WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ШУЛИКО

Лариса Анатольевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ, ВУЛЬВЫ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

  14.03.10 – клиническая лабораторная диагностика

  14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО ВМА им. С.М. Кирова МО РФ,

ФГБУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России

Научные руководители:

доктор медицинских наук Дрыгин Алексей Никонорович

доктор медицинских наук Дячук Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

Татарова Нина Александровна доктор медицинских наук профессор заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Молчанов Олег Леонидович доктор медицинских наук начальник НИЛ репродуктологии НИЦ ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития России

Защита диссертации состоится 27  ноября 2012 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.08 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке  ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан 28 сентября 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                        Митин Юрий Алексеевич

ОбЩая характеристика работы

Актуальность проблемы.Использование в клинической практике современных диагностических методов и информативных клинико-лабораторных критериев, позволяющих своевременно выявлять раковые заболевания на ранних стадиях, является важным звеном в улучшении специализированной помощи и сокращении смертности от этой грозной патологии (Бохман Я.В., 2002; Чиссов В.И., 2008; CuradoM.P. etal., 2007).

По данным ВОЗ рак шейки матки (РШМ) занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности в развивающихся странах. Частота рака вульвы (РВ) у женщин старше 40 лет составляет 5%, достигая 20% в возрастной категории 80 лет. Предвестниками заболевания являются дистрофические процессы вульвы (Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Киселев В.И., 2006; Аксель Е.М., 2009).Рак мочевого пузыря (РМП) занимает 2 место по частоте и 3 место по смертности среди онкоурологической патологии у граждан России. Ежегодно в мире диагностируется более 220 000 новых случаев заболевания и среди больных с впервые выявленным раком мочевого пузыря в 25% случаев определяется уже инвазивная опухоль, или отдаленные метастазы (Росстат, 2007; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011).

Диагностика предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря на ранних стадиях до сих пор является проблемой, далекой от решения (Прилепская В.Н., 2000; Комяков Б.К., Строкова Л.А., Солоухина А.С., 2001; FerlayJ.etal., 2007). Неадекватная оценка степени патологических изменений тканей, «слепая» биопсия могут быть причиной гипо- и гипер- диагностики, что в свою очередь ведет к нерациональному лечению (Цыб А.Ф. и соавт., 2009; Ганцев Ш.Х. и соавт., 2011). Трудности в постановке достоверного диагноза обусловлены недостаточной эффективностью инструментальных методов обследования, что требует разработки новых диагностических подходов к раннему выявлению злокачественных процессов (Гробель О.В., Куценко И.И., 2003).

В последние годы активно изучаются возможности фотодинамической диагностики (ФДД) изменений слизистой шейки матки, вульвы и мочевого пузыря, разрабатываются методики флуоресцентной цервикоскопии (ФЦРС), вульвоскопии (ФВС), цистоскопии (ФЦС), информация о которых не является исчерпывающей(Горелов С.И. 2006; GrimbergenM.C.M., TrudyJ.G.N., LockT.M.T.W. etal., 2001; RiedlK., DaniltchenkoD., KonigF. еtal., 2001; ZaakD., FrimbergerD., SteppH.etal.,2003; HuangZ., 2005; SoergeР., LoningМ., StaboulidouI. еtal., 2008.)

Для более широкого применения ФДД в клинической практике, повышения ее точности и специфичности актуально решение ряда вопросов методологического характера, разработка различных технических подходов в реализации методик (Ульянов Р.В., 2008; Новикова Е.Г., Соколов В.В., Сидорова И.С., Чулкова Е.А., 2009; HuangZ., 2005). 

Одним из направлений совершенствования метода является внедрение новых фотосенсибилизаторов. Стремление усовершенствовать медицинскую технологию для повышения эффективности эндоскопической диагностики изменений слизистой шейки матки, вульвы, мочевого пузыря, с оценкой диагностической значимости флуоресцентной методики определили цель нашей работы.

Цель исследования

Разработать клинико-лабораторные критерии эффективности фотодинамической диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря в условиях применения фотосенсибилизатора Фотодитазин.

Задачи исследования

1. Изучить диагностическую информативностьфлуоресцентной цервикоскопии, вульвоскопии и цистоскопии в зависимости от способа введения Фотодитазина в сравнении с традиционными эндоскопическими  методами (цервико- вульво- и цистоскопией) при верификации предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

2. Исследовать флуоресцирующие свойства Фотодитазина при разных способах введения (аппликационно, местно, внутривенно и внутрипузырно) в ходе выполнения флуоресцентной цервикоскопии, вульвоскопиии цистоскопии для диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

3. Оценить диагностическую значимость флуоресцентного метода с использованием Фотодитазина в сравнении с лабораторными маркерами опухолевого процесса шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

4. Разработать алгоритм обследования больных с использованием флуоресцентного метода и лабораторных опухолевых маркеров для дифференциальной диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

Научная новизна исследования

1. Впервые получены результаты, отражающие эффективность и преимущество фотодинамической диагностики в условиях применения фотосенсибилизатора Фотодитазин по сравнению с традиционными эндоскопическими методами при выявлении предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

2. Впервые исследованы флуоресцирующие свойства Фотодитазинав тканях шейки матки, вульвы и мочевого пузыря при аппликационном, местном, внутривенном и внутрипузырном применении.

