WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

Коршунова Ирина Анатольевна

Клинико-морфологические особенности инвертированной папилломы и рака полости носа и околоносовых пазух

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена на кафедрах оториноларингологии и патологической анатомии  ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Попадюк Валентин Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Бабиченко Игорь Иванович

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук, профессор Лейзерман Михаил Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Михалева Людмила Михайловна 

Ведущая организация: Московский государственный медико - стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «18»  октября 2012 г. в  14.00 часов на заседании Специализированного Совета Д.  850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу:117152, Москва, Загородное шоссе дом 18а, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке  ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан «17» сентября  2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В.

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

  В настоящее время проблема диагностики и лечения опухолевых заболеваний ЛОР-органов достаточно актуальна, поскольку они  часто встречаются в практике оториноларинголога. Поражение опухолевым процессом слизистой оболочки полости носа (ПН) и околоносовых пазух (ОНП) занимает второе и третье места по частоте встречаемости среди опухолей верхних дыхательных путей. Специфика доброкачественных и злокачественных новообразований ПН и ОНП представляет научно-практический интерес и требует пристального изучения.

В структуре онкологической заболеваемости рак слизистой оболочки ПН и ОНП составляет 0,2 – 5%. Количество заболевших возрастает на 1,5 – 2% в год (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2005). Наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью  ПН и ОНП является плоскоклеточный рак – 60 – 98% (Ferlito A., Shaha A. R., Silver C. E. et al., 2001). У мужчин опухоль данной локализации встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Возраст больных, в основном, составляет 55-65 лет (Аксель Е. М., Горбачева И. А., 2005).

Ранняя диагностика заболевания остается очень трудной, а помощь больным с распространенными формами опухолей - малоэффективна. Несмотря на разработку и совершенствование новых методов хирургического лечения, химио- и лучевой терапии пятилетняя выживаемость больных  раком данной локализации составляет около 60%

(Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2005). Из-за скрытого течения начальных стадий заболевания, распространенные процессы (3-4 ст.) выявляются более чем у 90% больных.

  По данным литературы, одним из источников развития рака  ПН и ОНП является инвертированная папиллома (ИП), которая может озлокачествляться в 5-10% наблюдений. Кроме того, она обладает высокой склонностью к рецидивам (в 3-19% случаях) (Lu S. S., Xu J. W., Huang K. T., Liao Q. H., 2007).

ИП, оставаясь гистологически доброкачественной опухолью, по клиническому течению нередко проявляет себя как злокачественная, поскольку обладает деструирующим ростом. Она может разрушать костные структуры и в результате экспансивно-узурирующего роста прорастать стенки синусов, орбиты, черепа, смещая анатомические структуры и вызывая кровотечения.

Диагностика и своевременное лечение больных с поражением ПН и ОНП инвертированной папилломой и раком представляет клинический интерес для оториноларингологии. Раннее выявление доброкачественных опухолей и начальных стадий злокачественного процесса возможно при изучении морфологической структуры новообразований. При этом, не менее важной проблемой нам представляется определение злокачественного потенциала данных опухолей, что позволит в дальнейшем прогнозировать развитие заболевания и тактику ведения больных. Одним из методов, позволяющих решить эту проблему, является иммуногистохимическое исследование.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось улучшение ранней диагностики неопластических процессов и обнаружение источника малигнизации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с помощью детального изучения особенностей клиники заболевания, а также использования  современных методов морфологической диагностики опухолей и, в конечном итоге - повышение эффективности лечения больных.

Задачи исследования.

  Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить особенности клинического течения инвертированных папиллом и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
  2. Определить значимость современных методов исследования в комплексной диагностике инвертированных папиллом и рака полости носа и околоносовых пазух.
  3. Оценить злокачественный потенциал инвертированных папиллом и их рецидивов с помощью иммуногистохимического метода.
  4. Изучить возможность перерождения дисплазированного эпителия полости носа и околоносовых пазух в раковую опухоль, используя иммуногистохимическую методику.
  5. Дать сравнительную морфологическую оценку инвертированной папилломе, как возможному источнику  развития рака полости носа и околоносовых пазух.

Научная новизна

  Впервые на большом клиническом  материале проведено комплексное изучение особенностей клиники и диагностики инвертированных папиллом и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

  Проведен детальный анализ морфологического материала и доказано, что раковые опухоли полости носа и околоносовых пазух  развиваются не только из инвертированных папиллом: субстратом для развития злокачественных новообразований могут являться также участки дисплазированного эпителия, окружающие инвертированную папиллому.

  Практическая значимость

  Проведенное исследование показало, что комплексное обследование пациентов с использованием современных методов диагностики инвертированной папилломы и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух позволяет выявить опухоль на ранних стадиях ее развития.

  Применение результатов работы в клинической практике позволит существенно  повысить эффективность диагностики и лечения  больных  инвертированной папилломой и раком полости носа и околоносовых пазух.

Внедрение в клиническую практику.

