WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ХОДЖАЕВА

НИКЗАН НАЗАРБЕКОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ТЕЧЕНИЯ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук 

Душанбе-2012

Работа выполнена на кафедре детских болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор  ИСМАИЛОВ Камилжон Исраилович

Официальные оппоненты:        доктор медицинских наук, профессор

       ЯКУБОВА Зайнаб Халимовна

       кандидат медицинских наук, доцент

       САИДМУРАДОВА Раъно Хабибуллаевна

Ведущая организация:        ГУ научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Защита состоится «21» декабря 2012 г. в «12:00» часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, Душанбе, проспект Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино:

Автореферат разослан  «20» ноября 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент                                                Бабаева Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Анемии у детей представляют важный раздел детской патологии. Анемии широко распространены в развивающихся странах и сохраняют тенденцию к нарастанию. Следует отметить, что аналогичная ситуация констатирована в Среднеазиатском регионе, в том числе и в Республике Таджикистан [Гарькавцева Р.Ф. и др., 1976; Миракилова А.М., 1997; Исмаилов К.И., 2011] По данным гематологических центров мирового значения [Дворецкий Л.И., 1999, 2003; Румянцев А.Г., 2004; Абдулкадыров К.М., 2004; Бокалюк Р.М. и др. 2009; Angastiniotis M., 1998; Andres N.C., 1999; Joseph J.L. 2001], в структуре анемий ведущее место принадлежит железодефицитной анемии (ЖДА) – 85-91%, за ней следуют наследственные гемолитические анемии (НГА) – 7-8%.

При анемии наблюдаются глубокие изменения не только в системе кроветворения. Анемический процесс способствует возникновению и развитию различных патологических сдвигов практически во всех органах и системах гипоксического, сидеропенического и гиперсидеремического генеза.

Необходимо подчеркнуть, что анемии приводят к замедлению роста и развития детей, снижают иммунобиологическую реактивность организма и повышают восприимчивость к интеркуррентным заболеваниям.

В последние годы наиболее актуальным направлением в медицине является изучение роли иммунитета при всех заболеваниях [Бударин М.А., 2001; Азнабаева Л.Ф., 2002; Исаков В.А. и др., 2004; Калинина Н.М. и соавт., 2008; Касумова С.М., 2010; Bona C. et al., 1996; Abboud M.R. et al., 2000]. У больных с сидеропениями наблюдаются нарушения неспецифического, гуморального и клеточного звеньев иммунитета [Лехмус Т.Ю., 1997; Зюбина Л.Ю., 1998; Латыпова Л.Ф., 2000; Козюкова Г.В., 2001]. Это свидетельствует о том, что у этих больных формируется  тенденция к развитию иммунной депрессии [Ройт А. и соавт., 2000]. До настоящего времени диагностика иммунных нарушений проводилась в основном с помощью иммунологических тестов первого уровня.

Согласно современным данным, важнейшая роль в обеспечении адекватного функционирования иммунной системы отводится цитокинам, обеспечивающим взаимодействие иммунокомпетентных клеток между собой и другими системами организма на различных этапах иммунного ответа [Петухов В.И., 2000; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2000; Пащенков М.В., Пинегин Б.В., 2001; Черешнев В.А. и др., 2001; Janeway Ch. et al., 1999]. Важное значение придается изучению рецепторов иммунокомпетентных клеток при заболеваниях крови [Френкель И.А., 2001]. Следует учесть, что комплексное изучение неспецифического и специфического звеньев иммунитета при анемиях у детей в Республике Таджикистан не проводилось, несмотря на очевидную значимость этой проблемы в педиатрии.

Таким образом, углубленное исследование иммуно-гематологических изменений у больных с  железодефицитной анемией и наследственной гемолитической анемией является одной их приоритетных проблем в детской гематологии, так как относится к коренным интересам охраны здоровья детского населения в Таджикистане и всей территории Центрально-азиатского региона.

Оценка динамики клинико-иммунологических показателей у детей с анемиями (ЖДА и НГА) имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, так как дает возможность выбора адекватных методов диагностики, терапии, профилактики, а следовательно, продления срока и качества жизни этих пациентов.

Все вышеизложенное послужило основой для проведения настоящей работы.

Цель исследования. Изучить клинико-иммунологические особенности течения железодефицитной анемии и наследственной гемолитической анемии у детей и оценить эффективность иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении данной категории больных.        

Задачи исследования:

1. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у детей c анемиями.

2. Изучить фагоцитарную активность и фагоцитарный индекс нейтрофилов у детей при анемиях.

3. Определить  ферментный  статус  лимфоцитов  у  детей,  больных анемиями.

4. Оценить эффективность иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении анемий.

       Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование специфического и неспецифического звеньев иммунитета и состояния активности цитоплазматических ферментов лимфоцитов у детей, больных железодефицитной и наследственной гемолитической анемией.

У детей со средней и тяжелой степенью железодефицитной анемии  и у всех детей с наследственной гемолитической анемией выявлено снижение показателей фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса нейтрофилов, указывающее на недостаточную состоятельность бактериоцидной способности гранулоцитов.

Установлено, что у детей с ЖДА и НГА, независимо от степени клинико-гематологических проявлений анемии, наблюдается уменьшение лимфоцитов периферической крови с иммунофенотипами СD4, СD8, СD16, что свидетельствует о депрессии клеточного звена специфического иммунитета.

У детей с анемиями (ЖДА и НГА), независимо от ее степени, выявлено уменьшение  иммунокомпетентных клеток с маркерами СD20 и снижение всех фракций иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), что говорит об угнетении гуморального иммунитета.

Доказано, что применение иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении детей с ЖДА и НГА улучшает их иммунобиологическую резистентность. 

Практическая значимость

Детям с ЖДА и НГА целесообразно определение состояния специфического и неспецифического иммунитета.

С этой целью резонным является определение фагоцитарной активности нейтрофилов крови, исследование иммунофенотипов циркулирующих в крови лимфоцитов, а также определение активности ферментов цикла Кребса иммунокомпетентных клеток.

Выявленные изменения со стороны иммунофенотипа и ферментного статуса лимфоцитов, а также иммуноглобулинов крови указывают на необходимость включения иммунокорригирующих препаратов в комплекс проводимой антианемической терапии.

Доказана эффективность иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении больных с ЖДА и НГА. 

Основные положения, выносимые на защиту:

Железодефицитная и наследственная гемолитическая анемии сопровождаются формированием вторичной иммунной недостаточности комбинированного характера с нарушением неспецифической резистентности, клеточного и гуморального иммунитета и активаторов иммуногенеза.

