WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КОЛОТОВ КОНСТАНТИН АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ГЛИОМ И ПРОГНОЗ ВЫЖИВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

14.01.11 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Пермь – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинс­кая академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Кировском областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Северная городская клиническая больница».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,  Бейн Борис Николаевич

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Кравцов Юрий Иванович

профессор

ГБОУ ВПО «Пермская государственная

медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера»

Минздрава России, заведующий кафедрой

неврологии педиатрического факультета

доктор медицинских наук, Мякотных Виктор Степанович

профессор

ГБОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия» Минздрава России,

заведующий кафедрой гериатрии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита состоится «____» ________________ 2012 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО «Пермской го­су­дарственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохра­нения Рос­сийской Федерации по ад­ресу: 614990  г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Пермская ГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России по адресу: г. Пермь, ул. Петропав­ловская, 26, и с авторефератом на сайтах www.vak.ed.gov.ru и www.psma.ru

Автореферат разослан «____» _______________ 2012 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, Мудрова Ольга Александровна

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Глиомы занимают ведущее место в структу­ре новообразований централь­ной нервной системы (ЦНС), составляя по частоте встречаемости 40–45% всех интракраниальных опухолей (Коновалов А.Н., 2003; Улитин А.Ю. и соавт., 2005; Писа­рев В.Б. и соавт., 2008; Бельский К.К. и соавт., 2010; Ohgaki H. et al., 2005; Buckner J.C. et al., 2007). За последние годы на фоне зна­чительного уве­ли­чения общего числа бластом ЦНС, по данным Чернова А.Н. и соавт. (2005), за пе­риод времени с 1993 по 2001 гг. более чем в 1,5 раза воз­росло и количест­во гли­альных опухолей, причём отмечается неуклонный рост числа злока­чествен­ных форм. Наиболее часто глиомы диагностируются в воз­растной группе 30–60 лет, то есть приходятся на трудоспо­собный контингент популяции (Олюшин В.Е., 2005; Бал­канов А.С. и соавт., 2007).

Лечение пациентов с глиомами комбинированное – хирургическое вмешатель­ство до­полняется лучевым воздействием и химиотерапией. Известно, что продол­жительность жизни больных прежде всего зависит от гистологического строения глиального новообразования. При доброкачественных ти­пах срок жизни доходит до 5 лет, а при высокозлокачественных анаплазированных вари­антах – всего до 9–12 месяцев (Яхно Н.Н. и соавт., 2003; Паль­цев М.А. и соавт., 2005; Newton H.B., 2008). Глиальные бластомы головного мозга традици­онно рассматриваются как за­болевания с высокой смертно­стью и инвалиди­зацией пациентов (Кисли­цын Ю.В., 2010).

В настоящее время дос­таточно полно изучены различные клинико-анатомиче­ские аспекты церебральных глиом. Но проведённые исследования обычно посвя­щены диагностике и острому периоду больных глиальной опухолью после комби­нированной терапии. Зарубежные науч­ные работы, включающие комплексный клинико-морфологический анализ, являются единичными (Grier J.T. et al., 2006; Furnari F.B. et al., 2007), а в России за последние годы подобные изыскания не про­води­лись. В то же время для определения тактики ве­дения пациентов и прогнози­рования течения заболевания следует учиты­вать сочетание клинических и морфо­логических факто­ров.

Исследование отдалённых результатов комбинированной терапии глиаль­ных бластом – важный и недостаточно изученный раздел меди­цины. Отечест­венные ра­боты по выживаемости когорты больных глиомами в последнее время не проводи­лись, и сведения о прогнозе для жизни приводятся в основном по данным зарубеж­ных пуб­лика­ций. Также в мировой научной литературе слабо освещены вопросы ка­че­ства жизни больных в отдалённом периоде после прове­дённой терапии, что сужает возможности оценки состояния здоровья пролечен­ных пациентов.

Таким образом, можно видеть, что церебральные глиомы приобретают всё большую зна­чимость в структуре заболеваемости, поражая трудоспособ­ное насе­ление. Однако сравнительной клинико-морфологической характери­стики данных опухо­лей у больных в отдалённом периоде после комбиниро­ванной терапии в ли­тературе не представлено, что вызывает необходимость бо­лее тщатель­ного их изу­чения с использованием современных методов исследования. Акту­альным и свое­временным также является определение основных прогностических фак­торов и анализ качества жизни пациентов с глиомами в отдалённом послеопераци­он­ном периоде.

Цель исследования:

Проведение клинико-морфологических сопоставлений между основны­ми гис­тологическими видами церебральных глиом с продол­жительностью и каче­ством жизни больных – для прогнози­рования их выживания после комбиниро­ванной те­рапии.

Задачи исследования:

1. Обобщить особенности дифференцированных и низкодифференцирован­ных глиальных опухолей головного мозга до комбинированного лечения по данным анамнеза заболевания, клинико-неврологических исследований и нейровизуализа­ции (магнитно-резонансная томография).

2. Уточнить морфобиологические характеристики основных видов церебраль­ных глиом у оперированных пациентов, на основе обобщения результатов гистоло­гического и иммуноги­стохимического исследований.

3. Провести клинико-морфологические сопоставления и изучить корреляцион­ные взаимоотношения у пациентов с диф­ференцированными и низкодифференци­рованными глиомами ас­троцитарного происхождения.

4. Проанализировать однолетнюю и пятилетнюю выживаемость боль­ных гли­альными опухолями после комбинированной терапии с выделением статистически достоверных прогностических факторов, разработать способ вероятностного ис­числения «медианы жизни» у пролеченных пациентов.

5. Изучить качество жизни больных в отдалённом периоде после комбиниро­ванной терапии глиомы головного мозга с учётом гистологической формы и степе­ни дифференцировки опухоли.

Научная новизна работы.

Впервые на значительном материале проведён анализ комплексного исследо­вания пациентов с основными гистологичес­кими вариантами церебральных глиом, включающего изучение анамнеза забо­левания, клинико-неврологиче­ской картины, данных нейровизуализации (МРТ), гистологической и иммуногистохимической ха­рактеристики. Внесены новые сведения в уточне­ние взаимосвязи клиники и мор­фологии глиом, рас­ширяя тем самым представ­ление о гистобиологиче­ских свойст­вах этих бластом.

Впервые в отечественной науке на большом материале прослежена одно­летняя и пятилетняя выживае­мость больных глиаль­ными неоплазмами головно­го мозга после комбиниро­ванной терапии, сфор­мулированы математически дос­товерные благоприят­ные и неблагоприят­ные прогностические факторы в зави­симости от гистоло­гического вида опухоли и возраста пациентов. Впервые раз­работана мето­дом линейной регрессии математическая формула прогнозирова­ния длительности выживания пролеченных нейроонкологических больных.

Получены новые данные, касающиеся особенностей качества жизни и медико-социаль­ной активности больных основными гистологическими ти­пами церебраль­ных глиом по данным катамнеза в отдалённом послеоперационном периоде в кор­реляции со степенью дифференцировки опухоли.

Практическая значимость работы.

Выполненное исследование имеет отношение к разным эта­пам лечебно-диаг­ностического процесса. Обобщение инициальных про­явлений и развёрнутых ти­пичных симптомокомплексов в фазе манифеста­ции дифференцированных и низко­диф­ференцированных глиом дают возмож­ность заподозрить церебр­аль­ную опу­холь на инициальной стадии развития, предпо­ложить степень её малигнизации и своевременно направить пациента на МРТ го­ловного мозга и консультацию нейро­хирурга. Раннее выявление у больных нейроонкологического процесса обеспечива­ет лучшие исходы опе­ративного вмешательства.

