WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Филиппова Ольга Владимировна

Клинико-морфологическая характеристика опухолей надпочечников (гистологическое, иммуноморфологическое,

электронно-микроскопическое исследование)

14.03.02 патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Хмельницкая Наталия Михайловна, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Рыбакова Маргарита Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России

Кветной Игорь Моисеевич, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, руководитель лаборатории патоморфологии

Ведущая организация:

ФБГУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «18» мая 2012 г. в 1100 часов

на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.090.03 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8.

Автореферат разослан «07» апреля 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  В.Ф. Митрейкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Опухоли надпочечников считаются редкой патологией человека, однако с совершенствованием методов лабораторной и инструментальной диагностики, частота выявления этих новообразований увеличивается с каждым годом (Мишнев О.Д., Щеголев А.И., 2005; Махортова Г.Г., 2007; Guerrieri M. et al., 2007; Young W.F., 2007). Согласно данным литературы, опухоли надпочечников 1 см и более в диаметре обнаруживают приблизительно у 1% населения, а при аутопсии в 7,3% (Hamberger B., 2001; Soon P. et al., 2008). Первичные опухоли надпочечников трудны в диагностическом и лечебном плане, что объясняется их разнообразными клиническими проявлениями (Ветшев П.С. с соавт., 2005). Трудности диагностики обусловлены сложным строением надпочечных желез, они секретируют несколько гормонов. Именно поэтому в диагностике  новообразований надпочечников клинико-лабораторные данные имеют большое значение для морфолога (Мишнев О.Д., Щеголев А.И., 2005).

Значительная часть опухолей надпочечников из-за различных эндокринных нарушений вызывает необратимые изменения в различных органах, к ним относятся расстройства водно-электролитного и жирового обмена, артериальная гипертензия и др. (Ветшев П.С. с соавт., 2003). Выявление гормональной активности опухоли – одно из прямых показаний к хирургическому лечению независимо от ее размеров (Кваченюк А.Н., 2004). Часть новообразований не проявляет видимой гормональной активности, их обнаруживают случайно при исследованиях, не связанных с диагностикой опухолей надпочечников и условно называют инциденталомами надпочечников (Ramacciato G. et al., 2005; Young W.F., 2007; Bakthavathsalam G. et al., 2008; Бельцевич Д.Г. с соавт., 2009). Эта группа  включает как доброкачественные, так и злокачественные опухоли (Young W.F., 2007; Котельникова Л.П. с соавт., 2008). Даже на современном уровне развития науки, лабораторно-инструментальные методы исследования часто не позволяют верифицировать гормонально неактивные опухоли, диагноз может быть поставлен только при тщательном морфологическом исследовании, что определяет прогноз заболевания и дальнейшую клиническую тактику (Ветшев П.С. с соавт., 2005).

При морфологической диагностике опухолей надпочечников также нередко возникают трудности идентификации опухоли, определения ее биологического поведения, что определяет необходимость применения дополнительных методик, включающих гистохимические, иммуногистохимические, электронно-микроскопические и даже молекулярно-генетические исследования (Мишнев О.Д., Щеголев А.И., 2005). Но иногда даже использование самых современных методов морфологической диагностики не может прогнозировать биологическое поведение опухоли – морфологические критерии злокачественности обсуждаются специалистами до настоящего времени (Стилиди И.С. с соавт., 2007).

Цель исследования:

провести комплексное морфофункциональное изучение доброкачественных и злокачественных опухолей надпочечников коркового и мозгового слоя с учетом их клинических проявлений.

Задачи исследования

  1. На основе данных гистологического исследования операционного материала дать характеристику основных вариантов опухолевого роста в надпочечниках по трем стационарам г. Санкт-Петербурга за период 2005-2009 гг.
  2. Изучить макро- и микроскопические особенности опухолей надпочечников коркового и мозгового слоя и провести клинико-морфологические параллели.
  3. Определить иммуногистохимические и электронно-микроскопические особенности новообразований надпочечников и их значение для проведения дифференциальной диагностики опухолей.
  4. Выявить основные клинические проявления опухолей надпочечников.
  5. Сформулировать оптимальный диагностический алгоритм опухолей надпочечников с учетом клинических, лабораторно-инструментальных, морфологических данных.

Научная новизна исследования

Впервые в г. Санкт-Петербурге проведена комплексная клинико-морфологическая оценка доброкачественных и злокачественных опухолей надпочечников. На основе комплексной клинико-морфологической оценки опухолей надпочечников разработан алгоритм (протокол) диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований надпочечников с использованием современных методов морфологического исследования.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработанный в ходе исследования алгоритм (протокол) комплексного анализа опухолей надпочечников с учетом клиники, данных лабораторно-инструментальных и морфологических исследований может быть рекомендован в практической работе патологоанатомов.

Выявленные особенности опухолевой патологии надпочечников по трем крупным стационарам г. Санкт-Петербурга должны учитываться в работе клиницистов и патологов с учетом возможной случайной диагностики опухолей надпочечников (инциденталом).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определена структура опухолей надпочечников по трем крупным стационарам г. Санкт-Петербурга: 65% составляют адренокортикальные аденомы, 23,6% – феохромоцитомы, 7,5% – раки коркового слоя надпочечников, по 1,9% приходится на ганглионевромы и миелолипомы. Более половины опухолей надпочечников выявляется случайно, инциденталомы составляют 53,8%.

