WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

СЕРГЕЕВ

Иван Евгеньевич

КЛИНИКО-МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА  АТРИОМЕГАЛИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И  НАРУШЕНИЕМ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА

14.01.04 внутренние болезни

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор  Драпкина Оксана Михайловна              

Официальные оппоненты:

Арутюнов Григорий Павлович, доктор медицинских наук, профессор.ю заведующий кафедрой терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет  им. Н.И. Пирогова

Блинков Иосиф Львович, доктор медицинских наук, консультант ЗАО «Медицинский центр в Коломенском»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова

Защита диссертации состоится «___» ______________  в 14.00 на заседании диссертационного совета  Д 208.040.13 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «___» ______________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета  Архипов Владимир Владимирович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ  артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АПФ  ангиотензин-превращающий фермент

ВНОК  Всероссийское научное общество кардиологов

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМТ  индекс массы тела

ЛЖ  левый желудочек

ЛП левое предсердие

ТТГ тиреотропный гормон

ФВ  фракция выброса

ФК по NYHA функциональный класс по Нью-Йоркской классификации

ФП  фибрилляция предсердий

ХСН  хроническая сердечная недостаточность

ЧСС  частота сердечных сокращений

ШОКС  шкала оценки клинического состояния

ЭКГ  электрокардиография

ЭхоКГ  эхокардиография

S3  III тон

S4  IV тон

Т3  трийодтиронин

Т4  тироксин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы

Проблема оптимизации лечения больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) относится к наиболее актуальным вопросам кардиологии. Ранняя диагностика и лечение сопутствующей патологии, в частности нарушений тиреоидного статуса, может помочь добиться улучшения качества жизни и прогноза больных с ХСН [Ивашкин В.Т., 2009]. В настоящее время существуют лишь единичные работы, в которых исследовались эффективность и безопасность лечения больных с сочетанием ХСН и гипертиреоза антитиреоидными препаратами, и больных ХСН и гипотиреозом – левотироксином [Кравец Е.Б. и др., 2009], не учитывая динамику размеров предсердий. В связи с особенностями реакции миокарда на препараты, влияющими на функцию щитовидной железы, большую сложность представляет подбор оптимальной схемы лечения больных с сочетанием ХСН и нарушениями тиреоидного статуса (как с гипотиреозом, так и с гипертиреозом). В последних рекомендациях ВНОК по диагностике и лечению ХСН (2010) указана лишь необходимость оценки тиреоидного статуса у больных с ХСН, но клиническая значимость выявленных нарушений функции щитовидной железы не раскрыта. Значение атриомегалии в клинической картине ХСН, протекающей на фоне нарушений тиреоидного статуса, в настоящее время изучено недостаточно. Наиболее сложными в клиническом отношении и малоизученными проблемами представляются тактика лечения ХСН в сочетании с гипотиреозом и гипертиреозом, в особенности, протекающими на фоне нарушений ритма сердца.

При обзоре современной литературы нами не было найдено работ, освещающих изменение размеров предсердий у больных с ХСН с сопутствующими нарушениями тиреоидного статуса на фоне комплексного медикаментозного лечения, а также анализирующих вклад в клиническую картину таких больных атриомегалии. Эти аспекты определяли актуальность проведения собственного исследования по данной тематике.

Цель работы: провести клиническую и морфо-функциональную оценку атриомегалии у больных с хронической сердечной недостаточностью с нарушениями тиреоидного статуса.

Задачи  исследования:

1. Исследовать тиреоидный статус у больных с ХСН с наличием атриомегалии.

2. Описать клиническую картину у больных с ХСН с атриомегалией в сочетании с патологией щитовидной железы.

3. Определить размеры предсердий у больных с ХСН в сочетании с гипо- и гипертиреозом.

4. Выявить корреляционные связи между показателями тиреоидного статуса, размерами предсердий и особенностями клинического течения ХСН.

5. Оценить распространенность ХСН с сохраненной фракцией выброса среди пациентов с ХСН в сочетании с нарушениями тиреоидного статуса.

6. Изучить динамику клинического состояния на фоне комбинированной терапии ХСН в сочетании с применением левотироксина у больных с гипотиреозом и антитиреоидных препаратов у пациентов с гипертиреозом.

Научная новизна

1. Выявлено, что наиболее выраженная дилатация левого предсердия отмечается у больных с ХСН в сочетании с гипотиреозом по сравнению с больными с ХСН с эутиреозом и с ХСН и гипертиреозом.

2. У больных с ХСН в сочетании с гипотиреозом степень дилатации левого предсердия коррелирует с повышением уровня тиреотропного гормона (r = 0,4, р < 0,05). При этом подобной зависимости в отношении правого предсердия не было обнаружено.