Проведено уточнение гистологических и иммуногистохимических особеннос­тей основных типов глиальных новообразований, что дополнило морфологические (гистоло­гические и иммуногистохимические) диагностические критерии цереб­ральных глиом. Разработан клинико-морфологический алгоритм последовательной диагностики глиальных неоплазм головного мозга, базирующийся на корреляции с гистологическим вариантом и степенью дифференцировки опухоли.

Показано, что гистологическая форма новообра­зования глиального происхож­дения является основным фактором проспективного наблюдения. Также выявлено благоприятное влияние на выживаемость пациентов с астро­ци­тарными опухолями моло­дого возраста больных (до 35 лет). В связи с вариабельными условиями мик­росоциума, личности пациентов и течения туморозного процесса установлена не­обходимость индивидуализи­ро­ванной бытовой и трудовой реабилитации больных глио­мой головного мозга в отдалённом послеоперационном перио­де. Обоснована целесообразность активной диспансеризации состояния здоровья данных па­циен­тов с ежегодным осмотром нейро­хи­рурга и контрольным МРТ-исследо­ванием. Ис­пользование математического прогнозирования срока выживания больных позво­лит с большей определённостью планировать их реабилитацию после комбиниро­ванной терапии церебральной глиомы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дифференцированные и низкодифференцированные глиомы головного моз­га отличаются комплексом клинико-морфологических особенностей, последова­тельное выявление которых у больных описывается диагностическим алгоритмом.

2. Основным прогностическим фактором у пациентов с церебральной глио­мой является гистологическая форма новообразования. Диффузные астроцито­мы, оли­годендроглиальные и эпендимарные опухоли характеризуют­ся досто­верно боль­шей продолжительностью жизни больных после комбинированной терапии в срав­нении с анапластическими астроци­томами и глиобластомами. Также достоверными благоприятными факторами прогноза являются субтенто­риальная локализация гли­ом и молодой возраст пациентов с астроцитарными, особенно низкодифференци­рованными, опухолями (до 35 лет).

3. У больных глиомой головного мозга, по данным катамнеза, выявляет­ся раз­ное качество жизни, зависящее от дифференцированного ведения паци­ентов и мо­ниторинга состояния их здоровья и трудоспособности.

Личный вклад диссертанта в исследование.

Выборка всех материалов исследования, в том числе парафиновых блоков с операционными биоптатами опухолевой ткани и медицинских карт стационар­ного больного, проведена лично диссертантом в архиве Кировской област­ной клиничес­кий больницы и Кировского областного клинического онкологического диспансе­ра. Также он принимал непосредственное участие в выполнении запланированных морфологи­ческих исследований. Автор дис­сертации лично проводил анкетирова­ние пациентов или их родственников в отдалённом послеоперационном перио­де, равно как и анализ всех данных научной работы, включая их ста­тистиче­скую обра­ботку.

Автором лично написаны публикации по теме диссертаци­онной ра­боты и сама диссертация.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования используются в неврологическом и нейрохирур­гиче­ском отделениях Кировской областной клинической больницы, неврологи­ческом отделении Северной городской клинической больницы, в учеб­ном про­цессе кафед­ры неврологии и нейрохирургии Кировской государственной ме­дицинской акаде­мии.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы докладывались на VI Международ­ной и XV Всероссий­ской Пироговской научной ме­дицинской конферен­ции мо­ло­дых учёных (Москва, РГМУ, 2011), секции «неврология и нейрохирур­гия»; на XII ито­говой на­учно-практической конференции молодых учё­ных с международ­ным уча­сти­ем «Моло­дёжь и медицин­ская наука в XXI веке» (Киров, 2011), в секциях «нев­рология и психиатрия» и «иностранных язы­ков»; на XIII научно-практической конференции молодых учёных с международным участием «Мо­лодёжь и медицин­ская наука в XXI веке» (Киров, 2012), в секции «неврология и психиатрия». Апро­бация работы проведена на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохи­рургии, патологической анатомии, онкологии, госпитальной хирургии, анатомии, общей хи­рургии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России (2012); на заседа­нии научно-координационного совета по неврологии и психиатрии совместно с профильными кафедрами неврологии лечебного, педиатрического факультетов и ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (2012).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состо­ит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекоменда­ций, прило­жений. Библиографический указатель включает 109 отечественных и 87 зарубеж­ных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 63 рисун­ками. Приведено 11 описаний клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Ма­териалом исследования послужили сведения по диагно­стике и лече­нию 102 больных глиомой головного мозга, проходивших пер­вичное лечение в нейрохирур­гическом отделении Кировской областной клиниче­ской больни­цы с 1999 по 2004 гг. включительно. Комбиниро­ванная терапия цереб­ральной опухо­ли включала ра­дикальное удаление бластомы и послеопераци­онное лечение в Кировском област­ном клиническом онкологическом диспан­сере, где пациенты получали курс луче­вой и химиотерапии (курсы темодала).

Проанализиро­ваны журналы регистрации операцион­ного и биоп­сийного мате­риала, меди­цинские карты стационарного боль­ного, конт­роль­ные карты диспан­серного наблюдения, данные магнитно-резонансной томографии голов­ного мозга, гистологические и иммуногистохимические микропрепараты ткани удалённых опу­холей. Для изучения качества жизни пациентов в отдалённом послеоперационном периоде применялись шкала Карновского (шкала клиниче­ской оценки тяжести со­стояния боль­ного) и опросник состояния здоро­вья и жизнен­ной активности у про­леченных больных церебральными новообразованиями.

Пациенты с глиомой наблюдались в возрасте от 9 до 69 лет, причём на возрас­тную группу 21–50 лет при­ходится почти 3/4 случаев (71,57%). Исследование рас­пределения глиальных опухолей по поло­вому призна­ку выявило преобладание лиц женского пола: 42,16% мужчин и 57,84% женщин. По локализации супратентори­альные неоплазмы составили 85,9% наблюде­ний, а субтенториаль­ные – 14,1%.

При анализе клини­ко-неврологической картины глиом головного мозга до проведения комбиниро­ванной терапии изучены жалобы больных, поступающих в нейрохи­рургическую клинику, анамнез заболевания, общесоматический и невроло­гический статусы. Учтены данные консультаций оку­листа.

Морфологический материал представлен гистологическими препарата­ми, ко­торые были изготовлены их парафино­вых бло­ков с опе­рационными биопта­тами. Для изучения микропрепаратов применены общеп­ринятые методы окрас­ки – гема­токсилин-эозин и пик­ро­фуксин по ван Гизо­ну.

Иммуногистохимически ок­ра­шенные микропрепара­ты выполнены в лаборато­рии ИГХ-диагностики опухолей Республиканско­го кли­нического онкологического дис­пансера (Казань, республика Татарс­тан). Использовали антитела к белкам про­межуточных филаментов эпителиальных клеток (цитокерати­нам – ЦКР), к протеи­нам клеток мезенхимального происхождения (виментину), белку гена-супрессо­ра р53, маркёру пролиферации Ki-67, а также другим спе­цифи­че­ским для моз­говой ткани белкам (белок S100, кислый глиальный фибрил­ляр­ный белок – КГФБ, основ­ной белок миелина – MBP), к молекуле CD34 – маркёру эн­дотелия, эпителиально­му мембранному антигену (ЭМА).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помо­щью программы «Биостатистика» («Biostat»). При определении пар­ного крите­рия Стью­дента устанавливались сред­нее ариф­метическое (M), ошибка среднего (m). Вычис­лялись доверительные границы генеральной совокуп­но­сти (в 95%). С целью выяв­ления достоверности раз­личий между изучае­мыми груп­пами приме­нялся непара­метрический ста­тистичес­кий метод – U-крите­рий Манна-Уитни, позволяющий вы­являть различия в значении количественного параметра между малыми выборками. При разработке математической модели индивидуальной выживаемости больных глиомой нами применялся метод линей­ной регрессии.

