WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Акименко Наталья Леонидовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В СОЧЕТАНИИ С ОПИСТОРХОЗОМ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ПРИОБСКОМ РЕГИОНЕ

14.01.08 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Сургут – 2012

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа – Югры»

Научный руководитель:        

доктор медицинских наук, Олехнович Владимир Мечиславович

профессор

Официальные оппоненты:         

доктор медицинских наук, Мизерницкий Юрий Леонидович

профессор          ФГБУ «Московский НИИ педиатрии

              и детской хирургии

              Минздравсоцразвития РФ»

доктор медицинских наук, Царькова Софья Анатольевна

профессор                 ГБОУ ВПО «Уральская государственная

         медицинская академия

      Минздравсоцразвития РФ»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Тюменская государствен-

                         ная медицинская академия

                 Минздравсоцразвития РФ» (г. Тюмень)

Защита состоится «______» ______________ 2012 г. в _______часов на заседании диссертационного совета Д 800.005.04 при ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО – Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО – Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО – Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО – Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1), а с авторефератом на сайте вуза – www.surgu.ru.

 

Автореферат разослан «_______» __________________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета  Поборский А.Н.

доктор медицинских наук, доцент

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Бронхиальная астма (БА) является самым частым из числа хронических заболеваний респираторного тракта у детей (И.И. Балаболкин, 2003, 2004; Е.Г. Кондюрина, 2003; Е.И. Лютина, 2003; А.А. Баранов, 2010; Л.С. Баранова-Намазова, 2011), характеризующееся ростом заболеваемости и тенденцией к более тяжёлому течению (Л.М. Огородова, 2002; Ю.Л. Мизерницкий, 2002; Н.А. Геппе, 2008; GINA, 2009).

В основе патогенеза БА лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов (ГРБ) (Van Eerdewegh et all., 2002; С.А. Царькова, 2004; S.A. Shore et all., 2005; Н.А. Геппе, 2008; И.А. Деев, 2011).

Множественность факторов, влияющих на формирование и течение БА, определяют целесообразность изучения особенностей этого заболевания у детей и подростков с различной сопутствующей патологией, в частности с описторхозом, который имеет широкое распространение в Приобском регионе гиперэндемичном очаге по данному гельминтозу (В.Д. Завойкин и соавт., 2001; М.Ф. Осипенко и соавт., 2003; И.А. Деев, 2011).

Не исключено, что паразитарные заболевания желудочно-кишеч-ного тракта, влияющие на IgE-эозинофильный компонент аллергического воспаления, могут серьезно влиять на течение БА (Т.А. Евдокимова, 2002; И.А. Деев, 2011). Наблюдаемая при гельминтозах (в том числе при описторхозе) эозинофилия через участие в IgE-опосредованных реакциях может привести к формированию ГРБ и развитию БА (Е.И. Шуцкая и соавт., 1983; А.К. Стрелис и соавт., 1988; Д.А. Поташов, 1989).

В процессе жизнедеятельности описторхисы оказывают на организм человека механическое и аллергическое воздействие (В.Г. Кузнецова, 2001; А.В. Лепехин и соавт., 1992; Н.Н. Озерецковская, 2000; А.И. Пальцев, 2003) и обусловливают не только особенности клинических про-явлений, но усугубляют и функциональные нарушения органов и систем (Л.И. Тюкалова, 1999; М.И. Калюжина, 2000; О.А. Павленко, 2001; Г.Э. Черногорюк, 2002 И.И.; Балашова и соавт., 2003). Особенностью клинического течения заболеваний органов дыхания в ассоциации с описторхозом является склонность к затяжному течению процесса и частые обострения (А.В. Шлычков, 2000; И.А. Деев, 2002; Т.А. Евдокимова и соавт., 2002, 2003).

Сведения о распространённости описторхоза в когорте детей с БА единичны (И.А. Деев, 2011), а в региональных условиях ХМАО Югры отсутствуют, нет данных о частоте реинвазии и эффективности сложившихся подходов к диагностике этого гельминтоза при БА в природном его очаге.

Данные о влиянии описторхоза на ГРБ при БА и активность аллергического воспаления в бронхиальном дереве носят противоречивый характер (И.А. Деев, 2002; Т.А. Евдокимова и соавт., 2003; Л.М. Огородова и соавт., 2003, 2006; Д.Г. Мурзин, 2004; О.В. Калинина, 2005), не исследованы клинико-лабораторные и функциональные особенности БА в сочетании с описторхозом у детей в периоде клинико-фармакологической ремиссии астмы при выполнении современных схем базисной терапии.

Цель исследования: установление эпидемиологических и клинико-функциональных особенностей бронхиальной астмы у детей и подростков в сочетании с описторхозом в природном очаге этого гельминтоза.

Основные задачи, поставленные в работе:

1. Установить эпидемиологические особенности хронического описторхоза у больных бронхиальной астмой детей и подростков 6-17 лет и выявляемость инвазии при сложившихся стандартных подходах к её диагностике в условиях проживания в природном очаге этого гельминтоза на примере города Нижневартовска.

2. Установить клинико-лабораторные особенности бронхиальной аст-мы в сочетании с хроническим описторхозом у детей и подростков.

3. Осуществить сравнительный анализ показателей функций внешнего дыхания и обратимости бронхиальной обструкции в периоде клинико-фармакологической ремиссии бронхиальной астмы у детей с наличием хронического описторхоза и без него.

