WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КОСИМОВ

ХУДОЙБЕРДИ  ШОРАХМАТОВИЧ



Клинико-функциональное обоснование

выбора селективной проксимальной ваготомии в сочетании с поперечным гастродуодено-анастомозом в лечении язвенных пилородуо-денальных стенозов

14.01.28 гастроэнтерология

14.01.17 - хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе 2012

Работа выполнена в отделе желудочно-кишечной патологии и

абдоминальной хирургии ГУ «Институт гастроэнтерологии»

Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан



Научный руководитель:  доктор медицинских наук  Кадыров 

Давронжон Мухаметжанович


Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Асадуллаев

Самад Хидаятович

  - доктор медицинских наук, профессор Ахмедов

Саидилхом Мухторович

Ведущая организация:  Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр лазерной медицины федерального медико-биологического агентства»

Защита состоится  «___» ________________ 2012 года ____ часов на

заседании диссертационного совета Д 047.006.01 при ГУ «Институт

гастроэнтерологии» МЗ Республики Таджикистан

(734064, г. Душанбе, ул. Маяковского, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Институт

гастроэнтерологии» МЗ Республики Таджикистан

Автореферат разослан  «___»______________ 2012 г.



  Учёный секретарь

  диссертационного совета,

кандидат медицинских наук  Одинаев Р.И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Пилородуоденальный стеноз (ПДС) является одним из наиболее частых показаний к хирургическому лечению больных страдающих язвенной болезнью (Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Мироджов Г.К. и соавт., 2005; Оноприев В.И. и соавт., 2006; Лобанков В.М. 2007; Дидигов М.Т. и соавт., 2010).

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) в сочетании с дренирующими или дуоденопластическими операциями считается патогенетически обоснованным и наиболее физиологическим методом  для хирургического лечения язвенных ПДС (Курбанов Ф.С. и соавт., 2000; Окоемов М.Н. и соавт., 2002; Курыгин А.А. 2006; Пугаев А.В. и соавт., 2007; Кузеев Р.Е. и соавт., 2007).

Применение органосохраняющих операций при язвенном ПДС позволило значительно улучшить как непосредственные, так и отдалённые результаты лечения (Кутяков М.Г. и соавт., 2000; Е.И.Кропачева и соавт., 2002; Н.В.Воронов и соавт., 2011; Шапошников Н.Ю. 2011). Однако по мере накопления клинического опыта выяснилось, что СПВ и сочетаемые с ней дренирующие желудок операции также не лишены недостатков.

При выборе метода дренирующей желудок операции многие хирурги отдают предпочтение двум вариантам операции – продольному гастродуоденоанастомозу (ГДА) по Жабуле и пилоропластике (ПП) по Финнею (Пустовит А.А. и соавт., 1999; Окоемов М.Н. и соавт., 2002; Рухляда Н.В. 2006; Захараш М.П. и соавт.,2007; Шапошников Н.Ю. 2011).

Все известные варианты дренирующих желудок операций нарушают замыкательную функцию привратника и неизбежно приводят к ускоренной эвакуации из желудка и дуоденогастральной регургитации с развитием демпинг-синдрома (у 5 – 12% оперированных), рефлюкс-гастрита (35–40%), диареи (4–6%), рецидива язвы (5 – 15%) (Кутяков М.Г. и соавт., 2000; Ширинов З.Т. и соавт., 2005; Косенко П.М. 2011). Иначе говоря, уже в ходе органосохраняющих операций у значительного числа больных закладываются основы возможного возникновения в отдалённые сроки патологических синдромов, обусловленных нарушением функции привратникового «механизма».

В литературе имеются отдельные сообщения о сочетании СПВ с поперечными гастродуоденоанастомозами (Мещерякова Н.М. и соавт., 1991; Белоконев В.И. и соавт., 1998), обеспечивающими адекватную эвакуацию и лучшую профилактику функциональных расстройств по сравнению с традиционными дренирующими желудок операциями. Однако опыт применения поперечного гастродуоденоанастомоза в сочетании с СПВ невелик, некоторые вопросы его применения остаются спорными и нуждаются в дальнейшем изучении.

В настоящее время оценка качества жизни пациентов считается одним из главных критериев эффективности методов хирургического лечения (Кузин Н.М., Крылов Н.Н. 1999; Гурылева М.Е. и соавт., 2006; Новик А.А., Ионова Т.И. 2007; Шапошников Н.Ю. 2011). Однако в литературе уделено недостаточно внимания аспектам изучения качества жизни больных язвенной болезнью, осложнённой стенозом, до и после хирургического лечения.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложнённой стенозом, путём применения СПВ в сочетании с поперечным гастродуоденоанастомозом.

Задачи исследования

1. Уточнить показания к применению СПВ в сочетании с поперечным гастродуоденоанастомозом при язвенном ПДС.

2.  Разработать принципы выбора СПВ с дренирующими желудок операциями при язвенном ПДС.

3. Изучить в сравнительном аспекте непосредственные и отдалённые результаты применения поперечного и продольного гастродуоденоанастомозов в сочетании с СПВ при язвенном ПДС.

4. Изучить качество жизни больных язвенным стенозом до и в отдаленные сроки после хирургического лечения.

Научная новизна исследования. Уточнены принципы выбора органосохраняющих операций – СПВ с дренирующими желудок операциями – при язвенном ПДС. Конкретизированы показания к применению поперечного ГДА в сочетании с СПВ.

В сравнительном аспекте изучены непосредственные и отдалённые результаты СПВ с поперечным и продольными ГДА. Установлено, что поперечный ГДА по своим клинико-функциональным показателям имеет преимущества перед продольным ГДА по Жабуле и пилоропластикой по  Финнею.

