WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КОНЬКОВА-РЕЙДМАН

Алена Борисовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ
И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ
(МОНО- И МИКСТ-ИНФЕКЦИЯ С КЛЕЩЕВЫМ ЭНЦЕФАЛИТОМ)
В ЮЖНО-УРАЛЬСКОМ РЕГИОНЕ РОССИИ

14.01.09 – инфекционные болезни

14.02.02 – эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

академик РАМН

доктор медицинских наук профессор        Злобин Владимир Игоревич

доктор медицинских наук профессор        Ратникова Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

Кузнецов Николай Ильич  доктор медицинских наук профессор

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития РФ, профессор кафедры инфекционных болезней

Усков Александр Николаевич  доктор медицинских наук доцент

ГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, доцент кафедры инфекционных болезней

Мукомолов Сергей Леонидович  доктор медицинских наук профессор

ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Роспотребнадзора, заведующий отделом эпидемиологии и лаборатории вирусных  гепатитов

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 15 » октября  2012 г. в 10-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 215.002.01 при Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной бибилиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «___» _____________2012 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ПОНОМАРЕНКО Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Природноочаговые инфекции, передающиеся иксодовыми клещами, такие как иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ), клещевой энцефалит (КЭ) и их микст-формы представляют серьезную проблему здравоохранения для большинства территорий Российской Федерации. На протяжении последней четверти ХХ века заболеваемость этими инфекциями неуклонно росла и достигла беспрецедентно высокого уровня [Коренберг Э.И., 2004; Онищенко Г.Г., 2007; Львов Д.К., 2007; Злобин В.И., 2010]. В пределах России находится значительная или даже большая часть мирового ареала B. burgdorferi sensu lato [Коренберг Э.И. и др., 2010]. По мере улучшения диагностики показатели заболеваемости приближаются к прогнозированной величине, которая составляет не менее 10–12 тыс. случаев в год. Наибольшее число случаев приходится на Урал, Западную Сибирь и Волго-Вятский регион [Коренберг Э.И., 2001; Ястребов В.К., 2010].

На территории России практически все очаги ИКБ и КЭ являются сочетанными. Районы интенсивного роста заболеваемости ИКБ в основном совпадают с зоной высокого риска заражения КЭ [Вельгин С.О., 2007; Коренберг Э.И. и др., 2007; Козлова И.В., 2008]. Показано нередкое наличие микст-форм при заражении двумя и более геновидами боррелий, а также боррелий в сочетании с вирусом КЭ. Удельный вес микст-инфекции среди больных с ИКБ составляет от 5 до 30% по данным разных авторов [Оберт А.С., 2001; Коренберг Э.И., 2002; Леонова Г.Н., 2007]. Имеются работы, которые затрагивают отдельные аспекты эпидемиологии клещевых моно- и микст-инфекций на территории Уральского региона [Колясникова Н.М., 2008 г., Волкова Л.И., 2010], но в них  не проведен комплексный анализ, необходимый для выявления эпидемиологических закономерностей,  тенденций в динамике заболеваемости, определения ее структуры, клинических форм, прогноза и планирования противоэпидемических и лечебных мероприятий. В данном контексте особую проблему составляют энцефалитно-боррелиозные микст-заболевания. В Екатеринбурге сочетание двух инфекций отмечено у 10,7±2,2% всех больных КЭ и ИКБ, что составляет 6,3 на 100 тыс. человек [Лесняк О.М., 1999]. В Северо-Западном регионе России – в 14% наблюдений [Усков А.Н., 2008], в Томской области от 25–30% до 40% случаев ИКБ протекает одновременно с КЭ [Удинцева И.Н. и др., 2010].

       Экспоненциальный рост исследований по изучению генома вируса клещевого энцефалита в конце ХХ века выявил генотипическую и фенотипическую вариабельность популяций ВКЭ, привел к развитию молекулярной эпидемиологии КЭ. Большинство авторов, описывающих явление патоморфоза КЭ, связывает это явление с особенностями местных популяций вируса КЭ [Злобин В.И. и др., 2003, 2010; Погодина В.В. и др., 2004, 2007]. Клинический полиморфизм иксодовых клещевых боррелиозов на различных эндемичных территориях  во многом обусловлен генетической гетерогенностью возбудителей [Усков А.Н., 2003; Манзенюк И.Н.,2005; Коренберг Э.И., 2007]. В связи с этим актуальным становится изучение молекулярной эпидемиологии возбудителей в природных очагах и клинической картины «клещевых» инфекций, этиологически обусловленных различными патогенами и их генетическими вариантами.

Если патогенетические аспекты моно-инфекции КЭ и ИКБ достаточно глубоко изучены, то механизмы взаимовлияния, интерференции и взаимоисключения при микст-инфекции (МИ) этих возбудителей остаются практически не исследованными. Вовлечение в процесс нервной системы при данных заболеваниях усложняет диагностику и изучение микст-инфекции [Лобзин Ю.В., 2003; Деконенко Е.П., 2005]. К настоящему времени глубоко исследованы цитопатические проявления и апоптотические процессы в ЦНС при КЭ [Boje K. et al., 2002; Komatsu, Т., 2003]. Практически не исследованы механизмы иммуноопосредованного воспаления при МИ. Вместе с тем существуют две концепции иммунологического контроля воспалительных реакций в ткани мозга: одна из них предполагает нали­чие собственного пула иммунокомпетентных клеток мозга [Малашхия Ю.А., 1999; Лисяный Н.Н., 2004; Hart, M.N., 2001], другая – осу­ществление контроля за воспалением в пределах ЦНС иммунокомпетентными клетками периферической крови [Fawcell, J.W., 1999; DeVries H.E., 2003].  Предметом дискуссии является вопрос о влиянии изменения функционального состояния клеточной системы эндотелий-астроглия на развитие и течение патологического процесса в ткани мозга, особенно при возникновении воспалительных реакций [Беляева И.А., 1999; Гусев И.А., 2001; Calderwood, S.K., 2007]. Это связано с полученными доказательствами экспрессии эндотелием ГЭБ и глией молекул клеточной  адгезии, Ca2+– независимой изоформы фермента синтазы-оксида азота (нейротрансмиттера и нейротоксина), который в отличие от Ca2+–зависимых изоформ синтазы экспрессирует NO только при патологических состояниях в ЦНС. Появились данные о наличии общих лиганд-рецепторов астроглии и иммунокомпетентных клеток периферической крови для ряда цитокинов [Чехонин В.П., 2007; Changping, Y., 2008]. Это обуславливает необходимость разработки и научного обоснования клеточно-молекулярной схемы патогенеза иксодовых клещевых боррелиозов, КЭ и микст-инфекции, протекающих с поражением ЦНС.

Установлено изменение характера нитроксидергической регуляции при КЭ [Конькова А.Б., 2001], однако не исследованы эти процессы при ИКБ и МИ. Между тем усиление системной и локальной продукции NO может приводить к инициации процессов апоптоза, свободнорадикального окисления и требует патогенетически обоснованной медикаментозной коррекции. Применение ингибиторов продукции оксида азота представляет собой потенциальную фармакотерапевтическую стратегию [Muscara M.N. et al., 2009].

Секреторные продукты иммуноцитов, как показано в большом цикле работ различных авторов, несомненно, обладают нейромедиаторными и психотропными эффектами [Кравцов А.Н, и др., 2004; Connor T.G., 1998]. Наличие нейропсихологических изменений, выявленных у пациентов, перенесших клещевые инфекции, является одним из показателей завершенности процесса или его прогредиентности [Ерман Б.А., 2001; Иерусалимский А.П., 2006]. Однако, несмотря на проводимые исследования, психосоматические феномены при КЭ и ИКБ остаются недостаточно изученными, а при МИ – неизвестными.

Таким образом,  перечисленные выше обстоятельства, делают инфекции, передающиеся иксодовыми клещами  (ИКБ, КЭ и их микст-формы) важной научной и практической проблемой, требующей всестороннего изучения, обосновывают необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить этиологию, основные закономерности эпидемического процесса, иммуноопосредованные механизмы патогенеза при различных клинических формах иксодовых клещевых боррелиозов (моно- и микст-инфекция с клещевым энцефалитом) у больных, проживающих на эндемичной территории Южного Урала, обосновать рациональные подходы к  патогенетической терапии.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать основные  закономерности эпидемического процесса при иксодовых клещевых боррелиозах, клещевом энцефалите и их микст-формах в Южно-Уральском регионе России.

2. Провести молекулярно-эпидемиологический анализ возбудителей клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов в природных очагах и выявить этиологические и клинико-эпидемиологические особенности клещевых инфекций на территории Челябинской области.

3. Дать клиническую характеристику клещевых инфекций, этиологически обусловленных различными патогенами, и их генетическими вариантами, а так же микст-инфекции, вызванной сочетанным инфицированием вирусом клещевого энцефалита и боррелиями.

4. Изучить тип иммунного ответа на системном и локальном уровне,  степень резистентности ГЭБ у больных иксодовыми клещевыми боррелиозами,  клещевым энцефалитом и микст-формами с преимущественным поражением нервной системы.

5. Оценить роль клеточно-молекулярных иммунных нарушений в патогенезе поражений ЦНС у больных клещевым энцефалитом, иксодовыми клещевыми боррелиозами (моно- и микст-инфекция), протекающих с преимущественным поражением ЦНС.

6. Изучить лечебный эффект цитофлавина для коррекции нитроксидергических процессов при иксодовых клещевых боррелиозах, клещевом энцефалите, микст-инфекции.

Научная новизна исследования

Проведен  анализ количественного содержания в клещах ДНК боррелий и РНК вируса клещевого энцефалита с использованием метода ПЦР с электрофоретической и гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов реакций в реальном времени. Выявлена генетическая вариабельность возбудителей ИКБ (B. garinii и ее геноварианты B. garinii NT 29, B. garinii 20047, В. afzelii) в основных переносчиках и в биологических материалах от больных. Показано, что спонтанное инфицирование иксодовых клещей вирусом КЭ обусловлено сибирским субтипом, относящимся к субгенотипу «Заусаев».

Изучен механизм регуляции иммунного ответа на системном и локальном уровнях при клещевых нейроинфекциях на основе анализа гуморальных про- и противовоспалительных факторов (метаболиты нитроксид-молекулы, цитокины, белки системы комплемента, иммуноглобулины, ферритин). Выявлены и научно обоснованы основные патогенетические механизмы клеточно-молекулярных иммунных нарушений при КЭ, ИКБ, МИ.

Выявлена стереотипность патофизиологических процессов на системном (кровь)  и локальном (ЦНС) уровнях. Показано формирование Th-1– зависимого типа иммунооопосредованного воспаления в ЦНС, выявлена готовность лимфоцитов ликвора к FAS-опосредованному рецептор-зависимому апоптозу в остром периоде клещевых нейроинфекций. 

Установлено, что на системном уровне превалирует клеточный иммунный ответ в острой фазе инфекционного процесса при  КЭ, ИКБ, МИ. Взаимодействие цитокинов у больных с КЭ, ИКБ, МИ с преимущественным поражением нервной системы определяется или синергизмом TNF-α и ИФН-γ, или антогонизмом ИЛ-4 с ИФН-γ. Выявлен существенный рост содержания TNF-α в сыворотке крови и ликворе в остром периоде клещевых инфекций, который  способен через соответствующие рецепторы инициировать рецептор-зависимый апоптоз клеток. 

Доказана активация биорегуляторной системы «L-аргинин–оксид азота» по достоверному приросту концентрации нитратов, нитритов и суммарных метаболитов нитроксид-молекулы в сыворотке крови и ликворе.

Изучена резистентность ГЭБ в направлении мозг– кровь для цитозольного нейронспецифического белка – NSE. Показано, что различие степени проницаемости ГЭБ при ИКБ, КЭ и МИ зависит не столько от выраженности деструктивных изменений, сколько от соотношения повреждения между эндотелиально-базальной и астроглиальной частей барьера.