2. Использование иммуногистохимических и электронно-микроскопических методов исследования в тех случаях, где на световом уровне трудно определить источник развития новообразования, позволяет верифицировать гистогенез опухоли.

3. Артериальная гипертензия, наблюдаемая во всех изученных группах опухолей надпочечников, может иметь как постоянный, так и периодический характер или носить кризовое течение независимо от гистологического типа опухоли.

Апробация работы

Результаты исследования представлены на заседаниях Санкт-Петербургской ассоциации патологоанатомов (2007, 2010 гг.). По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, три из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций диссертантов.

Предложенная методика работы (алгоритм) с операционным материалом опухолей надпочечников и система его оценки используются в практической деятельности клиники им. Э.Э. Эйхвальда Северо-Западного Государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, патологоанатомического отделения Псковского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Результаты исследования используются при преподавании на кафедре патологической анатомии  СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 52 отечественных и 127 иностранных источников. В диссертации приведены 2 таблицы, 60 рисунков и 4 приложения.

Материалы и методы исследования

Материалом для исследования послужили оперативно удаленные надпочечники и медицинские карты стационарного больного 106-ти пациентов: 86-ти женщин и 20-ти мужчин – с клинически установленным диагнозом: опухоль надпочечника. Все больные оперированы в период с 2005 по 2009 год в трех стационарах г. Санкт-Петербурга. Возраст пациентов колебался от 19 до 75 лет, средний возраст составил 50,6 лет.

Для систематизированной оценки клинико-морфологического анализа опухолей надпочечников разработана индивидуальная карта пациента, в которой учитывались:

1) фамилия, имя, отчество, возраст;

2) жалобы на момент поступления в стационар;

3) анамнез заболевания;

4) анамнез жизни;

5) результаты физикального осмотра: измерение роста и веса с вычислением индекса Кетле (индекс массы тела = вес (кг)/{рост (м)}2), уровни колебания артериального давления (АД);

6) определение уровней калия, натрия и ионизированного кальция в плазме крови, выполнено методом ионоселективного анализа на анализаторе «EasyLyte» Na/K/Ca/pH (США) с запрограммированными величинами показателей;

7) определение уровней АКТГ, альдостерона, кортизола в сыворотке крови и в суточной моче методом иммуноферментного анализа (анализаторы «AxSYM», США; «Brio», Италия) и методом радиоиммунного анализа (анализатор «Strateg», Австрия);

8) определение уровней кортизола, кортизона, кортикостерона, 11-дезоксикортизола, 11-дезоксикортикостерона сыворотки крови, кортизола и кортизона мочи, фракционированных катехоламинов сыворотки крови и мочи, дофамина и ванилилминдальной кислоты методом высокоэффективной жидкостной хроматографии;

9) результаты ультразвукового исследования (УЗИ) и/или компьютерной томографии (КТ) надпочечников больных. УЗИ надпочечников проводилось на ультразвуковом сканере СD-360 фирмы “Philips” по обычной методике. КТ забрюшинного пространства проводилась на спиральном рентгеновском компьютерном томографе “Tomo-scan AVE” фирмы “Philips” со стандартными параметрами обследования. При лучевых методах диагностики определяли диаметр опухоли надпочечника в наибольшем его размере, контуры опухоли (ровность, четкость), наличие капсулы опухоли, наличие включений (кальцификатов, кист).

Макроскопическое исследование проводилось на архивном (в 69-ти случаях) и нефиксированном операционном материале (в 37-ми случаях). Оценивались размер опухоли, наличие капсулы опухоли, цвет и консистенция опухоли, наличие кальцификатов, участков некроза и кровоизлияний, кист, состояние неопухолевой ткани надпочечника.

Гистологический метод

Для гистологического исследования материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение не менее 24 часов с последующей вырезкой фрагментов (не менее трех, в среднем – пять кусочков) размером 1,5х1,0х1,0 см, проводкой в спиртах возрастающей крепости, заливкой в парафин по общепринятой методике. Срезы толщиной не более 5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, некоторые пикрофуксином по Ван Гизон.

При гистологическом исследовании опухоли верифицировали в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей надпочечников (ВОЗ, 2004 г.): опухоли коркового слоя надпочечников (аденомы, карциномы), опухоли мозгового слоя надпочечников (феохромоцитомы доброкачественные и злокачественные), другие опухоли надпочечников (миелолипома, ганглионеврома).

В адренокортикальных и медуллярных опухолях оценивали наличие полиморфизма клеток и ядер, гиперхромии ядер, количество митозов в 10 полях зрения при увеличении 400, наличие некрозов, кальцификатов, очагов миелолипоматоза. Тщательно исследовали капсулу опухоли на предмет инвазии, сосуды за пределами опухоли (наличие опухолевых эмболов), периадреналовую жировую клетчатку. Отмечали наличие или отсутствие отдаленных метастазов (по данным лучевых методов исследования и/или операционного материала).

Гистологические особенности опухолей коркового слоя надпочечников оценивали по системам L.M. Weiss (1989) и H. van Slooten et al. (1985).

По системе L.M. Weiss (1989) оценивали митотическую активность (более пяти в 50 полях зрения при увеличении 400), наличие атипичных митозов, крупных ядер, небольшое количество светлых клеток, некрозов, диффузную архитектоника опухоли, капсульную инвазию, синусоидальную инвазию, венозную инвазию. Каждый положительный признак оценивался в один балл, при сумме баллов более трех опухоль считалась злокачественной.