Впервые изучено качество жизни больных язвенным ПДС до и после СПВ с поперечным и продольными ГДА. Установлено, что СПВ в сочетании с поперечным ГДА адекватно восстанавливает утраченное за время болезни качество жизни пациентов. При этом индекс качества жизни пациентов достигает уровня аналогичного показателя здоровых лиц, пациентов после СПВ с дуоденопластикой и значительно превосходит индекс качества жизни пациентов после СПВ с продольными ГДА и резекцией желудка по Гофмейстеру–Финстереру.

Практическая значимость. Конкретизация показаний и принципов будет способствовать адекватному выбору СПВ с дренирующими желудок операциями у больных суб– и декомпенсированным язвенным ПДС.

Применение поперечного ГДА в сочетании с СПВ будет способствовать улучшению непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения больных суб– и декомпенсированным язвенным ПДС.

Показано значение изучения качества жизни больных язвенным стенозом до и после хирургического лечения. Установлено, что изучение качества жизни является одним из важных критериев оценки эффективности методов хирургического лечения больных язвенным ПДС.

Положения диссертационной работы, выносимые на защиту

  1. Показания к применению СПВ и метода дренирующей желудок операции у больных суб– и декомпенсированным стенозом должны определяться на основании комплексной оценки секреторной функции, степени депрессии моторно – эвакуаторной функции желудка, локализации и характера морфологических изменений в зоне стеноза.
  2. СПВ с поперечным ГДА при хирургическом лечении суб- и декомпенсированного язвенного стеноза в ближайшем и отдалённом периоде даёт лучший клинический и функциональный эффект по сравнению с СПВ в сочетании с пилоропластикой по Финнею или ГДА по Жабуле.
  3. Изучение качества жизни пациентов пилородуоденальным стенозом до и после хирургического лечения является важным критерием оценки эффективности методов хирургического лечения.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор участвовал в операциях, курировал часть больных, представленных в исследовании; проводил ретроспективный анализ всех историй болезни пациентов; выполнял статистическую обработку полученных данных.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Республиканских съездах хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005, 2008, 2011), научных сессиях и конференциях Института гастроэнтерологии (Душанбе, 2006, 2008, 2010) и Научного общества гастроэнтерологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010, 2011).

       Внедрение в практику. Результаты исследований диссертационной работы внедрены в практику хирургического отделения Института гастроэнтерологии АМН МЗ РТ, отделений абдоминальной хирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе и учебно-методический процесс кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Общий объем работы – 145 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 23 таблицами 12 рисунками. Библиографический указатель включает 211 работ на русском и 157 на иностранных языках.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых журналах.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом для настоящего исследования явились результаты обследования и хирургического лечения 104 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной ПДС, находившихся в хирургическом отделении клиники Института гастроэнтерологии АН РТ за период с 1995 по 2005 гг. Возраст больных от 15 до 67 лет, мужчин было 86 (82,7%), женщин - 18 (17,3%), соотношение мужчин и женщин – 4,8:1.

В зависимости от метода выполненного хирургического вмешательства больные распределены на две групп. Первую группу составили 54 больных (основная группа), у которых применена СПВ в сочетании с поперечным гастродуоденоанастомозом (ПГДА). Во вторую группу (группа сравнения) включены 50 больных, у которых СПВ сочеталась с гастродуоденанастомозом по Жабуле (25 больных) или пилоропластикой по Финнею (25 больных).

Все больные были подвергнуты тщательному клиническому обследованию и анализу.

В зависимости от степени стеноза больные основной и контрольной групп распределены следующим образом: 25 суб- и 29 декомепенсированным стенозом в основной группе и 39 и 11 больных, соответственно, в контрольной.

Секреторная функция желудка изучалась фракционным способом в базальный период и после стимуляции инсулином по Холландеру (0,2 ед. на кг массы, в/в) и гистамином (0,1 мл на кг массы) в процессе одного исследования.

По характеру секреторного ответа желудка на инсулин и гистамин мы выделили три типа желудочной секреции:  1-й тип – вагусный, когда отчётливо регистрируется ваготония, определяемая с помощью инсулинового теста;  2-й тип – гуморальный, при котором выраженный секреторный ответ наблюдается на гистамин и отсутствует или слабо выражен на инсулин;  3-й тип – смешанный, когда имелся хороший секреторный ответ как на вагусный, так и на гуморальный стимуляторы.

Для исследования кислотопродуцирующей и кислотонейтрализирующей функции желудка и двенадцатиперстной кишки применяли рН-метрию по методике, рекомендуемой Ю.М. Панцыревым и соавт. (1972). Тест химической ваготомии проводился путём рН-метрии до и после введения атропина (0,1% – 1 мл).

Диагностика дуоденогастрального рефлюкса проводилась путём определения концентрации желчных кислот в базальной порции желудочного сока. Степень ДГР определяли по градациям, рекомендуемым Г.П. Рычаговым и соавт. (1986).

Для исследования моторики желудка применяли электрогастрографию, записываемую с двух точек (антрум и тело) с помощью двух аппаратов ЭГГ – 4М в базальный период и после введения церукала (метоклопрамид 10 мг в/в). В зависимости от ответной реакции моторики желудка на церукал мы выделяем 3 типа ЭГГ:  I тип - слабая реакция на введение церукала,  II тип – средняя и III тип – выраженная.

Рентгенологичекое исследование желудка проводилось до операции, через 2-3 недели и в отдаленные сроки после операции с помощью рентгенотелевизионной установки с использованием 250 мл высококонтрастной водной взвеси сульфата бария в вертикальном и горизонтальном положениях больного. Наряду с детальной характеристикой картины очага поражения пилородуоденальной зоны, мы целенаправленно изучали моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК на серии рентгенограмм, выполняемых сразу же после приёма контрастного вещества, спустя 1,5; 3; 6 и 24 часа.