3. Показано уменьшение размеров предсердий на фоне оптимизированной в соответствии с клиническими рекомендациями терапии ХСН с гипотиреозом с использованием левотироксина и ХСН с гипертиреозом с применением антитиреоидных препаратов. На фоне коррекции функции щитовидной железы у больных с гипотиреозом отмечается уменьшение, в первую очередь, передне-заднего и верхне-нижнего размеров левого предсердия, а также верхне-нижнего размера правого предсердия, в то время как патогенетическое лечение больных с гипертиреозом ассоциировано с уменьшением верхне-нижнего размера левого предсердия.

  Практическая  значимость

Оптимальная патогенетическая терапия нарушений тиреоидного статуса у больных с ХСН служит важным звеном комплексного лечения. Для своевременной коррекции нарушений тиреоидного статуса у всех больных с ХСН при поступлении в стационар требуется обязательно как минимум проводить контроль уровня тиреотропного гормона и свободного Т4.

Высокая распространенность ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка в популяции пациентов с нарушениями тиреоидного статуса диктует необходимость исследования у таких больных диастолической функции левого желудочка. Нормальная (> 55%) фракция выброса левого желудочка не может использоваться у больных с нарушениями тиреоидного статуса в качестве критерия, исключающего ХСН.

Всем больным с ХСН и, особенно, пациентам с сочетанием ХСН и гипотиреоза, целесообразно проводить измерение размеров левого и правого предсердий как при поступлении в клинику, так и при завершении курса лечения, при этом уменьшение размеров предсердий следует трактовать как свидетельство положительной динамики клинического состояния.

Личный вклад

Автором самостоятельно проводилось лечение включенных в исследование пациентов, эхокардиографическое исследование, запись и анализ поздних потенциалов желудочков, а также статистическая обработка полученных результатов.

Внедрение в практику

Результаты работы используются на кафедре пропедевтики внутренних болезней I МГМУ им. И.М.Сеченова при проведении практических занятий, лекций, элективов, в работе практических врачей Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х.Василенко I МГМУ им. И.М.Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту:

У пациентов с ХСН с сопутствующим гипотиреозом атриомегалия обоих предсердий выражена в большей степени, чем у пациентов с ХСН в сочетании с гипертиреозом и с нормальным тиреоидным статусом.

У больных с ХСН с сопутствующим  гипотиреозом уровень тиреотропного гормона коррелирует со степенью дилатации левого предсердия.

ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка высоко распространена как среди больных с ХСН с нормальным тиреоидным статусом (72%), так и с гипертиреозом (82%) и гипотиреозом (67%).

Стандартное лечение ХСН в сочетании с гипотиреозом и гипертиреозом, включающее патогенетическую терапию ХСН и коррекцию нарушений тиреоидного статуса, характеризуется высокой эффективностью и безопасностью.

Апробация диссертации

Апробация  диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней I МГМУ им. И.М.Сеченова 25 мая 2011 года (протокол № 16). Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней I МГМУ им. И.М.Сеченова (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 печатных работ, из них 1 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 153 страницах машинописного текста и включают: введение, 5 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты наблюдения за больными в исходном состоянии в в динамике, на фоне терапии, а также их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель из 119 источников (28 отечественных и 91 зарубежных авторов). Работа проиллюстрирована 33 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа основана на анализе результатов наблюдения 78 больных, которые проходили обследование в Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии имени В.Х. Василенко (директор– академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин) I МГМУ им. И.М. Сеченова за период с сентября 2008 г. по сентябрь 2010 г.

Работа была спланирована как лабораторно-инструментальное клиническое исследование вида «случай-контроль» с последовательным включением пациентов. Из 78 пациентов, включенных в исследование, 22 больных с сочетанием ХСН и гипертиреоза были объединены в группу ХСН+гипертиреоз; 27 больных с ХСН и гипотиреозом были распределены в группу ХСН+гипотиреоз; в контрольную группу вошли 29 пациентов с ХСН и нормальным тиреоидным статусом, сопоставимых по возрасту, полу и сопутствующей патологии.

Диагноз ХСН устанавливался на основании критериев ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Лабораторная диагностика гипотиреоза и гипертиреоза включала оценку ТТГ и уровней свободных Т4 и T3 (при необходимости).

Критериями включения в группу ХСН + гипертиреоз служили:

1. Подтвержденный диагноз ХСН.

2. Снижение уровня ТТГ ниже 0,3 мМЕ/л, сопровождающееся повышением уровня свободного Т4 выше 25 пмоль/л и/или свободного T3 (при манифестном гипертиреозе).

Критериями включения в группу ХСН + гипотиреоз служили:

1. Подтвержденный диагноз ХСН.

2. Повышение уровня ТТГ выше 4,0 мМЕ/л, сопровождающееся снижением свободного Т4 ниже 10 пмоль/л (при манифестном гипотиреозе).

Критериями включения в контрольную группу служили:

1. Подтвержденный диагноз ХСН.

2. Отсутствие патологии функции щитовидной железы по результатам обследования и в анамнезе.

