WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЖУКОВ Николай Игоревич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ  ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН СТАРШЕ 70 ЛЕТ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тверь - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Минздрава России» на кафедре пропедевтики внутренних болезней

Научный руководитель:

Заслуженный врач  Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор

  Аникин Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор,

руководитель отдела проблем атеросклероза

ФГБУ РКНПК Минздрава России

г. Москва  Кухарчук Валерий Владимирович

Доктор медицинский наук, профессор, 

зав. кафедрой семейной медицины

ФПДО, ПК и ППС ГБОУ ВПО

Тверская ГМА Минздрава России Колбасников Сергей Васильевич

 

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Минздрава России»

Защита состоится «11» декабря 2012 г. в __12___ на заседании Диссертационного совета

Д 208.099.01 при ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии www.tvergma.ru

Автореферат разослан «_____»________________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место среди всего разнообразия патологии современного человека и остаются главной проблемой практического здравоохранения. В нашей стране именно эти заболевания обуславливают 57% смертность населения, главным образом, связанную с ишемической болезнью сердца (46,9%) и мозговыми инсультами [Оганов Р.Г.,2009; Ощепкова Е.В., 2009]. При этом наиболее частым и грозным проявлением ИБС, нередко приводящим к летальным исходам, является инфаркт миокарда (ИМ). Общеизвестно, что удельный вес коронарной болезни сердца увеличивается с возрастом, а более половины всех случаев ОИМ приходится на долю лиц пожилого возраста [Воробьев Л.А., 2002; Глезер М.Г., 2000]. Вместе с тем, повышенное внимание к проблеме ИМ именно у мужчин старшей возрастной группы связано не только с неуклонным ростом этой серьезнейшей патологии, но и высоким уровнем смертности [Савилова В.В., 2008]. Данное обстоятельство обуславливает необходимость как дальнейшего изучения особенностей развития и течения ИМ у мужчин гериатрического возраста, так и поиска новых подходов в организации и оптимизации лечения этого тяжелого контингента больных.

Важную роль в возникновении ИБС играют, так называемые, факторы риска заболевания. Несмотря на казалось бы достаточную изученность предикторов развития коронарной болезни, сведения об особенностях, частоте встречаемости и их сочетаниях у пожилых мужчин с ОИМ остаются довольно противоречивыми [Берштейн Л.Л., 2008; Долбикова Н.В.,2001]. Поэтому целесообразность их дальнейшего изучения в конкретном регионе Нечерноземья представляется весьма важной. Тем более, что это может способствовать повышению эффективности первичной и вторичной профилактики ИБС. В этом отношении также недостаточно изученными, остаются особенности психологического статуса больных ИМ старших возрастных групп [Андрющенко А.В.,2003; Смулевич А.Б.,2008].  В последние годы представления о новых механизмах и факторах, приводящих к развитию коронарной болезни сердца, все более и более расширяются. Так, особое внимание исследователей привлекает нарушение эндотелиальной функции артерий [Алмазов В.А., 2001; Коркушко О.В., 2007]. Известно, что эндотелий обладает способностью регулировать различные обменные процессы в сосудистой стенке, а также синтезировать ряд биологически активных веществ, которые принимают активное участие в поддержании сосудистого тонуса. Установлено, что нарушение этих механизмов предшествует развитию атеросклеротического поражения сосудов сердца у лиц различных возрастных категорий [Бувальцев В.И., 2001; Затейщиков Д.А., 2007; Малая Л.Т., 2001]. Однако, несмотря на многочисленное количество публикаций, посвященных эндотелиальной дисфункции у больных ИБС, проблема нарушения при остром инфаркте миокарда у лиц пожилого возраста, остается  малоизученной.

Следует особо подчеркнуть, что несмотря на постоянное совершенствование и внедрение в клиническую практику высокотехнологичных и инновационных методов оказания медицинской помощи при инфаркте миокарда, госпитальная летальность у данной категории больных остается чрезвычайно высокой и превышает ее показатели по сравнению с мужчинами трудоспособного возраста [Березин М.В, 2009; Быкова Е.С.,2008; Сыркин А.Л., 2008]. В определенной мере это связано со своеобразием вариантов начала ИМ у лиц пожилого и старческого возраста, дальнейший анализ которых позволит не только избежать диагностических ошибок на догоспитальном этапе, но и оптимизировать лечение уже в первые часы развития этого серьезного заболевания.

Таким образом, в настоящее время, несмотря на устойчивую тенденцию к возрастанию частоты развития ИМ у мужчин пожилого и старческого возраста, до сих пор остаются не выяснены все факторы, определяющие особенности его течения, структурно функциональные расстройства аппарата кровообращения и развития осложнений, часто приводящих к неблагоприятному исходу. В связи с этим представляется актуальным проанализировать зависимость возникновения ИМ у мужчин старше 70 лет от наличия комплекса факторов риска, выяснить влияние особенностей анамнеза и соматической патологии на течение и развитие осложнений, изучить частоту возникновения и закономерности проявления аритмического синдрома у больных мужчин различного возраста с острым инфарктом миокарда, оценить особенности суточного профиля артериального давления (АД) после перенесенной коронарной катастрофы, внутрисердечной и центральной гемодинамики, а также характер нарушений функции эндотелия у данной категории больных.

  Цель работы

Изучить клинико-функциональные особенности при инфаркте миокарда у мужчин старше 70 лет, определяющие тяжесть его течения, развития осложнений с целью обоснования последующих наиболее оптимальных дифференцированных лечебно-восстановительных мероприятий.

Задачи исследования

1. Изучить особенности факторов риска, клинических проявлений и закономерности развития осложнений при остром инфаркте миокарда у мужчин различного возраста.

2.  Сравнить изменения внутрисердечной гемодинамики при инфаркте миокарда у мужчин молодого и старческого возраста.

3. Оценить состояние сосудодвигательной функции эндотелия путем определения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилятации при инфаркте миокарда у мужчин.

4. Определить частоту возникновения и характер нарушений сердечного ритма и проводимости у мужчин различного возраста с острым инфарктом миокарда.

5. Проанализировать суточный профиль АД у мужчин различного возраста с инфарктом миокарда.

6. Определить частоту встречаемости и уровень тревожно-депрессивных расстройств при остром инфаркте миокарда в разных возрастных группах.