4. Исследовать особенности бронхиальной гиперреактивности по данным бронхопровокационного теста с дозированной физической нагруз-кой у детей в периоде клинико-фармакологической ремиссии бронхиальной астмы на фоне хронического описторхоза.

Научная новизна. Впервые установлены распространённость хронического описторхоза, уровень реинвазий и выявляемость этой патологии при сложившихся стандартных подходах к диагностике в когорте детей с БА в природном очаге этого гельминтоза.

Установлены клинико-лабораторные особенности течения БА у детей и подростков в сочетании с хроническим описторхозом на фоне базисной терапии астмы по уровню её контроля, частоте дневных, ночных симптомов и госпитализаций, уровню эозинофилии и концентрации IgE в сыворотке крови.

Установлена функциональная нестабильность бронхиального дерева у детей с БА и описторхозом в периоде клинико-фармакологической ремиссии астмы по показателям бронхиальной проходимости, структуре лёгочных объёмов, обратимости бронхиальной обструкции и бронхиальной гиперреактивности, по сравнению с БА без гельминтоза.

Практическая значимость. Установленные высокий уровень инвазированности, реинвазий и недостаточная выявляемость описторхоза у детей и подростков с БА в гиперэндемичном по описторхозу Приобском регионе являются основанием для оптимизации медико-организацион-ных подходов на уровне региональных стандартов оказания помощи детям с БА.

Показано, что хронический описторхоз является фактором, определяющим более низкий уровень контроля над заболеванием при выполнение современных стандартных схем базисной терапии, более выраженные лабораторные признаки аллергического воспаления и функциональной нестабильности бронхиального дерева, что определяет необходимость ранней диагностики этого гельминтоза с учётом высокой вероятности реинвазий в природном его очаге и своевременной дегельминтизации.

Установлена высокая информативность и доказана необходимость комплексной оценки уровня контроля над БА определением показателей проходимости бронхиального дерева, обратимости бронхиальной обструк-ции, структуры статических лёгочных объёмов и ГРБ по тесту с физической нагрузкой в периоде клинико-фармакологической ремиссии заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространённость описторхоза среди детей с бронхиальной астмой в условиях проживания в природном очаге этого гельминтоза выше регистрируемой, существующие стандартные подходы к диагностике астмы не учитывают высокий риск инвазий и реинвазий и не позволяют осуществить полную и своевременную диагностику описторхоза в этой когорте детей.

2. Бронхиальная астма на фоне описторхоза характеризуется нестабильным течением с достижением более низкого, чем при астме без гельминтоза, уровня контроля при выполнении современных схем базисной терапии и более высокими лабораторными показателями аллергического воспаления. 

3. В периоде клинико-фармакологической ремиссии бронхиальная астма у детей с описторхозом характеризуется функциональной нестабильностью бронхиального дерева, несмотря на современную стандартную базисную терапию.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на 3 Всероссийской конференции «Аллергология и иммунология для практической педиатрии» (Москва, 2010); на 4 Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2011); на 10 конгрессе «Ин-новационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011); на 16 конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012).

Декларация личного участия автора. Автором проведен анализ литературы по профилю диссертации. Лично получены первичные данные, заложенные в основу определения эпидемиологических и клинико-функциональных особенностей БА в сочетании с описторхозом у детей в Приобском регионе. Автором произведена статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80%.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опуб-ликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику МБУ «Детская городская поликлиника» г. Нижневартовска. Включены в материал лекций и семинарских занятий по педиатрии для врачей интернов, клинических ординаторов и слушателей системы последипломного образования педиатров кафедры детских болезней факультета последипломного образования врачей медицинского института ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО Югры».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста, иллюстрирована ____ рисунками, ___ таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 199 источника, из которых 128 отечественных и 71 иностранных авторов.

Организация, объект и методы исследования

Научная работа выполнена на кафедре детских болезней (зав. – д.м.н., проф. В.В. Мещеряков) факультета последипломного образования медицинского института (директор – д.м.н., проф. Л.В. Коваленко) ГОУ ВПО «Сургутский гоударственный университет ХМАО – Югры» (ректор – д.п.н., проф. С.М. Косенок) в рамках научно-технической целевой программы «Разработка и оценка эффективности регионально ори-ентированных инновационных организационных, клинико-эпидемиоло-гических и лечебно-профилактических технологий при аллергических заболеваниях у детей на территории ХМАО – Югры» (руководитель – д.м.н., проф. В.М. Олехнович; № ГРНТИ 01201176786).

Нами было проведено сплошное когортное одномоментное сравнительное исследование 134 детей с БА в сочетании с описторхозом и без него. Обследование проводилось на базе аллергологического кабинета детской городской поликлиники г. Нижневартовска.

Критерии включения: 1) мальчики и девочки в возрасте от 6 до 17 лет; 2) больные атопической БА легкой и средней тяжести, без описторхоза для 1 группы (БА) и его наличия для 2 группы (БА + описторхоз); 3) из сопутствующих заболеваний наличие аллергического дерматита, аллергического ринита, патология гастродуоденальной зоны.