3. Получены новые научные данныеоб информативности результатовфлуоресцентной диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря и лабораторныхпоказателей опухолевых процессов р16ink4a и р53.

Научная значимость

1. Разработаны и оформлены медицинские технологии по фотодинамической диагностике предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря с применением Фотодитазина.

2. Показанывозможности методов флуоресцентной диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря с применением Фотодитазинааппликационно, местно, внутривенно и внутрипузырно.

3. Определена значимостьфотодинамической диагностики при сопоставлении с лабораторными маркерами опухолевых процессов р16ink4a и р53 в  при диагностике у больных предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

4. Научные данные об эффективности метода фотодинамической диагностики дают основание включать его в алгоритм скрининговых обследований женщин для ранней диагностики рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

Практическая значимость

1. Разработанные методики и предлагаемый алгоритм применения флуоресцентной цервикоскопии, вульвоскопии и цистоскопии оптимизируют диагностикупредраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

2. Использование клинико-лабораторных маркеров онкологических процессов в сочетании с флуоресцентным методом повышает информативность диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

3. Флуоресцентные методики с Фотодитазином позволяют диагностировать онкологические заболевания на ранней стадии, выявлять дополнительные очаги опухолевого поражения и уточнять их границы, что дает возможность выполнять локальные хирургические вмешательства и избегать органоуносящих и инвалидизирующих операций.

4. Разработанные медицинские технологии по фотодинамической диагностике предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря с использованием Фотодитазинааппликационно, местно, внутривенно и внутрипузырно возможно применять в условиях дневного стационара. 

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод флуоресцентной диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря с применением Фотодитазина достоверно информативнее в сравнении с традиционными эндоскопическими методами (цервико- вульво- и цистоскопией).

2. Информативность метода фотодинамической диагностикипредраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря у женщин не имеет достоверных различийпри разных способах введения Фотодитазина (аппликационно, местно, внутривенно и внутрипузырно).

3. Результаты флуоресцентной цервикоскопии, вульвоскопии и цистоскопииимеют высокий коэффициент корреляции с лабораторными маркерами опухолевых процессов р16ink4а и р53.

4. Флуоресцентный метод диагностики с использованием Фотодитазина позволяет устанавливать у больных размеры патологических изменений тканей шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

5. Разработанный алгоритм диагностических исследований, включающий флуоресцентный метод с использованием Фотодитазина и определение лабораторных маркеров опухолевого процесса, повышает точность и специфичность диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследований по фотодинамической диагностикепредраковых состояний рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря с применением Фотодитазина используются в учебной и лечебно-диагностической деятельности кафедр клинической биохимии и лабораторной диагностики, акушерстваи гинекологии, Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, отделении оперативной гинекологии ФГБУЗ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН практической деятельности гинекологического и урологического отделений ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства». Результаты реализованы в материалах научно-исследовательской работы, выполняемой в ФГБУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России по Государственному отраслевому заказу ФМБА России.По материалам диссертации опубликовано 9 работ, три из которых в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Личный вклад автора. Автор самостоятельно подготовила обзор литературы, определила цель, задачи, объем и структуру методов и методик исследования, проводила обследование пациенток всех групп, самостоятельно выполняла все эндоскопические манипуляции, связанные с применением фотосенсибилизатора Фотодитазин и вела наблюдение за пациентками. Приняла активное участие в систематизации и в статистическом анализе базы данных, изложила полученные результаты, сформулировала выводы и подготовила практические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстративный материал включает 13 таблиц и 10 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Библиографический указатель литературы содержит 86 современных источников отечественных и 87 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 357 женщин, жительниц Санкт-Петербурга и Ленинградской области, в возрасте от 24 до 65 лет. Больные отбирались из числа амбулаторных пациенток и госпитализированных в гинекологическое и урологическое отделения ФГБУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России в период с 2007г. по 2012г. Обследование женщин проводилось по общепринятой схеме.

С помощью сбора анамнеза, анкетирования, клинико-лабораторных и инструментальных исследований из всей совокупности обследованных  выделены 153 пациентки (средний возраст составил 53,1±13,2 лет), предъявлявшие  жалобы и у которых были выявлены признаки и симптомы, характерные для доклинической и ранней стадии заболеваний шейки матки, вульвы и мочевого пузыря, вызывающие онконастороженность. У 78 женщин установлендиагноз дисплазия шейки матки I-II степени тяжести(СIN I-II) и у 54 – дисплазия III степени тяжести (СIN III), у 21 – заболевания вульвы (табл.1).

Таблица1

Характеристика обследованных пациенток (Х±)

Возраст, годы

Масса тела, кг

Дисплазия шейки матки I-II

(n=78)

38,8±11,2

71,3±9,8

Дисплазия шейки матки III

(n=54)

41,1±12,1

68,5±10,3

Заболевания вульвы

(n=21)

59,7±7,8

81,1±12,7

Сочетание с патологией мочевого пузыря

(n=41)

59,2±4,5

73,3±9,7

Примечание: X – среднее значение; – среднее отклонение

Отобранные больные предъявляли основные жалобы на патологические выделения из половых путей, нарушения менструальной функции, контактные метроррагии, зуд слизистой влагалища и кожи промежности. При осмотре в зеркалаху большинства женщин отмечались эрозивные изменения слизистой шейки матки, папилломы, остроконечные кондиломы, дистрофические изменения слизистой вульвы и кожи промежности.