Результаты исследования и их обсуждение.

В диссертационной работе исследованы корреляционные взаимоотношения между клиническими проявлениями и морфологией цереб­ральных глиом. Установ­лено, что на дооперационной стадии развития глиальной неоплазмы возможно с достаточно высокой степенью достоверности предполагать гистобиологический вариант опухоли, и, соответственно, опре­делять тактику дальнейшего обследова­ния пациента и предвидеть прогноз заболевания.

Процесс диагностики церебральных бластом включает в себя 2 этапа – до- и послеоперационный. К задачам пер­вого этапа относятся выяв­ление у больного симптомов клинического де­бюта опухоли и направление его на КТ или МРТ го­ловного мозга и консультацию нейрохирурга для исключения или подтверждения наличия новообразования. Первые симптомы глиомы, как правило, малоспецифич­ны, но именно они служат для невролога основанием для КТ- или МРТ-обследова­ния пациента. Таким обра­зом, на первом этапе верифи­циру­ется факт наличия «объ­ёмного процесса» – церебральной опухоли.

Для ранней диагностики глиомы необхо­димо ориентироваться на инициаль­ные, нередко изолированные неврологи­ческие симптомы, связанные с патологией головного мозга. К ним от­носятся следующие признаки: 1. эпизо­дическое появле­ние немотивированной головной боли, особенно прис­тупооб­разного характера с рвотой; 2. внезапное появление в подростковом и зрелом возрасте эпилептиче­ских при­падков, особенно с фокальным началом (судороги, галлюцинатор­ные обоня­тельные, вкусовые ощущения и другие варианты); 3. возникновение незначитель­ных неврологических дисфунк­ций очаго­вого характера: монопарез и монопаресте­зия, гемианопсия, речевые расст­ройства, атак­сия; 4. изменение обычной поведен­ческой активности – апатия, оглушение, рассеянность, эйфо­рия.

Сами по себе перечисленные микросимптомы недостаточны для постанов­ки диагноза церебрального новообразования и поэтому требуют инструменталь­ного дополнения при обследовании больных. В первую очередь это относится к струк­турной оценке головного мозга с помощью КТ или МРТ, которые могут быть вы­полнены на амбулаторном этапе.

Нами сформулированы также наиболее типичные клинические симптомоком­плексы при глиомах разной степени дифференцировки. Установлено, что ранние проявления диф­ферен­циро­ванных глиальных неоплазм супратенториальной топо­графии представлены появлением умеренной головной боли (70,6% случаев) и па­роксиз­мальными расстройствами в виде генерализованных (20,6%) или фокальных (14,7%) эпилеп­тических приступов. Дебют низкодифференцированных глиом (ана­пластические астроцитомы и глиобластомы) чаще всего проявлялся упорными го­ловными болями (89,1%) с тошнотой и рвотой (23,9%) и быстро нарастающей сла­бостью в конечностях (41,3%), угнетением психичес­кой и моторной активности.

Учёт перечисленных особенностей клинической манифестации глиаль­ных опухолей, создание для пациентов с подобными симп­томами приоритетных усло­вий для раннего выполнения нейровизуализации является необходимым фактором улуч­шения результа­тов лечения нейроонкологических больных.

Следует заметить, что в процессе роста бластома проходит начальную ста­дию бессимптомного развития за счёт имеющихся в полости черепа резервных прост­ранств (вытеснение ликвора из субарахноидальных щелей и прилежащего желу­дочка мозга), что позволяет ей вначале избегать серьёзно­го конфликта с веществом мозга. Поэтому к моменту возникновения первых клинических симптомов объём новообразования уже достигает 2–4 см в диаметре, вполне выявляемом при нейро­визуали­зации.

В анамнезе заболевания мы определили характерные темпы развития глиаль­ных опухолей различной степени анапла­зии. Дифференциро­ванные глиомы выде­ляются относительно медленным нарас­танием симпто­матики, период от начала клинической манифестации до поступления больного в нейрохирургическую кли­нику составляет в среднем 9 месяцев. Низкодифференцирован­ные глиомы отлича­ются более быстрым нарастанием симптомов. Средний пе­риод от дебю­та заболева­ния до поступления в стацио­нар равнялся 4–6 месяцам.

Кроме того, для предвидения гистобиологической формы бластомы следует учитывать возраст пациента и топографию новообразования. Так, молодой воз­раст больно­го и субтенториальная локализация неоплазмы обычно связа­ны с дифферен­цированной астроцитомой или эпендимарной опухолью. Сред­ний и пожилой воз­раст боль­ного и супратенториальная локализация глиомы достоверно чаще ассоци­ированы с ана­пластической астроцитомой и глиобластомой.

При госпитализации пациента в нейрохирургическую кли­нику выполняется предоперационное уточнение топографии опухоли в головном мозге, её размера, васкуляризации, связи с соседними функционально значимы­ми образованиями, крупными сосудами и черепными нервами, а также зона ис­ходного роста и направ­ление дальнейшего распространения туморозной массы, и другие тактические воп­росы. То есть нейрохирургом собирает­ся информация для планирования вида опе­рации и предвидения трудностей её проведения.

При поступлении пациентов в клинику у всех больных дифференцирован­ными глиомами отмечено ясное сознание, а у больных низкодифференцированны­ми глиальными опухолями ясное сознание было в 63,0% наблюдений, умеренное оглушение – в 30,4%, глубокое оглушение – в 4,3% и сопор – в 2,2%.

В неврологическом статусе у пациентов с дифференциро­ванными глио­мами как самые частые нарушения выявлены контралатеральный гемипа­рез (23,5%) и мелкоразмашистый горизонтальный нистагм (17,6%), а в случае лока­лизации ново­образования в задней черепной ямке – координаторные нарушения, мозжечковая атаксия (26,5%). У пациентов с низкодифференцированными глиомами частыми проявлениями болезни были контралатеральный гемипарез (58,7%), контралате­ральная гемигипестезия (34,8%), парез мимических мышц по центральному типу (19,6%), лобная атаксия (19,6%), горизонтальный нистагм (13,0%) и сходящееся ко­соглазие (10,9%).

Помимо общесоматического и неврологического обследований, все боль­ные глиальными неоплазмами головного мозга прошли осмотр нейрооф­тальмолога, ко­торый почти у половины пациентов с дифференцированными глиомами установил полнокровие вен глазного дна, а также начальный и, реже, выраженный застой дисков зрительных нервов. Наиболее типичными изменениями сосудов глазного дна у больных низкодифференцированными глиальными опухолями являлись пол­нокровие вен и сочетание последнего со спазмом артерий, в более чем половине случаев – разные стадии застоя дисков зрительных нервов, причём чаще встречался выраженный застой.

Нейровизуализация (КТ или МРТ головного мозга) относится к обязатель­ным диагностическим процедурам при церебральных глиомах, позво­ляя не только уточнить локализацию, раз­меры и макроскопи­ческие особен­ности новообразова­ния, но и предположить сте­пень его злокачественности и гистологичес­кий тип. Так, супратенториальные доброкачественные (диффузные) астроцито­мы при МРТ-ис­следовании выглядят как гомогенные изо- или гипоинтен­сивные образования на Т1- и гиперинтенсивные образования на Т2-взвешен­ных томограммах. Перифо­кальный отёк для данных опухолей не характерен, они обычно не накапливают контраст, при этом возможно наличие кистозного компонента, а в случае значи­тельных размеров бластомы – положительный «масс-эффект».

