WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ТАДЖИБАЕВ

Умиджон Абдугафурович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО

ХЛАМИДИОЗА У МУЖЧИН

14.01.10 кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе 2012

Работа выполнена в Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор        

Касымов Олим Исмаилович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор        

Исаева Мавджуда Сироджидиновна;

доктор медицинских наук, профессор

Джураев Мухаммед Наврузович.

Ведущее учреждение:        Санкт-Петербургская военно-медицинская 

академия им. С.М.Кирова.

Защита состоится «16» марта 2012 г. в «12:00» часов на заседании диссертационного совета К 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734 003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по адресу: 734 003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139

Автореферат разослан «15» февраля  2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских

наук, доцент                                                                Д.Х. Абдиева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Урогенитальный хламидиоз (УГХ) относится к одному из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП): трихомониаз, хламидиоз, гонорея, сифилис и др. Одной из основных причин значительного роста заболеваемости ИППП в последние годы во многих странах мира считают низкий социальный статус населения, его миграцию (M.S. Neimann, 1996; P. Bjekic  et al, 2000; D. Cohen et al, 2000). Хламидийная инфекция имеет глобальное распространение, значительный удельный вес среди негонококковых заболеваний урогенитального тракта и превышает по распространенности гонорею в 2-3 раза (В.А.Молочков, 2001; М.А. Гомберг, В.П.Ковылок, 2002; Е.В.Огрызко и соавт., 2010). У мужчин хламидийная инфекция является причиной негонококковых уретритов в 16-24% случаев, у женщин в 25-30% - воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) (В.П.Адаскевич, 2004; А.А.Кубанова и соавт., 2007; E.Hiltunen-Back et al, 2001). Выявлено преобладание хламидийной инфекции у лиц моложе 25 лет (И.И.Мавров, 2002; К.К.Holmes et al, 1999). Раннее начало половой жизни, более свободные сексуальные отношения, недостаток знаний о возможных осложнениях, случайные половые связи – эти и многие другие факторы ставят проблему ИППП в ряд наиболее важных для сохранения репродуктивного здоровья пациентов. Медико-социальная значимость урогенитального хламидиоза обусловлена не только осложнениями заболевания, но и тем, что хламидийная инфекция является ко -фактором ВИЧ-инфекции, сероконверсия ВИЧ наступает чаще при сопутствующей хламидийной инфекции.

Клинические проявления хламидиоза у мужчин разнообразны и в настоящее время уже не вызывает сомнения, что длительно протекающая урогенитальная инфекция сопровождается осложнениями. К числу таких осложнений относится хронический уретрит и простатит, который без лечения могут привести к бесплодию (В.В.Чеботарев, Л.М. Кулачина, 1997; R.S.Morton, G.R.Kinghorn, 1999; M.A.Orelana et al, 2009). Урогенитальный хламидиоз в виде моноинфекции встречается редко. У 70-75% больных обнаружена смешанная инфекция (И.И.Ильин и соавт., 2002; Я.З.Зайдиева, 2005; K.Gupta, 1999).

В патогенезе урогенитального хламидиоза важное значение имеют иммунные механизмы. Первичное инфицирование приводит к развитию местного воспаления и формированию антител. В большинстве случаев реакция хозяина на первичное заражение хламидиями имеет преходящий характер и не сопровождается тканевыми повреждениями. В случаях рецидивирующей хронической инфекции, клинические  проявления развиваются на основе реакций гиперчувствительности замедленного типа с участием сенсибилизированных Тh1-лимфоцитов при снижении общего числа субпопуляций иммунокомпетентных клеток (CD3, CD4, CD8) (М.Е.Вард, 2002; M.E.Ward, 1995; K.Dreesbach, 2001). В последние годы считается целесообразным включение в комплекс терапевтических мероприятий при урогенитальном хламидиозе иммуноактиваторов, индукторов интерферона (Ю.В.Лобзин с соавт., 2003; Э.К. Айламазян с соавт, 2007; S.Ghaem-Maghami, 2002 и др.). Однако единого мнения в этом вопросе до настоящего времени нет.

Цель исследования: определить клинические и иммунологические особенности урогенитального хламидиоза у мужчин, в том числе из группы высокого риска и оценить эффективность комплексной терапии с использованием иммуностимулятора тимоцина.

Задачи исследования:

1.        Определить региональные факторы характерные для групп высокого риска заражения урогенитальным хламидиозом.

2.        Определить особенности клинического течения хронического урогенитального хламидиоза у мужчин.

3.        Исследовать состояние некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета у мужчин с хроническим урогенитальным хламидиозом.

4.        Оценить эффективность разных методов лечения хронического урогенитального хламидиоза у мужчин.

5.        Исследовать влияние использованных методов лечения на иммунологические показатели мужчин хроническим урогенитальным хламидиозом.

Научная новизна. Впервые, проведенными в регионе комплексными исследованиями, определены особенности клинического течения хронического урогенитального хламидиоза у мужчин и проведена оценка эффективности комплексного метода лечения с использованием иммуностимулятора тимоцина.

Выявлено, что важными медико-социальными факторами для мужчин группы высокого риска, заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, являются низкое образование, низкая информированность об ИППП и способах профилактики, высокая частота половых контактов, высокий уровень миграции, бльшее количество больных с микстинфекцией и осложнениями (простатит).

Показано, что у мужчин с урогенитальным хламидиозом, осложненном хроническим уретритом или уретропростатитом, наблюдается подавление активности клеточного звена иммунитета, проявившееся снижением содержания СD3, СD4, СD8-лимфоцитов, фагоцитарной активности лейкоцитов и фагоцитарного числа, повышением активности гуморального отдела с увеличением количества СD20-лимфоцитов, сывороточных IgМ, IgG и циркулирующих иммунных комплексов. У больных с микстинфекцией, уретропростатитом, как и у больных группы высокого риска, иммунологические нарушения выражены больше.