Имеющиеся изменения со стороны наружных половых органов явились основанием для включения в комплексное обследование данных пациенток метода фотодинамической диагностики с применением фотосенсибилизатора Фотодитазин.

Наряду с гинекологическими жалобами у 41 женщины (средний возраст 59,2±4,5 лет) отмеченыдизурические расстройства, обнаружена микрогематурия по данным общих анализов мочи и папиллярные изменения на слизистой мочевого пузыря при ультразвуковом обследовании. Это стало показанием для выполнения им дополнительно фотодинамической диагностики мочевого пузыря.

Перед обследованием каждую больную подробно знакомили с методикой предстоящего физического воздействия, связанного с процедурой введения фотосенсибилизатора, возможными побочными токсическими реакциями, обусловленными кожной фототоксичностью при несоблюдении светового режима, и профилактическими мерами по их предотвращению. Все пациентки подписывали информированное согласие на проведение фотодинамической диагностики, подтверждающее их добровольное участие в данном исследовании.

Критериями исключения из исследования с применением фотосенсибилизатора были: воспалительныезаболевания придатков матки и мочевого пузыря с острым и подострым течением, нарушения менструального цикла по типу менометроррагий, бесплодие, аденомиоз с выраженным болевым синдромом, аллергическиереакции на лекарственные препараты в анамнезе, кожные заболевания, выраженная рубцовая деформация шейки матки, сопутствующие хронические соматические заболевания печени, почек, крови, щитовидной и поджелудочной железы, предшествующие хирургические вмешательства на шейке матки.

Всем больным, участвующим в исследовании, проводился комплекс диагностических мероприятий. Лабораторное обследование включало клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, мазки с шейки матки и влагалища на микрофлору, посевы мочи с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам, цитологическое исследования.

Ультразвуковые исследования малого таза, мочевого пузыря (УЗИ, ТРУЗИ или ТВУЗИ) проводили по стандартной методике на аппарате Sienna(Siemens) c использованием конвексных (3,5 и 5,5 МГц) и ректовагинальных (6,5 и 7,5 МГц) датчиков.

Для исключения метастатического поражения легких всем больным выполняли рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

В комплекс обследования больных РШМ, РВ и РМП входила рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза. РКТ выполнена по стандартной методике 61 больной на аппарате SomatotronAR-T (Siemens). МРТ выполнена 32 больным. Исследование проводили на высокопольном МР-томографе «MagnetonSP-63» (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1.5 Тл, при этом выполнялись срезы толщиной 0,5-0,6 мм. Получены спин-эхо Т1-ВИ (сагиттальные и корональные проекции), Т2-ВИ (сагиттальные и поперечные проекции). Кроме того, 23 больным исследование проведено после внутривенного введения контрастирующих препаратов Omniscan (Nicomed) или Magnevist (Shering) из расчета 0,1 мл/кг веса.

На заключительном этапе диагностического процесса выполняли стандартное эндоскопическое обследование и флуоресцентную цервикоскопию (ФЦРС), вульвоскопию (ФВС), цистоскопию (ФЦС). Использовали оптическую систему с осветителем для ФДД «Visera-pro» (Olympus) со спектром излучения в диапазоне от 405 до 450 нм. У женщин репродуктивного возраста ФДД осуществляли в первую фазу менструального цикла.

Флуоресценцию оценивали визуально через интерференционный светофильтр с полосой пропускания 520 нм, результат записывали на цифровой носитель. Из флуоресцирующих участков слизистой брали биопсию и отправляли образцы ткани для иммуногистохимического исследования. Сравнивали эффективность ФД с Фотодитазином и традиционной эндоскопии в белом цвете при патологии шейки матки, вульвы и мочевого пузыря по следующим критериям: чувствительность, специфичность и точность метода. Оценивали переносимость фотосенсибилизатора (дискомфорт, боль, гиперемия в месте введения, общая токсическая реакция в течение периода выведения препарата – 24 часа), удобство его применения.

В зависимости от наличия или отсутствия визуально наблюдаемой флуоресценции (Ф) больные были распределены в следующие группы:

- I– определяется Ф, подтверждено аномальное состояние ткани[(Ф+) (О+)];

-II – не определяется Ф, не подтверждено аномальное состояние ткани [(Ф–) (О–)];

-III – определяется Ф, не подтверждено аномальное состояние ткани [(Ф+) (О–)];

-IV – не определяется Ф, подтверждено аномальное состояние ткани  [(Ф–) (О+)];

В случае обнаружения во флуоресцирующем участке интраэпителиальной неоплазии различной степени тяжести результат считался истинно положительным, а при отсутствии в флуоресцирующем участке опухоли по результатами иммуногистохимического исследования результат считался истинно отрицательным.

При [(Ф+) (О–)]и[(Ф–) (О+)] результат признавался ошибочным, т.е., соответственно, ложноположительным или ложноотрицательным.

Цитологическое исследование цервикальных мазков выполняли всем пациенткам после стандартизированного забора клеточного материала эндоцервикальной щеточкой цито-браш, материал помещали в контейнер с адаптированной транспортной средой ThermoShandon. Использовали метод жидкостной цитологии, как наиболее чувствительный и специфичный. Исследовали экспрессию белка р16ink4а(Antilla A., vonKarsa L., Aasmaa A., 2009). Результаты цитологического исследования эпителия шейки матки классифицировали по Папаниколау (PapSmeartest).