3. Нормальный уровень ТТГ и свободного Т4.

Все пациенты, включенные в исследование, проходили обследование согласно плану (табл. 1).

Таблица 1.

План обследования пациентов, включенных в исследование

Номер визита и хронология

Характеристика





Первый визит

(день 1-й).

Заполнение истории болезни, сбор жалоб, анамнеза. Определение соответствия критериям включения в исследование (подтверждение диагноза ХСН) и несоответствия критериям исключения. При соответствии – подписание информированного согласия. Антропометрия, пальпация щитовидной железы, тест 6 минутной ходьбы (первая точка).

Второй визит 

(день 2–8-й).

Оценка исследуемых показателей анализов крови (включая ТТГ, тиреоидные гормоны). Общий анализ мочи. Проведение ЭКГ в 12 отведениях, исследование поздних потенциалов желудочков, развернутое эхокардиографическое исследование с оценкой систолической и диастолической функции, размеров предсердий (первая точка).

Третий визит (перед выпиской из отделения кардиологии)

(день 19–31-й)

Контроль эффективности лечения. Оценка изменения размеров предсердий с использованием ЭхоКГ на фоне проводимого лечения. Контрольное ЭхоКГ (вторая точка). Тест 6 минутной ходьбы (вторая точка).

Все включенные в исследование пациенты проходили комплексное обследование, включавшее изучение жалоб и сбор анамнеза, тест 6 минутной ходьбы, оценку состояния по ШОКС, лабораторные анализы, ЭКГ в 12 отведениях, суточный мониторинг ЭКГ (зав. отделением функциональной диагностики – к.м.н. Лобанова Н.А.) и эхокардиографическое исследование по развернутому протоколу с прицельной оценкой размеров левого и правого предсердий, а также диастолической функции. Кроме того, всем больным проводился анализ сигнал-усредненной ЭКГ с целью поиска поздних потенциалов желудочков (CS-200, Schiller, Швейцария). Больным ХСН с нормальным тиреоидным статусом назначалась стандартная терапия, включающая бета-блокаторы (метопролол, бисопролол), иАПФ (периндоприл, эналаприл, лизиноприл), диуретики (гипотиазид и фуросемид), антитромботические препараты (аспирин, низкомолекулярные гепарины) и, при необходимости, также дигоксин. спиронолактон, гипогликемические и гиполипидемические средства. Все больные с гипотиреозом и гипертиреозом консультировались эндокринологом с целью подтверждения диагноза и коррекции схемы лечения. В группе больных с ХСН в сочетании с гипотиреозом дополнительно проводилась терапия левотироксином, начиная с дозы 25 мкг/сут, через 2 недели суточная доза повышалась до 37,5–50 мкг/сут. Пациенты с гипертиреозом получали лечение тиамазолом в начальной дозировке 10–30 мг/сут.

По завершении курса лечения в отделении кардиологии проводился повторный анализ исследуемых показателей, включая оценку динамики размеров предсердий.

Статистическая обработка данных

Анализ данных проводился с использованием программы «STATISTICA 7.0», были вычислены описательные статистики, критерий 2 и корреляции между переменными, построены таблицы сопряженности. Сравнение выборок было реализовано методами непараметрической статистики, дисперсионного анализа, для сравнения независимых переменных использовались критерии 2, Манна–Уитни и Стьюдента с оценкой их значимости р. Для определения, является ли распределение нормальным, использовался критерий Колмогорова–Смирнова. За уровень значимости статистических показателей было принято значение р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего из 78 человек, включенных в исследование, 15 (19,2%) были мужского пола, а 63 (80,8%) – женского. В группу ХСН+гипертиреоз вошли 17 (77,3%) женщин и 5 (22,7%) мужчин, в группу ХСН+гипотиреоз – 20 (74,1%) женщин и 7 (25,9%) мужчин, в контрольную группу – 26 (89,7%) женщин и 3 (10,3%) мужчин.

Средний возраст всех включенных в исследование больных составил 66,2±11 лет. Средний возраст пациентов в группе ХСН+эутиреоз на момент включения в исследование составил 68±10,4 года, в группе ХСН+гипертиреоз – 64±12,4 года, в группе ХСН+гипотиреоз – 67±11,4 года.

В целом в исследование были включены 1 (1,3%) больная с I ФК ХСН, 36 (46,2%) больных co II ФК ХСН, 34 (43,6%) больных с III ФК ХСН и 7 (9%) больных с IV ФК ХСН. Согласно классификации Ланга–Стражеско–Василенко большинство пациентов с гипотиреозом (59,3%) и эутиреозом (51,7%) имели IIА стадию ХСН, в группе пациентов с гипертиреозом преобладали пациенты со IIБ стадией (63,6%). Пациенты с III стадией ХСН в исследование не были включены, что объяснялось тем, что в период проведения исследования в отделении наблюдались только больные с ХСН III стадии с эутиреозом, и их включение в контрольную группу делало бы некорректным сравнение между тремя исследуемыми группами.