Результаты исследования внедрены в практику ЛОР-отделения  ГКБ №4 и  городской поликлиники  № 51 города Москвы. Материалы работы используются в учебном процессе при проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами кафедры оториноларингологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Апробация работы

  Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на:

  • XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке: научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (г. Москва, 2010 г.),
  • XVIII съезде оториноларингологов России (г. Санкт – Петербург, 2011г.),
  • I съезде оториноларингологов Казахстана (г. Астана, 2011 г.),
  • IV Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (г. Москва,  2011 г.),
  • X Российском конгрессе оториноларингологов (г. Москва, 2011 г.),
  • XII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке: инновационные технологии, модернизация, качество, доступность и безопасность лекарственных средств в системе здравоохранения современной России» (г. Москва, 2011 г.),
  • Украинско–российской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении ЛОР - заболеваний», посвященной 90 – летию кафедры оториноларингологии Харьковского национального медицинского университета (г. Харьков, 2012 г.),
  • I Петербургском Форуме оториноларингологов России (г. Санкт – Петербург, 2012 г.),
  • Х научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (г. Москва, 2012г.),
  • Ежегодной конференции Российского Общества ринологов и Научно-практической конференции оториноларингологов Сибири с международным участием «Проблемы современной оториноларингологии: научные и практические аспекты» (г. Красноярск, 2012 г.). 

Апробация работы прошла на заседании совместной научно - практической конференции сотрудников кафедр оториноларингологии и патологической анатомии ФГБОУ ВПО «Российский университет  дружбы  народов» и  ЛОР-отделения  ГБУЗ «Городская клиническая больница №4» Департамента  здравоохранения г. Москвы, протокол № 5 от 26.01.2012 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано  12  научных работ, из них 3 - в журналах, входящих в список ВАК.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Тщательный анализ клинической картины при инвертированной папилломе и раке полости носа и околоносовых пазух позволяет заподозрить наличие у больного новообразования. Постановка окончательного диагноза возможна только при морфологическом исследовании тканей, полученных при биопсии. 
  2. При развитии инвертированной папилломы  эпителиальные клетки обладают слабой пролиферативной активностью, содержат в цитоплазме характерный для нормального эпителия цитокератин 8 и не экспрессируют на поверхности цитоплазматической мембраны патологический рецепторный белок. Все это свидетельствует о том, что инвертированная папиллома является доброкачественным образованием.
  3. Рецидивирующие инвертированные папилломы не имеют клинико-морфологических  отличий от впервые выявленных папиллом. Папилломавирусы человека играют роль в формировании и рецидивировании инвертированных папиллом полости носа и околоносовых пазух.
  4. При развитии диспластических процессов в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух резко повышается пролиферативная активность атипического эпителия, теряется способность экспрессировать цитокератин 8  и он экспрессирует на цитоплазматической мембране патологический рецепторный белок РЭФР-2, что позволяет рассматривать дисплазию, как возможный источник неопластических изменений.
  5. Проведение иммуногистохимического исследования позволяет не только провести дифференциальную диагностику опухолевых процессов полости носа и околоносовых пазух, но и оценить злокачественный потенциал каждого образования.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя источников отечественной и зарубежной научной литературы.

Объем диссертации -  137  страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 28 рисунками, выписками из историй болезни. Список литературы включает 187 источников, из них 86 - работы отечественных и 101 - иностранных авторов.

Содержание работы

В основу нашей работы положен анализ данных комплексной диагностики и результатов лечения 79 больных ИП и раком слизистой оболочки ПН и ОНП, находившихся на обследовании и лечении в ЛОР – отделении ГКБ №4, являющемся клинической базой кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»  за период с 2006 по 2011 гг.

  Наш личный опыт основывается на обследовании и лечении 51 больного (42 из них с диагнозом ИП и 9 – рак).  Был также проведен ретроспективный анализ 28 больных (12 больных раком ПН и ОНП и 16 – ИП) на основании изучения историй болезни, взятых из архива больницы и вызова больных в клинику для динамического наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде, в среднем до 5-ти лет, но не реже 1 раза в год.

Больных  ИП было 58, раком слизистой оболочки ПН и ОНП – 21. Из общего количества больных  инвертированной папилломой ПН и ОНП соотношение лиц мужского и женского пола было следующим: мужчин – 39, женщин -  19; больных  раком той же локализации: мужчин – 15,  женщин - 6. 

Средний возраст всех больных составил – 68,3 года. Средний возраст у мужчин с ИП составил – 59,3 года, у женщин - 62,3 года. Средний возраст больных  раком слизистой оболочки ПН и ОНП мужского пола составил - 54 года, женского - 68,3 года. Поражение опухолевым процессом во всех случаях было односторонним.

Большую ценность для постановки диагноза представлял тщательно собранный  анамнез и данные осмотра. Обращали внимание на сведения, касающиеся начала заболевания, первых признаков, его развития, наличие или отсутствие рецидивов, предшествующие методы лечения. В ходе исследования данных анамнеза нам не удалось проследить связь развития онкологического заболевания с вредными привычками или профессиональными вредностями. Также у исследуемых нами пациентов не было в анамнезе воздействия на организм ионизирующего излучения и других вредных факторов окружающей среды.