Установлено, что воспалительный процесс в мозговых оболочках и мозговой ткани характеризуется повышением концентрации ферритина не только в сыворотке крови, но и в СМЖ. Повышенный уровень синтеза ферритина, как белка теплового шока, является одним из факторов прогноза течения заболевания.

Установлены достоверные отличия в способности геновидов боррелий комплекса B. burgdorferi sensu lato обусловливать различный характер органной патологии, так поражение нервной системы и общеинфекционный синдром преимущественно обусловлены геновидом B. garinii, а поражения опорно-двигательного аппарата – геновидом B. burgdorferi sensu stricto.

У больных ИКБ в сочетании с КЭ на эндемичной территории Южного Урала наблюдается несколько вариантов реализации инфекционного процесса, отличающихся частотой, характером и динамикой клинических симптомов. При анализе манифестных форм в 35% наблюдений доминируют клинические симптомы и синдромы, характерные для КЭ, в 23% превалирует клиническая симптоматика, характерная для ИКБ. Получены достоверные отличия в частоте интоксикационного синдрома и органных поражений со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем у больных микст-инфекцией, вызванной сочетанным инфицированием вирусом клещевого энцефалита и геновидом B. burgdorferi s.s. 

Практическая значимость работы

Анализ зоолого-паразитологической информации позволяет проводить типизацию природных очагов. В Южно-Уральском регионе России на основании типов населения иксодовых клещей и их доминирующих видов, фаунистических комплексов мелких млекопитающих-прокормителей иксодовых клещей, характера заболеваемости в различных ландшафтных зонах выделены административные территории с высокой рекогносцировочной оценкой степени риска заражения.

Внедрение современных молекулярно-генетических методов исследования основных переносчиков клещевого энцефалита, иксодовых клещевых боррелиозов,  гранулоцитарного анаплазмоза человека, моноцитарного эрлихиоза человека в практическую работу ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Челябинской области»  позволило улучшить качество экстренной профилактики клещевых инфекций в регионе.

Апробирован аппаратный метод цитофлюориметрического исследования клеточного состава нативного ликвора у больных с нейроформами КЭ, ИКБ, МИ.

Исследование в крови и ликворе провоспалительных (метаболиты нитроксид-молекулы, система белков комплемента, цитокины) и противовоспалительных факторов (ферритин) позволяет контролировать эффективность лечебных мероприятий.

 Использование психометрического метода и мини-исследование умственного состояния (MMSЕ-тест) в клинической практике позволяет выявить у пациентов с поражением ЦНС нейропсихологические и когнитивные расстройства в раннем и отдаленном периодах реконвалесценции.

Применение патогенетической коррекции нарушений нитроксидергической регуляции позволяет улучшить исход при КЭ, ИКБ, МИ, протекающих с преимущественным поражением нервной системы. Получен патент на изобретение: «Применение цитофлавина для лечения клещевых нейроинфекций».

Личное участие автора в получении результатов

Автором разработана методология проведения комплексного научного исследования по проблеме трансмиссивных «клещевых» инфекций в условиях сочетанных природных очагов КЭ и ИКБ, определены цели и задачи исследования, разработана информационная составляющая темы и дизайн исследования, выполнен сбор, анализ, статистическая обработка результатов исследования, сделаны выводы.

Автором изучены и статистически обработаны  архивные данные заболеваемости КЭ, ИКБ Управления Роспотребнадзора Челябинской области и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области» за период с 1998 по 2010 гг. Автором изучены и подробно проанализированы результаты прямых и непрямых микробиологических, вирусологических методов исследования. Автор принимал участие в клиническом обследовании и лечении больных, организовывал проведение всех лабораторных, иммунологических и инструментальных исследований.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными закономерностями эпидемического процесса иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита на территории Южного Урала являются высокий эпизоотический потенциал природных очагов, расширение ареала возбудителей, антропогенная трансформация естественных ландшафтов. Территория Челябинской области  эндемична по иксодовым клещевым инфекциям (иксодовые клещевые боррелиозы, клещевой энцефалит, а также их сочетание – микст-инфекция) и характеризуется высокими уровнями заболеваемости в горно-лесной и лесостепной зонах,  превышающими показатели РФ в 2–8 и 5–14 раз соответственно, значительной долей смешанного инфицирования (20%). Молекулярная эпидемиология возбудителей клещевых инфекций на Южном Урале характеризуется гомогенностью генетической структуры циркулирующего вируса клещевого энцефалита, изоляты которого принадлежат сибирскому субтипу, субгенотипу «Заусаев» и циркуляцией в природе широкого спектра геновидов боррелий у основных переносчиков (B. garinii и ее геноварианты, B. afzelii) и часто выявляемых в биологическом материале от больных (B. afzelii, B. garinii, B. burgdorferi s.s).

2. Клещевой энцефалит у больных в Челябинской области характеризуется своеобразием эпидемиологии клинических форм и явлениями патоморфоза, что выражается в большой доле среднетяжелого и тяжелого течения, преимущественно в виде менингеальных и очаговых форм, наличием летальных исходов. Клиническая картина иксодовых клещевых боррелиозов у больных, проживающих на территории Южного Урала, обусловлена частым инфицированием геновидом В. garinii и проявляется преимущественным поражением нервной системы (частота поражений нервной системы, в том числе центрального отдела, составляет – 38,3%).

3. При клещевых инфекциях (ИКБ с преимущественным поражением нервной системы, КЭ и их сочетанные формы) формируется иммунный ответ на системном и локальном уровнях. Основными патогенетическими механизмами поражения нервной системы являются: 1) L-аргинин-зависимый механизм с гиперпродукцией метаболитов нитроксид-молекулы в крови и ликворе,
2) прогрессирующий апоптоз как результат прямого проапоптогенного действия NO на клетки-мишени и опосредованного действия нейропатогенов через активацию TNF-α, рецептора CD95, 3) воспалительная цитокиновая реакция, 4) оксидативный стресс мембран нейронов и глии.

4. Флогогенные и антифлогогенные гуморальные факторы отражают характер, выраженность и направленность патологического процесса в  различные периоды течения клещевых нейроинфекций (острый период, период реконвалесценции) и позволяют контролировать эффективность комплексной, в том числе, и патогенетически ориентированной терапии. Стратегия патогенетической терапии больных клещевым энцефалитом, иксодовыми клещевыми боррелиозами, микст-инфекцией, направленная на ингибирование нитроксидергических процессов, приводит к более быстрому регрессу менингеального синдрома и уменьшению продолжительности стационарного лечения больных.

Реализация и внедрение результатов исследования

Основные положения и результаты исследования используются в практической работе инфекционных отделений, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области». В результате проведенного исследования разработан и внедрен в практику работы отделений инфекционного корпуса №№ 1,4 городской клинической больницы  № 8, городского центра нейроинфекций г. Челябинска способ патогенетической терапии клещевых нейроинфекций, подтвержденный патентом на изобретение РФ, и способ этиологической диагностики иксодовых клещевых боррелиозов методом ПЦР.

Структуры нуклеотидных последовательностей фрагмента гена белка оболочки ВКЭ (ген Е) депонированы в международный компьютерный банк данных GenBank: 1) TBEV Cheliabinsk GU 143821, 2) TBEV Cheliabinsk GU 143822,3) TBEV Cheliabinsk GU 143820 под № 1281338, № 1281349, № 1281351.

Для осуществления практической деятельности с учетом результатов исследования разработаны  методические рекомендации для врачей «Иксодовые клещевые боррелиозы: моно- и микст-инфекция (клиника, диагностика, лечение, профилактика)», 2008г.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ЧелГМА.

Апробация и публикация материалов диссертации

Основные положения и результаты работы были представлены на втором Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004 г.), Всероссийском конгрессе по иммунологии и аллергологии (г. Уфа, 2005 г.), научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний» (г. Новосибирск, 2005 г.); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2006 г.), областных научно-практических конференциях врачей-инфекционистов и эпидемиологов (г. Челябинск, 2006, 2008, 2011 гг.), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинической практике», посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней (Уфа, 2007 г.), 7-ом Всероссийском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (г. Н. Новгород, 2006 г.), Российской научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» (г. Челябинск, 2007 г.), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008 г.), научно-практической конференции «Инфекции в практике клинициста: антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах» (г. Харьков, 2008 г.), 1 Ежегодном Российском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009 г.), Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (г. Томск, 2009 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине» (г. Челябинск, 2009 г.), 7 итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (г. Челябинск, 2009 г.), Второй Национальной конференции с международным участием «Нейроинфекции. Современные аспекты клещевых нейроинфекций» (г. Екатеринбург, 2010 г.), научной конференции с международным участием «Этиологические, эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных болезней» (г. Иркутск, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 2010 г.), научно-практической конференции «Нейроинфекции в практике клинициста. Проблемы диагностики и лечения» (г. Харьков, 2011 г.), 4 Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012 г.).

По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, в том числе 18 статей в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ и  1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертационная работа изложена на 355 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов, шести глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 60 таблицами. В работе представлено 5 клинических наблюдений. Библиографический указатель содержит 491 источник, из которых 237 работ отечественных и 254 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

С целью анализа эпидемиологической ситуации по трансмиссивным «клещевым» инфекциям в г. Челябинске и Челябинской области изучены архивные данные заболеваемости ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Челябинской области», Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области за период с 1998 по 2010 гг. Использованы данные государственной статистической отчетности. Дизайн исследования включал методы описательной и аналитической эпидемиологии: ландшафтную характеристику очаговых территорий, эпидемиологическое обследование природных очагов, мониторинг популяций возбудителей природноочаговых инфекций, ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ [Черкасскии Б.Л, 2001].

Для достижения цели и решения поставленных задач был использован комплекс прямых (микроскопия, культуральные методы, ПЦР, ОТ-ПЦР) и непрямых микробиологических методов (ИФА). В ходе работы по определению антигена ВКЭ исследованы 10 411 экземпляров клещей. Определение зараженности возбудителями ИКБ осуществлено у 3185 переносчиков. Генетическая вариабельность боррелий изучена при исследовании 1522 экземпляров клещей Ix. persulcatus, 100 образцов крови больных ИКБ, 30 проб мочи и 10 проб СМЖ. На наличие ДНК E. muris и A. phagocytophilia исследовано 453 клеща. Для обнаружения боррелий в клещах применяли метод светлопольной микроскопии фиксированных препаратов содержимого кишечника клеща [Коренберг Э.И., 1991]. Объем проведенных лабораторных исследований приведен в табл. 1. Для детекции специфического фрагмента ДНК боррелий в клещах использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с набором реагентов для амплификации фрагмента 16SpРНК Borrelia burgdorferi sensu lato (Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B.afzelii) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации с тест-системой «Amplisens Borrelia burgdorferi sensu lato-Eph» согласно инструкции производителя.

Таблица 1

Общее количество проведенных лабораторных исследований

Метод исследования

Количество
исследований

Детекция антигена вируса КЭ в клеще (ИФА)

10 411

Определение зараженности клещей боррелиями (микроскопия)

3185

Детекция ДНК боррелий в клеще (ПЦР)

1522

Детекция ДНК боррелий в крови (ПЦР)

100

Детекция ДНК боррелий в моче (ПЦР)

30

Детекция ДНК боррелий в ликворе (ПЦР)

10

Определение наличия ДНК эрлихий и анаплазм в клеще (ПЦР)

453

Детекция РНК вируса КЭ в клеще (ПЦР)

169

Количественное определение боррелий и ВКЭ в клеще (ПЦР)

169

Всего

16 049

Для количественной оценки заражённости таёжных клещей ВКЭ и боррелиями исследовали 169 особей Ixodes persulcatus Schulze. Голодных имаго таёжного клеща собирали в мае 2009 г. с растительности в Каштакском бору вблизи поселка Каштак и в Еткульском районе Челябинской области (55°9' с.ш., 61°26' в.д.). Видовую принадлежность клещей определяли по морфологическим признакам [Павловский А.Е., 1959].