У всех пациентов, включенных в группу ХСН+гипотиреоз, был выявлен первичный гипотиреоз, развившийся на фоне аутоиммунного тиреоидита (болезни Хашимото). У 18 (66,7%) пациентов в этой группе был выявлен субклинический гипотиреоз, у 9 (33,3%) больных – манифестный гипотиреоз. Основную массу пациентов, включенных в группу ХСН+гипертиреоз, – 14 (63,6%) – составляли пациенты с диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса), у 6 (27,3%) больных был диагностирован многоузловой токсический зоб, и у 2 (9,1%) пациентов гипертиреоз был связан с амиодарон-индуцированным тиреоидитом.

Статистически значимые различия между больными, входящими в исследуемые группы, по возрастному и половому со­ставу, степени тяжести ХСН, а также сопутствующей патологии (за исключением патологии щитовидной железы) отсутствовали, что свидетельствовало об однородности выборки и делало оправданным дальнейший статистический анализ групп. Спектр сопутствующих заболеваний, которые имелись у включенных больных, а также их клиническая характеристика представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Клиническая характеристика и спектр сопутствующих заболеваний исследуемых больных

Параметры

ХСН+

Гипертиреоз

(n=22)

ХСН+

Гипотиреоз

(n=27)

ХСН+

Эутиреоз

(n=29)

Артериальная гипертензия в анамнезе, n (%)

21 (95,5)

24 (88,9)

28 (96,6)

Сахарный диабет II типа, n (%)

4 (18,2)

5 (18,5)

6 (20,7)

ОНМК или ТИА в анамнезе, n (%)

2 (9,1)

3 (11,1)

3 (10,3)

Острый инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)

7 (31,8)

8 (29,6)

8 (27,6)

Дислипидемия, n (%)

15 (68,2)

18 (66,7)

24 (82,8)

Ожирение, n (%)

6 (27,3)

14 (51,9)

10 (34,5)

Ангинозная боль, n (%)

17 (77,3)

18 (66,7)

22 (75,9)

Сердцебиение / перебои в работе сердца, n (%)

16 (72,7)

10 (37,0)

11 (37,9)

Слабость, усталость, быстрая утомляемость, n (%)

15 (68,2)

25 (92,6)

21 (75,9)

Анамнез ХСН, годы

4,2±1,3

3,2±0,8

4,7±0,9

Анамнез АГ, годы

8,9±1,4

9,7±1

10,1±1,3

Курение в анамнезе, n (%)

3 (13,6)

4 (14,8)

2 (6,9)

Индекс массы тела, кг/м2

27±2,8

30±3,4

28±4,7

Систолический шум на верхушке сердца

9 (40,9)

11 (40,7)

11 (37,9)

ЧСС, уд/мин

87±4

79±3

82±5

Акцент II тона над легочной артерией, n (%)

5 (22,7)

6 (22,2)

7 (24,1)

Акцент II тона над аортой, n (%)

15 (68,2)

18 (66,7)

21 (72,4)

Систолическое АД, мм рт. ст.

149±4,1

141±3,9

146±5,1

Диастолическое АД, мм рт. ст.

86±4,2

92±3,7

87±3,1

Примечание. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.

Жалобы на сердцебиение статистически значимо чаще предъявлялись больными с гипертиреозом (72,7%), в сравнении с больными в контрольной группе (37,9%) и с группой пациентов с ХСН и гипотиреозом (37%), кроме того, в группе больных с гипертиреозом отмечалась более высокая ЧСС (в среднем 87 уд/мин в сравнении с 79 уд/мин в группе больных с гипотиреозом; р < 0,05).

Пациенты с гипотиреозом чаще отмечали выраженную слабость (92,6%), в то время как среди больных с гипертиреозом на слабость жаловались 68,2%. Кроме того, при поступлении в отделение у больных с гипотиреозом отмечался более высокий уровень диастолического АД, в среднем 92 мм рт. ст., в сравнении с 86 мм рт. ст. в группе больных с гипертиреозом, р < 0,05.

Протодиастолический ритм галопа выслушивался у 22,7% пациентов с гипертиреозом и у 14,8% больных с гипотиреозом, пресистолический ритм галопа выслушивался у 22,4% пациентов с гипертиреозом и 18,5% пациентов с гипотиреозом. В группе пациентов с гипотиреозом несколько реже отмечались отеки голеней и стоп (81,5% больных), в то время как в группе пациентов с гипертиреозом они выявлялись у 68,4% пациентов, а среди больных ХСН с нормальным тиреоидным статусом – у 72,4%. При оценке тяжести клинического состояния по шкале ШОКС большинство пациентов набрали от 7 до 9 баллов, что соответствует II ФК ХСН.