При железодефицитной и наследственной гемолитической анемиях средней и тяжелой степени формируются такие взаимоотношения клеток иммунной и гемопоэтической системы, стволовых клеток, трансферрина и апоптоза, которые оказывают негативное влияние на эритропоэз и ферментную активность лимфоцитов.

Терапия препаратами железа оказывает положительное влияние на эритропоэз и приводит к восстановлению показателей гемоглобина и эритроцитов, обмена железа и улучшает состояние иммунитета, однако не приводит к полной компенсации вторичной иммунной недостаточности, что диктует о необходимости применения иммуномодуляторов в комплексной терапии больных с ЖДА и НГА.

Внедрение результатов исследования в практику

Определение характера и глубины иммунологических изменений у больных с ЖДА и НГА, и методы иммунологической коррекции выявленных нарушений внедрены в работу детского гематологического отделения НМЦ РТ, школы-интерната «Насли наврас», Городского центра здоровья № 10 г. Душанбе.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации включены в учебный курс для студентов 5 и 6 курсов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, а также в учебную программу клинических ординаторов и интернов педиатрического профиля ТГМУ.

Работа выполнена на кафедре детских болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Апробация работ

Результаты исследования были представлены на годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 80-летию со дня рождения члена-корресспондента РАМН, заслуженного деятеля науки Таджикистана, профессора М.Г. Гулямова (Душанбе, 2009), 57 годичной научно-практической конференции с международным участием (Душанбе, 2009), на V съезде педиатров и детских хирургов Таджикистана «Перинатология – фактор здоровья детей» (Душанбе, 2010), 58 годичной научно-практической конференции ТГМУ «Внедрение достижений современной науки в медицину» (Душанбе, 2010), на XI Конгрессе педиатров Евроазиатских стран (Душанбе, 2011), Годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ «Проблемы и достижения современной медицины» (Душанбе, 2011), 59 годичной научно-практической конференции «Роль медицинской науки в оздоровлении общества» (Душанбе, 2011). Апробация диссертационной работы состоялась на заседании межкафедральной экспертной проблемной комиссии по акушерству, гинекологии и педиатрии ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе 2012г.)

Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 116 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 56 источников на русском и 93 на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных в работе задач было проведено комплексное обследование 109 детей с анемиями (с ЖДА – 53, с НГА – 56 пациентов) в возрасте от 2 до 15 лет за период 2006-2012 гг., находившихся на стационарном лечении в детском гематологическом отделении НМЦ РТ.

Контрольную группу составили 30 здоровых детей, приближенных к исследуемым группам по возрасту и полу.

Критерием отбора в основную группу были анемии:

для железодефицитных анемий – первичные анемии;

для наследственных гемолитических анемий – врожденные гемолитические анемии (талассемии, ферментопатии, энзимопатии)

Пациенты с вторичными анемиями, приобретенными гемолитическими, изо- ауто- и трансиммунными анемиями в исследуемые группы не входили.

В группе больных с ЖДА было 25 мальчиков (47,2%) и 28 девочек (52,8%).

Пациентов с НГА было 29 мальчиков (51,8%), девочек 27 (48,2%) соответственно. Длительность заболевания составляла в среднем от 1 года до 10 лет.

Диагноз основывался на данных анамнеза, клинических и лабораторных методов исследования.

Гематологические методы включали: гемограмму, миелограмму, биохимический анализ крови с определением фракций билирубина, морфологии эритроцитов, сывороточного железа, протеинограмму и форреграмму. 

Комплексную оценку функционального состояния иммунной системы осуществляли с использованием следующих иммунодиагностических тестов 1-го и 2-го уровней [Тотолян А.А. и соавт., 1999]:

  1. подсчет числа лейкоцитов в камере Горяева микроскопически, а также морфологическое исследование форменных элементов крови с подсчетом лейкоцитарной формулы;
  2. исследование  фагоцитарной функции нейтрофилов  периферической крови: фагоцитоз частиц латекса с микроскопическим подсчетом фагоцитарного индекса (процентное содержание нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз, от общего числа их количества) и фагоцитарного числа (среднее содержание внутриклеточно расположенных частиц латекса в одном фагоците) [Шишкин В.Л. и соавт., 1987];
  3. идентификация популяций и субпопуляций лимфоцитов по кластерам дифференцировки в микролимфоцитотоксическом тесте с использованием моноклональных антител (НПЦ "МедБиоСпектр") [Тотолян А.А. и соавт.,1999];
  4. количественное определение концентрации иммуноглобулинов классов G, A и М в сыворотке крови обследуемых методом радиальной иммунодиффузии  в геле [Manchini J. et al., 1965] (Институт гастроэнтерологии АМН МЗ РТ).

Для определения активности СДГ и митохондриальной -ГФДГ в лимфоцитах периферической крови использован комплексный метод Р.П. Нарциссова (1969).

Идентификация субпопуляций лимфоцитов у больных ЖДА и НГА проводилась по следующим кластерам дифференцировки:

  • CD 3 - маркер всех зрелых лимфоцитов
  • CD 4 - маркер хелперов
  • CD 8 - маркер цитотоксических лимфоцитов
  • CD 16 - маркер естественных киллеров, его несут нейтрофилы, мо­ноциты, макрофаги
  • CD 20 - В-лимфоциты
  • CD 25 - маркер активированных лимфоцитов
  • CD 34 - маркер полипотентных стволовых клеток
  • CD 71 - рецептор трансферрина
  • CD 95 (Fas) - маркер апоптоза, индуцирует апоптоз

Показатели клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов и цитохимического исследования сравнивали с показателями контрольной группы.

Статистическую обработку результатов исследований проводили общепринятыми методами с вычислением среднеарифметического значения (М), средней квадратической ошибки (m), относительной величины в процентах (Р) и средней ошибки процентного отношения (mp): последующим сопоставлением аналогичных характеристик различных групп, сравниваемых между собой и контрольной группой. Достоверность различий определяли с использованием критерия Стьюдента при постоянно заданном уровне надежности 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Все обследованные пациенты с ЖДА и НГА были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести заболевания: легкой степени, средней тяжести и тяжелой степени.

Больных с ЖДА было 53 человека, из них 9 детей с анемией легкой степени, 19-средней и 25-с тяжелой степенью.

Первую группу составили 9 детей с анемией легкой степени. Клинически отмечались слабость, вялость (88,9%), ухудшение аппетита (66,7%), раздражительность (55,6%), некоторое побледнение кожи и слизистых оболочек. В гемограмме количество эритроцитов колебалось в пределах 2,9-3,9х1012/л, гемоглобин 90-110 г/л, цветовой показатель 0,7-0,8. У 3 больных выявлены незначительно выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз. Остальные показатели периферической крови без выраженных изменений. Уровень сывороточного железа составил 9,0-9,9 мкмоль/л.

