WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ДЬЯЧУК

Елена Валерьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ

И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

14.01.09 – инфекционные болезни

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Cанкт-Петербург – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, профессор Гранитов Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Фадеева Наталья Ильинична

Официальные оппоненты:

Тимченко Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой инфекционных болезней у детей

Молчанов Олег Леонидович доктор медицинских наук, ФГБВОУ «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ, главный специалист НИЛ репродуктологии кафедры акушерства и гинекологии

Ведущая организация – ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «17» сентября 2012 года в 12-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_____» ________________ 2012 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современная демографическая ситуация в России характеризуется высокими показателями перинатальной заболеваемости  (35,5%) и младенческой смертности (7,5%о) [Росстат, 2010]. Одной из основных причин патологии новорожденных остаются внутриутробные инфекции [Долгих Т.И. и соавт., 2004; Островская О.В. и соавт., 2006; Шабалов Н.П., 2007; Бахарева И.В., 2009]. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), как наиболее значимая перинатальная вирусная инфекция, способна вызывать поражения головного мозга и потерю слуха у новорожденных, определяя в ряде случаев инвалидизацию с детства [Нисевич Л.Л. и  соавт., 2002; Володин Н.Н. и соавт., 2004; Орехов К.В. и соавт., 2004; Бочарова И.И., 2009; Din E.S. et al., 2011; Streitenberger E.R. et al., 2011].

В Российской Федерации цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) официально регистрируется с 1993 года (форма № 2 Федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях») на основании отчетов санитарно-эпидемиологической службы. Анализ этих данных показал, что проводимый учет не отражает истинную эпидемическую ситуацию относительно ЦМВИ [Шинкаренко Н.Н., 2006]. Более того, регламентируемый скрининг наиболее уязвимого для инфекции контингента беременных и новорожденных на выявление ЦМВИ в России отсутствует. Данные об инфицированности и заболеваемости ЦМВИ беременных и новорожденных разноречивы [Землянский О.А. и соавт., 2004; Каражас Н.В., 2002; Шинкаренко Н.Н., 2006]. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме врожденной ЦМВИ (ВЦМВИ), общепринятые алгоритмы перинатальной диагностики этой инфекции отсутствуют [Островская О.В. и соавт., 2006; Юдина Е.В., 2006; Адиева А.А., 2009; Bаlec L. et al., 2011]. Большинство научных работ характеризуют клинические особенности течения заболевания у новорожденных и беременных женщин или посвящены оценке достоинств и недостатков отдельных методов диагностики и методик лечения [Гашина Е.А., 2003; Воронцова Ю.Н., 2005; Меджидова М.Г., 2005; Керимова Ж.Н., 2009; Fowler K.B. et al., 2003; Elizabeth K.S., 2008].

Таким образом, выявление лабораторных и клинических особенностей ЦМВИ у беременных и определение факторов риска манифестации ВЦМВИ у новорожденных будет способствовать выбору оптимальных сроков и методов диагностики активных форм ЦМВИ для своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий в парах «мать-новорожденный».

Цель исследования: дать клинико-лабораторную характеристику цитомегаловирусной инфекции у беременных и детей первого года жизни.

  Задачи исследования

1.        Выявить клинические характеристики генерализованной формы врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни.

2. Определить информативность лабораторных методов диагностики генерализованной формы врожденной цитомегаловирусной инфекции.

3. Определить перинатальные факторы риска генерализованной формы врожденной цитомегаловирусной инфекции.

4. Установить значение лабораторных маркеров цитомегаловирусной инфекции у беременных в прогнозе течения беременности и её исходов.

Научная новизна. Определены перинатальные факторы риска генерализованной формы ВЦМВИ: отягощенный репродуктивными потерями акушерский анамнез матери, не регистрированный брак у матери, осложненное угрозой прерывания и анемией течение беременности, преждевременные роды, оценка по шкале Апгар 6 и менее баллов при рождении, анемия, поражения ЦНС, маловесность, малые аномалии и/или пороки развития сердца.

Установлена достоверная связь между наличием у беременных IgM к ЦМВ и осложненным угрозой прерывания течением беременности и тяжелой перинатальной патологией новорожденных.