Система дифференциальной диагностики адренокортикальных аденом и раков коркового слоя надпочечников H. van Slooten с соавторами (1985 год) представлена в таблице 1.

Таблица 1

Система H. van Slooten с соавт. (1985) для дифференцировки доброкачественных и злокачественных адренокортикальных опухолей

Гистологические признаки

Оценка (баллы)

1.

Обширные регрессивные изменения (некроз, кровоизлияния, фиброз, кальцификация)

5,7

2.

Потеря нормальной структуры

1,6

3.

Ядерная атипия (умеренная/выраженная)

2,1

4.

Ядерная гиперхромия (умеренная/выраженная)

2,6

5.

Неправильные ядрышки

4,1

6.

Митотическая активность (2 в 10 полях зрения при большом увеличении)

9,0

7.

Сосудистая или капсульная инвазия

3,3

Примечание. Гистологический индекс >8 коррелирует с последующим злокачественным поведением.

Для оценки возможного злокачественного поведения медуллярных опухолей надпочечника использовали шкалу оценки гистологических признаков феохромоцитомы надпочечника – PASS (Pheochromocytoma of the adrenal gland scoring scale), которая приведена в таблице 2.

Таблица 2

Шкала оценки гистологических признаков феохромоцитом надпочечников (Thompson, 2002)

Гистологический признак

Баллы

1.

Крупные гнезда или диффузный тип их роста (>10 % объема опухоли)

2

2.

Центральный (центры клеточных гнезд) или сливные или обширные участки некроза (не дегенеративное изменение)

2

3.

Высокая клеточность

2

4.

Клеточный мономорфизм

2

5.

Наличие веретенообразных клеток (даже локально)

2

6.

Фигуры митоза более трех в10 полях зрения при большом увеличении

2

7.

Атипичные митотические фигуры

2

8.

Прорастание в жировую клетчатку

2

9.

Сосудистая инвазия

1

10.

Капсульная инвазия

1

11.

Выраженный ядерный полиморфизм

1

12.

Ядерная гиперхромия

1

Примечание. Количество баллов более четырех подозрительно в отношении злокачественного поведения феохромоцитом.

Иммуногистохимический метод

Для иммуногистохимического исследования*1 кусочки опухолей 10х10х3 мм фиксировали в 10% забуференном растворе формалина в течение 8-24 часов, промывали в проточной воде в течение 2-3 часов, проводили через спирты, ксилол, заливали в парафин и изготавливали срезы толщиной не более 3 мкм по стандартной методике с последующим депарафинированием и обезвоживанием. Затем проводилась дополнительная обработка срезов перед окрашиванием по протоколу HIAR (heat-induced antigen retrieval – поиск антигенов, индуцированный нагреванием). Иммуногистохимическое исследование проводили пероксидазно-антипероксидазным методом, для окрашивания использовали моноклональные антитела фирмы «Dako» к хромогранину А (Dako Anti- Cromogranin A, clone DAK-A3), цитокератинам 8 (Dako, clone 35H11), 18 (Dako, clone DC 10), Ki-67 (Dako, clone TEC-3), виментину (Dako, clone Vim 3B4), ингибину (Dako, clone R1), мелану-А (Dako, clone A103, isotype IgG1, kappa), поликлональные антитела к протеину S-100 (Dako, polyclonal rabbit), синаптофизину (Dako, polyclonal mouse).

Для цитоплазматических (хромогранин А, цитокератины 8, 18, виментин, ингибин , мелан А, протеин S-100, синаптофизин) маркеров оценивали интенсивность экспрессии: при полном отсутствии экспрессии или экспрессии менее 5% клеток – отрицательная, 5-24% – слабоположительная, 25-74% – умеренно положительная, более 75% – выраженная. Результаты иммуногистохимического исследования Ki-67 оценивали полуколичественным методом: показатель пролиферации Ki-67-положительных ядер в поле зрения микроскопа (увеличение 400) при исследовании пяти полей зрения.

Электронно-микроскопический метод

Материал для электронно-микроскопического исследования*2* фиксировали в 2,5% растворе глутарового альдегида на 0,1 М какодилатном буфере, с повторной фиксацией в 1% растворе четырехокиси осмия на том же буфере. После обезвоживания в спиртах возрастающей концентрации ткань заключали в смесь эпоксидных смол (эпон-аралдит). На ультратоме LKB изготавливали ультратонкие срезы, которые просматривали на световом микроскопе с целью выбора участка для изготовления ультратонких срезов, которые анализировали на электронном микроскопе JEM-1011 (JEOL, Япония).

Гистологическая и иммуногистохимическая диагностика препаратов проведены с использованием микроскопа Leica DME (Германия). Микрофотографирование гистологических препаратов выполняли цифровой фотокамерой JVC (Япония).

Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ Statistica for Windows v. 6.0 (Statsoft).

Результаты исследования и их обсуждение.

Из 106-ти наблюдений больных с новообразованиями надпочечников аденомы коркового слоя составили 69 наблюдений, феохромоцитомы – 25 наблюдений, адренокортикальные раки – восемь наблюдений, ганглионевромы и миелолипомы (по два наблюдения) объединены в одну группу редко встречающихся опухолей надпочечников – четыре наблюдения.