Во вторую группу вошли 19 детей. Она характеризировалась выраженным нарушением общего состояния: значительностью вялостью, апатией, адинамией, плаксивостью, резким снижением аппетита. Кожа сухая (62,3%), волосы редкие, тусклые, тонкие. Язык обложен, отмечается атрофия сосочков (24,8%). Пульс оказался частым, на верхушке сердца, прослушивался нежный систолический шум функционального характера. В гемограмме количество эритроцитов составляло 2.3-3.3x1012/л, гемоглобин 70-89 г/л, цветной показатель – 0,6-0,8. У 11 больных встречались умеренно выраженные анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов. Следует отметить появление в периферической крови у 3 детей юных клеток и миелоцитов, что говорит о напряженности гемопоэза. Остальные показатели гемограммы данной категории детей были в пределах нормы. Уровень сывороточного железа составил 8,9-7,7 мкмоль/л.

Третью группу составили 25 больных. Клиническая картина тяжелой степени ЖДА у детей проявлялась резкой заторможенностью, отсутствием аппетита, запорами. У детей старшего возраста имела место геофагия – стремление есть графит, землю, глину (31,5%). Кожа бледная с восковидным оттенком. Нередки изменения ногтей (29,6%) (койлонихии, истончение, слоистость) и волос (тусклость, аллопеции) (14,8%). В углах рта заеды, язык становится лакированным. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечалась тахикардия, систолический шум на верхушке сердца, хлопающий первый тон, яремные вены набухают.  Нередко появляется одутловатость лица и пастозность нижних конечностей, умеренность гепатоспленомегалия. Наблюдались следующие изменения в периферической крови:  число эритроцитов составляло 1.7-2.7х1012/л, гемоглобин 40-69 г/л, цветной показатель 0,5-0,6. Умеренно и значительно выраженные анизо - и пойкилоцитоз выявлены у преобладающего большинства детей (74%). Уровень сывороточного железа значительно снижен по сравнению с нормой (7,0-4,8 мкмоль/л). При анализе морфологии эритроцитов были выявлены характерные изменения: снижение среднего содержания гемоглобина в одном эритроците ниже 29 ПГ (у 21 из 25 чел. – 83,3%), среднего диаметра эритроцитов – ниже 6,9 мкм, а также среднего объема эритроцита (менее 75 мкм3). Микроцитоз составлял от 19 до 40%, при норме 12%. Причем степень снижения данных показателей была пропорциональна степени тяжести патологического процесса.

Пациентов с НГА было 56 человек: 9 с легкой степенью, 18 – со средней степенью тяжести и 29 – с тяжелой степенью патологического процесса.

Первую группу составили 9 больных с анемией легкой степени. Клинически отмечались бледность кожи с восковидным оттенком, вялость, умеренная гепатоспленомегалия (увеличение селезенки до 2-3 см из под края реберной дуги), изменение со стороны костной системы в виде склонности к образованию башенного черепа. В анализах периферической крови эритроциты колебались от 2,9 до 3,8x1012/л, гемоглобин от 90 до 100 г/л, цветной показатель 0,7-0,9, количество ретикулоцитов и тромбоцитов оставалось в пределах нормы. У 4 больных отмечена умеренная лейкопения (4,2х109/л), у 2 детей выявлен сдвиг лейкоформулы влево. Анизо- и пойкилоцитоз отмечены у 2 больных и у 1 ребенка - нормобластоз. При анализе биохимического исследования крови обнаружены следующие изменения: увеличение концентрации общего  билирубина до 28 мкмоль/л за счет непрямой фракции. У одной трети больных выявлена гипопротеинемия, в основном за счет снижения альбумина в плазме крови. Уровень сывороточного железа составлял 21+1,04 мкмоль/л.

Во вторую группу входило 18 детей с анемией средней тяжести. Объективно: бледно-желтушная кожа с землистым  оттенком. Отмечалась «деформация черепа» (35,5%), увеличение верхней челюсти и готическое  небо (72,6%), западение переносицы (83,9%), гепатоспленомегалия (увеличение селезенки до 4-6 см). В гемограмме выявлены  следующие изменения: количество эритроцитов  колебалось в пределах 1,7-2,8 x1012/л, гемоглобин составлял 71-89 г/л, цветной показатель – 0,6-0,9. У 13 больных (72,2%) выявлен ретикулоцитоз различной степени выраженности, выраженная тромбоцитопения (51,4x109/л) – у 3 детей. У 7 детей была отмечена лейкопения (38,9%), у 3 - сдвиг лейкоформулы влево, вплоть до появления миелоцитов и юных форм. Значительно выраженный анизо- пойкилоцитоз выявлен у 11 детей (61,1%) данной группы. Нормобластоз различной степени выраженности обнаружен у 10 больных. При анализе биохимического исследования крови обнаружены следующие изменения: увеличение концентрации общего билирубина до 59+3,54 мкмоль/л за счет непрямой фракции. Общий белок и его фракции также подвергались изменениям. У половины больных выявлена гипопротеинемия, в основном за счет гипоальбуминемии. Уровень сывороточного железа составлял 37,0+2,3 мкмоль/л.

Третью группу составляли 29 больных с анемией тяжелой степени. Клинически у детей отмечалась бледно-желтушная кожа с землистым  оттенком и иктеричность слизистых оболочек. Характерными были деформация черепа, западение переносицы (85,9%), отдаление глазниц и монголоидный разрез глаз, выступание скул, резцов и клыков с нарушением прикуса, аномалии зубов (26,2%). Выраженная  гепатоспленомегалия (увеличение селезенки более 6 см) имела место у 25 больных (86,2%). Выявлены характерные изменения со стороны  гемограммы: количество эритроцитов  колебалось в пределах 1,0-2,5x1012/л, гемоглобин составлял 21-69 г/л, цветной показатель – 0,5-0,9. Ретикулоцитоз (6,7+0,35%) имел место у 23 больных (79,3%), тромбоцитопения (менее 100x109/л) – у 8 (27,6%). Количество лейкоцитов в периферической крови было различным: у 10 детей  отмечалась лейкопения (ниже 5x109/л),  у 6 – лейкоцитоз (12,4-22,7x109). Сдвиг лейкоформулы влево с появлением палочкоядерных клеток и миелоцитов выявлен у 11 детей (37,9%). У 4 детей в периферической крови обнаружено 95% микросфероцитов. При анализе биохимического исследования крови обнаружены следующие изменения: увеличение концентрации общего билирубина до 59±4,01 мкмоль/л за счет непрямой фракции. Общий белок и его фракции также подвергались изменениям. У значительного количества  больных выявлена гипопротеинемия, в основном за счет гипоальбуминемии, а также диспротеинемия, с преобладанием и фракций глобулина. Уровень сывороточного железа составлял 98,0±3,68 мкмоль/л.