Определена частота выявления серонегативных к ЦМВ беременных Алтайского края (группа наиболее высокого риска передачи вируса плоду при первичном инфицировании во время беременности) и беременных с наличием лабораторных маркеров, указывающих на активность ЦМВИ (IgM к ЦМВ, ДНК ЦМВ в содержимом цервикального канала).

Практическая значимость. Наличие у беременных и их новорожденных выявленных в работе факторов риска генерализованной формы врожденной цитомегаловирусной инфекции позволяют уже при рождении определить детей, подлежащих лабораторному обследованию на наличие маркеров цитомегаловирусной инфекции.

На основании оценки проводимого лабораторного скрининга на ЦМВИ определена группа беременных «высокого риска» осложненного течения беременности и рождения детей с тяжелой перинатальной патологией, подлежащая наблюдению и лечению у инфекциониста.

Предложенный алгоритм тестирования сывороток крови беременных на цитомегаловирусную инфекцию может быть использован в работе инфекционных и акушерских стационаров.

Личное участие автора в получении результатов. Диссертант разработал формализованную информационную карту для получения информации о жительницах отдаленных районов края и рожденных ими детей, участвовал в проведении молекулярно-генетических тестов, выполнил анализ медицинской документации, сформировал базы данных, провел статистическую обработку и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Генерализованная форма врожденной цитомегаловирусной инфекции характеризуется выраженным полиморфизмом клинической симптоматики и реализуется в дальнейшем высокой частотой инвалидизации детей по причине детского церебрального паралича и нейросенсорных нарушений.

2. Наличие у матерей отягощенного репродуктивными потерями акушерского анамнеза, осложненного угрозой прерывания и анемией течения беременности и не регистрированного брака ассоциировано с риском рождения детей с генерализованной формой врожденной цитомегаловирусной инфекции.

3. Выявление IgM к цитомегаловирусу в сыворотке крови беременной ассоциировано с осложненным течением беременности и ее неблагоприятными исходами для ребёнка.

Реализация и внедрение результатов исследования. Работа проводилась в соответствие с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», (номер государственной регистрации 01200506584224-134).

Полученные данные использованы в научной, учебной и лечебной работе кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России».

Предложенный алгоритм лабораторной диагностики ЦМВИ у беременных используется в работе первого и второго инфекционных отделений КГБУЗ «Городская больница №5, г. Барнаул».

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены, обсуждены и представлены на: научно-практической конференции «День российской науки», (г. Барнаул, 2009); на I Итоговой научно-практической конференции Научного общества молодых ученых и студентов АГМУ, (г. Барнаул, 2011); на городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь – Барнаулу», (г. Барнаул, 2008; 2011).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 135 страницах, снабжена 27 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает 317 источников, из которых 126 зарубежных и 191 отечественный.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В работе использован комплекс медико-статистических методов исследования, сравнительный анализ клинико-лабораторного течения ЦМВИ у беременных и детей первого года жизни.

На первом этапе исследования проведен ретроспективный анализ медицинской документации 37 детей с диагнозом врожденная ЦМВИ (истории развития новорожденного (форма №097/у) и истории развития ребенка (форма №112/у)) для уточнения особенностей клинического течения и оценки эффективности методов лабораторной диагностики. Диагноз ВЦМВИ был установлен согласно принципам, изложенным в протоколах диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей [Володин Н. Н., 2007] и в соответствии с классификацией Орехова К.В. с соавторами (1991).

Для оценки ведущих факторов риска наличия ВЦМВИ у новорожденных сравнения проводились с группой новорожденных, рожденных женщинами с отсутствием лабораторных маркеров ЦМВИ во время беременности (двукратное обследование в первой половине беременности и непосредственно перед родами) n=30.

