WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

Санжарова Людмила Сергеевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИХ СТРУКТУР В УСЛОВИЯХ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.17 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель – доктор медицинских наук Стадников Борис Абрамович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Оренбургской государственной медицинской академии Есипов Вячеслав Константинович;

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии Привалов Валерий Алексеевич Ведущая организация – Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «___» ____________ 2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:

г. Оренбург, Парковый проспект, 7, с авторефератом на сайтах: http//www.

orgma.ru и vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан «___» ___________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Р.И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Проблема острого панкреатита перешла в XXI век неразрешенной и остается одной из наиболее сложных, а по многим аспектам и спорной. В официальных отчетах, основанных на МКБ-10, в группе пациентов с острым панкреатитом нет подгруппы тяжелого, деструктивного панкреатита, в основе которого лежит массивный панкреонекроз, хотя в последних классификациях, принятых как за рубежом (Атланта, 1992), так и в РФ (Волгоград, 2002), выделяется группа «тяжелого панкреатита», которая как раз и влияет на процент осложнений и летальность при этой нозологической единице. Вполне очевидно, что без учета долевого числа панкреонекрозов нельзя говорить о прогрессе или, наоборот, об ухудшении результатов лечения острого панкреатита, основываясь лишь на значении показателя его общей летальности. До сих пор имеют место значительные расхождения в результатах лечения панкреонекроза и его осложнений в различных лечебных учреждениях, что свидетельствует прежде всего о большом расхождении в понимании тактики и стратегии при этом трудно прогнозируемом заболевании [Иванов П.А. с соавт., 1998; Савельев В.С. с соавт., 2008; Buchler M.W.

et all., 2000; Gotzinger P. et all., 2002; Robert J.H. et all., 2002].

Согласно ферментативной теории патогенеза острого панкреатита, в его основе лежат нарастающая внутриорганная активация ферментов, кининов и цитокинов и связанные с ней процессы деструкции ацинарной ткани железы в условиях гипоксии и гипероксидации [Пугаев А.В. с соавт., 1996; Козлов В.К., 2002, 2006; Морозов С.В. с соавт., 2005; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2007; Foizik T. et all., 1995].

Одной из главных причин летальных исходов при деструктивном панкреатите является парапанкреатит.

Поражение парапанкреатической клетчатки в той или иной степени происходит при всех формах острого панкреатита. Даже при легкой отечной форме острого панкреатита наблюдается пропитывание парапанкреатической клетчатки экссудатом в виде стекловидного отека. По данным ряда авторов [Толстой А.Д. с соавт., 2003], основными депо (87 %) ферментативной экссудации при остром деструктивном панкреатите служит парапанкреатическая клетчатка. Эта особенность парапанкреатита позволяет считать его одним из основных компонентов местных патологических изменений тяжелого деструктивного панкреатита.

Общей характеристикой патологического процесса при ферментативном парапанкреатите является первично асептическое воспаление с выраженным альтеративным, значительным экссудативным и слабым пролиферативным компонентами.

По сути дела, ферментативный парапанкреатит – это первично асептический некроз парапанкреатической клетчатки с воспалительной реакцией. Парапанкреатическая клетчатка в этом случае представляет собой вторичное депо токсинов, и, следовательно, самостоятельный мощный источник токсикоза. Несмотря на значительное количество работ, отражающих функциональные и морфологические изменения парапанкреатических структур при деструктивном панкреатите, многие вопросы закономерностей репаративного гистогенеза, нарушений тканевого гомеостаза поджелудочной железы и парапанкреатических структур при деструктивном панкреатите изучены и освещены в литературе недостаточно.

Цель работы: клинико-морфологическая характеристика парапанкреатических структур в условиях деструктивного панкреатита и морфофункциональное обоснование оптимизации лечения на основе сочетанного применения окситоцина с антибиотиком.

Задачи исследования:

1. Изучить закономерности распространения и выраженность деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке при разных формах деструктивного панкреатита по результатам ретроспективного анализа лечения больных (2006 – 2010 гг.).

2. Выявить характер морфофункциональных изменений в тканях парапанкреатических структур при экспериментальном остром панкреатите.

3. Обосновать целесообразность корригирующего влияния окситоцина и комплекса окситоцин с антибиотиком на морфофункциональные изменения в парапанкреатических структурах при деструктивном панкреатите в эксперименте.

Научная новизна. Получены новые данные о клинико-морфологической характеристике парапанкреатических структур в условиях некротизирующего панкреатита и путях распространения инфекционно-воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке при разных формах поражения поджелудочной железы.

Показано, что при развитии деструкции в поджелудочной железе и вовлечении в этот процесс клетчатки забрюшинного пространства, в ней происходит блокировка микроциркуляторного звена (повреждение эндотелиоцитов, сладжирование, тромбирование, разрывы), что приводит к усугублению данного процесса. Теоретическое значение работы состоит в обосновании роли сосудов микроциркуляции в патогенезе парапанкреатических осложнений деструктивного панкреатита.

Впервые изучены процессы репаративных гистогенезов в парапанкреатических структурах при экспериментальном деструктивном панкреатите.

Впервые обнаружено, что при экспериментальном остром деструктивном панкреатите происходит дискомплексация ацинарных клеток, которые продолжают выделять секрет, поступающий в поджелудочную железу и в большей степени в парапанкреатическую клетчатку, что является основой прогрессирования процесса в парапанкреатической клетчатке и причиной эндотоксикоза.

С применением комплексного методического подхода впервые (световая и электронная микроскопия, гистохимия, гистоавторадиография, морфометрия, экспериментально-гистологические исследования in situ) получены новые данные о репаративных изменениях в парапанкреатических тканях при деструктивном панкреатите.