Критерии исключения: 1) неспособность выполнять маневры, необходимые при проведении пикфлоуметрии, спирометрии, бронхопровокационных тестов (БПТ); 2) прием системных стероидов; 3) искусственная вентиляция легких в анамнезе; 4) рестриктивный тип нарушений вентиляции; 5) курение; 6) вегетативная дисфункция с приступами дыхательного дискомфорта; 7) синдром внутричерепной гипертензии с приступами дыхательного дискомфорта; 8) эпилепсия; 9) коренные малочисленные народы Севера; 10) наличие других гельминтозов, кроме описторхоза.

Все пациенты обследованы амбулаторно, согласно дизайну исследования (рис. 1). Обследование детей включало: 1) ознакомление родителей с целью исследования и получение добровольного информированного согласия на него; сбор анамнеза, анализ медицинской документации (в том числе анамнез аллергических проявлений и гельминтной инфекции); скрининг обследование всех отобранных пациентов на описторхоз и другие гельминты методом иммуноферментного анализа (ИФА); 2) для уточнения описторхозной инвазии дообследование всех детей с положительными по ИФА к opi по IgG (n = 130): кал по Като 3-х кратно (при отрицательных результатах – дуоденальное зондирование с микроскопическим исследованием желчи); распределение пациентов на группы для участия в исследовании: 1 группа – БА без описторхоза (БА, n = 82), 2 группа – БА с описторхозом (БАО, n = 68); 3) проведение клинического обследования; выдача астма контроль теста, дневников самоконтроля (обучение контролю пиковой скорости выдоха, неспособность выполнять маневр у 12 в 1 группа, n = 70 и у 4 во 2 группе, n = 64) на 3-6 месяцев, в зависимости от степени тяжести заболевания; лечение, согласно рекомендациям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008 г.) ступенчатая терапия: легкая интермитирующая (ЛИ) БА (1-я ступень) – больные не нуждались в базисной терапии, быстродействующие b2-агонисты применялись по требованию; легкая персистирующая (ЛП) БА (2-я ступень) – базисная терапия низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и кромонами на срок не менее 3 мес., быстродействующие b2-агонисты применялись по требованию; среднетяжёлая (СТ) БА (3-я ступень) – средние дозы ИГКС, в сочетании с b2-агонистами длительного действия; с осмотром пациентов 1 раз в 3 месяца для оценки уровня контроля над БА; 4) через 3 месяца от начала лечения 1 группа n = 70, 2 группа n = 64: анализ уровня контроля над БА; взятие биологических материалов для исследования in vitro: кровь для общего анализа (определение уровня эозинофилов), кровь для определение уровня общего IgE); проведение кожных скарификационных проб с аллергенами; спирометрия и бодиплетизмография до- и после ингаляции сальбутамола (бронходилатационный тест - БДТ); при отсутствии противопоказаний – БПТ с дозированной физической нагрузкой на тредмиле.

Все дети с БА города Нижневартовска (n=426) 6-17 лет

Отказ от включения в исследование (n=214)

Согласие на включения в исследование (n=212)

ИФА на описторхоз и другие гельминты (n=212)

+ только Opi  (n=96)

+ на Opi и др. гельминты (n=34)

Отрицательные результаты (n=82)

копроовоскопия (n=130), при отр. результатах (n=82), – дуо-денальное зондирование (пол рез. n=35), из них у 5 при сочетанном гельминтозе

только + ИФА (n=28), очетанный гельминтоз (n=34) – иcклю-чены из исследования

Невозможность выполнять ФВД (n=12), – исключены из исследо-вания

Дети с доказанным хроническим течением описторхо-за, n=68

Невозможность выполнять ФВД (n=4), – исключены из исследования

2-я клиническая группа – БАО (n=64)

1-я клиническая группа – БА (n=70)

оценка уровня контроля, назначение оптимальной базисной терапии,  достижение клинико-фармакологической ремиссии

эпидемиологиче-ские показатели

Клиническая характе-ристика детей обеих групп

аллергологическая диагностика и сопо-ставление результатов в сравниваемых группах

ФВД:

спирометрия

бодиплетизмография

бронходилатационный тест

БПТ с физ. нагрузкой

Сравнительная оценка показателей групп больных БА и БАО  с использованием методов непараметрической статистики

Рис. 1. Дизайн исследования

Данные по частоте обострений и госпитализаций в год получены по результату наблюдения за пациентами и анализа медицинской документации.

Степень тяжести заболевания устанавливалась согласно критериям проекта GINA (Бронхиальная астма. Глобальная стратегия, 2009) и Российской Национальной программой (Российская Национальная программа, 2008). Формулировка диагноза соответствовала Международной статистической классификации болезней Х пересмотра (МКБ 10). Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации (2000 г.), требованиями Good Clinical.

Для измерения пиковой скорости использовались индивидуальные пикфлоуметры (фирмы «Jaeger», Германия).

Стандартная процедура аллергологического обследования включала: семейный и индивидуальный аллергологический анамнез, данные ком-плексного клинического обследования о наличии сопутствующих аллергических заболеваний, скарификационные кожные пробы с бытовыми, эпидермальными, пищевыми и пыльцевыми аллергенами (для их про-ведения использовались стандартные наборы ПО «Биомед» Москва).

Всем больным проведён общий анализ периферической криви и определён уровень общего IgE иммуноферментным методом с использованием тест-системы Российско-Американского СП «Медтех» (Москва).