Для обнаружения вируса КЭ в клещах применяли комплекс методов совместно с сотрудниками НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского МЗСР РФ (Москва) О.В. Морозовой и А.Е. Гришечкиным. Работа выполнена при частичной поддержке междисциплинарного гранта № 83 СО РАН. ИФА клещевых суспензий проводили с применением тест-системы «ВектоВКЭ-антиген-стрип» и «ВекторВКЭ-антиген» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск, серия № D1154). Результаты ИФА учитывали на спектрофотометре ELx800 (BIO-TEK Instruments, USA) при длине волны 450 нм. Детекцию РНК вируса КЭ в клещах осуществляли с помощью коммерческой ПЦР-тест-системы «ВектоВКЭ-РНК-ампли-100» согласно инструкции производителя (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).

Выделение штаммов ВКЭ проводили на культуре клеток СПЭВ. Клетки почки эмбриона свиньи (СПЭВ) в среде МЕМ с 10% эмбриональной телячьей сывороткой выращивали до полного монослоя и проводили заражение клещевыми суспензиями, положительными в ИФА, в минимальном объеме среды МЕМ без сыворотки 1 ч при 37° С. Наблюдение за развитием цитопатического эффекта проводили в течение последующих 3–5 дней.

Нуклеиновые кислоты из индивидуальных клещевых суспензий выделяли с использованием набора РИБО-сорб производства «ИнтерЛабСервис» (Москва) в соответствии с инструкцией производителя.

Детекцию ДНК боррелий проводили посредством ПЦР с тест-системой «Ампли-Лайм» (# КА-002-2) производства ООО «Омникс» (Санкт-Петербург) в следующем режиме: 94° С, 1 мин., 52° С, 1 мин., 72° С, 1 мин., 7 циклов, 94° С, 1 мин., 56° С, 1 мин., 72° С, 1 мин., 23 циклов, 72° С 10 мин. на амплификаторе «Терцик» производства «ДНК-технология» (Москва). Электрофорез продуктов ПЦР проводили в 2% агарозном геле в ТБЕ [Maniatis Т. et al., 1982].

ПЦР в реальном времени проводили с использованием RotorGene 6000 (Corbett Research, Австралия) в следующем режиме 94° С 10 сек., 60° С 60 сек. 50 циклов. Для количественных оценок ДНК боррелий использовали праймеры и зонд, соответствующие гену основного белка жгутика flaB боррелий комплекса B.burgdorferi s.l. в соответствии с [Hodzic E. et al., 2003]. Для построения калибровочной прямой использовали ДНК B. burgdorferi sensu stricto штамм B31 из чистой бактериальной культуры, предоставленную проф. F. Cabello (Medical College.Valhalia. New York, CША) с известной оптической плотностью при длине волны 260 нм.

Генотипирование штаммов вируса КЭ осуществляли методом ОТ-ПЦР с детекцией продуктов реакций в режиме реального времени с TaqMan зондами, специфичными для разных генетических типов ВКЭ и путем секвенирования по методу Сэнгера с помощью автоматического секвенатора ABI 373 (Applied Biosystems, США). Мишенью для праймеров (TBE-291 TTCCTGGAYTTGAGAGAGAGGAACCAACCAACACA TBE-31,3 CATGAGCAGTTYCTGARGTCAGTGACCA) и зондов (TBE-FE FAM-CATGGCAGTCCACACAGACCAGA-BQH1, TBE-FE-Ch FAM-CFTGGGAGTTCACACAGATCFGA-BQH1 (дальневосточный генотип), TBE-S FAM-CFTGGCGGTCCACFCTGACCAAA-BQH1 (сибирский генотип), TBE-E ROX-AGTGCCTGTGTCATTTTTCATTGAT-BQH2 (европейский генотип) является участок NS1 гена. Филогенетический анализ определённой нуклеотидной последовательности исследуемых штаммов или изолятов и нуклеотидных последовательностей гена 16S рРНК из базы данных GenBank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/) проводили с использованием программы MEGA версии 4 [Kumar S., Tamura K., Nei M., 2004]. Для количественных оценок использовали серию разведений рекомбиниантной плазмиды pBR322-TBEVS*, содержащей клонированную полномеразную ДНК-копию генома ВКЭ (штамм Софьин).

ДНК эрлихий и анаплазм в образцах клещей выявляли с помощью двухраундовой ПЦР с тест-системой «АмплиСенс».

В динамике за 2002–2009 гг. обследовано 537 больных с различными клиническими формами инфекций, передающихся иксодовыми клещами. Исследование проводилось методом сплошной выборки среди госпитализируемых больных в остром периоде, в фазе ранней реконвалесценции, а так же после проведения соответствующего этиотропного и патогенетического лечения. Обследование и лечение больных осуществлялось на базе клиники кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «ЧелГМА», городского центра нейроинфекций, 1-го и 4-го инфекционных отделений ГКБ № 8 г. Челябинска. В изучаемых группах больных было 310 мужчин (57,7%) и 227 женщин (42,3%) в возрасте от 17 до 70 лет. Гендерная характеристика, распределение больных по формам заболевания представлены в табл. 2.

Таблица 2

Гендерная характеристика и распределение больных по формам заболевания
(n=537)

Группы больных

Мужчины

Женщины

Абс.

%

Средний возраст

Абс.

%

Средний возраст

ИКБ (n=267)

эритемная форма (n=200)

безэритемная форма (n=67)

150

48,4

41,5±2,8

117

51,5

43,1±1,3

113

36,3

44,8±1,8

84

37

44,4±2,5

37

11,9

38,3±1,4

30

13,2

42,1±2,0

МИ (ИКБ+КЭ) (n=100)

60

19,4

35,7±2,3

40

17,6

36,6±1,8

КЭ (n=170)

100

32,3

37,5±3,3

70

30,8

38,4±2,1

ВСЕГО:

310

100

39,5± 3,5

227

100

40,9±3,1

Больные ИКБ в соответствии с клинико-патогенетической классификацией [Лобзин Ю.В. и соавт., 2001] были разделены на 3 группы: острое течение (n=217), подострое течение (n=34), хроническое течение (n=16). По клиническому маркеру заболевания в группе больных с острым течением инфекционного процесса были выделены две подгруппы: 1 группа – 160 человек (73,7%) с эритемной формой заболевания и 57 пациентов (26,3%) с безэритемной формой ИКБ. Легкая степень острых манифестных форм ИКБ наблюдалась у 190 больных и характеризовалась субфебрильной температурой тела, коротким периодом лихорадки (3–4 дня), умеренно выраженным общевоспалительным синдромом. Мультисистемные проявления были выражены незначительно, либо отсутствовали. Среднетяжелое течение инфекционного процесса зафиксировано у 77 человек. В этой группе больных наблюдалась фебрильная лихорадка и органные поражения со стороны периферической и центральной нервной системы, сердца, суставов. Диагностировали хроническое течение ИКБ по наличию органных поражений, характерных для данного периода развития болезни, и по развитию специфического гуморального иммунного ответа к боррелиям. У части пациентов подострое и хроническое течение было диагностировано в процессе диспансерного наблюдения за реконвалесцентами, перенесшими острый ИКБ. Все пациенты с хроническим течением ИКБ для уточнения характера органной патологии, осматривались неврологом и терапевтом.

С целью изучения иммунных показателей на системном уровне обследовали более 300 сывороток крови больных с различными клиническими формами изучаемых инфекций. Ликворологические исследования проводили у пациентов с синдромами поражения ЦНС (менингит, менингоэнцефалит, менингорадикулоневрит, менингоэнцефалополиомиелит). Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, ведущему клиническому синдрому, этиологии поражения нервной системы. Спектр неврологических синдромов представлен в табл. 3. У большинства больных ИКБ, КЭ и МИ в периоде реконвалесценции проводилась оценка нервно-психического статуса и изучались когнитивные функции (220 исследований).

Таблица 3

Семиотика неврологических расстройств у обследуемых контингентов больных

Синдромы

МИ (КЭ+ИКБ)

КЭ

ИКБ

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Менингеальный

20

20

117

68,8

10

3,7(20)*

Менингоэнцефалитический

5

5

20

11,8

2

0,8(4)*

Менингополирадикулоневритический

5

5

2

1,2

2

0,8(4)*

Менингоэнцефалополиомиелитический

2

2

15

8,8

Полиомиелитический

5

2,9

Полирадикулоневритический

9

9

1

0,6

5

1,8(10)*

Примечание. * – для больных с ИКБ% отдельно приведен для группы с подострым и хроническим течением (n=50)

Контрольную группу подбирали методом случайной выборки. Ее составили 30 условно-здоровых лиц, сопоставимые по полу и возрасту, не имеющие хронических соматических и инфекционных заболеваний, подвергнутые аналогичным по объему исследованиям. Контрольную группу (n=25) для ликворологических исследований составили больные, поступавшие в инфекционное отделение с подозрением на серозный менингит, у которых цитологическое, биохимическое, бактериологическое и молекулярно-биологическое исследование ликвора не выявило отклонений от соответствующих нормальных показателей: цитоз не превышал 5 клеток в 1 мкл ликвора, белок 0,15–0,45 г/л, глюкоза 2,0–4,18 ммоль/л при одновременном определении аналогичного показателя в сыворотке крови, где он в норме в 2 раза выше, хлориды 120,0–130,0 ммоль/л, имуноглобулин G<40 г/л [Базарный В.В., 2003]. Для отбора контрольной группы использовали современные лабораторные методы иммуноанализа (латекс-аглютинация, ИФА, ПЦР). Ретроспективно учитывались результаты серологической диагностики, в обязательном порядке – ИФА на антитела к вирусу КЭ и боррелиям.

Клиническое обследование включало анамнестический, физикальный методы, динамическое неврологи­ческое наблюдение с изучением чувствительной и двигательной сфер, выявлением менингеального симптомокомплекса. Когнитивные функции исследовались с помощью MMSE-теста по M. Folstein, 2002. Психологическое обследование включало определение: 1) реактивной и личностной тревожности по шкале Ч.Д. Спилберга; 2) выявление текущего «депрессивного эпизода» с помощью шкалы Гамильтона (HDRS) для оценки депрессии, 3) факторов экстраверсии-интроверсии, нейротизма (тест-опросник Айзенка-EPI). Стандартная процедура обследования состояла из общеклинических исследований (гемограмма, общий анализ мочи), биохимических исследований (содержание билирубина и его фракций, активность АлАТ, АсАТ (367 исследований)). Наряду с рутинными клиническими методами проводились дополнительные исследования: серологические (ИФА), молекулярно-биологические (ПЦР) методы. По показаниям исследовали ликвор для выявления воспалительных изменений, обусловленных поражением ЦНС. Для ИФА использовали тест-системы «Боррелиоз-ИФА-IgM» и «Боррелиоз-ИФА-IgG» производства НПФ «Омникс» (Санкт-Петербург) в соответствии с инструкцией производителя. Определение специфических антител класса IgM и IgG к ВКЭ осуществляли методом ИФА с использованием коммерческих наборов тест-систем производства «Вектор-Бест» (пгт. Кольцово). Подтверждением клинического диагноза КЭ являлось обнаружение антител класса IgM. Для изучения генетической вариабельности боррелий в биологическом материале от больных нами использовалась тест-система «Векто-Лам-ДНК-ампли-100», производства «Вектор-Бест», Новосибирск с системой праймеров к fla-гену Borrelia burgdorferi sensu lato. Материал для исследования: сыворотка крови, ликвор, моча.

Популяционный и субпопуляционный спектр лимфоцитов ликвора изучали методом лазерной проточной цитометрии на цитофлюориметре фирмы «Beckman Coulter», модель Epics XL с использованием моноклональных антител фирмы «CALTAG Laboratories» против CD3,CD4, CD8, CD20, CD14, CD33, CD95, CD16+56.

Количественную оценку содержания оксида азота в ликворе и крови проводили фотоколориметрическим методом с помощью реакции Грисса в модификации Э.Н. Коробейниковой (2002) по суммарному содержанию конечных стабильных метаболитов оксида азота. Общую активность комплемента ликвора и крови определяли по 50% гемолизу, а активность компонентов классического пути активации системы (С1–С5) – методом молекулярного гемолитического титрования.