На втором этапе исследования проведен анализ лабораторного скрининга беременных Алтайского края, на ЦМВИ за 6 лет (2004-2009гг.). Всего за этот период были обследованы 94536 беременных методом ИФА (на наличие антител к ЦМВ) из них 54341 женщина методом ПЦР (на наличие ДНК ЦМВ в содержимом цервикального канала). Для изучения особенностей течения беременности и родов у женщин с ЦМВИ проведен ретроспективный анализ медицинской документации 444 беременных женщин в возрасте от 15 до 44 лет, постоянно проживающих в г. Барнауле и селах Алтайского края (индивидуальная карта беременной и родильницы (форма №111), обменно-уведомительная карта беременной (форма №113/у), история родов (форма № 096/у)). 

В зависимости от результатов серологического, молекулярно-биологического исследований и рождения ребенка с ВЦМВИ были сформированы 5 групп сравнения. Основная группа -  беременные, новорожденным которых впоследствии был установлен диагноз ВЦМВИ (генерализованная форма) (n=30). Группа сравнения №1 - беременные  с  наличием антител классов IgM и IgG к ЦМВ, а также ДНК ЦМВ в цервикальном канале (n=33). Группа сравнения №2 – беременные с наличием антител классов IgM и IgG к ЦМВ и отсутствием ДНК ЦМВ в цервикальном канале (n=68). Группа сравнения №3 – беременные с наличием антител класса IgG к ЦМВ, у которых выявлена ДНК ЦМВ в содержимом цервикального канала (n=99). Контрольная группа - беременные, имеющие только антитела класса IgG к ЦМВ (n=214).

Для оценки факторов риска внутриутробного инфицирования ЦМВ с клинической манифестацией инфекции у новорожденных проводилось сравнение клинических характеристик матерей, родивших детей с генерализованной ВЦМВИ и 30 родильниц, у которых при двукратном скрининге в первой половине беременности и непосредственно перед родами отсутствовали лабораторные маркеры ЦМВИ.

На третьем этапе исследования для определения значимости выявления

у беременных лабораторных маркеров бессимптомной активации ЦМВИ в прогнозе исходов беременности и состояния  новорожденных и детей первого года жизни был проведен анализ медицинской документации  414 живых новорожденных от матерей  групп сравнения и контрольной группы. Также был прослежен катамнез у 27 детей, родившихся у матерей, имевших оба определяемых лабораторных маркера ЦМВИ, до достижения ими возраста одного года.

Лабораторные исследования беременных женщин проведены на базе лаборатории иммунологических и биохимических исследований КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» (главный врач Лещенко В. А.). Серологические тесты с использованием стандартных тест-систем ЗАО «Вектор-Бест», ПЦР с использованием стандартных тест-систем фирмы «АмплиСенс». Обследование детей с ВЦМВИ, находящихся на лечении в КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница» (главный врач Зайцев И. Ф.) проводились на месте. Серологические и молекулярно-генетические исследования ребенку, находящемуся на лечении в городской детской клинической больнице №7 г. Барнаула, были проведены в КГБУЗ «ДЦАК» на вышеназванных тест-системах.

Статистическая обработка и графическая визуализация данных производилась в соответствии с технологией современного компьютерного анализа (на IBM-совместимом персональном компьютере с использованием приложений Microsoft Excel пакета Office 2007 и Statistica 7.0, for Windows) [Боровиков В.П., 2003; Трухачева Н. В. и соавт.,2010].

Математико-статистическая обработка материала включала:

1. Предварительную процедуру проверки количественных признаков на соответствие закону нормального распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса (W-теста), а также по графическому соответствию нормальному распределению данных.

2. В случаях распределений, не соответствующих нормальному, при неравенстве числа наблюдений в сравниваемых группах и малом объеме выборки использовали непараметрические критерии для двух независимых выборок (U-критерий Манна-Уитни).

3. Для характеристики различий качественных признаков использовали непараметрический критерий 2 Пирсона с поправкой Йейтса на непрерывность.

4. При частоте встречаемости признака от 5 и менее дополнительно использовался точный критерий Фишера.

5. Доверительный интервал для малых частот рассчитывался по методу Клоппера-Пирсона. При проверке статистических гипотез критический уровень значимости p принимался равным 0,05.

6. Оценка рисков (Отношение шансов (OR)) проводилась с помощью вероятностных методов. Значения OR от 0 до 1 соответствуют снижению риска, более 1- увеличению. Значение OR равное 1 означало отсутствие эффекта.