Получены новые факты, обосновывающие современную концепцию об протективной роли нейропептидов (в частности окситоцина) как эпигенетических факторов гисто- и органотипической регенерации при некротических поражениях железистого эпителия и соединительнотканных структур.

Практическая значимость работы. Использование окситоцина и комплекса окситоцина с антибиотиком в лечении острого панкреатита создает адекватные условия для стимуляции пролиферации панкреатоцитов, клеток фибробластического ряда, эффективного отграничения очагов некроза в парапанкреатических структурах и корригирует измененный клеточный и тканевой гомеостаз поджелудочной железы. Данное положение обосновывает целесообразность внедрения этого способа в клиническую практику.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии, урологии; хирургии; гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии. Метод предложенного лечения внедрен в работу отделения гнойной хирургии Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» г. Оренбурга.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Актуальные проблемы морфологии» (Оренбург, 2011); VI Международной (ХV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011); 8-й Всероссийской научной конференции «Бабухинские чтения в Орле» (Орел, 2011); ХI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); III Эмбриологическом симпозиуме « ЮГРАЭМБРИО-2011. Закономерности эмбрио-фетальных морфогенезов у человека и позвоночных животных» (Ханты-Мансийск, 2011); IV Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике», посвященная 100-летию со дня рождения академика В.В. Куприянова (Москва, 2012);

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 241 источник, в том числе 149 работ отечественных и иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 24 черно-белыми и цветными микрофотографиями гистологических препаратов, электроннограммами и 38 таблицами.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации согласно плана НИР по комплексной программе (№ государственной регистрации 01201001918).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При обширном некрозе поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки оптимальным способом хирургической детоксикации является открытое вмешательство с широким дренированием забрюшинного пространства и сальниковой сумки, а оптимальным тактическим режимом – программированные ревизии и санация всех зон некротической деструкции (релапаротомии «по программе»).

2. Усугубляющим фактором в развитии острого панкреатита является дискомплексация ацинарных клеток, сохраняющих высокую секреторную активность и развитие деструктивных изменений в парапанкреатических областях, включая эндотелий капилляров и мезотелий серозных оболочек.

3. Применение окситоцина корригирует нарушенный клеточный и тканевой гомеостаз как в очагах панкреонекроза, так и в парапанкреатической области, стимулирует процессы репаративных гистогенезов стромальных и паренхиматозных элементов и создает оптимальные условия для отграничения некротических и некробиотических структур.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Выполнена на анализе результатов лечения оперированных больных острым деструктивным панкреатитом.

Изучены истории болезни пациентов с острым панкреатитом за пятилетний период (с 2006 по 2010 гг. включительно). Анализировались истории болезни умерших и только оперированных больных на базе муниципальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи города Оренбурга (главный врач – заслуженный врач РФ А.К. Щетинин).





Из всех пациентов, поступивших и получавших лечение по поводу деструктивного панкреатита, были отобраны только больные с верифицированным во время операции и в результате патологоанатомического исследования диагнозом – «панкреонекроз».

Всем больным острым панкреатитом при поступлении выполняли клинический и биохимический анализы крови (общий белок и его фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, калий, натрий, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ЩФ), определяли амилазу крови, диастазу мочи. Больным, находившимся на лечении в реанимационном отделении, все стандартные лабораторные показатели определяли ежедневно.

По данным клинико-лабораторных исследований определяли тяжесть физиологического состояния больных. Определение тяжести заболевания и предсказание возможного объема формирующегося некротического поражения при поступлении больного острым панкреатитом является одной из самых сложных задач современной панкреатологии, так как некроз ткани органа различной протяженности формируется в первые 24–36 часов от начала заболевания. Кроме этого, наибольшую клиническую значимость имеет даже не регистрация уже свершившегося панкреонекроза, а оценка тяжести патологического процесса как на ранних сроках, т.е. в первые сутки заболевания, так и в динамике, т.е. в последующие дни, в процессе лечения.

Все больные были разделены на возрастные группы в соответствии с рабочей классификацией, принятой геронтологической конференцией в г. Ленинграде (1962 г.). На возрастную группу до 40 лет приходилось 17 больных – 30,6 %, от 41 до 60 лет – 29 – 45,2 % и свыше 60 лет – 16 – 24,2 %.

Средний возраст у больных составил 48,9 лет (53,2 у женщин и 46,9 – у мужчин).

В зависимости от сроков наступления летального исхода от начала заболевания, все больные разделены на 3 группы:

1-я группа – умершие в течение трех суток – «быстрая» смерть;

2-я группа – умершие в течение 3 – 10 суток – «ранняя» смерть;

3-я группа – умершие в течение 10 – 14 суток – «поздняя» смерть.

Причиной летальных исходов пациентов в первые 3 суток от поступления был панкреатогенный шок при обширном панкреонекрозе, в период с 3-х до 10 суток – токсемия, приводящая к прогрессирующей полиорганной недостаточности, резистентности ко всем способам интенсивного лечения.

К 3-й группе отнесены пациенты, летальный исход у которых наступил не ранее, чем через 2 недели от начала заболевания и причиной смерти была «поздняя» токсемия, то есть инфицированный панкреонекроз с панкреатогенным сепсисом.

Мы применили в своей работе шкалу, предложенную Савельевым В.С.

с соавт. (1981) и Филимоновым М.И. с соавт. (1997), так как она проста, адаптирована к условиям ургентной хирургической службы, может применяться в любом лечебном учреждении, так как не требует выполнения сложных обследований. В результате мы подтвердили ее высокую эффективность, особенно применяя при поступлении больных (чувствительность метода составила 80,4 %).

Специальные инструментальные методы исследования включали УЗИ, эндоскопические методы (ЭГДС и лапароскопию), рентгенологическое исследование брюшной полости и грудной клетки.