Анализ костномозгового пунктата у детей с наследственными гемолитическими анемиями выявил резкую гиперплазию эритроцитарного ростка. Костномозговой пунктат во всех случаях оказался гиперрегенераторным. Количество эритроидных клеток достигало 42%, число митозов красной крови – 1,5 – 5,5%. Отмечено сужение белого ростка кроветворения. Обнаруживались явления эритрофагоцитоза. 

С целью оценки состояния специфического звена иммунитета определяли маркеры лимфоцитов периферической крови, а также фракций сывороточных иммуноглобулинов у 53 детей, больных железодефицитной анемией, и 56 больных наследственной гемолитической анемией.

Таблица 1

Средние показатели клеточного иммунитета у детей с ЖДА

Лимфоциты (%)

Контрольная группа, n=30

I (легкая степень), n=9

II (средней тяжести), n=19

III (тяжелой

степени), n=25)

СD3

(Т-лимфоциты)

52,3±1,72

49,1±0,92

p>0,05

37,4±1,27

p<0,001

  p1<0,001

28,9+0,62

p<0,001

  p1<0,001

  p2<0,001

СD4

(Т-хелперы)

37,8±1,81

31,1±1,04

p<0,01

20,1±1,83

p<0,001

p1<0,01

15,7+0,28

p<0,001

  p1<0,001

p2<0,05

СD8

(Т-супрессоры)

18,8±1,05

16,5±1,71

p>0,05

14,3+0,35

p<0,001

p1>0,05

10,6+1,33

p<0,001

  p1<0,001

p2<0,01

СD16

(NK-клетки)

13,1±1,98

11,6±1,59

p<0,01

9,7+0,37

p<0,001

  p1<0,001

7,9+1,98

p<0,001

p1<0,01

  p2>0,001

СD20

(В-лимфоциты)

25,4±1,13

18,3±1,23

p<0,001

13,1+0,71

p<0,001

  p1<0,001

9,8+1,33

p<0,001

  p1<0,001

p2>0,05

СD25

(рецептор к

IL-2)

20,2±1,43

16,5±1,09

p<0,001

13,4+1,42

p>0,05

p1<0,001

11,2+1,05

p<0,001

p1>0,05

  p2<0,001

СD71 (рецептор трансферрина)

28,7±1,04

26,1±0,006

p<0,05

24,3+0,18

p<0,001

  p1<0,001

21,4+0,05

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

СD95 (апоптоз)

30,4±0,12

20,3±1,73

p<0,001

18,2+1,54

p<0,001

p1<0,05

16,1+0,91

p<0,001

p1<0,05

p2>0,05

Примечание:  p - достоверность разницы по сравнению с контрольной  группой;

p1- достоверность разницы по сравнению с первой группой;

p2- достоверность разницы по сравнению со второй группой. (здесь и в  последующих таблицах)

В соответствии с представленными в таблице 1 данными, у больных первой группы ЖДА показатели Т-клеток и их субпопуляций заметно не отличаются от таких же показателей детей контрольной группы, но имеют тенденцию к снижению, особенно с иммунофенотипами СD4.

У больных с анемией средней степени тяжести по сравнению с группой здоровых детей имело место заметное снижение показателей Т-лимфоцитов с различными иммунологическими маркерами (СD4, СD8, СD16) (р<0,001).

Сравнение средних показателей субпопуляций Т-лимфоцитов с маркерами  СD4, СD8 и СD16 этой группы больных с аналогичными показателями больных легкой степени анемии так же обнаружило достоверное отличие (р<0,001).

В группе больных с анемией тяжелой степени по сравнению с группой здоровых детей отмечалось существенное снижение показателей Т-клеток и их субпопуляций (р<0,001). При сравнении средних показателей Т-лимфоцитов с рецепторами СD4, СD8 и СD16 у больных данной группы с соответствующими показателями детей с легкой и средней степени тяжести анемии выявлена высокодостоверная разница.

Итак, у больных с легкой степенью ЖДА показатели Т-лимфоцитов и их субпопуляцией (СD4, СD8, СD16) оказались в пределах нормальных значений, тогда как у детей со средней и тяжелой степенью анемии эти показатели были значительно ниже по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей.

Степень уменьшения Т-лимфоцитов и их субпопуляций зависела от тяжести анемического синдрома и от содержания гемоглобина периферической крови.

Результаты корреляционного анализа являются подтверждением этого высказывания.

Корреляционная связь между содержанием гемоглобина (Hb) и субпопуляцией лимфоцитов периферической крови: (Hb с СD4) r=0,71; (Hb с СD8) r=0,73; (Hb с СD16) r=0,66; (Hb с СD25) r=0,59, соответственно. Все указанные значения коэффициентов корреляции являются высокодостоверными (р<0,001).

Результаты иммуннофенотипического исследования лимфоцитов больных с НГА приведены в таблице 2, из которой следует, что у больных первой группы НГА показатели Т-клеток и их субпопуляций (CD3, CD8) существенно не отличаются от нормы, тогда как средние показатели Т-лимфоцитов с маркерами CD4 и CD16 оказались достоверно ниже по сравнению с аналогичными показателями детей контрольной группы.

Таблица 2

Показатели клеточного иммунитета у детей при НГА

Лимфоциты (%)

Контрольная группа, n=30

I (легкой степени), n=9

II (средней тяжести), n=18

III (тяжелой степени), n=29

СD3

(Т-лимфоциты)

52,3±1,72

47,8+0,90

p>0,05

38,8+1,25

p<0,001

p1<0,001

30,8+0,60

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

СD4

(Т-хелперры)

37,8±1,81

30,8+1,2

p<0,05

21,8+1,81

p<0,001

p1<0,01

16,8+0,26

p<0,001

  p1<0,001  p2<0,05

СD8

(Т-супрессоры)

18,8±1,05

15,3+1,69

p>0,05

14,8+0,33

p<0,001

p1>0,05

11,8+1,30

p<0,001

  p1<0,001

p2<0,01

СD16

(NK-клетки)

13,1±1,98

12,01+1,07

p<0,05

9,0+1,40

p<0,001

p1<0,001

7,35+1,03

p<0,001

p1<0,01

p2>0,05

СD20

(В-лимфоциты)

25,4±1,13

17,9+1,21

p<0,001

14+0,69

p<0,001

p1<0,001

11,8+1,31

p<0,001

p1<0,001

p2>0,05

СD25

(рецептор к IL-2)

20,2±1,43

15,3+1,57

p<0,001

12,98+0,35

p>0,05

p1<0,001

9,8+1,96

p<0,001

p1>0,05

p2<0,001

СD71

(рецептор трансферина)

28,7±1,04

23,98+1,0

p<0,05

18,98+1,05

p<0,001

p1<0,001

11,98+1,13

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

СD95 (апоптоз)

30,4±0,12

22,8+1,71

p<0,001

19,8+1,52

p<0,001

p1<0,05

16,8+0,88

p<0,001

p1<0,05

p2>0,05

У больных с анемией средней степени тяжести по сравнению с группой здоровых детей имело место заметное снижение показателей Т-лимфоцитов с различными иммунологическими маркерами (СD4, СD8, СD16) (р<0,001).