Доказано, что использование иммуностимулятора тимоцина в комплексном лечении мужчин, больных хроническим урогенитальным хламидиозом, повышает эффективность терапии, сокращает количество курсов этиотропной терапии и нормализует измененные до лечения иммунологические показатели.

Практическая значимость. Данные о региональных медико- социальных факторах возникновения групп высокого риска, об особенностях клинического течения урогенитального хламидиоза, позволит разработать организационно-профилактические мероприятия по снижению заболеваемости мужчин хламидиозом.

Разработан комплексный метод лечения урогенитального хламидиоза с использованием иммуностимулятора тимоцина и доказана его клиническая эффективность.

Показана диагностическая и прогностическая ценность оценки состояния показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифических факторов реактивности организма мужчин, больных урогенитальным хламидиозом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.        Факторами, способствующими возникновению групп высокого риска, являются низкая образованность, большое количество половых партнеров, высокий уровень миграции, низкая информированность населения об ИППП и способах профилактики.

2.        Урогенитальный хламидиоз у большинства мужчин характеризуется хроническим мало- и  асимптомным клиническим течением в виде микстинфекции, с частыми осложнениями – хроническим уретритом и / или уретропростатитом.

3.        Иммунологические нарушения у большинства мужчин с урогенитальным хламидиозом характеризуются подавлениям активности клеточного звена иммунитета при одновременном повышении активности гуморального.

4.        Комплексное лечение хронического урогенитального хламидиоза у мужчин с использованием тимоцина повышает эффективность лечения, уменьшает количество курсов этиотропной терапии, нормализует измененные иммунологические показатели.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского, Согдийского областного, Душанбинского городского центров кожных и венерических болезней Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, в учебный процесс  кафедры дерматовенерологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров Министерства  здравоохранения  Республики Таджикистан.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Х-ой Всероссийской конференции дерматовенерологов (Москва, 2006), на 12-ой и 14-ой научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2006, 2008), 5-ом съезде дерматовенерологов Узбекистана (Ташкент, 2008), ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и студентов Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009), научно-практической конференции дерматовенерологов Узбекистана (Андижан, 2010), 4-ой Российской научно-практической конференции дерматовенерологов с международным участием «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, входящего в перечень изданий, рекомендуемых ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста и включает: введение, обзор литературы, 3 главы результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы из 272 источников, иллюстрирована 5 диаграммами и 19 таблицами.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Объектом исследования были 120 мужчин, у которых при обследовании обнаружен урогенитальный хламидиоз (УГХ). Контрольную группу составили 30 мужчин в возрасте от 18 до 45 лет, при обследовании которых не были обнаружены инфекции, передаваемые половым путем, или другая урогенитальная патология.

Возраст больных колебался от 18 до 46 лет, в среднем составив 28,4 + 1,5 года. В контрольной группе среднее значение возраста мужчин составило 30,8 + 1,6 лет, т.е. средний возраст обеих обследованных групп был сопоставим. Длительность УГХ более 2 лет была у 53 (44,2%) больных, от 1 до 2 лет – у 38 (31,7%), более полугода – у 29 (24,1%).

Из 120 обследованных больных трудовых мигрантов было 48 (40%), временно не работающих – 28 (23,3%), частных предпринимателей – 16 (13,3%), служащих – 8 (6,7%), рабочих – 10 (8,3%), военнослужащих – 6 (5%), студентов – 4 (3,3%). Большинство больных – 52 (43,3%) – составили женатые мужчины, 41 (34,2%) – холостые, 27 (24,5%) – разведенные. Употребляли алкоголь – 63 (52,5%) больных, курили – 49 (40,8%).

Оценка информированности пациентов об инфекциях, передаваемых половым путем, в том числе симптомах и возможностях профилактики, показала, что подавляющая часть обследованных больных была мало информирована об ИППП и, особенно, о методах их профилактики (только 29,2% больных). В основном информированность больных была в отношении гонореи, сифилиса и СПИДа. Только 8% опрошенных пациентов назвали хламидиоз. На наличие в анамнезе перенесенных ИППП указали 74 (61,7%) больных.

Самообращение за медицинской помощью наблюдалось у 78 (65%) больных, выявлены в связи с наличием воспалительного процесса у полового партнера – 42 (35%).

Комплексное лабораторное обследование, необходимое для оценки общесоматического состояния, включало в себя исследования общих анализов крови, мочи, биохимические анализы.

Всем больным проводилось лабораторное обследование на ИППП в момент первичного обращения и в динамике спустя 1 и 2 месяца после окончания лечения. Все больные проходили обязательное серологическое обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию.

Метод световой микроскопии использовался для выявления интенсивности воспалительного процесса и исключения других ИППП. Материалом служили отделяемое уретры и секрет простаты. Исследование проводилось в нативных препаратах и при микроскопии препаратов, окрашенных метиленовым синим и по Граму. Диагноз уретрита считался микроскопически подтвержденным, если в исследуемом мазке присутствовало 5 и более полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения.

При микроскопии нативного препарата в секрете предстательной железы определялось наличие лейкоцитов, эритроцитов, лецитиновых зерен, амилоидных телец, эпителиальных клеток. Присутствие в секрете 10 и более лейкоцитов в поле зрения расценивалось как признак воспаления в предстательной железе. Количество лецитиновых зерен являлось критерием оценки функциональной активности железы.

Метод прямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами против главного белка наружной мембраны (МОМР) применялся для обнаружения антигенов Ch.trachomatis. В исследовании использовали коммерческие наборы «Хламискан» («Эколаб», Россия). Для проведения реакции прямой иммунофлуоресценции брался соскоб из уретры.

Для определения генитальных мико- и уреаплазм применяли иммуноферментные реакции с использованием стандартных наборов «Микоскан» и «Уреаскан» («Ниармедик», Россия).

Для обнаружения условно-патогенных микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, лактобациллы и др.) у больных уретропростатитом проводили посев секрета предстательной железы, полученный путем пальцевого ректального ее массажа, в чашки Петри с кровяным агаром.