При осмотре мы обращали внимание на общий вид больного, наличие или отсутствие  асимметрии лица, цвет и состояние кожных покровов, инфильтрацию кожи щек и крыльев носа, изменение положения и подвижности глазных яблок, нарушение чувствительности кожи лица и т.д.  Производили пальпацию зон регионарного метастазирования. Обязательно проводили переднюю риноскопию – оценивали носовое дыхание, отмечали его затруднение или полное отсутствие, выявляли наличие опухоли в ПН, ее взаимоотношение с анатомическими структурами ПН.

  Бимануальная пальпация костей лицевого скелета позволяла обнаружить костную деформацию верхней челюсти, очаги размягчения, деструкцию орбитального края, наличие флюктуации или  других изменений мягких тканей в области орбиты. 

  При осмотре полости рта оценивали наличие тризма, состояние мягкого и твердого неба. Характеристика опухоли, помимо ее локализации, включала оценку формы, консистенции, четкости контуров, наличия или отсутствия изъязвлений, кровоточивости, характера и количества отделяемого. Задняя риноскопия позволяла получить представление о состоянии свода носоглотки и боковых стенок носоглотки, хоан и задних отделов носовых раковин.

  Проведенное нами исследование, помимо данных анамнеза, сведений, касающихся начала заболевания, первых признаков болезни, ее развития, данных клинической картины, предоперационного обследования включало  также данные методов лучевой диагностики (рентгенография, рентгенотомография, КТ и МРТ ОНП), проведенного лечения (особенности хода и объемы хирургического вмешательства), результаты детального гистологического и иммуногистохимического исследования материала, полученного во время операций, особенности послеоперационного периода. Также изучали  данные послеоперационных осмотров для оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения.

  При поступлении в клинику всем больным проводили: эндоскопическое исследование ПН, ОНП и носоглотки с помощью ригидных эндоскопов с оптикой 0°, 30°, 70° фирмы «Karl Storz»  (Германия).

  Сочетание передней риноскопии и эндоскопических методов диагностики позволяло обнаруживать не только новообразования в ПН, но и опухоли, распространяющиеся туда из окружающих анатомических структур. При этом также устанавливали внешний вид, локализацию, кровоточивость опухоли и выявляли косвенные признаки новообразований ОНП: деформацию латеральной стенки ПН, нарушение ее целостности, состояние  слизистой оболочки ПН и ОНП и т.д.

Локализация и степень распространенности ИП и рака слизистой оболочки ПН и ОНП  выявляли с помощью рутинных методов исследования, принятых в оториноларингологии (передней и задней риноскопии, орофарингоскопии), а также данных эндоскопического исследования, КТ и МРТ  ОНП. 

  Традиционное рентгенологическое исследование ПН и ОНП проводили в лобно-носовой и подбородочно-носовой проекциях  больным ИП  и раком слизистой оболочки ПН и ОНП, в основном, на догоспитальном этапе.  КТ ОНП проводили в аксиальной и коронарной проекциях. 

  Как правило, диагноз инвертированной папилломы ПН и ОНП устанавливали при очередной односторонней полипотомии носа, после чего проводили расширенные хирургические вмешательства. В случаях рецидива ИП и при подозрении на злокачественный процесс слизистой оболочки ПН и ОНП проводили биопсию образования  с последующим гистологическим исследованием.

В ходе проведенного исследования было отмечено, что ИП, равно как и ее рецидивы, сочеталась с дисплазированным эпителием, который был выявлен при морфологическом исследовании эпителия слизистой оболочки ПН и ОНП, полученного как при биопсии, так и после расширенных хирургических вмешательств и располагающегося по окружности ИП в среднем на расстоянии не более 0,5 см. Поскольку клинически дисплазированный эпителий ничем не проявляется, то необходим такой метод исследования, который позволил бы оценить его злокачественный потенциал. Таким методом, на наш взгляд, является иммуногистохимическая диагностика.

  Гистологический метод.

  Гистологические и иммуногистохимические исследования биопсийного материала проводили на клинических базах кафедры патологической анатомии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (ГКБ №4 и Госпиталь ветеранов войн №2). Морфологическое подтверждение диагноза получено нами у всех больных, находившихся на лечении в ЛОР-отделении  ГКБ №4: из них - в 58 наблюдениях установлена ИП, в 21 – рак слизистой оболочки ПН и ОНП.

  Материал фиксировали в 10% забуференном формалине при рН 7,4. После проводки по восходящей концентрации спиртов тканевые фрагменты заливали в парафин. Затем изготавливали серийные срезы толщиной 5 мкм, которые впоследствии окрашивали гематоксилином и эозином.

Иммуногистохимический метод.

Критерием отбора пациентов для проведения исследования был гистологически подтвержденный диагноз ИП и рака ПН и ОНП.

  Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала пациентов проводили в соответствии со стандартным протоколом приготовления гистологических препаратов.