Для определения резервных возможностей МЭФ желудка у больных суб- и декомпенсированным стенозом и прогнозирования риска развития ПВГ, применяли рентгенопланиметрию с церукалом (метоклопрамид). Для этой цели после введения церукала (10 мг в/в) и дачи 250 мл водной взвеси сульфата бария, с интервалом 30 минут производили 3 снимка или же в тех же интервалах выполняли рентгеноскопию. В зависимости от ответной реакции на церукал мы выделяем 3 степени сохранности резервных возможностей МЭФ желудка:  А (хорошие) – реакция на церукал характеризовалась полной эвакуацией из желудка через 30 минут;  Б (удовлетворительные) – полная эвакуация наступала через 60 минут;  В (неудовлетворительные) – через 60 минут в желудке оставалось 1/3 – 1/2 контрастного вещества. После операции эвакуаторная функция желудка изучалась общепринятым рентгеноконтрастным исследованием желудка.

ЭГДС выполнена всем больным до операции, в ранних и отдалённых сроках после неё. В отдалённые сроки после операции изучено морфологическое состояние слизистой оболочки тела, антрального отдела желудка и области анастомоза. Гистологическое исследование проводилось по общепринятой методике, препараты окрашивались гемотоксилин – эозином и по ван Гизону.

Оценка результатов хирургического лечения.  При оценке непосредственных результатов хирургического лечения анализировали частоту и характер развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. При изучении отдалённых результатов лечения использовали  четырёхранговую шкалу A. Visick (1948) в модификации Ю.М.Панцырева (1978).

Для изучения качества жизни (КЖ) пациентов до и после операции использовали анкету – опросник факультетской хирургической клиники ММА имени И.М. Сеченова, разработанный согласно рекомендациям Европейской Ассоциации гастроэнтерологов (Крылов Н.Н. 1997).

СПВ выполнялась по методике Холле. Поперечный гастродуоденоанастомоз выполнялся следующим образом: после мобилизации зоны стеноза и ДПК по Кохеру, первый ряд серозно-мышечных швов накладывается в строго поперечном направлении с захватом непосредственно постстенотической части кишки и препилорического отдела желудка; стенки кишки и желудка рассекаются в строго поперечном направлении, учитывая, что внутренний диаметр анастомоза должен составить не более 2,5 см; второй ряд швов выполняется без захвата слизистой оболочки, прошивая синтетической нитью на атравматической игле в косо-поперечном направлении серозный и мышечный слои желудка и ДПК; поверх этого ряда накладываются серосерозные швы.

Результаты исследования

Принципы выбора органосохраняющей операции с ваготомией при суб- и декомпенсированном стенозе. При выборе метода операции у больных суб- и декомпенсированным ПДС нами учитывались результаты изучения трёх факторов: комплексная оценка секреторной функции желудка, степень депрессии моторно-эвакуаторной функции желудка и локализация стеноза. В основной группе I тип желудочной секреции наблюдался у 21 (39%), III тип – у 33 (61%), в контрольной группе – 20 (40%) и 30 (60%), соответственно.

При вагусном типе желудочной секреции мы считаем показанным выполнение СПВ. При гуморальном целесообразно выполнение резекции желудка. Выбор метода операции при III типе желудочной секреции зависит от преобладания вагусного и гуморального её компонентов. При отчётливой ваготонии и умеренно выраженном гуморальном компоненте (МАО до 35 мэкв/час) считаем возможным применение СПВ. При сочетании ваготонии с экстремальными показателями гуморального компонента желудочной секркции (МАО более 35 мэкв/час) отдавалось предпочтение экономной резекции желудка (антрумэктомии) в сочетании с селективной ваготомией.

Наш опыт показал, что комплексная оценка секреторной функции желудка с учётом типа и уровня кислотопродукции, состояния килотонейтализирующей функции антрума, результатов химической ваготомии атропином являются одним из основных критериев для решения главной дилеммы – СПВ или резекция желудка при хирургическом лечении язвенных ПДС.

Вторым, по своему значению, фактором для определения метода хирургического лечения суб- и декомпенсированного ПДС является определение степени депрессии МЭФ желудка с помощью рентгенопланиметрии или ЭГГ с церукалом (рис. 1).

Рис. 1. Определение резервных возможностей

МЭФ желудка при рентгенопланиметрии.

При комплексном изучении резервных возможностей МЭФ желудка среди больных основной группы градация А (хорошие) регистрирована у 24 (44,4%) больных, градация Б (удовлетворительные) – у 28 ( 51,8%), градация В (неудовлетворительные) – у 2 (3,8%). Среди больных группы сравнения градация А регистрирована у 21 (42%), Б – 28 (56%) и В – у 1 (2%) больного.

Исходя из полученных результатов, мы пришли к заключению, что при наличии градации А у больных суб- и декомпенсированным стенозом возможно применение СПВ с любым видом дренирующей желудок операции, не опасаясь развития ПВГ. При градации Б вполне возможно применение СПВ, а при выборе метода дренирующей операции отдавали предпочтение дуоденопластике или поперечному ГДА. Применение ГДА по Финнею или Жабуле, из-за неизбежного пересечения циркулярных мышц антрума и ДПК, приводит к нежелательному ПВГ II степени. При градации В резервных возможностей МЭФ желудка отдавали предпочтение резекции желудка, так как попытка применения СПВ с дренирующей операцией во всех случаях привела к ПВГ II – III степени (табл.1).

Таблица 1

Выбор метода дренирующей желудок операции

в зависимости от степени депрессии резервных возможностей МЭФ желудка

Степень сохранности

резервных возможностей МЭФ желудка

Методы операции

ПГДА

ГДА по

Жабуле

ГДА по

Финнею

ДП

РЖ

А (хорошие)

+

+

+

+

-

Б (удовл)

±

±

±

+

-

В (неуд)

-

-

-

-

+

Третьим фактором, определяющим выбор метода дренирующей желудок операции, является локализации стеноза и характер морфологических изменений в пилородуоденальной зоне. Поскольку клинико-эндоскопические и рентгенологические данные не всегда позволяют с точностью оценить характер изменений в пилородуоденальной зоне и локализацию стеноза в той мере, которая необходима для выбора способа дренирующей операции, интраоперационная ревизия при этом имеет решающее значение.