Научная новизна

В проведенном исследовании получены новые данные о клинико-функциональных нарушениях сердечно-сосудистой системы у больных мужчин старше 70 лет, переносивших острый инфаркт миокарда. Определены различия во влиянии факторов риска на развитие и тяжесть течения инфаркта миокарда у обследованных больных. Так, у мужчин старше 70 лет основными предикторами развития инфаркта миокарда чаще являлись длительно текущая артериальная гипертония, гиподинамия, гипергликемия и низкая приверженность к терапии. Более чем у пожилых больных с острым инфарктом миокарда выявлялась комбинация из трех и более факторов риска. Показано, что возраст также является одним из наиболее важных риск-критериев, определяющих прогноз при ОИМ. Новыми являются данные о более выраженных, по сравнению с молодыми мужчинами, нарушениях функции эндотелия сосудов, которые выражаются как в снижении эндотелий-зависимой, так и эндотелий-независимой вазодилятации, что несомненно способствует развитию у этой категории больных острой коронарной катастрофы. Впервые описаны изменения суточного профиля артериального давления при ИМ у пожилых мужчин. Отмечаются неблагоприятные нарушения циркадности ритма АД. Выявлены особенности электрической нестабильности миокарда у мужчин старше 70 лет, которые проявляются как в увеличении числа сердечных дизритмий, так и в более неблагоприятном характере аритмического синдрома. При ИМ у мужчин старших возрастных групп установлены выраженные функциональные нарушения сердечной деятельности. Выявлены большие размеры левого предсердия, массы миокарда левого желудочка, снижение инотропной функции, в виде более значимого уменьшения фракции выброса, по сравнению с больными ИМ молодыми мужчинами. Отмечена выраженность выявленных при ИМ у пожилых мужчин нарушений поведенческих реакций, в частности, наличия тревожно-депрессивного синдрома, что ассоциировалось с низкой приверженностью больных уже к ранним реабилитационным мероприятиям. 

Практическая значимость

В работе обоснована необходимость проведения комплексной оценки особенностей инфаркта миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста. Полученные данные о вариантах начала и течения ИМ способствуют значительному улучшению диагностики этого заболевания у мужчин старше 70 лет, делают возможным выявление риск-факторов, наиболее существенно влияющих на прогноз заболевания и, следовательно, требующих адекватной коррекции при организации превентивных лечебных и реабилитационных мероприятий. Более тяжелое течение ИМ у пожилых мужчин (атипичная клиническая картина начала заболевания, нарушения внутрисердечной гемодинамики, прогностически неблагоприятные аритмии, наличие выраженных тревожно-депрессивных расстройств) и большая частота развития, по сравнению с мужчинами трудоспособного возраста, летальных исходов обосновывают использование в повседневной практике врача-кардиолога раннего углубленного клинико-функционального и инструментального обследования больных, с проведением последующего комплексного восстановительного лечения в тесной взаимосвязи таких его составляющих как медицинского, психологического и физического аспектов.

Реализация результатов исследования

Полученные в ходе исследования данные используются в лекционном курсе и на практических занятиях, проводимых кафедрой пропедевтики внутренних болезней, а также внедрены в практику специализированного кардиологического отделения ГБУЗ ГКБ №7, ГКБ БСМП №4.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры семейной медицины ФПДО, ПК и ППС и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Тверская ГМА МЗ РФ. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании Тверского терапевтического общества (Тверь, 2011) Межрегиональной научно-практической конференции «Научно-практические технологии диагностики и лечения в современной медицине» ( Тверь, 2011).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе - 5 в рецензируемых ВАК журналах.

Личный вклад автора в получении научных результатов

Автор лично участвовал в проведении обследования больных, диагностике и лечении инфаркта миокарда, сборе материала для анализа, динамическом наблюдении за пациентами в течение всего периода исследования, статистической обработке полученных результатов и написании всех глав диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и включает введение, 4 главы (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и заключение), выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 260 источник, в том числе 155 иностранных.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с инфарктом миокарда выявляются зависимые от возрастной категории различия коррегируемых факторов риска. Возраст является одним из наиболее важных немодифицируемых риск-критериев, определяющих прогноз при остром инфаркте миокарда. У мужчин старше 70 лет ИМ реже проявляется ангинозный формой и достоверно чаще встречаются атипичные варианты начала заболевания.

2. У мужчин старше 70 лет ИМ отличается более тяжелым течением. Он характеризуется выраженными нарушениями структурно-функциональных характеристик  ЛЖ, большей степенью его гипертрофии и низкой фракцией выброса, и чаще осложняется левожелудочковой недостаточностью.

3. Сердечные дизритмии в острой стадии ИМ, как предиктор электрической нестабильности миокарда у мужчин старше 70 лет, чаще носят злокачественный характер (пароксизмальная мерцательная аритмия, полиморфная желудочковая экстрасистолия, неустойчивые эпизоды желудочковой тахикардии, нарушения атриовентрикулярной проводимости), по сравнению с мужчинами молодого возраста.

4. Снижение эластичности сосудистой стенки и сосудодвигательной функции эндотелия происходит с увеличением возраста и выраженно в большей степени при ИМ у пожилых мужчин, в сравнении с молодыми.

5.  При ИМ  у мужчин старше 70 лет выявляются  более значимые нарушения циркадного ритма АД в виде недостаточного его снижения в ночные часы и  повышения относительно дневных показателей.

6. Развитие ИМ у мужчин пожилого и старческого возраста сопровождается более значительными изменениями личностной дезадаптации. У них, по сравнению с молодыми, существенно чаще выявляется более высокий уровень тревоги и депрессии.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач на клинической базе ГБУЗ ГКБ №7 г.Твери было обследовано 140 мужчин с острым инфарктом миокарда в возрасте 70-92 лет (средний возраст – 75,14+4,49) и 50 мужчин  с ОИМ в возрасте 32-55 лет ( средний возраст - 48,72+5,36), и сформированы 2 сопоставимых по возрасту группы. Мужчины старше 70 лет составили основную группу обследуемых, а мужчины до 55 лет – группу сравнения.

Общеклиническое обследование больных предполагало расспрос с выяснением анамнестических данных, детализации жалоб и факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. При этом оценивались особенности начала и течения ИМ, локализация и глубина поражения сердечной мышцы, осложнения острого, подострого периодов болезни, характер сопутствующей патологии.

Инструментальное исследование предполагало запись ЭКГ покоя, мониторирование ЭКГ на протяжении 25-26 часов с помощью аппарата «МЭКГ ДП НС-02» фирмы «ДМС Передовые технологии» (Москва). При этом оценивались характер сердечного ритма, наличие и особенности аритмического синдрома. В подостром периоде развития ИМ выполнялось суточное мониторирование АД. Регистрация параметров артериального давления проводилась в условиях свободного двигательного режима на протяжении 24 часов. Проводилось комплексное ультразвуковое исследование сердца и оценка вазорегулирующей функции эндотелия с помощью ультразвукового сканирования и доплерографии кровотока в плечевой артерии по методике предложенной Celermajer D.S (1992) на аппарате «Hewlett – Packard, Sonos-4500», секторным датчиком 3,5 МГц. Психологическое обследование больных с ОИМ включало использование опросников госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression scale – HADS).