Диагноз описторхоза верифицировался обнаружением яиц Оpisthorchis felineus копроовоскопическим методом по Като или микроскопическим исследованием желчи, в дополнение к определению методом ИФА IgG к Оpisthorchis felineus.

Для всех функциональных исследований использовали систему для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) и проведения легочных тестов VMAX, фирмы Sensor Medics; калибровку спирометра по объему проводили ежедневно перед началом работы и через 4 часа непрерывной работы прибора; использовали калибровочный шприц объемом 3 литра, разница по объему при нагнетании 6 литров не превышала 3%; перед исследованием ребенок отдыхал в течение 30 минут; не проводили спирометрию в том случае, если ребенок принимал бронхорасширяющие препараты перед исследованием (с учетом длительности бронхолитического действия препарата); перед началом исследования проводили подробный инструктаж пациента и добивались выполнения правильных форсированных дыхательных маневров. Кривые поток объем демонстрировались на дисплее прибора, что позволяло улучшить контроль над качеством выполнения маневра. Для анализа из трех технически удовлетворительных попыток отбирали попытку с наибольшим объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), при этом второй по величине ОФВ1 не должен был быть меньше, чем наилучшей, более чем на 5% или 0,1 л. Спирометрию проводили сидя, с использованием носового зажима. Показатели, анализируемые при проведении исследования ФВД, пробы на обратимость обструкции (БДТ), БПТ с дозированной физической нагрузкой: форсированная жизненная емкость выдоха (ФЖЕЛ), ОФВ1, соотношение между ОФВ1 и ФЖЕЛ (%) индекс Тиффно, пиковая объемная скорость выдоха (ПСВ), средняя объемная скорость (СОС) между 25 и 75% ФЖЕЛ, показатель максимального потока при выдохе 25% объема ФЖЕЛ (СОС25), показатель максимального потока при выдохе 50% объема ФЖЕЛ (СОС50), показатель максимального потока при выдохе 75% объема ФЖЕЛ (СОС75), бронхиальное сопротивление (Raw см вод.ст. л./сек.), общая ёмкость лёгких (ОЁЛ), остаточный объём лёгких (ООЛ), жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) . Определяли степень бронхиальной обструкции (Enright P.L. et all., 1994) и анализировали пробу на обратимость обструкции.

Полученные показатели сопоставляли с должными значениями системы R. Knudson et al., по заданным входящим данным: возраст, рост и пол пациента.

Для проведения БПТ с физической нагрузкой использовали беговую дорожку h/p cosmos para graphics. Перед началом теста записывали исходную спирограмму. БПТ не проводили, если исходный ОФВ1 был менее 70% от должного значения. Скорость движения дорожки и угол подъема подбирали таким образом, чтобы за 2-3 минуты пульс больного достиг 80-90% максимальной для данного возраста величины. Максимальный для данного возраста пульс подсчитывали по формуле: 220 – возраст в годах. Физическую нагрузку такой интенсивности больной продолжал в течение следующих 4 минут (Е.С. Нишева и соавт., 1982). После теста повторяли спирометрию сразу, через 5-10-15 минут после физической нагрузки, если исходный ОФВ1 снижался на 10% и более, тест считали положительным и проводили ингаляцию сальбутамола (дети до 8 лет в дозе 100 мкг, старше 8 лет 200 мкг) из дозирующего ингалятора через спейсер «Волюматик». По степени снижения ОФВ1 оценивали степень бронхиальной обструкции и ГРБ, соответственно: снижение ОФВ1 10-20% умеренная, более 20% выраженная (Е.С. Нишева и соавт., 1982). Рассмотренные в обзоре литературы меры по безопасности БПТ и предосторожностях при их проведении строго соблюдали в настоящем исследовании.

Обработку полученных результатов проводили с применением пакетов прикладных программ «Excel 5,0» и «Statistica for Windows 6.1». перед статистической обработкой была проведена оценка распределения на нормальность по критерию Колмогорова–Смирнова. В связи с отсутствием нормальности распределения были использованы непараметрические критерии (для оценки достоверности различий между группами U-критерий МаннаУитни; для определения преобладания процентного содержания признака доли в группах угловое преобразование Фишера; для оценки взаимосвязей коэффициент ранговой корреляции Спирмена). Силу корреляционных связей оценивали по классификации Э.В. Ивантер, А.В. Коросов, 1992г. Пороговое значение статистической значимости принималось равное 0,05. Средние величины представлялись в виде медиан и интерквартильных интервалов Me (Q25-Q75), частота встречаемости изучаемого в выборке признака – в процентах (Гланц С., 1998).

Результаты собственных исследований

Эпидемиологические особенности и выявляемость описторхоза у детей и подростков с БА в его природном очаге

Сплошное исследование детей 6-17 лет с БА (n = 212) на описторхоз позволило установить хроническое его течение у 78 человек. Таким образом, истинная распространённость хронического описторхоза среди детей с БА составила 36,8%, что в 2 раза превышает аналогичный показатель официальной статистики (18,4%; p<0,01), поскольку у 39 пациентов с БА эта форма инвазии установлена впервые, т.е. выявляемость инвазии в природном её очаге при использовании существующих подходов к диагностике БА с использованием стандарта оказания медицинской по-мощи детям с БА (Приказ МЗ РФ № 600 от 17.09.2007 г.), не предполагающего повторные обследования на гельминты, составляет 50,0%. У 10 из 78 детей с БА установлено сочетание описторхоза с аскаридозом (n = 7) и токсокарозом (n = 3). У 19-ти ранее получавших лечение с положительным результатом пациентов с БА в ходе настоящего исследования вновь найдены яйца описторхисов, что свидетельствует о наличии реинвазии, уровень которой среди пациентов с БА составил 24,4%. Это согласуется с данными литературы по особенностям течения описторхозной инвазии в эндемичных по описторхозу очагах (Н.П. Толоконская и соавт., 2003).

