационного рубца или вне его зоны связана не только с размером опухоли, объемом оперативного лечения,  но и с морфологическим строением инфильтративного компонента протокового рака и выраженностью воспалительной инфильтрации в строме новообразования.

Впервые описаны особенности качественного состава воспалительной инфильтрации стромы первичной опухоли при развитии местных рецидивов заболевания у больных раком молочной железы, свидетельствующие о роли иммунных реакций в реализации данной формы прогрессирования РМЖ. Установлено, что у больных с возникшими рецидивами болезни в первичной опухоли снижено число CD4+, CD8+, CD20+ лимфоцитов, CD138+ плазматических клеток, CD117+ тучных клеток, CD25+ лимфоцитов.

Возникновение локальных рецидивов независимо от их локализации и количества сопряжено с большей частотой отдаленных метастазов. Выявлено, что одномоментное обнаружение местных рецидивов и отдаленных метастазов чаще наблюдается при негативном рецепторном статусе клеток первичной опухоли и наличии лимфогенных метастазов.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования выявлены дополнительные морфологические признаки прогноза прогрессии заболевания при мультицентрическом/мультифокусном росте РМЖ. Показана прогностическая значимость распространенности опухолевого процесса по квадрантам молочной железы, проявляющаяся в связи данного критерия с развитием регионарных, отдаленных метастазов и рецидивов болезни. Обнаружены клинико-морфологические особенности и экспрессионные характеристики опухоли, сопряженные с возникновением, характером и локализацией местных рецидивов, которые необходимо использовать при исследовании биопсийного и операционного материала и учитывать при планировании лечения рака молочной железы.

Разработана математическая модель для прогнозирования вероятности  мультицентрического характера роста со скрытыми гистологическими фокусами при инвазивном протоковом раке, включающая  локализацию клинически выявляемой опухоли по квадрантам молочной железы, характер распределения клеток, экспрессирующих рецепторы к эстрогенам в опухоли, гистогенетический тип новообразования, выраженность стромального компонента в клинически выявляемой опухоли,  степень злокачественности ИПР, а также уровень экспрессии клетками TGF-, и  обладающая чувствительностью 100 %, специфичностью 81,5%.

С учетом изученных клинико-морфологических и экспрессионных особенностей РМЖ для прогнозирования развития локальных рецидивов в зоне послеоперационного рубца у больных с сохраненной менструальной функцией и уницентрическим ИПР построена математическая модель, в которую вошли стадия заболевания, объем проведенного оперативного лечения также характер распределения клеток, экспрессирующих рецепторы к эстрогенам в опухоли, гистогенетический тип новообразования. В качестве количественного показателя  был включен размер первичного опухолевого узла. Чувствительность модели составила 95,4%, специфичность 66%.

Для оценки риска развития  местных рецидивов у больных с мультицентрическим/мультифокусным характером роста новообразования разработана  математическая модель с чувствительностью 93 % и специфичностью 74 %, включающая оценку таких показателей как, состояние менструальной функции пациенток, количество лимфатических узлов с метастазами, наличие в инфильтративном компоненте опухоли микроальвеолярных структур, характер распределения клеток, экспрессирующих рецепторы к эстрогенам в опухоли, сопоставление гистологического строения множества фокусов опухоли с основным узлом.

Положения, выносимые на защиту

  1. Частота проявления мультицентрического/мультифокусного рака молочной железы существенно не зависит от таких биологических характеристик организма как возраст и состояние менструальной функции, не сопряжено с размером первичной опухоли, её рецепторным статусом и  гистогенетическим типом.
  2. Морфологические особенности мультицентрического/мультифокусного рака молочной железы характеризуются преобладанием паренхиматозного компонента в первичной опухоли, более выраженной степенью ангиогенеза, повышенной экспрессией опухолевыми клетками белка межклеточной адгезии Е-кадхерина, сниженной продукцией ростового фактора TGF-, уменьшением инфильтрации в строме иммунокомпетентными клетками.
  3. Мультицентрический/мультифокусный рак молочной железы, повышая вероятность лимфогенного метастазирования, не увеличивает частоту локальных рецидивов и отдаленных метастазов по сравнению с уницентрическими опухолями у пациенток после выполнения мастэктомии. Количество квадрантов, вовлеченных в опухолевый процесс, в зависимости от варианта множественного роста, сопряжено с большим риском лимфогенного и гематогенного метастазирования и развитием локальных рецидивов. 
  4. Зависимость частоты возникновения местных рецидивов РМЖ от клинико-морфологических характеристик первичной опухоли (степень злокачественности, рецепторный статус, характер распределения рецепторов эстрогенов) и состояния регионарных лимфатических узлов по-разному проявляется у больных с различным менструальным статусом.
  5. Локализация местных рецидивов при инвазивной протоковой карциноме связана, как с объемом оперативного лечения, так и с морфологическими особенностями первичной опухоли, проявляющимися в строении инфильтративного компонента и выраженности воспалительной инфильтрации в строме новообразования. Множественный характер рецидивных опухолей сопряжен с менструальным статусом больных и наличием метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. 
  6. Возникновение локальных рецидивов у больных раком молочной железы значимо повышает частоту развития гематогенных метастазов. Синхронное развитие рецидивов и отдаленных метастазов ассоциировано с негативным рецепторным статусом опухоли и состоянием регионарных лимфатических узлов.

Апробация диссертации

       Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на VIII конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», Томск, 2007 г.; Второй региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», Томск, 2007 г.; III международной конференции «Фундаментальные науки - медицине», Новосибирск, 2007 г.; Межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири», Омск, 2007 г.; IV конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы», Санкт-Петербург, 20-22 июня 2007 г.; Четвертой Российской конференции по фундаментальной онкологии «Петровские чтения – 2008», Санкт-Петербург, 18 апреля 2008 г.; III региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», Томск, 29 апреля 2008 г.; научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири – 2008», Томск, 16-19 сентября 2008 г.; Российской научно-практической  конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики и лечения рака молочной железы», Томск, 24-25 сентября 2008 г.; Российской научно-практической конференции с международным участием «Современная онкология: достижения и перспективы развития», Томск 10-11 сентября 2009 г.; Сибирско-Тайваньском форуме «Опыт и перспективы развития сотрудничества между российскими и тайваньскими учеными в области изучения молекулярно-генетических механизмов развития злокачественных новообразований и использования результатов фундаментальных исследований в онкологии», Томск, 16-17 сентября, 2009 г.; XIV Российском онкологическом конгрессе, Москва, 23-25 ноября 2010 г.; III норвежском симпозиуме  по раку «Рост и пролиферация: молекулярные регуляторы рака» Норвегия, Осло, 5-8 сентября 2011 г.; Международной научной школе «Перспективные направления физико-химической биологии и биотехнологии», Томск, 5-9 сентября, 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 14 журнальных статей, 13 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 статья в зарубежном журнале.

Внедрение результатов исследования.

Выявленные морфологические критерии прогноза прогрессии заболевания при мультицентрическом/мультифокусном росте рака молочной железы внедрены для практического применения в отделении патологической анатомии и цитологии и отделении общей онкологии НИИ онкологии СО РАМН и для преподавания раздела «Злокачественные опухоли эпителиального происхождения» на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития РФ. Получено 4 патента РФ, создана новая медицинская технология (ФС №2011/175 от 30.06.2011.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 363 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, главу о материалах и методах исследования, главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 121 таблицей и 51рисунком. Список литературы содержит 676 источников, из них 179 отечественных и 497 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клиническая характеристика материала

В исследование были включены 547 больных раком молочной железы T1-4N0-3M0, находящихся на лечении в отделении общей онкологии НИИ онкологии СО РАМН с 2000 по 2005 гг. Возраст больных составил от 35 до 85 лет (средний возраст 52,9±9,7 лет). Большая часть пациенток была старше 50 лет –  299 (54,6%), в возрасте от 40 до 50 лет – 214 больных (39,1%), до 40 лет – 34 (6,3%) больных. 

Анализ состояния менструальной функции показал, что у 226 (41,3%) больных она была сохранена (средний возраст 44,3±4,3 лет), а 321 пациентка (58,7%)  находилась в  менопаузальном периоде (средний возраст 59,1±7,7 лет).

При поступлении всем больным проводилось обследование, включающее в себя: клинический осмотр, маммографию, УЗИ молочных желез, общий и биохимический анализ крови, оценку состояния свертывающей системы, общий анализ мочи, рентгеновское исследование легких, ЭКГ. Для морфологической верификации диагноза выполнялась  биопсия  новообразования.

Преобладали опухоли размером от 2 до 5 см, они выявлялись у 351 (64,2%) больных, у 117 (21,4%) женщин размер опухолевого узла составил 1-1,9 см, у 79 (14,4%)  – более 5 см. Оценивалось состояние регионарных лимфатических узлов. У 288 (52,6%) пациенток выявлены лимфогенные метастазы (N1 – у 167, N2 – у 82, N3 – у 39 больной). В каждом случае учитывалось количество и процент лимфатических узлов,  вовлеченных в опухолевый процесс. В остальных 259 (47,4%) наблюдениях опухолевого поражения  регионарных узлов не обнаружено (N0).

Распространенность заболевания определялась согласно международной классификации по системе TNM (6 Edition AJCC, 2002 г.). У 67 (12,2%) пациенток была установлена I стадия заболевания, у 244 (44,6%) – IIА стадия, у 141 (25,8%) – IIB стадия, у 30 (5,5%) – IIIА стадия, у 26 (4,8%) – IIIB стадия и у 39 (7,1%) – IIIC стадия.

В 273 наблюдениях (49,9%) опухоли локализовались в наружных квадрантах молочной железы, реже поражались центральные отделы - (7,1%) и внутренние квадранты  - (11,4%).

В зависимости от варианта роста опухоли все пациентки были разделены на 2 группы (рис. 1.). В первую группу вошла 441 больная с уницентрическим раком (УР). Вторую группу составили 106 пациенток с мультицентрическим/мультифокусным ростом опухоли. При этом у 27 пациенток данный тип роста РМЖ был диагностирован на дооперационном этапе с помощью клинико-инструментальных методов (МРК). В 79 наблюдениях множественный характер роста обнаружен после гистологического исследования удаленной ткани молочной железы (МРГ).

Рис. 1. Распределение больных инвазивным раком молочной железы в зависимости от варианта роста опухоли

404 пациенткам в плане предоперационного лечения проводилось 2-4 курса химиотерапии по схеме FAC (фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-ый день, доксорубицин по 50 мг/м2 в/в в 1-ый день, циклофосфамид по 500 мг/м2 в/в в 1-ый день, с повторением циклов каждые 3 недели) или CAF (адриамицин 30 мг/м2 в/в, 1,8 дни, 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в 1,8 дни, циклофосфан по 100 мг/м2 в/м с 1 по 14 дни). 143 больные неоадъювантной химиотерапии не получали. 

Хирургическое вмешательство выполнялось через 7-14 дней после окончания неоадъювантной химиотерапии. 407 (74,4%) пациенткам было выполнено оперативное вмешательство в объеме радикальной мастэктомии. Органосохраняющее лечение (радикальная или секторальная резекция молочной железы с аксиллярной лимфодиссекцией) было проведено у 140 больных.

Химиотерапия проводилась по стандартным вышеуказанным схемам CAF или FAC, в объеме  2-6 курсов. У 46 больных проводилась только антиэстрогенная терапия. У 160 пациенток она входила в состав комплексного лечения. В качестве лучевого лечения  пациенткам проводилась дистанционная гамма-терапия на зоны регионарного лимфооттока, а в случаях органосохраняющего лечения на оставшуюся ткань молочной железы. 54 больным проводилось облучение послеоперационного рубца.