Определение содержания субклассов IgG (G1–G4), уровня TNF-α, ИФН-γ, ИЛ-4, ферритина в ликворе и сыворотке крови проводилось методом ИФА (с помощью тест-систем фирмы «Вектор-Бест» и «Биохиммак», соответственно).

Количественное определение нейрон-специфической енолазы (NSE) проводили с помощью твердофазного конкурентного ИФА с тест-системой производства «CanAg Diagnostic», основанного на двух моноклональных антителах против антигенных детерминант в молекуле NSE.

Для уточнения характера и выраженности поражений различных органов и систем всем больным ИКБ и микст-инфекцией проводилось динамическое
ЭКГ-исследование (367), при подостром и хроническом течении ИКБ для оценки характера органных поражений (по клиническим показаниям) – Холтеровское мониторирование, электроэнцефалография, компьютерная томография, электронейромиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование суставов и внутренних органов. Всего было проведено 400 исследований.

Обработку данных с последующим статистическим анализом осуществляли стандартными методами вариационной статистики в рамках программы Statistica for Windows, версия 6,0. Для проверки «нулевой» гипотезы использовали в зависимости от характера распределения выборки параметрический Tкритерий Стьюдента или непараметрические критерии: U-критерий Манна–Уитни, двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова, парный критерий Вилкоксона. При проведении анализа качественных признаков в двух независимых группах применяли точный критерий Фишера (F-критерий). Корреляционный анализ проводили по Спирмену. Различия в группах и коэффициенты корреляции считали статистически достоверными при Р<0,05. К группам со множественными сравнениями применяли поправку Бонферрони, при которой порог значения достоверности составил Р<0,0083. В работе использован метод наименьших квадратов для оценки уравнения регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Этиологическая и эпидемиологическая характеристика  трансмиссивных клещевых инфекций (ИКБ, КЭ)

В природных очагах Южного Урала практически повсеместно распространены и совместно циркулируют B. garinii (геноварианты: 20047т, NT29)  и B. afzelii. Из 353 исследованных методом ПЦР клещей в 35,4% (абс. 125) обнаружена ДНК B. burgdorferi sensu lato. Наиболее часто выделяли геновид В. garinii (30,98% – B. garinii NT 29; 30,98% – B.garinii 20047), реже В. аfzelii – в 27,02%. Микст-зараженность различными геновидами наблюдалась в 9,8% случаев.

Проведен количественный анализ содержания ДНК боррелий и РНК вируса клещевого энцефалита при индивидуальных инфекциях в клещах. ДНК боррелий детектировали в 36,6±5,0% анализируемых образцов от клещей Ixodes persulcatus Schulze. Определены нуклеотидные последовательности продуктов ПЦР для межгенного спейсера генов 5S-23SрРНК, на основании гомологии которых с известными нуклеотидными последовательностями из базы данных GenBank и филогенетического анализа образцы ДНК отнесены к двум видам – Borrelia garinii (63,4%), Borrelia afzeli (36,6%), что соответствует раннее определенным видам боррелий на территории Урала и Сибири [Korenberg E.I., Gorban I.Y., 2001]. У 76,5% клещей при детекции в ПЦР в реальном времени с праймерами и зондом, соответствующими гену flaB белка жгутика,  наблюдали низкие бактериальные нагрузки –101-106 копий ДНК боррелий в клеще (рис. 1). 

Из образцов клещевых суспензий выделены 2 штамма вируса клещевого энцефалита, вызывающие цитопатический эффект на клетках почки эмбриона свиньи через 72 часа после заражения. По данным ОТ-ПЦР РНК вируса клещевого энцефалита обнаружена в 16,9±4,3%. Количественные оценки вирусной нагрузки в клещах I. persulcatus, собранных в Челябинской обл. (рис. 2), соответствовали предшествующим наблюдениям для иксодовых клещей из других природных очагов клещевого энцефалита методами ОТ-ПЦР (104–107) [Морозова О.В. и др., 2008] и ИФА (4,0–7,5 lg БОЕ/мл) [Щипакин В.Н. и др., 1989].

Рис. 1. Линейный диапазон графика зависимости между количеством ДНК B. burgdorferi sensu stricto штамм B31 из чистой культуры от 10 до 107 геном-эквивалентов и пороговыми циклами флюоресценции. Здесь и на рис. 2: ось абсцисс - количество геном-эквивалентов в реакционной смеси, ось ординат – пороговые циклы флюоресценции

Рис.2. Линейный диапазон графика зависимости между количеством ДНК рекомбинантной плазмиды pBR322-TBEVS*, содержащей клонированную полномеразную ДНК-копию генома ВКЭ (штамм Софьин) от 10 до 107 геном-эквивалентов и пороговыми циклами флюоресценции

На основании ОТ-ПЦР в реальном времени с генотипспецифичными TaqMan зондами и филогенетического анализа нуклеотидных последовательностей фрагмента гена белка оболочки вируса клещевого энцефалита (ген Е) образцы 3, 16, 18 были отнесены к сибирскому генетическому типу (генотип 3). Структуры нуклеотидных последовательностей депонированы в компьютерный банк данных GenBank: 1) TBEV Cheliabinsk GU 143821, 2) TBEV Cheliabinsk GU 143822, 3) TBEV Cheliabinsk GU 143820. Для проведения филогенетического анализа в качестве внешней группы были выбраны РНК-содержащие флавивирусы – вирус Повассан и вирус Омской геморрагической лихорадки (рис.3). Высокий уровень гомологии геномов изолятов ВКЭ из Челябинской области (сибирский субтип, субгенотип «Заусаев») является характерной особенностью данного региона по сравнению с другими территориями Евро-азиатского ареала, где отмечается та или иная степень генетической гетерогенности вируса.

Рис. 3. Филогенетическое дерево, отражающее высокий уровень гомологии изолятов вируса клещевого энцефалита  из Челябинской области со штаммами сибирского субтипа, субгенотип «Заусаев»

Клинико-эпидемиологический анализ инфекций, передающихся иксодовыми клещами, на большинстве административных территорий Южного Урала показал, что ведущее положение в заболеваемости населения занимают иксодовые клещевые боррелиозы и меньшее – клещевой энцефалит.  Ранговые коэффициенты корреляции Спирмена между заболеваемостью КЭ и ИКБ в Челябинской области и в г. Челябинске были прямыми, высоко достоверными (p<0,001) и составили r=0,76 и 0,74. Показатели заболеваемости КЭ и ИКБ, превышающие среднегодовые за изучаемый период по РФ в 5–14,7 раза и 2–8 раза соответственно, регистрировались преимущественно в лесостепной и горно-лесной зонах Челябинской области, в районах, имеющих умеренный климат и лесной ландшафт, что согласуется с данными литературы о географическом распространении данных инфекций на других эндемичных территориях РФ [Оберт А.С. и др., 2001; Козлова И.В., 2008, Удинцева И.Н. и др., 2010].

Рис. 4. Заболеваемость КЭ и ИКБ в Челябинской области (на 100000 населения) в 1998–2010 гг. (ось абсцисс – годовая заболеваемость, ось ординат – интенсивный показатель)

В ходе исследования проведен анализ зоолого-паразитологической информации и осуществлена типизация природных очагов (табл. 4). Методом ИФА антиген ВКЭ у клещей обнаружен в среднем в 10,5±1,2%. Спонтанная инфицированность клещей боррелиями за период с 1998 по 2009 гг. по данным темнопольной микроскопии составила Me (13,0) с интерквартильным размахом 3,4–32,4%, а по данным ПЦР – Me (26,2) с интерквартильным размахом 18,6–34,5%. Зараженность клещей боррелиями у D. reticulatus варьирует от 0 до 14%, D. marginatus – от 0 до 4,8%. Вирусофорность у D. reticulatus и D. marginatus составляет 0-0,9%. Результаты обследования здоровых доноров крови в возрасте 25–40 лет, проживающих на эндемичных территориях не менее 10 лет, показали, что от 15,9% до 39,5% указанных лиц имели Ат к ВКЭ. Уровень иммунной прослойки у них был низким, как правило, не превышал 15,7±5,1%.

Таблица 4

Типизация природных очагов КЭ и ИКБ в Челябинской области
и предварительное выделение зон риска заражения

Ландшафтная зона

Тип населения
иксодовых клещей
и доминирующие
виды

Фаунистические комплексы
мелких млекопитающих

Характер
заболеваемости

Зона
риска
заражения

Горнолесная
(6 подзон)

Монодоминантный
Ix. persulcatus
Численность высокая

Лесной
Численность зверьков:
высокая

Ежегодно регистрируется заболеваемость на всех адм. терр.

Высокая

Лесостепная
(7 подзон)

Полидоминантный

Ix. рersulcatus, D. reticulatus, D. marginatus

Численность высокая

Лесной
Луго-полевой
Численность зверьков:
высокая

Ежегодно регистрируется заболеваемость на всех адм. терр.

Высокая

Степная
(8 подзон)

Бидоминантный

D. reticulatus, D. marginatus

Численность средняя

Луго-степной
Численность зверьков:
средняя

Ежегодно регистрируется заболеваемость на большинстве адм. терр.

Средняя

Анализ эпидемиологической ситуации в отношении трансмиссивных «клещевых» инфекций в Челябинской области показал, что основные закономерности развития эпидемического процесса КЭ и ИКБ на данной территории cхожи с таковыми в других эндемичных регионах РФ [Волкова Л.И., 2003; Ястребов В.К., 2006; Злобин В.И., 2008; Козлова И.В., 2008]. Эпидемиологическая ситуация в отношении ИКБ имеет много общих черт с КЭ: 1) рост численности инфицированных клещей в природе; 2) расширение ареала вируса КЭ и ИКБ – с 1992 по 1998 гг. иксодовые клещевые боррелиозы были выявлены на 26 из 37 административных территорий Челябинской области, в настоящее время КЭ и ИКБ выявлены на всех ее административных территориях; 3) высокий уровень и темп роста заболеваемости трансмиссивными «клещевыми» инфекциями (показатель заболеваемости ИКБ в области ежегодно превышает среднефедеративный в 1,5–3,1 раза); 3) антропогенная трансформация естественных ландшафтов – на урбанизированных территориях появились принципиально новые очаги КЭ и ИКБ, приуроченные к парково-дачным территориям; 4) неблагоприятное изменение структуры заболеваемости вследствие ее неуклонного роста среди городского населения (78,5%) при относительно низкой заболеваемости жителей сельской местности (19,4%); случаи профессиональных заболеваний не превышают 2,1% от общего числа заболевших КЭ и ИКБ; 5) увеличение частоты контактов населения с клещами, обусловленное возросшим лоймопотенциалом природных очагов; 6) неодинаковая напряженность эпидемического процесса на различных административных территориях Челябинской области – основные активные антропургические очаги КЭ и ИКБ сформировались вокруг крупных промышленных городов лесостепной и горно-лесной зон; 7) недостаточные объемы профилактических мероприятий, которые должны базироваться на эффективном проведении акарицидных обработок актуальных загородных и городских территорий, личной неспецифической профилактике, существенном повышении охвата населения вакцинацией против КЭ, широкого внедрения экстренной профилактики КЭ специфическим иммуноглобулином и ИКБ антибиотиками на базе результатов экспресс-обследования пациентов, пострадавших от нападения клещей.

Эпидемиология клинических форм и патоморфоз клещевого энцефалита

На основании анализа клинических форм заболевших клещевым энцефалитом в течение 10 лет следует отметить явление патоморфоза КЭ, которое проявляется утяжелением течения, ростом менингеальных и очаговых форм. Среди клинических форм КЭ в Южно-Уральском регионе с 1998 по 2003 гг. доминировали лихорадочная и менингеальная формы, составляющие 49,6% и 33,7% соответственно. Очаговые формы составляли в сумме 6,6%. Начиная с 2004 года, отмечено увеличение доли менингеальной формы до 44,9%, менингоэнцефалитической с 1,1% до 25,8% и менингоэнцефалополиомиелитической формы с 9 до 13%. Также увеличилось количество двухволновых форм с 8% в 2002 г. до 23% в 2005–2006 гг.