Злокачественные астроцитарные неоплазмы (анапластические астроци­томы и глиобластомы) визуализируются как гетерогенные изо- или гипоин­тенсивные об­разования на Т1- и гиперинтенсивные образования на Т2-взве­шенных (при глиоб­ластомах могут быть участки изо- и гипоинтенсивности) МР томограммах. Типич­ны обширный перифокальный отёк и положи­тельный «масс-эффект» в виде сме­щения окружающих мозговых структур, значи­тельное, но неоднород­ное усиление сигнала после введения контрастного вещества. Для глиобластомы характерно на­личие обширного некроза в цен­тре опу­холи, который имеет обыч­но сниженный по отношению к туморозной массе сигнал, а также возмож­но распространение ново­образования по трак­там и комиссурам белого вещества.

Учитывая, что гистологическая форма глиальной бластомы является основ­ным фактором выживаемости больных, точному патоморфологическому заключе­нию отво­дится весьма значимая роль. Поэтому гистологическое исследование опе­рационного биоптата ткани глиомы со стандартной окраской гематокси­ли­ном и эо­зином относится к необходимым диагностическим мероприятиям. В формулировке данного заключения рекомендуется указы­вать конкретный морфологический вари­ант новообразования в соответствии с новейшей международной классифи­кации опухолей ЦНС (ВОЗ, 2007). При изучении микропрепа­рата следует обращать вни­мание на патогномо­ничные структуры для разных ва­риантов глиом (например, на наличие «псевдорозеток» и ис­тин­ных «розеток», типичных для эпендимом).

В нашем исследовании все 102 биоптата головного мозга больных гли­альной бластомой распределены по гистологическим типам. Полученные результаты при­ве­дены в табл. 1. Уста­нов­лено, что основную часть глиом составляют астроцитар­ные неоплазмы (диффузные и анапластические астроцитомы, глиобласто­мы). На их долю приходятся 86,26% (88 случаев). Эпендимар­ные опухоли диагностированы у 9 больных – 8,82%. Встречаемость олигодендроглиаль­ных и олигоастроци­тарных опухолей равняется 4,92% (5 случаев).

Таблица 1.

Гистологические типы церебральных глиом.

гистологические формы

%

n

диффузные астроцитомы

28,43

29

анапластические астроцитомы

19,60

20

глиобластомы

38,23

39

олигодендроглиальные опухоли

3,92

4

олигоастроцитарные опухоли

1,0

1

эпендимарные опухоли

8,82

9

Анализ степени гистологической дифференцировки глиальных новообразова­ний показал преобладание злокачественных форм. Так, доброкачественные (диф­ференциро­ванные) опухо­ли составили 37,25% (38 случаев), а злокачествен­ные (не­дифференцированные) – 62,75% (64 случая).

Определён средний возраст пациентов при изучаемых нами патоморфологиче­ских разновид­ностях глиальных новообразований. Выяснилось, что среди астроци­тарных опу­холей самый меньший средний возраст больных типичен для диффуз­ных ас­троцитом (35,17±5,43 лет). С нарастанием степени злокачествен­ности бла­стомы увеличивается воз­раст пострадавших: анапластические астро­цитомы – 37,75±5,29 лет, а глиоб­ластомы выделяются наибольшими средними значе­ниями – 46,77±3,87 лет. Относительно высокий средний возраст пациен­тов также характе­рен для олигодендроглиаль­ных опухолей – 44,5±20,36 года. Одно наблюдение боль­ного олигоастроцитомой относится к группе пациен­тов четвёртого десятиле­тия (38 лет). Эпендимарные опухоли отличаются наименьшим средним воз­растом больных среди всех гистологических ти­пов глиом голов­ного мозга – 28±8,35 лет.

Впервые нами выявлена достоверная разница между средним возрастом боль­ных глиобластомой и диффузной астроцитомой (p = 0,002), анапластичес­кой аст­роцитомой (p = 0,005), эпендимарной опухолью (p = 0,000). Также досто­верно от­личается средний возраст пациентов с эпендимомой от остальных гли­ом – астроци­тарных и олигодендроглиальных новообразований (p = 0,01).

Установлена взаимосвязь между супратенториальной и субтентори­аль­ной то­пографией и гистологической формой глиальной неопла­змы. На основа­нии полу­ченных данных можно констатировать, что субтен­ториаль­но располага­ются, как правило, дифференцированные виды ас­тро­цитарных опухолей. При этом к супра­тенториальной локализации относит­ся боль­шинс­тво наблюде­ний астроцитарных глиом – 91,67%, то­гда как к субтенториальной – только 8,33%. Все глиоблас­томы имели супратен­то­риальную топографию. Аналогич­ным об­разом – над tentorium cerebelli – локализуются олигодендроглиальные и олигоастроцитарные опухоли. В отличие от наз­ванных гистологических ти­пов неоплазм эпендимарные новообразо­вания находили чаще субтенто­ри­ально – в 6 из изучаемых 9 случаев (66,67%).

Таким образом, произведённое нами распределение супратенториаль­ных и субтенториальных церебральных глиом по гистологиче­ским видам обнаружило чёткую взаимозависимость. Выявлено, что 90,41% глиальных опухолей, располо­женных над тенториумом, составляют неоплазмы астро­цитарного происхождения (из них почти половина – 43,83% – глиоб­ласто­мы), 5,48% – олигодендроглиомы и олигоастроцитомы, всего 4,11% – эпен­димомы. С другой стороны, среди субтенто­риальных глиом эпенди­марные новообразования занимают 50% случаев, а осталь­ные 50% приходятся на астро­цитарные опухоли – диффузные (41,67%) и анаплас­тические (8,33%) астроцитомы.

Анализ гистологических препаратов даёт возможность достаточно чётко раз­гра­ничивать церебральные глиомы по уровню анаплазии. Дифференциро­ванной опухоли (в частности, диффузной астроцитоме) соответствует нали­чие одного при­знака злокачественности (атипия клеточных ядер), низкодифферен­цирован­ной – 2-х маркёров (ядерная атипия + митозы) при анапластической ас­троцитоме либо 3–4 признаков (ядерная атипия + митозы + некроз и/или эндо­телиальная пролифера­ция), характерных для глиобластомы.

Однако встречаются гли­омы смешанного строения. Нередко структура опухо­ли имеет включения (островки) анаплазии, что не всегда позво­ляет однозначно от­нести неоплазму к определённому вариан­ту развития.

Иммуногистохимическое исследование относится к дополнитель­ной морфо­логической процедуре диагностики глиом. Обла­дая высокой достоверностью, им­муногистохимия позволяет под­твердить глиа­льную природу опухоли и про­вести углублённый анализ её гистобиологических характеристик. ИГХ выпол­няется для конкретизации патоморфоло­гического заключения.

Проведено иммуногистохимическое исследование пяти гистологических вари­антов церебральных глиом, имеющих различия по гистогенезу и сте­пе­ни малигни­зации: диффузная астро­цитома, анапластическая аст­роцито­ма, глиобластома, оли­годендрогли­ома, анапла­стическая эпендимома. Сделано сравнение полученных им­муно­гистохимический реакций между изучаемыми новообразованиями, уточняю­щее диагностику ос­новных видов гли­альных опухолей.