Сравнение средних показателей субпопуляций Т-лимфоцитов с маркерами  СD4, СD8 и СD16 этой группы больных с аналогичными показателями больных с легкой степенью анемии так же обнаружило достоверное различие (р<0,001).

В группе больных с анемией тяжелой степени по сравнению с группой здоровых детей отмечалось существенное снижение показателей Т-клеток и их субпопуляций (р<0,001). При сравнении средних показателей Т-лимфоцитов с рецепторами СD4, СD8 и СD16 у больных данной группы с соответствующими показателями детей с легкой и средней степенью тяжести анемии выявлена значительная разница (p<0,001).

Итак, у детей, больных НГА, показатели Т-лимфоцитов и их субпопуляций, независимо от тяжести анемического процесса, оказались ниже соответствующих показателей группы здоровых детей. Следует отметить, что только средний показатель Т-супрессоров (CD8) у детей с легкой степенью анемии не отличался от аналогичного показателя детей контрольной группы.

Выраженное уменьшение содержания иммунных клеток с рецепторами  Т-лимфоцитов в крови имело прямую корреляционную зависимость от тяжести анемического синдрома и от уровня гемоглобина периферической крови.

Между содержанием гемоглобина (Hb) и субпопуляцией лимфоцитов периферической крови: (Hb с СD4) r=0,67; (Hb с СD8) r=0,69; (Hb с СD16) r=0,59; (Hb с СD25) r=0,56 была установлена достоверная корреляционная связь (р<0,001). Результаты исследования гуморального иммунитета представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели гуморального иммунитета у детей с ЖДА, г/л

Показатели

n

IgA

IgM

IgG

Контрольная

30

4,02+0,07

2,11+0,07

12,8+1,06

I (легкая степень)

9

3,98+0,13

>0,05

1,98+0,42

>0,05

13,0+0,51

>0,05

II (средней тяжести)

19

p

  p1

3,00+0,02

<0,001

<0,001

1,74+0,08

<0,001

>0,05

11,0+0,22

<0,05

<0,001

III (тяжелой степени)

25

p

p1

p2

2,01+0,07

<0,001

<0,001

<0,001

1,32+0,06

<0,001

>0,05

>0,05

9,01+0,84

<0,01

<0,001

<0,05

Как следует из представленных в этой таблице данных, у больных с легкой степенью анемии среднее содержание Ig A,M,G в сыворотке крови практически не отличалось от аналогичных показателей контрольной группы. Следует отметить, что заболеваемость интеркуррентными болезнями в этой группе также не отличалась от показателей группы здоровых детей.

В то же время у больных со средней степенью тяжести анемии обнаружено достоверное снижение средних показателей Ig A,M в сыворотке крови по сравнению с этими же показателями группы здоровых детей. При этом средний показатель IgG от нормы не отличается, но имеет тенденцию к снижению. В данной группе наблюдалось увеличение частоты простудных заболеваний (5-6 раз в год).

Сравнение средних показателей Ig A,M,G этой группы больных с аналогичными показателями детей первой группы обнаружило их заметное снижение (р<0,001). 

В группе больных с тяжелой анемией выявлено существенное снижение средних значений показателей Ig A,M,G по сравнению с аналогичными  показателями контрольной группы. Вместе с тем у детей этой группы, имело место заметное нарастание частоты интеркуррентных заболеваний (более 6 раз в год).

При сравнении средних значений Ig A,M,G в крови у больных с тяжелой степенью ЖДА с соответствующими показателями детей с легкой и средне-тяжелой степенью ЖДА выявлено существенное снижение их концентрации (р<0,001).

Итак, средние показатели иммуноглобулинов (A,M,G) у детей с легкой степенью ЖДА не отличались от аналогичных показателей пациентов контрольной группы. В то же время значения фракций иммуноглобулинов у больных со средней и тяжелой степенью анемии оказались заметно ниже по сравнению с соответствующими показателями здоровых детей (р<0,001).

Выявлена существенная корреляционная связь между содержанием иммуноглобулинов Ig A,M,G  и концентрацией гемоглобинов в крови (r=0,61; r=0,74; r=0,69 соответственно).

Таким образом, полученные нами результаты указывают на то, что у детей со средней и тяжелой степенью анемии имеет место уменьшение количества В-лимфоцитарных клеток (CD20 - 13,1+0,71; 9,8+1,33 соответственно), что,  безусловно, является причиной недостаточного гуморального ответа. Содержание же HLA-DR+клеток, наоборот, оказалось увеличенным, что в сочетании с угнетением популяции естественных киллеров является неблагоприятной ситуацией и может способствовать раз­витию аутоиммунной агрессии у больных сидеропеническими анемиями. Это, несомненно, усугубляет течение ЖДА и объясняет склонность этих больных к инфекциям и их хронизации.

Результаты исследования гуморального иммунитета у больных с НГА,

Таблица 4

Показатели сывороточных иммуноглобулинов у детей с НГА, г/л

Показатели

Группа

n

IgA

IgM

IgG

Контрольная

30

4,02+0,07

2,11+0,07

12,8+1,06

I (легкой степени)

9

p

3,60+0,12

>0,05

1,71+0,40

>0,05

11,8+0,49

>0,05

II (средней тяжести)

18

p

p1

2,82+0,02

<0,001

<0,001

1,59+0,06

<0,01

>0,05

10,3+0,21

<0,05

<0,001

III (тяжелой степени)

29

p

p1

p2

1,49+0,05

<0,001

<0,001

<0,001

1,05+0,04

<0,001

>0,05

<0,001

7,98+0,82

<0,01

<0,001

<0,05

что у больных с легкой степенью анемии среднее содержание Ig A, M, G в сыворотке крови практически не отличалось от аналогичных показателей контрольной группы (табл. 4). Следует отметить, что заболеваемость интеркуррентными болезнями детей этой группы также не отличалась от показателей детей контрольной группы, тогда как у больных со средней степенью тяжести анемии выявлено достоверное снижение средних показателей  Ig A,M в сыворотке крови по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы. Наряду с этим средний показатель IgG от нормы не отличался, но имел склонность к спаду. В этой группе отмечалось увеличение частоты интеркуррентных заболеваний (5-6 раз в год).