Таблица 2

Распределение больных по локализации пилородуоденального стеноза

Группы

наблюдения

Локализация стеноза

Пилоростеноз

Луковичный стеноз с вовлечением привратника

Луковичный стеноз без вовлечения привратника

Залуковичный дуоденостеноз

I (n=54)

30

22

2

0

II (n=50)

26

21

3

0

Наш опыт показал, что применение гастродуоденоанастомозов (ПГДА, ГДА по Жабуле, ГДА по Финнею) наиболее реально при пилоростенозе и луковичном дуоденостенозе с вовлечением пилоруса в рубцово-язвенный процесс. При луковичном дуоденостенозе без вовлечение привратника в рубцово-язвенный процесс выбор метода дренирующей или дуоденопластической операции зависит от ширины престенотического участка луковицы. При истинном залуковичном дуоденостенозе оптимальным вариантом дренирующей операции является дуоденопластика, а применение же ПГДА и ГДА по Финнею и Жабуле является нереальным.

Таким образом,  выбор метода хирургического лечения больных суб- и декомпенсированным пилородуоденальным стенозом зависит от типа и уровня кислотопродукции, степени депрессии резервных возможностей МЭФ желудка и локализации стенотического процесса в пилородуоденальной зоне. Селективная поксимальная ваготомия с поперечным ГДА показана при пилоростенозе и луковичном дуоденостенозе у больных с депрессией резервных возможностей МЭФ желудка градации А и Б, вагусном или смешанном типе кислотопродукции желудка

Таблица 3

Выбор метода дренирующей желудок операции

в зависимости от локализации стеноза

Локализация стеноза

Методы дренирующей желудок операции

ДП

ПГДА

ГДА по

Жабуле

ПП по

Финнею

Пилоростеноз

-

+

+

+

Луковичный стеноз с вовлечением пилоруса

-

+

+

+

Луковичный стеноз без вовлечения пилоруса

±

+

+

±

Залуковичный дуоденостеноз

+

-

±

-

Анатомическое и функциональное обоснование сочетания СПВ с поперечным ГДА. Углублённое изучение анатомии и физиологии органов пищеварения, закономерностей биомеханики желудочной и кишечной стенки, структуры и функции клапанных аппаратов, разделяющих отделы пищеварительного тракта, позволило сформулировать новое требование: при соединении разноимённых отделов пищеварительного тракта необходимо реставрировать структуру и сохранить функции клапанных аппаратов (Витебский Я.Д. 1988). При критическом изучении традиционно накладываемых продольных гастродуоденоанастомозов по Жабуле и Финнею выявляется четыре принципиальных недостатка их биомеханики и кровоснабжения. 1. Чем шире анастомоз, тем на большем протяжении рассечён циркулярный мышечный слой анастомозируемых органов и тем больше нарушена транспортировка содержимого через соустье. Даже изоперистальтически продольное соединение органов не может обеспечить плавного прохождения содержимого через анастомоз из-за различий в периодичности, интенсивности, направлении и скорости перистальтических волн. 2. Одним из условий, определяющих исход операции, является обеспечение полноценного кровоснабжения обеих губ анастомоза. Продольные разрезы повреждают сосуды и ставят противобрыжеечный край анастомоза в худшие условия кровоснабжения. 3. Изучение закономерностей растяжимости кишечной стенки показало, что она больше растягивается в поперечном направлении, чем в продольном. Поэтому растяжимость кишечной стенки преимущественно в поперечном направлении обусловливает постоянное зияние просвета продольного анастомоза, а для полноценного осуществления замыкательной функции соустья необходимо, чтобы его края в состоянии покоя были сомкнуты. От этого в значительной степени зависят и сроки эвакуации содержимого. 4. Одним из недостатков продольного ГДА является неизбежность рефлюкса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Интенсивность рефлюкса определяется тем, на каком протяжении рассечена циркулярная мускулатура и расположение устья БДС по отношению к анастомозу. Следовательно, ДГР будет тем значительнее, чем шире анастомоз и чем ближе устье БДС.

Непосредственные результаты операций. Анализ показал, что из 54 больных с СПВ в сочетании с поперечным ГДА у 48 послеоперационный период протекал без осложнений. Ранние осложнения в послеоперационном периоде были отмечены у 6 (11,2%) больных. У одного из них на 8 сутки возникло кровотечение из язвы задней стенки луковицы, оставленной во время операции. Кровотечение остановлено путём эндоскопической диатермокоагуляции, больной выписан в хорошем состоянии. У 2 больных отмечался ПВГ II степени, обусловленный угнетением резервных возможностей МЭФ желудка по данным рентгенопланиметрии с церукалом. После консервативной терапии моторно-эвакуаторные нарушения желудка ликвидированы, больные выписаны через 3 недели после операции.

Осложнения, не связанные с методом операции, наблюдались у 2 больных, и они были связаны с техническими погрешностями при катетеризации подключичной вены. У одного из них развился правосторонний травматический брахиоплексит, у второго - правосторонний гемоторакс, который ликвидирован после двукратной пункции плевральной полости.

Летальных исходов поле СПВ с поперечным ГДА не было. Все больные выписаны в хорошем состоянии.

Из 50 больных с СПВ в сочетании с продольными ГДА типа Жабуле или Финнею у 38 послеоперационный период протекал без осложнений. Частота ранних прослеоперационных осложнений  в этой группе составила  22%, из них осложнения, связанные с методом операции, – 18%. Тогда как частота ранних послеоперационных осложнений после СПВ+ПГДА составила 11,4%, в том числе связанных с методом операции лишь 5,8% (табл.4). Летальных исходов в сравниваемых группах больных не наблюдалось.