Цитологическое исследование осадка мочи осуществляли иммуноцитохимическим методом с определением белка р53 (Глыбочко Н.Е. и соавт., 2008).

В результате гистологического исследования биоптатов шейки матки и вульвы устанавливали 3 степени тяжести дисплазии шейки матки (CIS I-II-III) и дисплазии вульвы (VINI-II-III)в зависимости от толщины базальных клеток и наличия атипии в эпителиальном пласте. Иммуногистохимическим методом определяли экспрессию белков р16ink4а,р53 (Queipo-ZaragozaJ.A. etal. 2007).

Эпителиальный покров и сосудистый рисунок шейки матки изучали методом расширенной кольпоскопии с использованием 3% раствора уксусной кислоты и 2% раствора Люголя – проба Шиллера (Бохман Я.В., 2002; Прилепская В.Н., 2000).

При цистоскопии оценивалисостояние слизистой мочевого пузыря, количество, размеры, тип патологических образований, их локализацию. Производили «холодную» биопсию измененной ткани и слизистой для определения ее гистологического характера и гистопатологической градации. Весь биопсийный материал подвергали иммуногистохимическому исследованию и верифицировали его в соответствии с Международной гистологической классификацией злокачественных опухолей (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011). Эндоскопическое обследование выполняли уретроцистоскопами и резектоскопами фирмы «Olympus».

Для фотодинамической диагностики использовали фотосенсибилизатор второго поколенияФотодитазин – препарат природного происхождения, являющийся композицией трех циклических тетрапирроловхлориновой природы, основной из которых хлорин Е6.

Для выявления гинекологических заболеваний Фотодитазин в виде 0,5% геля наносили на влагалищную порцию шейки матки и на стенки влагалища, на зону вульвы за 90-120 минут до исследования.

В мочевой пузырьфотосенсибилизатор вводили в виде раствора с концентрацией 5 мг/мл с помощью стерильного одноразового катетера после предварительной инстилляции в мочеиспускательный канал анестетика и антисептика. Дозапрепарата для внутрипузырного применения подбиралась эмпирически, поскольку в доступной литературе нами не найдена информация о результатах внутрипузырного введения препарата для фотодинамической диагностики опухолей мочевого пузыря.

При внутрипузырном введении препарата в дозе, рекомендованной для внутривенного введения (0,7-1,4 мг/кг массы тела больного), диагностика оказалась затруднена из-за выраженного феномена «флуоресцирующего муара», который обусловлен избыточным количеством фотосенсибилизатора, осаждаемого на стенках мочевого пузыря и впоследствии смываемого орошаемой жидкостью, которая также флуоресцирует. При титровании дозы для внутрипузырного применения Фотодитазина оптимальный визуальный эффект флуоресценции получен при введении 10,0 мг препарата, растворенного в 40,0 мл физиологического раствора хлорида натрия. Экспозиция составляла 1,5-2,0 часа.

Для выявления заболеваний шейки матки, вульвы и мочевого пузыря нами применен метод отбора пациенток с учетом анамнеза. Разработана анкета, содержащая 96 вопросов по акушерско-гинекологическому и соматическому анамнезам, образу жизни, наследственности, с акцентуацией на предмет исключения сопутствующей патологии. На вопросы  пациентки отвечали при скрининговом визите в присутствии врача. При составлении анкеты были учтены «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований» под редакцией академика РАМН В.И. Чиссова (2010).

Обработка материалов исследования и их последующий анализ проводили с помощью разработанной карты обследования больных, которая отражала результаты клинического, лабораторного, лучевого, эндоскопического обследования и данные морфологического исследования. Карта обследования содержала 198 позиций по числу диагностических признаков.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PCc помощью программной системы StatisticaforWindows (версия 5.11). Данная система является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных. Она осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные (все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов). Массив исходных данных по нашей работе был подготовлен так, что можно было формировать группы и подгруппы в соответствии с различными критериями и проводить расчеты на нужном уровне детализации. Основными параметрами анализа были коэффициент корреляции флуоресцирующих участков с онкобелкамир16ink4а в случае с патологией шейки матки и р53 в случае с патологией мочевого пузыря, а также коэффициент корреляции флуоресценции и иммуногистохимического подтверждения наличия опухолевых клеток в биоптатах. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись:

  • построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных;
  • определение типов распределений данных;
  • построение гистограмм разброса данных;
  • расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых.

Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных.При математической обработке материала использованы методы вариационной статистики, где вычисляли среднюю величину признака (Мср) по формуле: Мср = М/n, где М – величина индивидуального признака, n – число наблюдений.

Для сравнения достоверности различий признака между отдельными группами высчитывали критерий Стьюдента (t): t = Mcp1Мср2/Vm1+m2, где Mcp1 и Мср2 значение средних величин каждой из выборок, m1 и m2 – значение квадратов ошибок средних арифметических сравниваемых групп. Далее по таблице t определяли вероятность (р) возможной ошибки.

Различия считались достоверными при 5% уровне значимости по таблице Стьюдента (р<0,05). Для проведения вычислений использовали прикладную программу MSExcel.

Результаты исследования и их обсуждение

Отобранные для применения ФДД женщины не различались по средним показателям массы тела между группами.