Иммунологическими исследованиями определяли абсолютное и относительное содержание лимфоцитов в периферической крови, CD3 (Т-лимфоциты), CD20 (В-лимфоциты), субпопуляции Т-лимфоцитов (CD4-Т-хелперы, CD8-Т-супрессоры), сывороточных иммуноглобулинов A, M и G, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов периферической крови и фагоцитарное число. Количественное содержание CD3, CD4, CD8 и CD20-лимфоцитов определялось методом иммунофлуоресценции «Статус» с использованием набора моноклональных и поликлональных антител. Количественное содержание общих иммуноглобулинов A, M и G в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом, циркулирующие  иммунные комплексы – методом преципитации полиэтиленгликоля по Ю.А. Гриневичу и А.И. Алферову (1981), фагоцитарное число (ФЧ) и фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ) – по H.A. Park, 1972.

Все обследованные пациенты с урогенитальным хламидиозом были распределены на 3 подгруппы следующим образом:

40 больных, получивших только этиотропное лечение –  подгруппа А;

40 больных, получивших этиотропное лечение и иммуностимулятор тимоцин – подгруппа В;

40 больных, получивших этиотропное лечение и иммуностимулятор циклоферон – подгруппа С.

Все три подгруппы больных были сопоставимы по возрасту, течению заболевания, наличию микстинфекций и осложнений (простатит), иммунологическим показателям.

Всем находившимся под наблюдением 120 больным хроническим урогенитальным хламидиозом, в том числе при наличии смешанной инфекции с уреамикоплазмами, стафилококками, этиотропное лечение проведено азитромицином по схеме, предложенной Европейским руководством по ИППП:

в первый день азитромицин назначался 1 г, затем по 0,5 г в течение 4 дней, в курсовой дозе 3 г;

при микстинфекции с трихомонадами и гарднереллами этиотропное лечение дополняли метронидазолом по 500 мг 2 раза в день, в течение 10 дней;

Больным подгруппы А было назначено этиотропное лечение и метаболитная терапия.

Больным подгруппы В наряду с этиотропным лечением в качестве иммуностимулятора впервые для лечения урогенитального хламидиоза использован препарат тимоцин, который применяли в течение 10 дней по 1 мл внутримышечно.

Пациенты подгруппы С в качестве иммуностимулирующей терапии получали широко используемый препарат циклоферон, который назначался по 2 мл внутримышечно через день, в течение 14 дней.

Метаболитная терапия проводилась больным всех 3 подгрупп путем назначения следующих препаратов: альфа-токоферола ацетат (витамин Е) в лекарственной форме виардо-форте назначался по 1 капсуле 3 раза в день; аскорбиновая кислота по 3 мл 1 раз в день внутримышечно. Продолжительность курса лечения составила 15 дней.

Статистический анализ результатов исследования проведён на компьютере с использованием MS Excel + XLStc + Pro7,5. Вычисляли среднее значение – М, ошибка средных значений – m, сравнительный анализ проводили по t – критерию Стьюдента. Нулевая гипотеза отвергалась при p < 0,05.

Результаты исследования. Обследованные нами 120 мужчин, больные урогенитальным хламидиозом, в зависимости от характера (частоты) сексуальной жизни были разделены на 2 группы. В первую группу (высокого риска) вошли 43 больных, которые вели беспорядочный половой образ жизни (до 10 и более половых партнеров в год), во вторую группу (сравнения) были включены 77 больных, у которых в последние годы были 1-2 половых партнеров.

Среди больных первой группы трудовых мигрантов было 27 (62,8%) человек, частных предпринимателей – 8 (18,6%), временно не работающих – 7 (16,3%), военнослужащих – 1 (2,3%), среди больных второй группы соответственно – 21 (27,3%), 21 (27,3%), 8 (10,4%), 5 (6,5%).

Из 43 больных первой группы за медицинской помощью обратились сами 23 (53%) пациентов, выявлены как половые контакты – 20 (47%). Во 2 группе самообращение наблюдалось у большего числа больных – 55 (70%), приглашены как сексуальные контакты женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов – 22 (30%).

При изучении анамнеза жизни выяснилось, что большинство больных первой группы росли в неудовлетворительных материально-бытовых условиях. Без отца росли 12 (28%) больных, без матери – 6 (14%), без обоих родителей – 3 (7%), во 2 группе соответственно – 13 (17%), 7 (9%) и 2 (2,6%). Из 43-х больных первой группы высшее образование имели только 4 (9%), среднее специальное – 16 (37%), среднее – 17 (39%), незаконченное среднее – 6 (15%). Во второй группе высшее образование было у 14 (18%) больных, среднее специальное – у 26 (34%), среднее – у 37 (48%). Что же касается семейного положения, то только 9 (20%) больных первой группы были женаты, а разведенными считались 13 (30%), холостыми были 21 (50%). Во второй группе женатыми были 43 (56%) пациентов, разведенными – 14 (18%), холостыми – 20 (26%). Сексуальная жизнь в 1-ой группе началась в среднем в возрасте 17,8 + 1,4 года, во 2-ой – в 19,4 + 1,5 лет.

Ранее инфекции, передаваемые половым путем, перенесли 36 (83,7%) больных 1-ой группы, во 2-ой группе – меньше 38 (49,4%). Среди перенесенных ИППП больные первой группы отметили гонорею (6 пациентов), трихомониаз – 5, хламидиоз – 3, уреамикоплазмоз – 2, сифилис – 3, воспалительное заболевание уретры, сопровождавшееся выделениями – 17. 8 больных второй группы перенесли гонорею, 6 – трихомониаз, 3 – хламидиоз, 2 – уреамикоплазмоз, 2 – сифилис, 16 – воспалительное заболевание уретры с выделениями.