Таблица 4

Частота ранних послеоперационных осложнений

Осложнения

I Группа (n=54)

II Группа . (n=50)

Дисфагия

-

1 (2%)

Кровотечение в просвет ЖКТ

1(1,9%)

1(2%)

ПВГ  II ст.

2(3,9%)

4 (8%)

ПВГ  III ст.

-

3(6%)

Пневмония

1(1,9%)

-

Плеврит

-

1(2%

Прочие

2(3,8%)

1(2%)

Итого

6 (11,4%)

11 (22%)

После СПВ с продольными ГДА, в силу пересечения циркулярных мышц антрума при формировании соустья, несмотря на относительную сохранность резервных возможностей МЭФ желудка, значительно чаще наблюдаются тяжёлые моторно-эвакуаторные нарушения желудка.

Для оценки степени ПВГ мы пользовались трехступенчатой классификацией: ПВГ 0 – выделение по назогастральному зонду 300 – 500 мл прекращается к 7 дню; ПВГ  I  – выделение 400 – 700 мл продолжается до 2-х недель; ПВГ II  – выделение 500 – 1000 мл до 3-х недель; ПВГ III – выделение 500 – 1000 мл длится более 3-х недель.

В группу осложнений включали  больных с ПВГ II–III степени, которые требуют целенаправленного лечения. ПВГ I степени связано с исходным нарушением МЭФ желудка вследствие суб- и декомпенсированного стеноза и оно легко проходит самостоятельно или хорошо поддаётся коррекции.

Установлена зависимость частоты ПВГ II–III степени от метода дренирующей операции и степени депрессии МЭФ желудка. Так, если ПВГ II и III степени наблюдался у 4 (8%) и 3 (6%) больных соответственно после СПВ с продольными ГДА, то после СПВ+ПГДА - лишь в 2 (3,9%) случаях  гастростаз II степени. Установлена зависимость развития ПВГ II–III степени от степени депрессии МЭФ желудка. Так, при градации А ПВГ не развился ни в одном случае, 4 случаях ПВГ развились при угнетении резервных возможностей МЭФ желудка  градации Б, а 5 случаев – при угнетении градации В.

Таким образом, в виду минимальной травматизации мышц антрального отдела – «мотора» желудка, после СПВ+ПГДА отмечается небольшое число моторно-эвакуаторных нарушений и они были связаны как с методом дренирующей операции, так и с исходно нарушенной МЭФ желудка вследствие декомпенсированного стеноза.

Отдаленные результаты. В отдалённые сроки (от 1 до 5 лет) после СПВ+ГДА по Жабуле или Финнею отличные результаты регистрированы у 8 (17,1%) пациентов, хорошие – у 26 (55,4%), удовлетворительные – у 6 (12,7%), плохие – у 7 (14,8%) обследованных. При оценке отдалённых результатов СПВ с поперечным ГДА, согласно  критерием А.Визик, отмечено значительное их предпочтение перед отдалёнными результатами СПВ с продольными ГДА типа Жабуле и по Финнею. После СПВ с ПГДА отличные результаты регистрированы у 31 (62%), хорошие – у 16 (32%) и удовлетворительные лишь у одного (2%) обследованного (табл.5).

Таблица 5

Отдалённые результаты СПВ+ПГДА и СПВ+ГДА

по Жабуле или Финнею

Категории

А. Визик

Группы наблюдения

I (n=50)

II (n=47)

Класс I (отличный )

31 (62 %)

8 (17,1%  )

Класс II (хороший )

16 (32%)

26 (55,4%)

Класс III (удовл. )

3 (6%)

6 (12,7%)

Класс IV (плохой )

0 (0%)

7 (14,8%)

При суммарной оценке отличные и хорошие результаты операции СПВ с поперечным ГДА составили 94%, что на 21,5% превосходит аналогичные результаты СПВ с продольными ГДА. При этом пациенты были полностью трудоспособными по своей прежней профессии, практически не предъявляли жалоб, объективно являлись здоровыми людьми.

В незначительной группе удовлетворительных результатов постваготомические синдромы были неярко выражены, ограничение трудоспособности у пациентов было незначительное.

После СПВ с продольными ГДА суммарно отличные и хорошие результаты составили 72,5%, при этом операция привела к излечению от язвенной болезни, большинство пациентов практически здоровы, полностью трудоспособны. У 6 (12,7%) оперированных, отмечены удовлетворительные результаты, которые связаны с развитием послеоперационных расстройств средней степени выражённости, обусловленных неадекватным выбором метода дренирования желудка, конструктивными особенностями ГДА по Жабуле и Финнею, а также формированием широких гастродуоденальных соустий.

У 7 (14,8%) обследованных пациентов получены плохие отдалённые результаты. Они были связаны с рецидивом язвенной болезни (2), демпинг-синдромом средней тяжести (2), щелочным рефлюкс-гастритом (2) и сочетанием нескольких осложнений (1).

Частота  постваготомических расстройств после СПВ+ПГДА составила 10% , а после  СПВ с продольными ГДА – 36,6% (табл.6).