При верификации астроцитарной бластомы с целью подтверждения её глиаль­ного происхождения проведены реакции на КГФБ, белок S100 и виментин, кото­рые были позитивными, маркёр пролиферации Ki-67 и белок p53 для установления сте­пени анапла­зии. Погранич­ным значением индекса Ki-67 в доброкачественной глио­ме считается 5% (если индекс Ki-67 больше, то это указывает на анап­ластиче­скую астро­цитому или глиобластому) (рис. 1). ИГХ-ре­акция на протеин p53 высоко по­зитивна в гли­об­лас­томе, вследствие суперэкспрессии данного белка мутантным геном. Также глиобластома показывает равномер­ную сла­бую положительную реак­цию на цито­кератины (ЦКР) клона «пан».

Рис. 1. Глиобластома. Экспрессия Ki-67 (позитивная реак­ция больше, чем в 10% опухолевых клеток). 100.

При изучении эпендимарной опухоли выполнено исследование на КГФБ, бе­лок S100, ви­ментин, реакция на которые была равно­мерно позитивной. Также от­мечена по­зитивная реакция на эпите­лиальный мемб­ранный антиген (ЭМА), хотя в ред­ких случаях злокаче­ственных эпенди­мом он может не выявляться. Выявление высо­ких показа­телей Ki-67 указало на наличие анапластиче­ской эпендимомы.

С целью ИГХ-верификации олигодендроглиомы, помимо исследования эксп­рессии специфических для мозговой ткани протеинов (КГФБ, белок S100), в панель маркёров вклю­чили MBP (основ­ной белок миелина, myelin basic protein), показав­ший яркую равномер­ную позитивную реак­цию. На степень анаплазии олигоденд­рогли­ального новообразования указали ре­акции на Ki-67 (в нашей работе – невы­сокий уро­вень проли­ферации) и белок p53, которые нарастают при малигнизиро­ванных фор­мах бластом.

Для оценки интенсивности васкуляризации глиальной опухоли и пролифера­ции эндотелия (что характерно для глиобластомы), проведено ИГХ-изучение со­держания мо­ле­кулы CD34, являющиеся маркёром эндотелия.

Выявленные нами особенности иммуногистохимических реакций клеток ново­образования со стандартными антителами обобщены в табл. 2.

Таблица 2.

Результаты иммуногистохимических реакций при исследовании операционных биоптатов тканей удалённых глиом разных гистологических типов.

гистология глиомы головного мозга

КГФБ

белок S100

вимен-тин

Ki-67

p53

MBP

ЦРК

ЭМА

диффузная астроцитома

+++

<1%

+

анапластическая астроцитома

+++

+++

+++

5–7%

++

глиобластома

+++

+++

+++

>10%

+++

+

олигодендроглиома

+++

++

<5%

+

+++

анапластическая эпендимома

++

++

++

8–10 %

++

Реакция: отрицательная (–), слабая (+), умеренная (++), выраженная (+++).

Резюмируя сказанное выше, следует отметить, что заключение о степени зло­качественности глиальной опухоли делается с учётом всех параметров – анамнеза жизни и развития заболевания у пациента, клинико-неврологичес­кой карти­ны, кон­сультации нейроофтальмолога, данных магнитно-резонанс­ной томогра­фии голов­ного мозга, макроскопичес­кого вида бластомы, гистологической и иммуногисто­химической характеристики. Эти ме­тоды представляют со­бой диагнос­тический ал­горитм последовательного обследова­ния больно­го глиомой (см. рис. 2).

Рисунок 2.

В диссертационной работе проанализирован прогноз у пациентов с глиомой головного мозга после комби­нирован­ного лечения. Предс­тавлена однолетняя и пя­тилетняя выживае­мость больных астроцитарны­ми и эпендимарными опухо­лями, результаты которой приведены в табл. 3 и на рис 3 и 4.

Таблица 3.

Однолетняя и пятилетняя выживаемость больных церебральными глиомами различного гистологического типа.

гистологический вид

всего

1 год, %

1 год, n

5 лет, %

5 лет, n

диффузн. астроцитомы

18

94,44 1

17

72,22 2, 3

13

анапл. астроцитомы

13

76,92

10

38,46 3

5

глиобластомы

30

43,33 1

13

3,33 2, 3

1

эпендимарные опухоли

7

85,71

6

71,43

5

и т о г о

68

46

24

n – количество живущих пациентов.

1 p = 0,001; 2 p = 0,000 – диффуз­ные астроцитомы/глиобласто­мы.

3 p = 0,000 – диффуз­ные астроцитомы/анапластические астроцитомы + глиоб­ластомы.

Рис. 3. Однолетняя выживаемость боль­ных астроцитарными и эпендимар­ными опухолями головного мозга после комбини­рованной терапии.

Рис. 4. Пятилетняя выживаемость боль­ных астроцитарными и эпендимар­ными опухолями головного мозга после комбини­рованной терапии.

Рассмотрение цифрового материала показало уменьшение числа живущих па­циентов по нараста­нии степени анаплазии астроцитарного новообразова­ния. При гли­областо­мах констати­рован са­мый низкий процент выживших пациентов. Учи­тывая, что продолжительность жизни после комбинированной те­ра­пии известна у всех больных глиобластомой, для данной группы паци­ен­тов была подсчитана «ме­диана жизни», составившая 15,0±6,08 меся­цев. Бо­лее благоприятный прогноз ха­рактерен для больных эпендимомой и диффуз­ной астроцитомой. Относительно благоприятные данные по выживаемости констатированы у боль­ных олигодендро­глиомами и олигоастроцито­мами.

Сравнение продолжительности жизни пациентов с астроцитарными опухо­лями головного мозга разной степени дифференцировки с помощью непарамет­рического кри­терия Манна-Уитни констатировало высоко достоверные разли­чия пятилетней (p = 0,000) и однолетней (p = 0,001) выживаемости больных диффузными астроци­томами и глиобласто­мами. Также высоко достоверной является разница пятилет­ней вы­живаемости пациентов с дифференцированными (диффузные астроцитомы) и низкодифференцированными (анапластические астроцитомы и глиобласто­мы) астроцитарными неоплазмами (p = 0,000).

Представленные сведения по пятилетней выживаемости группы пациен­тов с олигодендроглиаль­ными, олигоастро­цитарными и эпендимарными опу­холями (все­го 10 наблюдений) достоверно свидетельствуют о более благо­приятном прогнозе при данных новообразованиях, по сравнению с астроци­тарными бластомами (p = 0,011). Учитывая продолжительность жизни боль­ных основными гистологически­ми типами глиальных неоплазм в послеоперационном периоде, выявлено, что пя­тилетняя выживаемость пациентов с дифференцированными глиомами с высокой достоверностью оптимистичнее по сравнению с низкодифференцированными фор­мами (p = 0,000).

Таким образом, гистологический тип опухоли является основным прогности­ческим фактором у больных церебральной глиомой. Относительно благоприятным прогно­зом достоверно обладают как диф­ференцированные (диффузные) астро­ци­томы, так и эпендимарные, оли­годендроглиаль­ные и олигоастроци­тар­ные опухоли. Более пессимистичные показатели выживае­мости отмечены у па­циентов с недиф­ференцированными астроцитарными неоплазмами: ана­пласти­ческими астроци­то­мами и особенно с глиобластома­ми.

В качестве дополнительных факторов прогноза проанализирова­ны возраст па­циентов и локализация бластом. Изучение среднего возраста больных астроцитар­ными опухолями пока­зало, что с нарастанием злокачественности новообразования увеличи­вается и сред­ний возраст пациентов. Можно предполагать, что для форми­рования более малигнозной глиомы требуется большая степень и диапазон мута­генности различных ге­нов и соответствующих им белков-онкоге­нов и супрессоров, происходящие по мере увеличения возраста больных (фактор старения организма). Цере­браль­ные глиомы, обладающие более благоприятным прогнозом (диффуз­ные астроцитомы и эпендимомы), характеризуются относительно молодым средним возрастом пациентов в момент дебюта заболевания.