УЗИ органов брюшной полости при остром панкреатите выполнялось всем поступившим больным для оценки состояния поджелудочной железы, билиарной системы, брюшной и плевральной полостей. Данный метод позволяет установить диагноз острого панкреатита в 80 – 85 % случаев.

Одной из главных манипуляций в ряду диагностических и лечебных процедур является лапароскопия. Лапароскопическое исследование производилось через 29,7±3,5 часов (в первой группе – через 17,4±3,7 часов от момента поступления, во второй – через 33,3±2,9 часов и в третьей – через 41,1±11,0 часов). До 12 часов было произведено 47,2 %, от 24 до 48 часов – 16,7 %, от 48 до 72 часов – 19,4 % и свыше 72 часов – 16,7 % больным.

В ранние сроки (до 24 часов) лапароскопия выполнена в первой группе в 100 % (через 17,4±3,7 часов от поступления), во второй – в 25,0 % (через 14,5±2,1 часов) и в третьей – в 12,5 % ( через 16,0±4,3 часов) случаев.

При выявлении лапароскопической картины острого деструктивного панкреатита, она из диагностической манипуляции становилась лечебной: проводилось дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, холецистостомия. Было произведено 36 (58,1 %) лапароскопий, закончившихся в 72,2 % лапаротомией. Без предварительной лапароскопии было выполнено 25 (45,5 %) лапаротомий. После лапароскопий оперированы пациентов (83,3 %) (в первой группе – 6 (50 %), во второй – 16 (100 %) и в третьей – 8 (100 %).

Лапароскопическое исследование проводили в условиях операционной с использованием видеолапароскопической стойки. Диагноз подтверждали на основе косвенных признаков (геморрагический или серозный с желтым оттенком выпот, очаги стеатонекроза на брюшине, отек и геморрагическая имбибиция круглой связки печени, печеночно-двенадцатиперстной и желудочно-ободочной связок, клетчатки забрюшинного пространства, макроскопическая картина поджелудочной железы, бактериологическое исследование выпота брюшной полости, взятого при лапароскопии).

На основании полученных данных мы можем констатировать, что этот метод высоко информативен для диагностики перитонита (чувствительность 100 %) и определения его причины (чувствительность 70 %), но адекватно оценить объем поражения забрюшинной клетчатки и, тем более, распространенность деструктивного процесса с помощью лапароскопии возможно только в 9 % наблюдений.

Оценка эффективности лечения базировалась на клинических и лабораторных данных (показателях периферической крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), на динамике изменений альфа-амилазы, билирубина, мочевины, креатинина, уровня глюкозы). Кроме того, оценка течения воспалительного процесса в сальниковой сумке исходила из операционных данных, развития синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), явлений полиорганной недостаточности и длительности послеоперационного периода.

Исследования по изучению морфологических изменений в парапанкреатической клетчатке в условиях экспериментального острого деструктивного панкреатита с местным лечением препаратом окситоцином и антибиотиком цефотаксимом были выполнены на 162 лабораторных белых половозрелых крысах-самцах массой 280–300 г. Данный раздел работы выполнен на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой – заслуженный деятель науки РФ, профессор А.А. Стадников). Общие сведения об объеме и структуре исследований представлены в табл. 1.

Таблица Распределение экспериментальных животных по сериям и срокам наблюдения Сроки наблюдения Наименование серии опытов 3 сут. 5 сут. 7 сут. всего всего всего всего всего 1-я серия ЭОДП (без лечения) 8 12 12 2-я серия 1. ЭОДП + окситоцин 15 14 15 2. ЭОДП + антибиотик 15 12 13 3. ЭОДП + окситоцин + антибиотик 15 16 15 ВСЕГО 53 54 55 1В 1 серии опытов (контрольной) у 32 животных был индуцирован деструктивный панкреатит и парапанкреатит. Операция состояла из двух этапов. На первом этапе животным под эфирным наркозом производили верхнесрединную лапаротомию, выделяли поджелудочную железу, затем в протоковую систему которой вводили 0,5 – 1,0 мл желчи (от больных, оперированных по поводу холедохолитиаза) с каплей аутокрови. Дольки органа подвергали травматизации путем сдавления их браншами анатомического пинцета. На втором этапе рассекали париетальную брюшину в проекции хвоста и тела поджелудочной железы, вскрывали забрюшинную клетчатку и в нее перемещали тело и хвост железы с последующим ушиванием брюшины над ними. В брюшную полость, в область поджелудочной железы, для дальнейшего введения препарата (в зависимости от серии), вводили тонкий эпидуральный катетер. Поджелудочную железу подшивали к париетальной брюшине. Катетер фиксировали к коже (модель Mallet Guy P et all., 1961). В этой серии лечение не проводилось.

Во 2 серии опытов оценивалось лечение 130 животных с моделью ЭОДП.

Животные были разделены на 3 подгруппы. В 1-й (44 животных) – проводилось лечение ЭОДП ежедневными внутрибрюшинными инъекциями препарата окситоцин фирмы «Гедеон Рихтер» в дозе 1МЕ. Во 2-й (40) для лечения применяли антибиотик цефотаксим – ежедневно, два раза в сутки в суточной дозе 100 мг/кг (30 мг в сутки) также внутрибрюшинно.

Контролем служили животные 1 серии опытов. В 3-й на 46 животных проводилось лечение антибиотиком и окситоцином одновременно. Окситоцин вводился ежедневно инъекционно внутрибрюшинно в дозе 1 МЕ, цефотаксим – ежедневно, два раза в сутки в суточной дозе 100 мг/кг (30 мг в сутки). Контролем служили животные 1 и 2 серий опытов.