Срок наблюдения за больными составил не менее 5 лет. Анализировались первичные документы – истории болезни и амбулаторные карты больных.

На этапах динамического наблюдения у 76 пациенток (13,8%) были диагностированы локальные рецидивы РМЖ. Оценивали локализацию рецидивной опухоли, количество узлов и срок развития с момента оперативного лечения. После органосохраняющего лечения рецидивы возникли у 21,4% больных, после радикальной мастэктомии в 11,4% наблюдений. У большинства пациенток местные рецидивы опухоли были диагностированы в области послеоперационного рубца (68,4%) и несколько реже (31,6%) – вне его области (коже и мягких тканях, оставшихся квадрантах молочной железы после органосохраняющего лечения). В 88 % наблюдений рецидив опухоли был представлен единичным узлом, в остальных 12% отмечалось множественное опухолевое поражение. Отдаленные метастазы были диагностированы у 133 (24,3%) больных. Учитывалась локализация метастатического очага и срок его возникновения после операции.

Морфологические методы исследования

Морфологическому исследованию подвергался операционный материал. Забор тканей проводился в течение первого часа после выполнения радикальной мастэктомии или органосохраняющих операций. Взятые образцы помещались в  10% pH-нейтральный формалин. Общая продолжительность фиксации была не более 18-24 часов. Материал проводился по стандартной методике и заливался в парафин. С парафиновых блоков готовили серийные срезы толщиной 4-5 мкм. Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей гематоксилина и эозина, приготовленные по общепринятым прописям. Морфологическое исследование проводилось с помощью светового микроскопа фирмы «Carl Zeiss» «Axiostar plus». Фотографирование микропрепаратов осуществляли с использованием цифровой камеры AxioCam MRc5 c программой компьютерной обработки изображений AxioVision 4.6.3 «Carl Zeiss».

Оценивалась ткань первичных опухолевых узлов и все аксиллярные лимфатические узлы. Для выявления мультицентрического роста при гистологическом исследовании изучалась ткань молочной железы из четырех квадрантов (при радикальной мастэктомии) и ткань удаленного сектора (при органосохраняющих операциях). 

Диагноз рака молочной железы устанавливался согласно «Гистологической классификации опухолей молочной железы» (ВОЗ, 2003). Определялась принадлежность опухоли к гистологическому типу. У 511 (93,4%) больных был выставлен диагноз инвазивного протокового, у 23 (4,2%) – инвазивного долькового рака, у 13 (2,4%) - выявлены другие формы (слизистый, папиллярный, медуллярный, тубулярный).

При исследовании инфильтративного компонента инвазивной протоковой карциномы выделяли тубулярные, трабекулярные, микроальвеолярные, солидные структуры, группы клеток, указывалось количество структур в инфильтративном компоненте в каждом случае. Представительство микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте определялось по трехбалльной системе, где 1 баллом обозначались случаи с наличием микроальвеолярных структур до 10%, 2 баллами – >10% - <75% микроальвеолярных структур, 3 баллами > 75%.

Степень злокачественности оценивали по модифицированной схеме P. Scarff,  H. Bloom и W. Richardson (1957) в модификации  C.W. Elston (1991). При этом учитывали количество тубулярных и протоковых структур, число митозов и клеточный полиморфизм.

Воспалительную инфильтрацию в строме первичного опухолевого узла оценивали полуколичественным методом по трехбалльной системе (1 балл – слабовыраженная, 2 балла – умеренновыраженная, 3 балла – резко выраженная). Выраженность стромы характеризовали по процентному соотношению паренхиматозного и волокнистого компонента, где: 1 баллом обозначали слабую выраженность стромы (паренхимы 70%), 2 баллами - умеренную выраженность стромы (паренхимы <70% - > 10%), 3 баллами обозначали случаи с резко выраженной стромой (паренхимы < 10%).

В группе больных с мультицентрическим/мультифокусным ростом РМЖ  наряду с  детальным гистологическим изучением клинически выявляемого опухолевого узла, проводилось сопоставление с ним морфологического строения фокусов множественного роста. Данная оценка использовалась для разделения случаев первичной множественности и внутриорганного метастазирования. Критерии, по которым опухолевый рост расценивался скорее, как мультицентрический являлись: наличие протокового компонента, выявляемого в разных участках опухолевого роста; различия строения инфильтративного компонента в клинически выявляемом узле, в сравнении с опухолями в других очагах.  При множественном росте новообразования оценивалось количество фокусов опухолевого роста и число квадрантов молочной железы, вовлеченных в опухолевый процесс.

Изучение различных экспрессионных характеристик клеток первичного опухолевого узла и состава воспалительной инфильтрации в нем проводили на парафиновых срезах иммуногистохимическим способом с использованием стрептавидин-биотинового метода. Исследование выполнялось по следующей схеме. Срезы депарафинировали в 3 порциях спирта (96°), затем промывали 5 мин в дистиллированной воде, помещали стекла со срезами в пластиковый держатель и погружали в 0,01М цитратный буфер рН=6,0, после чего осуществляли демаскировку антигенов в микроволновой печи. Демаскировку проводили в два этапа: первые 7 мин при мощности Р=60, затем 1 мин остывания при открытой дверце, далее 7 мин при мощности Р=40 (выходная мощность микроволновой печи 700 Вт). После демаскировки оставляли емкость со стеклами остывать при комнатной температуре на 20 мин и промывали в двух порциях фосфатного буфера по 5 мин, наносили блокирующий реагент (Peroxidase Blocking Reagent, фирма «Dako») на 10 мин., после промывали в дистиллированной воде 5 мин., затем в фосфатном буфере – 5 мин. Далее наносили первые антитела и инкубировали срезы при температуре 25С 60 мин.  После инкубации срезы  промывали в фосфатном буфере и наносили биотинилированые антитела на 10 мин., затем промывали в фосфатном буфере и наносили на срезы стрептавидин-биотиновый комплекс на 10 мин. После тщательной отмывки трис-буфером срезы обрабатывали хромогенным субстратом (3,3-диаминобензидин в буферном растворе). С диаминобензидином инкубировали 10 мин. Использовали систему визуализации фирмы «Dako» LSAB2 System – HRP. Срезы докрашивали гематоксилином и заключали в бальзам.

При исследовании применяли  антитела фирмы «Dako» к рецепторам эстрогена (клон 1D5, RTU, мышиные), к рецепторам прогестерона (клон PgR636, RTU, мышиные), к онкопротеину c-erbB-2 (поликлональное, рабочее разведение 1:500, кроличьи), к Ki67 (клон MIB-1, RTU, мышиные), к CD 3 (клон UCHT1, рабочее разведение 1:100), CD8 (клон C8/144B, рабочее разведение 1:100), CD20 (клон L26, рабочее разведение 1:300), фирмы «Novocastra» к р53 (клон CM1, рабочее разведение 1:150), к bcl2 (клон bcl2/100/D5, рабочее разведение 1:80), к Е-кадхерину (клон 36B5, рабочее разведение 1:30), к TGF (клон TGF17, рабочее разведение 1:40), к TGFR1 (клон 8А11, рабочее разведение 1:50), к CD4 (клон 1F6, рабочее разведение 1:60), к CD 25 (клон 4C9, рабочее разведение 1:150), CD68 (клон 514H12, рабочее разведение 1:80), CD117 (клон T595, рабочее разведение 1:80), к CD 138 (клон 5F7, рабочее разведение 1:100), фирмы «Biogenex» к CD45 LCA (клон PD7/26/16&2B1, RTU, мышиные), фирмы «Diagnostic Biosistem» к -катенину (поликлональные, рабочее разведение 1:50). Использование каждого вида антител сопровождалось постановкой кон­трольных реакций на серийных срезах.

Экспрессию  р53,  Ki67,  bcl2,  TGF,  TGFR, Е-кадхерина, -катенина оценивали в процентом содержании положительно окрашенных клеток в каждом варианте структур паренхиматозного компонента первичной опухоли. Экспрессию  bcl2,  TGF, TGFR,  СD45 LCA, СD3, СD4, СD8, СD68, СD117, СD138, СD20, СD25 в клетках воспалительного инфильтрата оценивали полуколичественно (0 баллов – отсутствие; 1 балл – 1 - 5 клеток; 2 балла – 6-20 клеток; 3 балла – более 20 клеток) вблизи каждого варианта структур паренхиматозного компонента опухоли (не далее чем на 1-2 диаметра малого лимфоцита) и в строме новообразования в отдалении  от паренхиматозных структур.

Оценку плотности микрососудов в строме опухоли проводили на основании экспрессии эндотелиальными клетками CD31 (клон JC70A, «Dako»). Плотность оценивалась с помощью объект-микрометра  по количеству сосудов на 1 мм2.

Экспрессию рецепторов к половым гормонам оценивали по 3-х балльной шкале (слабая, средняя и выраженная степени). Для оценки выраженности экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону определяли процент клеток, имеющих рецепторы, и «показатель экспрессии» (ПЭ) Последний представляет собой сумму произведений степени экспрессии, умноженную на процент соответствующих клеток, и подсчитывается по следующей формуле: ПЭ = 3 A + 2 B + 1 C, где А – процент интенсивно окрашенных ядер; В – процент умеренно окрашенных ядер; С – процент слабо позитивных ядер (Петров С.В., 2000).

Наряду со стандартной оценкой экспрессии рецепторов половых гормонов, по запатентованному нами способу (патент на изобретение №2300111 от 10.05.2007), дополнительно, при увеличении 150, оценивался характер распределения рецепторов в опухолевых элементах рака молочной железы. Если в опухоли отмечалось равномерное распределение рецепторов, независимо от интенсивности окрашивания, экспрессию оценивали как гомогенную. В тех же случаях, когда наблюдались участки с позитивной и негативной экспрессией, а также с различной степенью выраженности - экспрессию рассматривали как гетерогенную.

Обработка полученных данных выполнялась с использованием пакета программ «Statistica 6.0». При анализе полученных данных были применены методы описательной статистики, дисперсионный анализ (среднее значение М, стандартное отклонение ). Для расчета достоверности различий применялись непараметрический критерий Хи-квадрат, использовался корреляционно-регрессионный анализ по Спирмену (коэффициент ранговой корреляции r), логистический регрессионный анализ. Анализ выживаемости проводился по Каплан-Мейеру. Обсуждаются результаты с достоверностью различий при р < 0,05 и с тенденцией различий при р < 0,1.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-морфологические особенности уницентрического и мультицентрического/мультифокусного рака молочной железы

На первом этапе исследования был проведен анализ частоты встречаемости и особенностей проявления ряда клинико-морфологических параметров при различных вариантах роста РМЖ. Оценка  возраста пациенток не выявила каких-либо различий у больных с уницентрическим и мультицентрическим/мультифокусным РМЖ, диагностированном как клинически, так и гистологически. Средний возраст больных составил - 53±9,9, 52±8,2 и 52±9,2 лет, соответственно; F=0,1; p=0,8). Состояние менструальной функции больных также не отличалось при разных вариантах роста новообразования (2=0,17;p=0,9). Учитывая, что части больным, проводилось предоперационное лечение, была проанализирована частота встречаемости разных форм роста РМЖ в зависимости от неоадъювантной терапии. Распределение  вариантов роста рака молочной железы у пациенток без лечения и с таковым было примерно одинаковым (без НАХТ  - УР – 76,9%, МРК - 7,7%, МРГ – 15,4%; с НАХТ УР – 81,9%, МРК-3,9%, МРГ – 14,1%; 2=3,4; p=0,2).