Среди пациентов преобладали женщины – 20 мужчин и 86 женщин и (19% и 81% соответственно, соотношение 1:4), что совпадает с данными других авторов (Cristobal G., 2002). По данным литературы опухолями надпочечников страдают лица всех возрастов с прогрессивным увеличением доли среди больных пожилого возраста (Bakthavathsalam G. et al., 2008; Бельцевич Д.Г. с соавт., 2009). Подобные данные получены и в нашем исследовании: возраст больных колебался от 19 до 75 лет, средний возраст составил 50,6 лет. Большинство пациентов, как женщин, так и мужчин, пришлось на пятое-шестое десятилетие жизни. Наименьшее количество больных представлено в группе моложе 20 лет – одна больная девятнадцати лет с адренокортикальным раком.

Опухоли надпочечников случайно выявлены при исследовании по поводу других заболеваний (инциденталомы) в 57-ми случаях: 35 адренокортикальных аденом, 12 феохромоцитом, шесть раков коркового слоя надпочечника, две миелолипомы и две ганглионевромы, подобная нозологическая структура инциденталом надпочечников описана и другими авторами (Young W.F., 2007; Котельникова Л.П., Каменева О.С., Дмитриева A.M., 2008). Однако в нашем исследовании доля инциденталом составила 53,8%, что отличает полученные данные от исследований других авторов, которые определяют долю случайно диагностированных ОН до 7-10% (Ramacciato G. et al., 2005; Mulatero P. et al., 2006; Бельцевич Д.Г. с соавт., 2009).

Адренокортикальные аденомы составили самую многочисленную группу исследования – 69 наблюдений (65,1% случаев). В зависимости от преобладания того или иного вида клеток опухоли выявлены светлоклеточные (46 наблюдений), смешанноклеточные (20 наблюдений) и темноклеточные (три наблюдения) аденомы. Доля светлоклеточных аденом в исследовании составила 43,4%, среди всех аденом – 66,7%. Смешанноклеточный гистологический вариант аденом выявлен у 20-ти больных, что составило 18,9% всех опухолей надпочечников, 29% адренокортикальных аденом. Самая малочисленная группа темноклеточных аденом была представлена тремя наблюдениями (2,8% всех исследованных опухолей надпочечника и 4,3% среди аденом). Большинство пациентов являлись лицами женского пола (одиннадцать мужчин и 58 женщин, соотношение 1:4,75) в возрасте от 24 до 75 лет (средний возраст – 51,3 года). Наибольшее количество больных приходилось на пятую и шестую декады жизни (23 и 31 человек соответственно), что совпало с данными литературы (Мишнев О.Д., Щеголев А.И., 2005; Bialas M., Okon K., Stachura J., 2008). Инциденталомы диагностированы в 50,7% (у 35-ти из 69-ти больных). Самой распространенной жалобой являлось постоянное или периодическое повышение АД – у 50-ти пациентов, увеличение массы тела на 5-10 кг за последние несколько месяцев отмечали восемь больных.

В 33-х наблюдениях из 69-ти (47,8%) аденомы надпочечника не проявляли гормональной активности, в 15-ти случаях опухоли протекали с гиперсекрецией минералокортикоидов, в 15-ти – глюкокортикоидов, в шести случаях диагностирована смешанная гиперсекреция кортикостероидов и альдостерона.

Максимальный размер адренокортикальных аденом при УЗИ составил 7,7 см, минимальный – 1,9 см, при обследовании с помощью КТ – 12,1 см и 2,1 см соответственно. Опухоль диагностирована в правом надпочечнике в 41-м случаях, в левом в – в 26-ти случаях из 69-ти, у двоих человек наблюдалось билатеральное поражение. Множественные односторонние аденомы обнаружены в семи случаях.

При морфологическом исследовании размеры аденом надпочечников варьировали от 1 см до 6 см. В большинстве наблюдений (59 случаев из 69-ти) опухоли имели четкую тонкую капсулу и мягко-эластичную консистенцию. Цвет аденом вне зависимости от гистологического варианта представлен различными оттенками желтого цвета, иногда наблюдались включения в виде очагов красного или сероватого цвета (рис. 1). Наличие мелких (диаметром от 0,2 см до 1,2 см) кист с гладкими внутренними стенками отмечено в восьми опухолях.

а) б)

Рис. 1. Адренокортикальная аденома: а) опухолевый узел дольчатого строения желтого цвета в тонкой четкой капсуле (светлоклеточная аденома, клинически – кортикостерома); б) опухолевый узел с наличием красноватых и желтоватых участков миелолипоматоза (смешанноклеточная аденома правого надпочечника, клинически – гормонально неактивная). Нефиксированный материал

При гистологическом исследовании в 19-ти случаях отмечали полиморфизм ядер, в 12 наблюдениях – их гиперхромию (рис. 2а). Подобные изменения ядер наблюдались как в гормонально активных, так и в гормонально неактивных адренокортикальных аденомах. В пяти случаях отмечали участки миксоматоза стромы опухоли с наличием псевдожелезистых структур (рис. 2б).

Все светлоклеточные аденомы оценивали по системе H. van Slooten с соавт. (1985) и системе L. M. Weiss (1989). По системе L. M. Weiss минимальная сумма баллов составила 0 баллов, максимальная – 1 балл. Сумма баллов по системе H. van Slooten с соавт. колебалась от 0 баллов до 7,8 баллов, опухоли, набравшие сумму баллов близкую к 8, отличались достаточно крупными размерами (две аденомы диаметром 5 см, одна – 3 см).