Материал (кусочки поджелудочной железы, печени, селезенки, брыжеечных лимфатических узлов, ткани забрюшинного пространства) забирали через 3, 5 и 7 суток от начала эксперимента после эвтаназии под эфирным наркозом. При выполнении исследований соблюдались «Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» согласно приказа МЗ СССР № 755 от 12.08.77 г.

Для исследования материала на световом уровне его фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, спирт-формоле, Ценкер-формоле, смеси Боуэна. Обезвоживание и уплотнение материала производили в этаноле возрастающей крепости и заливали в смесь парафина с воском (1:1). Гистосрезы толщиной 5 – 6 мкм окрашивали гематоксилином Майера и эозином, по Ван-Гизону.

Для электронномикроскопического исследования материал последовательно фиксировали в 2,5 % растворе охлажденного (+4 °С) глютарового альдегида и четырехокиси осмия по Millonig G. (1961). Обезвоживание проводили в ацетоне с нарастающей концентрацией и последующей заливкой кусочков в смолу ЭПОН-812. Ультратонкие срезы приготовили на ультратоме LКB-5 (Bromma, Sweden). Срезы подвергли двойному контрастированию:

в 2 % водном растворе уранила ацетата при +37 °С в течение 2 часов и цитрате свинца [Reynolds Е., 1963]. Изучение объектов и фотографирование их осуществляли с помощью электронного микроскопа ЭВМ 100 АК при увеличениях 7000 – 48000.

Для идентификации клеток с признаками апоптоза применяли следующие иммуноцитохимические реакции: на определение экспрессии проапоптотического белка р53 и на выявление интернуклеосомальной фрагментации ДНК. Исследуемые объекты фиксировали в 10 % нейтральном формалине, обезвоживали и заливали в парафин. Исследование проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 5– 6 мкм. Срезы инкубировали с моноклональными антителами к р53 и каспаза 3 (фирма «Дако», Дания) в рабочем разведении 1:50. Для выявления иммунного окрашивания использовали стрептавидин – биотиновый пероксидазный метод (ДакоLSAB – kit, Дания), затем осуществляли докрашивание ядер водным раствором гематоксилина. С целью определения внутриядерной фрагментации ДНК использовали набор реактивов «Apoptag Plus in Situ Apoptosis Detection Kit» (фирма «Intergen» Канада), докрашивание ядер производили 0,5 % раствором метиленового зеленого на 0,1 М ацетатном буфере. При постановке Apoptag-теста ядерный хроматин клеток, вступивших в апоптоз, приобретал коричневое окрашивание. Во всех случаях подсчитывали процент окрашенных клеток на 1000 клеток в случайно выбранных полях зрения.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с помощью программного комплекса Windows, Statistika и Excel.

Полученные количественные данные подвергались статистической обработке с определением стандартной ошибки доверительного интервала [Медик В.А. с соавт., 2001; Реброва О.Ю., 2002].

Использовался метод вариационной статистики с определением достоверности с помощью критерия Стьюдента, а при количестве наблюдений менее 20 – непараметрический метод Вилкоксона для независимых совокупностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинические исследования. Изучены истории болезни 62 пациентов с острым панкреатитом за пятилетний период (с 2006 по 2010 гг. включительно). Всего в хирургические отделения МБУЗ «ГКБСМП №1» г. Оренбурга за пять лет поступило 2390 больных с клиникой острого панкреатита. В 89,2 % случаев процесс удалось купировать, применяя современные способы консервативного лечения. 259 пациентов (10,8 %), в связи с неэффективностью данного лечения, были оперированы. Умерло 94 пациента (общая летальность составила 3,9 %). После операций умер 81 пациент, послеоперационная летальность составила 31,3 %. Причем из 81 истории болезни были исключены 19 (23,5 %), в связи с тем, что у всего этого контингента были запущенные сопутствующие заболевания (хронические сердечная, легочная или почечная недостаточности, токсический гепатит), послужившие основной причиной смерти в раннем послеоперационном периоде при умеренных изменениях в поджелудочной железе (по данным патологоанатомических исследований), хотя они и вошли по МКБ-10 в рубрику К 85 (острый панкреатит). Тщательному анализу подверглись (76,5 %) истории болезни.

До 40 лет было 17 (30,6 %) пациентов: в первой группе – 5 (мужчин – 5 – 71,4 %), во второй – 8 (мужчин – 6 – 24,0 % и женщин – 2 – 33,3 %) и в третьей – 4 (мужчин – 4 – 36,4 %).

От 41 до 60 лет было 29 (45,2 %) пациентов: в 1-й группе – 5 (мужчин – 2 – 28,6 %, женщин – 3 – 60,0 %), во второй – 13 (мужчин – 10 – 40,0 %, женщин – 3 – 50,0 %) и в третьей – 11 (мужчин – 6 – 54,5 %, женщин – 5 – 37,5 %).

Свыше 60 лет было 16 (24,2 %) пациентов: в первой группе – 2 (женщин – 2 – 40,0 %), во второй – 10 (мужчин – 9 – 36,0 %, женщин – 1 – 16,7 %) и в третьей – 4 (мужчин – 1 – 9,1 %, женщин – 3 – 37,5 %).

Больные поступали в среднем через 20,2±0,8 часов от начала заболевания, причем до 12 часов – 7 (11,3 %), в период от 12 до 24 часов – (62,9 %), в период свыше 24 часов – 16 (25,8 %) человек (табл. 2).

Таблица Время поступления 1 группа 2 группа 3 группа Всего Ср. время поступления (час) 18,1±1,1 20,2±1,2 21,1±1,5 20,2±0,До 12 часов 1 8,3 4 12,9 2 10,5 7 11,12 – 24 часов 10 83,3 20 64,5 9 47,4 39 62,Свыше 24 часов 1 8,3 7 22,6 8 42,1 16 25,Итого 12 100,0 31 100,0 19 100,0 62 100,Количество больных, поступивших позже 24 часов от начала заболевания, в третьей группе было больше (42,1 % против 22,6 %), что не могло не отразиться на течении заболевания.

