WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ГАВРИЛОВ Леонид Леонидович

Клинико-лабораторное исследование погрешностей, возникающих при регистрации соотношения зубных рядов

14.01.14-«Стоматология»

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития Российской  Федерации

Научный руководитель:

д. м.н., профессор Ряховский Александр Николаевич

Официальные оппоненты: 

Козлов Сергей Викторович – д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Первый

МГМУ  им. Сеченова» Минздравсоцразвития России, зав. кафедрой

ортопедической стоматологии.

Малый Александр Юрьевич – д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «МГМСУ

им. А.И.Евдокимова» Минздравсоцразвития России, зав. кафедрой

факультетской ортопедической стоматологии.

Ведущая организация: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «21» ноября 2012 года в 10 часов на заседании

диссертационного совета (Д 208.11.01) в ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Минздравсоцразвития России по адресу: 119991,  Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (ул.Тимура Фрунзе д.16).

Автореферат разослан  «19» октября 2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

к.м.н. И.Е. Гусева.

Актуальность темы

Создание любой стоматологической ортопедической конструкции характеризуется спланированной последовательностью клинических и зуботехнических этапов, важнейшим из которых является регистрация соотношения зубных рядов и их перенос в артикулятор ( Ряховский А.Н. и др., 2006; Christensen G.J., 2009; 2011; Johnson G.H. et al., 2010).

Ошибки и погрешности, возникающие на этом этапе протезирования, приводят к таким серьёзным осложнениям, как: травматическая окклюзия, нарушение артикуляции, болевым ощущениям в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстном суставе, переломам протезов, отторжении имплантатов, патологии пародонта, окклюзионным парафункциям и неврозам (Янушевич О.О. и др., 2009; Алешина О.А., 2011;  Brgger U. et al., 2011). Увеличивается риск возникновения вторичного кариеса, расцементирования ортопедических конструкций, сколов облицовки (для металлокерамических протезов), что значительно снижает срок их службы (Гажва С.И. и др., 2010).

Неправильное или неточное установление моделей челюстей в артикулятор является одной из причин возникновения погрешности  окклюзии готовых протезов ( Boksman L., 2011).

Несмотря на доказанную эффективность артикуляторов, многие факторы ограничивают точность работы с ними, и прежде всего, линейно-объемные деформации используемых материалов (материалы для моделей, оттискные массы, материалы для регистрации окклюзии), а также методики получения оттисков и регистрации окклюзии (Shillingburg H.T. et. al., 2008).

Часто возникающие, в клинической практике, несоответствия окклюзии в полости рта и на моделях челюстей, дают основание к углубленному изучению проблемы повышения точности регистрации окклюзионных взаимодействий зубных рядов.

Цель исследования

Повышение качества ортопедического лечения пациентов с частичными дефектами зубных рядов путем устранения погрешностей, связанных с регистрацией соотношения зубных рядов.

Задачи исследования

  1. Провести сравнительный анализ физико-механических свойств материалов, используемых для регистрации окклюзии.
  2. Оценить погрешности, возникающие при использовании различных материалов для регистрации окклюзии.
  3. Провести анализ причин возникновения погрешностей на этапе регистрации окклюзионных соотношений зубных рядов и обосновать пути их устранения.
  4. Разработать клинико-лабораторную методику отображения объектов полости рта и их соотношения в артикуляторе (окклюдаторе) при множественном фиссуро-бугорковом контакте и при отсутствии зубных контактов на одной из сторон.

Научная новизна:

Впервые разработана методика виртуального сопоставления трехмерных моделей зубных рядов с помощью двустороннего сканирования окклюзионного регистрата и гипсовых моделей зубов с последующим автоматическим совмещением конгруэнтных поверхностей. Способ сопоставления виртуальных моделей зубных рядов защищен патентом №2373893(13) С1 от 09.04.2008.

Впервые с помощью двухмерного оптического сканирования  дана сравнительная оценка площади и плотности контактов зубных рядов при сопоставлении моделей с помощью окклюзионных регистратов из различных материалов.

С помощью фотограмметрии получены новые данные о трехмерном смещении моделей зубных рядов в среднеанатомическом  артикуляторе, при сопоставлении с помощью окклюзионных регистратов из различных материалов, без нагрузки и под нагрузкой.