В результате выполненной у 175 женщин расширенной кольпоскопии при помощи пробы Шиллера у 132 пациенток выявлены следующие многообразные аномальные (атипические) картины состояния слизистой шейки матки: ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, различной степени выраженности лейкоплакия, йод-негативная зона, атипические сосуды. Согласно классификации, принятой в 2011 году на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Рио-де-Жанейро они рассматриваются как аномальные состояния слизистой шейки матки, подозрительные на интраэпителиальную неоплазию различной степени тяжести. На основании иммуноцитохимических и гистологических исследований у 78 (59,1%) пациенток диагностирована дисплазия легкой-средней степени тяжести, их возраст от 19 до 52 лет, у 54 (40,9%) – дисплазия тяжелой степени тяжести, которая объединяет и понятие неинвазивного РШМ – cainsitu, их возраст от 27 до 64 лет.

Заболевания вульвы диагностированы у 21 женщины, их возраст от 59 до 65 лет.

Известно, что дисплазия шейки матки не имеет однозначной кольпоскопической картины, может развиваться в эндоцервиксе, экзоцервиксе, а чаще в переходной зоне, где находится большая часть резервных клеток. При дисплазии также отсутствуют специфические клинические симптомы. Кольпоскопические картины имеют значительную вариабельность, то есть, между клиническими, кольпоскопическими и морфологическими изменениями у пациенток с дисплазией шейки матки отсутствует четкий параллелизм, и поэтому разделение больных по степеням тяжести имеет некоторые условности(Ганцев Ш.Х., 2011).Цитологическая картина оценивалась согласно классификации Бетесда, 2001г. Экспрессия p16ink4 связана с низкой, умеренной и тяжелой дисплазией, с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки как высокого, так и низкого риска. В связи с этим для изучения эффективности ФДД с применением Фотодитазина всех женщин с диcплазией ШМ I-II степени мы посчитали целесообразным разделить на 3 группы (I, II, III), в которых способы введения фотосенсебилизатора были разные. Пациентки с диcплазиейШМ III степени тяжести составили IV группу, которым препарат применяли только внутривенно (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по способу введения Фотодитазина

Группы

Количество

пациенток

Препарат и способ введения

I

28

Фотодитазин 0,5% геля, 2,0 мл – аппликация на шейку матки

II

23

Фотодитазин (0,5 мг/кг веса в 200,0 мл 0,9%

р-раNaCl – внутривенное введение

III

27

Фотодитазин (10,0 мг в 20,0 мл 0,9% р-раNaCl) – местное введение в зону шейки матки

IV

54

Фотодитазин (0,5 мг/кг веса в 200,0 мл 0,9%

р-раNaCl – внутривенное введение

Результаты применения ФС при диагностике патологии ШМ оценивали сравнивая чувствительность, специфичность и точность метода.

У 28 женщин с дисплазией ШМ I-II степени после местной аппликации на экзоцервиксФотодитазина в виде 0,5% геля (2 мл) флуоресцентную диагностику выполняли через 1,5 часа. В этой группе больныхчувствительность метода ФД оказалась 90,0%, специфичность – 76,8%, а точность –71,3% (рис. 1). 

Рис. 1 Чувствительность, специфичность и точность метода ФДД при аппликации на ШМ 2,0 мл 0,5% геля Фотодитазина. 

На рисунке 2б визуализируются ярко розовые участкислизистой ШМ (на 2, 5, 6 «часах» ), являющиеся патологически измененными тканями.

а)  б)

Рис. 2 Флуоресценция  при аппликации на ШМ 2.0 мл 0,5% геля Фотодитазина.

а) цервикоскопия; б) флуоресцентная цервикоскопия

У 23 женщин с дисплазией ШМ I-II степени фотодинамическую диагностику осуществляли через 1,5 часа после внутривенного введения Фотодитазина в дозе 1,0 мг/кг веса в 200,0 мл физиологического раствора хлорида натрия. В этой группе больных чувствительность метода ФД оказалась 91,3%, специфичность – 87,5%, а точность – 75,1% (рис. 3).

Рис. 3 Чувствительность, специфичность и точность метода ФДД при внутривенном введении Фотодитазина с  дисплазией I-II .

На рисунке 4б в ярко розовые тона окрасился центральный участок

слизистой ШМ, представляющий патологически измененные ткани.

  а)  б)

Рис. 4 Флуоресценция при внутривенном введении Фотодитазина

а) цервикоскопия; б) флуоресцентная цервикоскопия.

После введения Фотодитазина в дозе 10,0 мг в 20,0 мл физиологического раствора местно в ШМ у 27 пациенток с диплазией ШМ III степени ФД проводилась через 1,5 часа. В этой группе больных чувствительность метода ФД оказалась 88,2%, специфичность – 81,7%, а точность – 72,5% (рис. 5).

Рис. 5 Чувствительность, специфичность и точность метода ФДД при местном введении Фотодитазина в зону ШМ.

У 54 больных с дисплазией шейки матки III степени тяжести ФД проводилась через 1,5 часа после внутривенного введения Фотодитазина в дозе 1,0 мг/кг веса в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия. В группе больных с дисплазией III степени тяжести чувствительность метода ФД оказалась 93,2%, специфичность – 88,9%, а точность – 75,0% (рис. 6).

Рис. 6 Чувствительность, специфичность и точность метода ФДД при внутривенном введении Фотодитазина с  дисплазией III.