Исследована однолетняя и пятилетняя выживаемость больных диффуз­ными и анапластическими астроцитомами в разных возрастных группах – у па­циентов мо­лодого возраста (до 35 лет включительно) и более старшего (средний и пожи­лой возраст – свыше 35 лет). Полученные результаты при­ведены в табл. 4 и 5, показы­вающих при этих опухолях меньшее количест­во живущих больных в старшей воз­растной группе. «Медиана жизни» для паци­ентов с глиобластомой головного мозга в воз­растной группе до 35 лет составила 23,25±7,37 месяца, что почти в 2 раза дольше, чем для более старших больных (12,73±5,24 месяцев).

Таблица 4.

Однолетняя и пятилетняя выживаемость больных диффуз­ной астроцитомой головного мозга в разных возрастных группах.

возраст

всего

1 год, %

1 год, n

5 лет, %

5 лет, n

35 лет

10

100,0

10

80,0

8

> 35 лет

8

87,5

7

62,5

5

Таблица 5.

Однолетняя и пятилетняя выживаемость больных анапластической астро­цитомой головного мозга в разных возрастных группах.

возраст

всего

1 год, %

1 год, n

5 лет, %

5 лет, n

35 лет

6

100,0

6

50,0

3

> 35 лет

7

57,1

4

28,6

2

Анализ представленных результатов позволяет утверждать, что моло­дой воз­раст больных является благоприятным прог­ностическим фак­тором у пациентов с астроци­тарными новообразованиями. Так, высоко достоверно констатиро­вана лучшая пятилетняя выживаемость больных церебральными опухолями астроци­тарного происхождения в возрастной группе до 35 лет включительно по сравнению с более старшей возрастной группой (p = 0,000). Аналогична разница пятилетней выживаемости у пациентов в возрасте до и свыше 35 лет с низкодифференциро­ванными астроцитарными неоплазмами (анапластические астроцитомы и глиобла­стомы) (p = 0,000). Досто­верными являются также различия и в однолетней выжи­ваемости боль­ных названны­ми опухолями (p = 0,002), при­чём все 10 молодых па­циентов с ана­пластичес­кими астроцитомами и глиоблас­томами прожили более 1 года по­сле хирур­гического лечения. Следует добавить, что при сравнении выжива­емости больных глиобластомой в возрастных группах до 35 лет включительно (4 на­блюдения) и свыше 35 лет (26 наблюдений) тоже отмеча­ется достовер­ная разни­ца (p = 0,03).

Исследование олигодендроглиальных и эпендимарных опухолей не выяви­ло значимого влияния на прогноз степени дифференцировки неоплаз­мы и воз­раста пациентов (во всех случаях p > 0,06), что составляет особенность данной группы новообразований головного мозга.

Помимо изучения влияния гистологического строения глиальной опухоли и воз­раста больных на прогноз заболевания, также изучена выжи­ваемость пациен­тов с различной локализацией бластомы. В зависимости от отношения глиомы к ten­torium cerebelli установлена неоднозначная однолет­няя и пятилетняя выживаемость больных с супратенториальной и субтенто­риальной топографией опухо­ли (табл. 6). Субтенториальные глиальные неоплазмы по гистоло­гической структуре в нашем ис­следовании предс­тавлены диффузными астро­ци­томами и эпендимомами (по 4 случая каждого вида). Сред­ний возраст па­ци­ен­тов равняет­ся 26,2±9,57 годам. К супратенториаль­ным глиомам в основ­ном относятся астроцитарные новообразова­ния (51 наблюде­ние из общего числа 57 случаев, причём 27 из них занимают гли­областомы), а также эпендимарные опухоли (3 случая), олигодендрогли­аль­ные и олигоастроцитарные опухоли (3 случая).

Таблица 6.

Однолетняя и пятилетняя выживаемость больных церебральными глиомами супратенториальной и субтенториальной локализации.

локализация

всего

1 год, %

1 год, n

5 лет, %

5 лет, n

субтенториальная

8

87,5

7

87,5 1

7

супратенториальная

57

61,5

35

29,8 1

17

1 p = 0,01 – субтенториальные/супратенториальные глиомы.

Статистический анализ полученных результатов выявил достоверно бо­лее бла­гоприятный прогноз при глиальных бластомах, расположенных в зад­ней черепной ямке, по сравнению с супратенториальной топографией опухо­ли (при пятилетней выживаемости p = 0,01). Это обусловлено в первую очередь редко­стью злокачест­венных астроцитарных глиом среди опухолей задней черепной ямки, что и влияет на продолжи­тельность жизни больных.

Для математического прогнозирования индивидуальной продолжительно­сти жизни больных в послеоперационном пе­риоде (в месяцах) нами использована линейная много­факторная регрессия с пошаговым мето­дом ввода переменных. Учитывались факторы: гистологический вариант глиомы, возраст и пол пациента, локализа­ция неоплазмы.

Изучаемые факторы дихотомизированы. По гистологической структуре: 0 – прогно­стически благоприятные гистологические варианты (диффузные астроцито­мы, олигоден­дроглиомы, эпендимомы); 1 – прогностически неблагоприят­ные гис­тологические вариан­ты (анапластические астроцитомы, глиобластомы). По возрас­ту больных: 0 – возрастная группа до 35 лет включительно; 1 – возрас­тная группа старше 35 лет. По полу: 0 – боль­ные женского пола; 1 – больные мужского пола. По расположению опухоли: 0 – супратенториальная локализа­ция; 1 – субтентори­альная локализация.

На основании полученных данных определено решающее правило, описывае­мое формулой:

F = 70,035 k1Х 1 + k2X2 k3X3

где F – продолжительность жизни пациентов после комбинированной тера­пии глиомы головного мозга (в месяцах);

к1, к2, к3 – коэффициенты уравнения регрессии, равные соответственно – 34,387, 36,339, 15,788;

Х1 – гистологический вид глиомы (решающий признак);

Х2 – суб- или супратенториальное новообразование;

Х3 – возраст пациента.

Например, при прогностически благоприятном гистологическом варианте гли­альной опухоли (диффузная астроцито­ма или эпендимома), её супратенториальной локализации и возрасте больного до 35 лет – все признаки имеют значение, равное нулю. При введении их в уравнение расчётная продолжительность жизни составит величину – 70,035 месяцев.

Значимость математической модели прогнозирования выживания пациен­тов опре­делялась дисперсионным анализом, показавшим, что уравнение в целом дос­товерно (p<0,001). В то же время переменная Х4 – «пол больного» – слабо влияла на прог­ноз и потому не вошла в форму­лу. Представленная мо­дель может приме­няться самостоятельно для ориентировки продолжительности жизни больных, а также с учётом результатов одно- и пятилетней выживаемости пациентов с разны­ми гистологическими типами глиом.

Таким образом, нами выделены не только отдельные факторы благополуч­ного прогноза – дифференцированная опухоль, молодой возраст больно­го, субтентори­альное расположение – но и их совокупность, что потенцирует вероятность хоро­шего исхода заболевания после комбинированной терапии.

В настоящей работе проведено исследование качества жизни больных раз­ными гистологическими видами глиом головного мозга в отдалённом послеопе­рационном периоде (средний срок катамнеза – 5 лет). Па­циентам или их родст­венникам предлагалось заполнить «Опросный лист состояния здоро­вья и жизнен­ной ак­тивности у про­ле­ченных больных церебральными новообразованиями» и шкалу Карновского. 21 человек – общее количество больных или их родственни­ков, откликнувшихся на приглашение клиники и принявших участие в заполнении комплекта анкет, при этом на период анкетирования из обследован­ных после опе­рации пациентов продолжали жить 11.