В группе больных с тяжелой анемией обнаружено значительное снижение средних величин  показателей Ig A,M,G по сравнению с этими же показателями контрольной группы. Вместе с тем у детей данной группы наблюдалось заметное увеличение частоты простудных заболеваний (более 6 раз в год).

При сравнении средних показателей Ig A,M,G  в крови у больных с тяжелой степенью НГА с аналогичными показателями детей с легкой и средне-тяжелой степенью НГА обнаружено высокодостоверное снижение их концентрации (р<0,001).

Итак, у больных НГА нами обнаружено угнетение клеточного и гуморального звеньев специфического иммунитета. Это указывает на развитие вторичной иммунной недостаточности у больных гиперсидеремиеей, которая при патогенетическом лечении полно­стью не нивелируется, что является основанием для включения иммуномодуляторов в комплексную терапию данной категории больных.

Для оценки состояния неспецифического иммунитета исследовали фагоцитоз и фагоцитарный индекс нейтрофилов периферической крови у 53 больных ЖДА и 56 детей с НГА. Средние показатели фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса нейтрофилов приведены на рис. 1.

  Рис. 1. Показатели неспецифического иммунитета при ЖДА

У больных с легкой степенью железодефицитной анемии по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы показатели фагоцитоза и фагоцитарного индекса  нейтрофилов существенно не отличались (Р>0,05).

Средние показатели фагоцитарной активности  и фагоцитарного индекса  у больных с анемией со средней степенью тяжести по сравнению с такими же показателями контрольной группы имели явную тенденцию к снижению (р<0,05).

А в группе больных с тяжелой степенью анемии отмечалось выраженное снижение упомянутых иммунных  показателей по сравнению с группой здоровых детей (р<0,001).

Это говорит о снижении бактерицидной способности гранулоцитов у детей со средней и тяжелой степенью ЖДА.

Итак, изучение неспецифической резистентности показало ее несостоятель­ность у больных с умеренной и тяжелой степенью железодефицитной анемии.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных ЖДА имеет место снижение фагоцитарной активности, что указывает на истощение резервов фагоцитоза. Таким образом, выявлено, что у больных ЖДА функ­циональная активность лейкоцитов подавлена.

Рис. 2. Показатели фагоцитарной активности

(а) и фагоцитарного индекса (б) у детей с НГА

При исследовании функциональной активности нейтрофилов гранулоцитов у больных с легкой степенью НГА существенных изменений среднего показателя фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы не обнаружено (Р>0,05) (рис. 2).

Средние показатели фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса у больных с анемией со средней степенью тяжести были заметно ниже по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы (Р<0,05), тогда как в группе больных с тяжелой степенью анемии отмечалось значительное снижение этих иммунных показателей по сравнению с контрольной (Р<0,001).

Сравнение средних значений показателей фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса нейтрофилов периферической крови изучаемых групп больных с НГА констатировало их достоверное отличие. Установленные нами изменения со стороны неспецифического звена иммунитета свидетельствуют о снижении бактерицидной способности гранулоцитов.

Таким образом, у больных НГА обнаружены нарушения неспецифиче­ского, гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Это свидетельствует о том, что у больных гиперсидеремиеей имеет место вторичная иммунная недостаточность, которая при традиционном лечении полно­стью не корригируется, что, по-видимому, обосновывает целесообраз­ность применения иммуномодуляторов в комплексной терапии НГА.

Для оценки состояния специфического иммунитета нами также проведено цитохимическое исследование лимфоцитов в периферической крови по определению активности цитоплазматических ферментов – сукцинатдегидрогеназы (CДГ) и альфа–глицерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ) у 49 детей, больных ЖДА и 40 больных с НГА.

Ферментный статус лимфоцитов оценивался по показателю средней активности фермента (Q).

Таблица 5

Цитохимические показатели детей с анемиями

Показа

тели

Виды анемий

I группа больных (легкой степени)

II группа больных (средней тяжести)

III группа больных (тяжелой степени)

Здоровые дети

СДГ

ЖДА

14,72±0,26**

11,48±0,31**

9,62±0,21**

17,31±0,16

НГА

12,93±0,19**

10,62±0,17**

8,25±0.21**

17,31±0,16

-ГФДГ

ЖДА

10,52±0,21**

8,47±0,22**

6,98±0,17**

12,89±0,18

НГА

9,01±0,24**

6,01±0,19**

4,98±0,13**

12,89±0,18

** - достоверность разницы по сравнению с нормой.

При сопоставлении изучаемых параметров лимфоцитов периферической крови всех трех групп больных с ЖДА и НГА выявлена достоверная разница в показателях ферментативной активности обеих дегидрогеназ (р<0,001). Корреляционный анализ показал прямую зависимость средней активности основных ферментов метаболизма лимфоцитов (СДГ и -ГФДГ) с уровнем гемоглобина крови (r = 0,81; 0,84 соответственно).

Выявленные нами цитохимические изменения со стороны лимфоцитов крови могут говорить о недостаточности специфического звена иммунитета у детей с ЖДА и НГА. Уровень активности цитоплазматических ферментов лимфоцитов имеет прямую зависимость со степенью тяжести анемии.

При сравнении изучаемых ферментативных параметров лимфоцитов периферической крови трех групп между собой отмечена существенная разница в показателях энзиматической активности обоих ферментов.

Таким образом, проведенное нами исследование показало угнетение активности окислительно-восстановительных энзимов (СДГ и α-ГФДГ) больных с анемиями (ЖДА и НГА), что является отражением выраженных метаболических нарушений на уровне клеток организма, в частности иммунокомпетентных, вследствие длительной гемической гипоксии, сидеропении, гиперсидеремии и нарушения гомеостаза железа в организме. Выявленные нами цитохимические изменения со стороны лимфоцитов крови могут быть свидетельством недостаточности специфического звена иммунитета у детей с анемиями. Уровень активности цитоплазматических ферментов имел прямую зависимость со степенью тяжести патологического процесса.

Одним из приоритетных направлений в лечении анемии является коррекция иммунологического дисбаланса, поэтому назначение  иммунофармакологических  препаратов  должно  проводиться  с  учетом  их  конкретного влияния на  различные  звенья  иммунной  системы. Учитывая частые ОРВИ, наличие оппортунистических заболеваний в анамнезе, иммунные нарушения у детей с анемией (ЖДА и НГА), нам представлялось обоснованным использование в комплексной терапии анемий препаратов, обладающих иммунокорригирующим эффектом.

Многочисленными  исследованиями в клинической медицине  подтверждена  высокая  клинико-иммунологическая  эффективность  биологических  и  синтетических  препаратов  тимуса:  Т-активина,  тималина,  тимоптина, тимогена, иммунофана, тимомодулина, тимостимулина и др. Поэтому, в этом плане, нам представляется перспективным использование в комплексном лечении анемий (ЖДА и НГА) Т-активина.