Мультицентрический/мультифокусный характер роста опухоли достоверно чаще был диагностирован в тех случаях, когда  клинически выявляемый опухолевый узел локализовался в центральных отделах молочной железы, и это наблюдалось как при МРК, так и при МРГ. Микрофокусы опухолевого роста опухоли реже обнаруживались при расположении опухоли во внутренних квадрантах (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости разных форм роста рака молочной железы в зависимости от локализации клинически выявляемого опухолевого узла

Локализация опухолевого узла

Вариант роста рака молочной железы

Количество больных а.ч., (%)

УР

(n=441)

МРК

(n=27)

МРГ

(n=79)

1

2

3

Наружные квадранты

219  (49,6%)

12 (44,5%)

42(53,1%)

Внутренние квадранты

55 (12,5%)

3 (11,1%)

p3=0,13

4 (5,1%)

p1=0,02

Границы наружных и внутренних квадрантов

142

(32,2%)

9

(33,3%)

22

(27,8%)

Центральные отделы молочной железы

25  (5,7%)

3 (11,1%)

p1=0,089

11 (14%)

p1=0,0013

Было изучено влияние гистологического типа опухоли на характер роста рака молочной железы. Показано, что у 10 пациенток (43,6%) с дольковым раком при гистологическом исследовании были обнаружены  только  множественные микрофокусы опухоли, и не наблюдалось ни одного случая клинически выявляемого мультицентрического/мультифокусного роста. Уницентрический вариант роста чаще ассоциировался с инвазивным протоковым раком и  редкими гистологическими формами РМЖ.

В нашем исследовании впервые было показано, что у пациенток, не получавших неоадъювантной химиотерапии и имеющих мультицентрический/мультифокусный рак, строма опухоли была выражена меньше, чем в новообразованиях, при которых рост был уницентрическим (2=12,6; p=0,013). Следовательно, при множественном  росте рака молочной железы в ткани опухоли преобладает паренхиматозный компонент и гораздо реже встречаются случаи, когда он выражен минимально.

В настоящее время для оценки прогноза заболевания и выбора адекватной тактики лечения РМЖ  все чаще принимается во внимание гистогенетический тип опухоли (люминальный А, Б, трипл-негативный и др.). Мы изучили частоту встречаемости различных типов рака у больных с уницентрическим и мультицентрическим/мультифокусным характером роста, при этом значимых отличий отмечено не было (2=2,1; p=0,54).

В проведенном исследовании большинство опухолей было представлено инвазивным протоковым раком молочной железы. В связи с этим, особый интерес представляло изучение морфологического строения данной гистологической формы рака молочной железы при разном характере роста новообразования. Оценка присутствия трабекулярных, солидных структур и дискретно расположенных групп клеток не показала значимых отличий при разных вариантах роста РМЖ. Иная картина оказалась в отношении  наиболее дифференцированных тубулярных структур. Более частое их обнаружение наблюдалось при множественном раке молочной железы, как при МРК, так и МРГ (2=6,5; p=0,002) (рис. 2).

Рис. 2. Частота встречаемости тубулярных структур в инфильтративном компоненте инвазивного протокового рака при разных вариантах роста РМЖ

Интересные данные были получены в отношении микроальвеолярных структур. Было показано, что они значимо чаще выявлялись при мультицентрическом/мультифокусном росте новообразования. Однако эта зависимость проявлялась только у больных с сохраненным менструальным циклом (присутствие микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте опухоли – УР -57,2%, МРК – 91,9%, МРГ – 80,8%; 2=9,5; p=0,008). У пациенток, находившихся в состоянии менопаузы, подобных отличий не обнаружено (2=0,5; p=0,75). Следует отметить, что при разных вариантах роста РМЖ имелись определенные отличия и в количественном представительстве микроальвеолярных структур (рис. 3). При мультицентрическом характере роста новообразования, выявленном как при клинико-инструментальном обследовании, так и при гистологическом исследовании, в опухоли определялось значимо большее количество структур данного типа в сравнении с уницентрическим РМЖ. Однако выявленная зависимость также проявлялась только у пациенток с сохраненной менструальной функцией (2=22,1; p=0,001) и отсутствовала среди больных, находившихся в состоянии менопаузы (2 =2,7; p=0,84).

Рис. 3. Зависимость варианта роста рака молочной железы от количества микроальвеолярных структур в опухоли у больных с сохраненной менструальной функцией

Был проведен анализ взаимосвязи между количеством типов структур в инфильтративном компоненте опухоли и характером роста РМЖ. Обнаружено, что при  любом варианте мультицентрического рака, по сравнению с уницентрическим РМЖ,  опухолевые узлы чаще представлены большим разнообразием инфильтративного компонента и практически не встречаются случаи с одним типом структур в отличие от УР. Данная зависимость оказалась значимой только для тех больных, у которых менструальный статус был сохранен ( 2=13,8; p=0,03)  (рис. 4). У пациенток, находящихся в менопаузе, таких отличий выявлено не было (2=0,65; p=0,99).

Рис. 4. Количество структур в инфильтративном компоненте опухоли в зависимости от характера роста рака молочной железы у больных с  сохраненной менструальной функцией.

К основным иммуногистохимическим маркерам, отражающим функциональное состояние опухолевых клеток при раке молочной железы, наряду с рецепторным статусом, относятся пролиферативная активность, экспрессия клетками ростовых факторов, показателей апоптоза и межклеточной адгезии. Как видно из данных, представленных в таблице, различные варианты роста РМЖ не отличались по показателям  пролиферативной активности (Ki67) и апоптоза. Однако при множественном опухолевом росте отмечена более выраженная экспрессия клетками маркера межклеточной адгезии Е-кадхерина (F=5,1; p=0,028) и низкая экспрессия фактора роста TGF- (F=10,7; p=0,002), с тенденцией к более высокой экспрессии рецепторов к нему  (табл. 2).

Таблица 2

Экспрессия показателей пролиферативной активности, апоптоза, межклеточной адгезии, TGF и TGF-R в инфильтративном компоненте опухолевого узла у больных при разных вариантах роста РМЖ

Показатель

Вариант роста рака молочной железы % (M±S.D.)

Уницентрический

Мультицентрический/

мультифокусный

Ki67

7,3±14,1

6,2±5,7

F=0,18; p=0,67

p53

63,6±37,2

59,1±42,2

F=0,1; p=0,74

bcl-2

64,8±34,5

63,3±35,4

F=0,01; p=0,9

-катенин

62,6±27,5

70,1±30,5

F=0,4; p=0,52

Е-кадхерин

36,5±25,7

60,3±38,1

F=5,1; p=0,028

TGF-

67,0±36,1

21,3±9,7

F=10,7; p=0,002

Рецептор к TGF-

23,7±17,1

37,8±26,6

F=2,7; p=0,1

Поскольку многие из исследованных параметров сопряжены с темпом роста опухоли, была проанализирована связь между данными признаками и размером клинически выявляемого опухолевого узла. Оказалось, что только при мультицентрическом/мультифокусном росте имеется обратная корреляция между величиной опухоли и экспрессией клетками проапоптотического протеина р53 (r=-0,57; р=0,026), чего не наблюдалось при уницентрическом росте новообразования (r=-0,04; р=0,76).

Такой параметр, как плотность микрососудов, является  одним из важных морфологических критериев, отражающим  не только степень васкуляризации  опухолевой ткани,  но и являющимся фактором прогноза заболевания. По результатам нашего исследования были показаны различия в выраженности сосудистой плотности в опухоли у больных с разным характером роста опухоли. Так, при мультицентрическом/ мультифокусном росте новообразования средний показатель плотности сосудов был выше, чем при уницентрических раках (соответственно: 110±38,1 и 81,3±33,9; F=6,6, p=0,01). Поскольку процессы неоангиогенеза часто связывают с размером опухоли, была оценена связь данного параметра с величиной опухолевого узла. Значимой корреляционной зависимости между изучаемыми признаками не обнаружено ни при уницентрическом РМЖ, ни в случаях, когда опухолевый рост имел множественный характер (соответственно: r=-0,05; р=0,7 и r=0,13; р=0,62).

Еще одной важной составляющей, характеризующей стромальный компонент опухоли и отражающей эффекторные иммунные реакции в ней, является воспалительная инфильтрация. При разных вариантах роста РМЖ нами оценивалась выраженность и качественный состав воспалительной инфильтрации. Показано, что инфильтрация CD45 LCA+ клетками не имела существенных отличий при уницентрическом и множественном опухолевом росте (2=0,7; p=0,67). Вместе с тем при сравнении качественного состава воспалительного инфильтрата был обнаружен ряд существенных отличий. Установлено, что при мультицентрическом/мультифокусном росте инфильтрация СD20+ В-лимфоцитами в строме опухоли значимо ниже, чем при уницентрическом РМЖ (2=16,5; p=0,0008). В опухолях с уницентрическим ростом СD20+ лимфоциты отсутствовали лишь в 12% наблюдений, в то время как при множественном типе роста в  60%.  Важно отметить, что ни в одном случае при мультилокальном РМЖ в воспалительном инфильтрате не было выявлено присутствия тучных клеток, которые, которые при уницентрическом росте обнаруживались в 51% опухолей (2=12,2; p=0,006). По данным некоторых исследователей (Rajput A., 2007) присутствие в инфильтрате тучных клеток при РМЖ ассоциировано с более благоприятным прогнозом заболевания. Также нами показаны  отличия в выраженности инфильтрации стромы новообразования субпопуляциями Т-лимфоцитов. При мультицентрическом/мультифокусном росте значимо реже встречались случаи с выраженной инфильтрацией СD8+ лимфоцитами, чем при уницентрическом РМЖ (2=9,2; p=0,025). Наличие в строме опухоли CD4+ лимфоцитов при уницентрическом росте встречалось в 59,6%, в то время как при множественном росте только в 26,7% (p=0,016). Каких-либо существенных отличий в инфильтрации стромы опухоли CD68+ макрофагами (2=4,2; p=0,2), плазматическими клетками (CD138 - 2=5,1; p=0,15) при разных вариантах роста РМЖ выявлено не было.

Анализ сопоставления морфологического строения фокусов опухоли с основным опухолевым узлом и оценка распространенности опухолевого процесса по квадрантам молочной железы при множественном росте РМЖ

Оценка идентичности морфологического строения основного опухолевого узла и других очагов опухолевого роста показала, что  как при МРК, так и при МРГ наблюдался схожий процент совпадения гистологического строения (соответственно: 70,3% и 64,5%). Совпадение или различие гистологического строения опухолевых очагов не зависело от клинико-морфологических параметров, таких как: состояние менструальной функции пациенток, проведение НАХТ, морфологическое строение инфильтративного компонента, рецепторный статус опухоли, изучаемые экспрессионные характеристики опухолевых клеток и параметры стромы, и состав воспалительной инфильтрации.

Обнаружено, что в тех случаях, когда мультицентрический характер роста был  диагностирован при клинико-инструментальном исследовании – опухолевые узлы располагались преимущественно в одном или 2-х квадрантах железы (соответственно: 49% и 44%).  Тогда как при гистологически выявленных множественных микрофокусах РМЖ ограниченность процесса одним квадрантом железы была лишь в 25% наблюдений (p=0,01). При МРГ по мере увеличения размера клинически  выявляемого опухолевого узла количество  пораженных квадрантов возрастало (2=20,4; p=0,002). Следует отметить, что при локализации клинически выявляемых узлов в центральных отделах, независимо от варианта множественного роста, количество пораженных квадрантов было большим по сравнению с другими локализациями опухоли (F= 5,0; p = 0,0027). При МРК наибольшая распространенность по квадрантам молочной железы наблюдалась при отрицательном рецепторном статусе (РЭ-РП-) первичной опухоли (p=0,015), тогда как  при МРГ такой зависимости отмечено не было (p=0,21). Однако в наблюдениях с МРГ, большая распространенность по квадрантам железы была сопряжена с инвазивной долькой карциномой (2=13,2; p=0,004).