  С помощью одноразовых лезвий марки R35 из парафиновых блоков нарезали серийные срезы толщиной 5 мкм и монтировали на стекла, покрытые поли-L-лизином. Депарафинизацию выполняли в термостате при температуре +600С в течение 1 часа и погружением в ксилол. Срезы регидрировали проводкой по спиртам в убывающей концентрации в течение 15 мин.

  Восстановление антигенной активности осуществляли методом теплового демаскирования в 0,01М цитратном буфере в микроволновой печи в течение 20 минут.

  Блокирование эндогенной пероксидазной активности выполнено с помощью 3% раствора перекиси водорода в течение 10 минут.

В работе использованы следующие антитела к антигенам человека:

1. Моноклональные мышиные антитела к Ki-67 (MM1, DiagnosticBiosystems, 1:200)

2. Моноклональные мышиные антитела к Р53 (DO-7, DakoCytomation, 1:200)

3. Моноклональные мышиные антитела к цитокератину 8 (TS1, Thermoscientific, 1:100)

4.  Поликлональные кроличьи антитела к с-erbB-2 (Dako, 1:200),

5. Моноклональные мышиные антитела к папилломавирусам (K1H8, DAKO, 1:1).

  На срезы наносили 50 мкл. разведенной первичной сыворотки. Срезы инкубировали в течение 30 мин. при 37С0. Выявление иммунных комплексов проводили при помощи безбиотиновой системы детекции на основе пероксидазы (BioGenex, США).

  После каждой инкубации срезы отмывали в фосфатно-солевом буфере, подсушивали, затем для визуализации реакции на них наносили ДАБ (3,3-диаминобензидин), что позволяло получать специфическую коричневую окраску. Интенсивность иммуногистохимической реакции в каждом препарате контролировали под микроскопом: после достижения необходимой интенсивности окрашивания срезы отмывали в дистиллированной воде, а затем в течение 3 минут докрашивали гематоксилином Майера. Стекла со срезами снова промывали и погружали в проточную воду, в которую для получения щелочной среды добавляли несколько капель раствора аммиака.

  После того, как срезы приобретали голубой оттенок, стекла извлекали, обезвоживали в батарее спиртов в восходящей концентрации, заключали в канадский бальзам и исследовали под микроскопом.

Системы оценки экспрессии иммуногистохимических маркеров.

Поскольку цилиарный эпителий представлен слоями различных по своему строению клеток, а пролиферация клеток наблюдалась только в нижних слоях эпителия, в настоящем исследовании иммуногистохимические маркеры определяли в 400 клетках четырех рядов: первом (базальном), в котором клетки, непосредственно прилегают к базальной мембране и трех последующих рядах клеток. Плоскоклеточный рак обладает выраженной тканевой атипией, в результате чего нарушено послойное строение многослойного плоского эпителия. Это делает практически невозможным выделение клеточных рядов, в связи с чем, мы исследовали 4 зоны распределения 400 клеток от базально-расположенных клеток до середины толщины эпителия. Подсчет клеток производили при увеличении х400.

  В качестве индикатора пролиферативной активности использован индекс пролиферации Ki-67 (ИП Ki-67), который определялся в каждом ряду клеток долей окрашенных ядер, выраженной в %.

Индекс иммунореактивности Р53 (ИИ Р53) вычисляли отношением числа клеток с окрашенными ядрами, содержащих продукт ДАБ-реакции, к общему числу клеток, не содержащих ДАБ, выраженному в %.

Статистический метод.

  Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы STATISTICA 6.0. При помощи W- Shapiro-Wilk теста определяли характер распределения статистических данных. 

  Учитывая ненормальное распределение полученных статистических показателей, сравнение двух независимых групп осуществляли непараметрическим методом при помощи U-критерия Манна-Уитни. Достоверным, считали различия средних при уровне статистической значимости p<0,01.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе клинических данных нами отмечено, что наиболее часто встречающейся жалобой и клиническим проявлением ИП и рака ПН и ОНП, которое было выражено в той или иной степени у всех пациентов, являлось одностороннее затруднение носового дыхания (в 50,4% случаев). Также достаточно частыми клиническими проявлениями были выделения из одной половины полости носа слизистого, слизисто – гнойного, гнойного и геморрагического характера (в 10,8% - при ИП и в 11,1% - при раке ПН и ОНП). Односторонние носовые кровотечения, зачастую рецидивирующие, отмечались, в основном, у лиц со злокачественным процессом ПН и ОНП (в 13,3% случаев). Нарушения обоняния от гипосмии до аносмии были выражены в различной степени как у больных ИП, так и раком слизистой оболочки: гипосмия у лиц  ИП отмечена в 36 (21,7%) случаях, аносмии в случаях ИП не было; аносмия у больных раком отмечена в 7 (5,2%) наблюдениях,  гипосмия - в 5 (3,7%) случаях. Ощущение инородного тела в полости носа, тяжести, давления было отмечено у 12 (7,2%) пациентов с ИП, у больных раком слизистой оболочки эти проявления были более выраженными и встречались гораздо чаще - в 18 (13,3%) случаях.