Клинико-лабораторные особенности БА в сочетании с хроническим описторхозом

В обеих группах преобладали мальчики при отсутствии статистической значимости полученных различий (БАО – 56,3%; БА – 65,7%; p>0,05). Отягощенная по атопическим заболеваниям наследственность выявлена с одинаковой частотой (p>0,05) в обеих группах – у 52 при БАО (74,3%) и у 51 при БА (75%). В группе БАО установлено статистически незначимое (p>0,05) преобладание среднетяжёлой астмы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов групп сравнения (БА и БАО) по степени тяжести БА

Степень  тяжести БА

БАО

БА

Р

абс.

%

Абс.

%

ЛИ

15

23,4

20

28,5

>0,05

ЛП

15

23,4

20

28,5

>0,05

СТ

34

53,2

30

43,0

>0,05

Всего

64

100,0

70

100,0

Сравнительная оценка уровня контроля над БА после назначения адекватной схемы базисной терапии в соответствии с тяжестью БА показала преобладание неконтролируемого течения заболевания при коморбидной патологии (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка уровня контроля над БА в группах детей  с БА и описторхозом (БАО) и с БА без гельминтоза (БА)

Уровень контроля БА

БАО

БА

Р

Абс.

%

абс.

%

контролируемая

12

18,7

31

44,3

p<0,05

частично контролируемая

24

37,5

26

37,1

p>0,05

неконтролируемая

28

43,8

13

18,6

p<0,05

Всего

64

100,0

70

100,0

Более низкий уровень контроля над БА в группе БАО, по сравнению с БА, документировался более частыми дневными (р<0,05), ночными (р<0,05) симптомами, большей потребностью в бронхолитиках короткого действия (р<0,05), следствием чего явились более частые обострения (р < 0,05), в том числе с необходимостью госпитализации (р<0,05) – рис. 2.

Клинические признаки ГРБ (симптомы БА при физической, психоэмоциональной нагрузке, смене температуры воздуха, метеозавистмость) чаще регистрировались в группе БАО, чем в БА (88,6% и 65,3%, соответственно; р<0,05). Атопический дерматит несколько чаще встречался у детей с коморбидной патологией при отсутствии статистически значимых различий (БАО – 31,4%; БА – 24,0%; p>0,05). Однако, при этом дер-матит в группе БАО характеризовался более тяжёлым течением по результатам балльной оценки (оценивали выраженность сухости и экскориаций: при БАО – 2,42 (1,95-3,21); при БА – 2,31 (1,91-3,13); p<0,05). Аллергический ринит диагностирован у 27 (42,2%) пациентов с БАО и у 22 (31,4%), различия также были недостоверными (p>0,05).

Рис. 2. Сравнительная оценка клинических показателей  у больных бронхиальной астмой (БА) и БА в  сочетании с описторхозом (БАО).

В группе БАО установлено достоверно (р<0,05) больший удельный вес пациентов с эозинофилией при каждой степени БА, доля детей с повышенным уровнем IgE в сравниваемых группах преобладала при СТ БАО (р<0,05) – табл. 3. Установленные закономерности свидетельствуют о большей активности аллергического воспаления при сочетанной патологии.

Сравнительная оценка результатов аллергологического обследования по данным скарификационных проб показала отсутствие статистически значимых различий между БАО и БА спектра сенсибилизации: положительные пробы с пыльцевыми аллергенами установлены при БАО в 21,6%, при БА в 24,6% (p>0,05); с бытовыми – при БАО в 47,8%, при БА в 49,3% (p>0,05); с эпидермальными – при БАО в 36,6%, при БА в 35,8%.

Таблица 3

Сравнение повышенных показателей эозинофилов и общего IgE, %

Показатели

БА

БАО

ЛИ (n=20)

ЛП (n=20)

СТ (n=30)

Всего (n=70)

ЛИ  (n=15)

ЛП (n=15)

СТ  (n=34)

Всего  (n=74)

Эозинофилы

70,0

65,0

70,0

68,3

80,0*

80,0*

82,4*

80,8*

Общий IgE

70,0

90,0

73,3

77,8

73,3

80,0

79,4*

84,2*

Примечание: * различия между БА и БАО статистически значимы при р<0,05.