На долю алкогольного и алиментарного факторов, как причины острого панкреатита, пришлось 32,3 % (в первой группе – 33,3 %, во второй – 32,3 % и в третьей – 31,6 %). Третьей по частоте предпосылкой развития острого панкреатита явились воспалительные изменения внепеченочных желчных путей. Острый панкреатит билиарной этиологии отмечен в 14,5 % наблюдений (в первой группе – 8,3 %, во второй – 16,1 % и в третьей – 15,8 %). На долю прочих причин, вызвавших острый панкреатит, пришлось всего 3,2 % (в первой группе – 8,3 %, во второй – 3,2 %) (табл. 3).

При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии больные были оперированы. К критериям неэффективности консервативной терапии относили ухудшение общего состояния больного, усиление болей, нарастание перитонеальной симптоматики, наличие инфицированного выпота, увеличение инфильтрата брюшной полости, многократную рвоту, нарастающий парез кишечника, тенденцию к гипотонии, гипертермию свыше 38 °С в течение 2 – 3 дней, олигоурию.

Таблица Этиология острого панкреатита 1 группа 2 группа 3 группа всего n % n % n % n % Алкогольный 6 50,0 15 48,4 10 52,6 31 50,Алиментарный 4 33,3 10 32,3 6 31,6 20 32,Билиарный 1 8,3 5 16,1 3 15,8 9 14,Прочие 1 8,3 1 3,2 0,0 2 3,Всего 12 100,0 31 100,0 19 100,0 62 100,При анализе летальности среди оперированных больных получены следующие данные (рис. 1). Самая высокая летальность отмечена от 3 до 10 суток, т.е. в реактивную фазу – в 2,6 раз больше, чем в фазу ферментной токсемии и в 1,6 раз больше, чем при гнойно-септических осложнениях.

Это именно та фаза, в которой основную роль начинает играть уже не свершившийся некроз ткани поджелудочной железы, а развивающиеся его осложнения, а именно – ферментативный парапанкреатит, особенно при разгерметизации протоковой системы.

Проведено сопоставление объема и площади поражения деструктивным процессом забрюшинной клетчатки и ткани поджелудочной железы, диагностируемых во время операции, с данными патологоанатомического исследования. При анализе было выявлено несоответствие интраоперационных и патологоанатомических показателей, которое выражается в занижении этих показателей в парапанкреатической клетчатке и в завышении их в паренхиме поджелудочной железы при интраоперационной ревизии и, напротив, в более обширном поражении забрюшинной клетчатки и менее выраженных изменениях в поджелудочной железе при патологоанатомическом исследовании.

При операциях в 60–70 % определялось субтотальное и тотальное поражение органа, в то время как при патологоанатомическом исследовании такое поражение определялось в 2 – 3 раза реже (рис. 2). Тотальный панкреонекроз выявлен при патологоанатомическом исследовании только в 16,1 % случаев, то есть в 2,7 раза реже (43,6 %), чем при оценке объема поражения при операции. В то же время, мелкоочаговый и крупноочаговый некрозы были выявлены в 9,8 и 3,4 раза чаще при патологоанатомическом исследовании, чем при операциях.

Иная картина выявлена при оценке поражения забрюшинной клетчатки. Во всех группах отмечена гиподиагностика: во время операций почти в два раза меньше регистрировалось развитие деструктивного процесса в парапанкреатической клетчатке, чем было выявлено при патологоанатоми50,40,30,20,10,0,«Быстрая» смерть «Ранняя» смерть «Поздняя» смерть (до 3 сут.) (от 3 до 10 сут.) (св. 10 сут.) 19,4 50,0 30,Летальность Рисунок 1 – Летальность при деструктивном панкреатите 10,5 73,7 5,3 10,патологоанатомический д-з 31,6 36,8 31,клинический д-з 28,6 46,4 10,7 14,патологоанатомический д-з 22,6 22,6 54,клинический д-з 44,4 22,2 33,патологоанатомический д-з 8,3 91,клинический д-з 0 20 40 60 80 100 1мелкоочаговый ПН крупноочаговый ПН субтотальный ПН тотальный ПН Рисунок 2 – Соответствие клинического и патологоанатомического диагнозов (панкреонекроз) 1-я группа 2-я группа 3-я группа ческом исследовании. Вероятно внешние, незаметные на глаз проявления этого процесса, во время операции не свидетельствуют об его отсутствии, то есть существует необходимость при крупномасштабном процессе в поджелудочной железе проводить тщательную ревизию забрюшинных пространств, особенно учитывая то, что основная причина смерти – это интоксикация из-за деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке (более 50 % умерших относятся ко второй группе).

При анализе распространения процесса в забрюшинной клетчатке выявлено, что чаще всего при операциях выявлялись поражение забрюшинной клетчатки в левом верхнем и нижнем отделах (в первой группе – в 100 %, во второй – в 81,3 и 62,5 % соответственно, в третьей – в 88,9 %). Меньше всего диагностировался деструктивный процесс в правых отделах (в верхнем отделе – D1 – в первой группе в 50 %, во второй – в 31,3 %, в третьей – в 33,3 % случаях; в нижних отделах – D2 – в первой и третьей группах – не выявлено, во второй – в 12,5 % случаях). Вероятно, это связано с разной толщиной ретропанкреатического клетчаточного пространства. В области головки железы она составляет в среднем 2,8±0,4 мм, что согласуется с ранее полученными сведениями (Лященко С.Н., 2009), а в области тела и хвоста железы клетчатка более выражена (5 до 18 мм).