Результаты исследования

На первом этапе нашего исследования установлено, что у 34 (91,9%) из 37 новорожденных с лабораторно-подтвержденной  ВЦМВИ имела место генерализованная форма инфекции: в 18,9% случаев - типичная и в 73,0% - типичная с неполной клинической симптоматикой. У двух детей (5,4%) наблюдалась локализованная церебральная форма и у одного ребенка (2,7%) локализованная легочная форма. В 75,7% случаев ВЦМВИ осложнялась наслоением бактериальных и грибковых инфекций преимущественно легочной локализации (в 67,6% случаев). Следует отметить высокий уровень полиорганной патологии новорожденных с ВЦМВИ с вовлечением в патологический процесс печени (29,7%), почек (21,6%), кишечника (8,1%), развитием анемии в 75,6% случаев. У всех новорожденных были выявлены признаки поражения ЦНС с доминированием гипоксически-геморрагических нарушений (37,9%). Каждый второй ребенок с ВЦМВИ имел специфические маркеры вирусного поражения в виде патологии сердца (врожденные пороки сердца (18,9%), малые аномалии сердца (35,1%)).

Все новорожденные имели неспецифические маркеры внутриутробного  страдания плода: недоношенность - в 60,2% случаев, маловесность  - в 73,0% случаев,  гипотрофия – 40,5% случаев. Более половины детей имели низкую оценку по шкале Апгар при рождении (6 и менее баллов). Сравнительная характеристика перинатальной патологии новорожденных с генерализованной ВЦМВИ и новорожденных без ЦМВИ представлена на рис.1.

Полученные результаты позволяют определить ведущие плодовые факторы риска ВЦМВИ и сформировать среди них группу «высокого риска», подлежащую обследованию на наличие лабораторных маркеров ЦМВИ.

К группе «высокого риска» ВЦМВИ относятся новорожденные с недоношенностью (OR=52,9), маловесностью (OR=45,8), низкой оценкой по шкале Апгар (6 и менее баллов) при рождении (OR=70,6), поражениями ЦНС (OR=56,9), анемией (OR=65,7), малыми аномалиями и/или пороками развития сердца (OR=41,2).

Рис. 1. Частота перинатальной патологии в группах новорожденных в зависимости от наличия ВЦМВИ, *- p<0,001.

ДНК ЦМВ методом ПЦР была выявлена в крови, слюне и моче примерно с одинаковой частотой (75,7%, 73,0%, 75,7% соответственно), в 5,4% случаев определялась в спинномозговой жидкости детей. У 7 детей (18,9%) были выявлены антитела класса IgM к ЦМВ, у одного ребенка (2,7%) имело место 4-кратное увеличение титра IgG в течение 2 недель. Таким образом, при ВЦМВИ выявление ДНК ЦМВ методом ПЦР в крови и ликворе отмечается достоверно чаще, чем выявление IgM и четырехкратного прироста IgG (p < 0,001, OR=11,3)

К первому году жизни в 94,0% случаев у детей с ВЦМВИ сохранялись неврологические нарушения, в 44,4% случаев - нарушения двигательной активности (в 2/3 случаев представленные ДЦП), а также имели место нарушения зрения в 27,8% случаев и слуха в 2,8% случаев. В 11,1% случаев дети имели аномалии и/или пороки развития (без учета детей с аномалиями и пороками развития сердца). Два младенца (5,6%) умерли.

На втором этапе исследования проведено сопоставление результатов лабораторного скрининга 94536 беременных Алтайского края в возрасте от 14 до 44 лет на ЦМВИ за период 2004 - 2009гг. с клиническими и параклиническими особенностями течения беременности, родов и состоянием новорожденных с целью оценки возможности прогнозирования, профилактики и своевременной диагностики врожденной ЦМВИ (табл. 1, 2).

Таблица 1

Динамика частоты выявления специфических антител к ЦМВ у беременных  Алтайского края за период 2004 - 2009гг.

год

Кол-во обследованных женщин

класс антител

Кол-во положительных находок

Абс.