В связи с тем, что сопоставление морфологического строения фокусов опухолевого роста с основным опухолевым узлом позволяет говорить о природе множественного РМЖ, было интересным проанализировать количество квадрантов, вовлеченных в процесс, с учетом данного признака. Показано, что при несовпадении морфологического строения клинически определяемых узлов и фокусов множественного роста количество квадрантов, вовлеченных в опухолевый процесс (2 и >), было значимо большим (МРК-2= 8,9; p=0,027; МРГ - 2=7,0; p=0,008). Впервые нами обнаружено, что число вовлеченных квадрантов в опухолевый процесс при множественном росте РМЖ сопряжено с гистогенетическим типом новообразования. Наибольшая распространенность по квадрантам наблюдалось при трипл-негативном и Her2-позитивнном РМЖ по сравнению с опухолями люминального типа (люминальный тип А –1,7±0,7; люминальный тип Б – 1,6±0,7; трипл-негативный тип – 2,3±0,6; Her2-позитивнный тип – 2,1±0,3; F= 3,1; p = 0,029).

Оценка проявлений различных форм опухолевой прогрессии и анализ их сочетаний при разных вариантах роста у больных РМЖ

Состояние регионарных лимфатических узлов у больных раком молочной железы является одним из наиболее значимых факторов, определяющих прогноз заболевания и выбор адъювантной терапии.  В ранее проведенных исследованиях (Завьялова М.В., 2004; Глущенко С.А., 2009) было показано, что мультицентрический/мультифокусный  рост РМЖ ассоциирован с более высокой частотой лимфогенного метастазирования по сравнению с уницентрическим ростом. Аналогичные данные получены и в нашем изучении. Нами была проанализирована частота лимфогенного метастазирования в зависимости от состояния менструальной функции пациенток. Показано, что только при уницентрическом росте опухоли выявлена определенная зависимость: поражение регионарных лимфатических узлов чаще наблюдалось у больных, находившихся в состоянии менопаузы. В то время как при мультицентрическом/мультифокусном характере роста такой закономерности не отмечено (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость частоты лимфогенного метастазирования от состояния менструальной функции пациенток при разных вариантах роста рака молочной железы 

Вариант роста рака молочной железы

Статус лимфатических узлов

Количество больных а.ч., (%)

Состояние менструальной функции

Сохранена

Менопауза

N0

N+

N0

N+

УР

109/184 (59,3%)

75/184 (40,7%)

119/257 (46,3%)

138/257(53,7%)

2  = 7,1; p=0,007

МРК

2/11

(18,1%)

9/11

(81,9%)

5/16

(31,2%)

11/16

(68,7%)

2  = 0,57; p=0,44

МРГ

8/31 (34,7%)

23/31 (65,3%)

16/48 (33,3%)

32/48 (66,7%)

2  = 0,5; p=0,47

При обоих вариантах множественного роста РМЖ – в опухолевый процесс было вовлечено большее количество лимфатических узлов, в сравнении с группой пациенток, в которой рост опухоли был уницентричным (МРК– 6,5±5,4; МРГ – 6,6±6,1 и УР –  4,1±4,5; F= 6,7; p = 0,001). Отмечена тенденция также и к большему проценту пораженных метастазами лимфатических узлов при множественном росте РМЖ (МРК – 43,2±27,6;  МРГ – 46,1±29,7 и УР – 37,2±28; F= 2,2; p = 0,09).

Была изучена взаимосвязь между вариантами роста, размером первичного опухолевого узла и частотой регионарного метастазирования. Связь между указанными признаками наблюдалась только при уницентрическом росте РМЖ (r=0,1; p=0,006). В группе мультицентрического/мультифокусного рака молочной железы какой-либо корреляции обнаружено не было (МРК – r=0,007; p=0,7  и МРГ– r=0,16; p=0,15).

При разных вариантах мультицентрического/мультифокусного роста рака молочной железы проанализирована частота лимфогенного метастазирования в зависимости от количества квадрантов молочной железы  вовлеченных в опухолевый процесс. Так, при МРК обнаружена корреляция между количеством пораженных квадрантов и возникновением лимфогенных метастазов (r=0,44; p=0,02), а при МРГ подобной связи не было (r= -0,05; p=0,6). Распределение больных в зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов, количества вовлеченных квадрантов в опухолевый процесс и варианта мультилокального РМЖ представлено в таблице 4.

               Таблица 4

Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от количества квадрантов молочной железы, вовлеченных в опухолевый процесс, при разных вариантах множественного роста РМЖ

Количество пораженных

квадрантов молочной железы

Мультицентрический/мультифокусный рост

Количество больных а.ч., (%)

МРК

МРГ

Статус лимфатических узлов

N0 (n=7)

N+ (n=20)

N0 (n=24)

N+ (n=55)

Один

6/13 (46,2%)

7/ 13 (53,8%)

4/20 (20%)

16/20 (80%)

Два и более

1/12 (8,3%)

13/12 (91,7%)

20/59 (33,8%)

39/59 (66,2%)

2=5,34; p=0,02

2=1,36; p=0,24

На этапах динамического наблюдения у 133 (24,3%) больных были диагностированы отдаленные метастазы. Изолированные метастазы в кости обнаруживались в 25,2% случаях, в печень – в 10,6%, в легкие – в 18,3%. Редкие локализации метастазов с поражением головного мозга, селезенки, орбиты, яичников, брюшины, перикарда были выявлены в 8,4% случаев. Мы проанализировали частоту развития отдаленных метастазов при разных вариантах роста опухоли (рис. 5). Показано, что характер роста РМЖ не оказывал существенного влияния на долю случаев с гематогенной прогрессией (2= 3,9; p=0,13).

Рис. 5. Частота развития отдаленных метастазов у больных РМЖ в зависимости от варианта роста опухоли

Был проведен анализ частоты гематогенного метастазирования в зависимости от размеров первичного опухолевого узла и варианта роста РМЖ. Оказалось, что наиболее значимая корреляция размера опухолевого очага с частотой развития отдаленных метастазов наблюдается у пациенток  с уницентрическим ростом новообразования и при МРК (соответственно: r=0,18; p=0,00009 и r=0,43; p=0,02). У больных с МРГ определялась тенденция аналогичной зависимости (r=0,2; p=0,06). Отдаленное метастазирование чаще возникало при большем размере первичной опухоли, как при уницентрическом росте (средний размер опухоли  при M0– 2,9±1,5 см, при M1 – 3,8±2,2см; F=19,8; p=0,0000),  так и в случаях множественного роста (средний размер опухоли  при M0 – 2,9±1,8см, при M1 – 4,2±2,5см; F=6,9; p=0,009).

У больных с МРК было обнаружено, что частота возникновения отдаленных метастазов сопряжена с количеством квадрантов молочной железы, вовлеченных в опухолевый процесс. Подобной связи не отмечено у пациенток с множественным ростом опухоли, обнаруженным при гистологическом исследовании (МРК - 2=4,3; p=0,03 и МРГ - 2= 0,0; p=0,7).

Известно, что особое значение в качестве прогностического признака при РМЖ отводится метастатическому поражению регионарных лимфатических узлов. Частота возникновения отдаленных метастазов значимо возрастала при поражении регионарных лимфатических узлов. Данная зависимость наблюдалась как при уницентрическом варианте роста (2=21,6; p=0,0000), так и в случаях с мультицентрическим/мультифокусным РМЖ (2=8,9; p=0,002), при котором все наблюдения отдаленной прогрессии развились при наличии регионарных метастазов (N+). Однако взаимосвязь между количеством лимфатических узлов, пораженных метастазами, и вероятностью гематогенного метастазирования по-разному проявлялась  при разных вариантах роста новообразования и существенно зависела от менструального статуса пациенток. Так, у пациенток с множественным характером роста значимое увеличение частоты гематогенной прогрессии отмечено по мере увеличения количества метастатических узлов при различном состоянии менструальной функции больных. В то время как в наблюдениях с уницентрическим РМЖ аналогичного рода зависимость наблюдалась только у пациенток, находящихся в состоянии менопаузы (табл. 5).

Таблица 5

Частота развития гематогенных метастазов при разных вариантах роста РМЖ в зависимости от количества пораженных лимфатических узлов и состояния менструальной функции больных

Количество лимфатических узлов с метастазами 

Частота развития отдаленных метастазов

Количество больных а.ч., (%)

Вариант роста РМЖ

Уницентрический

Мультицентрический/

мультифокусный

Менструальная функция сохранена

M0 (n=36)

M1 (n=29)

M0 (n=13)

M1 (n=7)

От 1 до 3-х

26/46 (56%)

20/46 (44%)

3/4 (75%)

1/4 (25%)

От 4 до 9

10/19 (52%)

9/10 (48%)

7/9 (77%)

2/9 (33%)

10 и более

4

0

3/7 (42%)

4/7 (58%)

2= 3,1; p=0,2

2= 6,5; p=0,03

Состояние менопаузы

M0(n=86)

M1(n=41)

M0 (n=32)

M1(n=12)

От 1 до 3-х

55/71 (77%)

16/71 (33%)

15/17 (88%)

2/17 (12%)

От 4 до 9

28/41 (68%)

13/41 (32%)

9/13 (69%)

4/13 (31%)

10 и более

3/15 (20%)

12/15 (80%)

7/13 (54%)

6/13 (46%)

2= 18,7; p=0,0000

2= 6,02; p=0,04

Особый акцент был сделан на изучение влияния предоперационного лечения на частоту возникновения отдаленных метастазов. Полученные нами данные однозначно свидетельствуют о том, что факт проведения НАХТ не был сопряжен с частотой выявления отдаленных метастазов у больных раком молочной железы ни при одном из вариантов роста опухоли (УР- 2=1,3; р=0,24, МРК - 2=2,4; р=0,5 и МРГ - 2=1,5; р=0,21).

Очевидно, что у больных РМЖ  после проведенного комбинированного лечения, на этапе динамического наблюдения возможны проявления различных форм прогрессии заболевания таких как: возникновение локальных рецидивов и/или отдаленных метастазов. Безусловно, наличие лимфогенных метастазов также является проявлением регионарной распространенности опухолевого процесса, но оно выявляется либо на момент постановки диагноза, либо после проведения морфологического исследования операционного материала. Несмотря на то, что указанные формы прогрессии выявлены у пациенток в разные интервалы времени, нами был проведен анализ наличия и проявления возможных их сочетаний у больных с разными вариантами роста РМЖ (табл.6). Так, только регионарная распространенность опухолевого процесса, проявляющаяся наличием метастатически измененных лимфатических узлов (N+M0R-) наиболее часто наблюдалась у больных с разными формами мультицентрического/мультифокусного роста. В то же время, наличие только локализованного опухолевого очага в ткани молочной железы (N0M0R-) было более характерным для пациенток с уницентрическим ростом. Необходимо отметить, что у больных с мультицентрическим/мультифокусным раком молочной железы не было случаев только с рецидивами заболевания (N0M0R+) (2=5,71; p=0,016) или с изолированным гематогенным метастазированием (N0M1R-) (2=6,42; p=0,013). При уницентрическом росте РМЖ данные варианты сочетания прогрессии отмечены в 5,4% и 6,1% наблюдений соответственно.