Показатели летальности по Челябинской области в 2005–2010 г. составляли от 2,5% до 1,02%. Снижение показателей летальности за период с 2005 по 2010 годы отмечается и в соседней Свердловской области [Волкова Л.И., 2010]. Несколько отличались показатели летальности по КЭ в г. Челябинске. Они составили: 5% в 2000 г; 6,7% в 2001 г.; 1,9% в 2002 г.; 6,6% в 2006г; 3,2% в 2008 г. В 1998, 1999, 2003–2005 г. летальных исходов не было.

С 2002 по 2008 гг. под наблюдением находились 170 больных с менингеальными и очаговыми формами КЭ. Среди очаговых форм доминировали менингоэнцефалитическая – у 20 (11,7%) больных, менингоэнцефалополиомиелитическая – у 15 (8,8%). Семиотика клинических проявлений очаговых форм КЭ определялась уровнем поражения ЦНС. Однако у подавляющего большинства больных наблюдались симптомы диффузного поражения ЦНС, что согласуется с данными других авторов [Иерусалимский А.П., 2001; Лобзин Ю.В., 2003; Скрипченко Н.В., 2004]. У 8,4% больных, перенесших очаговые формы, развилось хроническое течение КЭ.

Особенности этиологии и клинической манифестации
иксодовых клещевых боррелиозов

Под наблюдением находилось 267 больных ИКБ. Острое течение инфекционного процесса (1-я стадия заболевания) наблюдалась у 217 (81,7%) больных. Подострое течение инфекционного процесса с ранними органными поражениями (2-я стадия) наблюдалось у 34 больных (12,7%), хроническое течение (3-я стадия заболевания) в процессе динамического наблюдения было зарегистрировано у 16 (6%) больных.

Анализ клинического течения безэритемных форм ИКБ показал, что для них характерно более тяжелое, по сравнению с эритемными формами, течение заболевания с частым развитием органной патологии, что соответствует ранее полученным данным в Средне-Уральском, Северо-Западном регионах России,  Пермской и Иркутской областях [Лесняк О.М., 1995; Воробьева Н.Н., 1998; Козлов С.С., 1999; Усков А.Н., 2003; Аитов К.А., 2005].  При анализе отдельных клинических симптомов и синдромов ИКБ, по сравнению с результатами исследований других авторов (табл. 5), обращает на себя внимание больший процент безэритемных форм (25,1%), более частое вовлечение в патологический процесс ЦНС (38,3%) и менее часто регистрируемая региональная лимфаденопатия (22%).

Таблица 5

Частота клинических симптомов и синдромов ИКБ по данным разных авторов

Клинические симптомы
и синдромы

Собственные данные
(n=267)

Усков А.Н.
2003 г.
(n=234)

Воробьева Н.Н.
1998 г.
(n=575)

Аитов К.А.
2005 г.
(n=248)

Присасывание клеща

96

93,3*

100*

95,2*

Клещевая мигрирующая эритема

74,9

86,9

100

75,4

Вторичные эритемы

2,7

9,5

8,0

11,3

Интоксикационный синдром

83,1

71,7

85,0

86,4

Суставной синдром

20,4

23,0

28,0

38,7

Поражение ЦНС

38,3

37,6

28,0

27,0

Поражение ПНС

11,7

15,4

н/у1

17,5

Поражение сердца

25

11,9

44,0

16,2

Поражение лимфоузлов

22

31,4

33,0

39,0

Примечание. * – показатели в % в каждой группе

Изучен генетический спектр боррелий, обнаруженных в крови 61 больного ИКБ на 8–14 день заболевания, что соответствует гематогенной диссеминации возбудителя и совпадает с оптимальными сроками изоляции боррелий из крови пациентов культуральным методом [Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И. и др., 2010]. У 39 больных (39%) методом ПЦР не удалось обнаружить ДНК боррелий, несмотря на положительные результаты серодиагностики (ИФА). Боррелиозная моно-инфекция зарегистрирована в 45 случаях (73,7%), в т.ч. вызванная B. afzelii у 10 человек (16,4%), B. garinii – у 25 больных (40,9%) и B. burgdorferi s.s. – у 10 пациентов (16,4%). Одновременное инфицирование несколькими разными геновидами боррелий было выявлено у 16 человек (26,3% от всех больных с боррелиозной инфекцией).

Результаты проведенных исследований демонстрируют определенную органо- и системоспецифичность отдельных геновидов боррелий патогенного комплекса B. burgdorferi sensu lato. Получены достоверные отличия в частоте органных поражений по следующим системам: поражение нервной системы в отношении геновида B. garinii по сравнению с геновидом B.b.s.s (р=0,0003,
F-критерий=0,0001) и геновидом B. afzelii (р=0,084, F-критерий=0,028). Отдельные симптомы, характеризующие общеинфекционный синдром, такие, как головная боль, общая слабость достоверно чаще встречались у больных, инфицированных геновидом B. garinii по сравнению с геновидами B.b.s.s. (р=0,005, F-критерий=0,0015) и B. afzelii (р=0,003, F-критерий=0,001). Для пациентов с геновидом B.b.s.s. получены достоверные отличия в частоте поражения опорно-двигательного аппарата. В данной группе артралгии встречались достоверно чаще, чем у больных с геновидами B. garinii (р<0,001, F-критерий=0,001) и B. afzelii (р=0,012, F-критерий=0,004). Таким образом, наибольшее количество достоверных отличий в частоте встречаемости определенных клинических симптомов выявлены у больных с геновидом B. garinii по отношению к геновиду В.b.s.s.

Результаты анализа клинического профиля у 267 больных ИКБ позволили сформулировать резюме о наличии региональных особенностей данного заболевания. Для острого и подострого течения ИКБ характерны:

1. Преобладание в структуре нозологического диагноза эритемных форм заболевания (74,9%), ранняя диссеминация инфекции (25,4% наблюдений). При подостром течении заболевания в структуре нозологического диагноза превалируют безэритемные формы (90%).

2. Выраженный клинический полиморфизм и значимая частота регистрации синдрома органной патологии с признаками поражения нервной и сердечно-сосудистой систем, а также опорно-двигательного аппарата (50%, 25,4% и 12,7% соответственно). У 34,5% больных – комбинированная патология. Основные проявления нейроборрелиоза – серозный менингит (17,6%), менингоэнцефалит (5,8%), менингополирадикулоневрит (5,8%), нейропатия лицевого нерва (8,8%), радикулоневриты (8,8%), миофасциальный триггерный синдром (2,9%).

3. Значимая вероятность формирования стойких неврологических резидуальных явлений (нарушение когнитивных функций, депрессивный эпизод) – 13,8% и хронизации инфекционного процесса – 14,9% при безэритемных формах ИКБ.

4. В структуре этиологического диагноза ИКБ протекали в виде моно-инфекции (73,7%) и боррелиозной микст-инфекции (26,3%). В 40,9% случаев боррелиозная моно-инфекция была вызвана геновидом B. garinii, в 16,4% случаев – геновидом B. afzelii и в 16,4% случаев – геновидом B. burgdorferi s.s.

Клиническая характеристика хронического ИКБ в Челябинской области включает:

1. Преобладание полисиндромного варианта течения заболевания (61,5%) с преимущественным поражением нервной системы и опорно-двигательного аппарата (30%); с одинаковой частотой встречались полипатии в виде поражений суставов, сердечно-сосудистой систем (12,5%) и поражение НС в сочетании с кардиальными проявлениями (12,5%); реже поражение сердца и опорно-двигательного аппарата (6,5%). Изолированная неврологическая патология наблюдалась у 38,5% больных.

2. Основные проявления нейроборрелиоза – астеновегетативные расстройства (31,3%), периферические аксональные демиелинизирующие нейропатии (31,2%), радикулопатии (12,5%), признаки энцефалопатии (25%).

3. В структуре артрологической патологии – превалирование артралгического синдрома (37,5%), частота регистрации артритического синдрома – 6,25%.

4. Проявление кардиальной патологии – субклиническая кардиомиопатия с наличием только ЭКГ-симптомов (25%).

Микст-инфекция клещевого энцефалита
и иксодовых клещевых боррелиозов

В общей структуре заболевших доля микст-инфекции составляет 20%. Сравнительный клинический анализ у 170 больных КЭ и 100 больных МИ показал, что для МИ было характерно острое начало заболевания с развитием клинической симптоматики, которая по преимущественному синдрому характеризовалась как лихорадочная форма (45,4%), менингеальная (23,2%), очаговая (12,8%) и стертая (18,6%). Длительность инкубационного периода в среднем составляла 12,2±2,4 дня. Клещевая мигрирующая эритема была зарегистрирована у 20% больных микст-инфекцией. При моно-инфекции ИКБ она регистрировалась в 75% случаев. При МИ преимущественно наблюдалось острое начало заболевания. Интоксикационный синдром проявлялся фебрильной лихорадкой у 81,4% больных КЭ и 39% больных МИ, двухволновой характер температурной кривой отмечен преимущественно у больных КЭ (30,5%) и МИ (20%) с поражением ЦНС во время второй волны лихорадочной реакции.

При сочетании ИКБ и КЭ у больных отмечали синдром менингита в 20% случаев, менингоэнцефалита – в 5%. Общее количество клеток в ликворе пациентов было максимальным при нейроборрелиозе (Me, QL–QU) – 360 [21,0–853,0] клеток/мл и минимальным при КЭ – 107 [57,0–183,0]. У больных МИ цитоз составил 127 [69,0–276,0] и была отмечена тенденция к более высокому содержанию белка в ликворе (Me, QL–QU) – 735 [515,0–1153,5] мг/мл. Между цитозом и уровнем белка в СМЖ выявлена прямая корреляционная зависимость с коэффициентом корреляции по Спирмену r=0,52 (p<0,0001). Содержание хлоридов и cахара при исследовании ликвора не выходило за пределы 117,6–125,0 мкмоль/л и 2,2–3,16 ммоль/л соответственно. Из поражений периферического звена нервной системы при микст-инфекции превалировали полирадикулоневритический (9%) и менингорадикулоневритический (5%) синдромы, которые регистрировали в 2,5–9 раз чаще, чем при КЭ. Суставной синдром более часто встречался у больных ИКБ и микст-инфекцией и преимущественно протекал по моно- и олигоартралгическому типу (30% случаев). Поражение сердца в виде кардиалгий, признаков диффузного поражения миокарда, нарушения ритма и проводимости при микст-инфекции встречалось в 6,4% наблюдений, что оказалось в 3 раза реже, чем у больных ИКБ. Синдром гепатоспленомегалии встречался в 10,6% у больных микст-инфекцией и сопровождался гиперферментемией.

Анализ клинической картины МИ на эндемичной территории Южного Урала позволил выделить 3 варианта реализации инфекционного процесса. Первый вариант у 23 человек (23%) характеризовался постепенным началом заболевания. В клинике превалировала симптоматика, характерная для ИКБ: КМЭ, миалгии, артралгии, лимфаденопатия, изменение ФПП. Редко наблюдались поражения со стороны ЦНС, которые преимущественно характеризовались менингеальным синдромом. Второй вариант у 35 человек (35%) проявлялся острым началом заболевания с выраженным синдромом интоксикации и поражением ЦНС на 2–4 день болезни, преимущественно в виде серозного менингита (20%), реже менингоэнцефалита (5%) или менингоэнцефалополиомиелита (2%). КМЭ наблюдалась крайне редко (2 больных) и появлялась на фоне других симптомов. При третьем варианте (42%) в клинике превалировал легкий или умеренный интоксикационный синдром. Диагноз МИ этим пациентам был выставлен по результатам лабораторных исследований (ИФА, ПЦР). Сравнительный анализ клинических форм по преимущественному синдрому поражения в различных регионах РФ показал, что для клинического течения МИ в Южно-Уральском регионе России характерен более высокий процент очаговых (12,8%) и стертых форм заболевания (18,6%).