%

2004

4717

IgG

4359

92,4

IgM

194

4,1

2005

10708

IgG

10002

93,4

IgM

543

5,1

2006

14573

IgG

13733

94,2

IgM

693

4,8

2007

18649

IgG

17381

93,2

IgM

1229

6,6

2008

21711

IgG

20329

93,6

IgM

665

3,1

2009

24178

IgG

22590

93,4

IgM

565

2,3

Таблица 2

Динамика частоты обнаружения ДНК ЦМВ в содержимом цервикального

канала у беременных  Алтайского края за период 2004 – 2009гг.

год

Кол-во обследованных женщин

Кол-во положительных находок

Абс.

%

2004

1414

5659

9756

10511

14045

12956

182

12,9

2005

657

11,6

2006

1203

12,3

2007

1077

10,2

2008

1340

9,5

2009

1251

9,7

Доля серонегативных к ЦМВ беременных женщин Алтайского края, имеющих наиболее высокий риск при инфицировании вирусом передачи его плоду, на протяжении шестилетнего периода наблюдения варьировалась от 5,8% до 7,6%.

Также имеет место высокая частота активных форм ЦМВИ у беременных Алтайского края:

- в 2,3-6,6% случаев на основании выявления IgM;

- в 9,5-12,9% случаев на основании выявления ДНК ЦМВ в содержимом цервикального канала.

Анализ уровня антител к ЦМВ класса IgG в группах сравнения показал, что их наиболее высокие значения (1/800) достоверно чаще (p<0,05) имели место у женщин группы сравнения №1, чем у прочих. Наиболее редко титр антител к ЦМВ 1/200 и менее встречался среди пациенток  группы сравнения №1 и группы сравнения №2 (рис. 2).

Рис.2 Сравнительная характеристика уровня антител к ЦМВ класса IgG у беременных в зависимости от выявления других лабораторных маркеров активности ЦМВИ.

Наиболее социально неблагополучными были беременные основной группы и  группы сравнения №1: Среди них достоверно преобладали

неработающие (60,6%, p<0,01) и незамужние женщины (66,7%, p<0,05). 

Анемии до беременности наблюдались в 6 раз чаще у женщин, имеющих оба наблюдаемых лабораторных маркера активной инфекции (24,2%) и в 4 раза чаще у беременных основной группы (16,7%) по сравнению с прочими (4,4%, 4,0%, 4,2% соответственно). Анамнез матерей, родивших детей с генерализованной формой ВЦМВИ (основная группа) достоверно чаще был отягощен репродуктивными потерями (33,3%, p<0,05).

Угроза прерывания беременности являлась самым частым осложнением течения беременности в группах сравнения. При этом у беременных основной группы и беременных с наличием специфических IgМ к ЦМВ угроза прерывания беременности встречалась с высокой достоверностью (p<0,001 OR=4,4 и OR=2,5 соответственно) чаще (83,3% и 74,3% соответственно), чем среди беременных без лабораторных маркеров активности ЦМВИ (53,3%). Анемия осложняла в 1,5-2 раза чаще течение беременности женщин, имеющих оба исследуемых лабораторных маркера активной ЦМВИ (30,3%) и в 2-3 раза чаще течение беременности пациенток, родивших детей с генерализованной формой ВЦМВИ (56,7%). В других изучаемых группах этот показатель составил 16,2%, 21,2%, 22,9% соответственно.

В 51,5% случаев у пациенток группы сравнения №1 и в 43,3% случаев у матерей, родивших детей с ВЦМВИ, во время беременности был выявлен неспецифический кольпит, что, по мнению многих авторов, позволяет отнести их к группе риска по возникновению инфекционных осложнений течения беременности, родов и послеродового периода [Берлев И. В. и соавт., 2002; Савичева A. M. и соавт., 2004]. Неспецифический кольпит при беременности также достоверно чаще (p<0,01) встречался среди беременных, с выявленной ДНК ЦМВ из цервикального канала (52,3%), чем среди беременных, у которых выявлялись только антитела IgМ и IgG к ЦМВ (33,8%, OR=2,2) и беременных без лабораторных маркеров активности ЦМВИ (21,5%, OR=4,1).