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием программного пакета медицинской статистики «Statplus for Apple Mac OS». Показатели описательной статистики представлены в виде М±m. Первоначально определяли характер распределения переменных. При параметрическом распределении использовался Т-критерий Стьюдента, при непараметрическом – Манн-Уитни-Вилкоксона. Статистически достоверными считали различия при р<0,05; р<0,01; р<0,001.

Результаты исследования и их обсуждение

У наибольшего числа обследованных больных по данным ЭКГ был диагностирован Q-образующий ИМ. Он выявлен у 66,9% больных старше 70 лет и 82% лиц моложе 55 лет (p<0,01). В свою очередь, не Q-ИМ чаще встречался у мужчин пожилого возраста (33,1% vs 18%; p<0,01). Впервые переносили ИМ 72,5% мужчин в возрасте 70 лет и старше и 96% мужчин молодого возраста (p<0,01). Следует особо отметить, что повторный вариант ИМ чаще, по сравнению с молодыми, наблюдался у мужчин в возрасте 70 лет и старше (35,5% vs 4%; p<0,01). Это же касалось и его рецидивирующего течения (39% vs 6%; p<0,01). Указанные обстоятельства несомненно свидетельствовали как о большей площади поражения миокарда, так и тяжести течения заболевания у больных старших возрастных групп. У мужчин пожилого возраста достоверно чаще, чем у молодых, наблюдалось поражение миокарда передней стенки ЛЖ (29,3% vs 14%; p<0,05). У 2,9% мужчин старше 70 лет ИМ характеризовался циркулярным поражением сердечной мышцы. Таким образом, морфологический субстрат заболевания по локализации и обширности поражения был более неблагоприятен в группе мужчин в возрасте 70 лет и старше.

При изучении профиля факторов риска ИБС в каждой возрастной группе были выявлены следующие особенности. Так, в структуре предикторов развития ОИМ у мужчин старше 70 лет преобладала артериальная гипертония (93,5% vs 78%; р< 0,05), которая у пожилых мужчин отличалась высоким уровнем артериального давления и длительным, более чем 15 лет, течением. Сахарный диабет также встречался достоверно чаще у мужчин с ОИМ старше 70 лет (18,6% vs 8%; p<0,01). При этом, насколько можно было судить по анамнестическим данным и медицинской документации, его длительность у пожилых мужчин в среднем превышала 9,2 года. Число лиц с избыточной массой тела, напротив, снижалось с возрастом.  Масса тела была избыточной у 38% молодых и только 17% пожилых мужчин (р<0,01). Обращало на себя внимание существенное преобладание ожирения у молодых мужчин (12% vs 2,1%; p<0,05). Между тем, выраженная гиподинамия достоверно чаще наблюдалась у мужчин старшей возрастной группы ( 87,1% vs 16%; р<0,001). Она отмечалась в 9 раз чаще по сравнению с более молодыми мужчинами. Курение несколько чаще встречалось среди больных ИМ мужчин молодого возраста (86% vs 74,2%). Тем не менее следует отметить, что стаж курения у мужчин старшего возраста составил 38,4 года. При этом число выкуриваемых сигарет у пожилых в среднем достигало 17 в день, у мужчин моложе 55 лет  - 25. Уменьшение частоты и интенсивности курения у мужчин с возрастом вполне естественно, так как по мере старения нарастает число сопутствующих заболеваний, что служит мотивацией для отказа от курения. Частота встречаемости гиперлипидемии с возрастом не увеличивалась, а наоборот, отмечалась тенденция к ее снижению (53,6% vs 82%; p<0,01). Важно отметить, что выявленные особенности касались и различий в уровне холестерина в сравниваемых группах. Так, значения ОХС у мужчин молодого возраста составил 5,93+1,18 мМоль/л, в то время, как у мужчин старшей возрастной группы только 4,12+0,31 мМоль/л (р<0,05). Отягощенная по ИБС наследственность встречалась достоверно реже у больных ИМ мужчин в возрасте старше 70 лет (33,8% vs 64%; p<0,01). Логично предположить, что наличие отягощенного семейного анамнеза по ИБС приводит к более раннему развитию этой патологии у мужчин трудоспособного возраста.

Большое значение в развитии ИМ у мужчин имело сочетание нескольких факторов риска. Проведенный анализ показал, что более чем у 3/4 больных мужчин с ОИМ отмечалась комбинация 3 и более факторов риска развития ИБС. При этом наиболее часто сочетались в старшей возрастной группе артериальная гипертония, гиподинамия и гипергликемия.

При анализе сопутствующей патологии установлено, что кроме артериальной гипертонии и сахарного диабета, болезни органов дыхания отмечались у 37,9% мужчин старшей возрастной группы и у 18% молодых (p<0,05), патология желудочно-кишечного тракта и заболевания мочевыделительной системы у пожилых встречались у 25% (p<0,05) и 29,3% (p<0,01), а у мужчин трудоспособного возраста в 12% и 6%  случаев соответственно. Анемии различной этиологии наблюдались только у 7,9% мужчин старше 70 лет. Предшествующие эпизоды ИБС наблюдались у 95% (p<0,01) мужчин в возрасте 70 лет и старше и 34% молодых. Насколько можно было судить по анамнестическим данным, развитию ИМ миокарда наиболее часто предшествовала стенокардия. При этом у мужчин старшей возрастной группы преобладало более тяжелое течение стенокардии. Так, стенокардия II ФК встречалась у 51,4% больных, III ФК - у 35%; IV ФК - у 8,6% соответственно. Между тем, у 5% больных мужчин пожилого возраста ИМ манифестировал без предшествующей стенокардии в анамнезе. Однако, необходимо отметить, что при сборе анамнестических данных эти пациенты отмечали ранее боли в груди, стенокардитического характера, но за медицинской помощью, как правило, не обращались. В группе молодых мужчин, переносивших ОИМ, стенокардии III-IV ФК выявлено не было, стенокардия напряжения II ФК встречалась у 24%; I ФК - у 10%. Постоянная форма фибрилляции предсердий отмечалась у 12,1% пожилых мужчин. Мозговые инсульты, преимущественно ишемического генеза, также преобладали в старшей возрастной группе и выявлялись у 22,9% (p<0,01) больных старше 70 лет и только у 2% молодых. Следует особо отметить, что более чем больных пожилого возраста имели различные неврологические нарушения, главным образом связанные с хронической ишемией головного мозга II-III степени, дисциркуляторной энцефалопатией.