Получены новые сравнительные данные о физико-механических свойствах различных материалов для регистрации оклюзионных контактов.

Проведен сравнительный анализ точности окклюзионных контактов  реставраций, изготовленных с использованием двухсторонних и односторонних оттисков.

Практическая значимость:

Разработана методика регистрации межокклюзионных взаимодействий при протезировании частичных дефектов зубных рядов, позволяющая минимизировать погрешности, возникающие при использовании различных регистрационных материалов.

Предложены рекомендации по использованию различных материалов для регистрации межокклюзионных взаимодействий при изготовлении ортопедических реставраций.

Предложены рекомендации по использованию двусторонних оттисков.

Разработана методика виртуального сопоставления моделей зубных рядов, которая может использоваться при проектировании и изготовлении реставраций с помощью CAD/CAM-технологий и позволяющая создавать реставрации с высокой точностью межокклюзионных взаимодействий.

Научные положения, выносимые на защиту

1.        Погрешности при переносе межокклюзионных взаимодействий в артикулятор возникают при использовании любого материала для регистрации окклюзии.

2.        Методика получения двухстороннего оттиска, при изготовлении одиночных коронок и мостов небольшой протяженности, позволяет  уменьшить число окклюзионных  коррекций.

3.        Методика виртуального сопоставления моделей зубных рядов позволяет минимизировать погрешности при проектировании и изготвлении реставраций  с использованием CAD/CAM-технологий.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на общеинститутской конференции ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития РФ; на научной конференции молодых исследователей стоматологов-ортопедов, посвященной 75-летию профессора В.Н. Копейкина (Москва, 2004); на Втором Северо-Кавказском стоматологическом форуме (Ставрополь, 2003); на ежегодном стоматологическом форуме «Современная стоматология» (Ростов-на-Дону, 2007). Апробация проведена на совместном заседании сотрудников отделения сложного и челюстно-лицевого протезирования, отделения современных технологий протезирования, отделения ортопедической стоматологии и имплантологии, лаборатории разработки и физико-химических испытаний стоматологических материалов ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития РФ.

Внедрение

  Результаты работы внедрены в клиническую практику Отделения современных технологий протезирования и Отделения сложного челюстно-лицевого протезирования ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития РФ. Сделанные по результатам исследования выводы и практические рекомендации используются в лекциях и семинарских занятиях, проводимых в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития РФ с ординаторами, аспирантами и врачами-курсантами.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе одна в  рецензируемом, научном журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и метода исследования", двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором указано 249 источников литературы, включая 71 отечественных и 178 зарубежных авторов. Работа изложена на 118 страницах, иллюстрирована 46 рисунками и содержит 11 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее клинико-лабораторное исследование включало 3 этапа.

На первом этапе были изучены физико-механические свойства материалов для регистрации окклюзионных контактов, включая деформацию сжатия, остаточную деформацию, линейную усадку и твердость, чтобы в дальнейшем оценить  влияние этих свойств на точность регистрации межокклюзионных взаимодействий. Были использованы следующие материалы:

  1. Силиконовый материал высокой вязкости Speedex putty (Coltein, Швеция), ручного смешивания, предназначенный для базовых оттисков.
  2. Силиконовые материалы средней вязкости, предназначеные для регистрации окклюзии. Эти материалы полимеризуются по реакции полиприсоединения, автоматического смешивания: Bisico Regidur I (Bisico, Германия); Blu-Mousse Super Fast (Parkell, США); Silagum Automix bite (DMG, Германия); Memosil 2 (Heraeus Kulzer, Германия); Futar D Occlusion (Kettenbach, Германия). Последние  материалы предназначены для регистрации прикуса. Выбор материалов был обусловлен их наличием на отечественном рынке стоматологической продукции.

Лабораторные испытания проводили в соответствии с международным стандартом ISO «Эластомерные оттискные материалы». Твердость материалов определяли по Шору на одноименном аппарате(аналоговый дюрометр Шора, Россия). Деформацию сжатия и остаточную деформацию определяли с помощью консистометра Гепплера (Россия), прикладывая к иследуемым образцам нагрузку в 1250 г. Деформацию сжатия определяли через 30 секунд после приложения этой нагрузки, а остаточную деформацию – через 30 минут. Линейную усадку измеряли через один час, 6 и 24 часа с помощью оптического горизонтального компаратора ИЗА-2( Россия). За результаты испытаний принимали среднее арифметическое не менее пяти измерений.