При сопоставлении по клиническим проявлениям боррелиозной моно-инфекции, вызванной геновидом B.b.s.s. и микст-инфекции (КЭ+ИКБ) с геновидом B.b.s.s. получены достоверные отличия в поражении нервной (F-критерий=0,022) и сердечно-сосудистой систем (F-критерий=0,026). Общая слабость, как проявление интоксикационного синдрома, достоверно чаще встречалась у больных МИ (F-критерий=0,044). Озноб, миалгии также чаще встречались у больных МИ, хотя достоверных отличий не было обнаружено. Анализ клинических проявлений моно-инфекции B. garinii с микст-инфекцией (B. garinii + КЭ) не выявил достоверных отличий, что можно объяснить определенной нейротропностью данного геновида боррелий. Эритема с одинаковой частотой (25%) встречалась у больных с моно-инфекцией ИКБ при инфицировании геновидом B. garinii и микст-инфекцией.

Изучение популяционного  спектра лимфоцитов ликвора, медиаторов иммуноопосредованного воспаления в сыворотке крови и ликворе

у больных ИКБ, КЭ, МИ. Резистентность ГЭБ

       Исследование иммунных показателей на системном уровне показали превалирование клеточного иммунного ответа.  Отмечена гиперпродукция ИФН-γ, концентрация которого в сыворотке крови превышала уровень ИЛ-4 в 16,6 раза у больных с ИКБ, в 4,61 раза – у больных с КЭ и в 4,3 раза – у больных с МИ (табл.6). Выявлен существенный рост в сыворотке крови и ликворе в остром периоде изучаемых нейроинфекций содержания TNF-α, который способен через соответствующие рецепторы инициировать рецептор-зависимый апоптоз клеток. В периоде реконвалесценции сывороточный уровень эндогенных TNF-α, ИЛ-4 и ИФН-γ несколько снижался, но превышал уровень спонтанной продукции исследуемых цитокинов у здоровых доноров в 8,3 раза для ИФН-γ, в 3,5 раза для ИЛ-4 и в 36 раз для TNF-α. Наблюдаемая  продолжительная продукция цитокинов Th-1 подобными клетками может быть причиной развития и в дальнейшем – поддержания воспаления в пределах ткани-мишени.

Установлена активация биорегуляторной системы «L-аргинин–оксид азота» по достоверному приросту концентрации нитратов, нитритов и суммарных метаболитов нитроксид-молекулы в сыворотке крови и ликворе больных ИКБ, КЭ, МИ. Исследование СМЖ оказалось более информативным в сравнении с анализом нитроксидергических показателей крови, так как уровни нитратов и суммарных метаболитов оксида азота в ликворе у больных клещевыми нейроинфекциями в 5,3–5,8 раза были выше (p<0,001), чем в контрольной группе.  Аналогичные показатели в сыворотке крови превышали показатели контрольной группы в 2–2,3 раза (табл.6).

  Таблица 6

Содержание цитокинов, субклассов Ig G и показатели нитроксидергических
процессов в сыворотке крови и ликворе больных КЭ, ИКБ и МИ

Показатель

КЭ

ИКБ

МИ

Контроль

Me [QL–QU]

Me [QL–QU]

Me [QL–QU]

Me [QL–QU]

TNF-α(кровь, пкг/мл)

11,61[0,00–18,93]*

12,27[0,0014,57] ***

19,1[11,13–26,14]***

0,30[0,14–0,46]

TNF-α(ликвор,пкг/мл)

2,03[0,00–5,57]**

3,0[0,00–5,34] ***

2,8 [0,00–4,47]***

0,001[0,00–0,001]

ИФН-γ(кровь, пкг/мл)

75,46[64,82–95,07]***

290,00[77,65–1906] ***

78,9[65,44–252,7]***

9,19[7,57–10,81]

ИЛ-4(кровь, пкг/мл)

16,34[14,90–42,14]*

18,05[17,80–31,30] **

18,37[8,26–99,92]***

4,8[3,50–7,90]

NO2 (кровь, мкмоль/л)

4,60[3,60–6,80]**

6,90[4,31–8,40] ***

4,75 [3,45–5,85]**

3,70[3,20–4,04]

NO3 (кровь, мкмоль/л)

21,20[18,50–24,10]***

22,40 [17,20–30,85] ***

27,21[19,3–33,35]***

9,30[8,30–10,50]

NOX(кровь, мкмоль/л)

27,90[23,90–30,10]***

29,60 [24,60–36,20] ***

30,6[26,50–39,70]***

13,40[11,34–14,40]

NO2 (ликвор, мкмоль/л)

  1,00[0,49–1,80]

1,16[1,00–1,17]

1,00[0,36–1,70]

0,18[0,11–0,25]

NO3 (ликвор, мкмоль/л

6,5[4,41–8,65]***

7,01[6,90–7,30] ***

7,00[6,04–8,65]***

1,23[1,0–1,54]

NOX (ликвор, мкмоль/л)

7,54[5,20–9,85]***

8,18[7,70–8,70] ***

7,96[6,40–10,00]***

  1,4[1,03–1,80]

IgG1 г/л(кровь, г/л)

8,08 [7,57–10,10]

9,50 [7,70–10,09]

7,57[7,20–9,06]

6,85[6,05–9,40]

IgG2г/л(кровь, г/л)

4,70 [3,90–5,60]

5,40[5,30–6,90]

4,70[3,90–5,40]

4,45[3,15–9,90]

IgG3(кровь, г/л)

1,30[1,20–2,00]*

1,80[1,50–1,80] **

1,39[1,28–1,40]**

3,10[1,90–4,15]

IgG4(кровь, г/л)

0,77[0,56–0,82]**

0,66[0,61–0,87] **

0,60[0,56–0,80]**

0,35[0,21–0,50]

Примечание. *- p<0,05, **- p<0,01, ***- p<0,001 (критерий Манна-Уитни), Me – медиана, QL – нижний квартиль, QU – верхний квартиль, NO2 – нитриты,  NO3 – нитраты, NOX  – суммарные метаболиты нитроксид-молекулы

При сопоставлении уровней IgG1–G4 в крови и в ликворе пациентов установлено, что соотношение иммуноглобулинов изучаемых субклассов в сравниваемых биологических жидкостях сопоставимо, максимум в обеих жидкостях установлен для IgG1, далее в порядке убывания располагаются IgG2, IgG3, IgG4 – субклассы. Иммуноглобулиновый индекс для всех субклассов IgG составлял от 2,3 до 2,9 (Me) с интерквартильным размахом [1,88–4,5], что свидетельствует об активации интратекального синтеза IgG.

Воспалительный процесс в мозговых оболочках и мозговой ткани характеризовался повышением концентрации ферритина в сыворотке крови и в спинномозговой жидкости. В периоде реконвалесценции у больных КЭ, ИКБ и МИ отмечалась отчетливая тенденция к уменьшению концентрации ферритина на системном уровне в 3 и более раза, что сопровождалось  регрессом менингеального синдрома и очаговой симптоматики. Ферритин – белок теплового шока, на системном уровне его концентрация увеличивается за счет усиления синтеза [Graner M.W. et al., 2009]. Повышение и последующее восстановление концентрации ферритина в сыворотке крови свидетельствует об адекватной реакции этой системы защиты на воспаление. Установленные средние уровни ферритина в ликворе превышали эти значения при МИ в 5,8 раза, при КЭ в 8,2 раза, при ИКБ в 10 раз. В CМЖ у больных  клещевыми инфекциями с поражением ЦНС содержание ферритина возрастает более значительно, чем в сыворотке крови, что делает необходимым исследование этого показателя именно в данной среде, где его изменения наиболее информативно указывают на локальное повреждение. Факт обнаружения ферритина в ликворе больных КЭ, ИКБ, МИ позволяет считать данный БТШ  маркером процессов повреждения клеток на уровне ЦНС.

  Таблица 7

Содержание ферритина в сыворотке крови и ликворе больных КЭ, ИКБ, МИ

Группы
обследованных

Сыворотка крови, нг/мл

Ликвор,
нг/мл

Системный

уровень (Р)

Локальный

уровень (Р)

Контроль (1)

109,06±5,2 (n=10)

3,9±0,6 (n=10)

КЭ (2)

165,7±31,2 (n=30)

32,04±8,3(n=15)

Р2-1>0,05

Р2-1<0,01

ИКБ (3)

215,4± 21,4(n=15)

39±4,0 (n=10)

Р3-1<0,001

Р3-1<0,001

МИ (4)

220,6± 31,9(n=30)

22,6±5,2 (n=10)

Р4-1<0,001

Р4-1<0,01

       

       В результате проведенных исследований подтверждены данные об общем росте клеток в СМЖ за счет мононуклеаров с формированием лимфоцитарного плеоцитоза, что является характерным дифференциально-диагностическим признаком клещевых нейроинфекций. Среди мононуклеарных клеток ликвора преобладали CD3+ (58,6%), CD4+(57,2%), CD8+(16,8%)-лимфоциты и моноциты, экспрессирующие CD14- маркер (34,4%).  Число СD20+-лимфоцитов было минимальным (2,62%), а количество  CD16/56+-клеток составило 7,68%. В ответ на проникновение патогенов в ЦНС формируется определенное соотношение иммунных клеток в СМЖ, отражающее характер локальной иммунной реакции: увеличение индекса СD4+/CD8+ до 3,4–5,6 соответственно, в то время как нормальная пропорция этих клеток в крови варьирует в пределах 1,5–2,2. Преимущественный рост в ликворе мононуклеаров (CD14+ клеток и популяции CD3+ лимфоцитов) и преобладание их в  воспалительном экссудате характерны для Th-1-зависимого типа иммуноопосредованного воспаления, что не исключает CD8-цитотоксического действия лимфоцитов, численность которых в СМЖ в 8 раз превысила число B-клеток.

       Методом наименьших квадратов между суммарной концентрацией NOх и процентным содержанием клеток, экспрессирующих CD14-маркер установлена корреляционная зависимость с коэффициентом парной корреляции  (r=0,505), что делает предположение о моноцитарно-макрофагальном происхождении оксида азота в ликворе правомерным. Локальное действие NO на иммунные клетки может оказывать прямой апоптогенный эффект, описанный многими авторами для данного соединения и его метаболитов, и согласуется с полученными нами результатами о достоверно высоких показателях готовности лимфоцитов ликвора к Fas-зависимой программированной гибели, установленную на основании определения CD95- мембранного рецептора в 64% клеток ликвора. Экспрессия гена i-NOS с гиперпродукцией указанного метаболита вызывает серьезные патофизиологические изменения: увеличение проницаемости ГЭБ, активацию клеточного состава микроглии с развитием иммунопатологических реакций. Индуцируемое таким образом иммунное воспаление приводит к накоплению микроглиальных клеток, иммунных клеток крови, а затем запускаются антигенпрезентирующие механизмы и развивается регионарный иммунный ответ Th-1 типа при участии пришлых и резидентных клеток (рис. 5)

Рис. 5. Клеточно-молекулярная схема патогенеза клещевых нейроинфекций

Примечание. АПК-антигенпредставляющие клетки (в ткани мозга – микроглия, астроциты, перициты). CD4+ – T-хелперы, CD14+ – моноциты, CD20 – B-лимфоциты,i-NOS – индуцибельная NO-синтаза, n-NOS – нейрональная NO-синтаза (конститутивная форма), СК-система комплемента, NMDA-Rp – глутаматные рецепторы NMDA подтипа, NMDA – N-метил-D-аспартат, БТШ – белки теплового шока

Изучена динамика содержания в сыворотке крови больных нейронспецифической енолазы (NSE) на 1–2-й, 7–10-й, 18–21-й дни болезни. Установлено, что пик концентрации NSЕ при ИКБ приходится на 1–2-ой дни заболевания (18,6±1,51мкг/л; p<0,01) с тенденцией к снижению на 7–10-й дни болезни. Нормализация уровня фермента к  20-му дню заболевания (10,5±0,36 мкг/л) соответствовала регрессу неврологической симптоматики. Полученные данные в большей степени свидетельствуют о функциональной нестабильности мембран нейронов, чем об их деструкции, что приводит к росту внутриклеточной нейрональной енолазы в ликворе, а затем – в крови пациента. У  больных КЭ подъем NSЕ отмечен в первые дни заболевания (15,04±1,4 мкг/л) с максимальной концентрацией на  5–7 день болезни (31,4±1,42 мкг/л; p<0,01), что сопровождалось развитием центральных или смешанных параличей. Снижение уровня фермента к 20-му дню болезни соответствовало периоду ранней реконвалесценции. В результате высокой нейротропности вируса клещевого энцефалита в первую очередь поражаются нейроны и астроглиальная часть ГЭБ, а функциональные нарушения эндотелия и базальной мембраны носят вторичный характер. При МИ повышение уровня NSЕ наблюдалось в первые сутки заболевания, достигало максимума на 3-й день болезни (31,06±3,66 мкг/л, p<0,05). Концентрация NSЕ в сыворотке крови оставалась высокой (20,74±0,5 мкг/л) в течение недели и на 18–21 день приближалась к нормальным показателям (12,8±0,36 мкг/л). Между уровнем NSЕ в ликворе и крови выявлена прямая корреляционная зависимость с коэффициентом корреляции (r = 0,83, p<0,005), что позволяет считать данный цитозольный нейронспецифический белок объективным маркером повреждения ГЭБ.  Различие степени проницаемости ГЭБ при ИКБ, КЭ и МИ  зависит не столько от выраженности деструктивных изменений, сколько от соотношения повреждения между эндотелиально-базальной и астроглиальной частей барьера, существенно отличающихся  по структуре и функционально.