При сопоставлении данных о распространенности и выраженности деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке, полученных при последней релапаротомии с данными патологоанатомического исследования, отмечено соответствие этих показателей в тех случаях, когда между операцией и летальным исходом прошло не более 12 – 24 часов. У пациентов с тяжелым панкреонекрозом, умерших спустя 2 – 3 суток после операции, во всех наблюдениях деструктивный процесс в забрюшинной клетчатке прогрессировал и оказывался большим по площади, чем во время операции.

Эти данные обосновывают целесообразность применения программированных релапаротомий с ревизией и санацией всех зон некротической деструкции и широким дренированием забрюшинного пространства.

Подводя итоги вышеизложенному, мы полагаем, что при обширном поражении поджелудочной железы больных целесообразнее оперировать в течение 3 – 5 дней, так как задержка с операцией часто приводит к бурному прогрессированию гнойно-некротического процесса. Ранняя операция в связи с предполагаемым инфицированием очагов некроза более обоснована, чем запоздалая операция при обширной некротической флегмоне забрюшинной клетчатки, когда любые методы лечения уже бессильны.

При этом в большинстве случаев показанием к хирургическому лечению панкреонекроза должны быть не сроки заболевания, а тяжесть состояния больного, отсутствие эффекта от интенсивной консервативной терапии, наличие подозрений на инфицирование процесса или его выявление.

Экспериментальная часть. Исследования по изучению морфологических изменений в условиях экспериментального острого деструктивного панкреатита с местным лечением окситоцином и антибиотиком были выполнены на 162 лабораторных белых половозрелых крысах-самцах массой 280 – 300 г (табл. 4). При этом основной акцент нами был сделан на гистологической оценке парапанкреатических структур (включая серозные оболочки, забрюшинную жировую клетчатку), в том числе в условиях лечебной коррекции экспериментальных животных с применением окситоцина, антибиотика (цефотаксима), либо в их сочетании.

Таблица Общие сведения об объеме и структуре экспериментальных исследований Сроки наблюдения 3 сут. 5 сут. 7 сут. всего Наименование серии опытов L* L* L* L* I серия 8 4 50,0 12 4 66,7 12 3 75,0 32 11 65,ЭОДП (без лечения) II серия 45 30 33,3 42 25 40,5 43 25 41,9 130 80 38,ЭОДП + лечение 1 подгруппа 15 10 33,3 14 8 42,9 15 8 46,7 44 26 40,ЭОДП + окситоцин 2 подгруппа 15 9 40,0 12 6 50,0 13 6 53,8 40 21 47,ЭОДП + цефотаксим 3 подгруппа ЭОДП + окситоцин 15 11 26,7 16 11 31,3 15 11 26,7 46 33 28,+ цефотаксим Всего 53 34 35,8 54 29 46,3 55 28 49,1 162 91 43,L* – летальность На аутопсии животных 1-й серии в брюшной полости обнаружено значительное количество прозрачного геморрагического выпота, а начиная с 5 суток – мутного. Начиная с 3 суток, кроме того, в верхнем отделе брюшной полости определялся рыхлый инфильтрат, включающий в себя поджелудочную железу, сальник и петли тонких кишок. Наблюдалось всего всего всего всего из них выжили из них выжили из них выжили из них выжили умеренное вздутие кишечника, инъецированность его сосудистого рисунка. Визуализировались бляшки стеатонекроза в сальнике и брыжейке тонкого отдела кишечника. Макроскопически поджелудочная железа была увеличена, отечна, багрового цвета, в ней отмечались участки некроза различных размеров. В забрюшинном пространстве отмечались зоны некроза:

на 3-и сутки – около железы, на 5-е – распространяющиеся вниз, вплоть до тазовой клетчатки, а на 7-е – захватывающие практически всю область забрюшинного пространства. Жировая клетчатка вокруг поджелудочной железы сильно пропитана геморрагическим выпотом. Если на сроках 3-х суток выпот в забрюшинном пространстве был прозрачный, то начиная с 5-х суток – мутный, а на 7-е сутки стали появляться микроабсцессы (у 8 из 12 – 66,7 % – животных), а в плевральной полости – серозногеморрагический выпот. Летальность в данной серии составила 65,6 %.

Клинически состояние животных второй серии соответствовало состоянию животных первой, за исключением того, что к 7-м суткам показатели тяжести были лучше во второй серии, чем в первой (рис. 2). Особенно это отмечено в подгруппе, где применялся окситоцин и цефотаксим.

На аутопсии животных второй серии в брюшной полости также выявлено значительное количество прозрачного геморрагического выпота, в верхнем отделе – инфильтрат, включающий в себя поджелудочную железу, сальник и петли тонких кишок (с третьих суток), умеренное вздутие кишечника, инъецированность его сосудистого рисунка. Макроскопически поджелудочная железа была увеличена, отечна, багрового цвета, в ней отмечались участки некроза различных размеров. В забрюшинном пространстве отмечались также зоны некроза, но распространенность их была по сравнению с 1-й группой иная.

Если в 1 серии распространенность поражения клетчатки забрюшинного пространства значительно возрастала по мере длительности заболевания (у 83,3 % животных – на зоны А и Б, у 66,7 % – на зоны А, Б и В и у 25 % – на зоны А, Б, В и Г к 7-м суткам), то во 2-й – этот процесс был отмечен почти в 2 раза меньше (у 51,2 % животных – на зоны А и Б, у 37,2 % – на зоны А, Б и В и у 16,3 % – на зоны А, Б, В и Г к 7-м суткам).

Применение только цефотаксима (2-я подгруппа 2-й серии) практически не влияло на распространение воспалительно-деструктивного процесса в забрюшинном пространстве: % распространения его у животных приближался к таким же данным, как и в первой серии (у 76,9 % животных – на зоны А и Б, у 61,5 % – на зоны А, Б и В и у 23,1 % – на зоны А, Б, В и Г к 7-м суткам).