При обследовании первой группы (высокого риска) больных сочетание (микстинфекция) двух и более ИППП выявлено у 23 (53,5%) пациентов, из них микстинфекция двух заболеваний (урогенитальный хламидиоз + другая бактериальная инфекция, передаваемая половым путем) отмечена у 12 (27,9%) из 43-х обследованных больных этой группы, сочетание трёх и более ИППП – у 10 (23,3%). Сочетание урогенитального хламидиоза (УГХ) и гонореи наблюдалось у 2 (4,7%) больных, УГХ и уреамикоплазмоза – у 15 (35% – в 21% случаев микстинфекция УГХ и уреаплазмоза, в 14% – УГХ и микоплазмоза), УГХ и трихомониаза – у 3 (7%), УГХ и гарднереллеза – у 2 (4,7%), УГХ и Staph. аureus – у 1. Во 2-ой группе (77 больных) смешанная урогенитальная хламидиозная и уреамикоплазменная инфекция определена у 18 (23,4%) пациентов (УГХ + уреаплазмоз – у 13%, УГХ + микоплазмоз – у 10,4%), хламидиозная и трихомонадная – у 5 (6,5%), хламидиозная + гарднереллезная – у 3 (3,9%), хламидиозная + стафилококковая (Staph. аureus) – у 2, хламидиозная + гонорейная – у 1 (1,3%). Смешанная инфекция во второй группе отмечена у 29 (37,7%) пациентов, причем у 16 (20,8%) обнаружены 2 бактериальных агента, у 13 (16,9%) – 3.

Осложнение в виде хронического уретропростатита из 43-х больных первой группы выявлено у 32-х (74,4%), а из 77-и больных второй группы – у 43-х (55,8%), т.е. в 1,33 раза меньше (P < 0,05).

Таким образом, наши исследования показали, что для мужчин, ведущих беспорядочный половой образ жизни, характерно тяжелое детство (большинство из них росли в неудовлетворительных материально-бытовых условиях, без отца или без матери, а некоторые и без обоих родителей), низкое образование, частая смена половых партнеров, высокая миграция, низкая информированность об ИППП и способах профилактики, большее количество больных с микстинфекцией и осложнениями ИППП.

Из 120 наблюдавшихся больных жалобы различного характера предъявляли 72 (60%) пациентов, остальные 48 (40%) больных никаких субъективных ощущений не отмечали. На основании жалоб больных, клинической картины, дополнительных методов исследования с использованием лабораторных методов, в том числе секрета предстательной железы, данных трансректального ультразвукового исследования, из 120 обследованных пациентов хроническим урогенитальным хламидиозом у 45 был выставлен диагноз хронический хламидийный уретрит и у 75 – хронический хламидийный уретропростатит.

Наиболее часто больные хроническим урогенитальным хламидиозом жаловались на дизурические ощущения (48,3% случаев), дискомфорт в области половых органов (45,8%) и выделения из уретры (у 46,7% больных), далее в убывающем порядке болевые ощущения в области половых органов или окружающих областей (35,8%), копулятивные дисфункции (35,8%), слипание губок уретры (у 30,8%), и бесплодие (9,2%).

Больных хроническим хламидийным уретритом чаще всего беспокоили незначительные выделения из уретры (в 48,9% случаев), слипание губок уретры (42,2%), незначительные рези при мочеиспускании (37,7%) и учащенное мочеиспускание(31,1%).

Чаще всего у больных хроническим уретритом определены слизистые выделения (в 26,7% случаев), далее слизисто-гнойные (15,6%) и гнойные (6,7%). Нужно отметить, что слизисто-гнойные и гнойные выделения чаще отмечались у больных с микстинфекцией (в 60% случаев, что намного больше, чем при монохламидийной инфекции – 36,7%).

Наиболее частым объективным клиническим проявлением хронического хламидийного уретрита у обследованных нами 45 больных было слипание губок наружного отверстия уретры (в 42,2% случаев), далее – гиперемия губок наружного отверстия уретры (28,9%) и отечность губок уретры (13,3%). Следует отметить, что у 6 больных отмечались одновременно все 3 объективных клинических признака уретрита.

У 20 (44,5%) больных никаких изменений в области наружного отверстия уретры не выявлено.

У больных хроническим хламидийным уретритом количество лейкоцитов в исследуемом поле зрения (13,47 + 0,93) превышало данные контрольной группы в 4,3 раза (3,13 + 0,24) (Р < 0,001).

При детализации дизурических жалоб больных хроническим хламидийным простатитом выявлено, что чаще всего больных беспокоило подтекание мочи по каплям после мочеиспускания (в 46,7% случаев), чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (45,3%), императивные позывы на мочеиспускание (36%), вялая струя мочи (30,7%).

Болевой синдром у большинства больных (23 человека – 30,7%) отмечался в области промежности с иррадиацией в надлобковую область, задний проход, в крестец, поясницу, прямую кишку, уретру, мошонку. У 20 (26,7%) больных болевые ощущения наблюдались над лобком, в паховой области, в пояснице, крестце, на внутренней поверхности бедер без иррадиации из области промежности.

Болевой синдром при хроническом простатите разделяют на генитальный, экстрагенитальный и смешанный. Генитальный вариант болевого синдрома, для которого характерны тупые боли в промежности, над лобком, в уретре, яичках или тупые боли в промежности с иррадиацией в надлобковую область, уретру, яички отмечали 13 (17,3%) больных, экстрагенитальный – с локализацией боли в области поясницы, крестца, внутренней поверхности бедер, в паховой области – 15 (20%), смешанный – 15 (20%).

В общем на боли в промежности жаловались 23 (30,7%) больных, в надлобковой области – 13 (16%), в пояснично-крестцовой области – 11 (14,7%), в уретре – 7 (9,3%), в мошонке – 6 (8%), в прямой кишке – 5 (6,6%), в области заднего прохода – 4 (5,3%), в паховой области – 4 (5,3%).

Различные жалобы на многие стороны сексуальной функции предъявляли 43 (57,3%) из 75 обследованных нами мужчин, больных хроническим хламидийным простатитом.