  Таким образом, врач-оториноларинголог, наблюдая у пациента совокупность вышеуказанных симптомов, может заподозрить наличие ИП и рака ПН и ОНП.

  Поражение полости носа ИП отмечено в 33 (42%) наблюдениях. Изолированного вовлечения в опухолевый процесс ОНП в ходе нашего исследования выявлено не было. Отмечено одностороннее поражение ПН и ОНП, как при ИП, так и при раке слизистой оболочки. Данные о локализации патологического процесса приведены в таблице 1.

Таблица  1

Распределение больных в зависимости от локализации опухолевого процесса (N=79)

Инвертированная папиллома

Рак

Всего

Перегородка носа

6

2

8

Средняя носовая раковина

27

2

29

Верхнечелюстная пазуха

18

14

32

Клетки решетчатого лабиринта

18

9

27

Лобная пазуха

1

-

1

Клиновидная пазуха

1

1

2

  Рентгенологические данные в этих наблюдениях показывали лишь наличие или отсутствие затемнения ПН и ОНП.  Большей информативностью обладает рентгенотомография, при которой возможно определение нарушения целостности костных стенок  в виде прерывания тонкой линии тени одной или нескольких стенок верхнечелюстной пазухи. Но наиболее информативными методами лучевой диагностики  для определения границ  опухоли и планирования объема хирургического вмешательства являются данные КТ-  и МРТ-исследования.

  При КТ определены различия между ИП и раком ПН и ОНП. Как для ИП, так и для рака ПН и ОНП характерна односторонняя локализация процесса.  Поверхность ИП имеет бугристо-мелкодольчатый характер, структура - мягкотканную плотность, относительно четкие контуры и при ее значительных размерах – признаки деструкции стенок носа и ОНП за счет остеопороза от давления. Признаком злокачественного течения опухолевого процесса является  локальное или протяженное разрушение костных стенок и распространение образования мягкотканой плотности за пределы костных границ пазухи.

Таблица  2

Наличие деструктивных изменений анатомических структур полости носа и околоносовых пазух в зависимости от вида опухоли (N=79)

Инвертированная папиллома

Рак

Всего:

Деструкция верхней стенки верхнечелюстной пазухи

-

2

2

Деструкция передней стенки верхнечелюстной пазухи

-

2

2

Деструкция задней стенки верхнечелюстной пазухи

1

-

1

Нарушение целостности латеральной стенки полости носа

18

14

32

Прорастание опухоли в крылонебную ямку

1

-

1

После детальной диагностики пациентам в клинике проводили хирургическое лечение в том  или ином объеме в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса. Данные об объемах произведенных хирургических вмешательств указаны в таблице 3.

Таблица  3

Виды хирургических вмешательств в зависимости от исходной локализации опухоли (N=79)

Методы хирургического лечения больных

Перегородка носа

Cредние носовые ракови-ны

Поражение околоносо- вых пазух

Итого

Полипотомия носа  (биопсия)

1

12

1

14

Эндоскопическое удаление опухоли

6

17

11

54

Удаление опухоли доступом по Денкеру

-

-

22

22

Удаление опухоли доступом по Муру

-

1

24

25

Итого операций:

7

30

58

95

  Из 58 больных, оперированных по поводу ИП, рецидивы отмечены у 6 (11%), из 21 наблюдения рака слизистой оболочки ПН и ОНП рецидивы отмечены в 2 (9,5%) случаях. В среднем, рецидивирование при ИП наступало через 8 лет, при раке – через 3 года.

Иммуногистохимическая характеристика пролиферации эпителия слизистой оболочки  ПН и ОНП при различных видах патологии.

Повышение пролиферативной активности клеток является основным звеном патогенеза опухолевого роста. В связи с этим, были изучены особенности экспрессии белка Ki-67 при различных видах патологии слизистой оболочки ПН и ОНП.

При проведении морфологического исследования в качестве контроля у всех пациентов был взят неизмененный эпителий ПН и ОНП по краям биопсийного материала. В случаях неизмененного эпителия общее количество пролиферирующих клеток составляло 4,25 ± 1,49 %; при этом, большинство пролиферирующих клеток располагалось в нижней трети эпителиального слоя слизистой оболочки.

При развитии ИП изменения слизистой оболочки характеризовались появлением участков с выраженной плоскоклеточной метаплазией, поражающей многорядный призматический эпителий. При этом пролиферирующие клетки располагались исключительно в нижней трети эпителия, инвазирующего собственную пластинку слизистой оболочки. Общая пролиферативная активность, эпителия ИП соответствовала 5,66± 2,65% и достоверно не отличалась от гиперпластических процессов.

Диспластические процессы слизистой оболочки ПН и ОНП, окружающей ИП на расстоянии в среднем до 0,5 см. и выявленные во всех наших наблюдениях, характеризовались общей пролиферативной активностью эпителиальных клеток  17,25 ± 4,11%, что было достоверно выше (p<0,01) пролиферации клеток в неизмененном эпителии и при ИП.