Оптимизация патогенетической терапии
клещевых нейроинфекций

С целью оптимизации патогенетической терапии использован лекарственный препарат цитофлавин по новым показаниям. Цитофлавин (торговое название) представляет собой раствор для внутривенного введения, относится к фармакотерапевтической группе: метаболическое средство. Активные компонеты препарата: кислота янтарная 100 мг, никотинамид 10 мг, рибоксин 20 мг, рибофлавина мононуклеатид 2 мг. Производитель: ООО НТФФ «Полисан».

Включение в группу исследования проводилось методом адаптивной рандомизации. Обследовано 70 больных с этиологически верифицированными клещевыми нейроинфекциями в возрасте от 28 до 60 лет. Все больные были разделены на 2 группы: группа А (n=35) – пациенты, получавшие базисную терапию; группа В (n=35) – получавшие базисную терапию + патогенетически ориентированную (цитофлавин). Цитофлавин (ЦФ) вводили 1 раз в сутки утром внутривенно капельно (медленно) по 10,0 мл на 200 мл 5% р-ра глюкозы в течение 7 дней. Набор средств базисной терапии включал в себя этиотропную терапию в зависимости от нозоологии (противоклещевой иммуноглобулин, рибамидил при КЭ, цефтриаксон (ЭДД – 2 г) при нейробореллиозе и микст-инфекции), инфузионную терапию (5% р-р глюкозы, 0,9% р-р натрия хлорида, диуретики), восстановительную терапию (церебролизин, ноотропил).

У больных группы В на фоне инфузий цитофлавина через 5,1±2,1 дня наблюдалась отчетливая тенденция к регрессу общемозговой симптоматики и собственно менингеального симптомокомплекса, восстанавливался сон, а к 18му дню комплексной терапии существенное снижение анизорефлексии и чувствительных корешковых расстройств. Длительность менингеального синдрома в группе больных, получавших базисную терапию, составляла 8,1±1,2 (p<0,05). Оптимизация патогенетической терапии так же сказалась на продолжительности стационарного лечения у больных с серозными менингитами. Изучаемый показатель в группе А составил 21,1±1,8, а в группе В – 18,3±1,7дня. В группе пациентов, получавших инфузии цитофлавина, получены достоверные статистические отличия в показателях MMSE-теста (28±0,4; p< 0,05), нейротизма (14,44±0,68; р<0,05), личностной тревоги (35,57±2,29; p<0,01) и шкале экстраверсии/интроверсии (13,56±0,4; p<0,01). Нитроксиднегативная модификация патогенетической терапии цитофлавином привела к нормализации содержания метаболитов нитроксид-молекулы (табл.8). Нейропротективные и нитроксиднегативные эффекты цитофлавина обоснованы его составом, в который входят известные фармакологические препараты.

  Таблица 8

Содержание метаболитов оксида азота в сыворотке крови больных
клещевыми нейроинфекциями до и после лечения цитофлавином

Показатель

Группа А (n=35), базисная терапия; Me[QL–QU]

Группа В (n=35),
базисная+цитофлавин Me[QL–QU]

Достоверность (p) по тесту

Вилкоксона

NO2, мкмоль/л

3,35 [3,30–4,60]

2,70 [1,90–2,95]

0,001

NO3, мкмоль/л

15,45 [15,20–18,80]

13,29 [15,70–20,30]

0,075

NOX, мкмоль/л

24,50 [20,40–28,40]

18,00 [18,00–22,60]

0,006

Таким образом, в результате проведенных исследований установлены основные закономерности и новые тенденции в развитии эпидемического процесса иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита на эндемичной территории Южного Урала, выявлены специфические особенности генетической структуры природных популяций возбудителей и роль различных генетических вариантов в этиологии этих инфекций,  установлена характерная для региона клиника клещевых инфекций, выражающаяся при КЭ патоморфозом с ростом доли тяжелых и среднетяжелых форм, при  ИКБ (моно- и микст-инфекция с клещевым энцефалитом) – высокой частотой развития неврологических форм, изучены иммуноопосредованные механизмы патогенеза ИКБ, КЭ, МИ, обоснованы рациональные подходы к патогенетической терапии. 

ВЫВОДЫ

1. В природных очагах Южного Урала зоны высокого риска заражения клещевым энцефалитом и иксодовыми клещевыми боррелиозами совпадают и приурочены к центральным и северо-восточным районам области, на которые приходится 70% случаев заболевания этими инфекциями. Наиболее высокие показатели заболеваемости, превышающие среднефедеральные в 5–14,7 раза по клещевому энцефалиту и в 2–8 раза по иксодовым клещевым боррелиозам, регистрировались преимущественно в горно-лесной и лесостепной зонах Челябинской области. Отмечается высокий эпизоотический потенциал природных очагов клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов, а также антропогенная трансформация естественных ландшафтов и изменение структуры заболеваемости за счет увеличения среди заболевших  доли городского населения (78,5%), при относительно низкой доле жителей сельской местности (19,4%); случаи профессиональных заболеваний не превышают 2,1%.

2. На Южном Урале выявлена инфицированность клещей Ixodes persulcatus геновидами боррелий B. garinii (20047т и NT29) и B. afzelii. В структуре региональной популяции вируса клещевого энцефалита  при исследовании клещей Ix. persulcatus наблюдается абсолютное доминирование изолятов сибирского субтипа, субгенотипа «Заусаев».

3.  Клещевой энцефалит у больных на Южном Урале характеризуется среднетяжелым и тяжелым течением. Начиная с 2004 года, отмечено увеличение доли менингеальной формы до 49%, менингоэнцефалитической с 1,1% до 25,8% в 2008 году и менингоэнцефалополиомиелитической формы с 9 до 13%.  Количество двухволновых форм клещевого энцефалита увеличилось с 8% в 2002 году до 23% в 2005–2006 гг.

4. Иксодовые клещевые боррелиозы у больных в Челябинской области представлены моно-инфекцией (73,7%) и боррелиозной микст-инфекцией (26,3%). В 40,9% случаев боррелиозная моно-инфекция этиологически связана с геновидом B. garinii, в 16,4% случаев – с геновидом B. afzelii и в 16,4% случаев – с геновидом B. burgdorferi s.s. Различный характер органной патологии обусловлен гетерогенностью возбудителей (поражение нервной системы, общеинфекционный синдром присущи геновиду B. garinii, а поражения опорно-двигательного аппарата – геновиду B. burgdorferi sensu stricto).

Иксодовый клещевой боррелиоз у больных в Челябинской области характеризуется относительно большим процентом безэритемных форм (26,1%), частым вовлечение в патологический процесс нервной системы (50% при подостром и 68,8% при хроническом течении) и редко регистрируемой лимфаденопатией (22%). Острое и подострое течение боррелиозной инфекции  отмечено признаками поражения нервной и сердечно-сосудистой систем, а также опорно-двигательного аппарата (50%, 25,4% и 12,7% соответственно), формированием стойких неврологических резидуальных явлений (нарушение когнитивных функций, депрессивных эпизодов) – 13,8% и хронизацией инфекционного процесса – 14,9% при безэритемных формах.

5.  У больных иксодовыми клещевыми боррелиозами в сочетании с клещевым энцефалитом на эндемичной территории Южного Урала наблюдается несколько вариантов манифестации инфекционного процесса, отличающихся частотой, характером и динамикой клинических симптомов. В 42% наблюдается субклиническое течение, в 58% – манифестные формы, которые могут носить характер иксодового клещевого боррелиоза или клещевого энцефалита. При микст-инфекции в 35% доминируют клинические симптомы и синдромы, характерные для клещевого энцефалита, в 23% превалирует клиническая симптоматика,  присущая иксодовым клещевым боррелиозам. 

6.  У больных клещевыми нейроинфекциями наблюдается формирование определенного соотношения иммунных клеток в спинномозговой жидкости, отражающее характер локальной иммунной реакции: увеличение индекса СD4+/CD8+ до 3,4–5,6. Среди мононуклеарных клеток ликвора преобладают CD3+ (58,6%), CD4+(57,2%), CD8+(16,8%)-лимфоциты и моноциты, экспрессирующие CD14- маркер (34,4%).  Лимфоциты ликвора, экспрессирующие рецептор готовности к Fas-зависимому апоптозу (CD95), составляют  64,3%.

7. Установлено нарушение резистентности ГЭБ в направлении мозг–кровь для нейрон-специфического белка – гликолитической ферментной енолазы; выявлена гиперпродукция в сыворотке крови и ликворе флогогенных (эндогенного оксида азота, ТNF-α , IFN-γ) и антифлогогенных (ферритин) медиаторов, активация интратекального синтеза Ig G1–G4, развитие Th-1-зависимого типа иммуноопосредованного воспаления на системном и локальном уровнях.

8. Использование цитофлавина оказывает нейропротективный и нитроксиднегативный эффекты, что  приводит к быстрому регрессу менингеального синдрома у больных клещевым энцефалитом, иксодовыми клещевыми боррелиозами и микст-инфекцией. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения качества диагностики  рекомендуeтся широкое внедрение в практику высокочувствительных и специфичных методов  (ИФА, ПЦР) для чего целесообразно использовать сеть лабораторий в виде центра природноочаговых инфекций для осуществления лечебно-консультативной и профилактической помощи населению.

2. На административных территориях с высоким риском заражения – горно-лесной и лесостепной  ландшафтных зонах с моно- и полидоминантным типами населения иксодовых клещей необходимо рекомендовать кемпинговый тип акарицидных обработок – 2-3 раза за эпидемический сезон с учетом степени интенсивности контактов населения с клещами. На территориях степной зоны с бидоминантным типом населения иксодовых клещей необходимо проводить точечные акарицидные обработки 2 раза за эпидемический сезон с учетом появления новой генерации иксодовых клещей в августе-сентябре.

3. На основании преимущественной циркуляции B. garinii и ее геновариантов на территориях горно-лесной и лесостепной зон Челябинской области и доказанной нейротропности данного геновида, в динамическое обследование больных в данных ландшафтных зонах, целесообразно включать методы нейровизуализации (КТ или МРТ), электронейромиографию для верификации ранних и поздних  поражений нервной системы при серологически подтвержденном диагнозе ИКБ. 