Таблица 6

Частоты постваготомических нарушений в зависимости от метода  операции

Постваготомические синдромы

I группа(n=50)

II группа(n=47)

Диспептический синдром

2 (4%)

7 (14,5%)

Демпинг-синдром:

лёгкой степени

средней степени

2 (4%)

4 (8,5%)

2 (4,3%)

Поздний ПВГ

1 (1,2%)

Рецидив язвы

1 (2%)

2 (4,3%)

Сочетанные

1 (1,2%)

Итого

5 (10%)

17 (36,6%)

Функциональные параметры. В первой группе через 2 недели после операции показатели кислотопродукции снизились: БПК – на 92%, СПК – на 82%, во второй группе БПК – на 86%, СПК – на 81% по сравнению с дооперационным  уровнем. Частота неполных ваготомий в первой группе составила 5,9%, неадекватных – 1,9%, во второй – 6% и 4% соответственно. В более поздних сроках показатели кислотопродукции у больных не имели заметной тенденции к увеличению, и через 6 месяцев в первой группе БПК была снижена на 90,5%, СПК – на 81%, у больных второй группы: БПК – на 84%, СПК – на 81%. Через 1 год после операции у больных первой и второй групп БПК оказалась сниженной на 88% и 83,5%, СПК – на 81,5% и 79,6% соответственно. В сроках от 3 до 5 лет в первой группе показатели кислотопродукции в желудке не претерпели значительных сдвигов при сравнении их с показателями предыдущего срока наблюдения. Абсолютные показатели кислотообразования в послеоперационном периоде варьировали в пределах, типичных для здорового человека, с максимумом БПК 3 ммоль/час, СПК – 12 ммоль/час. Тогда как во второй группе в эти сроки показатели кислотопродукции имели определённую тенденцию к повышению как в базальном, так и стимулированном периодах желудочной секреции. Видимо, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки после СПВ с продольными ГДА типа Жабуле и Финнея способствуют извращению механизма желудочной секреции вследствие частого развития интенсивного гастродуоденального рефлюкса с последующим развитием щелочного рефлюкс-гастрита.

Результаты исследования показали, что после СПВ+ПГДА, в сравнении с другими вариантами дренирующих операций,  ДГР значительно менее выражен как по частоте, так и по степени рефлюкса

После СПВ+ПГДА ДГР отсутствовал у 27 (54%) пациентов. ДГР регистрирован у 23 (46%) обследованных, в том числе легкой степени – у 19 (38%), средней – у 2 (4%), тяжёлой – лишь у 2 (4%). После СПВ+ ГДА ДГР отсутствовал у 4 (8,5%), регистрирован у 43 (91,4%) обследованных, в том числе лёгкой степени – у 16 (34%), средней – у 17 (36,2%), тяжёлой – у 10 (21,4%). Полученные данные свидетельствуют в пользу антирефлюксного эффекта поперечного ГДА, обусловленного восстановлением функции привратникового «механизма» в отличии от продольных ГДА типа Жабуле и Финнея.

При сравнительном изучении МЭФ желудка в зависимости от метода дренирующей желудок операции были установлены преимущества поперечного ГДА. Анализ показал, что среди больных первой группы  порционно-ритмический тип эвакуации отмечен у 46 (92%), непрерывно-ускоренный – у 2 (4%), порционно-замедленный – у 2 (4%) пациентов. Эвакуация по типу «провала» не наблюдалась ни у одного больного. Ускорение эвакуации из желудка было обусловлено шириной анастомоза, а замедление её – снижением тонуса и перистальтики желудка, имевшим место ещё до операции вследствие декомпенсированного стеноза, и дуоденостенозом, некорригированном во время операции у одного больного и возникшем вновь у другого. Лучшее функционирование ПГДА мы связываем с тем, что наложенный в строго поперечном направлении пилорусмоделирующий анастомоз улучшает опорожнение желудка.        Восстановление нормальных размеров желудка после операции зависит от исходной степени компенсации МЭФ желудка, т.е. от степени стеноза. При субкомпенсированном стенозе оно происхоило в течение 6 мес., а при  декомпенсированном - в течение 6 – 12 мес.

У больных второй группы  эвакуация по порционно-ритмическому типу регистрирована в 11 (23,4%) наблюдениях, непрерывно-ускоренному - в 19 (40,5%), порционно-замедленному – в 5 (10,6%), по типу «провала» – в 12 (25,5%) наблюдениях.  Высокая частота эвакуации по типу «провала» после СПВ+ГДА по Жабуле или ПП по Финнею обусловлена формированием широкого соустья. Порционно-замедленный тип эвакуации в сроках 6 – 12 мес. была зарегистрирована у 5 больных (10,6%) и она была связана с более длительным восстановлением МЭФ желудка после этих операций.

       Результаты эндоскопии показали, что после СПВ+ПГДА в 76% налюдений рефлюкс-гастрит отсутствовал, очаговый гастрит выявлен в 20%, диффузный – 4%, анастомозит – 12% наблюдений. После СПВ с продольными ГДА рефлюкс-гастрит отсутствовал в 12,7% наблюдений, очаговый гастрит выявлен в 25,5%, диффузный – 61,7%, анастомозит – в 36% наблюдений.

       Сравнительный анализ результатов морфологических исследований показал, что после  СПВ с продольными ГДА по сравнению с СПВ+ПГДА происходит более глубокая патоморфологическая перестройка слизистой оболочки всех отделов желудка и  анастомоза (рис. 2 и 3 ).

 

Рис. 2 Рис. 3

Рис. 2. Морфологическая картина СОЖ после СПВ+ГДА по Жабуле. Хронический гастрит с энтеролизацией желез, отёк стромы с лимфо-гистоцитарной инфильтрацией. Окр. гем.-эоз. Увел. Х 120

Рис. 3. Морфологическая картина СОЖ после СПВ+ПГДА. Хроническое воспаление в строме без метаплазии желудочных  желёз. Окр. гем.-эоз. Увел. Х 55.

Оценка качества жизни больных. Анализ показателей индекса качества жизни (ИКЖ) в зависимости от характера течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) показал, что по мере нарастания тяжести клинического течения заболевания и развития осложнений КЖ больных неуклонно снижается. При «неагрессивном» течении ЯБДПК  средние значения ИКЖ по сравнению с показателями здоровых лиц снижаются на 17,5±1,3%, при «агрессивном» течении – на 25,3±1,9%, при развитии суб- и декомпенсированного стеноза – на 40,0±2,4% (р<0,05).

При анализе показателей отдельных компонентов КЖ также установлена их зависимость от тяжести течения язвенной болезни. Так, при «неагрессивном» течении ЯБДПК отмечается лишь тенденция к снижению  ИКЖ и его отдельных компонентов (от 6 до 20%).