Таблица 6

Сочетание разных форм прогрессии при уницентрическом и мультицентрическом/мультифокусном раке молочной железы

Форма прогрессии

Форма роста РМЖ

Количество больных а.ч.,(%)

УР

(n=441)

МРК

(n=31)

МРГ

(n=75)

Множественный рост, общая группа  (n=106)

1

2

3

4

Отсутствие прогрессии

(N0M0R-)

166

(37,6%)

7

(22,5%)

p1-2 =0,04

24

(32,1%)

p1-3 =0,16

31

(29,3%)

p1-4 =0,04

Лимфогенные метастазы

(N+M0R-)

124

(28,1)

16

(51,6%)

p1-2 =0,04

37

(49,3%)

p1-3 =0,0002

53

(50%)

p1-4=0,000

Гематогенные метастазы

(N0M1R-)

27

(6,1%)

0

0

0

Рецидивы

(N0M0R+)

24

(5,4%)

0

0

0

Рецидивы и лимфогенные метастазы

(N+M0R+)

12

(2,7%)

4

(12,9%)

p1-2 =0,0012

0

4

(3,7%)

p1-4=0,35

Гематогенные и лимфогенные

Метастазы (N+M1R-)

58

(13,3%)

2

(6,4%)

p1-2 =0,13

10

(13,3%)

p1-3 =0,5

12

(11,3%)

p1-4=0,31

Рецидивы и гематогенные метастазы

(N0M1R+)

11

(2,5%)

0

0

0

Рецидивы, лимфогенные и гематогенные метастазы 

(N+M1R+)

19

(4,3%)

2

(6,4%)

p1-2 =0,25

4

(5,3%)

p1-3 =0,34

6

(5,7%)

p1-4=0,22

       Весьма важным является обнаруженный нами факт того, что частота возникновения множественной прогрессии заболевания, проявляющаяся поражением регионарных лимфатических узлов, возникновением гематогенной диссеминации и развитием местного рецидива опухоли, не отличалась при разных вариантах роста новообразования.

Клинико-морфологические особенности инвазивного  рака молочной железы при возникновении местных рецидивов

Нами было обнаружено, что возникновение рецидивов существенно сопряжено с менструальной функцией пациенток ( 2=7,1; p=0,007). Наиболее часто они наблюдались у больных с сохраненным менструальным циклом (рис. 6).

Рис. 6. Частота развития местных рецидивов РМЖ в зависимости от состояния менструальной функции больных

Было установлено, что множественный характер рецидива опухоли достоверно чаще наблюдался у больных, находящихся в состоянии менопаузы (2=4,5; р=0,033). Считается, что размер первичного опухолевого узла является одним из важных факторов, сопряженным с рецидивированием при РМЖ. И в нашем исследовании мы получили аналогичные данные. При развитии рецидива РМЖ изначальный  средний размер новообразования был достоверно выше по сравнению с опухолями больных, у которых местного прогрессирования в дальнейшем не было (соответственно: 3,95±2,3 см и 3,03±1,7 см; F=16,1; p=0,000068). Обнаружено, что при возникновении рецидива в области послеоперационного рубца, средний размер опухоли был наибольшим и составил 4,4±2,5 см (F=13,1; p = 0,000003). Тогда как у больных с локализацией рецидивного узла вне этой зоны, размер новообразования практически не отличался по сравнению с пациентками без местного прогрессирования. Этот факт свидетельствует о том, что по мере увеличения размеров первичного опухолевого очага существенно возрастает вероятность  появления рецидива опухоли в области послеоперационного рубца.

У пациенток, которым было выполнено органосохраняющее лечение, рецидивы возникали достоверно чаще (мастэктомия – 11,8%, органосохраняющие операции – 21,4%; 2=8,93;p=0,0028). Эти результаты согласуются с многочисленными данными литературы. Выявлено, что, у больных, которым была выполнена мастэктомия, рецидивы заболевания значимо чаще выявлялись в области послеоперационного рубца, тогда как после органосохраняющих операций они  несколько чаще локализовались вне зоны рубца (2 = 5,22 p=0,02). Наряду с  оценкой объема выполненного хирургического лечения, нами анализировалось возможное влияние на изучаемые параметры предоперационной системной терапии. Какого-либо значимого влияния НАХТ на частоту возникновения рецидивов РМЖ не оказало (2=0,27; p=0,6). Локализация рецидива опухоли и характер их роста также не зависели от проведения НАХТ (соответственно: 2=0,3; р=0,58 и 2=0,12; р=0,72). 

Нами выявлено, что процент клеток, экспрессирующих рецепторы РЭ имел различия и в зависимости от наличия и разной локализации рецидива опухоли. Наименьший процент данного параметра наблюдался при локализации рецидива в зоне послеоперационного рубца (нет рецидива - 70,8±25,9%, рецидив в рубце - 51,8±29,2% , рецидив вне зоны рубца - 64,3±29,8%; F=5,6; p=0,004).

Исследование частоты возникновения местных рецидивов в зависимости от  характера распределения рецепторов половых гормонов в опухоли, показало, что рецидивы РМЖ чаще наблюдаются при гетерогенном распределении РЭ (гомогенный характер распределения – 9,1%, гетерогенный – 25%; 2 = 9,2; р=0,0024). Обнаруженная связь была достоверна у больных с различным состоянием менструальной функции.

По данным ряда исследователей было показано, что степень злокачественности инвазивного протокового рака молочной железы является одним из наиболее значимых критериев, сопряженных с возникновением локальных рецидивов (Elston C.W., 1991; Elkhuizen P.H. et al., 2000; Sundquist M., 2000; Voogd A.C et al., 2001). Согласно полученным нами результатам, связь между этими параметрами наблюдается только у больных с сохраненным менструальным циклом, у которых при III степени злокачественности чаще всего встречались рецидивы заболевания (I степень злокачественности - 5,3%, II степень  - 17,1%, III степень - 38,8 % 2=7,7; р=0,02). Зависимости между степенью злокачественности опухоли и частотой возникновения рецидивов у пациенток, находящихся в состоянии менопаузы, нами не обнаружено (2 =0,73; р=0,69).

Анализ строения инфильтративного компонента ИПР показал, что у больных с рецидивом в области рубца, частота встречаемости микроальвеолярных структур в первичной опухоли была достоверно выше, чем при локализации его вне рубцовой зоны (p=0,04). У пациенток с сохраненной менструальной функцией,  значимым параметром является не только присутствие микроальвеолярных структур, но и их количественное представительство. Так, при рецидиве в области послеоперационного рубца в инфильтративном компоненте ИПР достоверно чаще наблюдалось большее количество микроальвеолярных структур в сравнении со случаями без рецидивов (p=0,009). У больных, находящихся в состоянии менопаузы, указанной связи не выявлено (2=7,8; р=0,25).

Кроме того, обнаружен еще ряд морфологических различий, сопряженных с особенностями локализации рецидива опухоли и функциональным состоянием пациенток. Так, у больных с рецидивом новообразования в послеоперационном рубце значимо реже выявлялись трабекулярные структуры (p=0,03) в инфильтративном компоненте первичной опухоли, но чаще обнаруживались солидные структуры (p=0,01). Напротив, при локализации рецидива вне рубца, связь с частотой обнаружения в первичной опухоли трабекулярных и солидных структур была обратной. Данная зависимость обнаружена только у пациенток с сохраненной менструальной функцией. Было установлено, что степень выраженности воспаления в первичной опухоли отличалась при разной локализации рецидива опухоли. У больных с развитием рецидива вне области послеоперационного рубца чаще наблюдалась резко выраженная  инфильтрация стромы новообразования по сравнению с наблюдениями, когда рецидив был в зоне рубца (10,9% и 33,4%; p=0,004).

Различия в качественном составе воспалительной инфильтрации в первичной опухоли у пациенток с рецидивами РМЖ были обнаружены при сравнении с новообразованиями больных, у которых не было прогрессии заболевания. Показано, что  при возникновении локальных рецидивов в строме  первичной опухоли реже наблюдалась инфильтрация CD4+лимфоцитами (2=5,0;p=0,02), CD20+B-лимфоцитами (2=8,81; p=0,003), плазматическими клетками (CD138+ - 2=7,46; p=0,006), тучными клетками (CD117+ - 2=3,94; p=0,04) и реже встречались клетки, экспрессирующие рецептор к интерлейкину-2 (CD25+ - 2=7,67; p=0,0056). Не показано отличий в указанных группах по наличию в инфильтрате CD3+ лимфоцитов, CD68+ макрофагов, CD45LCA+клеток.

По нашим данным не было отмечено какой-либо зависимости частоты возникновения местных рецидивов РМЖ от состояния регионарных лимфатических узлов – наличия метастазов или их отсутствия (2=0,0; р=0,8). Различий в их локализации в зависимости от статуса лимфатических узлов также не выявлено (2=0,0; р=0,9). 

Было обнаружено что, при наличии лимфогенных метастазов значимо чаще наблюдались множественные рецидивы РМЖ ( =5,01; р=0,02) (рис. 7).

Рис. 7. Распределение больных с разным характером рецидива опухоли в зависимости от состояния  регионарных лимфатических узлов

В настоящее время при оценке прогноза рецидивов уделяют не столько факту поражения регионарных лимфатических узлов, сколько их количеству  и %. В иностранной литературе данный признак обозначают как «nodal ration» (Woodward W.A. et al.,2006). В нашем исследовании связь возникновения локальных рецидивов от количества и процента лимфатических узлов, пораженных метастазами наблюдалась только при сохраненной менструальной функции (соответственно: F= 6,98; p=0,009 и F= 7,1; p=0,0087).

Отрицательный рецепторный статус первичной опухоли (РЭ-РП-) был сопряжен с большей частотой регионарных метастазов и локальных рецидивов (2 =16,25; р=0,001). В тоже время, у пациенток с рецептор-позитивными опухолями при низком проценте клеток, экспрессирующих РЭ и наличии лимфогенных метастазов частота возникновения локальных рецидивов также увеличивалась (р=0,02).

Характеристика местных рецидивов опухоли при мультицентрическом/мультифокусном росте рака молочной железы

Традиционно считается, что наличие множественного характера роста опухоли при РМЖ является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении  более высокого риска развития локальных рецидивов. 

Согласно результатам проведенного нами исследования,  мультицентрический/мультифокусный рост опухоли существенно не влияет на частоту возникновения рецидивов заболевания при выполнении пациенткам мастэктомии. Тем не менее, возврат к болезни наблюдался у 9,4% из 106 больных с множественным ростом. Было интересным проанализировать связь развития рецидивов у данных пациенток с основными клинико-морфологическими характеристиками опухолевого роста.

Состояние менструальной функции значимо не влияло у данных больных на частоту возникновения локальных рецидивов  (2=1,9; p=0,16). Однако необходимо отметить, что у 6 пациенток из 10, у которых развились локальные рецидивы, менструальная функция была сохранена. 

Независимо от варианта мультицентрического/мультифокусного роста рака молочной железы локализация местного рецидива и количество рецидивных узлов не отличались по сравнению с уницентрическим РМЖ (соответственно: 2=4,0; p=0,14 и 2=0,73; p=0,39). Так же, как и при уницентрическом росте опухоли, для мультицентрического/мультифокусного рака отмечена связь частоты локальных рецидивов с размером первичной опухоли, которая проявлялась наличием позитивной корреляционной связи (r=0,31; p=0,0008).

Рецепторный статус первичной опухоли при множественном росте РМЖ оказывал влияние на частоту развития рецидивов опухоли (2=10,4; p=0,01). В 7 из 10 наблюдений, при которых развились местные рецидивы заболевания, он был негативным. Было обнаружено, что возникновение локальных рецидивов опухоли сопряжено с количеством квадрантов молочной железы, вовлеченных в опухолевый процесс. Все наблюдения рецидивов заболевания возникли при поражении опухолью двух и более квадрантов (2=4,9; p=0,02). При этом количество квадрантов, вовлеченных в опухолевый процесс, не оказывало влияния на локализацию местного рецидива (2=0,62; p=0,42).

Обнаружена связь возникновения локальных рецидивов опухоли в зависимости от совпадения или несовпадения морфологического строения фокусов множественного роста. Местные рецидивы чаще возникали при несовпадении гистологического строения фокусов с основным опухолевым узлом (2=4,9; p=0,02). При мультицентрическом/мультифокусном росте ИПР также была обнаружена связь частоты локальных рецидивов опухоли с наличием в инфильтративном компоненте микроальвеолярных структур (2=4,3; p=0,03).