Т-активин  вводили  подкожно  или  внутримышечно  по 0,5-1,0 мл  или  3 мкг/кг  массы  тела  1  раз  в  день (после  17  часов)  в  течение  7-10 дней, 1-3 раза в течение года.

Основную группу составили 40 больных ЖДА и НГА со средней и тяжелой степенью, в том числе 18 (45%) мальчиков и 22 (55%) девочки, в комплексную терапию которых был включен курс Т-активина. В группу сравнения вошли 37 больных с соответствующей патологией, аналогичным половозрастным составом, получающих базисную терапию.

Проведенные клинические наблюдения за больными анемией по сравнению с детьми контрольной группы продемонстрировали положительную динамику у детей 1 группы, что было выражено достоверным уменьшением не только клинических проявлений анемического синдрома, но и снижением частоты повторных респираторных заболеваний.

Таблица 6

Частота выявления клинических симптомов заболевания

у детей с ЖДА и НГА до и после лечения

Группы больных

Симптомы

Снижение аппетита (%)

Бледность (%)

Слабость (%)

Частые ОРВИ (%)

1

До лечения

ЖДА

НГА

ЖДА

НГА

ЖДА

НГА

ЖДА

НГА

56,1

71,5

92,7

100,0

88,6

92,9

73,3

82,3

После лечения

24,8

46,2

46,4

53,6

15,3

48,2

37,4

42,1

p

<0,05

<0,01

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

2

До лечения

41,6

54,7

98,6

100,0

84,6

100

40,5

63,2

После лечения

1,7

27,3

1,6

47,4

2,0

35,4

16,1

34,8

p

<0,001

<0,05

<0,001

<0,05

<0,001

<0,05

<0,001

<0,05

У детей, получавших традиционную (общепринятую) терапию, в динамике к моменту выписки в 24,8% случаев при ЖДА и 46,2% случаев у больных с НГА сохранялись жалобы на снижение аппетита, а в 15,3% и 48,2% (соответственно) на общую слабость.

При использовании Т-активина в лечении больных с анемией (ЖДА) практически у всех полностью нормализовался аппетит, улучшилось самочувствие, исчезли жалобы на слабость и бледность кожных покровов. Частота ОРВИ при наблюдении в катамнезе в течение 3-6 месяцев после выписки снизилась практически в 3 раза. В то же время у детей с НГА данные показатели уменьшились наполовину (р<0,05).

Рис. 3. Динамика клинических симптомов заболевания у детей с ЖДА и НГА, получивших базисную терапию с включением

Т-активина.

Однако, на наш взгляд, наиболее привлекательно выглядела динамика основных лабораторных критериев анемического синдрома.

Таблица 7

Гематологические показатели у больных анемией в динамике наблюдения в зависимости от метода лечения (М±m)

Показатели крови

Период

Группы больных

1

2

ЖДА

НГА

ЖДА

НГА

Уровень гемоглобина (г/л)

До лечения

74,1±0,18

63,8+0,45

74,3±0,24

63,5+0,9

После лечения

103,8±0,12

85,7+0,3

104,4±0,28

95,4±0,28

p

<0,01

<0,01

<0,01

<0,01

Количество эритроцитов (х1012/л)

До лечения

2,37±0,07

2,01+0,4

2,37±0,09

2,02+0,7

После лечения

3,33±0,09

2,8+0,03

3,52±0,12

3,2+0,45

p

<0,05

<0,05

>0,05

<0,05

Так, до лечения уровень гемоглобина и количество эритроцитов в общем анализе крови у детей НГА группы по сравнению с детьми ЖДА группы  были достоверно более низкими. После лечения во всех группах больных уровень гемоглобина приблизился к нормальным показателям. Однако нами были отмечены существенные различия в темпах нарастания данного показателя. По нашему мнению, объяснение данного факта можно искать в существующей  концепции патогенеза анемии у детей с учетом выявленных нами особенностей ЖДА и НГА

Таблица 8

Иммунный статус детей с ЖДА и НГА основной группы до лечения и через 6 месяцев

Показатели

До лечения

После лечения

Клеточный иммунитет

ЖДА

НГА

ЖДА

НГА

СD3,%

38,9+1,27

36,5+1,67

55,3+1,5*

53,2+1,5*

СD4,%

22,2+1,8

24,3+0,8

36,5+1,45*

35,4+1,95*

СD8,%

15,7+0,35

14,7+0,45

21,1+0,8*

22,3+0,7*

СD16,%

6,2+1,4

5,2+0,9

8,8+0,56**

7,6+0,65

СD20,%

14,5+0,78

14,2+0,98

26,8+0,57**

25,7+0,87*

СD25,%

12,9+0,39

12,9+0,39

23,4+0,56**

23,4+0,56*

СD71,%

11,6+0,49

17,9+0,46

25,4+0,92**

27,7+0,34*

СD95,%

20,5+1,9

21,5+3,8

30,0+0,86*

29,5+0,86*

Гуморальный иммунитет

IgA

3,08+0,79

3,45+0,79

4,78+0,8*

4,00+0,013

IgM

1,8+0,04

1,7+0,24

2,3+0,6*

2,4+0,9

IgG

11,31+0,5

10,71+0,5

12,8+0,06

11,8+0,06

Примечание: * – значимость различия показателей  клеточного и гуморального  иммунитета у детей с ЖДА и НГА до и после лечения.

В соответствии с представленными в табл. 8 данными среднее значение показателей лимфоцитов с иммунофенотипами СD3, СD4, СD8, СD16, СD20, а так же СD25 и СD95 через 6 мес. после проведения иммунокорригирующей терапии в комплексе с антианемическим лечением существенно увеличилось. Нарастание количества клеток с рецепторами СD20 сопровождалось увеличением содержания иммуноглобулинов A, M в крови (p<0,001), а содержание иммуноглобулинов G увеличилось незначительно (p>0,05).

Показатели активности цитоплазматических ферментов лимфоцитов у больных ЖДА и НГА в динамике через 6 мес. после иммунокорригирующей терапии приведены в табл. 9.

Таблица 9

Активность СДГ и -ГФДГ у детей с ЖДА и НГА в динамике

Показа

тели

Виды анемий

Анемия  средней тяжести

На фоне иммунокорригирующей терапии

Анемия тяжелой степени

На фоне иммунокорри

гирующей терапии

СДГ:

ЖДА

11,48±0,31

18,51±0,23*

9,62±0,21

16,73±0,18*

НГА

10,62±0,17

15,38±0,21*

8,25±0,21

14,22±0,17*

-ГФДГ

ЖДА

8,47±0,22

13,84±0,27*

6,98±0,17

16,20±0,13*

НГА

6,01±0,19

12,59±0,1*

4,98±0,13

11,0±0,27*

Примечание: * – значимость отличия  показателей цитоплазматических ферментов у детей с анемиями до и после лечения.