Оценка тиреоидного статуса выявила закономерное повышение ТТГ до 11,1±6 МЕ/л, сопровождающееся снижением свободного Т4 до 8,7±4,5 пмоль/л в группе гипотиреоза и противоположные изменения в группе гипертиреоза (в среднем ТТГ < 0,01 МЕ/л, Т4 – 30,1±13,4 пмоль/л).

При анализе ЭКГ особое внимание обращалось на морфологию зубца Р. Стандартные ЭКГ-признаки атриомегалии – р-mitrale и/или p-pulmonale отмечались у 5 (22,7%) пациентов с гипертиреозом, у 5 (18,5%) больных с гипотиреозом и у 6 (20,7%) с эутиреозом (различия были статистически незначимыми). Фибрилляция предсердий была более распространена среди пациентов с гипертиреозом (13 человек, 59%), тогда как в группе больных с гипотиреозом она отмечалась у 6 (22%) больных (р < 0,05). Сходная картина имела место и в отношении желудочковой экстрасистолии, которая регистрировалась у 54,5% больных с гипертиреозом, и у 18,5% больных с гипотиреозом, различия были статистически значимы  (р < 0,05).

Помимо стандартной ЭКГ всем пациентам проводилось определение поздних потенциалов желудочков с помощью сигнал-усредненной ЭКГ (Schiller, CS-200). При использовании стандартных фильтров 40 и 25 Гц и стандартных критериев поздние потенциалы не были выявлены ни у одного из включенных пациентов. При этом следует отметить, что такой параметр, как длительность фильтрованного комплекса QRS, у пациентов с гипертиреозом был несколько большим (117 ± 4 мс) в сравнении с другими группами.

По данным ЭхоКГ (Siemens Acuson 512), при сравнении с группой пациентов с эутиреозом, больные с нарушениями тиреоидного статуса статистически значимо не различались по таким показателям функции ЛЖ, как конечно-систолический, конечно-диастолический размеры и ФВ ЛЖ, а также толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ. В то же время у больных с гипертиреозом, в сравнении с больными с гипотиреозом, отмечались статистически значимо более высокие ФВ ЛЖ и толщина межжелудочковой перегородки и меньший конечно-диастолический размер ЛЖ (табл. 3). У большинства включенных в исследование больных была высоко распространена симметричная концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ незначительной и умеренной степени, что характерно для лиц с длительным анамнезом АГ. Средняя толщина межжелудочковой перегородки была наибольшей (11,9±1,2 мм) в группе пациентов с гипертиреозом и наименьшей (10,6±1,1 мм) в группе больных гипотиреозом. У подавляющего большинства пациентов определялись нормальные размеры ЛЖ и сохраненная ФВ (средняя ФВ ЛЖ во всех группах превышала 60%). При этом в исследуемой популяции пациентов отмечалась высокая распространенность диастолической дисфункции ЛЖ, которая у половины пациентов была умеренной степени, у 10% – тяжелой. Таким образом, большинство пациентов в исследуемых группах имели ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ.

Таблица 3.

Результаты эхокардиографического обследования пациентов с ХСН, включенных в исследование

Показатели

ХСН+

Гипертиреоз

(n=22)

ХСН+

Гипотиреоз

(n=27)

ХСН+

Эутиреоз

(n=29)

Конечно-диастолический размер ЛЖ, см

4,6±0,4

5,6±0,8

4,9±0,6

Конечно-систолический размер ЛЖ, см

3,1±0,5

3,9±0,6

3,3±0,4

Фракция выброса ЛЖ,%

61±6

57±11

60±6

Ударный объем, мл

62±9

88±10

68±11

Толщина межжелудочковой перегородки, мм

11,9±1,2

10,6±1,1

11,3±1,2

Толщина задней стенки, мм

9,6±0,6

10,3±0,7

9,7±0,8

Диастолическая дисфункция, n (%)

20 (90,9)

25 (92,6)

26 (89,7)

  - отсутствует

2 (9,1)

2 (7,4)

3 (10,3)

  - незначительная (снижение релаксации)

11 (50)

15 (55,6)

14 (48,3)

  - умеренная (псевдонормализация)

5 (22,7)

7 (25,9)

9 (31)

- тяжелая (обратимая и необратимая рестрикция)

2 (9,1)

3 (11,1)

3 (10,3)

Недостаточность МК, n (%)

8 (31,8)

10 (37)

13 (44,8)

Недостаточность ТК > I ст., n (%)

5 (22,7)

6 (22,2)

7 (24,1)

Избыток жидкости в полости перикарда, n (%)

4 (18,2)

11 (40,7)

5 (17,2)

Среднее систолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст.

42±10

38±15

39±10

Среднее диастолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст.

7±3

5±1

6±2

Примечание. Различия представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.

В настоящем исследовании основное внимание было уделено оценке степени дилатации предсердий в исследуемых группах и изучению клинического значения атриомегалии у пациентов с ХСН и нарушениями тиреоидного статуса. Как было показано в работах, проведенных на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней, атриомегалия играет важную роль в клиническом течении ХСН, например после достижения критических размеров ЛП (4,3х4,4х4,7 см) шансы на восстановление синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий резко снижаются [Волкова Н.Н., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т., 2005].