а) б)

Рис. 2. Адренокортикальная аденома: а) светлоклеточная аденома с полиморфизмом клеток, гиперхромией и полиморфизмом ядер (клинически – альдостерома); б) миксоидный вариант с большим количеством внеклеточной слизи и наличием железистоподобных структур (клинически – гормонально неактивная). Окраска гематоксилином и эозином: а) ув. 200; б) ув. 100

При иммуногистохимическом исследовании негативная экспрессия мелана А наблюдалась в аденоме, и умеренно положительная в клетках коркового слоя надпочечника. Положительная экспрессия виментина оценена как выраженная. Наблюдалась иммунонегативность к цитокератинам 8 и 18. Отмечалась очаговая экспрессия ингибина , что может свидетельствовать о выработке кортизола этой группой клеток (Munro L.M.A., Kennedy A., McNicol A.M., 1999). Иммунореактивность хромогранина А, как и ожидалось, оказалась отрицательной (DeLellis R.A., Shin S.J., 2003). Экспрессия протеина S-100 и синаптофизина также расценена как отрицательная. Пролиферативная активность светлоклеточной аденомы, определяемая с помощью Ki-67, оказалась крайне мала – менее 1%.

Группа адренокортикальных раков составила 7,5% исследованных опухолей (восемь пациентов, 7 женщин и один мужчина), у одной из пациенток диагностирована двусторонняя локализация. Возраст пациентов колебался от 19 до 72 лет, с преобладанием пациентов шестой – восьмой декады жизни, средний возраст больных – 55 лет. По данным ВОЗ (2004) мужчины и женщины страдают АКР с одинаковой частотой, некоторые исследователи отмечают небольшое преобладание пациентов женского пола (Brennan M., 1987; Lack E.E., 1997), что отличается от полученных в исследовании. Распределение пациентов по полу не отличается от данных других авторов (DeLellis R.A., Lloyd R.V., Heitz P.U., 2004; Мишнев О.Д., Щеголев А.И., 2005).

У шести больных из восьми карциномы коркового слоя надпочечников выявлены случайно при обследовании по поводу других заболеваний, лишь два пациента обследованы целенаправленно в отношении новообразования надпочечника. Двое из восьми пациентов не предъявляли никаких жалоб, четверо больных жаловались на боли в боковой области живота и пояснице, трое отмечали повышение АД, двое больных – прогрессирующую потерю веса за год.

Отклонений от физиологической нормы уровня гормонов коркового и мозгового вещества надпочечников в плазме крови и моче у пяти больных не выявлено. У трех пациенток отмечен гиперкортицизм. Все показатели ионограммы восьми пациентов оказались в пределах физиологической нормы.

При лучевых методах диагностики размер пораженного надпочечника при УЗИ колебался от 3,8 см до 10,7 см (средний 6,8 см). В двух случаях определялись кальцификаты. В четырех случаях из шести на КТ определялась неровность и нечеткость контура. Наличие капсулы опухоли отмечено в пяти случаях.

У шести больных карцинома коркового слоя надпочечника локализовалась в правом надпочечнике, у одного пациента – в левом, в одном случае наблюдалось двустороннее поражение. При макроскопическом исследовании максимальный размер опухоли составил от 5 до 10 см (в среднем 7,7 см), во всех случаях наблюдалось наличие капсулы. На разрезе опухоли представляли собой узлы плотной консистенции серого или серо-желтого цвета, в восьми опухолях из девяти отмечали наличие включений в виде участков желтоватого или красноватого цвета (рис. 3а, б). В одной из опухолей локализовалась киста диаметром 1,7 см с гладкими стенками и кровянистым содержимым.

а) б)

Рис. 3. Адренокортикальный рак: а) многоузловая опухоль серо-красного цвета с желтоватыми включениями; б) многоузловая четко отграниченная опухоль в области верхнего полюса правой почки, на разрезе серо-желтого цвета

При микроскопическом исследовании во всех случаях отмечался полиморфизм клеток и ядер с наличием полей мономорфных клеток, гиперхромия ядер (рис. 4а, б). В четырех новообразованиях определялись кровоизлияния и гиалиноз. Участки миелолипоматоза и кальцификаты отсутствовали во всех девяти адренокортикальных раках.

Во всех случаях наблюдалась капсульная инвазия, сосудистая инвазия за пределами капсулы опухоли отмечена в двух наблюдениях. Микроскопически комплексы опухолевых клеток в окружающей жировой клетчатке выявлены в пяти случаях, отдаленные метастазы диагностированы в одном из них.

а) б)

Рис. 4. Адренокортикальный рак: а) мономорфное строение опухоли, наличие широкой соединительнотканной капсуле; б) выраженный полиморфизм клеток и ядер опухоли, атрофия коркового слоя надпочечника (в верхнем левом углу). Окраска гематоксилином и эозином: а) ув. 100, б) ув. 200

При оценке злокачественности по системе H. van Slooten с соавт. (1984) сумма баллов колебалась от 15,3 баллов до 28,4 баллов. По системе L.M. Weiss (1989) минимальная сумма баллов составила 3 балла, максимальная – 9 баллов. Эти значения соответствуют злокачественным адренокортикальным новообразованиям.