Анализ клинической картины заболевания позволил установить, что особенностью начала развивающегося инфаркта миокарда у мужчин старшей возрастной группы являлось значительное уменьшение частоты встречаемости болевого синдрома (таблица 1).

Таблица 1

Варианты начала ИМ у мужчин различных возрастных групп

Варианты начала

заболевания

Группы больных ИМ

Мужчины 70 лет и старше ( n-140)

Мужчины 55 лет и моложе ( n-50)

Болевой вариант

33 (23,6%)

34 (68%)**

Астматический вариант

42 (30%)**

4 (8%)

Абдоминальный вариант

11 (7,9%)

7 (14)

Аритмический вариант

9 (6,4%)

2 (4%)

Малосимптомный вариант

25 (17,9%)**

1 (2%)

Безболевой вариант

14 (10%)*

2 (4%)

Цереброваскулярный вариант

6 (4,3%)

-

Примечание: *p<0,05;  **p<0,01 достоверность различий между показателями мужчин сравниваемых групп

Так, типичный ангинозный статус наблюдался у 23,6% больных старше 70 лет. Обращало на себя внимание, что среди жалоб, предъявляемых больными старше 70 лет, преобладали  одышка, кашель, слабость, эмоциональное беспокойство. Нередко первыми  проявлениями болезни были острая левожелудочковая недостаточность, в виде приступа кардиальной астмы или отека легких, нарушения сердечного ритма, а также слабость и артериальная гипотония. Таким образом, ИМ в данной возрастной группе чаще начинался с атипичных проявлений. Среди последних преобладали астматический, малосимптомный и безболевой его варианты, которые наблюдались в 30%, 17,9% и 10% соответственно у мужчин старше 70 лет, и только в 8%, 2% и 4% случаев у больных моложе 55 лет. При этом «безболевые» инфаркты миокарда являлись, своего рода, электрокардиографической находкой и диагностировались ретроспективно. У 7,9% больных, заболевание протекало под маской status gastralgicus. Аритмический вариант болезни наблюдался в 6,4% случаев. При этом наиболее часто возникали пароксизмы мерцательной аритмии, иногда - блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая аллоритмия или тахикардия. У 4,3% пациентов встречался цереброваскулярный вариант заболевания.

Учитывая особенности клинической картины острого инфаркта миокарда, развивающегося у мужчин после 70 лет, представилось целесообразным проанализировать сроки поступления больных в кардиологический стационар (рис.1).

Примечание: * p<0,05; ** p<0,01 -  достоверность различий между показателями мужчин сравниваемых групп

Рис.1. Сроки госпитализации мужчин различного возраста с острым инфарктом миокарда

  Как следствие необычной клинической картины заболевания только 22,9% больных старше 70 лет были доставлены в стационар в первые 6 часов от начала заболевания, в то время, как более 3/4 пациентов госпитализированы во второй половине первых суток заболевания и даже в более поздние сроки. Следовательно, критерием своевременной верификации диагноза и госпитализации послужил преимущественно ангинозный вариант инфаркта миокарда. Вместе с тем, поздняя госпитализация, как показывает практика, влечет за собой высокие показатели внутрибольничной летальности, теряется «золотой час» кардиологии, уходит время для проведения активных лечебных вмешательств.

Проведенные исследования показали, что осложненное течение наблюдалось более, чем у 90% больных (табл. 2).

У мужчин старше 70 лет развивающееся повреждение миокарда, в остром периоде, характеризовалось более тяжелыми осложнениями, по сравнению с мужчинами молодого возраста. Так, сердечная недостаточность II-IV по классификации Killip диагностировалась у 72,1% пожилых и 34% (p<0,01) молодых больных. При этом острая левожелудочковая недостаточность в виде отека легкого отмечалась у 22,1% (p<0,05) мужчин старше 70 лет и 8% молодого возраста, у 9,2% (р<0,01) пожилых больных - кардиогенным шоком. В группе мужчин трудоспособного возраста столь грозного осложнения ОИМ отмечено не было.

Таблица 2

Осложнения инфаркта миокарда у обследованных больных

Осложнения инфаркта миокарда

Группы больных ИМ

Мужчины 70 лет и старше (n-140)

Мужчины 55 лет и моложе  (n-50)

ОСН Killip I

39 (27,9%)

33 (66%)**

ОСН Killip II

57 (40,7%)*

13 (26%)

ОСН Killip III

31 (22,1%)*

4 (8%)

ОСН Killip IV

13 (9,2%)*

-

Кардиогенный шок

13 (9,2%)*

-

Отек легких

31 (22,1%)*

4 (8%)

Тромбоэмболические осложнения

10 (7,1%)*

1 (2%)

Разрыв миокарда

5 (3,6%)*

-

Желудочковая э/систолия III градации Lown  и выше

68 (48,6%)*

16 (32%)

Фибрилляция предсердий

23 (16,42%)*

5 (10%)

Фибрилляция желудочков

9 (6,4%)

2(4%)

Желудочковая тахикардия

11 (7,8%)

4 (8%)

Формирование хронической аневризмы

19 (13,6%)

4 (8%)

Хроническая аневризма с пристеночным тромбообразованием

10 (7,4%)

2 (4%)

Аутоиммунный синдром Дресслера

3 (2,1%)

1 (2%)

Желудочно-кишечное кровотечение

4 (3,9%)

-

Ранняя постинфарктная стенокардия

43(30,7%)*

9 (18%)

Рецидив ИМ

39 (27,9%)**

3 (6%)

ХСН NYHA I

15 (14,3%)

31 (62%)**

ХСН NYHA II

52 (49,5%)

16 (32%)

ХСН NYHA III

35 (33,3%)*

3 (6%)

ХСН NYHA IV

3 (2,9%)

-

Примечание: * p<0,05; ** p<0,01 -  достоверность различий между показателями мужчин сравниваемых групп