Средние передне-задний, верхне-нижний и медиально-латеральный размеры ЛП составили в группе ХСН с гипертиреозом 4,12±0,5, 5,82±0,5 и 4,22±0,4 см, в группе ХСН с гипотиреозом – 4,08±0,45, 6,16±0,5 и 4,67±0,3 см, в группе пациентов с ХСН с эутиреозом – 3,91±0,3, 5,42±0,4, 4,11±0,3 соответственно. В то время как значимые различия между группами в отношении передне-заднего размера ЛП отсутствовали, больные с гипотиреозом обладали несколько большими медиально-латеральным и верхне-нижним размерами ЛП в сравнении с контрольной группой, р < 0,05, (рис. 1). Относительные размеры ЛП показаны на рисунке 2.

Рисунок 1. Средние размеры левого предсердия в исследуемых группах на момент включения в исследование (в см). * – достигнут уровень статистической значимости (р < 0,05).

Рисунок 2. Относительные размеры левого предсердия в исследуемых группах на момент включения в исследование (%) в сравнении с группой больных с ХСН и эутиреозом, размеры предсердий которых приняты за «базовый» уровень, 0%.

Динамика размеров правого предсердия в процессе терапии мало различалась между пациентами с ХСН с сопутствующим гипотиреозом, гипертиреозом и контрольной группой с нормальным тиреоидным статусом. Средние верхне-нижний и медиально-латеральный размеры правого предсердия составили в группе ХСН+гипертиреоз 5,4±0,7 и 3,8±0,7 см, в группе ХСН+гипотиреоз – 5,6±1,0 и 3,9±0,6 см, в контрольной группе – 5,2±0,6 и 3,6±0,5 см соответственно (рис. 3).

Рисунок 3. Средние размеры правого предсердия в исследуемых группах при включении в исследование. Различия между группами были статистически недостоверными

В данном исследовании был выявлен ряд клинически значимых параллелей между степенью атриомегалии и клиническим состоянием. Было показано, что у пациентов с наибольшими размерами и левого, и правого предсердий одышка была более выраженной, их чаще беспокоили приступы инспираторной одышки в ночное время суток. У всех включенных в исследование пациентов с ортопноэ (n = 4) и с пульсирующими яремными венами (n = 3) передне-задний размер левого предсердия превышал 4,5 см.

Степень дилатации ЛП обратно коррелировала с дистанцией, пройденной во время теста шестиминутной ходьбы, и прямо коррелировала с более высоким функциональным классом ХСН по NYHA. Связь между атриомегалией и клинической симптоматикой была наиболее тесной в группе больных с ХСН и гипотиреозом. В этой группе увеличение передне-заднего и верхне-нижнего размеров ЛП коррелировало с повышением концентрации ТТГ (r=0,4; р<0,05, см. рисунок 3), а также со степенью снижения ФВ ЛЖ (r = -0,56; р<0,05). При этом в контрольной группе атриомегалия была взаимосвязана в первую очередь со степенью нарушения диастолической функции ЛЖ (r = 0,44; р<0,05).

Рисунок 3. Графическое представление выявленной статистически значимой прямой корреляционной связи (r = 0,4; р < 0,05) между уровнем тиреотропного гормона и передне-задним размером левого предсердия  в группе пациентов с ХСН и гипотиреозом.

Кроме того, во всех исследуемых группах дилатация левого предсердия была взаимосвязана с наличием ФП (r=0,45; p<0,05), длительностью анамнеза ХСН (r=0,47; p<0,05), а также с наличием пресистолического или протодиастолического ритма галопа (r=0,46; p<0,05).

В ходе работы проводился анализ эффективности комбинированного медикаментозного лечения ХСН и нарушений тиреоидного статуса.

У всех больных, получавших заместительную терапию левотироксином, отмечалась положительная динамика, выражающаяся в снижении уровня ТТГ (в среднем с 11,1±6,1 до 9,1±3,1 МЕ/л; р < 0,05) и повышении концентрации тиреоидных гормонов (в среднем с 8,7±4,5 до 9,3±3,6 пмоль/л; р <0,05). Следует отметить, что целевые значения ТТГ (< 4,0 мМЕ/л) были достигнуты лишь у 2 пациентов, что объяснялось, во-первых, коротким периодом наблюдения (3-4 недели) и, во-вторых, низкими используемыми дозировками левотироксина.

Пациенты с верифицированным гипертиреозом получали лечение тиамазолом, применение которого к третьей неделе лечения ассоциировалось со статистически значимым повышением уровня ТТГ в среднем с 0,01±0,003 до 0,03±0,01 МЕ/л.