а) б)

Рис. 7 Флуоресценция Фотодитазина при внутривенном введении при дисплазии III

а) цервикоскопия; б) флуоресцентная цервикоскопия.

На рисунке 7б визуализируются ярко-розовые участки слизистой шейки матки ( на 1, 3, 6 «часах»),являющиеся патологически измененными тканями. В таблице 3 приведены сводные данные о чувствительности, специфичности и точности ФД при аномальных состояниях слизистой шейки матки подозрительных на интраэпителиальную неоплазию различной степени тяжести. Чувствительность метода достоверно не отличалась (p > 0,5) в зависимости от способа введения Фотодитазина при различной степени патологии ШМ-CIN I-II и CIN III.

Специфичность метода при местном и внутривенном применении фотосенсебилизатора у пациенток с СIN I-II и СIN III достоверно не различалась (р > 0,5). В группе женщин с СIN I-II, которым Фотодитазин применяли в виде аппликации 0,5% геля, специфичность метода оказалась ниже, по сравнению с группами обследуемых, которым препарат вводили внутривенно и местно (p < 0,5).

Точность метода ФДД при разных способах применения Фотодитазина оказалась одинаковой во всех группах больных (р>0,5).

Таблица 3

Сравнительная характеристика флуоресцентной диагностики с  Фотодитазином при заболеваниях шейки матки

Характеристики

Группы обследуемых

Аппликация  ФС на ШМ (CINI-II)

n=28

В/венное введение ФС

(CINI-II)

n=23

Введение ФС в зону ШМ

(CINI-II)

n=27

В/венное введение ФС

(CINIII)

n=54

чувствительность

90,0%

91,3%

88,2%

93,2%

специфичность

76,8%

87,5%

81,7%

88,9%

точность

71,3%

75,1%

72,5%

75,0%

Отсутствие достоверных статистических различий между критериями оценки Фотодитазина свидетельствует об эффективности ФДД при аппликации фотосенсибилизатора на шейку матки, введении препарата в зону шейки матки, внутривенном его введении у больных с дисплазией шейки матки различной степени тяжести.

У пациенток с патологией шейки матки произведено сопоставление  показателей экспрессии онкобелкар16ink4а, с частотой флуоресценции патологических участков (табл. 4). У всех больных с саinsitu выявлена флуоресценция и присутствие маркера р16ink4а. У больных в группе CINI-II с р16+ флуоресценция и онкобелок выявлялись в 62,2% и в 51,1% случаев соответственно. У больных CINIII в группе с р16+ флуоресценция и онкобелок обнаруживались у 92,1% и 94,7% пациенток соответственно. При CINI эти показатели отсутствовали у 100% женщин.

Определён коэффициент корреляции между флуоресценцией и экспрессией онкобелка, который составил 0,99.

Таблица 4

Частота флуоресценции и экспрессии онкобелка р16ink4а

Показатели

Число больных

CINI-II

CINIII

саinsitu

р16+

р16–

р16+

р16–

р16+

р16–

Флуоресценция

28

4

35

4

12

0

Отсутствие флуоресценции

17

27

3

0

0

0

Экспрессия

онкобелкар16ink4а

23

1

36

2

12

0

У 21 пациентки с заболеваниями вульвы в результате осмотра кожи промежности и слизистой вульвы в белом свете, а затем в режиме флуоресценции дополнительно выявлены очаги поражения ткани, флуоресцирующие ярко красными цветом (табл. 5).

Таблица 5

Результаты ФД у женщин с заболеваниями вульвы

(соотношение числа больных к числу флуоресцирующих очагов Б/О)

Характер патологии

Больные/Очаги флуоресценции

Б/О

Границы очагов

Выявленные очаги флуоресценции

Б/О

Совпадают Б/О

Шире

Б/О

Склеротический лишай

12/14

10/12

2/2

12/8

Плоскоклеточная гиперплазия

9/25

5/15

4/10

9/11

Всего

21/39

15/27

6/12

21/19

У 21 обследуемой зарегистрировано 39 флуоресцирующих очагов. При ФДД у 12 больных со склеротическим лишаем выявлены всего14 участковфлуоресценции, 8 из которых были не видны при осмотре в белом свете. Границы поражения приосмотре разным светом практически совпадали. Оказалось, что при склеротическом лишае патологические участки  были единичными у каждой пациентки.

Применение ФД с Фотодитазином позволиловыявить у 9 пациенток с плоскоклеточной гиперплазией 25 светящихся участков, из которых 11 очагов не обнаруживались в обычном свете. Границы поражения кожи и слизистой, определяемые при флуоресценции у 4 больных оказались реально шире, в среднем на 0,5-1,0 см, чем определялись при обычном осмотре. Изфлуоресцирующих участков взяты биоптаты для морфологического исследования (табл. 6).

Таблица 6

Результаты иммуногистохимического исследования биоптатов вульвы

Основной диагноз

Больные/Очаги поражения

Б/О

VIN I-II

Б/О

VIN III

Б/О

Микроинвазивный рак

Б/О

Склеротический лишай

12/14

9/9

2/3

1/2

Плоскоклеточная гиперплазия

9/25

2/5

5/16

2/4

Всего

21/39

11/7

7/19

3/6

У двух пациенток со склеротическим лишаем при иммуногистохическом исследовании материала из 3-х флуоресцирующих участков выявлен VINIII и у одной пациентки исследование из 2-хфлуоресцирующих участков выявило микроинвазивный рак вульвы.