Наиболее часто беспокоят ослабление эрекции (в 57,3% случаев), снижение либидо (54,7%) и преждевременная эякуляция (52%).

Анализ микрокопического исследования показал, что количество лейкоцитов в секрете предстательной железы у больных (21,46 + 1,15) хроническим хламидийным уретропростатитом в 3,1 раза больше, чем в контрольной группе (6,73 + 0,53), что указывает на наличие воспалительного процесса в простате. Умеренное количество липоидных зерен у 39 (52%) больных и незначительное – у 36 (48%) подтверждают данные о наличии воспалительных изменений в предстательной железе у этих больных.

У больных уретропростатитом при культуральном исследовании секрета предстательной железы на микробную обсемененность установлен преимущественный рост Staphylococcus saprophyticus и Staphylococcus еpidermidis, а также Enterobacterium и Lactobacillus. Следует отметить, что концентрация микроорганизмов колебалась в пределах допустимой нормы – до 103 КОЕ/мл. Только у 3 больных наблюдался рост Staphylococcus аureus.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), проведенное всем 75 больным хроническим уретропростатитом, определило воспалительно-инфильтративные и рубцовые изменения в предстательной железе. Объем предстательной железы у больных хроническим хламидийным простатитом был несколько увеличен и составил в среднем 27,34 + 1,22 см3 (в контрольной группе 21,87 + 1,07 см3, P < 0,01). Структура предстательной железы характеризовалась неоднородностью с наличием участков инфильтрации, участков фиброза, рубцово-дистрофических изменений, различной формы и размеров мелких полостных образований в паренхиме железы с наличием жидкости, кальцинатов.

Изолированные инфильтраты выявлены у 30 (40%) больных, участки инфильтрации и фиброза – у 38 (50,7%), кальцинатов и мелких жидкостных образований – у 7 (9,3%).

У мужчин, больных хроническим урогенитальным хламидиозом, по сравнению со здоровыми мужчинами выявлено угнетение активности лимфоцитов – основных иммунокомпетентных клеток, выразившееся в уменьшении общего количества СD3 (Т-общие лимфоциты).

Со стороны показателей гуморального иммунитета определяется повышение их активности, что проявилось увеличением содержания в сыворотке крови (в 1,3 раза) IgM и IgG (также в 1,3 раза), а также СD20 (В-лимфоцитов). Выраженные нарушения выявлены со стороны циркулирующих иммунных комплексов, количество которых у больных было в 1,4 раза больше, чем у здоровых мужчин. Снижение функциональной активности нейтрофилов, на что указывают уменьшенные цифры фагоцитарной их активности и фагоцитарного числа, позволяет заключить о нарушении неспецифических факторов защиты у мужчин, больных хроническим урогенитальным хламидиозом.

Иммунологические нарушения у больных хроническим хламидийным уретритом и уретропростатитом носят однонаправленный характер, заключающийся в подавлении или тенденции к подавлению активности клеточного отдела иммунитета и повышению активности гуморального.

Угнетение клеточного звена иммунитета у больных хроническим хламидийным уретритом сопровождается уменьшением количества СD3 (Т-общие) лимфоцитов (P < 0,05) с тенденцией к снижению содержания СD4 и СD8 субпопуляций лимфоцитов. Увеличение активности гуморального отдела иммунитета определялось по повышению уровня сывороточных IgM (P < 0,05), IgG (P < 0,05), циркулирующих иммунных комплексов (Р < 0,05). Состояние неспецифических факторов защиты организма характеризуется снижением их активности, на что указывают низкие по сравнению с данными здоровых мужчин цифры ФАЛ (P < 0,05).

Намного большие иммунологические нарушения выявлены у больных хроническим хламидийным уретропростатитом. Подавление клеточного отдела иммунитета определялось выраженным низким содержанием по сравнению с данными здоровых мужчин СD3 (P < 0,01) лимфоцитов, их СD4-хелперной (Р < 0,05) и СD8-супрессорной (Р < 0,05) субпопуляций при одновременном повышении количества IgM (Р < 0,001), G (Р < 0,01) и циркулирующих иммунных комплексов (Р < 0,001). Наблюдалось значительное уменьшение активности неспецифических факторов защиты – ФАЛ (P < 0,01) и ФЧ (Р < 0,01).

На значительные изменения в иммунной системе организма больных хроническим хламидийным уретропростатитом указывает и то, что при сравнении их показателей клеточного и гуморального иммунитета с данными больных хроническим хламидийным уретритом отмечается достоверное уменьшение СD4-хелперной субпопуляции и увеличение содержания IgM и ЦИК.

Изучение состояния показателей иммунитета у больных хроническим хламидийным уретритом в зависимости от давности заболевания и наличия сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем, не выявило дополнительных нарушений по сравнению с данными контрольной группы.

В то же время среди больных с хроническим хламидийным уретропростатитом иммунологические нарушения зависели от продолжительности болезни.

У больных с продолжительностью болезни до 1 года изменения со стороны клеточного звена иммунитета проявились уменьшением количества СD3-лимфоцитов (P < 0,01) и СD4-хелперной их субпопуляции (P < 0,05) и тенденцией к снижению абсолютного и относительного количества лимфоцитов периферической крови. Нарушения со стороны гуморального отдела иммунитета сопровождались увеличенным количеством сывороточных IgM (P < 0,01) и IgG (Р < 0,05), значительным повышением уровня ЦИК (Р < 0,01). Наблюдается снижение активности фагоцитарных реакций, что характеризовалось падением фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов (P < 0,05) и фагоцитарного числа (Р < 0,05).

Значительно большие изменения со стороны показателей иммунной системы наблюдались среди мужчин, больных хроническим хламидийным уретропростатитом более 1 года. У них зафиксировано значительное подавление активности клеточного звена иммунитета, проявившееся выраженным снижением содержания СD3-лимфоцитов (P < 0,001) и их СD4 (P < 0,05) и СD8 (P < 0,05) субпопуляций.