Сопряженность развития отдаленных метастазов и местных рецидивов у больных с  инвазивным раком молочной железы

Была проанализирована взаимосвязь между такими формами опухолевой прогрессии, как возникновение местных рецидивов и отдаленных метастазов. В тех случаях, когда возникали местные рецидивы опухоли, частота развития гематогенных метастазов более чем в два раза превышала таковую у больных, проживших без признаков местного прогрессирования (соответственно: 20,5% и 47,4%; 2=25,4; р=0,00000). При этом локализация отдаленных метастазов в различные органы и ткани не имела  каких-либо отличий (2=2,5; р=0,63).Частота гематогенных метастазов не отличалась в зависимости от локализации рецидива опухоли и была примерно одинаковой как при развитии рецидива в области рубца, так и в случаях возникновения его вне этой зоны (соответственно: 38,4% и 33,4%, 2=1,3; р=0,25). Характер рецидива не оказывал какого-либо влияния на частоту отдаленных метастазов (2=0,00; р=0,95).

Размер первичного опухолевого узла является общепринятым фактором прогноза в отношении отдаленного метастазирования. В проведенном нами исследовании наибольший размер первичной опухоли наблюдался в группе больных с наличием гематогенных метастазов, как у пациенток с рецидивом заболевания, так и при его отсутствии (соответственно: р=0,027; р=0,000007). То есть, полученные результаты указывают на  то, что размер новообразования является независимым фактором прогноза в отношении риска развития отдаленных метастазов.  Было проанализировано влияние НАХТ на частоту развития отдаленных метастазов у больных с РМЖ в зависимости от наличия рецидива опухоли. Показано, что частота гематогенной диссеминации не зависела от проведения предоперационной химиотерапии ни в случаях без рецидивов заболевания ни в группе, когда они наблюдались (соответственно:  2=0,68; р=0,4 и 2=0,00; р=0,9).  Было показано, что процент лимфатических узлов с метастазами, посчитанный от общего числа регионарных лимфатических узлов, оказался  наиболее существенно сопряженным с возникновением отдаленных метастазов как у больных без рецидивов заболевания, так и в случаях, когда они возникали (соответственно: F=17,02; р=0,000052  и F=3,9; р=0,05).

За период наблюдения у 36 пациенток развились и местные рецидивы опухоли, и отдаленные метастазы. Мы сочли необходимым оценить, как соотносятся во времени проявления двух данных форм прогрессии РМЖ. По аналогии с билатеральным раком молочной железы, при котором на основании времени возникновения второй опухоли принято выделять метахронный (до 6 месяцев) и синхронный процесс (более 6 месяцев), мы проанализировали сроки развития рецидивов и гематогенных метастазов. Было показано, в 50% случаев (n=18) отдаленные метастазы и рецидивы были выявлены одновременно.

Синхронность или метахронность обнаружения локальных рецидивов и отдаленных метастазов не зависела от состояния менструальной функции пациенток (2=1,4; р=0,23), характера роста РМЖ (2=0,8; р=0,4), от объема оперативного лечения (2=0,68; р=0,4) и от локализации рецидива (2=1,7; р=0,2).

Из всех анализируемых нами параметров только рецепторный статус первичной опухоли был сопряжен со временем возникновения локальных рецидивов и отдаленных метастазов. Одновременное выявление у пациенток данных форм прогрессии чаще наблюдалось при отрицательном рецепторном статусе первичной опухоли (2=4,4; р=0,03) и при поражении метастазами аксиллярных лимфатических узлов (2=6,4; р=0,01).

ВЫВОДЫ

1. Вероятность развития мультицентрического/мультифокусного рака молочной железы, диагностируемого клинико-инструментально или гистологически, не сопряжена с возрастом (F=0,1; p=0,8), состоянием менструальной функции больных (2=0,17; p=0,9), величиной  клинически обнаруживаемого опухолевого узла (F=0,1; p=0,9), рецепторным статусом опухоли и процентом опухолевых клеток, экспрессирующих рецепторы половых гормонов  РЭ - F=0,16; p=0,8; РП - F=0,7; p=0,28), гистогенетическим типом рака (2=2,1; p=0,54). 

2. Особенности морфологического строения инвазивного протокового рака при мультицентрическом/мультифокусном варианте роста по сравнению с уницентрическим проявляются преобладанием паренхиматозного компонента (2=12,6; p=0,013), большей плотностью микрососудов (F=6,6; p=0,01), большей частотой выявления тубулярных структур (p=0,032), а у пациенток с сохраненной менструальной функцией максимальным разнообразием типов структур инфильтративного компонента опухоли (2=13,8; p=0,03).

3. Клеточные элементы инвазивного протокового рака при множественном варианте роста характеризуются более выраженной экспрессией Е-кадхерина (F=5,1; p=0,028) и снижением экспрессии TGF- (F=10,7; p=0,002). Доля опухолевых клеток, экспрессирующих протеин р53, находится в обратной зависимости с величиной опухолевого узла (r=-0,57; р=0,026). В строме опухоли отмечается уменьшение инфильтрации В-лимфоцитами (CD20+) (2=16,5;p=0,0008), CD4+Т-лимфоцитами (p=0,016), Т-лимфоцитами-эффекторами (CD8+) (2=9,2; p=0,025) и тучными клетками (CD117+) (2=12,2; p=0,006).

4. При мультицентрическом/мультифокусном раке молочной железы, диагностированном как клинико-инструментальными методами, так и гистологически, поражение большего количества квадрантов отмечается при  центральной локализации первичной опухоли (F=5,0; p=0,0027), большем её размере (r=0,44;p=0,00041), несовпадении морфологического строения фокусов с выявляемым узлом, трипл-негативном и Her2/neu-позитивном субтипах новообразования (F=3,1; p=0,029). Проведение  НАХТ не оказывает влияния на количество микрофокусов множественного роста (p=0,2) и распространенность опухолевого процесса по квадрантам молочной железы (2=1,6; p=0,24).

5. Частота лимфогенного метастазирования при мультицентрическом/мультифокусном росте, в отличие от уницентрического, существенно не сопряжена с состоянием менструальной функции, величиной опухолевого узла, гистотипом опухоли и её рецепторным статусом. У пациенток с множественным характером роста, диагностированном при клинико-инструментальном исследовании, она коррелирует с количеством пораженных квадрантов (r=0,44; p=0,02).

6. Вероятность гематогенного метастазирования при мультилокальном росте опухоли, как и при уницентрическом, возрастает по мере увеличения размеров  первичного опухолевого узла и наличии лимфогенных метастазов. Зависимость частоты отдаленного метастазирования от количества пораженных лимфатических узлов при мультицентрическом/мультифокусном росте в отличие от уницентрического проявляется независимо от менструального статуса больных. При множественном росте опухоли, выявленном при клинико-инструментальном исследовании, частота отдаленных метастазов связана с количеством пораженных квадрантов молочной железы (2=4,3; p=0,03).

7. При мультицентрическом/мультифокусном раке молочной железы в отличие от уницентрического роста, реже наблюдаются случаи с отсутствием каких-либо форм опухолевой прогрессии (p=0,04), не встречаются изолированные гематогенные метастазы (2=6,42; p=0,013) и рецидивы опухоли (2=5,71; p=0,016). Значимо чаще наблюдается только регионарная распространенность опухолевого процесса (p=0,0000), которая не ассоциирована с повышенным риском развития множественной прогрессии заболевания (p=0,22).

8. Факторами, сопряженными с высокой частотой развития рецидивов рака молочной железы, являются: сохраненная менструальная функция пациентки (2=7,1;p=0,007), и выявляемая при этом высокая степень злокачественности опухоли (GIII) (р=0,007), отрицательный рецепторный фенотип новообразования в сочетании с большим его размером (p=0,0001), а также гетерогенный характер распределения РЭ в клетках первичной опухоли (2=9,2; р=0,0024). Множественные рецидивы чаще диагностируются у больных, находящихся в состоянии менопаузы (2=4,5; р=0,033). Снижение показателей безрецидивной выживаемости по мере увеличения исходной распространенности процесса наблюдается только у пациенток с сохраненным менструальным циклом (2=14,2; р=0,006). Неоадъювантная химиотерапия не оказывает значимого влияния на частоту, локализацию и характер местных рецидивов опухоли (соответственно: 2=0,27; p=0,6; 2=0,3; р=0,58, 2=0,12; р=0,72).

9. Рецидивы рака молочной железы, возникающие после выполнения радикальной мастэктомии, чаще локализуются в области послеоперационного рубца, в то время как при органосохраняющем лечении вне его зоны (2=10,7; p=0,02). Вероятность проявления  рецидива в области рубца сопряжена с большим размером первичной опухоли (F=13,1; p=0,000003), более частым присутствием в ней микроальвеолярных структур (p=0,04) и наименьшим процентом опухолевых клеток, экспрессирующих РЭ (F=5,6; p=0,004), а у пациенток с сохраненной менструальной функцией еще и при наличии солидных структур (р=0,01) и редком обнаружении трабекулярных структур в инфильтративном компоненте протокового рака (р=0,03). Локализация рецидива вне области послеоперационного рубца чаще наблюдается при резко выраженной воспалительной инфильтрации стромы первичного новообразования (р=0,014).

10. Развитие рецидивов у больных раком молочной железы не сопряжено с показателем пролиферативной активности (Ki67),  маркерами апоптоза, экспрессией  белков межклеточной адгезии, ростового фактора TGF- и его рецептора клетками первичной опухоли. При наличии местных рецидивов в строме  новообразования реже наблюдается инфильтрация CD4+лимфоцитами (2=5,0;p=0,02), CD20+B-лимфоцитами (2=8,81; p=0,003), плазматическими клетками (CD138+ - 2=7,46; p=0,006), тучными клетками (CD117+-2=3,38; p=0,06) и клетками, экспрессирующими рецептор к интерлейкину-2 (CD25+-2=7,67; p=0,0056); реже отмечается инфильтрация вблизи дискретных групп опухолевых клеток CD4+ и CD8+ лимфоцитами по сравнению с пациентами, у которых отсутствует прогрессия заболевания  (соответственно: 2=6,1; p=0,01 и 2=5,73; p=0,01).

11. Частота местных рецидивов, их локализация и количество не отличаются при мультицентрическом/мультифокусном росте и уницентрическом раке молочной железы (соответственно: 2=1,9; p=0,16; 2=4,0; p=0,14 и 2=0,73; p=0,39) после проведения мастэктомии. При множественном росте новообразования рецидивы опухоли чаще возникают в случае поражения двух и более квадрантов молочной железы (2=4,9; p=0,02), наличии лимфогенных метастазов (2=4,5; p=0,03), отрицательном рецепторном статусе клеток первичной опухоли (2=10,4; p=0,01), несовпадении гистологического строения фокусов с основным опухолевым узлом (2=4,9; p=0,02) и присутствии в инфильтративном компоненте микроальвеолярных структур (2=4,3; p=0,03).

12. Поражение метастазами регионарных лимфатических узлов  ассоциировано с большей частотой развития рецидива заболевания при негативном рецепторном статусе первичной опухоли (РЭ-РП-) (2=16,25; р=0,001), а также низком проценте клеток, экспрессирующих РЭ (F=5,1; р=0,02). У больных с сохраненной менструальной функцией местная прогрессия заболевания, связана с большим количеством пораженных метастазами лимфатических узлов (F=6,98; p=0,009). Наличие лимфогенных метастазов ассоциировано с множественным характером рецидива опухоли (2=5,01; р=0,02).