Признаки ВУИ при эхоскопическом исследовании плода достоверно чаще встречались у пациенток основной группы (60,0%) по сравнению с прочими (27,3%, p<0,01; 35,3%, p<0,05; 36,3%, p<0,05; 13,6%, p<0,0001 соответственно).

При анализе осложнений течения родового акта мы выяснили, что неосложненные роды встречались достоверно чаще (p<0,05) у пациенток без лабораторных маркеров активности ЦМВИ (47,2%), чем у прочих (26,7%, 27,3%, 30,9%, 30,3% соответственно). Роды через естественные родовые пути завершились с одинаковой частотой во всех группах сравнения. Преждевременные роды с высокой достоверностью (p<0,001) встречались чаще у женщин основной группы по сравнению с прочими (табл. 3).

Таблица  3

Исходы беременности в зависимости от лабораторных маркеров активности ЦМВИ у беременных и наличия у новорожденных ВЦМВИ

Исход

Группы сравнения

Основная группа

(n=30)

Группа сравнения №1 (n=33)

Группа сравнения №2 (n=68)

Группа сравнения №3 (n=99)

Группа контроля (n=214)

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Родили в срок

10

33,3

p1 2<0,001

p1 3<0,001

p1 4<0,001

p1 5<0,001

27

81,8

p1 2<0,001

51

75,0

p1 3<0,001

p3 5<0,001

77

77,8

p1 4<0,001

p4 5<0,001

203

94,9

p1 5<0,001

p3 5<0,001

p4 5<0,001

Родили преждевременно

20

66,7

p1 2<0,001

p1 3<0,001

p1 4<0,001

p1 5<0,001

6

18,2

p1 2<0,001

p2 5<0,05

16

23,5

p1 3<0,001

p3 5<0,001

20

20,2

p1 4<0,001

p4 5<0,001

7

3,3

p1 5<0,001

p2 5<0,05

p3 5<0,001

p4 5<0,001

Запоздалые роды

0

0,0

0

0,0

1

1,5

2

2,0

4

1,9

Женщины  контрольной группы, по  сравнению с прочими, рожали  преждевременно достоверно реже (p<0,05).

Анализ особенностей анамнеза, течения беременности и родов у матерей новорожденных с ВЦМВИ и матерей с отсутствием во время беременности лабораторных маркеров ЦМВИ представлен на рис. 3. Из него мы видим, что матери новорожденных с ВЦМВИ достоверно чаще имели отягощенный репродуктивными потерями акушерский анамнез (OR=16,7), не регистрированный брак (OR=10,0), осложненное угрозой прерывания (OR=6,6) и анемией (OR=11,9) течение беременности.

У матерей групп сравнения и контрольной группы родилось 414 живых новорожденных (в наблюдаемых группах родилось по одной двойне: 2,9%, 0,5%, 1,5% и 1,0% случаев соответственно), которые были обследованы в период ранней адаптации. Недоношенные дети в 6-7 раз реже рождались у матерей с отсутствием лабораторных маркеров активности ЦМВИ (3,3%). Достоверная разница увеличения данной патологии в группе матерей с двумя исследуемыми лабораторными маркерами активной инфекции составила 20,6%, (p<0,05, OR=8,7), в группах сравнения №2 и №3 - 23,9% и 20,4% соответственно (p<0,001; OR=10,3 и OR=8,7). Антропометрические характеристики новорожденных значимо не различались(p>0,05).

Новорожденные женщин с наличием специфических IgМ к ЦМВ и отсутствием ДНК ЦМВ в содержимом цервикального канала достоверно (p<0,01) чаще имели на первой и пятой минуте жизни оценку по шкале Апгар 7 и менее баллов (53,5% и 39,6% соответственно), по сравнению с прочими.

Рис.3. Особенности анамнеза, течения беременности и родов у матерей новорожденных с ВЦМВИ. *-p<0,05, **-p<0,01, ***- p<0,001.

Установлено, что дети с тяжелой перинатальной патологией, достоверно чаще (p<0,01) имели матерей с лабораторными маркерами активности ЦМВИ во время беременности, чем относительно здоровые дети (рис. 4).