Второй этап заключался в разработке и апробации методов лабораторно-инструментальной оценки погрешностей окклюзионного соотношения зубных рядов при их переносе в артикулятор. Для этого использовали 3 методики:

  1. Фотограмметрический метод использовали для измерения величины смещения верхней челюсти (ВЧ) относительно нижней (НЧ), при их сопоставлении в среднеанатомическом артикуляторе с помощью окклюзионных регистратов, полученных с помощью материалов для регистрации прикуса, без нагрузки и с нагрузкой в 5 кг. Для этого с помощью двух калиброванных видеокамер, расположенных под углом в 42, и компьютера, оснащенного платой захвата и оцифровки изображения, определяли положение ВЧ относительно НЧ; в координатах X, Y и Z (Х – фронтальное направление, Y – вертикальное и Z – сагиттальное) исходно (эталон) и при сопоставлении с помощью окклюзионных регистратов (рис.1). За эталон принимали исходное соотношение моделей в привычной окклюзии. Для этого, были использованы две пары моделей челюстей, (без дефектов зубных рядов и с дефектом зубного ряда – отсутствовал зуб 37, а культи зубов 36 и 38 имели межокклюзионное разобщение ~ 2мм). Модели челюстей отливали по двухсторонним одноэтапным двухслойным оттискам, полученным в положении привычной окклюзии,  с помощью индивидуальных двухсторонних оттискных ложек. В цоколь моделей устанавливали маркеры-реперные точки

Рис.1 Изображения моделей челюстей без окклюзионного регистрата (слева) и с наложеным окклюзионным регистратом (справа)

  1. Двухмерное оптическое сканирование окклюзионных регистратов.

  Была разработана оригинальная методика определения погрешности, при сопоставлении моделей челюстей посредством окклюзионных регистратов. Данная методика основывалась на величине площади и плотности «окклюзионных» контактов, измеренных у пар двухсторонних оттисков. Апробация метода проводилась на специально изготовленной экспериментальной модели.

  Модели взаимодействующих поверхностей были изготовлены из стальных шариков одинакового диаметра. В нижней модели шарики были уложены в три плотно контактирующих ряда, верхняя модель состояла из двух параллельных рядов (рис.2).  При сопоставлении моделей между собой, шарики образовывали четырехточечный контакт.

Рис.2. Верхняя (слева) и нижняя (справа) модели окклюзионных поверхностей, изготовленные из шариков одинакового диаметра

Процедура оценки площади и плотности взаимодействия между моделями состояла из 5 этапов.

      1. Между моделями накладывали изучаемые материалы и под «мануальной» нагрузкой  складывали между собой, имитируя получение двухсторонних оттисков.
      2. После отверждения регистрат извлекали, обрабатывали и помещали обратно между моделями, имитируя регистрацию межокклюзионного взаимодействия.  После совмещения, модели загипсовывали в артикулятор, при этом устанавливали резцовый стержень.
      3. После отверждения гипса извлекали окклюзионный регистрат, помещали между моделями новую порцию того же материала и уже под контролем резцового стержня складывали модели между собой.
      4. Степень совпадения первого и второго  оттисков (полученных под мануальной нагрузкой и под контролем резцового стержня) изучали  по их цветовой плотности. Для этого оттиски помещали в фиксирующее окно слайд-адаптера компьютерного сканера «Hewlett-Packard» и получали цифровые изображения оттисков. Для определения плотности «окклюзионных» контактов использовали референтные образцы заданной толщины (100 и 200 мкм), которые получали с помощью микрометра из того же материала  и сканировали вместе с каждым исследуемым образцом (рис.3).