Показатели функции внешнего дыхания и обратимость бронхиальной обструкции у пациентов сравниваемых групп. Установлены достоверные различия характеризующих бронхиальную проходимость по-казателей в сравниваемых группах в сторону их снижения у пациентов с БАО, несмотря на стандартную базисную терапию (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная оценка показателей функций внешнего дыхания   и результатов пробы на обратимость бронхиальной обструкции   у пациентов с БА и БАО в периоде клинико-фармакологической ремиссии

Показатели

БА  n=70

Me (Q25-Q75)

БАО  n=64

Me (Q25-Q75)

р

ФЖЕЛ (FVC) *

119,5 (110-128)

103,5 (94-113)

<0,05

ОФВ1 (FEV1) *

119 (109-127)

100,5 (90-116)

<0,05

ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/ FVC)*

105 (100-107)

101 (96-108)

>0,05

СОС 25-75 (FEF 75-25)*

81 (63-93)

67 (48,5-86,5)

<0,05

СОС 25 (FEF25)* 

123 (112-146)

96 (81,5-119)

<0,05

СОС 50 (FEF50)*

121,5 (105-140)

102,5 (76-129,5)

<0,05

СОС 75 (FEF75)*

115 (100-143)

96 (68-121)

<0,05

ПОС (PEF)*

109 (100-119)

90 (78-106)

<0,05

ОЕЛ (TLC)*

101,1 (88,5-111,1)

120,1 (103,5-140,1)

<0,05

ООЛ (RV)*

95,6 (88,8-111,1)

112,5 (101,5-126,7)

<0,05

ЖЕЛ (VC)*

117 (103-119)

101,5 (88,5-114)

<0,05

Raw см вод.ст. л./сек.

28 (23-50)

33 (25-47)

<0,05

ОФВ1 (FEV1) в %

+2 (–4- +5)

+4,5 (–2- +10)

<0,05

Уд. вес детей (%) с положительной пробой на сальбутамол (ОФВ1>12%)

6,10

21,9

<0,05

Примечание: * показатели представлены в % от нормы.

При этом различия в структуре статических лёгочных объёмов характеризовались достоверным увеличением ОЁЛ за счёт ООЛ на фоне уменьшения ЖЕЛ в группе пациентов с коморбидной патологией. Удель-ный вес детей с положительным результатом БДТ (ОФВ1>12%) как и степень увеличения бронхиальной проходимости по величине ОФВ1 были также выше в группе БАО.

Установленные закономерности свидетельствовали о функциональной нестабильности и отсутствии полной компенсации нарушений со стороны бронхиального дерева на фоне стандартной базисной терапии у детей с БАО.

Общая характеристика ГРБ на физическую нагрузку у детей сравниваемых групп. По результатам 70 БПТ с физической нагрузкой, проведенных у детей с БА, получено отрицательных тестов – 51, положительных тестов – 19. По степеням ГРБ у больных с БА результаты распределились следующим образом: ГРБ умеренной степени 10%, ГРБ высокой степени 17% (рис. 6). По результатам 64 БПТ с физической нагрузкой, проведенных у детей с БАО, получено отрицательных тестов – 35, положительных тестов – 29. По степеням ГРБ результаты распределились следующим образом: ГРБ низкой степени 1,5%, ГРБ умеренной степени 12,5%, ГРБ высокой степени 31,3%. Отрицательные БПТ встречались при различной степени тяжести БА (рис. 3).

 

Рис. 3. Распределение результатов БПТ с физической нагрузкой по степени ГРБ

В таблице 5 представлены результаты сравнения значений ГРБ после физической нагрузки между группами с различной степенью тяжести БА. Проведенный анализ статистически значимых различий индекса процента падения ОФВ1 после физической нагрузки показал более выраженное снижение показателей при среднетяжелой БАО.

Таблица 5

Индекс процента падения ОФВ1 (ГРБ) после физической нагрузки при бронхиальной астме (БА) и бронхиальной астме в сочетании с описторхозом (БАО)

Степень тяжести БА

ГРБ, БА  Ме (Q25-Q75)

ГРБ, БАО  Ме (Q25-Q75)

ЛИ

–2 (–8,5-+3,5)

3 (–1-+7)

ЛП

–2 (–15-0)

1 (0-+13)

СТ

4 (2-4)*

–22 (–30-+7)*

Примечание. (*; ) различия статистически значимы при p<0,05. * различия при сравнении между подгруппами ЛИ и СТ, различия при сравнении между подгруппами ЛП и СТ.

Показатели ГРБ после физической нагрузки были сопоставлены с некоторыми другими клиническим характеристиками. При сопоставлении выраженности клинических проявлений неспецифической ГРБ в баллах, с изучаемыми функциональными показателями, была выявлена слабая положительная связь с показателем лабильности ПСВ только у детей с БА (rs=0,27; p<0,05).

Установлена сильная корреляционная связь между уровнем падения (%) ОФВ1 и тяжестью астмы при БАО (rs= –0,75; p<0,05), при БА связь между этими показателями средней силы (rs= –0,59; p<0,05). У них же выявлены корреляционные связи различной силы между степенью тяжести БА и функциональными показателями (ОФВ1): при ЛИ БА с выраженностью обструктивных нарушений по результатам спирометрии (rs=0,93; p<0,05), с ГРБ (rs=0,40; p<0,05). При ЛП БА с выраженностью обструктивных нарушений по результатам спирометрии (rs=0,65; p<0,05), с ГРБ (rs=0,77; p<0,05). При СТ БА с выраженностью обструктивных нарушений по результатам спирометрии (rs=1; p<0,05), с ГРБ (rs=–0,26; p<0,05).