Дальнейшее повышение активности гуморального отдела иммунитета определялось увеличенным содержанием СD20 (В-лимфоцитов, P < 0,05), сывороточных иммуноглобулинов М (Р < 0,001) и G (Р < 0,01), уровень которых был выше данных контрольной группы соответственно в 1,5 и 1,5 раза. Высокое содержание циркулирующих иммунных комплексов отразилось их увеличением в 1,5 раза. Продолжающееся снижение активности факторов неспецифической резистентности организма определялось дальнейшим подавлением фагоцитарной активности лейкоцитов (P < 0,01) и фагоцитарного числа (P < 0,01).

При сравнении иммунологических показателей больных с разной длительностью заболевания между собой изменений не выявлено (различия статистически недостоверны).

Среди больных хроническим хламидийным уретропростатитом без микстинфекции или с ней имеются схожие иммунологические нарушения.

У больных с монохламидийным процессом определено изменение 9 из 13 исследованных иммунологических показателей (СD3, СD4, СD8, СD20-лимфоцитов, сывороточных IgM, IgG, ЦИК, ФАЛ и ФЧ), при микстинфекции – 10 (СD3, СD4, СD8, СD20-лимфоцитов, сывороточные IgA, IgM, IgG, ЦИК, ФАЛ и ФЧ). При сравнении результатов состояния иммунологических показателей обоих групп больных между собой установлено, что у пациентов с наличием смешанной урогенитальной инфекции отмечается снижение содержания СD3-лимфоцитов (P < 0,05) и увеличение уровня сывороточных IgM (P < 0,05), IgG (P < 0,05) и ЦИК (P < 0,05). Этот факт, по-нашему мнению, указывает на то, что иммунологические нарушения, происходящие в организме мужчин, больных хроническим хламидийным уретропростатитом, обусловлены не только с хламидийной инфекцией, но и  наличием другой бактериальной, преимущественно условно-патогенной (уреамикоплазмы) микрофлорой. Следует отметить, что при сравнении состояния иммунологических показателей у больных хроническим хламидийным уретритом при микстинфекции и без нее между собой разницы не выявлено (различия статистически недостоверны).

При сравнении результатов иммунологических исследований мужчин разных возрастных групп больных хламидийным простатитом, между собой и контрольной группой, разницы не установлено (различия статистически недостоверны).

У больных группы «высокого» риска и группы сравнения определяются однонаправленные иммунологические нарушения, больше выраженные у пациентов из группы «высокого» риска. Об этом свидетельствует более выраженное подавление активности клеточного звена иммунитета, выразившееся в уменьшении количества СD3 и СD8- лимфоцитов у больных группы «высокого» риска, в то время как у больных группы сравнения снижено содержание только СD3- лимфоцитов. О большей выраженности иммунологических нарушений у больных группы высокого риска указывает и тот факт, что при сравнении данных иммунологических показателей обоих групп больных между собой отмечается достоверное уменьшение СD3-лимофоцитов у пациентов группы «высокого» риска, чем у больных группы сравнения при одновременном увеличении уровня IgM и ЦИК. Более выраженные иммунологические нарушения у больных группы «высокого» риска связаны с тем, что среди них больше (в 1,4 раза) было пациентов с микстинфекцией и больше (в 1,3 раза) больных с урогенитальным хламидиозом, осложненным простатитом.

Результаты проведенного лечения оценивались следующим образом: эффект положительный – нивелирование клинических симптомов при отрицательных тестах; эффект недостаточный – нивелирование клинических симптомов при положительных бактериологических тестах; отсутствие эффекта от лечения – сохранение одного или более клинических признаков заболевания.

Оценка эффективности терапии при нивелировании клинической симптоматики проводили через 4 и 8 недель по результатам реакции прямой иммунофлуюоресценции и других вышеуказанных лабораторных тестов.

Результаты лечения больных без использования иммуномодуляторов

В подгруппу A были включены 15 больных хроническим хламидийным уретритом и 25 уретропростатитом. Монохламидийной инфекцией страдали 25 мужчин (10 больных уретритом, 15 – уретропростатитом). Смешанная хламидийно-нехламидийная инфекция, передаваемая половым путем, наблюдалась у 15 больных (5 – уретритом, 10 – уретропростатитом).

Результаты этиотропной терапии больных подгруппы A при хроническом урогенитальном хламидиозе представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты этиотропной терапии больных подгруппы A

Эффект терапии

Основная группа

abs

%

Положительный

30

75

Недостаточный

6

15

Отсутствие эффекта

4

10

Данные таблицы 1 показывают, что эффективность этиологического лечения хронического урогенитального хламидиоза у мужчин азитромицином составляет 75%. Положительный эффект от этиотропного лечения отмечен у 12 (80%) из 15 больных хроническим уретритом и 18 (72%) из 25 больных уретропростатитом. При моноинфекции этиологическое лечение было эффективным у 19 (76%) больных, при микстинфекции – у 11 (73,3%).

В данной подгруппе пациентов проведение одного курса этиотропного лечения хронического урогенитального хламидиоза у мужчин сопровождалось достаточно большим числом неудач (у 10 больных – 25%). Только проведение двух повторных курсов этиотропной терапии 8 больным позволило получить 95% этиологическую излеченность. В двух случаях только после комплексного лечения с использованием иммуностимулятора тимоцина удалось добиться этиологического выздоровления. В общей сложности для получения 100% этиологического излечения больные подгруппы A получили 58 курсов лечения, на одного больного в среднем 1,45 курса.

Этиологическое лечение не оказало положительного влияния на измененные до лечения иммунологические показатели у больных. 5 из 6 измененных до лечения иммунологических показателей оставались нарушенными и после лечения.

Результаты использования иммуностимуляторов в комплексном лечении урогенитального хламидиоза.