а

б

а

б

а

б

а

б

а

б

Рис.3. Сканированные двухсторонние оттиски и маркеры на зоны с толщиной материала 200 мкм (а) и  (б) зона  с толщиной материала 100 мкм

      1. Далее, с помощью компьютерной программы "Picture Man-3.1", измеряли  площадь непосредственного контакта и «околоконтактные» зоны. За зону контакта(S-0) принимали полностью продавленные (бесцветные) участки в оттиске, а участки соответствующие цветовому окрашиванию  маркеров, принимали за «околоконтактные» зоны с указанной толщиной, которые обозначали как: S-100 и S-200.
  1. Трехмерное оптическое сканирование и виртуальное 3D- сопоставление моделей челюстей.

Для оценки точности сопоставления зубных рядов при использовании окклюзионных регистратов в CAD/CAM- технологиях изготовления зубных протезов, проводили сканирование 16 пар  гипсовых антагонистов моделей челюстей, с помощью дентального сканера Hi-Scan (Hint-Els, Германия). Для работы с трехмерными виртуальными моделями и проведении измерений использовали компьютерную программу Rapid Form 2006 Basis (Inus Technology, Южная Корея). 

Сканирование осуществляли следующим образом. Проводили сканирование гипсовой модели нижней челюсти с размещеным на ней окклюзионным регистратом (объект 1). Не меняя положение модели на поворотном столике сканера, проводили сканирование уже самой гипсовой модели без регистрата (объект 2). Затем проводили сканирование модели  верхней челюсти с регистратом  (объект 3)  и без него (объект 4). Затем, сканировали сам окклюзионный регистрат со всех сторон (объект 5).

При сканировании гипсовых моделей,  получили 32 пары моделей виртуальных антагонистов (справа и слева). Модели виртуальных антагонистов были разделены на три группы: полные  зубные ряды,  дефекты зубных рядов с наличием дистальных зубных контактов и зубные ряды без дистальных зубных контактов.

Сопоставление виртуальных моделей зубных рядов проводили путем последовательных совмещений. Вначале, совмещали виртуальную модель окклюзионного регистрата (объект 5) с соответствующей поверхностью окклюзионного регистрата, расположенного на нижней челюсти (объект 1) (рис.12). Затем, объединив объекты 3 и 4, проводили их перемещение с совмещением поверхности окклюзионного регистрата на верхней челюсти (объект 3) с соответствующей поверхностью самого окклюзионного регистрата (объект 5) (рис.4).

Рис.4. Последовательное совмещение обьектов

Таким образом, получали совмещенные посредством окклюзионного регистрата виртуальные модели  челюстей. Их пространственное соотношение соответствовало реальному расположению гипсовых моделей, сопоставленных с помощью окклюзионных регистратов.

Способ сопоставления виртуальных моделей зубных рядов

  Нами разработан способ сопоставления виртуальных моделей зубных рядов (заявка на патент №2008113307, приоритет от 09.04.2008). Данный способ основан на процедуре автоматического совмещения конгруэнтных поверхностей. Алгоритм сопоставления состоит в том, что поверхности совмещаются по принципу наименьшего удаления одной поверхности от другой.

Способ осуществляется следующим образом. Вначале, сканируется один зубной ряд, затем антагонисты и, наконец, сам окклюзионный регистрат со всех сторон. Затем производится совмещение окклюзионных поверхностей зубных рядов с соответствующими поверхностями окклюзионного регистрата (рис.5). При таком сопоставлении зубные ряды в виртуальном пространстве занимают положение максимально близкое к реальному положению зубных рядов в полости рта.

Рис.5. Виртуальные модели, совмещенные разработанным нами способом

Третий, клинический этап заключался в сравнительной оценке  окклюзионной точности ортопедических конструкций, выполненных по моделям полученных с помощью  двусторонних оттисков и по моделям с использованием односторонних оттисков. 

Было обследовано 58 пациента (23 мужчины и 35 женщин) с диагнозами: дефекты коронковых частей зубов и частичная вторичная адентия. Средний возраст пациентов составлял 45 лет (от 24 до 64 лет). Всем было показано протезирование одиночными коронками или мостовидными протезами.

Было сформировано 2 группы:

  1. изготовление реставраций с использованием двухсторонних  оттисков (исследуемая группа, 33 пациента);
  2. изготовление реставраций с использованием односторонних  оттисков  (контрольная группа, 25 пациентов).