13. При возникновении местных рецидивов опухоли у больных раком молочной железы частота гематогенных метастазов увеличивается в два раза (2=25,4; р=0,00000) и не зависит от локализации и количества рецидивных узлов. Синхронное развитие локальных рецидивов и отдаленных метастазов чаще наблюдается при отрицательном рецепторном статусе первичной опухоли (2=4,4; р=0,03) и наличии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (2=6,4; р=0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациенток с мультицентрическим/мультифокусным ростом опухоли с целью оценки прогноза заболевания необходимо учитывать количество квадрантов молочной железы, вовлеченных в опухолевый процесс. Поражение 2-х и более квадрантов  существенно повышает частоту регионарных, отдаленных метастазов и рецидивов.

2. При планировании органосохраняющего лечения у больных инвазивным РМЖ прогнозирование риска мультицентрического характера роста новообразования со скрытыми гистологическими фокусами (МРГ) возможно проводить с учетом клинических, морфологических и иммуногистохимических параметров по следующей формуле: Y = (-47 –2*X1 –1,03*X2 –4,9*X3+3,3*Х4+2,4*Х5), где

Y - значение уравнения регрессии; (-47) - значение коэффициента регрессии свободного члена; X1 – локализация клинически выявляемого опухолевого очага (1-наружные квадранты, 2-внутренние квадранты, 3-границы наружных и внутренних квадрантов, 4-центральные отделы молочной железы); X2 – гистогенетический тип опухоли (1- люминальный А, 2-люминальный Б, 3-трипл-негативный, 4-Her2-позитивный); Х3 – выраженность стромального компонента в клинически выявляемой опухоли (1 балл - слабо (паренхимы 70%), 2 балла - умеренно (паренхимы <70% - > 10%), 3 - балла  резко выражена (паренхимы < 10%); X4 – характер распределения рецепторов эстрогенов в опухоли или негативная экспрессия (1-гомогенный, 2-гетерогенный, 3-негативная); Х5 – степень злокачественности инвазивного протокового рака (1-первая, 2- вторая, 3-третья).

Значение вероятности развития МРГ определять по формуле:

Р =[еY/(1+ еY)], где Р - значение вероятности развития признака;

Y - значение уравнения регрессии; е – математическая константа, равная  2,72.

При вероятности Р 0,5 у больных с инвазивным протоковым раком молочной железы определяется высокий риск наличия мультицентрического характера роста опухоли со скрытыми гистологическими фокусами (МРГ). При вероятности Р<0,5 – низкий риск МРГ. Чувствительность модели 100 %, специфичность 81,5%. 

3. Прогнозирование риска развития местных рецидивов у больных с мультицентрическим/мультифокусным характером роста ИПР возможно проводить с учетом следующих клинико-морфологических характеристик: состояния менструальной функции пациенток, количества лимфатических узлов с метастазами, наличия в инфильтративном компоненте микроальвеолярных структур, характера распределения клеток, экспрессирующих рецепторы к эстрогенам в опухоли, сопоставления морфологического строения множества фокусов опухоли с основным узлом. Расчет следует производить по  следующей формуле:

Y = (-59 + 0,14*X1+1*X2 + 2,02*X3 + 2,43*Х4 +2,41*Х5), где

Y - значение уравнения регрессии; (-59) - значение коэффициента регрессии свободного члена; X1 – менструальный статус больных (1- цикл сохранен, 2- менопауза); X2 – количество лимфатических узлов с метастазами (1балл – до 3 лимфоузлов, 2 балла – 4-9 лимфоузлов, 3 балла – 10 и более лимфоузлов);

Х3 – характер распределения клеток, экспрессирующих рецепторы к эстрогенам в опухоли или негативная экспрессия (1-гомогенный, 2-гетерогенный, 3-негативная); X4 – сопоставление морфологического строения множества фокусов опухоли с основным узлом (1-не совпадает, 2-совпадает); Х5 – наличие микроальвеолярных структур в опухоли (1-нет, 2-есть).

Значение вероятности развития рецидивов определять по формуле: Р= [еY/(1+ еY)], где Р - значение вероятности развития признака; е – математическая константа, равная  2,72.

При вероятности Р 0,5 у больных с мультицентрическим инвазивным протоковым раком молочной железы определяется высокий риск развития местного рецидива. При вероятности Р < 0,5 – низкий риск развития местного рецидива.

Чувствительность модели 93 %, специфичность 74%. 

4. Для прогнозирования вероятности развития местных рецидивов в зоне послеоперационного рубца у больных уницентрическим ИПР с сохраненной менструальной функцией необходимо учитывать следующие признаки: стадию заболевания, объем проведенного оперативного лечения, а также характер распределения клеток, экспрессирующих рецепторы к эстрогенам в опухоли и гистогенетический тип новообразования. Расчет следует производить по  следующей формуле:

Y = (-6 + 1*X1+2,1*X2 +1,03*X3 +1,4*Х4), где

Y - значение уравнения регрессии; (-6) - значение коэффициента регрессии свободного члена;

X1 – стадия заболевания (1- I, 2-IIA, 3-IIB, 4-IIIA, 5-IIIB, 6-IIIC); X2 – объем выполненного оперативного лечения (1-мастэктомия,2- квадрантэктомия, 3-радикальная резекция); Х3 - характер распределения клеток, экспрессирующих рецепторы к эстрогенам в опухоли или негативная экспрессия (1-гомогенный, 2-гетерогенный, 3-негативная); X4 – гистогенетический тип опухоли (1- люминальный А, 2- люминальный Б, 3-трипл-негативный, 4-Her2-позитивный).

Значение вероятности развития рецидивов определять по формуле:

Р =[еY/(1+ еY)], где Р - значение вероятности развития признака;

Y - значение уравнения регрессии; е – математическая константа, равная  2,72.