Рис. 4. Характеристика лабораторных маркёров активности ЦМВИ у беременных в зависимости от здоровья их новорожденных: *-p<0,01, **-p<0,001.

Новорожденные матерей с наличием специфических IgМ к ЦМВ достоверно чаще (р<0,01), чем новорожденные матерей без лабораторных маркеров активности ЦМВИ, имели ППЦНС (58,4±4,9% и 42,3±3,7%, OR=2,0), РДС (23,8±4,2% и 9,3±1,9%, OR=3,1) и желтуху неуточненного генеза (40,6±4,9% и 21,4±2,8%, OR=2,6). Тогда как желтуха без учета этиологического признака одинаково часто имела место у новорожденных всех групп сравнения. Признаки морфофункциональной незрелости встречались достоверно реже (р<0,05) среди новорожденных матерей, не имевших маркеры активной ЦМВИ (14,4%), чем среди прочих. Аномалии развития сердца (как специфический маркер вирусного поражения) достоверно чаще (р<0,05, OR=5,2) наблюдались у детей от матерей, имеющих оба изучаемых маркера активной ЦМВИ (20,6%), чем у детей от матерей, не имеющих лабораторных маркеров активности инфекции (4,7%). В группах сравнения №1 и №2 этот показатель составил 10,3% и 7,1%  соответственно.

При оценке катамнеза у 27 детей, родившихся от матерей группы сравнения №1, мы выяснили, что в 51,7% случаев у наблюдаемых детей к году сохранялись неврологические нарушения, а в 40,7% случаев выявлялись анемии, что в три раза чаще, чем в популяции. У 1/3 детей диагностированы врожденные болезни сердца: В 7,4% случаев был установлен диагноз врожденный порок сердца и в 22,2% случаев имели место малые аномалии сердца (МАС). Только в 22,2% случаев дети матерей с лабораторными маркёрами активности ЦМВИ к году были относительно здоровыми.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина генерализованной ВЦМВИ характеризуется поражением ЦНС (100%), анемией (79,0%), малыми аномалиями (38,2%) и врожденными пороками сердца (20,6%), колитом (8,8%) и присоединением различных бактериальных инфекций преимущественно легочной локализации (67,6%), а также развитием в течение первого года жизни инвалидизирующей патологии: ДЦП (29,4%), нейросенсорных нарушений зрения (20,6%) и слуха (2,9%).

2. Выявление ДНК ЦМВ методом ПЦР в «закрытых средах» (кровь и ликвор) у детей с генерализованной ВЦМВИ отмечается достоверно чаще, чем гуморальных маркеров (IgM, четырехкратный прирост IgG), выявляемых методом ИФА (p < 0,001, OR=11,3).

3. Перинатальными факторами риска генерализованной формы ВЦМВИ, независимыми от лабораторной характеристики ЦМВИ, у серопозитивных к ЦМВ беременных являются: отягощенный репродуктивными потерями акушерский анамнез (OR=16,7), не регистрированный брак (OR=10,0), осложненное угрозой прерывания (OR=6,6) и анемией (OR=11,9) течение беременности, преждевременные роды (OR=66,7), низкая оценка по шкале Апгар (OR=70,6), анемия (OR=65,7), поражения ЦНС (OR=56,9), маловесность (OR=45,8), а также малые аномалии и/или пороки развития сердца (OR=41,2).

4. Наличие IgМ к ЦМВ в сыворотке крови у беременной достоверно ассоциировано с осложненным угрозой прерывания течением беременности (OR=1,8), преждевременными родами (OR=7,3) и рождением детей с тяжелой перинатальной патологией (OR=2,9).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у беременной прямых или косвенных лабораторных маркеров активности ЦМВИ (IgМ к ЦМВ, ДНК ЦМВ в содержимом цервикального канала, низкоавидных IgG или IgG в высоком титре) следует протестировать сыворотку беременной методом ПЦР на наличие виремии и проконсультировать беременную у инфекциониста с целью определения стадии инфекции и дальнейшей тактики лабораторного обследования, решения вопроса о необходимости лечения.