 

Как следует из представленных в табл. 8 данных, средняя активность ферментов цикла Кребса (СДГ и -ГФДГ) в динамике после проведения курса лечения Т-активином в сочетании с базисной терапией через полгода как больных с ЖДА, так и НГА заметно наросла по сравнению с исходными показателями (р<0,001).

Итак, иммуннокорригирующая терапия с использованием Т-активина в комплексе с антианемическим лечением больных с ЖДА и НГА привела в динамике к заметному нарастанию показателей Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, а также к увеличению содержания иммуноглобулинов А,М,G в крови и активности окислительно-восстановительных ферментов цитоплазмы лимфоцитов, что свидетельствует об улучшении показателей клеточного и гуморального звена иммунитета, а следовательно, и о достаточной эффективности данной терапевтической тактики. Доказательством этого также  является значительное уменьшение частоты интеркуррентных заболеваний (инфекций) у данной категории больных детей.

ВЫВОДЫ

  1. У детей со средней и тяжелой степенью ЖДА и у всех детей с НГА, независимо от степени тяжести заболевания, наблюдается уменьшение количества лимфоцитов с иммунофенотипом СD4, СD8 и СD16, что свидетельствует об угнетении клеточного звена специфического иммунитета.
  2. При ЖДА и НГА у детей отмечается уменьшение лимфоцитов с маркерами СD20 в сочетании со снижением иммуноглобулинов A,M,G в крови, что указывает на недостаточность гуморального звена иммунитета у данной категории больных.
  3. У детей с НГА в крови имеет место увеличение клеток с фенотипом СD34 с высокой пролиферативной и дифференцирующей активностью, что является отражением неэффективного миело- и лимфопоэза (иммуногенеза).
  4. У больных, независимо от степени тяжести анемии (ЖДА, НГА), наблюдается снижение активности ключевых ферментов цикла Кребса лимфоцитов (СДГ и -ГФДГ), что является проявлением иммунодепрессии.
  5. При ЖДА средней и тяжелой степени тяжести и при НГА, независимо от степени тяжести анемического процесса, отмечается снижение фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса нейтрофилов крови, указывающее на недостаточность неспецифического иммунитета.
  6. У детей с ЖДА и НГА проведение иммунокорригирующей терапии в сочетании с комплексом антианемического лечения приводит к улучшению показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета, что способствует уменьшению частоты интеркуррентных заболеваний у данного контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Поскольку у больных с анемиями развивается вторич­ная иммунная недостаточность, целесообразно при тяжелой и средней степени тяжести ЖДА и НГА исследовать состояние неспецифического, гуморального и клеточного иммунитета.
  2. Для оптимизации диагностики и выявления нарушений иммунной систе­мы на стадии ее активации у больных с анемиями необхо­димо исследование рецептора к ИЛ-2 (СD25), трансферрину (СD71) и апоптозу (СD95).
  3. Для оценки состояния иммунного статуса у детей с анемиями целесообразно определять активность ключевых ферментов цикла Кребса лимфоцитов (СДГ и -ГФДГ).
  4. Для коррекции иммунной недостаточности в комплексную терапию больных с ЖДА и НГА необходимо включить иммунокорригирующие препараты.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Исмаилов К.И. Состояние иммунного статуса у детей с НГА / К.И. Исмаилов, Н.Н. Ходжаева // Вестник Авиценны (приложение).- Душанбе, 2007.- С.161-164.
  2. Исмаилов К.И. Роль спленэктомии в комплексном лечении детей с НГА / К.И. Исмаилов, Н.Н. Ходжаева // II съезд детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана, Душанбе, 2008.- С.93-94.
  3. Исмаилов К.И. Особенности иммунологической реактивности у детей с ЖДА / К.И. Исмаилов, Н.Н. Ходжаева // Здравоохранение Таджикистана. Научная конференция, посвященная 1150-летию А. Рудаки, Душанбе, 2008.- С.161-164.
  4. Исмаилов К.И. Состояние специфического и неспецифического звеньев иммунитета у больных с НГА / К.И. Исмаилов, Н.Н. Ходжаева // Вестник Авиценны.- Душанбе, 2008.- С.103-108.
  5. Исмаилов К.И. Особенности защитных механизмов гранулоцитов у детей с НГА/ К.И. Исмаилов, Н.Н. Ходжаева // Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане, 56-я науч. практ. конф. - Душанбе, ТГМУ, 2008.- С.158-159.
  6. Исмаилов К.И. Особенности специфического и неспецифического иммунного статуса детей с ЖДА / К.И. Исмаилов, Н.Н. Ходжаева // Вестник Авиценны.- Душанбе, 2009.- С.112-117.
  7. Ходжаева Н.Н. Состояние клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов у детей с ЖДА / Н.Н Ходжаева, К.И. Исмаилов, Н.М. Содиков // Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества; 57-я науч. практ. конф. - Душанбе, ТГМУ, 2009.- С.155-157. 
  8. Ходжаева Н.Н. Клинико-иммунологические особенности течения железо-дефицитных анемий у детей / Н.Н. Ходжаева, К.И. Исмаилов // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана, №1.- Душанбе, 2010.- С.36-40.
  9. Ходжаева Н.Н. Взаимозависимость гематологических и иммунологических параметров у детей с НГА / Н.Н. Ходжаева, К.И. Исмоилов, Н.С. Замирова // Внедрение достижений современной науки в медицину; 58-я науч. практ. конф.- Душанбе, ТГМУ, 2010.- С.361.
  10. Ходжаева Н.Н. Гематологические и иммунологические параллели при ЖДА у детей / Н.Н. Ходжаева, К.И. Исмаилов // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана, № 3. Материалы V съезда педиатров и детских хирургов Таджикистана.- Душанбе, 2010.- С.152-155.
  11. Ходжаева Н.Н. Состояние иммунологической толерантности у детей с наследственной гемолитической анемией / Н.Н. Ходжаева, К.И. Исмаилов // XI Конгресс педиатров Евроазиатских стран.- Душанбе, 2011. 29-30 сентября.- С.40.
  12. Мухамаднабиева Ф.Н. Состояние иммунологической толерантности у детей с железодефицитными анемиями / Ф.Н. Мухамаднабиева, Н.Н.Ходжаева, К.И. Исмаилов // Проблемы и достижения современной медицины; науч. практ. конф.-Душанбе, ТГМУ, 2011.- С.434-436.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.