Иммунореактивность адренокортикальных раков к ингибину и мелану А расценена как выраженная, но по данным ВОЗ (2004) она не является специфичной. Экспрессия виментина оказалась умеренно выраженной. Иммуногистохимические реакции с антителами к цитокератинам 8 и 18 оказались отрицательны. Интенсивность экспрессии к протеину S-100 по результатам различных исследований противоречива, в нашем случае результат негативен (DeLellis R.A., Shin S.J., 2003). Отсутствие окрашивания при реакции с маркером нейроэндокринных клеток – хромогранином А – исключило наличие опухоли мозгового слоя, иммуноэкспрессия синаптофизина также оказалась отрицательной. Наблюдалась высокая пролиферативная активность опухолей: Ki-67 экспрессировался примерно в 10% ядер опухоли.

Феохромоцитома диагностирована у двадцати пяти больных, у троих из них выявлено двустороннее поражение. Адреналэктомия по поводу феохромоцитомы выполнена ранее двум пациентам мужского пола: одному из них 24 года назад (в 16-тилетнем возрасте), другому три года назад. Оба этих случая рассматривались как двусторонние феохромоцитомы. В литературе имеются сведения об одинаковой частоте развития опухолей у мужчин и женщин, в нашем исследовании количество пациентов женского пола значительно преобладало: семнадцать женщин в возрасте от 25 до 69 лет и восемь мужчин в возрасте от 38 до 71 года (DeLellis R.A., Lloyd R.V., Heitz P.U., 2004; Бельцевич Д.Г., Трошина Е.А., Юкина М.Ю., 2010). Средний возраст пациентов в группе оказался равным 47,25 годам.

Почти у половины пациентов (12 наблюдений) феохромоцитома обнаружена случайно при обследовании по поводу других заболеваний (гипертоническая болезнь, хронический гепатит, болезнь Реклингхаузена). Большинство больных (21 человек) предъявляли жалобы на повышение АД, приступы сердцебиения, нарастание астеновегетативного синдрома. Кризовое течение болезни наблюдалось у 12-ти пациентов, постоянно высокий уровень АД выявлен у девяти больных, четверо больных не страдали артериальной гипертензией. Двое из 25-ти больных предъявляли жалобы на увеличение массы тела в последние четыре месяца на 6-8 кг, у одной из пациенток выявлена гиперкортизолемия.

Всем пациентам проведено лабораторное исследование уровня гормонов мозгового слоя надпочечников в сыворотке крови и моче. В 24-х случаях установлено увеличение уровня катехоламинов, в одном случае гормональной активности не установлено. Увеличение уровня альдостерона наблюдалось у восьми больных. Гиперкортицизм диагностирован у четверых пациентов (две женщины страдали двусторонней феохромоцитомой, у двоих мужчин диагностирована злокачественная опухоль). Баланс электролитов в плазме крови у 24-х из 25-ти человек находился в пределах нормы, у одного пациента наблюдалась незначительная гипокалиемия и гипокальциемия.

При лучевых методах диагностики максимальный размер надпочечника колебался от 1,9 см до 11,0 см (в среднем 4,6 см). Четко визуализировалась капсула опухоли в четырех наблюдениях. Неровность контуров опухоли отмечена у двух пациентов (один из них со злокачественной феохромоцитомой), нечеткость – у одного. В 14-ти опухолях из 21-ой обнаружены различные включения – кисты, кальцификаты.

В большинстве случаев односторонняя феохромоцитома локализовалась в правом надпочечнике (15 случаев), слева – в пяти наблюдениях, двусторонние опухоли диагностированы у троих больных. Размер как доброкачественных (20 наблюдений), так и злокачественных (семь опухолей) феохромоцитом варьировал от 2,0 до 8,0 см и составил в среднем 4,0-4,5 см.

Цвет опухоли на разрезе был представлен от серо-бурого до фиолетового, после фиксации ткань большинства опухолей приобретала буро-желтый цвет. В трех случаях злокачественных феохромоцитом из 28-ми опухоль состояла из нескольких узлов, отграниченных друг от друга нечеткой капсулой (рис. 5а). Наличие кист, диаметром от 0,2 до 4,5 см отмечено в девяти случаях (рис. 5б).

а)

б)

Рис. 5. Феохромоцитома надпочечника: а) злокачественная опухоль состоит из двух узлов серо-желтого цвета с наличием очагов красноватого цвета; б) доброкачественная опухоль представлена крупной кистой, в полости которой кровянистое содержимое, по периферии – опухолевая ткань

На основании гистологического исследования определено четыре типа строения феохромоцитомы: альвеолярный, трабекулярный, солидный и дискомплексированный (Черемных А.А., 1983). Альвеолярное строение преобладало в 13-ти феохромоцитомах, в трех опухолях наблюдались крупные солидные “гнезда”, центральных некрозов не отмечено (рис. 6а). Трабекулярный тип строения диагностирован в шести наблюдениях, в трех – солидный тип. Дискомплексированный вариант опухоли наблюдался в шести наблюдениях, в пяти случаях из них обнаружены признаки злокачественности (рис. 6б).

а) б)

Рис. 6. Феохромоцитома надпочечника: а) альвеолярный вариант строения с крупными гнездами опухолевых клеток; б) дискомплексированный вариант строения. Полиморфизм и гиперхромия ядер. Окраска гематоксилином и эозином: а) ув. 200, б) ув. 100

В большинстве феохромоцитом наблюдалась низкая митотическая активность: при исследовании 19-ти опухолей в 10 полях зрения при увеличении 400 митозов не наблюдалось, в шести опухолях отмечено 1-2 митоза на 10 полей зрения при увеличении 400. В двух злокачественных феохромоцитомах диагностировано максимальное количество - 3 митоза на 10 полей зрения при увеличении 400.