При «агрессивном» течении язвенной болезни показатели физического состояния больных по сравнению с аналогичными показателями здоровых лиц снизились на 25,4±2,5%, социальной функции – на 22,0±1,7%, половой функции - на 28,8±6,8%, экономического состояния - на 42,3±7,6%, интеллектуальной функции - на 25,9±7,1%, эмоциональной функции – на 25,2±4,3%, восприятия здоровья – на 21,7±2,6%,  влияния лечения – на 38,8 ±7,4%, симптомов болезни – на 32,4±5,3% (р<0,05).

Наиболее существенное снижение  компонентов КЖ регистрировано у больных суб- и декомпенсированным ПДС. Установлено, что развитие ПДС ограничивает также основные физиологические потребности, как утоление голода и жажды, сон, сексуальная деятельность, физическая активность. Необходимость длительно лечиться и неэффективность консервативной терапии приводит к низкой оценке больными своего здоровья и благополучия. Все это приводит к низкой оценке больными своей физической активности (на 35,9±4,2%), социальной функции (на 36,0±2,5%), половой функции (на 31,5±6,3%). Снижение трудоспособности и затруднения в профессиональной деятельности, а также необходимость часто и длительно лечиться ведут к ухудшению экономического состояния семьи (на 32,4±3,8%). Все это в свою очередь ведет к значительному снижению интеллектуальной (на 35,4±2,6%) и эмоциональной функции (на 32,4±5,4%).

Рис.4.  Индекс качества жизни больных  дуоденостенозом в зависимости от метода

хирургического лечения в сравнении с показателями у здоровых лиц.

В отдалённые сроки нами проведена оценка КЖ пациентов после 5 вариантов оперативных вмешательств, чтобы определить их эффективность и  место среди методов хирургического лечения ПДС: СПВ+ДП, СПВ+ПГДА, СПВ с продольными ГДА, РЖ Б-II Г-Ф (рис.4).

Итоговое ранжирование всех включенных в исследование видов операций позволяет построить следующую последовательность: СПВ+ДП (129,7  балла) - СПВ+ ПГДА (129,1балла) - СПВ+ГДА по Жабуле или Финнею (118,2 балла) – РЖ Б-II (109,1балла). В этой цепочке можно выделить следующие особенности: СПВ+ПГДА или ДП по величине ИКЖ практически не отличались от показателей ИКЖ у здоровых лиц; СПВ+ГДА по Жабуле или Финнею получили суммарную оценку ИКЖ ниже 120 баллов, а резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру – ниже 110 баллов. Первые две операции объединяют сохранение или улучшение привратникового «механизма», обеспечивающего наиболее физиологическую регуляцию скорости эвакуации пищи из желудка. Перспектива СПВ+ГДА по Жабуле или Финнею в отношении восстановления утраченного КЖ не столь благоприятна, поскольку после этой операции  показатели ДГР и скорости эвакуации пищи из желудка не столь идеальны, чем после первых двух операций. Резекция желудка по Бильрот II лишена отмеченных достоинств предыдущих операций, поэтому она получила наименьшую сумму баллов.

При анализе показателей отдельных компонентов КЖ было установлено, что величина  всех показателей КЖ после СПВ+ПГДА и СПВ+ДП статистически достоверно не различалась с величиной соответствующих компонентов КЖ  здоровых лиц. По-видимому, пациенты легче перенесли эти вмешательства, именно они в большей степени оправдывали надежды больных на полное выздоровление, а после операции  возникло меньше ограничений в плане соблюдения диеты, развития диспепсии и других патологических синдромов.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют, что СПВ+ПГДА по своим клинико-функциональным параметрам и степени восстановления качества жизни пациентов имеет преимущества перед СПВ в сочетании с ГДА по Жабуле и пилоропластикой по Финнею.

ВЫВОДЫ

1. При выборе СПВ с дренирующими желудок операциями у больных суб- и декомпенсированным  стенозом решающее значение имеют следующие факторы: тип и уровень кислотопродукции, резервные возможности моторно-эвакуаторной функции желудка, характер морфологических изменений и локализация стеноза в пилородуоденальной зоне.

2. Применение СПВ в сочетании с поперечным гастродуоденоанастомозом у больных суб- и декомпенсированным стенозом показано при сохранности функциональных резервов желудка и локализации стеноза на уровне привратника или апикальной части луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. Непосредственные и отдаленные результаты применения СПВ в сочетании с поперечным гастродуоденоанастомозом более благоприятны, чем СПВ с продольными гастродуоденоанастомозами типа Жабуле или по Финнею. Это выражалось снижением частоты и тяжести ранних послеоперационных расстройств моторно-эвакуаторной функции желудка с 14%  до 3,9 % и достижением отличных и хороших результатов в 94%  отдаленных наблюдений.

4. Пилорусмоделирующие свойства поперечного гастродуоденоанастомоза, в отличие от продольных гастродуоденоанастомозов типа Жабуле или Финнея, в 92% наблюдений восстанавливают порционно-ритмический тип эвакуации пищевого химуса, что способствует снижению частоты постваготомических расстройств с 36,6 до 10%, дуоденогастрального рефлюкса – с 91,2 до 31,5%, рефлюкс-гастрита – с 83,3 до 24%, демпинг-синдрома – с 12,8 до 4%.