У 5 пациенток с плоскоклеточнаойгиперплазияей в биоптатах из 16 светящихся участках при иммуногистохимическом исследовании выявлен VINIII, у 2 пациенток – VIN I-II. У 2 пациенток верифицирован микроинвазивный рак вульвы после изучения биопсийного материала из 4участков обнаруженных в результате ФД.

Среди 41 пациентки, имевших кроме гинекологической патологии  урологические симптомы, при цистоскопии в белом свете различные изменения слизистой МП выявлены у 18 (43,9%) женщин, а при флуоресцентной цистоскопии – у 33 (80,5%) обследуемых ( р < 0,5). Характер выявленных изменений представлен в таблице 7.

Таблица 7

Изменения слизистой мочевого пузыря, выявленные при цистоскопии.

Характер изменений слизистой МП при цистоскопии

Цистоскопия в белом свете

Флуоресцентная цистоскопия

Одиночные папиллярные образования

5

11

Множественные папиллярные образования

1

3

Плоские поражения

12

19

Всего

18 (43,9%)

33 (80,5%)

Морфологические изменения установленные при иммуногистохимическом исследовании биопсийногоматериала, полученного из флуоресцирующих участков представлены в таблице 8.

Таблица 8

Морфологические изменения слизистой мочевого пузыря из флуоресцирующих участков

Характер морфологических изменений

абс.

%

Переходноклеточный рак (Т1)

3

7.3

Карцинома insitu (CIS)

2

4.9

Лейкоплакия шейки мочевого пузыря

12

29.3

Неспецифические воспалительные изменения слизистой

16

39.0

Отсутствие патологических изменений слизистой

8

19.5

Всего

41

100

В результате применения метода флуоресцентной цистоскопии у 37 пациенток из 41 с гинекологическими заболеваниями и урологическими жалобами выявлена патология мочевого пузыря. Впервые у 5 (12,2%) диагностирован рак, а у 16 (39,0%) женщин – лейкоплакия шейки мочевого пузыря, у 11 (26,8%) – отмечено сочетание нескольких морфологических форм образований слизистой мочевого пузыря. Традиционная цистоскопия позволила заподозрить наличие патологического процесса слизистой только у 28 пациенток, при этом, границы сомнительных зон у них представлялись меньшими.

Важно отметить, что с помощью лучевых методов обследования рак мочевого пузыря был диагностирован у 2 пациенток, а с помощью ФЦС  злокачественный процесс удалось выявить еще у 3 женщин, у которых при лучевой диагностике не были обнаружены мелкие папиллярные опухоли размером до 0,8 см. Данные исследования представлены в таблице 9.

Нами определена корреляция между флуоресценцией пораженного участка и экспрессией онкобелка р53 у больных с различной патологией мочевого пузыря.

Коэффициент корреляции составил 0,98.

Таблица 9

Частота флуоресценции и экспрессии онкобелка р53 в группах больных

Показатели

Группы больных

Предраковые

изменения

n=16

Отсутствие

изменений

n=2

Рак мочевого пузыря

n=5

Воспалительные изменения

n=18

Наличие флуоресценции

13 (81,3%)

0

5 (100%)

4 (22,2%)

Отсутствие флуоресценции

3 (18,7%)

2 (100%)

0

14 (77,8%)

Экспрессия

онкобелка р 53

9 (57,3%)

0

4 (80%)

1 (5,6%)

Таким образом, в ходе исследования подтвердилась корреляция между флуоресцентным свечением патологических участков тканей шейки матки,  и мочевого пузыря и присутствием лабораторно значимого уровня онкобелковр16ink4аи р53. Эта зависимость подтверждена иммуногистохимическими исследованиями указывающими на наличие морфологических изменений в флуоресцирующих участках тканей.

Во время проведения флуоресцентной диагностики у пациенток не наблюдалось осложнений. На побочные эффекты в виде раздражения и гиперемии слизистой влагалища указали лишь 2 женщины. Фототоксических реакций не отмечено.

ВЫВОДЫ

1. Флуоресцентная цистоскопия, цервикоскопия и вульвоскопия с применением Фотодитазина повышают эффективность эндоскопической диагностики у обследуемых женщин предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря в два раза за счет более высокой чувствительности метода в сравнении с традиционными эндоскопическими методами (цервико- вульво- и цистоскопией).

2. Диагностическая информативность флуоресцентной цервикоскопии, вульвоскопии и цистоскопии не имеет достоверных различий при разных способах введения Фотодитазина (аппликационно, местно, внутривенно и внутрипузырно) при верификации у больных предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

3. Сравнительный анализ результатов флуоресцентной цервикоскопии, вульвоскопии и цистоскопии выявил высокий коэффициент корреляции с лабораторными показателямир16ink4а и р53.

4. С помощью флуоресцентного метода диагностики с использованием Фотодитазинавозможноустанавливать у больных размеры патологических изменений в тканях шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного выявления границ новообразований при раке шейки матки и вульвы в комплексе эндоскопического обследования больных с подозрением на РШМ и РВ, наряду с традиционными методами, рекомендуется применять флуоресцентную цервикоскопию и вульвоскопию с Фотодитазином.