Наличие инвазии в капсулу было отмечено в пяти случаях, сосудистая инвазия – в двух, также в двух случаях выявлено наличие опухолевых клеток в окружающей жировой клетчатке. Метастазы в лимфатических узлах выявлены в трех наблюдениях у мужчин от 38 до 42 лет.

Иммуногистохимическое исследование не выявило различий между  доброкачественной и злокачественной феохромоцитомами. В обоих случаях наблюдалась положительная экспрессия виментина, хромогранина А, синаптофизина и протеина S-100. Негативная экспрессия отмечена к цитокератинам 8 и 18, мелану А и ингибину . Иммунореактивность к Ki-67 составила менее 1% в как в доброкачественной, так и в злокачественной феохромоцитомах.

При электронно-микроскопическом исследовании феохромоцитом выявлено, что клетки варьировали по размеру, очертаниям, электронной плотности цитоплазмы. Отмечен полиморфизм ядер клеток. Встречались многоядерные клетки, в которых ядрах имелись многочисленные инвагинаты. Ядро содержало одно или два ядрышка с рыхлой структурой, иногда обнаруживались внутриядрышковые включения. Определялись клетки с электронно-темным и с электронно-светлым цитозолем, последние отличались наличием секреторных гранул в цитоплазме. В цитоплазме клеток обоих типов содержались митохондрии с разреженным матриксом и небольшим количеством крист, умеренное количество цистерн шероховатого цитоплазматического ретикулума. В цитоплазме подавляющего большинства клеток обнаружены электронно-темные гранулы и/или светлые вакуоли, размерами 0,5-2 мкм. Электронно-темные гранулы можно разделить на три типа. Гранулы первого типа равномерно или плотностью заполнены электронно-темной сердцевиной, имеют диаметр 80-200 нм. Второй тип гранул - большего размера (диаметр 200-600 нм) со свободным пространством между сердцевиной гранулы и отграничивающей мембраной. Третий тип «палочковидных» гранул достигал в длину 1 мкм.

Редко встречающихся опухоли надпочечников включали две миелолипомы и две ганглионевромы, составляющие по 1,9% всех опухолей. Ганглионевромой в обоих случаях страдали женщины 23-х и 56-ти лет, опухоли обнаружены случайно. У больной 23-х лет диагностирована гиперкортизолемия. При лучевых методах исследования ганглионевромы представляли собой новообразования размерами 3,4х2,9х2,0 см и 5,5х3,4х2,0 см с ровными четкими контурами.

Макроскопически новообразования представляли собой четко отграниченные узлы плотноэластической консистенции округлой формы и овоидной формы размерами 3,5х3,0 см и 5,0х2,0 см. Белесоватая опухолевая ткань на разрезе имела волокнистое строение и была равномерно окружена корковым слоем надпочечника. При гистологическом исследовании обе опухоли состояли из опухолевых ганглиозных клеток, шванновских элементов и соединительнотканных волокон.

Миелолипомы у двух женщин 28-и и 64-х лет диагностированы случайно при УЗИ. Опухоль у пациентки 28-и лет сопровождалась гиперальдостеронизмом. При лучевых методах диагностики миелолипомы определялись как узлы размерами 7,6х7,0х6,0 см и 2,0х1,9х1,6 см с ровными и четкими контурами, наличием кальцификатов.

Макроскопически опухоли представляли собой узловые образования в тонкой капсуле, мягко-эластичной консистенции. Опухоль размерами 6,0х4,5 см серо-желтого цвета с красными участками размерами 0,3-1,0 см содержала кальцификаты, миелолипома размерами 2,5х2,5 см окрашена в красный цвет. Гистологическое строение обеих опухолей идентично: зрелая жировая и гемопоэтическая ткани.

Таким образом, анализ полученных данных показывает, что только комплексный клинико-морфологический подход позволяет наиболее полно оценить опухоли надпочечников. Клинические проявления и данные лабораторно-инструментальных исследований могут быть очень вариабельны, что может привести к их неверной трактовке и гипердиагностике как адренокортикальных, так и опухолей мозгового слоя надпочечника. Комплекс клинической, лабораторной и морфологической диагностики позволяет идентифицировать опухоль надпочечника, определить биологический потенциал адренокортикальных опухолей, морфологическая диагностика с применением электронной микроскопии при изучении феохромоцитом позволяет дифференцировать от других опухолевых процессов.

Практические рекомендации

  1. Для своевременной диагностики опухолей надпочечников необходимо применение лучевых методов исследования органов забрюшинного пространства при наличии артериальной гипертензии, особенно если не достигается эффект при гипотензивной терапии.
  2. Для полноценной диагностики опухолей надпочечников необходимо применение алгоритма клинико-морфологического исследования, включающего в себя клиническую картину, исследование гормонального статуса, данные лучевых методов диагностики и морфологическое исследование.
  3. Использование иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследования повышает диагностическую точность и необходимо в трудных случаях дифференциальной диагностики опухолей надпочечников.