  При гистологическом исследовании плоскоклеточного рака  определяли беспорядочно расположенные комплексы атипичных клеток плоского эпителия с инвазивным ростом в глубжележащие слои. Средняя пролиферативная активность атипических клеток составляла 64,82 ± 3,76 % и достоверно отличалась от пролиферативной активности  эпителиальных клеток при дисплазии слизистой оболочки 17,25+4,11 %.

При оценке результатов пролиферации по Ki-67 также выявлено равномерное распределение пролиферирующих эпителиоцитов. В первой зоне  индекс Ki-67 составил 63,73+6,96%, во второй – 66,27+3,44%, в третьей – 65,09+6,77%.

  Таким образом, проведенные исследования показали, что вероятным источником развития рака слизистой оболочки ПН и ОНП могут быть участки диспластических изменений эпителия, окружающие ИП на расстоянии в среднем до 0,5 см. и обладающие более высокой общей пролиферативной активностью клеток по сравнению с нормальной слизистой  оболочкой и ИП.

Особенности пролиферативной активности клеток  рецидивирующих ИП.

  Поскольку для ИП характерна склонность к рецидивам (в 3 – 19% случаев), мы решили изучить также и особенности пролиферативной активности клеток рецидивирующих ИП.

В настоящем исследовании иммуногистохимические маркеры определяли в 400 клетках трех рядов: первом (базальном), в котором клетки, непосредственно прилегают к базальной мембране и двух последующих рядах клеток.

При иммуногистохимическом исследовании слизистой оболочки ПН и ОНП во всех исследуемых препаратах  в ядрах пролиферирующих клеток отмечалась выраженная экспрессия по Ki-67.

Для оценки пролиферативной активности в нормальном эпителии слизистой оболочки ПН и ОНП и ИП были подсчитаны позитивно окрашенные клетки на Ki-67 в 3-х рядах эпителия, а также определяли их суммарные значения.

Проведенные исследования показали, что суммарный уровень пролиферативной активности эпителиальных клеток невысокий в неизменённом эпителии 4,7% и более выражен в папилломах слизистой оболочки ПН 25%. Однако достоверные различия по пролиферативной активности между неизмененным эпителием и различными видами папиллом выявлены только в 1-м ряду клеток (p<0,01).

В ИП, а также при их рецидивах максимальная пролиферативная активность клеток выявлена в парабазальном слое 27,3% и 34,9% соответственно, однако эти различия не были достоверны.

Для выявления причин пролиферации клеток при ИП слизистой оболочки были проведены иммуногистохимические исследования папилломавируса человека (ПВЧ).  При нанесении антител к ПВЧ положительное иммуноокрашивание выявляли в отдельных ядрах инфицированных клеток базального и парабазального слоев. Иногда позитивную реакцию отмечали в цитоплазме коилоцитов.

  В ходе наших иммуногистохимических исследований, были  выявлены элементы ПВЧ в активно пролиферирующих базальном и парабазальном слоях ИП и их рецидивах. Подобные исследования участков ткани плоскоклеточного рака элементов ПВЧ не выявили, несмотря на высокую пролиферативную активность клеток. Пролиферативная активность клеток в рецидивирующих ИП наблюдается в базальном и парабазальном клеточных слоях, связана с ПВЧ и статистически не отличается от пролиферации клеток в первично выявленных ИП.

Экспрессия  белка Р53.

  Мутации гена опухолевой супрессии р53 являются частыми генетическими нарушениями, связанными с онкологическими заболеваниями. Результатом этих мутаций является синтез более устойчивого белка, который определяется иммуногистохимически. Он может быть использован в качестве косвенного индикатора этих нарушений.

  В наших иммуногистохимических исследованиях экспрессия белка Р53 отмечалась в ядрах атипических эпителиальных клеток. Была выявлена  отрицательная иммуногистохимическая реакция на белок р53 в неизмененном эпителии слизистой оболочки ПН. Нами также не выявлено экспрессии этого белка при гиперплазии  и дисплазии слизистой оболочки.

  Таким образом, экспрессия белка Р53 отмечалась только при раке слизистой оболочки ПН и ОНП. Отсутствие подобной экспрессии в неизмененном эпителии, при гиперплазии слизистой оболочки, в ИП и при дисплазии эпителия слизистой оболочки делает этот маркер надежным критерием для иммуногистохимической диагностики плоскоклеточного рака данной локализации.

Экспрессия белка СК8.

  При иммуногистохимическом изучении этого белка была выявлена  интенсивная его экспрессия в цитоплазме эпителиальных клеток неизмененного и гиперпластического эпителия слизистой оболочки ПН. Выявлена выраженная экспрессия этого белка в цитоплазме эпителиальных клеток всех клеточных слоев. Аналогичная реакция отмечена нами и при развитии гиперпластических процессов в слизистой оболочке ПН, все эпителиальные клетки многочисленных складок слизистой оболочки интенсивно экспрессировали в своей цитоплазме цитокератин 8.