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий в 1,5 раза чаще наблюдалась в группе мужчин пожилого возраста, по сравнению с молодыми. Обращало на себя внимание, что возникновение фибрилляции предсердий преимущественно (в 3/4 случаев) отмечалось у больных с передней локализацией ИМ. Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия несколько чаще регистрировались в группе больных мужчин старше 70 лет, однако, эта разница оказалась статистически не достоверной. Сочетанное развитие ОИМ и тромбоэмболических осложнений имело место у 7,1% (p<0,05) пожилых  больных и всего у 2% более молодых мужчин. Такие осложнения, как формирование аневризмы сердца развивалось у 13,6% vs 8% больных ИМ;  аневризма с пристеночным тромбообразованием - у 7,4% vs 4%, и аутоимунный синдром Дресслера - у 2,1% vs 2% обследованных соответственно. Ранняя постинфарктная стенокардия в 1,5 раза чаще выявлялась у пожилых мужчин. Это по данным литературы, является крайне неблагоприятным прогностическим маркером ОИМ в отношении его рецидива, дальнейшего нарушения функции и геометрии левого желудочка, что ведет к ухудшению ближайшего и отдаленного прогноза. Особо обращало на себя внимание, что развитие стресс-язв c признаками желудочно-кишечного кровотечения на фоне ОИМ наблюдалось у 3,9% пожилых мужчин. Следует отметить, что такое фатальное осложнение ИМ, как разрыв миокарда с образованием гемитампонады и гемиперикарда, наблюдалось только у 3,6% мужчин пожилого возраста. Кроме того, как следствие перенесенного ИМ, течение этого заболевания в подостром периоде характеризовалось развитием хронической сердечной недостаточности. При этом ХСН II-IV функциональных классов достоверно чаще наблюдалось у мужчин старше 70 лет. В то же время ХСН I ФК напротив достоверно преобладала в группе мужчин молодого возраста.

В настоящем исследовании внутрибольничная летальность в группе пациентов старше 70 лет составила 25%, а у мужчин в возрасте моложе 55 лет смертельных исходов заболевания не было. Средний возраст умерших составил  76,2±1,3 лет. Среди них 42,9% больных переносили Q-ИМ, у 57,1% пациентов был повторный вариант заболевания. При этом поражение передней стенки ЛЖ наблюдалось в два раза чаще его нижней локализации и составило 65,7% vs 34,9%, (р<0,05). Необходимо отметить, что у 11,4% умерших мужчин старше 70 лет ИМ миокарда протекал на фоне сахарного диабета. Анализ клинического течения начального периода ОИМ позволил установить, что преимущественным вариантом дебюта ИМ у 34,2% умерших мужчин был астматический вариант болезни. Малосимптомное течение, которое, как правило, проявлялось в виде неопределенного чувства тяжести, дискомфорта за грудиной и повышенной утомляемости выявлялось у 25,7%. Среди лиц с неблагоприятным исходом типичный болевой синдром наблюдался в 20% случаев, аритмический и цереброваскулярный варианты имели место соответственно у 11,4% и 8,5% умерших мужчин. Среди осложнений у умерших ОИМ мужчин отмечалась тенденция к большей частоте развития отек легких и явлений кардиогенного шока. Значительно реже течение ИМ осложнялось разрывом миокарда, фибрилляцией желудочков, а также тромбоэмболическими осложнениями. Результаты анализа непосредственных причин летальных исходов ИМ приведены на рисунке 2.

Рис.2. Структура госпитальной летальности у мужчин старше 70 лет

Таким образом, мужчины старше 70 лет чаще умирали от ОССН 64% больных, тромбоэмболические осложнения явились причиной смерти у 15%, а разрыв миокарда и желудочковые нарушения ритма у 12% и 9% больных соответственно.

Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ в острой стадии инфаркта миокарда у мужчин старше 70 лет выявили ряд особенностей. Так, проявления аритмического синдрома встречались у 100% больных, независимо от глубины и локализации поражения миокарда и отличались выраженностью проявлений по сравнению молодыми мужчинами с ИМ. Предсердные аритмии, в виде парных наджелудочковых экстрасистол (20,9% vs 14%), а также непродолжительных эпизодов суправентрикулярной тахикардии (от 3-28 комплексов QRS в пароксизме)  преобладали у мужчин старше 70 лет (44,8% vs 6%; р<0,001). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий достоверно выявлялась чаще у больных мужчин  в возрасте старше 70 лет (21,9% vs 10%); p<0,05. Эпизоды трепетания предсердий регистрировались только в группе пожилых мужчин (4,8%) с ОИМ. Мономорфная желудочковая экстрасистолия преобладала в группе мужчин пожилого возраста (82,9% vs 68%; p<0,05). При этом неблагоприятные желудочковые дизритмии, в виде полиморфной и парной желудочковой экстрасистолии, чаще наблюдались у мужчин старше 70 лет (32,3% vs 18% и 21,9% vs 8%; p<0,05). Неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии с частотой сердечных сокращений  96-146 в минуту, от 3-10 комплексов в пароксизме, встречались у 10,5% больных мужчин пожилого возраста и 8% более молодых. Таким образом, проведенный анализ сердечного ритма показал, что течение ИМ в группе больных старше 70 лет характеризовалось более тяжелыми проявлениями аритмического синдрома (частые пароксизмы фибрилляции предсердий, полиморфная желудочковая экстрасистолия, неустойчивые эпизоды желудочковой тахикардии), тогда как у мужчин молодого возраста коронарная катастрофа, хотя часто и сопровождалась различными дизритмиями, но они реже носили злокачественный характер. Нарушения атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости также преобладали у мужчин старшей возрастной группы. Так, блокады ножек пучка Гиса в 3 раза чаще регистрировались среди мужчин старше 70 лет, чем у молодых (p<0,05). Бифасцикулярные блокады наблюдались только у мужчин пожилого и старческого возраста. В то же время, достоверных различий в частоте возникновения AV-блокад I и II степени между мужчинами различных возрастных групп получено не было. Однако, у пожилых больных они выявлялись несколько чаще. AV-блокада III степени наблюдалась у мужчин старше 70 лет достоверно чаще (6,7%; р<0,05). При этом необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев нарушения AV-проводимости регистрировалось у пожилых больных с Q-образующим ИМ нижней локализации и повторным вариантом заболевания