При вероятности Р 0,5 у больных с уницентрическим инвазивным протоковым раком молочной железы при сохраненной менструальной функции определяется высокий риск развития местного рецидива в зоне рубца. При вероятности Р<0,5 – низкий риск развития местного рецидива в рубце.  Чувствительность модели 95,4 %, специфичность 66%. 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Вторушин С.В.  Прогнозирование лимфогенного метастазирования и исход заболевания у больных раком молочной железы [текст] / Е.М. Слонимская, В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, Е.Ю. Гарбуков, Ю.Л. Кокорина, С.В. Вторушин,  А.В. Дорошенко, Н.А. Красулина //  Опухоли женской репродуктивной системы. 2007. № 1. С. 4345.
  2. Вторушин С.В. Особенности течения скрытого мультицентрического рака молочной железы [текст] / С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, С.А. Глущенко, Е.М. Слонимская // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: матер. IV конф. – СПб., 2007. – С. 59.
  3. Вторушин С.В. Связь морфологической гетерогенности инфильтрирующего протокового рака молочной железы с различными формами опухолевой прогрессии [текст] / В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: матер. IV конф. – СПб., 2007. – С. 59.
  4. Вторушин С.В. Зависимость метастазирования инфильтрирующего протокового рака молочной железы от состояния стромы первичной опухоли [текст] / М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, А.В. Дорошенко // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: матер. 3 региональной конф. молодых ученых им. Акад. РАМН Н.В. Васильева. – Томск, 2007. – С. 42.
  5. Вторушин С.В. Клинико-морфологическая характеристика мультицентрического рака молочной железы и особенности экспрессии рецепторов половых гормонов [текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, С.А. Глущенко, О.В. Савенкова // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: матер. 3 региональной конф. молодых ученых им. акад. РАМН Н.В. Васильева. – Томск, 2006. – С. 26.
  6. Вторушин С.В. Взаимосвязь морфологической гетерогенности инфильтрирующего протокового рака молочной железы с различными формами опухолевой прогрессии [текст] / В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская, О.В. Савенкова // Сибирский онкологический журнал. 2007. № 3. С. 5864.
  7. Вторушин С.В. Зависимость гематогенного метастазирования с поражением легких от выраженности воспалительной инфильтрации в строме первичного опухолевого узла у больных с разным состоянием менструальной функции [текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова // Сибирский онкологический журнал. – 2008. – Прил. 1. – С. 30–31.
  8. Вторушин С.В. Зависимость гематогенного метастазирования от состояния аксиллярных лимфатических узлов у больных с разным состоянием менструальной функции [текст] / М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Ю.Л. Кокорина // Сибирский онкологический журнал. – 2008. – Прил. 1. – С. 52–53.
  9. Вторушин С.В. Зависимость лимфогенного метастазирования морфологического строения первичного опухолевого узла при уницентрическом инфильтрирующем протоковом раке молочной железы у больных с разным состоянием менструальной функции [текст] / М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, С.В. Вторушин // Сибирский онкологический журнал. 2008. № 3. С.59.
  10. Вторушин С.В. Воспалительная инфильтрация стромы рака молочной железы связана с морфологическим строением и рецепторным статусом опухоли [текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, Ю.Н. Одинцов, В.М. Перельмутер, Н.В. Чердынцева, Н.Г. Крицкая, О.В. Савенкова, Е.М. Слонимская // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – № 3. – С. 88–89.
  11. Вторушин С.В. Тучные клетки в воспалительном инфильтрате рака молочной железы связаны с морфологическим строением опухоли и прогнозом заболевания [текст] / М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, Ю.Н. Одинцов, Н.В. Чердынцева, Н.Г. Крицкая, Е.М. Слонимская // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – № 3. – С. 95.
  12. Вторушин С.В. Сравнение состава и выраженности воспалительной инфильтрации вокруг и вне опухолевых структур при инфильтрирующем раке молочной железы [текст] / В.М. Перельмутер, Ю.Н. Одинцов, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Н.В. Чердынцева, Н.Г. Крицкая, О.В. Савенкова, Е.М. Слонимская // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – № 3. – С. 106.
  13. Вторушин С.В. Зависимость рецидивирования при инфильтрирующем раке молочной железы от рецепторного статуса опухоли у пациентов с разным состоянием менструальной функции [текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, А.В. Дорошенко, Е.М. Слонимская, Н.Г. Крицкая // Сибирский онкологический журнал. – 2008. –Прил. 2. – С. 31–32.
  14. Вторушин С.В. Частота развития гематогенных метастазов при рецидивах рака молочной железы [текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. – 2008. – Прил. 2. – С. 32.
  15. Вторушин С.В. Гематогенное метастазирование при мультицентрическом раке молочной железы у больных с разным состоянием менструальной функции  [текст] / С.А. Глущенко, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. – 2008. – Прил. 2. – С. 39–40.
  16. Вторушин С.В. Зависимость рецидивирования инфильтрирующего рака молочной железы от выраженности лимфогенного метастазирования у больных с разным состоянием менструальной функции [текст] / М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. – 2008. – Прил. 2. – С. 47–48.
  17. Вторушин С.В. Зависимость рецидивирования инфильтрирующего рака молочной железы от морфологического строения первичной опухоли у больных с разным состоянием менструальной функции [текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. – 2008. –Прил. 2. – С. 48–49.
  18. Вторушин С.В. Зависимость вероятности мультицентрического рака молочной железы от морфологического строения опухолевого узла у больных с разным состоянием менструальной функции [текст] / В.М. Перельмутер, С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. – 2008. – Прил. 2. – С. 66–67.
  19. Вторушин С.В. Зависимость лимфогенного метастазирования инфильтрирующего протокового рака молочной железы от морфологического строения первичной опухоли у больных с разным состоянием менструальной функции [текст] / В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. – 2008. – Прил. 2. – С. 68–69.
  20. Вторушин С.В. Генетические и клинико-патологические особенности рака молочной железы у больных с сохраненной менструальной функцией и в менопаузе [текст] / В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская, Н.Г. Крицкая, Е.Ю. Гарбуков, Н.В. Литвяков, М.Н. Стахеева, Н.Н. Бабышкина, Е.А. Малиновская, Е.В. Денисов, Е.С. Григорьева, М.С. Назаренко, С.В. Сенников, Е.П. Горева, В.А. Козлов, М.И. Воевода, В.Н. Максимов, В.А. Белявская, Н.В. Чердынцева // Успехи геронтологии. 2008. Т. 21. - №4. С. 643-654.
  21. Вторушин С.В. Взаимосвязь чувствительности опухоли к неоадъювантной химиотерапии с морфологическим строением первичного опухолевого узла при уницентрическом инфильтрирующем протоковом раке молочной железы [текст] / М.В. Завьялова, Н.В. Литвяков, Е.Ю. Гарбуков, С.В. Вторушин, М.Н. Стахеева, О.В.  Савенкова, Н.Г. Крицкая, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, Н.В. Чердынцева // Сибирский онкологический журнал. 2008. № 6 (30). С. 30-34.
  22. Вторушин С.В. Мультицентрический/мультифокусный рак молочной железы со скрытым клиническим течением [текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, С.А. Глущенко, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская // Вопросы онкологии.- 2009. - №1.- Т.155.- С.38-41.
  23. Вторушин С.В. Связь локализации местных рецидивов рака молочной железы с размером опухоли [текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, А.В. Дорошенко // Сибирский онкологический журнал. – 2009. – Приложение №1 – С. 45-46.
  24. Вторушин С.В. Возникновение местных рецидивов, лимфогенных и гематогенных метастазов при люминальном и базальноподобном раке молочной железы [текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, О.В. Савенкова, А.В. Дорошенко// Сибирский онкологический журнал. – 2009. – Приложение №1 – С. 46-47.
  25. Вторушин С.В. Клинико-морфологические особенности инвазивного рака молочной железы при возникновении рецидивов у больных с разным состоянием менструальной функции [текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, А.В. Дорошенко // Сибирский онкологический журнал. – 2009. – Приложение №1 – С. 74-75.
  26. Вторушин С.В. Длительность опухолевой болезни и состояние менструальной функции, связанные с вероятностью лимфогенного и гематогенного метастазирования при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы [текст] / В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. – 2009. – Приложение №2 – С. 155-156.
  27. Вторушин С.В. Зависимость лимфогенного метастазирования от морфологического строения первичного опухолевого узла и гистогенетического типа рака при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы [текст] / М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская  и др.// Сибирский онкологический журнал. – 2009. – Приложение №2 – С. 76-77.
  28. Вторушин С.В. Сравнение морфологического строения и рецепторного статуса инвазивного протокового рака молочной железы при проведении неоадъювантной терапии [текст] / М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, С.В. Вторушин,  Е.М. Слонимская, О.В. Савенкова, Е.Ю. Гарбуков // Сибирский онкологический журнал. – 2009. – Приложение №2 – С. 45-46.
  29. Вторушин С.В. Морфо-клинический подход к оптимизации прогнозирования различных форм прогрессии при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы [текст] / В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, Е.М. Слонимская, С.В. Вторушин, // Tomsk Region and Taiwan: Experience of Scientific-Technical and Innovation Cooperation. – 2009. – Vol.2. – P.57-61.
  30. Вторушин С.В. Гетерогенность проявлений стромально-паренхиматозных отношений при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы [текст] / М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, С.В. Вторушин,  Е.М. Слонимская // Tomsk Region and Taiwan: Experience of Scientific-Technical and Innovation Cooperation. – 2009. – Vol.2. – P. 139-140.
  31. Вторушин С.В. Зависимость лимфогенного метастазирования от морфологического строения первичной опухоли при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы [текст] / М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, С.В. Вторушин,  Е.М. Слонимская // Tomsk Region and Taiwan: Experience of Scientific-Technical and Innovation Cooperation. – 2009. – Vol.2. – P. 141-142.
  32. Вторушин С.В. Особенности рака молочной железы в зависимости от локализации местных рецидивов заболевания [текст] / С.В. Вторушин,  М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, А.В. Дорошенко,  Е.М. Слонимская// Tomsk Region and Taiwan: Experience of Scientific-Technical and Innovation Cooperation. – 2009. – Vol.2. – P. 137-138.
  33. Вторушин С.В. Особенности рецидивирования рака молочной железы в послеоперационном рубце и вне его у больных с разным состоянием менструальной функции [текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, А.В. Дорошенко // Сибирский онкологический журнал. 2009. №5(35)  С. 5-10.
  34. Вторушин С.В. Морфологические особенности рака молочной железы при возникновении рецидивов заболевания у больных разным состоянием менструальной функции [текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, А.В. Дорошенко // Сибирский онкологический журнал. 2010. №1(37)  С. 40-44.
  35. Вторушин С.В. Особенности состава воспалительного инфильтрата в первичной опухоли рака молочной железы при развитии локальных рецидивов и мультицентрическом росте [текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, Н.С. Телегина Сибирский онкологический журнал. – 2010. – Приложение №1 – С. 31-32.
  36. Вторушин С.В. Сравнение морфологического строения опухолевых узлов при билатеральном и одностороннем инвазивном протоковом раке молочных железы [текст]  / М.В. Завьялова, М.В. Шведова, С.В. Вторушин,  Н.С. Телегина // Сибирский онкологический журнал. – 2010. –Приложение №1 – С. 46-47.
  37. Вторушин С.В. Особенности строения первичного опухолевого узла при синхронном и метахронном билатеральном инвазивном протоковом раке молочных желез [текст] / М.В. Шведова,  М.В. Завьялова,  М.В. Шведова, С.В. Вторушин, Н.С. Телегина // Сибирский онкологический журнал. – 2010. – Приложение №1 – С. 115.
  38. Вторушин С.В. Особенности воспалительной инфильтрации в строме инвазивного протокового рака молочной железы при развитии рецидивов [текст] /  В.М. Перельмутер, Ю.Н. Одинцов, С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, Е. М. Слонимская и др. // Сибирский онкологический журнал. 2010. №5 (41) С. 11-16.
  39. Вторушин С.В. Сочетание различных форм опухолевой прогрессии при уницентрическом и мультицентрическом/мультифокусном раке молочной железы [текст] / С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, Е.М. Слонимская и др.// Материалы VII международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». Белые ночи Санкт-Петербурга. – 23-25 июня 2010. – С. 55.
  40. Вторушин С.В. Синхронное или метахронное возникновение локальных рецидивов и отдаленных метастазов у пациенток с раком молочной железы [текст] / С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, Е.М. Слонимская и др.// Материалы VII международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». Белые ночи Санкт-Петербурга. – 23-25 июня 2010. – С. 26.
  41. Вторушин С.В. Ассоциированные с возрастом молекулярно-генетические и клинико-патологические особенности злокачественных новообразований [текст] / Н.В. Чердынцева, М.В. Завьялова, Н.В. Литвяков, Е.М. Слонимская, С.В. Вторушин и др. // Материалы  XIV Российского онкологического конгресса, Москва, 23-25 ноября 2010. – С. 110-119.
  42. Вторушин С.В. Клинико-морфологические особенности билатерального инвазивного протокового рака молочных желез [текст] / М.В. Завьялова, М.В. Шведова, В.М. Перельмутер, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская и др.// Сибирский онкологический журнал. 2010. №6 (42) С. 17-21.
  43. Вторушин С.В. Особенности морфологического строения первичной опухоли при мультицентрическом/мультифокусном росте рака молочной [текст] / С.В. Вторушин // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2011. №1. Том 26 С. 92-97.
  44. Вторушин С.В. Синхронное и метахронное развитие локальных рецидивов и отдаленных метастазов у больных раком молочной железы [текст] / С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. 2011. №2 (44) С. 27-31.
  45. Вторушин С.В. Особенности различных форм опухолевой прогрессии при мультицентрическом/мультифокусном росте рака молочной железы [текст] /  С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, Е.М. Слонимская // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). 2011. №3 С. 70-72.
  46. Вторушин С.В. Экспрессия рецепторов к половым гормонам при разных формах прогрессии инвазивного протокового рака молочной железы [текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, Н.С. Телегина, О.В. Савенкова // Сибирский онкологический журнал. – 2011. – Приложение №1 – С. 30-31.
  47. Вторушин С.В. Пролиферативная активность в первичной опухоли при инвазивном протоковом раке молочной железы в случаях развития изолированных или сочетанных форм прогрессии [текст] / Н.С. Телегина, С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, О.В. Савенкова // Сибирский онкологический журнал. – 2011. – Приложение №1 – С. 115. 
  48. Vtorushin S.V. The presence of alveolar structures in invasive ductal NOS breast carcinoma is associated with lymph node metastasis/ M.V. Zavyalova, V.M. Perelmuter, S.V. Vtorushin, E.V. Denisov et al.// Diagnostic Cytopathology DOI: 10.1002/dc.21852.
  49. Vtorushin S. The breast tumor morphological heterogeneity and cancer progression / M. Zavyalova, V. Perelmuter, S. Vtorushin, E. Denisov et al. [text] // Abstracts of 3rd Norwegian Cancer Symposium “Growth and Proliferation: Molecular Regulators of Cancer”, Oslo, Norway, September 5-8, 2011. P. 46.
  50. Вторушин С.В. Экспрессионная гетерогенность морфологических структур и их стромального микроокружения в опухолевой ткани молочной железы [текст] / Е.В. Денисов, М.М. Цыганов,  Л.А. Таширева, Н.В. Литвяков, М.В. Завьялова,  С.В. Вторушин и др. // Тезисы докладов Международной научной школы “Перспективные направления физико-химической биологии и биотехнологии”. – Томск, 5-9 сентября – 2011. – С. 58-60.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

  1. Способ прогнозирования течения заболевания раком молочной железы / Патент

№2300111 Российская Федерация, МПК51 G1N33/74, G1N33/50 // С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, Н.Г. Крицкая, С.А. Глущенко, О.В. Савенкова, Е.М. Слонимская, М.В. Завьялова. – № 2005118627/15; заявл. 15.06.05; опубл. 27.05.07. –  Бюл. № 15.

  1. Способ оценки вероятности гематогенного метастазирования при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы / Патент №2324180 Российская Федерация, МПК51 G01N33/48 // В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская, Е.Ю. Гарбуков. – № 2006134799/15; заявл. 02.10.06; опубл. 10.05.08. – Бюл. № 13.
  2. Способ оценки вероятности лимфогенного метастазирования инфильтрирующего протокового рака молочной железы / Патент № 2362165 Российская Федерация МПК51 G01N33/48 // М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, С.В. Вторушин - №2006121304/15; заявл. 15.06.2006; опубл. 20.07.2009. – Бюл. № 20. 
  3. Способ прогнозирования степени лимфогенного метастазирования при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы / Патент №2362996 Российская Федерация  МПК51 G01N33/48 // М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, С.В. Вторушин –№ 2008114714/15; заявл. 14.04.2008; опубл. 27.07.2009. – Бюл. № 21.
  4. Разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на использование новой медицинской технологии «Способ прогнозирования вероятности гематогенного метастазирования при инвазивном протоковом раке молочной железы» / В.М. Перельмутер, М.В.Завьялова, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская, О.В. Савенкова. – ФС №2011/175 от 30.06.2011. 

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

а. ч. – абсолютное число

ИПР – инвазивный протоковый рак

МРГ – мультицентрический рост, выявленный при  гистологическом исследовании

МРК – мультицентрический рост, выявленный при клинико-инструментальном исследовании

НАХТ – неоадъювантная химиотерапия

РЛУ – регионарные лимфатические узлы

РМЖ – рак молочной железы

РП – рецепторы прогестерона

РЭ – рецепторы эстрогенов

УР – уницентрический рост

F – Критерий Фишера

M – среднее значение показателя

NOS - not otherwise specified

p – критерий значимости различий

r – коэффициент корреляции

R – рецидив

S.D. – стандартное отклонение

TGF – трансформирующий фактор роста




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.