На основании полученных сведений уточнены корреляционные взаимоотно­шения между качеством жизни больных астроцитарными опухолями и степе­нью анаплазии бластомы. Изучение опросников о состоянии здоровья определило ос­новные прояв­ле­ния заболевания в отдалённом пери­оде после удаления дифферен­цированной (диффузной) астроцитомы (7 наблюдений): эпизодичес­кие головные боли (85,71% наблюдений), когнитивные наруше­ния (снижение памяти – 71,43%, заме­дле­ние ско­рости мышления – 57,14%), нарушения сна (долго не могут зас­нуть, по­верх­ностный сон) – 71,43% и по­вышенная утомляемость (от умственных и фи­зиче­ских за­нятий) – 57,14%. Наличие эпилептических припадков не отмечено ни в одном случае; у одного па­циента присут­ствует слабый правосторонний гемипарез, из жа­лоб об­щего характера на сни­жение настроения также указано только в одной ан­кете (фон настроения понижен, преимущественно грустный).

Больные «зрелыми» глиомами головного мозга в ряде наблюдений возвраща­лись к труду на предприятиях; почти все из них работали на приусадебных участ­ках. Имеется основание предполагать возможность более активной реабилитации пациентов к труду для достижения ими экономической и социальной независимо­сти и возвращения их к «полной» жизни.

Анализ жалоб у больных недиффе­рен­цированными астроцитомами по­казал, что все анкетируемые в этой группе (3 наблюдения) предъявляли жа­лобы на голов­ные боли, причём у двоих отмечены частые цефалгии. Кроме того, все пациенты свидетельствовали о снижении фона нас­троения. Такие жалобы, как снижение па­мяти, нарушение сна, за­медление мышления, повышенная утомляемость, по своей встречаемости и выраженности в целом аналогичны больным диффузными астро­цитомами, носят неспецифический характер и у пролеченных пациентов являются отражением резидуальных последствий комбинирован­ного лечения.

У всех изучаемых больных недиффе­рен­цированными астроцитомами установ­лено в послеоперационном периоде наличие эпилептичес­ких припад­ков. Однако течение церебральной опухоли с дли­тельно существующими эпилептическими припад­ками является благо­прият­ным прогностическим фактором, так как эти па­циенты имели длительный срок выживания после операции.

Среднее значение шкалы Карновского у больных дифференцированны­ми аст­роцитомами составило 82,86±13,60 балла (80 бал­лов – «нормаль­ная актив­ность, но с усилием; некоторые симптомы»), а у больных низкодифференциро­ванными аст­роцитомами – 60±20 бал­лов (60 бал­лов – «пери­о­дическая необхо­димость посто­ронней помощи при сохранении способности к самосто­я­тельному выполнению большей части своих потребностей»), так как у некоторых пациентов сохраня­лись умеренно выраженный гемипарез, атаксия и другие симптомы.

Также нами проанализирован катамнез трёх клинических наблюдений с благо­приятными результатами комбинированной терапии, несмотря на разные гистоло­гичес­кие типы церебральных глиом (диффузная астроцитома, глиобластома, анап­ластическая эпендимома), с ха­рактеристикой состояния здоровья и социальной ак­тивности пациентов в от­далённом послеопера­ционном пе­риоде. Показано, что ста­билиза­ция туморозно­го процесса во всех случаях создаёт условия для когнитивной и мотор­ной реаби­литации боль­ных. С другой стороны, повышение жизнедеятель­ности пациентов создаёт положительный эмоциональный настрой и способствует санации опухо­левого процесса.

ВЫВОДЫ

1. Дифференцированные и низкодифференцированные церебральные глио­мы, особенно астроцитарного происхождения, обладают отличающимся комп­лексом характеристик, включающим анамнез и клинико-неврологическое те­чение заболе­вания, результаты нейровизуализации (МРТ), данные гистологиче­ского и иммуно­гистохимического исследова­ний операционных биоптатов. Последовательное изу­чение этих особенностей составляет диагностический алгоритм изучения свойств глиальной опухоли у больных.

2. Гистологический вариант глиомы коррелирует с возрас­том пациента и топо­графией новообразования. Молодой возраст больно­го и субтенториаль­ная локали­зация неоплазмы чаще связа­ны с дифференцированной астроцито­мой или эпенди­марной опухолью. Сред­ний и пожилой возраст боль­ного и супратенториальная ло­кализация глиомы более вероятно ассоции­рованы с анапластической астроцитомой и глиобластомой. Достоверно доказано, что глиобластомы выделяются наиболь­шим, а эпендимомы – наименьшим средним возрастом пациентов.

3. Основным критерием прогноза выживания больных церебральной глио­мой является гистологическая форма новообразования. Достоверно бо­лее благоприят­ным прогнозом обладают диф­ференцированные (диф­фуз­ные) астроцитомы, эпен­димарные опухоли, оли­годендроглиаль­ные и олигоастроцитарные опухоли. Прог­ностически пессимистичны низкодифференцированные астроцитарные опухоли: анапластические астроцито­мы и глиоблас­томы, выживаемость больных при кото­рых наименьшая.

4. Дополнительным достоверным прогностическим фактором у пациен­тов с астроцитарными глиомами служит воз­раст больных. Установлено, что показате­ли выживаемости пациентов с астроци­тарными опухолями лучше в молодом возрасте (до 35 лет включительно) в сравне­нии с возраст­ной группой старше 35 лет. Изуче­ние влияния на выживаемость боль­ных расположения неоп­лазмы показало досто­верно более благоприятный прогноз при субтенториальной топографии глиомы в сравнении с супра­тен­ториальной топографией. Подтверж­дено, что течение глиаль­ной опухоли с длительно существующими эпилептическими припад­ками в после­операцион­ном периоде относится к благоприятным факторам прогноза. Сочетание благоприятных и неблагоприятных прогностических критериев обеспечивает ма­тематическое вычисление индивидуальной выживаемости пациентов после комби­нированной терапии.

5. У больных церебральной глиомой в отдалённом послеоперационном перио­де наблюдается разнородное качес­тво жизни, зависящее от гистологической фор­мы бластомы и степени её диф­ференцировки. Целесообразна разработ­ка комплекса мероп­риятий (активный диспансерный контроль, ежегодные МРТ головного мозга в течение 5 лет после операции) для симптоматическо­го лечения и своевременного выявления ослож­нений первичной неоплазмы и возможного рецидива глиальной опухоли, а гибкий ин­дивидуализированный подход к назначению группы ин­ва­лид­ности может способст­вовать возвраще­нию трудоспособных пациентов к активной социаль­ной жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе обследования и ведения больных церебральной глиомой сле­дует использовать разработанный диагностический и прогностический ал­горитм, осно­ванный на комплексной клинико-неврологической, МРТ, гистоло­гической и имму­ногистохимической диагностике. Применение его повышает точность предвидения исходов заболевания и возможностей социальной и эко­номической реабилитации пациентов.

2. Следует учитывать клинико-морфологические характеристики, свойствен­ные дифференцированным и низкодифференцированным глиальным новообразо­ваниям головного мозга, особенно астроцитарного происхождения, в диагностике опухоли, что позволяет объективнее определить тактику лече­ния и предполагать эффективность комбинированной терапии.