Комплексное лечение с использованием тимоцина получили 40 мужчин (подгруппа В), из которых 15 человек болели хроническим хламидийным уретритом и 25 – хроническим хламидийным уретропростатитом. Только хламидийная инфекция была у 23 больных (10 пациентов с уретритом, 13 – с уретропростатитом). Микстинфекция отмечалась у 17 пациентов (5 – с уретритом, 12 – с уретропростатитом).

Результаты комплексной терапии с использованием тимоцина показаны в таблице 2.

Таблица 2

Эффективность комплексной терапии урогенитального

хламидиоза с применением тимоцина

Эффект терапии

Основная группа

abs

%

Положительный

36

90

Недостаточный

3

7,5

Отсутствие эффекта

1

2,5

Из приведенных данных в таблице 2 видно, что положительный результат от проведенной комплексной иммуностимулирующей терапии с применением тимоцина получен у 36 (90%) мужчин, больных урогенитальным хламидиозом. Положительный эффект определен у 21 (91,3%) больного с монохламидийным процессом, причем у 10 (100%) пациентов с хроническим хламидийным уретритом и 11 (84,6%) – с хроническим простатитом. При смешанной урогенитальной инфекции эффективность комплексной терапии составила 88,2% (у 15 из 17 пролеченных больных). Комплексное лечение с тимоцином оказалось эффективным у 100% мужчин, больных сочетанным хроническим хламидийным уретритом и 83,3% пациентов с микстинфекцией при хроническом уретропростатите.

Анализ случаев недостаточности и отсутствия эффекта от проведенного лечения показал, что неудачи возникли у 4 больных длительно болевших хроническим простатитом, у 3 из которых была смешанная инфекция 3 заболеваний. Проведение всем 4 больным одного дополнительного курса этиологического лечения дало клинико-этиологический эффект.

В подгруппе B после одного курса комплексной терапии с использованием тимоцина количество неудач составило 10%, что меньше по сравнению с этиологическим лечением в подгруппе A. Комплексное иммуномодулирующее лечение хронического урогенитального хламидиоза с использованием тимоцина сократило на 32% количество повторных курсов этиотропной терапии для достижения 100% этиологического выздоровления по сравнению с этиологическим лечением и на 9% по сравнению с комплексным лечением с применением циклоферона.

Иммуномодулирующая терапия с применением тимоцина оказала положительное влияние на показатели клеточного и гуморального иммунитета у мужчин, больных урогенитальным хламидиозом. Все измененные до лечения иммунологические показатели (СD3, СD20-лимфоциты, IgM, IgG, ЦИК, ФАЛ, ФЧ) после его окончания нормализовались.

Комплексная иммуностимулирующая терапия с использованием циклоферона была проведена 40 больным (подгруппа С). В эту группу вошли 15 мужчин, больных хроническим хламидийным уретритом, и 25 – уретропростатитом. Монохламидийная инфекция определена у 23 больных (10 пациентов с уретритом и 13 – уретропростатитом). Сочетанная инфекция наблюдалась у 17 мужчин (5 – с уретритом, 12 – с уретропростатитом).

Положительный эффект комплексной терапии хронического урогенитального хламидиоза у мужчин с применением циклоферона составил 87,5% и наблюдался у 21 (91,3%) из 23 мужчин, больных монохламидийной инфекцией, из них у всех 10 больных (100%) уретритом и 11 (84,6%) – уретропростатитом. При микстинфекции эффективность комплексной терапии с циклофероном была 82,4% (у 14 из 17 больных), при этом положительный результат достигнут у 4 (80%) из 5 больных уретритом и 10 (83,3%) из 12 – уретропростатитом.

В данной подгруппе пациентов проведение одно курса комплексной терапии урогенитального хламидиоза сопровождалось несколько меньшим числом неудач (у 12,5% больных) по сравнению с результатами в подгруппе А. Комплексное лечение с циклофероном в сравнении с этиологическим лечением позволило сократить на 21% количество повторных курсов этиотропной терапии для достижения 100% этиологической излеченности.

Под влиянием иммуномодулирующей терапии с циклофероном у больных нормализовались все 6 измененных до лечения иммунологических показателей.

Выводы

  1. Для больных из группы высокого риска (трудовые мигранты) по развитию урогенитального хламидиоза характерны низкая образованность, большое количество половых партнеров, низкая информированность об ИППП и способах профилактики. Урогенитальный хламидиоз у них протекает чаще в виде микстинфекции, с более частыми осложнениями (хронический уретрит, уретропростатит).
  2. Хронический урогенитальный хламидиоз у 60% мужчин протекает с  различными проявлениями, у 40% - бессимптомно.Наиболее часто больных хроническим хламидийным уретритом беспокоят незначительные выделения из уретры ( в 48,9% случаев), слипание губок уретры (42,2%),  незначительные рези при мочеиспускании (37,7%), больных уретропростатитом – дискомфорт в области половых органов (57,3%), болевые ощущения (57,3%), сексуальные дисфункции (57,3%), дизурические расстройства (50,7%).
  3. Иммунологические нарушения у мужчин, больных хроническим урогенитальным хламидиозом, определяются угнетением активности клеточного отдела иммунитета и повышением – гуморального. У больных хроническим хламидийным уретритом в периферической крови наблюдается уменьшение числа СD3-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов (ФАЛ), фагоцитарного числа (ФЧ), увеличение содержания сывороточных IgM, IgG и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). У больных хроническим хламидийным уретропростатитом отмечается снижение количества СD3-лимфоцитов и их СD4-хелперной и СD8-супрессорной субпопуляций, ФАЛ и ФЧ, повышение – IgM, IgG и ЦИК. Степень выраженности иммунологических нарушений у больных из группы высокого риска, а также при микстинфекции была больше.
  4. Эффективность комплексной терапии хронического урогенитального хламидиоза у мужчин с использованием иммуностимулятора тимоцина при одном курсе лечения составляет 90%, без его применения – только 75%.
  5. Применение тимоцина в комплексной терапии мужчин с хроническим урогенитальным хламидиозом, по сравнению с этиологическим методом и методом терапии с использованием циклоферона сократило соответственно на 32% и 11% количество курсов лечения для достижения 100% этиологического излечения.