Как при применении окситоцина (2-я серия 2-ой группы), так и применении цефотаксима (антибиотика) и окситоцина (3-я серия 2-ой группы) на 7-е сутки площадь распространения воспалительно-деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке (была в 2 раза меньше, чем в 1-й серии (у 40,0 % животных – на зоны А и Б, у 26,7 % – на зоны А, Б и В и у 13,3 % – на зоны А, Б, В и Г).

Отмечено также снижение частоты образования микроабсцессов в забрюшинной клетчатке у животных 2-й серии в 2 раза по сравнению с первой (у 30,2 %), причем лучшие показатели были отмечены в первой и третьей подгруппах (26,7 %). Более высокий процент образования гнойных очагов во второй подгруппе (38,5 %) вероятно можно объяснить большей площадью деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке.

На основании проведенных экспериментальных исследований нами были выявлено, что при остром панкреатите деструктивный процесс в поджелудочной железе начинается и распространяется от периферии к центру. Это, кстати, подтверждается и патологоанатомическими данными:

при видимом на глаз тотальном поражении некроз выявлялся только в поверхностных слоях железы, а в глубоких – ткань была нормальной. В поверхностных слоях железы регистрировались дискомплексированные ацинусы, панкреатоциты которых демонстрировали высокую функциональную активность. Агрессивный секрет поступает в забрюшинную клетчатку, вызывая те местные изменения, которые в конечном итоге приводят к системным расстройствам, имеющим фатальные последствия для организма.

Особо обращают на себя внимание изменения со стороны сосудов в забрюшинном пространстве. Кратковременный спазм, сменяясь выраженной постоянной вазодилатацией, приводящий к внутрисосудистым изменениям (сладжирование, тромбирование, повреждение эндотелия с нарушением целостности сосудистой стенки), приводит к нарастанию ишемии этой области, что приводит к дальнейшему прогрессированию некроза уже возникшего при воздействии ферментов поджелудочной железы.

Именно эти два момента (первичный – панкреонекроз или с разгерметизацией протоковой системы или поверхностный – с дискомплексированными активно функционирующими ацинарными клетками и вторичный – нарушения на уровне микроциркуляторного звена) являются основой для развития деструкции в забрюшинной клетчатке. Все это (и первую очередь – блок микроциркуляторного звена) приводит к тому, что все лекарственные (как профилактические, так и лечебные) воздействия на область деструкции в забрюшинном пространстве становятся безуспешны.

Это создает все условия для развития фатальных осложнений, и в первую очередь – нагноения и развития флегмоны, как правило, вызванной анаэробной микрофлорой, приводящей к сепсису.

Мы провели экспериментальное исследование с целью поиска путей воздействия на патологический процесс в забрюшинном пространстве при панкреонекрозе. Для этого изучили действие двух веществ – окситоцина и антибиотика – цефотаксима.

На основании проведенных исследований мы установили следующее.

Если применение антибиотика практически не влияло на распространение деструктивного процесса в забрюшинном пространстве, то, напротив, применение окситоцина в два раза уменьшало его площадь. Мы считаем, что причиной этого послужило с одной стороны то, что окситоцин уже на стадии трех суток вызывает в поджелудочной железе активизацию фибробластов, что ведет отграничению очагов некроза и, как следствие этого, уменьшению выделения ферментов в парапанкреатические области. А с другой – усиливает васкулогенез, улучшает сохранность и работу микроциркуляторного звена (эндотелиоциты не повреждены, значительно уменьшается количество тромбированных сосудов и сосудов с нарушенной целостностью стенок), что ведет к снижению объема ишемизированных тканей и к оптимизации воспалительной реакции в поврежденной ткани (активизация макрофагов моноцитарного генеза).

Введение окситоцина не только оптимизировало репаративные процессы у панкреатоцитов, но и стимулировало регенерацию мезотелия и гемокапилляров в области парапанкреатической жировой клетчатки (рис. 3).

Рисунок 3 – Гемокапилляр в парапанкреатической жировой клет чатке:

ЭОП, введение окситоцина, 5 сут.; электроннограмма; увеличение 226Основной процесс (некротизирование) в забрюшинном пространстве при деструктивном панкреатите по нашим данным разыгрывается, начиная с 3-х суток, а абсцедирование некротических участков наступает на 5 – сутки. Исходя из этого, мы считаем, что применение антибиотиков с первого дня развития острого панкреатита с профилактической целью необоснованно – применение их вызывает сохранность наиболее агрессивной и устойчивой к ним микрофлоры.

Применение окситоцина, особенно совместно с антибиотиком, приводило к снижению в 2 раза частоты образования микроабсцессов в забрюшинной клетчатке по сравнению с контрольной серией. Механизм протективного антимикробного действия окситоцина при этом не ясен, но можно предположить, что он, вероятно, стимулирует какие-то внутриклеточные и внутритканевые механизмы, повышающие устойчивость их к бактериальным воздействиям.

Применение окситоцина корригирует нарушенный клеточный и тканевой гомеостаз как в очагах панкреонекроза, так и в парапанкреатической области, стимулирует процессы репаративных гистогенезов стромальных и паренхиматозных элементов и создает оптимальные условия для отграничения некротических и некробиотических структур.

При совместном применении окситоцина и антибиотика эффективность действия последнего усиливается, вероятно, в связи с улучшением кровообращения и создания его надлежащей концентрации в очагах деструкции.

Таким образом, применение окситоцина в стартовой терапии деструктивного панкреатита, а в дальнейшем (начиная с третьих суток) панкреатотропных антибиотиков приводит к более легкому течению данного заболевания, снижает процент осложнений и летальность.