На фоне патогенетической медикаментозной терапии во всех группах больных было отмечено выраженное улучшение клинической симптоматики, выражавшееся в уменьшении степени мышечной слабости и одышки, снижении распространенности и степени выраженности отеков, нормализации систолического и диастолического АД.

Во всех исследуемых группах пациентов статистически достоверно возросла дистанция, проходимая во время теста 6 минутной ходьбы, при этом прирост пройденной дистанции был наиболее существенным в группе больных ХСН и гипотиреозом (в среднем дистанция возросла с 221±18 до 391±16 м).

Также отмечалось достоверное уменьшение тяжести ХСН по NYHA, при этом более чем у двух третей пациентов было показано снижение функционального класса ХСН. Параллельно в группах больных с гипертиреозом и с эутиреозом отмечалось статистически значимое повышение ФВ ЛЖ на 5 и 6% соответственно.

Уменьшение размеров предсердий на фоне проводимой терапии было отмечено во всех исследуемых группах, при этом в каждой группе выделялись характерные особенности. В группе больных ХСН с гипертиреозом статистически значимым было уменьшение верхне-нижнего размера ЛП с 5,8±0,5 до 5,4±0,4 см, при этом уменьшение размеров правого предсердия в этой группе не достигло уровня статистической значимости.

Наиболее значительным было уменьшение размеров предсердий в группе больных ХСН и гипотиреозом. Так, передне-задний размер ЛП у больных, входящих в эту группу, в среднем уменьшился 4,1±0,5 до 3,8±0,5 см, а верхне-нижний размер – с 6,2±0,5 до 5,9±0,5 см (р < 0,05). Кроме того, у больных ХСН и гипотиреозом на фоне лечения было показано статистически значимое уменьшение верхне-нижнего размера правого предсердия, с 5,6±1,0 до 5,2±1,0 см.

У пациентов, входящих в контрольную группу, на фоне проводимой патогенетической терапии ХСН отмечалось статистически значимое уменьшение передне-заднего размера ЛП в среднем с 3,9±0,3 до 3,6±0,4 см, а также верхне-нижнего размера правого предсердия – с 5,2±0,6 до 4,9±0,6 см. В контрольной группе наметилась также тенденция и к уменьшению других размеров левого и правого предсердий, но она не достигла уровня статистической значимости.

Следует отметить, что динамика размеров предсердий у пациентов с ХСН и нарушениями тиреоидного статуса до настоящего времени целенаправленно не изучалась. В одной из работ, в которую включались пациенты с дилатационной кардиомиопатией и гипотиреозом [Абдуллаев Т.А., Марданов Б.У., 2009], среди пациентов с дилатационной кардиомиопатией было отмечено статистически значимое уменьшение размера ЛП с 4,5 до 4,3 см на фоне терапии левотироксином, в то время как в контрольной группе достоверного уменьшения размера ЛП не наблюдалось.

Таким образом, была выявлена высокая распространенность сочетания ХСН с нарушениями тиреоидного статуса.  Была показана высокая эффективность патогенетической терапии, включающей стандартную терапию ХСН совместно с коррекцией тиреоидного статуса. Улучшение клинической симптоматики и дистанции, пройденной во время теста 6 минутной ходьбы, у этих категорий больных, сопоставимое с таковым в контрольной группе с ХСН и эутиреозом, а также значимое уменьшение размеров предсердий свидетельствуют в пользу эффективности патогенетической терапии нарушений функции щитовидной железы.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина хронической сердечной недостаточности, протекающей на фоне нарушений тиреоидного статуса, имеет ряд особенностей. У пациентов с ХСН и гипертиреозом отмечается более высокое пульсовое давление (в среднем 63±4 мм рт. ст. по сравнению с 49±5 мм рт. ст. в группе больных с ХСН и гипотиреозом), их чаще беспокоит сердцебиение (72,7%), также в этой группе отмечена высокая распространенность фибрилляции предсердий (59,1% больных) и  желудочковой экстрасистолии (54,5% больных).

2. Средние размеры левого предсердия в группе больных с сочетанием ХСН и гипертиреоза составляют: передне-задний – 4,12±0,5 см, верхне-нижний – 5,82±0,5 см медиально-латеральный – 4,22±0,4 см; средние размеры правого предсердия: верхне-нижний – 5,4±0,7 см, медиально-латеральный – 3,8±0,7 см. Средние размеры левого предсердия у пациентов с сочетанием ХСН и гипотиреоза составляют: передне-задний – 4,08±0,45 см, верхне-нижний – 6,16±0,5 см, медиально-латеральный – 4,67±0,3 см; средние размеры правого предсердия: верхне-нижний – 5,6±1,0 см, медиально-латеральный – 3,9±0,6 см.

3. Атриомегалия более выражена у больных с сочетанием ХСН и гипотиреоза в сравнении с пациентами с ХСН и гипертиреозом. При этом размеры предсердий у больных с ХСН и гипертиреозом сравнимы с размерами предсердий у пациентов с ХСН и нормальным тиреоидным статусом.