ВЫВОДЫ:

  1. Комплексное клинико-морфологическое изучение опухолей надпочечников за период 2005-2009 гг. по трем стационарам г. Санкт-Петербурга позволило определить, что самой многочисленной группой исследования являются аденомы коркового слоя и составляют 65,1%, феохромоцитомы– 23,6 %, адренокортикальные раки – 7,5%, в 3,8% случаев диагностированы ганглионевромы и миелолипомы. Количество случайно выявленных опухолей надпочечников (инциденталом) составило 53,8%.
  2. Во всех исследованных группах опухолей надпочечников независимо от гистологического варианта у больных наблюдается артериальная гипертензия: у 50-ти пациентов из 69-ти с адренокортикальной аденомой, у 21-го человека из 25-ти с феохромоцитомой, у троих из восьми – с адренокортикальной карциномой.
  3. Адренокортикальная аденома (69 наблюдений) чаще встречалась у женщин пятого-шестого десятилетия жизни и в 50,7% являлась инциденталомой. Среди морфологических вариантов адренокортикальных аденом преобладал светлоклеточный (66,7%), смешанноклеточный составил 29%, темноклеточный – 4,3%, зависимость гистологического строения от гормональной активности не установлена. В половине случаев опухолевый рост не сопровождался гормональной активностью, у 15-ти больных выявлены кортикостеромы, у такого же количества – альдостеромы, смешанная секреция кортизола и альдостерона диагностирована в шести случаях.
  4. Феохромоцитомой (25 наблюдений) чаще страдают женщины (17 больных) 50-69 лет и мужчины от 40 до 59 лет, в половине случаев опухоли являются инциденталомами. Одностороннее поражение выявлено у 20-ти больных,  двустороннее – у пятерых. Альвеолярное строение опухоли преобладало в 12-ти доброкачественных и одном случае злокачественной феохромоцитомы, трабекулярное – в 6-ти доброкачественных, солидное – в трех доброкачественных. Дискомплексированное более характерно для злокачественных феохромоцитом (пять случаев), чем для доброкачественных (одно наблюдение).
  5. Адренокортикальные карциномы (восемь наблюдений) чаще диагностированы у женщин шестого-восьмого десятилетия жизни, в шести наблюдениях опухоль выявлена случайно. Чаще рак коркового слоя гормонально неактивен (в шести случаях из восьми), в двух наблюдениях из восьми протекал с гиперсекрецией кортизола. Двусторонний характер опухоль носила в одном случае из восьми.
  6. Ганглионевромы и миелолипомы надпочечника во всех четырех случаях диагностированы случайно. В одном случае ганглионевромы из двух наблюдалась гиперсекреция кортизола. В одном случае миелолипомы диагностирована гиперсекреция альдостерона.
  7. Иммуногистохимическое исследование с использованием маркеров нейроэндокринных клеток (хромогранина А и синаптофизина) позволяет верифицировать или исключить опухоли мозгового слоя надпочечников, электронно-скопически среди опухолевых клеток феохромоцитомы выделено три типа электронно-темных гранул (диаметрами 80-200 нм, 200-600 нм и 1 мкм), связанные с их функциональной активностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Филиппова О.В. Трудности диагностики ганглионевромы надпочечника / Филиппова О.В.// «Современные проблемы клинической цитоморфологии»: Тез. докл. Всероссийской конференции с международным участием, научные чтения, посвященные памяти чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора Олега Константиновича Хмельницкого и 25-летию курса цитологии кафедры патологической анатомии (10-11 октября 2007 г., г. Санкт-Петербург). - СПб: ООО «Типография «Береста», 2007. – С. 116-118.
  2. Хмельницкая Н.М. Случай сочетания феохромоцитомы и нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы / Хмельницкая Н.М., Филиппова О.В. // «Актуальные вопросы морфологической диагностики заболеваний». Материалы Республиканской научно-практической конференции (18-19 апреля 2008 года). – Витебск: ВГМУ, 2008. – С. 11-14.
  3. Земляной В.П. Первично-множественные опухоли: феохромоцитома и нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы / Земляной В.П., Непомнящая С.Л., Бельчикова Н.С., Крихели И.О., Хмельницкая Н.М., Филиппова О.В. // Анналы хирургии. 2008 №5. С. 76 79.
  4. Филиппова О.В. Клинико-морфологическая характеристика адренокортикальных аденом / Филиппова О.В. //«Современные проблемы общей и частной патологической анатомии». Материалы всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии ВМА им. С.М. Кирова (24 апреля 2009 года). – СПб, 2009. – С. 136-137.
  5. Хмельницкая Н.М. Клинико-морфологические аспекты диагностики феохромоцитом с двусторонним поражением надпочечников / Хмельницкая Н.М., Филиппова О.В. // Сборник научных трудов III научной конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» (27-28 мая 2010). – М.: МДВ, 2010. – С. 100-104.
  6. Филиппова О.В. Адренокортикальный рак: клинические проявления и морфологическая диагностика / Филиппова О.В., Хмельницкая Н.М. // Медицинский альманах. 2011. №5. С. 113 116.
  7. Хмельницкая Н.М. Опухоли надпочечника (к стандарту патологоанатомического исследования) / Хмельницкая Н.М., Филиппова О.В. // Библиотека патологоанатома, вып. 120. – СПб, 2011. – 35 с.
  8. Хмельницкая Н.М. Клинико-морфологические аспекты диагностики феохромоцитом надпочечника / Хмельницкая Н.М., Ильинская Е.В., Филиппова О.В. // Архив патологии. 2011. Т. 73, № 5. С. 36-40.

*выполнено в лаборатории иммуногистохимии Российского научного центра радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, научный руководитель лаборатории – д.м.н., профессор К.М. Пожарисский

**выполнено в лаборатории протеомики ФГБУ «Научно-исследовательского института гриппа Минздравсоцразвития России» ведущим научным сотрудником, к.б.н. Е.В. Ильинской







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.