ВЫВОДЫ 1. Оптимальным способом хирургической детоксикации при обширном поражении поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки является открытое вмешательство с санацией всех зон некротической деструкции, широким дренированием забрюшинного пространства и сальниковой сумки, а оптимальным тактическим режимом-релапаротомии «по программе».

2. При хирургическом лечении больных острым деструктивным панкреатитом зачастую, должным образом не оценивают состояние поражения в забрюшинной клетчатке. Было выявлено несоответствие интраоперационных и патологоанатомических показателей, которое выражается в занижении этих показателей в парапанкреатической клетчатке и в завышении их в паренхиме поджелудочной железы при интраоперационной ревизии и, напротив, в более обширном поражении забрюшинной клетчатки и менее выраженных изменениях в поджелудочной железе при патологоанатомическом исследовании.

3. При развитии экспериментального острого панкреатита и ферментативного поражения клетчатки забрюшинного пространства в ней происходит блокировка микроциркуляторного звена, что в свою очередь приводит к усугублению деструктивного процесса.

4. Применение окситоцина в условиях экспериментально-гистологических исследований приводит к уменьшению деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке в результате того, что под его воздействием происходит более раннее (начиная с третьих суток) отграничение очагов деструкции в поджелудочной железе и улучшается состояние микроциркуляторного звена и мезотелиоцитов структур забрюшинного пространства.

5. Применение окситоцина, цефотаксима в эксперименте, а тем более их комбинации, приводит к снижению случаев абсцедирования некротических масс в забрюшинной клетчатке как в результате антимикробного действия антибиотика при сохраненном кровообращении, так и в результате протективного действия окситоцина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При неэффективности консервативного и малоинвазивного хирургического лечения тяжелого острого панкреатита необходимо открытое вмешательство с широким дренированием забрюшинного пространства и сальниковой сумки. Решение о выборе оптимальных сроков релапаротомий «по программе» необходимо принимать во время операции.

2. Модель острого деструктивного парапанкреатита может быть использована в экспериментальной морфологии при изучении нейроэндокринной регуляции репаративных процессов в забрюшинной клетчатке, в научных целях при изучении закономерностей поражения парапанкреатических структур, а также при разработке эффективных способов лечения.

3. При создании модели острого деструктивного панкреатита животным в протоковую систему железы сначала необходимо вводить 0,5 – 1,0 мл желчи (от больных, оперированных по поводу холедохолитиаза) с каплей аутокрови, после чего дольки органа подвергать травматизации путем сдавления их браншами анатомического пинцета.

4. Рекомендуется рассекать париетальную брюшину в проекции хвоста и тела поджелудочной железы, вскрывая таким образом забрюшинную клетчатку, и в нее перемещать тело и хвост органа с последующим ушиванием брюшины над ними. В брюшную полость, к поджелудочной железе, для дальнейшего введения препарата подводится тонкий эпидуральный катетер, который фиксируется к брюшине.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Санжарова, Л.С. Структурно-функциональная характеристика нонапептидергической гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы (ГГНС) у больных с деструктивным панкреатитом // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2011. – № 16 (135). – С. 340 – 342.

2. Санжарова, Л.С. Результаты оперативного лечения тяжелого панкреатита / Л.С. Санжарова, Б.А. Стадников // Сборник тезисов ХI съезда хирургов РФ, (Волгоград, май 2011 г.). – Волгоград, 2011. – С. 53. Санжарова, ЛС. Клинико-морфологические особенности парапанкреатических структур в условиях деструктивного панкреатита / Л.С. Санжарова, Б.А. Стадников // Материалы 8-й Всерос. науч. конф. Бабухинские чтения в Орле (Орел 1 – 2 июня 2011). – Орел, 2011. – Вып. 32. – С. 225 – 229.

4. Санжарова, Л.С. К вопросу о лечении панкреонекроза // Вестник РГМУ. – 2011. – № 1. – С. 330.

5. Санжарова, Л.С. Структурно-функциональная характеристика нонапептидергической гипоталамической нейросекреторной системы (ГГНС) при тяжелом деструктивном панкреатите / Л.С. Санжарова, Б.А. Стадников // Морфология. – 2011. – Т. 140. – № 5. – С. 112.

6. Санжарова, Л.С. К вопросу о летальности при остром деструктивном панкреатите / Л.С. Санжарова, О.В. Чукина // Информационный архив. – 2011. – Т. 5. – № 2 – 3. – С. 54 – 57.

7. Морфофункциональная оценка сосудов микроциркуляторного русла и мезотелия висцеральной брюшины крыс в условиях экспериментального острого панкреатита / Л.С. Санжарова, Б.А. Стадников, А.А. Стадников, А.А. Бобылев // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2012. – Т. 18. – С. 55.

8. Санжарова, Л.С. Клинико-морфологические аспекты острого деструктивного панкреатита и парапанкреатита // Бюллетень ВСНЦ РАМН. – 2011. – № 4 (80). Ч. 2. – С. 169 – 171.

9. Гистологические особенности реактивных изменений тканей поджелудочной железы (ПЖ) и парапанкреатических структур при экспериментальном инфицированном панкреонекрозе (ЭИП) / Л.С. Санжарова, Б.А. Стадников, Е.А. Шеина, А.А. Бобылев, О.В. Чукина // Морфология. – 2012. – Т. 141, № 3. – С. 138.

Санжарова Людмила Сергеевна КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИХ СТРУКТУР В УСЛОВИЯХ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 12.11.12.

Формат 6084/16. Усл. печ. л. 1,0. Печать трафаретная.

Бумага офсетная. Заказ № 4618. Тираж 150 экз.

Издательский центр ОГАУ 460014, г. Оренбург, ул. Челюскинцев, Тел.: (3532)77-61-






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.