В группе больных БА высокая степень ГРБ отмечалась у 2 (10%) детей с ЛИ БА при отсутствии лабильности бронхов (отсутствие прироста ПСВ) и у 3 (15%) детей с ЛП БА; умеренная степень ГРБ у 3 (15%) детей с ЛИ БА при отсутствии лабильности бронхов (отсутствие прироста ПСВ) и у 4 (20%) детей с ЛП БА; при СТ БА отмечалась только высокая степень ГРБ при умеренной лабильностью ПСВ (более 15%) – в 7 (23,3%) случаях. Отрицательные БПТ отмечены у детей с различной лабильностью ПСВ.

В группе больных БА обнаружены различные взаимосвязи результата спирометрии и показателей ГРБ: по ОФВ1 со степенью ГРБ при ЛИ БА (rs=0,63; p<0,05), при ЛП БА (rs=0,77; p<0,05), при СТ БА (rs=(-)0,26; p<0,05); по результату ПСВ со степенью ГРБ при ЛИ БА (rs=0,80; p<0,05), при ЛП БА (rs=-0,51; p<0,05), при СТ БА (rs=0,014; p<0,05).

У детей больных БАО выявлены средние и сильные корреляционные связи степени тяжести БА и функциональных показателей: с выраженностью обструктивных нарушений по результатам спирометрии при ЛИ БАО (rs=0,86; p<0,05),  при ЛП БАО (rs=0,83; p<0,05), при СТ БАО (rs=0,69; p<0,05); с иГРБ при ЛИ БАО (rs=0,61; p<0,05), при ЛП БАО (rs=0,98;  p<0,05), при СТ БАО (rs=0,82; p<0,05).

В группе БАО высокая степень ГРБ отмечалась у 1 (6,7%) ребенка  с ЛП БАО при отсутствии лабильности бронхов (отсутствие прироста ПСВ), у 12 (35,3%) при СТ БАО при отсутствии лабильности бронхов (отсутствие прироста ПСВ), у 7 (20,6%) при умеренной лабильности ПСВ (более 15%); умеренная степень ГРБ отмечалась у 3 (20%) детей с ЛИ БАО при отсутствии лабильности бронхов (отсутствие прироста ПСВ) и у 5 (14,7%) детей при СТ БАО. Отрицательные БПТ отмечены у детей с различной лабильностью ПСВ.

В группе БАО обнаружены различные взаимосвязи результата спирометрии и показателей ГРБ: по ОФВ1 со степенью ГРБ при ЛИ БАО (rs=0,61; p<0,05), при ЛП БАО (rs=0,98; p<0,05), при СТ БАО (rs=0,82; p<0,05); по результату ПСВ со степенью ГРБ при ЛИ БАО (rs=0,3; p<0,05, при ЛП БАО (rs=0,98;  p<0,05), при СТ БАО (rs=0,92; p<0,05).

Указанные связи у детей с БАО были более выражены, чем в группе БА. Вероятно, данное отличие можно объяснить так: у определенной части пациентов при наличии описторхоза показатели ГРБ в большей степени отражают функциональное неблагополучие, особенно при среднетяжелом течении БА. 

ВЫВОДЫ

1. Распространённость хронического описторхоза в когорте детей 6-17 лет с бронхиальной астмой в природном очаге этого гельминтоза (городское поселение Приобского региона) составляет 38,8%, уровень реинвазий после дегельминтизации – 24,4%, выявляемость описторхоза при сложившихся подходах к его диагностике у детей с астмой – 50,0%.

2. Клинические особенности бронхиальной астмы у детей и подростков на фоне описторхоза, в сравнении с астмой без гельминтоза, характеризуются более низким уровнем контроля с достоверно частыми дневными и ночными симптомами, более частыми госпитализациями в год (p<0,05 во всех случаях), чаще регистрируемыми клиническими эквивалентами бронхиальной гиперреактивности (88,6% и 65,3%; р<0,05). Атопический дерматит в группе детей с бронхиальной астмой и описторхозом имеет более тяжёлое течение при балльной оценке выраженности клинических симптомов (p<0,05). При одинаковом спектре сенсибилизации у пациентов с астмой и описторхозом установлена более частая регистрация эозинофилии (80,8% и 68,3%; р<0,05), а в группе с со среднетяжёлой астмой и описторхозом – и повышенного уровня IgE (79,4% и 73,3%; р<0,05). 

3. Бронхиальная астма у детей и подростков на фоне хронического описторхоза, в отличие от астмы без гельминтоза, в периоде клинико-фармакологической ремиссии характеризуется более низкими показателями бронхиальной проходимости (ОФВ1, СОС25-75, ПОС; p<0,05), большей обратимостью бронхообструкции (p<0,05) и изменением структуры статических лёгочных объёмов в сторону увеличения ОЕЛ за счёт ООЛ (p<0,05).

4. У больных бронхиальной астмой в сочетании с описторхозом в периоде клинико-фармакологической ремиссии по результатам бронхопровокационного теста с физической нагрузкой достоверно чаще выявляется бронхиальная гиперреактивнось высокой степени (31,3% против 17%; p<0,05) и отмечается сильная корреляционная связь между уровнем падения (%) ОФВ1 и тяжестью астмы (rs= –0,75; p<0,05), при астме без гельминтоза связь между этими показателями средней силы (rs= –0,59; p<0,05).