В исследуемой  группе было изготовленно 40 металлокерамических реставраций (одиночные коронки, мосты до 3 единиц), с применением двухсторонних одноэтапных двухслойных частичных  оттисков. Двухсторонние оттиски получали с помощью А-силиконового материала Silagum Putty/Light (DMG, Германия). В контрольной группе было изготовлено 35 металлокерамических реставрации (одиночные коронки, мосты до 3 единиц), с применением односторонних одноэтапных  двухслойных оттисков полных по длинне зубных рядов,  с использованием А-силиконового материала Silagum Putty/Light.

В обеих группах, с помощью копировальной бумаги фирмы Bausch (Германия, толщиной 200,100,40 и 11микрон)  оценивали начальную величину межокклюзионного разобщения, возникающую после наложения реставраций, и число коррекций, необходимых для беспрепятственного смыкания челюстей в положении привычной окклюзии.

Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики с использованием пакета программ Microsoft Office Excell 2007. Вычисляли среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (m) и разницу средних. Для оценки достоверности различий между группами использовали t-критерий Стъюдента для независимых выборок. Корреляционный анализ проводили путем вычисления коэффициента линейной корреляции Пирсона. Различия считали статистически достоверными при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ  И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I.Физико-механические свойства материалов для регистрации окклюзионных контактов

Результаты измерений деформации сжатия  материалов представлены на (рис.6). В целом, величина деформации сжатия варьировала от 0,49% до 2,6%.

Рис.6. Деформация сжатия  материалов для регистрации окклюзии

Измерение остаточной деформации сжатия (через 30 минут после снятия нагрузки) также показало достоверные различия между материалами. В целом, величина остаточной деформации варьировала от 0,05% до 2,56% (рис.7).


Рис.7. Остаточная деформация сжатия  материалов для регистрации  окклюзии

По показателям деформации сжатия и остаточной деформации материалы условно можно разделить на 2 группы:

Материалы с высокой остаточной деформацией, остаточная деформация сжатия которых превышает 1% (Memosil и Speedex);

Материалы с низкой остаточной деформацией, остаточная деформация сжатия которых составляет менее 1% (Bisico, Blu-Mousse, Silagum и Futar D).

Проведенный корреляционный анализ не выявил достоверной взаимосвязи между двумя изученными физическими характеристиками материалов – деформацией сжатия и остаточной деформацией.

Линейная усадка является важной физико-механической характеристикой окклюзионного материала, от которой зависит сохранение точности окклюзионных регистратов со временем. Согласно полученным данным (рис.8), основная линейная усадка происходит в первый час; в дальнейшем для большинства изученных материалов линейная усадка была незначительной. Исключение составил базовый материал Speedex, у которого в период между 6 и 24 часами усадка существенно увеличивалась.

Рис.8. Линейная усадка  материалов для регистрации окклюзии

При исследовании твердости материалов также выделены 2 группы  мягкие материалы (Memosil и Speedex) и  твердые (Futar D, Bisico Regidur, Silagum, Blu-Mousse).


Рис.9. Обратная зависимость деформации сжатия от твердости материалов для регистрации окклюзии

По результатам проведенного исследования, мы разделили изученные материалы на две условные группы:

Мягкие: Memosil, Speedex;

Жесткие: Futar D, Bisico, Blu-Mousse, Silagum.

 

Данное разделение, позволило нам провести дальнейший анализ влияния физико-механических свойств материалов на точность воспроизведения окклюзии на гипсовых моделях челюстей.

  1. Оценка погрешностей, связанных с регистрацией соотношений зубных рядов

Методом фотограмметрии  получены данные о соотношении моделей челюстей  с полными зубными рядами, при сопоставлении их с помощью окклюзионных регистратов, без нагрузки и с нагрузкой в 5кг. Мягкие материалы демонстрировали наибольшие погрешности сопоставления, по всем 3 направлениям ( табл.1). Окклюзионные регистраты из твердого материала Futar D  демонстрировали высокую погрешность в вертикальном направлении, что можно объяснить затруднением наложения их на  зубные ряды, при наличии выраженного рельефа (фиссуры и бугры окклюзионных поверхностей), а так же наибольшей линейной усадкой в группе жестких материалов.

Таблица 1

Погрешности сопоставления моделей челюстей, без дефектов зубных  рядов,  с помощью окклюзионных регистратов ( в мм)

Нап.