Особый интерес представляет экспрессия данного цитокератина при ИП слизистой оболочки, учитывая развитие процессов плоскоклеточной метаплазии в этих опухолевых образованиях. Наши исследования показали, что эпителиальные клетки ИП, несмотря на процессы плоскоклеточной метаплазии, продолжают экспрессировать цитокератин 8, характерный для железистого эпителия.

Иммуногистохимические исследования диспластических процессов в слизистой оболочке ПН показали, что на фоне злокачественной трансформации эпителиальных клеток, они теряют способность экспрессировать, характерный для неизмененного эпителия цитокератин 8.

Иммуногистохимические исследования с антителами к цитокератину 8 в случаях развития плоскоклеточного рака слизистой ПН подтвердили ранее выявленную закономерность о том, что по мере неопластической трансформации эпителиальных клеток они прекращают экспрессировать белки цитоскелета, характерные для неизмененного эпителия.

Таким образом, в неизмененном эпителии и при развитии доброкачественных процессов в слизистой оболочке ПН и ОНП эпителиальные клетки сохраняют способность экспрессировать характерный для железистого эпителия цитокератин 8. При развитии диспластических процессов в слизистой оболочке, и, особенно, при формировании плоскоклеточного рака, атипический эпителий цитокератин 8 не экспрессирует.

Экспрессия рецепторов эпидермального фактора роста-2 (РЭФР-2).

При иммуногистохимическом  изучении этого рецепторного белка его экспрессия не была выявлена  на поверхности цитоплазматической мембраны эпителиальных клеток неизмененной слизистой оболочки ПН и ОНП. Наши исследования показали, что эпителиальные клетки ИП также не экспрессируют РЭФР-2.

Иммуногистохимические исследования диспластических процессов в слизистой оболочке ПН показали, что на фоне злокачественной трансформации эпителиальных клеток, они приобретают способность экспрессировать характерный для неопластической трансформации патологический рецепторный белок РЭФР-2. Иммуногистохимические исследования с антителами к рецепторному белку РЭФР-2  при развитии плоскоклеточного рака слизистой оболочки ПН и ОНП, подтвердили, что рецепторный белок РЭФР-2 характеризует неопластическую трансформацию эпителиальных клеток, они начинают экспрессировать патологические рецепторы на своей поверхности.

  Этот факт может быть связан  с мутацией генов раковых клеток, характеризующих появление на поверхности цитоплазматической мембраны патологического рецепторного белка РЭФР-2, характеризующего лигандо-независимый рост опухолевых клеток и их высокий уровень пролиферативной активности.

Выводы

  1. Наличие одностороннего характера затруднения носового дыхания (в 50,4% случаев), нарушение обоняния (в 30,6% случаев), носовых кровотечений, зачастую рецидивирующих (в 23,5% случаев), выделения из полости носа (21,9% случаев), ощущение инородного тела в полости носа, тяжести, давления (в 20,5% случаев) позволяет врачу-оториноларингологу заподозрить наличие неопластического процесса  полости носа или околоносовых пазух. При этом по данным клинического материала рак отличается от инвертированной папилломы более агрессивным течением, быстрым распространением и разрушением анатомических структур, выявленных  при проведении КТ и МРТ.  Окончательная постановка диагноза возможна только при проведении морфологических исследований тканей, взятых при биопсии.
  2. Проведение иммуногистохимического исследования и его анализ позволяет не только провести дифференциальную диагностику опухолевых процессов полости носа и околоносовых пазух, но и оценить злокачественный потенциал каждого образования.
  3. Рецидивирующие инвертированные папилломы не имеют клинико-морфологических  отличий от папиллом впервые выявленных. В ходе иммуногистохимических исследований были  выявлены элементы папилломавируса человека в инвертированных папилломах и их рецидивах, что, несомненно, указывает  на их роль в формировании и рецидивировании инвертированных папиллом полости носа и околоносовых пазух.
  4. Выявление дисплазии эпителия возможно только с использованием морфологических методов исследования, но не клинически или с помощью КТ и МРТ. Нами с помощью иммуногистохимического метода доказано, что при развитии диспластических процессов в слизистой оболочке резко повышается пролиферативная активность атипического эпителия, теряется способность экспрессировать цитокератин 8  и он экспрессирует на цитоплазматической мембране патологический рецепторный белок РЭФР-2, что позволяет рассматривать дисплазию, как возможный источник неопластических изменений.
  5. Отмечено, что при формировании рака полости носа и околоносовых пазух резко повышается пролиферативная активность эпителия, он не содержит цитокератин 8, интенсивно экспрессирует на цитоплазматической мембране патологический рецепторный белок РЭФР-2, также в атипических клетках выявляется большое количество мутантного белка Р53.
  6. В неизмененном эпителии, также как при развитии инвертированной папилломы, эпителиальные клетки обладают слабой пролиферативной активностью, содержат в цитоплазме характерный для железистого эпителия цитокератин 8 и не экспрессируют на поверхности цитоплазматической мембраны патологический рецепторный белок. Все это свидетельствует о том, что инвертированная папиллома является доброкачественным образованием.