4.  В комплексное обследование больных КЭ, ИКБ и МИ с поражением ЦНС рекомендуется включать определение ферритина сыворотки крови и спинномозговой жидкости для уточнения степени тяжести и прогноза патологического процесса при клещевых инфекциях.

5. Для контроля эффективности лечебных мероприятий рекомендуется исследовать содержание в крови и ликворе провоспалительных (метаболиты нитроксид-молекулы, TNF-α) и противовоспалительных факторов (ферритин).

6.  Психометрический метод и мини-исследование умственного состояния (MMSE-тест) в клинической практике позволяет выявлять у пациентов с поражением ЦНС нейропсихологические и когнитивные расстройства в раннем и отдаленном периодах реконвалесценции как один из показателей завершенности процесса или его прогредиентности при наличии мнестико-интеллектуальных или характерологических нарушений.

7.  Рекомендуется назначать цитофлавин в качестве средства патогенетической терапии 1 раз в сутки утром внутривенно капельно (медленно) по 10,0 мл на 200 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью не более 90 кап./ в мин. в течение 7-10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Конькова-Рейдман, А.Б. Клеточный состав мононуклеаров и нитроксидергические процессы в ликворе у больных клещевым менингоэнцефалитом / А.Б. Конькова-Рейдман // Аллергология и иммунология. – 2004. – T. 5, № 1. – С. 122.
  2. Конькова-Рейдман, А.Б. Клиническая характеристика и данные о клеточном и молекулярном составе СМЖ у больных клещевым менингоэнцефалитом/ А.Б. Конькова-Рейдман //Инфекционные болезни. – 2004. – Т. 2, 2. – С. 3540.
  3. Конькова-Рейдман, А.Б. Медико-биологические эффекты нитроксид-молекулы в патогенезе клещевого энцефалита / А.Б. Конькова-Рейдман, Л.И. Ратникова // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2004. – 3. – С. 2528.
  4. Конькова-Рейдман, А.Б. Нейропсихологическая характеристика больных клещевыми нейроинфекциями /А.Б. Конькова-Рейдман // Инфекционные болезни. – 2005. – Т. 3, 1. – С. 3236.
  5. Конькова-Рейдман, А.Б. Показатели проницаемости гематоэнцефалического барьера и гуморальные факторы иммунитета у больных клещевой нейроинфекцией / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы Всероссийского конгресса по иммунологии и аллергологии. – Уфа, 2005. – С. 63–64.
  6. Конькова-Рейдман, А.Б. Современные технологии в диагностике клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман, И.Л. Миронов // Генодиагностика инфекционных заболеваний: материалы науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2005. – С. 121–123.
  7. Конькова-Рейдман, А.Б. Диагностически и клинически важные аспекты иксодовых клещевых боррелиозов и микст-инфекции в Челябинской области / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней военно-медицинской академии им. С.Н. Кирова. – СПб., 2006. – С. 122.
  8. Конькова-Рейдман, А.Б Клинико-лабораторная характеристика клещевых микст-инфекций в Южно-Уральском природном очаге / А.Б. Конькова-Рейдман // Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. 70-летию кафедры инфекционных болезней. – Уфа, 2006. – С. 156–160.
  9. Конькова-Рейдман, А.Б. Клинико-лабораторные критерии прогредиентного течения клещевого энцефалита / А.Б. Конькова-Рейдман, Л.И. Ратникова // Инфекционные болезни. – 2006. – Т. 2, 2. – С. 2023.
  10. Конькова-Рейдман, А.Б Особенности клинического течения и диагностики смешанных клещевых инфекций в Южно-Уральском природном очаге / А.Б. Конькова-Рейдман, Л.И. Ратникова// Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. –  5. – С. 5054.
  11. Конькова-Рейдман, А.Б. Прогностическое значение индикации ферритина в СМЖ и периферической крови в остром периоде клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. 7-го Всерос. съезда инфекционистов. – Н. Новгород, 2006. – С. 157–158.
  12. Конькова-Рейдман, А.Б. Психоорганический синдром в рамках манифестной хронической формы иксодового клещевого боррелиоза / А.Б. Конькова-Рейдман // Инфекционные болезни. – 2006. – 4. – С. 7879.
  13. Конькова-Рейдман, А.Б. Клинический мониторинг больных диссеминированными и хроническими формами иксодовых клещевых боррелиозов в Южно-Уральском природном очаге / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы юбилейной науч.-практ. конф. с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина. – СПб., 2007. – С. 256.
  14. Конькова-Рейдман, А.Б Психосоматические феномены у больных хроническими и диссеминированными формами иксодовых клещевых боррелиозов / А.Б. Конькова-Рейдман // Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: материалы межрегион. науч.-практ. конф.- Челябинск, 2007. –Вып. 2. – С. 170–172.
  15. Конькова-Рейдман, А.Б. Нитроксиднегативная модификация патогенетически ориентированной терапии клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман, Л.В.Тер-Багдасарян, Е.А. Стенько // Российская научно-практическая конференция «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». – СПб., 2008. – С. 115.
  16. Пат. 2007103435 Применение цитофлавина для лечения клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман, С.Н. Теплова (РФ). зарегистр. в гос. реестре изобретений РФ. 27.12.2008 г. 6 с.
  17. Конькова-Рейдман, А.Б. Эффективность этиотропной терапии манифестных форм иксодовых клещевых боррелиозов в проспективных наблюдениях / А.Б. Конькова-Рейдман // Инфекции в практике клинициста: материалы конф. «Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах». – Харьков, 2008. – С. 169–170.
  18. Конькова-Рейдман, А.Б. Изучение медиаторов флогогенного действия в ликворе и крови больных клещевыми нейроинфекциями / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы 1 Ежегодного конгресса по инфекционным болезням. – 2009. – Т. 7, № 1. – С.102. – Прил. к журн. «Инфекционные болезни».
  19. Конькова-Рейдман, А.Б. Современные стратегии патогенетической терапии клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман // Инфекционные болезни. – 2009. – Т. 7,  3. – С. 3539.
  20. Конькова-Рейдман, А.Б. Эпидемиологическая и клинико-иммунологическая характеристика иксодовых клещевых боррелиозов и микст-форм клещевых инфекций на Южном Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, В.НТарасов, С.НТеплова, В.ИЗлобин, Е.АСтенько // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2009. – 4. – С. 1224.
  21. Конькова-Рейдман, А.Б. Эпидемиологическая характеристика облигатных природно-очаговых клещевых инфекций на Ю. Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, И.Л. Миро-нов // Материалы 7 итоговой науч.-практ. конф. молодых ученых Челябинской гос. мед. академии. – Челябинск, 2009. – С. 79–80.
  22. Конькова-Рейдман, А.Б. Эпидемиологические аспекты ИКБ и микст-форм клещевых инфекций на Южном Урале / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского гос. мед. университета «Актуальные проблемы инфекционной патологии». – Томск, 2009. – С. 84–86.
  23. Конькова-Рейдман, А.Б. Эпидемиологический мониторинг микст-форм клещевых инфекций на Южном Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, И.Л. Миронов // Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвященной 65-летию ЧелГМА и памяти проф. П.Д. Синицина. – Челябинск, 2009. – С. 79–82.
  24. Гришечкин, А.Е. Анализ патогенов, переносимых клещами, в природных очагах Челябинской области / А.Е. Гришечкин, О.В. Морозова, А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Журнал инфекционной патологии. – 2010. – Т. 17, № 3. – С. 49–50.
  25. Конькова-Рейдман, А.Б. Изучение иммунного гомеостаза на системном уровне у больных иксодовыми клещевыми боррелиозами и микст-инфекцией с клещевым энцефалитом / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Журнал инфекционной патологии. – 2010. – Т. 17, № 3. – С. 172–173.
  26. Конькова-Рейдман, А.Б. Маркеры иммуноопосредованного воспаления в ликворе и крови у больных клещевыми нейроинфекциями / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин, С.Н.Теплова // Вестник УрГМА. – 2010. – Вып. № 21. – С. 95–101.
  27. Злобин,  В.И. Стратегии профилактики клещевого энцефалита / В.И. Злобин, И.В. Малов,И.В. Козлова, М.М. Верхозина, Т.В. Демина, Ю.П. Джиоев, В.А. Борисов, Е.И. Исаева, О.В. Морозова, А.Е. Гришечкин, А.Б. Конькова-Рейдман //Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней». – М., 2010. – С. 51.
  28. Конькова-Рейдман, А.Б. Характеристика популяционного спектра лимфоцитов ликвора и медиаторов воспаления при клещевых нейроинфекциях / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал. – 2010. –  8. – С. 103106.
  29. Конькова-Рейдман, А.Б. Эпидемиологическая характеристика облигатных трансмиссивных клещевых инфекций в Южно-Уральском регионе России / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин, В.Н. Тарасов // Журнал инфекционной патологии. – 2010. – Т. 17, № 3. – С. 79–81.
  30. Конькова-Рейдман, А.Б. Этиопатогенетические и клинические особенности иксодовых клещевых боррелиозов в природных очагах Южного Урала / А.Б. Конькова-Рейдман, В.ИЗлобин, В.НТарасов, Л.И. Ратникова, О.Б. Рольщиков // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2010. –  5. – С. 2434.
  31. Конькова-Рейдман, А.Б. Клинический полиморфизм иксодовых клещевых боррелиозов (микст-инфекция с клещевым энцефалитом) на территории Южно-Уральского региона России / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – 1. – С. 1719.
  32. Морозова, О.В. Количественные оценки ДНК боррелий и бартонелл и РНК вируса клещевого энцефалита в клещах Ixodes persulcatus, cобранных в Челябинской области / О.В. Морозова, А.Е. Гришечкин, А.Б. Конькова-Рейдман // Молекулярная генетика, микробиология, вирусология. – 2011. – 1. С. 3538.
  33. Конькова-Рейдман, А.Б. Характер поражений нервной системы при иксодовых клещевых боррелиозах в Южно-Уральском регионе России/ А.Б. Конькова-Рейдман// Материалы науч.-практ. конф. «Нейроинфекции в практике клинициста. Проблемы диагностики и лечения». – Харьков, 2011. – С. 119–121.
  34. Конькова-Рейдман, А.Б. Изучение геновидов боррелий в природных очагах и биологическом материале больных иксодовыми клещевыми боррелиозами в Южно-Уральском регионе России / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал. 2011. 2. С. 24-26.
  35. Конькова-Рейдман, А.Б. Клинико-эпидемиологическая характеристика клещевого энцефалита на Южном Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал. 2011. 4. С. 9295.
  36. Конькова-Рейдман, А.Б. Резистентность гематоэнцефалического барьера при клещевых нейроинфекциях / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал. 2011. 7. С. 3740.
  37. Конькова-Рейдман, А.Б. Современные эпидемиологические и клинические особенности иксодовых клещевых боррелизов в Южно-Уральском регионе России / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием – Омск, 2011. – С. 29–31.
  38. Конькова-Рейдман, А.Б. Клещевые трансмиссивные инфекции на Южном Урале: этиология, эпидемиология, клиника, профилактика /А.Б. Конькова-Рейдман, В.Н. Тарасов, В.И. Злобин // Уральский медицинский журнал. 2011. 13. С. 813.
  39. Конькова-Рейдман А.Б. Актуальные аспекты эпидемиологического надзора за инфекциями, переносимыми клещами, на Южном Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, Злобин В.И., Тарасов В.Н., Тарасов Д.В. // Здоровье населения и среда обитания 2012. 1. С. 1114.
  40. Конькова-Рейдман, А.Б. Нейроиммунные аспекты патогенеза и нитроксиднегативная модификация патогенетической терапии клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман, Л.И. Ратникова // Ж-л неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012.  2. С. 4045.

41.  Конькова-Рейдман, А.Б. Изучение динамики содержания нейронспецифической енолазы в сыворотке крови и ликворе больных клещевыми нейроинфекциями / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы 4 Ежегодного конгресса по инфекционным болезням. – 2012. – Т. 10, № 1. – С.194.

 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.