При анализе основных данных ультразвукового исследования сердца у больных ИМ наблюдались структурно-функциональные особенности в изменениях внутрисердечной гемодинамики, которые у мужчин различного возраста были не всегда одинаковыми. Так, при оценке размеров левого предсердия, выявлены существенные различия между данным показателем у мужчин старше 70 лет и моложе 55 лет  (39,71+1,3 vs 36,12+1,1; p<0,05). Показатели КДР и КСР при ИМ имели тенденцию к нарастанию. Однако, у пожилых они изменялись несколько значительнее. Так КДР и КСР в группе мужчин старше 70 лет составили 53,23+0,9 и 40,88+0,2 vs 52,4+1,3 и 38,6+1,1 у молодых. Как следствие, диастолическая дисфункция наблюдалась более, чем у половины мужчин  в возрасте 70 лет и старше и выявлялась существенно чаще по сравнению с группой мужчин молодого возраста (56,3% и 21,7%; p<0,05). Между тем толщина стенок ЛЖ в среднем превышала нормальные значения как у мужчин в возрасте 70 лет и старше, так и молодых. При этом, если толщина ЗСЛЖ была несколько больше у пожилых (12+0,5 vs 11,4+0,2), чем у молодых, то увеличение МЖП (12,75+0,3 vs 11+0,15; p<0,01) у мужчин старше 70 лет было более существенным. ММЛЖ была значимо больше у пожилых больных, чем у молодых (281,6+9,26 vs 246,1+6,35; p<0,05), ИММЛЖ также заметно преобладал у мужчин старше 70 лет, по сравнению с лицами трудоспособного возраста (155,2+7,31 vs 121,7+4,29; p<0,05). Выявленное утолщение стенок ЛЖ и ММЛЖ у мужчин пожилого и старческого возраста свидетельствует об истиной гипертрофии миокарда в связи с длительно текущей артериальной гипертонией. При этом доля больных с концентрическим типом ремоделирования миокарда у мужчин пожилого возраста составила 49,5%,  у молодых - 38%, эксцентрический тип гипертрофии наблюдался у 40% и 30 % больных соответственно.

Различия в характере сократительной способности миокарда в сравниваемых группах оказались весьма значительными (таблица 3)

Таблица 3

Фракция выброса ЛЖ при инфаркте миокарда у мужчин

Показатель

Группы больных ИМ

Мужчины старше 70 лет (n-105)

Мужчины моложе 55 лет (n-50)

ФВ более 53 %

15 (14,3%)

25 (50%)**

ФВ 45-53%

27 (25,7%)

17 (34%)

ФВ 35-44%

56 (53,3%)**

8 (16%)

ФВ 25-34%

7 (6,7%)*

-

Примечание: * p<0,05, ** p<0,01 достоверность различий между показателями мужчин сравниваемых групп

Нарушение сократительной способности миокарда выявлялось более, чем у пожилых больных. При этом у 60% мужчин старше 70 лет фракция выброса была меньше 45%, причем у 6,7 % из них она не превышала 35%. Полученные данные были статистически достоверны и согласовались с высокой частотой развития у данной категории мужчин левожелудочковой недостаточности в остром периоде заболевания. Отсутствие признаков снижения насосной функции сердца выявлялось в 3,5 раза реже в группе пожилых мужчин, чем у мужчин моложе 55 лет (14,3% vs 50%; p<0,01).

Изучение функции эндотелия сосудов при ИМ у мужчин пожилого и молодого возраста позволило установить ряд особенностей. Исходный диаметр плечевой артерии у мужчин старше 70 лет был несколько ниже, чем у мужчин молодого возраста (4,4+0,6 vs 4,7+0,6). Исходная скорость кровотока преобладала в группе мужчин пожилого возраста (0,51+0,2 vs 0,49+0,1). При сопоставлении величин эндотелийзависимой вазодилятации у больных мужчин с ОИМ старшего возраста и молодого были получены достоверно значимые различия. И хотя снижение ЭЗВД наблюдалось как у пожилых, так и молодых мужчин с ОИМ,  у мужчин старше 70 лет ЭЗВД была достоверно выше, чем у больных трудоспособного возраста (72,1+3,2 vs 81,4+4,7; р<0,05). Вместе с тем, коэффициент вазодилятации в группе мужчин старше 70 лет и молодого возраста составил соответственно 7,9+0,5 vs 9,5+0,9. Данные показатели свидетельствуют о значительном снижении способности плечевой артерии к дилятации в ответ на возрастание сдвига на эндотелии и преобладании его вазоконстрикторной функции.

Кроме того, наблюдалось достоверно значимое угнетение ответной реакции плечевой артерии на сублингвальный прием нитроглицерина, которое было заметнее у мужчин старше 70 лет, чем у молодых (5,9+1,3 vs 9,1+0,8; p<0,05). Выраженное снижение эндотелийнезависимой дилятационной способности сосудов у мужчин этой возрастной группы позволяло предположить, что у них наблюдаются глубокие структурно-функциональные нарушения эндотелия и интимы сосудов, прежде всего ее значительное утолщение, что влечет за собой потерю способности не только синтезировать вазодилятирующий фактор-оксид азота, но и отвечать на него при сублингвальном приеме такого мощного вазодилятатора как нитроглицерин.

  При сопоставлении степени выраженности эндотелиальной дисфункции с характером течения ОИМ у мужчин старше 70 лет и моложе 50 лет установлено, что более значимое нарушение функции эндотелия сосудов у мужчин в возрасте 70 лет и старше ассоциировалось с неблагоприятным течением ОИМ. В частности, явления хронической сердечной недостаточности в группе мужчин пожилого возраста с дисфункцией эндотелия отмечались у всех больных. При этом признаки ХСН I ФК выявлялись у 8%, II ФК – 72%, III ФК – 20% больных соответственно. В то же время у молодых мужчин с ОИМ дисфункция эндотелия сочеталась с недостаточностью кровообращения I-II ФК, что было отмечено у 64% и 32% больных. Кроме того, острый период заболевания у мужчин старшего возраста с выявленной эндотелиальной дисфункцией также характеризовался более тяжелым течением. Прежде всего, это касалось развития ранней постинфарктной стенокардии и аритмических эпизодов.

В ходе проведения суточного мониторирования АД выявлены некоторые достоверные различия суточного профиля АД у мужчин с ИМ различного возраста (таблица 4).

Таблица 4

Показатели суточного профиля АД у мужчин с инфарктом миокарда

Показатель

Группы больных ИМ

Мужчины старше 70 лет

(n-50)

Мужчины моложе 55 лет

(n-50)

САД Д ММ.РТ.СТ..

138,6+4,3*

132,5+3,8

ДАД Д ММ.РТ.СТ.

79,4+2,5

88,6+2,4*

САД Н ММ.РТ.СТ.

122,3+3,8

119,2+2,7

ДАД Н ММ.РТ.СТ.