Практические рекомендации

  1. Для уточнения границ опухоли при определении объема предполагаемого хирургического вмешательства по поводу инвертированных папиллом и рака полости носа и околоносовых пазух больным необходимо проведение КТ- и МРТ-исследований.
  2. При выявлении дисплазии эпителия полости носа и околоносовых пазух с помощью гистологического метода необходимо проведение иммуногистохимической диагностики для определения вероятности развития злокачественной опухоли.
  3. Проведенные иммуногистохимические исследования, в ходе которых выявлен высокий злокачественный потенциал дисплазированного эпителия, диктуют необходимость радикального удаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, прилегающей к инвертированной папилломе, отступя от ткани опухоли не менее 1,0 см.
  4. Иммуногистохимический метод диагностики с высокой долей вероятности позволяет прогнозировать развитие рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух из дисплазированного эпителия. Это диктует необходимость диспансерного наблюдения больных с выявленной дисплазией в течение 5-ти лет (не менее 1 раза в год).
  5. В случаях инвертированных папиллом и их рецидивов целесообразным является рассмотрение вопроса о возможности применения адъювантной противовирусной терапии, как компонента профилактики возможного рецидивирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Инвертированная папиллома полости носа и околоносовых пазух (клиника, диагностика, лечение).// В. И. Попадюк, И. А. Коршунова // Материалы XI международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни», Москва, 2010. - С. 319-320.
  2. Иммуногистохимические исследования пролиферативной активности инвертированных папиллом и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.//В. И. Попадюк, И. А. Коршунова, И. И. Бабиченко, К.А. Рогов // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, Санкт – Петербург. 2011. – С. 252-255
  3. Изучение пролиферативной активности инвертированных папиллом и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.// И. А. Коршунова,В.И. Попадюк // Материалы I съезда оториноларингологов Казахстана, Астана, 2011. – С. 66-67.
  4. Особенности пролиферативных процессов при гиперплазии, инвертированной папилломе, дисплазии и раке слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.// И. А. Коршунова, В. И. Попадюк, И. И. Бабиченко // Материалы IV научно – практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии», Москва, 2011. - С. 45-46.
  5. Изучение особенностей пролиферативной активности клеток при гиперплазии, инвертированной папилломе, дисплазии и раке слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.// И. А. Коршунова, М. Ю. Тепсаева, В. И. Попадюк // Вестник оториноларингологии.-2011.-№5 (приложение). – С. 171-172.
  6. Пролиферативная активность неопластической трансформации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. // И. А. Коршунова, И. И. Бабиченко, В. И. Попадюк, М. Ю. Тепсаева // Материалы XII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; инновационные технологии, модернизация, качество, доступность и безопасность лекарственных средств в системе здравоохранения современной России», Москва, 2011. – С. 109.
  7. Определение пролиферативной активности инвертированных папиллом и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. // И. А. Коршунова, М. Ю. Тепсаева, А. В. Зализко // Сборник научных трудов украинско – российской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении ЛОР- заболеваний», посвященной 90- летию кафедры оториноларингологии Харьковского национального медицинского университета, Харьков, 2012.- С. 54 – 56.
  8. Некоторые критерии диагностики и дифференциальной диагностики инвертированной папилломы и рака полости носа и околоносовых пазух. // И. А. Коршунова, В. И. Попадюк // Материалы I Петербургского Форума оториноларингологов России, Санкт – Петербург, 2012. – С. 167 – 170.
  9. Особенности пролиферативных процессов при инвертированной папилломе и раке полости носа и околоносовых пазух.// И. А. Коршунова, В. И. Попадюк, И. И. Бабиченко, К. А. Рогов// Вестник РУДН.-2012.-№1.-С. 88-92.
  10. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики при инвертированной папилломе и раке полости носа и околоносовых пазух. // И. А. Коршунова, В. И. Попадюк, И. И. Бабиченко, М. Ю. Тепсаева // Земский врач.-2012.-№2.-С. 15-17.
  11. Клинико-морфологические особенности инвертированной папилломы и рака полости носа и околоносовых пазух. // В.И. Попадюк, И.А. Коршунова // Материалы Х научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», Москва, 2012. – С. 59-60.
  12. Диагностические критерии инвертированной папилломы и рака полости носа и околоносовых пазух. // И. А. Коршунова, В. И. Попадюк, И. И. Бабиченко, И. И. Матела // Российская оториноларингология.-2012.-№3.-С. 59-65. 

Список сокращений:

ИП - инвертированная папиллома

ПН - полость носа

ОНП  - околоносовые пазухи

ПВЧ – папилломавирус человека

Ki 67 - ядерный белок Ki-67

Ck 8 - цитокератин 8

P 53  - ядерный белок Р53

РЭФР- 2  - рецепторы эпидермального фактора  роста-2

КТ - компьютерная томография

МРТ  - магнитно-резонансная томография

U - переменная Манна - Уитни







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.