2. Новорожденных, родившихся от матерей, у которых во время беременности определялись IgМ к ЦМВ и/или ДНК ЦМВ в содержимом цервикального канала, рекомендовано обследовать в первые две недели жизни на наличие лабораторных маркеров ЦМВИ (определение антител к ЦМВ методом ИФА и ДНК ЦМВ в крови, слюне, моче (по показаниям в ликворе) методом ПЦР).

3. Новорожденные с признаками недоношенности, маловесные, с поражением ЦНС, низкой оценкой по шкале Апгар (6 и менее баллов) при рождении, анемией, малыми аномалиями и/или пороками развития сердца подлежат обследованию в первые две недели жизни на наличие лабораторных маркеров ЦМВИ (определение антител к ЦМВ методом ИФА и ДНК ЦМВ в крови, слюне, моче (по показаниям в ликворе) методом ПЦР).

Рис. 5. Алгоритм тестирования сывороток крови беременных на ЦМВИ

СПИСОК РАБОТ, опубликованных

по теме диссертации

  1. Дьячук Е.В. Маркеры цитомегаловирусной инфекции и их роль в диагностике осложненного течения беременности и поражении плода / Е.В. Дьячук, В.М. Гранитов // Материалы Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». – СПб., 2008. - С. 72-73.
  2. Дьячук Е.В. Инфицированность цитомегаловирусом у беременных женщин и влияние инфекции на перинатальные исходы / Е.В. Дьячук //Молодежь – Барнаулу : материалы  X городской научно-практической конференции. Барнаул: Азбука, 2009. - С. 56-57.
  3. Дьячук Е.В. Течение беременности, ее исходы и состояние новорожденных у женщин с активной цитомегаловирусной инфекцией в зависимости от различного сочетания маркеров инфекции / Е.В. Дьячук, В.М. Гранитов, Н.И. Фадеева, Е.Ю. Кожевникова // Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы юбилейной конференции, посвященной 50-летию кафедры инфекционных болезней АГМУ. Барнаул, 2009. – С. 72-75.
  4. Фадеева Н.И. Беременности и перинатальные исходы в зависимости от активности цитомегаловирусной инфекции у беременных / Н.И. Фадеева, Е.В. Дьячук, В.М. Гранитов // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя».- Саратов, 2009. – С. 287.
  5. Дьячук Е.В. Формирование перинатальной заболеваемости у беременных с маркерами активности цитомегаловирусной инфекции / Е.В. Дьячук, Н.И. Фадеева // Вестник НГУ. – 2011. - Т. 9, №2. - С. 253-254.
  6. Дьячук Е.В. Особенности клинического течения раннего неонатального периода у детей, родившихся от матерей с различными лабораторными маркерами цитомегаловирусной инфекции / Е.В. Дьячук, Н.И. Фадеева, В.М. Гранитов // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- М., 2011. – С. 458-459.
  7. Дьячук Е.В. Особенности клинического течения врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни / Е.В. Дьячук, Н.И. Фадеева, В.М. Гранитов // материалы юбилейной межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 10-летию медико-профилактического факультета АГМУ. Барнаул, 2011. - С. 95-97.
  8. Дьячук Е.В. Эпидемиологические аспекты цитомегаловирусной инфекции у беременных женщин Алтайского края / Е.В. Дьячук, Н.И. Фадеева, В.М. Гранитов // Журнал инфекционной патологии. – 2011.-Т.18, №3/4.- С.95-96.
  9. Дьячук Е.В. Роль активной цитомегаловирусной инфекции в формировании акушерской патологии и поражении плода / Е.В. Дьячук, Н.И. Фадеева, В.М. Гранитов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. - 2011.- №4. - С. 44-52.
  10. Дьячук Е.В. Лабораторные аспекты цитомегаловирусной инфекции у беременных Алтайского края / Е.В. Дьячук // Молодежь – Барнаулу : материалы медицинского раздела XIII научно-практической конференции молодых ученых / 14-21 ноября 2011г. – Барнаул: Изд-во ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2011. - С.30-31.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.