Memosil

Speedex

воск

Blu-Mousse

Bisico

Silagum

Futar D

Без нагрузки

Х

0,24+0,06

0,15+0,06

0,24+0,05

0,09+0,01

0,08+0,01

0,08+ 0,01

0,18 + 0,01

У

0,78+0,09

0,74 +0,07

0,4+ 0,05

0,4 +0,01

0,33 + 0,04

0,31+0,04

0,63+ 0,09

Z

1,07 +0,13

0,86 + 0,1

1,06+0,06

0,22+ 0,08

0,3  +0,05

0,37+ 0,09

0,23 + 0,09

С нагрузкой

Х

0,17+0,03

0,15+ 0,04

0,34+0,04

0,15+0,04

0,08+ 0,01

0,11 + 0,02

0,13+ 0,06

У

0,23 +0,05

0,36+ 0,12

0,2+ 0,08

0,22+0,02

0,12 + 0,02

0,11 + 0,01

0,47+  0,11

Z

0,22+ 0,04

0,58+ 0,09

0,59+0,08

0,11+0,01

0,09+  0,01

0,08+ 0,02

0,26 + 0,09

Наибольшие погрешности, при сопоставлении моделей отмечены в вертикальном и сагитальном направлениях. Сравнительно небольшие погрешности во фронтальном направлении, можно объяснить боковой поддержкой клыков и щечных бугров жевательной группы зубов, блокирующих модель ВЧ от значительных сдвигов. При приложении нагрузки в 5кг к моделям сопоставленным через окклюзионные регистраты, происходило уменьшение погрешности их соотношения, но данная величина имела случайный характер.

  Так же, методом фотограмметрии получены  данные о соотношении моделей челюстей с дефектом зубного ряда, при сопоставлении их с помощью окклюзионных регистратов, без нагрузки и с нагрузкой в 5кг (табл.2). Величина погрешности сопоставления этих моделей была меньше, чем у моделей не имеющих дефектов зубного ряда. Очевидно, это связано с меньшей площадью соприкосновения окклюзионного регистрата с поверхностями взаимодействующих гипсовых моделей. Приложение нагрузки в 5кг к моделям, с дефектом зубного ряда, приводило лишь к незначительному снижению погрешности их сопоставления.

  Таблица 2

Погрешности сопоставления моделей челюстей, с дефектами зубных рядов, с помощью окклюзионных регистратов  (в мм)

Нап.

Memosil

Speedex

Воск

Blu-Mousse

Bisico

Silagum

Futar D

Без нагрузки

Х

0,15+  0,05

0,32+ 0,09

0,24+ 0,1

0,35+ 0,08

0,37+ 0,09

0,36+0,09

0,34+ 0,05

У

0,11+  0,05

0,42+ 0,1

0,1+ 0,05

0,17+ 0,08

0,3+ 0,13

0,22+ 0,1

0,25+ 0,08

Z

0,06+  0,02

0,86+ 0,17

0,1+ 0,05

0,1+ 0,01

0,49+ 0,2

0,27+0,13

0,22+ 0,11

С нагрузкой

Х

0,09+0,03

0,22+ 0,06

0,21+ 0,09

0,31+ 0,06

0,33+ 0,08

0,31+0,07

0,3+ 0,04

У

0,11+0,05

0,39 +0,01

0,07+ 0,03

0,13+ 0,06

0,28+ 0,12

0,18+0,09

0,2+ 0,06

Z

0,09+0,02

0,86 +0,17

0,08+ 0,04

0,11 +0,01

0,5+ 0,21

0,28+0,14

0,19+ 0,1

С помощью компьютерной программы "Picture Man-3.1" измеряли  площадь  контакта (S-0) и «околоконтактных» зон (S-200 и S-100), у двухсторонних оттисков, полученных на экспериментальной модели. Анализ данных измерения показал, что двухсторонние оттиски, полученные под контролем резцового стержня, имеют меньшую площадь взаимодействия по сравнению с оттисками, полученными под мануальным совмещением (рис.10) (рис.11).  Исключение составил базоваый материал Speedex putty, для которого площадь контакта  (S-0) в среднем составила 0,78+0,02мм2, тогда как все остальные материалы для регистрации окклюзии практически не имели площади контакта. Но, по нашему мнению это связано с тем, что при малых величинах материал Speedex putty, не обладает достаточной прочностью и при извлечении оттисков отламывался. Площадь "околоконтактных зон"  (S-200 и S-100)  у  оттисков полученных под контролем резцового стержня, также достоверно уменьшалась, по сравнению с оттисками полученными под мануальным совмещением.