4. У больных ХСН и гипотиреозом отмечены прямые корреляционные зависимости между концентрациями тиреотропного гормона и такими показателями, как степень дилатации левого предсердия  (r = 0,4; р < 0,05), функциональный класс ХСН по Нью-Йоркской классификации (r = 0,42; p < 0,05), а также обратные корреляционные связи с величиной фракции выброса ЛЖ (r = -0,56; р < 0,05), и дистанцией, пройденной при проведении теста шестиминутной ходьбы (r = -0,41; р < 0,05).

5. В группе больных с сочетанием ХСН и гипотиреоза ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) отмечается у 66,7% пациентов, в группе больных с сочетанием ХСН и гипертиреоза – у 81,8%  пациентов, среди пациентов с ХСН с нормальным тиреоидным статусом – у 72,4% больных. Наиболее низкая средняя ФВ ЛЖ отмечена в группе больных с сочетанием ХСН и гипотиреоза – 57±11, различия с группой гипертиреоза (средняя ФВ ЛЖ – 61±6%) были статистически значимыми (р < 0,05).

6. Комбинированное лечение больных ХСН и гипотиреозом, включающее патогенетическую терапию ХСН и заместительную терапию левотироксином, оказывается эффективным в отношении улучшения клинической симптоматики ХСН, увеличения дистанции, пройденной во время теста шестиминутной ходьбы (в среднем на 170 м), снижения функционального класса ХСН, повышения ФВ ЛЖ, уменьшения размеров левого предсердия и верхне-нижнего размера правого предсердия.

7. Комбинированное лечение больных ХСН и гипертиреозом, включающее патогенетическую терапию ХСН и применение тиамазола, оказывается эффективным в отношении улучшения клинической симптоматики, увеличения дистанции, пройденной во время теста шестиминутной ходьбы (в среднем на 145 м), снижения функционального класса ХСН и уменьшения верхне-нижнего размера левого предсердия (в среднем на 4 мм), р < 0,05.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ХСН с наличием клинических симптомов гипотиреоза или гипертиреоза целесообразно определять тиреоидный статус (включая оценку уровней ТТГ, свободного Т4, а также антитиреоидных антител). Ранняя диагностика нарушений тиреоидного статуса у больных ХСН с последующей их коррекцией может значительно повысить общую эффективность лечения.

2. Измерение размеров левого предсердия (передне-заднего, верхне-нижнего и медиально-латерального) и правого предсердия (верхне-нижнего и медиально-латерального) целесообразно проводить до начала лечения всем больным с сочетанием ХСН и нарушений тиреоидного статуса, что обусловлено высокой распространенностью дилатации предсердий у данных пациентов. Уменьшение размеров предсердий на фоне лечения следует трактовать как признак эффективности проводимой терапии.

3. У всех пациентов с нарушениями тиреоидного статуса с подозрением на наличие ХСН важно исследовать не только систолическую, но и диастолическую функции левого желудочка. Это обусловлено высокой распространенностью сохраненной (более 55%) фракции выброса левого желудочка среди больных с ХСН с гипертиреозом (81,8% случаев) и больных с ХСН и гипотиреозом (68,7% наблюдений).

4. Рациональная схема лечения ХСН в сочетании с гипотиреозом должна включать как препараты, направленные на лечение ХСН, так и заместительную терапию левотироксином начиная с малых доз (25 мкг/сут) с последующим титрованием дозировки левотироксина под контролем ТТГ.  При  сочетании  ХСН и гипертиреоза  следует  проводить комплексную терапию кардиальными препаратами совместно с антитиреоидными лекарственными средствами под контролем ТТГ.

6. При ведении больных ХСН и нарушениями тиреоидного статуса следует оценивать в динамике не только данные клинической картины (степень тяжести одышки, наличие отеков, хрипов в легких, дистанцию, пройденную во время теста шестиминутной ходьбы), но и размеры левого и правого предсердий.

7. Исследование поздних потенциалов желудочков с использованием сигнал-усредненной ЭКГ не рекомендуется использовать в качестве рутинного метода обследования больных ХСН и нарушениями тиреоидного статуса в связи с низкой выявляемостью поздних потенциалов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сергеев И.Е., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Клинико-морфофункциональная характеристика атриомегалии у больных с хронической сердечной недостаточностью и гипертиреозом. //тезисы объединенной научно-практической конференции Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. № 4. Приложение №1 C. 25.

2. Сергеев И.Е., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Клинико-морфофункциональная характеристика атриомегалии у больных с хронической сердечной недостаточностью и гипотиреозом. //тезисы объединённой научно-практической конференции Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. №4. Приложение №1 C. 67.

3. Сергеев И.Е. Особенности лечения хронической сердечной недостаточности  при первичной и вторичной дисфункции щитовидной железы. // Российские медицинские вести. 2012. № 1, Том 17. C. 22 – 28.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.