2. При диагностике папиллярных новообразований и плоских поражений слизистой мочевого пузыря в эндоскопическое обследование целесообразно включать флуоресцентную цистоскопию с экспозицией Фотодитазинавнутрипузырно 1,5-2,0 часа в дозе 10,0 мг препарата, растворенного в 40,0 мл физиологического раствора хлорида натрия.

3.  Флуоресцентную цервикоскопию и вульвоскопию целесообразно выполнять с применением Фотодитазина местно: в виде аппликаций, парацервикально в зону шейки матки.

4. Результаты флуоресцентной цервикоскопиии, вульвоскопии и цистоскопии желательно дополнять клинико-лабораторными исследованиями маркеров опухолевых процессов р16ink4а  и  р53.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Шулико Л.А. Опыт применения фотофлуоресцентного метода для диагностики цервикальных интраэпителиальных неоплазий различной степени тяжести / Л.А. Шулико, А.В. Дячук, А.Н. Дрыгин // Журнал акушерства и женских болезней. 2012. № 3. С. 4753.
  2. Шулико Л.А. Оптимизация малоинвазивных методов хирургической коррекции трубно-перитонеальной формы бесплодия у женщин / Л.А. Шулико, А.В. Дячук, В.Ф. Беженарь, И.В. Берлев, И.А. Плахотников, Н.Н. Битюков // Вестник СПГМА им.И.И.Мечникова. 2002. № 3. С. 3437.
  3. Шулико Л.А. Половой диморфизм фенотипа кровообращения в условиях покоя / Л.А. Шулико, А.В. Дячук, В.Ю. Шанин, В.Н.Цыган // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. 2008. № 2. С. 1314.
  4. Разработка и совершенствование фотодинамической диагностики рака мочевого пузыря, предраковых заболеваний и рака шейки матки и вульвы: отчет о НИР (заключ.) / ФГБУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России; рук. Горелов С.И.; исп. Балтачи Д.Г., Дячук А.В., Шулико Л.А., Щербаковский Е.З. – СПб., 2011. – 61 с. – № ГР 01201171994. – Инв. № 00.0000003.
  5. Шулико Л.А. Фотодинамическая диагностика диспластических заболеваний, рака шейки матки и вульвы: медицинская технология / А.В. Дячук, Д.А. Протасов, Л.А. Шулико. – СПб.: ФГБУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, 2011. – 10 с.
  6. Шулико Л.А. Лечение проксимальной окклюзии маточных труб у больных с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Актуальные проблемы хирургии органов таза / Л.А. Шулико,А.В. Дячук, Е.Ф. Кира, П.В.Лятошинская // Сб-к научн.труд.участн.конф.. – 2003. – С. 9–11.
  7. Шулико Л.А Кимографическиепертубации в процессе реабилитации после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах / Л.А. Шулико,А.В. Дячук, В.Ф. Беженарь, Е.Ф. Кира, П.В. Лятошинская // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Проблемы и решения. Сб-к докл. Научн.-практич.конф. – М., 2004. – С. 46–49.
  8. Шулико Л.А. Лечение проксимальной окклюзии маточных труб у больных с трубноперитонеальным фактором бесплодия / Л.А. Шулико, Е.Ф.Кира, П.В. Лятошинская // Актуальные проблемы хирургии органов таза. Сб-к. научн.труд.участн.конф.– 2003. – С. 9–11.
  9. Шулико Л.А. Проблемы хирургического лечения окклюзии дистального отдела маточных труб у больных с трубноперитонеальным бесплодием / Л.А. Шулико,Е.Ф.Кира, П.В.Лятошинская // Актуальные проблемы хирургии органов таза. Сб-к. научн. труд. участн.конф. – 2003. – С. 21–22.
  10. Шулико Л.А. Кимографическиепертубации в процессе реабилитации после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах / Л.А. Шулико, В.Ф. Беженарь, Е.Ф. Кира, П.В. Лятошинская // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Проблемы и решения. Сборн. докл. науч.-практич. конф. – М., 2004. – С. 46-49.
  11. Шулико Л.А. Рентгенологическая диагностика патологии маточных труб после воспалительных заболеваний матки и придатков / Л.А. Шулико,А.В. Дячук, В.М. Демьянчук, В.Ф. Беженарь // Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения. Тез.докл. – СПб., 2003. – С. 36–37.
  12. Шулико Л.А. Проблемы хирургического лечения окклюзии дистального отдела маточных труб у больных с трубно-перитонеальным бесплодием / Л.А. Шулико,А.В. Дячук, Д.И.Гайворонских, В.Ф. Беженарь, М.Г.Чмаро, Ж.М. Карпищенко // Актуальные проблемы хирургии органов таза. Сб-к. научн. труд.участн.конф.– 2003. – С. 21–22.
  13. Шулико Л.А. Рентгенологическая диагностика патологии маточных труб после воспалительных заболеваний матки и придатков / Л.А. Шулико, В.М. Демьянчук, В.Ф. Беженарь // Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения. Тез. докл. – СПб., 2003. – С. 36-37.
  14. Шулико Л.А. Малоинвазивная хирургия в лечении трубноперитонеальных форм женского бесплодия / Л.А. Шулико,Е.Ф. Кира, И.В. Берлев, В.Ф. Беженарь, Д.И. Гайворонских // Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения. Тез. докл. – СПб., 2003. – С. 163–165.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.