Рис.10. Площади зон контакта(S-0) и «околоконтактных» зон (S-200 и S-100) двухсторонних оттисков, полученных под мануальной нагрузкой

Рис.11 Площади зон контакта (S-0)  и «околоконтактных» зон (S-200 и S-100 двухсторонних оттисков, полученных под контролем резцового стержня

Нами было проведено измерение величины погрешности виртуального совмещения зубных рядов с помощью окклюзионных регистратов. В качестве эталона принимали положение зубных рядов, полученное  по метотоду совмещения конгруэнтных поверхностей, предложенного нами. С ним и проводили сравнение положения зубных рядов в пространстве, полученное традиционным способом, с наложением окклюзионных регистратов на зубные ряды. Определяли две величины: максимальное расстояние между двумя поверхностями (Md) и среднее расстояние (Ad) (табл.3). 

  Таблица 3  Разница величин максимального (Md) и среднего (Ad) разобщения виртуальных моделей, совмещенных в пространстве разными способами

Виды моделей

Md, мм

Ad, мм

Полные зубные ряды

0,949+0,0881

0,220+0,0927

Дефекты зубных рядов с наличием дистальных зубных контактов

0,922+0,0867

0,197+0,0955

Дефекты зубных рядов без дистальных зубных контактов

0,857+0,0906

0,219+0,1037

Как видно из табл. 3, на те  зубные ряды, на которые при сканировании накладывали окклюзионные регистраты, в виртуальном пространстве были всегда разобщены. По нашему мнению, причиной подобного состояния явилось неполное прилегание окклюзионного регистрата к поверхности гипсовой модели.  Проведенные исследования физико-механических свойств силиконовых материалов показали, что все материалы имели усадку и изменяются в размерах. Таким образом, мы не имеем никаких шансов добиться столь же плотного расположения окклюзионного регистрата на зубном ряду гипсовой модели, как и в полости рта. Неплотное прилегание как к верхней челюсти, так и к нижней, удваивает ошибку. Кроме того, чем более выражен рельеф окклюзионных поверхностей, тем больше величина такого несоответствия.

III. Сравнительная оценка окклюзионных взаимодействий при  изготовлении постоянных протезов по односторонним и двухсторонним оттискам

Для подтверждения гипотезы о том, что двусторонние оттиски позволяют снизить погрешности при регистрации межокклюзионных взаимодействий и уменьшить количество коррекций готовых протезов, было проведено клиническое исследование на пациентах, прошедших ортопедическое лечение мостовидными протезами и одиночными коронками.

  Таблица 4

Результаты анализа степени разобщения зубных рядов при наложении  несъемных протезов

Начальное разобщение зубных рядов, мкм 

Среднее количество коррекций
на одну реставрацию

200

100

40

11

0

Исследуемая группа,

33пациента (двухсторонние оттиски)

0

0

10

14

9

0,65 +  0,62

Контрольная группа,

25пациентов (односторонние оттиски)

13

8

4

0

0

3,45+  0,96*

* р<0,05

Как следует из табл. 4, число коррекций готовых протезов в исследуемой группе было достоверно ниже, чем в контрольной группе. Величина начального межокклюзионного разобщения у пациентов контрольной группы составляла: 200 мкм, 100 мкм и 40 мкм; тогда как в исследуемой группе начального разобщения более 40мкм не наблюдалось..

  ВЫВОДЫ

1. По данным фотограмметрии установлено что,  сопоставление  моделей  с полными зубными рядами, в среднеанатомическом артикуляторе с помощью окклюзионных регистратов приводит к возникновению  погрешностей за счет смещения моделей относительно друг друга по всем трем направлениям. Смещение возникает при использовании окклюзионных регистратов из всех изученных материалов, при этом наибольшие погрешности отмечены в сагиттальном направлении для материалов мягкой группы (1,07-1,09 мм). Минимальные  суммарные погрешности характерны для материалов твердой группы. 