75,4+2,7

82,4+2,1*

ИВ САД Д, %

41,3+3,2

38,6+4,1

ИВ ДАД Д,%

25,3+5,3

38,7+ 2,5*

ИВ САД Н,%

43,4+6,7*

35,6+ 4,8

ИВ ДАД Н,%

25,1+4,7

33,4+ 2,8*

Примечание: *p<0,05 достоверность различий между показателями мужчин сравниваемых групп

Среди больных мужчин 70 лет и старше отмечались большие средние значения систолического АД, как в течении дня (138,6+4,3 vs 132,5+3,8; р<0,05), так и в ночной период (122,3+3,8 vs 119,2+2,7). Между тем, у каждого пятого мужчины моложе 55 лет определялось изолированное повышение ДАД (18%), тогда как среди пожилых больных изолированная диастолическая АГ выявлялась крайне редко – лишь в 4% случаев. Причем различия между мужчинами молодого возраста и старше 70 лет, переносивших ОИМ, относились как к среднедневным (88,6+2,4 vs 79,4+2,5; р<0,05), так и средненочным (82,2+2,1 vs 75,4+2,7; р<0,05) значениям этого показателя.  Следует отметить, что индекс времени САД – показатель, характеризующий «нагрузку давлением» - оказался приблизительно одинаковым как в группе мужчин старшего возраста, так и у трудоспособных мужчин (41,3+3,2 vs 38,6+4,1 и 43,4+6,7 vs 35,6+4,8; p<0,05) в дневные и ночные часы соответственно и значимо не различался. В то же время ИВ диастолического АД в течении дневного и ночного периода суток был достоверно большим у мужчин молодого возраста, по сравнению с группой пожилых больных (38,7+2,5 vs 25,3+5,3; p>0,05 и 33,4+2,8 vs 25,1+4,7; p<0,05) соответственно. При этом средние величины ИНД практически во всех анализируемых группах мужчин, переносивших ОИМ, превышали 30%, что свидетельствовало о частичном положительном эффекте проводимой антигипертензивной терапии.

В оценке тяжести АГ большое значение имеет характер и тип реакции АД в ночные часы (рис.3).

Примечание: * p<0,05; ** р<0,01 достоверность различий между показателями мужчин сравниваемых групп

Рис.3. Типы ночного снижения АД у обследуемых мужчин с ИМ

Анализ результатов СМАД показал высокую частоту нарушений циркадного ритма АД. Так, в группе мужчин молодого возраста, по сравнению с пожилыми, преобладал нормальный тип ночной реакции АД (dippers) (39,5% vs 10%; р> 0,01); в то же время патологические типы ночной реакции АД достоверно чаще преобладали у мужчин с ОИМ старше 70 лет, по сравнению с более молодыми. Обращала на себя внимание высокая частота суточного профиля  non-dippers у пожилых мужчин, что оказалось в 1,5 раза выше аналогичного показателя в группе мужчин молодого возраста (46,6% vs 32,2%; р>0,05). Кроме того, в группе больных старшего возрастного диапозона чаще встречались нарушения циркадного ритма АД по типу night-peaker (23,3% vs 17,2% ) и over-dipper (20% vs 11,1%) соответственно, по сравнению с мужчинами молодого возраста.

  Изменения психологического статуса несомненно оказывают большое влияние на развитие и течение ИМ. Анализ уровня тревоги и депрессии выявил более высокие его показатели в старшей возрастной группе мужчин. Выраженная тревожность, а также ее субклинический вариант наблюдались достоверно чаще, чем у молодых (30,8% vs 4%; p<0,01) и (41,2% vs 22%; p<0,05) соответственно. При этом отсутствие клинических признаков тревоги напротив достоверно чаще преобладало в группе молодых мужчин, по сравнению с пожилыми (70% vs 28%; p<0,01). Депрессивные расстройства также преобладали у больных пожилого возраста.  В группе мужчин старше 70 лет выраженная депрессия отмечалась достоверно чаще, чем у молодых (29,5% vs 6%; p<0,05). Субклинический вариант, наоборот, достоверно чаще регистрировался у мужчин моложе 50 лет (30% vs 16,9%; p<0,05). Отсутствие клинических признаков тревоги несколько чаще выявлялись в группе молодых мужчин по сравнению с пожилыми (64% vs 50,6%).

Таким образом, в проведенном исследовании получены новые данные, которые дополняют и уточняют клинико-функциональные особенности ИМ у мужчин старше 70 лет. Прежде всего это касается вариантов его начала, структуры и характера осложнений, а также роли эндотелиальной дисфункции и психосоматических нарушений. Исследование продемонстрировало, что у пожилых ИМ отличается тяжестью течения, характеризуется неблагоприятным прогнозом. Это обосновывает необходимость ранней госпитализации и углубленного клинико-функционального обследования больных с целью проведения своевременного и дифференцированного восстановительного лечения, направленного на поддержание возможно оптимального функционирования аппарата кровообращения в условиях острой коронарной катастрофы.

Выводы

1. При ИМ среди факторов риска у мужчин старше 70 лет, по сравнению с мужчинами моложе 55 лет, чаще выявляются артериальная гипертония, гиподинамия, гипергликемия, а также низкая приверженность больных к лечению. При этом возраст является одним из наиболее важных немодифицируемых риск-критериев, определяющих прогноз при остром инфаркте миокарда. У мужчин старше 70 лет, ИМ реже манифестирует ангинозный формой, и достоверно чаще встречаются астматический, малосимптомный и безболевой варианты начала заболевания.

2. У мужчин старше 70 лет ИМ характеризуется более тяжелым течением. Он чаще осложняется левожелудочковой недостаточностью, ранней постинфарктной стенокардией, выраженными нарушениями структурно-функциональных характеристик левого желудочка, в частности, его гипертрофией, дилятацией полости ЛП, диастолической дисфункцией и низкой фракцией выброса.

3. Сердечные дизритмии в острой стадии ИМ, как предиктор электрической нестабильности миокарда, у мужчин старше 70 лет, по сравнению с мужчинами трудоспособного возраста, чаще носят неблагоприятный характер (пароксизмальная мерцательная аритмия, полиморфная желудочковая экстрасистолия, неустойчивые эпизоды желудочковой тахикардии, нарушения атриовентрикулярной проводимости).

4.  Ближайший исход и прогноз ОИМ у пожилых  мужчин более неблагоприятен, чем у молодых.  В структуре госпитальной летальности мужчин старше 70 лет преобладали  острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболические осложнения, а также наружные разрывы миокарда и желудочковые нарушения сердечного ритма.

5. Снижение эластичности сосудистой стенки и сосудодвигательной функции эндотелия происходит с увеличением возраста и выражено в большей степени у пожилых мужчин. Развитие ИМ у мужчин старше 70 лет формируется на фоне снижения как эндотелий-независимой, так и эндотелий-зависимой вазодилятации.