5. Развитие суб- и декомпенсированного стеноза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сопровождается значительным снижением индекса качества жизни и его компонентов. Применение СПВ в сочетании с поперечным гастродуоденоанастомозом обеспечивает более высокое качество жизни пациентов, приближающееся к качеству жизни здорового человека, чем СПВ с продольными гастродуоденоанастомозами и резекция желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для оценки степени сохранности резервных возможностей моторно-эвакуаторной функции желудка и прогнозирования риска постваготомического гастростаза, у больных суб- и декомпенсированным стенозом необходимо выполнение рентгенопланиметрии с церукаловой пробой.
  2. При формировании поперечного гастродуоденоанастомоза целесообразно  применение прецизионной техники, рассасывающегося синтетического шовного материала на атровматической игле. Ширина сформированного анастомоза не должна превышать 2,5 см.
  3. Применение селективной проксимальной ваготомии с дренирующими желудок операциями у больных суб- и декомпенсированным пилородуоденальным стенозом целесообразно при хороших и удовлетворительных  резервных возможностях моторно-эвакуаторной функции желудка.
  4. Для оценки эффективности методов хирургического лечения больных язвенным пилородуоденальным стенозом и определения степени восстановления  их здоровья после операции, необходимо изучить параметры качества жизни согласно рекомендациям Европейской Ассоциации гастроэнтерологов.
  5. Применение ГДА по Жабуле оправдано при наличии большого периульцерозного воспалительного инфильтрата, т.е. в обход инфильтрата, а пилоропластики по Финнею – при остановке кровоточащих дуоденальных язв.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кадыров Д.М.  Результаты применения поперечного гастродуоденоанас-томоза при язвенном пилородуоденальном стенозе /Д.М.Кадыров, Х.Ш. Косимов //Проблемы гастроэнтерологии, 2005. - № 1 – 2. – С. 24 – 30.

2. Кадыров Д.М. Принципы выбора дренирующих желудок операций при хирургическом лечении язвенных ПДС/Д.М.Кадыров, Х.Ш.Косимов, Ф.Д. Кодиров, Д.М. Курбонов// Матер. Юбилейной конф., посвящ. 80-летию акад. Х.Х.Мансурова. Душанбе, 2005. Проблемы гастроэнтерологии. – 2005, № 3-4.

3. Кадыров Д.М. Хирургическое лечение язвенных пилородуоденальных стенозов у больных с высоким операционным риском/А.М.Бахтибеков, Х.Ш. Косимов и др.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2005, №5, приложение № 26 . -  С. 25.

4. Кадыров Д.М. Селективная проксимальая вагтомия с дренирующими желудок операциями в лечении язвенных пилородуоденальных стенозов/ А.М. Бахтибеков, Х.Ш.Косимов и др. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2005, №5, приложение № 26. – С. 25.

5. Кадыров Д.М. Сравнительная оценка эффективности операций при язвенном пилородуоденальном стенозе / А.М.Бахтибеков, Х.Ш.Косимов и др.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2005, №  5, приложение № 26. – С. 26.

6. Кадыров Д.М. Поперечный гастродуоденоанастомоз в лечении стенозирующих дуоденальных язв/ А.М.Бахтибеков, Х.Ш.Косимов и др.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии», 2005, № 5, приложение № 26. – С. 26.

7. Кадыров Д.М. Селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой в лечении язвенных дуоденостенозов/ Д.М.Кадыров, Ф.К.Рашидов, Б.А.Хусенов, Ф.Д.Кодиров, Х.Ш.Косимов//Журнал «Хирургия» им. Н.И Пирогова, 2007. - № 3. – С. 10 – 14.

8. Кадыров Д.М. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с поперечным гастродуоденоанастомозом в лечении язвенных пилородуоденальных стенозов/Д.М.Кадыров,  Х.Ш.Косимов, Б.А.Хусенов, Ф.Д.Кодиров//Журнал «Хирургия» им. Н.И.Пирогова, 2007. - № 7. – С. 19 – 22.

9. Кадыров Д.М. Качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после хирургического лечения /Д.М.Кадыров, Ф.Д. Кодиров, Б.А. Хусенов, Х.Ш. Косимов // Журнал «Хирургия» им. И.Пирогова, 2009. - № 10. – С. 15 – 19.

10. Кадыров Д.М. Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных дуоденостенозом/ Д.М.Кадыров, Д.М.Курбонов, Ф.Д.Кодиров, Х.Ш.Косимов// Проблемы гастроэнтерологии, 2009. - № 1. – С. 49 – 55.

11. Кадыров Д.М. Современные принципы хирургического лечения язвенных пилородуоденальных стенозов/Д.М.Кадыров, Ф.Д.Кодиров, Д.М.Курбонов, А.М.Бахтибеков, Х.Ш.Косимов // Матер. Научн. конф хирургов Таджикистана, посвященной 100-летию академика К.Т.Таджиева. Канибадам, 24 – 25 октября 2009г. С. 122 – 127.

12. Кадыров Д.М. Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных стенозом /Д.М.Кадыров Ф.Д.Кодиров, Д.М.Курбонов, Х.Ш. Косимов //Журнал «Хирургия» им. Н.И.Пирогова, 2010. - № 5. – С. 42 – 46.

13. Кадыров Д.М. Проблема обратимости декомпенсации МЭФ желудка после «функциональных» операций при пилородуоденальном стенозе /Д.М.Кадыров, Ф.Д.Кодиров, Д.М.Курбонов, Х.Ш.Косимов// Российский журнал гепатологии, гастрорэнтерологии и колопроктологии. Матер. 16 Российской гастроэнтерологической Недели. 2010, №5, приложение № 36. – С. 28.

Список сокращений

БДС – большой дуоденальный сосочек

БПК- базальная продукция кислоты

ГДА – гастродуоденоанастомоз

ДГР – дуоденогастральный рефлюкс

ДП – дуоденопластика

ИКЖ – индекс качества жизни

КЖ – качество жизни

МЭФ – моторно-эвакуаторная функция

ПВГ – постваготомический гастростаз

ПГДА – поперечный гастродуоденоанастомоз

ПДС – пилородуоденальный стеноз

ПП – пилоропластика

РЖ-БII Г.-Ф. – резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру

СОЖ – слизистая оболочка желудка

СПВ – селективная проксимальная ваготомия

СПК – стимулированная продукция кислоты

ЭГГ – электрогастрография

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.