5. Установленные клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы в сочетании с хроническим описторхозом свидетельствуют в целом о большей активности дополнительно поддерживаемого описторхозной инвазией воспалительного аллергического процесса и функциональной нестабильности бронхиального дерева, несмотря на выполнение стандартной базисной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранения рекомендуется включить в региональный стандарт оказания медицинской помощи детям с бронхиальной астмой в условиях проживания в природном очаге описторхоза в дополнение к первичному обязательные регулярные повторные обследования на этот гельминтоз при диспансерном наблюдении за пациентами с астмой с последующей дегельминтизацией.

2. При снижении уровня контроля над бронхиальной астмой, появлении её симптомов на фоне регулярной базисной терапии или обострении кожных проявлений аллергии требуется внеочередное обследование на описторхоз ребёнка с астмой, проживающего в природном очаге этого гельминтоза.

3. Для более достоверной оценки активности аллергического воспаления в бронхиальном дереве и уровня контроля астмы при осуществлении базисной терапии при достижении клинико-фармакологической ремиссии рекомендуется в дополнение к существующим методам функциональной диагностики повторное проведение спирометрической пробы с физической нагрузкой и определение остаточной и общей ёмкостей лёгких как наиболее чувствительных показателей функциональной стабильности бронхиального дерева.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Акименко Н.Л. Клинико-функциональная характеристика бронхиальной астмы у детей с описторхозной инвазией в Приобском регионе / В.М. Олехнович, Н.Л. Акименко, В.Э. Дрозд // Земский врач. – 2012. – № 1. – С. 34-35.

2. Акименко Н.Л. Особенности бронхиальной гиперреактивности при бронхиальной астме у детей в сочетании с описторхозом / Н.Л. Акименко // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. – 2012. – № 1. – Режим доступа: http//ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full. php?id=578.

3. Акименко Н.Л. Эпидемиология и клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей в сочетании с описторхозом / Н.Л. Акименко, В.М. Олехнович // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. – 2012. – № 2. – Режим доступа http//ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full. php?id=578.

Статьи в сборниках и научных журналах,  не входящих в список ВАК

4. Акименко Н.Л. Клинико-функциональные проявления БА у детей, протекающей на фоне описторхозной инвазии / В.М. Олехнович, Н.Л. Акименко, В.И. Каплина // 3 Всероссийская конференция «Аллергология и Иммунология для практической педиатрии»: Сб. тезисов докладов. – Москва, 2010. – С. 48-49.

5. Акименко Н.Л. Характеристика бронхиальной астмы у детей, протекающей на фоне описторхозной инвазии / В.М. Олехнович, Н.Л. Акименко, А.Б. Адушкина и др. // Сборник «Пульмонология детского возраста»: проблемы и решения / Под редакцией Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. – Выпуск 10. – М., 2010. – С. 167-170.

6. Акименко Н.Л. Особенности течения бронхиальной астмы у детей, протекающей на фоне описторхозной инвазии, в приобском регионе / В.М. Олехнович, Н.Л. Акименко, В.И. Каплина // 4 Всероссийский конгресс по «Детской аллергологии и иммунопатологии»: Сб. тезисов докладов. – Москва, 2011. – С. 48-49.

7. Акименко Н.Л. Характеристика бронхиальной астмы у детей, протекающей на фоне описторхозной инвазии / Н.Л. Акименко, В.М. Олехнович, А.Б. Адушкина и др. // Материалы 10 Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2011. – С. 31-32.

8. Акименко Н.Л. Особенности бронхиальной астмы у детей на фоне описторхозной инвазии в Приобском регионе / Н.Л. Акименко, В.М. Олех-нович // 16 конгресс педиатров с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. – Москва, 2012. – С. 926.

Список сокращений

БА – бронхиальная астма

БАО – бронхиальная астма в сочетании с описторхозом

ГРБ – гиперреактивность бронхиального дерева

ИФА – иммуноферментный анализ

ЛИ – лёгкая интермитирующая БА

ЛП – лёгкая персистирующая БА

СТ – среднетяжёлая БА

ФВД – функции внешнего дыхания

ОФВ1 – объём форсированного выдоха за первую его секунду

ФЖЕЛ – форсированная жизненная ёмкость лёгких

ПСВ – пиковая скорость выдоха

СОС25, СОС50, СОС75 -  показатели максимального потока при выдохе, соответственно, 25%, 50% и 75% объема ФЖЕЛ

Raw – бронхиальное сопротивление

ОЁЛ – общая ёмкость лёгких

ООЛ – остаточный объём лёгких

ЖЕЛ – жизненная ёмкость лёгких

БДТ – бронходилатационный тест

БПТ – бронхопровокационный тест

Наталья Леонидовна Акименко

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ   В СОЧЕТАНИИ С ОПИСТОРХОЗОМ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ПРИОБСКОМ РЕГИОНЕ

Автореферат

Подписано в печать  13.03.2012 г. Гарнитура  Times New Roman Формат  6284/16 Объем  11/4 п.л. Тираж  100 экз. Заказ  №И-12-04

Издательско-печатный дом "Дефис"

628403, Россия, Тюменская область,  Ханты-Мансийский автономный округ Югра,

г. Сургут, ул. 30 лет Победы, 45/2

тел. (3462) 606-606,  моб. 8-9-224-013-124.

E-mailkaradja@mail.ru

Лицензия на издательскую деятельность № ЛР 066050 от 10.08.98 г.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.