6. У больных ИМ мужчин старше 70 лет, по сравнению с мужчинами до 55 лет, выявляются более значимые нарушения циркадного ритма АД в виде недостаточного его снижения в ночные часы или повышения относительно дневных показателей. Подобный характер течения сопутствующей АГ при ИМ у мужчин пожилого возраста, ассоциируется с повышенным риском развития мозгового инсульта и повторного инфаркта миокарда.

7. Развитие ИМ у мужчин пожилого и старческого возраста сопровождается более значительными изменениями личностной дезадаптации. У них существенно чаще выявляется, по сравнению с молодыми мужчинами, большая степень уровня тревоги и депрессии, что оказывает неблагоприятное влияние на течение ИМ и эффективность проводимого восстановительного лечения.

Практические рекомендации

1. Знание практическим врачом, особенно на догоспитальном этапе, атипичных вариантов начала ИМ у мужчин пожилого и старческого возраста будет способствовать своевременной диагностике этого тяжелого заболевания и проведению оптимального лечения уже на ранних стадиях его развития.

2. Быстро прогрессирующие неблагоприятные нарушения сердечного ритма и тяжелая левожелудочковая недостаточность, развивающиеся у мужчин старше 70 лет, уже на ранних этапах заболевания обосновывают обязательное своевременное проведение суточного мониторирования ЭКГ и ЭхоКС с целью обеспечения неотложных превентивных медикаментозных воздействий.

3. С целью объективной оценки у больных ИМ старших возрастных групп суточного  профиля АД, характеризующегося неблагоприятным циркадным ритмом, следует проводить уже на ранних этапах реабилитации его суточное мониторирование. Это позволит оптимизировать адекватность гипотензивной терапии, минимизировать развитие мозговых инсультов и повторных коронарных катастроф.

4. Выявленный высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств у больных ИМ в старших возрастных группах обосновывает необходимость их своевременной коррекции с целью повышения эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, в частности, достижения более высокого уровня физической активности и приверженности к лечению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Жуков, Н.И. Факторы риска развития ишемической болезни сердца при инфаркте миокарда у женщин и мужчин / Т.О. Николаева, В.В. Аникин, Н.И. Жуков // Врач.-2009.-№12.-С.62-63.
  2. Жуков, Н.И. Инфаркт миокарда у мужчин старше 70 лет / Н.И. Жуков, В.В. Аникин, Т.О.  Николаева // Врач.-2011.-№8.-С.67-69.
  3. Жуков, Н.И. Некоторые факторы риска развития инфаркта миокарда у мужчин старше 70 лет / В.В. Аникин, Н.И. Жуков, Т.О. Николаева // Профилактическая медицина.-2010.-Т13, №4.-С.56.
  4. Жуков, Н.И. Факторы риска и особенности течения острого инфаркта миокарда у мужчин старше 70 лет / В.В. Аникин, Н.И. Жуков // Здоровье Украины.-2011.-№3(18).-С.24.
  5. Жуков, Н.И. Психосоматические нарушения при остром инфаркте миокарда у мужчин старше 70 лет / Н.И. Жуков, В.В. Аникин, О.И. Жукова // Материалы II Евразийского Конгрессса кардиологов и VI Национальнго Съезда Кардиологов Республики Беларусь // Кардиология в Беларуси.-2011.-№5(18).-С.357
  6. Жуков, Н.И. Трудности диагностики острого инфаркта миокарда у мужчин старше 70 лет / В.В. Аникин, Н.И. Жуков // Верхневолжский медицинский журнал.-2011.-Т.9,№.2-С.3-5.
  7. Жуков, Н.И. Особенности аритмического синдрома у мужчин старше 70 лет с острым инфарктом миокарда / Н.И. Жуков, В.В. Аникин // Материалы конференции Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. – Москва, 2011. – С.29.
  8. Жуков, Н.И. Клинико-функциональное обоснование восстановительного лечения психосоматических нарушений при остром инфаркте миокарда у мужчин старше 70 лет / В.В. Аникин, Н.И. Жуков // Материалы международного конгресса «Психосоматическая медицина – 2011» // Профилактическая и клиническая медицина.-СПб,2011.-Т.2(39),№2.-С.315.
  9. Жуков, Н.И. Опыт клинического применения небилета у мужчин пожилого возраста с острым инфарктом миокарда / В.В. Аникин, Н.И. Жуков, О.И. Жукова // Материалы всероссийского научно-образовательного форума // Профилактическая кардиология-2011.- Москва, 2011.- С.21.
  10. Жуков, Н.И. Состояние функции эндотелия у мужчин старше 70 лет с острым инфарктом миокарда / В.В. Аникин, Н.И. Жуков // Научно-практические технологии диагностики и лечения в современной медицине: материалы межрегиональной научно-практической конференции.-Тверь, 2011.-С.35-36.
  11. Жуков, Н.И. Особенности адаптационных реакций у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста / В.В. Аникин, Н.И. Жуков, Ю.Л.Вороная // Общие и частные вопросы медицины: материалы сборника научно-практических работ.-Тверь, 2010.-С.89-90.
  12. Жуков, Н.И. Клинико-функциональное обоснование особенностей реабилитации больных инфарктом миокарда мужчин старше 70 лет / В.В. Аникин, Н.И. Жуков // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: материалы IX российской научной конференции с международным участием.-Москва, 2011.-С.6-7. 
  13. Жуков, Н.И. Трудности и проблемы реабилитации при инфаркте миокарда у мужчин старше 70 лет / В.В. Аникин, Н.И. Жуков // материалы Российского национального конгресса кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-Москва,2011.-Т.8, №6, приложение 1.-С.19.
  14. Жуков, Н.И. Опыт применения холтеровского мониторирвания ЭКГ в диагностике нарушений сердечного ритма у мужчин старше 70 лет в острой стадии инфаркта миокарда / В.В. Аникин, Н.И. Жуков //  Материалы симпозиума. XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».-Москва, 2011.-С.17. 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИНД – индекс нагрузки давлением

ЛЖ – левый желудочек

ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность

СД – сахарный диабет

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ТЭО – тромбоэмболические осложнения

ФВ – фракция выброса

ФЖ – фибрилляция желудочков

ХС – холестерин

ЭЗДВ – эндотелий зависимая вазодилятация

ЭНЗДВ – эндотелий независимая вазодилятация

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭХО-КС – эхокардиоскопия

Подписано в печать  07.11.2012 г.

Сдано в печать 07.11.2012 г.

усл. печ лис. 1,5, Формат 84 х 60, 

бумага офсетная, печать офсетная,

Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Документ-Центр» г.Тверь, б-р Радищева, 29, тел. 710-321




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.