2. По данным фотограмметрии установлено что, приложение нагрузки в 5кг при сопоставление моделей с полными зубными рядами, приводит к уменьшению погрешностей суммарно по трем направлениям от 17% (для твердого материала Futar D) до 70% (для мягкого материала Memosil). Наименьшие суммарные погрешности при приложении нагрузки характерны  для окклюзионных регистратов из твердых материалов.

3. По данным фотограмметрии установлено, что сопоставление моделей с дефектами зубных рядов, в среднеанатомическом артикуляторе с помощью окклюзионных регистратов,  приводит к возникновению погрешностей  за счет смещения моделей относительно друг друга по всем трем направлениям. Смещение возникает при использовании любого  материала, однако четкой зависимости величины смещения от физико-механических характеристик материалов не выявлено. Наибольшая  погрешность выявлена у мягкого материала Speedex. Приложение нагрузки в 5кг приводит к незначительному уменьшению погрешностей суммарно по трем направлениям, примерно одинаково для  всех изученных материалов (от 4% до 18%).

4. По данным двухмерного оптического сканирования двухсторонних оттисков  установлено, что сопоставление моделей  в артикуляторе с помощью окклюзионных регистратов , приводит к уменьшению площади и плотности «окклюзионного» взаимодействия между моделями, при использовании  материалов любой твердости.  Суммарное увеличение площади разобщения моделей  достигало 250% (для твердого материала Futar D). Самое незначительное уменьшение зон контакта и околоконтактных зон (в пределах 100-200 мкм) отмечено для материала  Bisico.

5. С помощью трехмерного сканирования доказано, что наложение окклюзионного регистрата на гипсовые модели челюстей, при их сканировании, приводит к образованию погрешностей их  соотношения. Данные погрешности не зависят от наличия дефекта как такового, а также его вида. Максимальная величина погрешности при этом  может доходить до 1мм, а средняя величина расхождения моделей составляет 200мкм.

6. Использование разработанного метода виртуального сопоставления моделей  в  CAD/CAM-технологиях изготовления зубных протезов, позволит повысить окклюзионную точность реставраций.

7. Использование  двусторонних  оттисков, при изготовлении одиночных коронок и мостов небольшой протяженности,  позволит повысить окклюзионную точность  реставраций и снизить число коррекций  готовых работ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для регистрации окклюзии, не рекомендуется использовать материалы высокой вязкости и ручного смешивания.

2. Для регистрации окклюзии, при целостных зубных рядах, следует использовать материалы средней вязкости, автоматического смешивания, с конечной твердостью  80-88 А Шор.

3. При  дефектах зубных рядов или межокклюзионном разобщении на дистальных опорах, для регистрации окклюзии допустимо использовать материалы с конечной твердостью более 88 А Шор.

4. При сопоставлении моделей зубных рядов в артикуляторе, следует обеспечить минимально достаточную площадь соприкосновения моделей с окклюзионным регистратом.

5. При проектировании и изготовлении реставраций с использованием  CAD/CAM-технологий следует использовать предложенную методику виртуального сопоставления моделей зубных рядов.

6. При изготовлении одиночных коронок и мостов небольшой протяженности рекомендуется использовать методику получения двухстороннего одноэтапного двухслойного оттиска.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Ряховский А.Н., Гаврилов Л.Л. Анализ точности сопоставления зубных рядов при использовании окклюзионных регистратов //Институт стоматологии. 2009. №3. С.28-29.
  2. Ряховский А.Н., Гаврилов Л.Л. Методика определения площади контакта зубных рядов //Актуальные проблемы стоматологии. – М., 2002.
  3. Ряховский А.Н., Гаврилов Л.Л. Методика измерения пространственных погрешностей при воспроизведении окклюзионных взаимодействий зубных рядов различными материалами для регистрации прикуса //Материалы юбилейной сессии ЦНИИС. – М., 2002.
  4. Ряховский А.Н., Гаврилов Л.Л. Сравнительная характеристика физико-механических свойств материалов для регистрации прикуса //Сборник тезисов всероссийской конференции молодых ученых. – М., 2003.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.