Практические рекомендации

  1. Трудовые мигранты должны быть включены в группу высокого риска по развитию урогенитального хламидиоза и проходить скрининг на наличие хламидийной инфекции.
  2. В терапию хронического, рецидивирующего и осложненного урогенитального хламидиоза у мужчин для повышения эффективности антибактериальной терапии, целесообразно включать иммуностимулятор тимоцин по 1,0 мл 1 раз в день внутримышечно, в течение 10 дней, для коррекции метаболических процессов – витаминов Е и С. Витамин Е (альфа-токоферола ацетат) назначают по 0,2 г 3 раза в день, аскорбиновую кислоту – по 0,1 г 3 раза в день, курс лечения составляет 14-15 дней.
  3. При ведении мужчин с урогенитальным хламидиозом, особенно при хроническом или осложненном течении заболевания, с целью оценки эффективности лечения в перечень обследования целесообразно включать оценку иммунного статуса (СD3, СD4, СD8, СD20-лимфоциты, IgM, IgG, ЦИК) и неспецифической реактивности организма (фагоцитарная активность нейтрофильных лейкоцитов, фагоцитарное число).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность азитромицина при лечении больных урогенитальным хламидиозом / У.А.Таджибаев [и др.] // Материалы 12 научно-практической конференции ТИППМК – Душанбе. - 2006.- С.183-185;

2. Лечение азитромицином больных урогенитальным хламидиозом  / У.А.Таджибаев [и др.] // Х-я Всероссийская конференция дерматовенерологов: тез.докладов. – Москва. - 2006. – С.65-66.

3. Заболеваемость инфекциями, передающимися половым путем (ИППП) в Республике Таджикистан / У.А.Таджибаев [ и др.] //  Х - я Всероссийская конференция дерматовенерологов: тез.докладов. – Москва. -  2006.- С.6-7;

4. Поведенческие навыки у трудовых мигрантов в РТ / У.А.Таджибаев [и др.] // Материалы 5 -го съезда дерматовенерологов Республики Узбекистан. – Ташкент. - 2008. – С.143;

5. Сравнительная эффективность азитромицина (сумамед) и доксициклина в комплексном лечении урогенитального хламидиоза / У.А. Таджибаев [и др.] // Материалы 14-й научно-практической конференции ТИППМК. – Душанбе. - 2008.- С.109-112;

6. Качество жизни больных с инфекциями, передающимися половым путем / У.А.Таджибаев [и др.] // Годичная научно-практическая конференция молодых ученых и студентов ТГМУ им.Абуали ибни Сино. – Душанбе. - 2009. – С.188-189;

7. Иммунологические показатели у мужчин, больных урогенитальным хламидиозом / У.А.Таджибаев [и др.] // Материалы Республиканской научно-практической конференции дерматовенерологов Узбекистана. – Андижан. - 2010. – С.195-196;

8. Заболеваемость ИППП среди мужчин, ведущих беспорядочный половой образ жизни / У.А.Таджибаев [и др.] // Материалы IY - й Российской научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» - Санкт-Петербург. - 2010.- С.67-68;

  9. Эффективность тимоцина в комплексном лечении урогенитального хламидиоза у мужчин / У.А.Таджибаев // Ж. Здр. Таджикистана.- 2011.- № 3.- С.69-74.

  10.Клинико-иммунологические нарушения при урогенитальном хламидиозе у мужчин / У.А. Таджибаев // Ж.Вестник Авиценны (Паёми Сино).- 2012.- №1.- С.89-93.

Хулоса

Хусусиятхои клиникии-масъуни ва такмили табобати хламидиози урогенитали дар байни мардо

Точибоев Умидчон Абдугафурович

Баъди муоинаи 120 мард бо хламидиози музмини урогенитали (45 бемор бо уретрити музмин, 75 – уретропростатити музмин) муайян гашт, ки омилои муими тибби – ичтимои ва сабаби сироятёбии мардои гуруи хатарнок бо беморихои бо рои алоаи чинси гузаранда ин сати пасти дониш, бисьёр будани алоаи чинси, надоштани ахборот оиди ББАЧГ ва пешгирии аз оно, баланд будани сати муочирот, бисьёр будани беморон бо сироятои омехта ва оризао мебошанд. Нишон дода шудааст, ки ангоми хламидиози музмини урогенитали дар мардо пастшавии фаъолияти кисми учайравии масуният ва баландшавии хилти  дида мешавад.

Исбот шудааст, ки истифодаи доруи масъуниятбаландкунандаи тимоцин дар табобати комплексии хламидиози музмини урогенитали фоиданокии табобатро зиёд мекунад ва дигаргуниои масъуниро ба меъёр меорад.

       ачм 125 са., сурато 5, чадвало 19, руйхати адабиёти истифодашуда 272, аз он чумла бо забони хоричи 78.

Summary

Clinical and immunological features and optimization

of the treatment of urogenital chlamydiosis in men.

Tadzhibaev Umidjon Abdugafurovich

Examination of 120 men with chronic urogenital chlamydiosis (45 patients with chronic urethritis, 75 - chronic uretroprostatitis) revealed that the important medical and social factors for men at high risk of infection with sexually transmitted diseases, are a low education, high frequency of sexual intercourse, lack of awareness about STIs and prevention methods, high levels of migration, a greater number of patients with mikstinfektsiоns and complications. It is shown that in chronic urogenital chlamydiosis in men observed suppression of cellular immunity and increase - the humoral.

It is proved that the use of immunostimulant timotsin in treatment of chronic  urogenital chlamydiosis in men increases the effectiveness of therapy and normalizes altered immunological parameters.

Volume 125 pages, pictures 5, tables 19, literature 272 (foreign 78).

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Подписано к печати 16,11.2011г. Формат 60/841/16 

Бумага офсетная 80г / м2 . Объём 1,25 п.л. 

Тираж 100 экз. Заказ № 516.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.