3. С целью прогноза выживания больных в послеоперационном периоде важно ориентироваться на основной (гистологическая форма церебральной гли­омы) и до­полнительные (возраст пациента, локализация опухоли, наличие эпи­леп­тических припадков после операции) прогностические факторы, даю­щие ста­тистически обо­снованную воз­можность предвидеть продолжи­тель­ность, а также качество жизни пациентов. Для адекватного ведения и медико-социальной ори­ентации больных после комбинированной терапии целесообразно применять математичес­кую мо­дель индивидуальной выживаемости пациентов.

4. Уточнение варианта опухолевого процесса требует проведения в послеопе­рационном периоде мониторинга состояния здо­ровья больных глиальной опухолью головного мозга с ежегодным осмотром нейро­хирургом и контроль­ной МРТ голов­ного мозга. Такое наблюдение пре­дусматривает дифференциро­ванный подход к пациентам с обоснованием бо­лее активной их реабилитации к труду с целью дос­тижения ими экономической и социальной независимости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колотов К.А. Длительное выживание больной глиобластомой го­ловно­го мозга после комбинированного лечения / К.А. Колотов, Б.Н. Бейн // Вест­ник нев­рологии, психиатрии и нейрохирургии, 2011. – № 3. – С. 63–67 (из перечня ВАК).

2. Колотов К.А. Диффузная астроцитома головного мозга и возмож­ность изле­чения больных после комбинированной терапии / К.А. Колотов // Пермс­кий меди­цинский журнал, 2012. – Т. 29. – № 1. – С. 134–138 (из перечня ВАК).

3. Колотов К.А. Достоверные критерии прогноза выживания боль­ных цереб­ральной глиомой после комбинированной терапии / К.А. Колотов // Пермский ме­дицинский журнал, 2012. – Т. 29. – № 2. – С. 31–37 (из перечня ВАК).

4. Колотов К.А. Математическое прогнозирование выживания боль­ных цереб­ральной глиомой после комбинированной терапии / К.А. Коло­тов, П.Г. Чупраков, Б.Н. Бейн, П.Г. Распутин // Вест­ник неврологии, психи­атрии и нейрохирургии, 2012. – № 5. – С. 64–69 (из перечня ВАК).

5. Колотов К.А. Клинико-анатомические особенности глиом головного мозга в прогностическом аспекте / К.А. Колотов // Молодёжь и медицин­ская наука в XXI веке: материалы IX итоговой науч.-практ. конф. студен­тов и моло­дых учёных с международным участием. – Вятский медицинский вестник: спе­циальный вы­пуск. – 2005. – № 1. – С. 59–60.

6. Колотов К.А. Возрастно-половая структура церебральных глиом по дан­ным нейрохирургического отделения Кировской ОКБ / К.А. Колотов // Рождест­венские чтения: сб. науч. работ со­трудников МСЧ администрации г. Магнито­горска и ОАО «Магнитогорский ме­таллургический комбинат». – 2006. – С. 150–152.

7. Колотов К.А. Диагностическая значимость основных методов гистоло­гиче­ского исследования глиальных опухолей / К.А. Колотов // Новые техноло­гии лече­ния неврологических боль­ных: сб. науч. трудов Кировской межрегио­нальной науч.-практ. конф. неврологов, детских неврологов и нейрохирургов. – Киров: КГМА, 2006. – С. 32–34.

8. Колотов К.А. Клинико-морфологическая характеристика церебральных гли­ом в прогностическом аспекте / К.А. Колотов // Материалы докладов IX кон­гресса Международ. ассоциации морфологов. – Морфология, 2008. – Т. 133, № 2. – С. 65.

9. Колотов К.А. Прогноз у больных астроцитарными и эпендимарными опухо­лями головного мозга после комбинированного лечения / К.А. Коло­тов, А.В. Ким // Материалы VI Между­народной (XV Всерос.) Пироговской науч. мед. конф. сту­дентов и молодых учёных. – Вестник РГМУ, 2011. – Специальный выпуск № 1. – С. 244–245.

10. Колотов К.А. Влияние гистологической формы церебральной глиомы на выживаемость больных после комбинированного лечения / К.А. Коло­тов, А.В. Ким // Моло­дёжь и медицин­ская наука в XXI веке: материалы XII открытой ито­говой науч.-практ. конф. студен­тов и молодых учёных с международным участи­ем. – Ки­ров: Кировская ГМА, 2011. – С. 105.

11. Колотов К.А. Наблюдение диффузной астроцитомы головного мозга в дет­ском возрасте / К.А. Коло­тов, А.В. Ким // Моло­дёжь и медицин­ская наука в XXI веке: материалы XII открытой итоговой науч.-практ. конф. студен­тов и мо­лодых учёных с международным участи­ем. – Киров: Киров­ская ГМА, 2011. – С. 106.

12. Kolotov К.А. Influence of histological form of cerebral glioma on the pati­ents' survival after combined treatment / К.А. Kolotov, A.V. Kim // Моло­дёжь и ме­дицин­ская наука в XXI веке: материалы XII открытой итоговой науч.-практ. конф. студен­тов и молодых учёных с международным участи­ем. – Киров: Киров­ская ГМА, 2011. – С. 210–211.

13. Колотов К.А. Клинический случай эпендимарной опухоли головного мозга / К.А. Коло­тов, Б.Н. Бейн // Вятский медицинский вестник, 2011. – № 1. – С. 9–11.

14. Колотов К.А. Влияние возраста больных астроцитарными опухолями го­ловного мозга на продолжительность их жизни после комбинированного ле­чения / К.А. Коло­тов, А.В. Колотова // «Современные геронтологичес­кие техно­логии: нервные и психические болезни в гериатрической практи­ке»: материалы межре­гиональной науч.-практ. конф. – Пермь: Пермская ГМА, 2012. – С. 38–41.

15. Колотов К.А. Качество жизни больных церебральной глиомой в отда­лён­ном послеоперационном периоде / К.А. Коло­тов, Б.Н. Бейн // Диагностика и лече­ние заболеваний нервной системы: сб. науч. трудов межрегиональной науч.-практ. конф. неврологов, детских неврологов и нейрохирур­гов. – Киров: Киров­ская ГМА, 2012. – С. 33–36.

16. Колотова А.В. Патоморфологическая характеристика нейроэпителиаль­ных опухолей головного мозга в детском возрасте / А.В. Колотова, К.А. Коло­тов // Ди­агностика и лечение заболеваний нервной системы: сб. науч. трудов межре­гио­нальной науч.-практ. конф. неврологов, детских невроло­гов и нейрохирур­гов. – Киров: Кировская ГМА, 2012. – С. 36–39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ИГХ – иммуногистохимия

КГМА – Кировская государственная медицинская академия

КГФБ – кислый глиальный фибриллярный белок

КОКБ – Кировская областная клиническая больница

КОКОД – Кировский областной клинический онкологический диспансер

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ЦКР – цитокератины

ЦНС – центральная нервная система

ЭМА – эпителиальный мембранный антиген

CD34 – маркёр эндотелия

GFAP – КГФБ (glial fibrillary acidic protein)

Ki-67 – белок Ki-67, маркёр пролиферации

KPS – шкала Карновского (Karnofsky Performance Score)

MBP – основной белок миелина (myelin basic protein), маркёр олигодендроглии

p53 – белок p53, показатель степени злокачественности опухоли

S-100 – белок S-100, специфический для мозговой ткани

n – количество наблюдений

Подписано в печать .2012 г.

Формат 60х84/1/16.

Бумага офсетная. Печать на ризографе.

Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №

Отпечатано в типографии КОГБУЗ

«Медицинский информационно-аналитический центр».

610000, г. Киров, ул. Преображенская, 82, тел. (8332) 64-10-19






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.