WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ТИТОВА

МАРИНА АНДРЕЕВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.11 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Иркутск – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: -

доктор медицинских наук, профессор

Алифирова Валентина Михайловна

Официальные оппоненты:

Быков Юрий Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицин­ский университет» Министерства здраво­охране­ния и социального развития РФ, кафедра нерв­ных болезней, заведующий кафед­рой

Прокопенко Семен Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицин­ский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенец­кого» Министерства здравоохране­ния и социального развития РФ, кафедра нервных болезней, традиционной медицины с курсом ИПО, заведующий кафед­рой

Ведущая организация:ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский универси­тет» Министерства здравоохранения и социального развитияРФ

Защита состоится «____»_____________ 201_ г. в ___ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.031.01 при ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «_____»____________  201_ г.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент         А.В. Стародубцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы. Рассеянный склероз (sclerosis disseminatа) – хроническое воспалительное демиелинизирующее заболевание, развивающееся преимущественно в молодом или среднем возрасте. В большинстве случаев рассеянный склероз (РС) имеет волнообразное течение, которое, однако, с каждым последующим обострением характеризуется постепенным нарастанием морфологических и клинических проявлений.

Доказательством роли факторов внешней среды в этиологии РС служат результаты эпидемиологических исследований, которые выявили определенные региональные различия заболеваемости РС и изменение риска развития болезни при миграции населения (Bernard C.С. et al, 1992; Granieri E. et al., 1993; CompstonA., 2002;  Гусев Е.И. и др., 2004). Помимо географических факторов, имеет место определенное влияние и некоторых социально-экономических, экологических и этнографических факторов, а также особенностей употребляемых населением пищевых продуктов (LauerK., 1994;Бойко А.Н., 1997).

На современном этапе развития неврологии весьма актуальна проблема эпидемиологической диагностики РС в конкретных регионах. Изучение особенностей распространения РС в различных природно-климатических зонах, частоты болезни в различных группах населения, клинических проявлений, особенностей течения и исходов заболевания в каждом отдельно взятом регионе, исследование роли экзогенных и эндогенных внешне-средовых факторов, являются основной частью проводимых эпидемиологических исследований (Гусев Е.И. и др., 2003; FlacheneckerP., 2006;Шмидт Т.Е. 2010).

Сравнение эпидемиологических данных, собранных и проанализированных по унифицированным методам может явиться источником важной научной и практической информации об этиологии РС. В последнее время проведена большая работа по унификации эпидемиологических исследований, что дало возможность накопить большое количество объективной информации, позволяющей судить о распространенности и заболеваемости, факторах риска развития РС во многих регионах (Шмидт Е.В., 1980; Гусев Е.И. и др., 2003; Бойко А.Н., 2008; Шмидт Т.Е., 2010).

Следует отметить, что на практике большинство неврологических отделений имеют дело с возрастанием количества пациентов, обращающихся за консультацией и лечением. Это сопровождается увеличением нагрузки на систему здравоохранения и общество в целом, а именно увеличением затрат на современное лечение и уход за хроническими больными. Анализ заболеваемости, распространенности и выявление факторов риска РС, проводимые динамике, являются весьма актуальными и помогут правильной организации специализированной медицинской помощи данной категории больных.

Цель исследования. Проанализировать динамику распространенности, заболеваемости РС за период 1980 – 2010 гг. Изучить клинические проявления рассеянного склероза и влияние факторов риска на развитие и течение заболевания в популяции Томской области.

Задачи исследования:

  1. Изучить заболеваемость и распространенность РС в Томской области, а также динамику этих показателей за последние 30 лет.
  2. Исследовать роль факторов риска возникновения РС в популяции Томской области и их возможное влияние на характер течения заболевания.
  3. Изучить такие особенности клинической картины, как характер дебюта, длительность первой ремиссии, тип течения болезни, скорость прогрессирования, степень выраженности неврологических нарушений.
  4. Проанализировать клинические характеристики семейного РС в Томской области.
  5. Изучить клиническую картину атипичных форм РС в Томской области.

Научная новизна.Впервые проведено проспективное комплексное клинико-эпидемиологическое исследование, позволившее изучить распространенность и заболеваемость РС в популяции Томской области,оценить динамику этих показателей за последние 30 лет.Подтверждена принадлежность Томской области к зоне среднего риска развития РС, выявлено волнообразное изменение заболеваемости с тенденцией к ее увеличению в последние 5 лет. Впервые исследованы факторы риска развития РС в Томской области методом «случай-контроль» в соответствии с современными международными методологическими и классификационными критериями. Выявлены ассоциации РС с проживанием вблизи нефтеперерабатывающих предприятий, контактом с токсическими веществами, наличием в анамнезе кори, герпетической инфекции, хронического тонзиллита и синуситов, преобладанием в диете мясных продуктов и употреблением в пищу домашнего мяса, употреблением некачественной питьевой воды, контактом с собаками и сельскохозяйственными животными, черепно-мозговой травмой, хроническим стрессом. Впервые в популяции Томской области проанализированы клиническая картина и течение семейного РС, дана характеристика атипичных форм заболевания.

Теоретическая и практическая значимость работы. Данные по динамике эпидемиологических показателей могут быть использованы для научного обоснования планирования специализированной медицинской и социальной помощи больным РС. Внедрение в практику здравоохранения системы мер по профилактике развития заболевания, на основе учета экзогенных факторов риска, позволит выявлять и формировать группы риска развития болезни и проводить мероприятия по снижению вероятности хронического воздействия вредных факторов в детском возрасте. Изучение клинических особенностей РС, в зависимости от характера течения заболевания, может быть использовано для оценки течения и прогноза болезни, степени выраженности инвалидизации, а также для планирования комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий.

Внедрение результатов работы. Результаты проведенного исследования используются в практической деятельности врачами-неврологами амбулаторно-поликлинической службы, стационаров города Томска и центральных районных больниц Томской области. Материалы, полученные в ходе исследования, включены в содержание лекций и семинаров для обучения студентов и врачей на кафедре неврологии и нейрохирургии Сибирского государственного медицинского университета. Разработанная модель вероятностных факторов риска развития РС используется в качестве опросника для пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Томская область относится к зоне среднего риска по распространенности рассеянного склероза, при сохраняющейся значительной неравномерности эпидемиологических показателей в районах. Анализ динамики заболеваемости за 30-летний период показал тенденцию к росту заболеваемости в последние годы.
  2. Выявленные факторы риска, оказывающие влияние на развитие РС, аналогичные таковым в других регионах. Это свидетельствует об их значимости в этиологии заболевания и о его мультифакториальной природе.
  3. Для популяции больных РС Томской области характерны начало заболевания в среднем возрасте, преобладание моносимптомного дебюта, ремиттирующего типа течения болезни и средняя скорость прогрессирования. У женщин, по сравнению с мужчинами, наблюдается более благоприятное течение заболевания, что проявляется как меньшей выраженностью неврологического дефицита, так и более медленной скоростью прогрессирования болезни.
  4. Количество пациентов, имеющих родственников, страдающих РС, составляет 5,3% от общего числа больных, зарегистрированных в Томской областив 2010 году.

Апробация работы.Материалы диссертации доложены и обсуждены на:заседании проблемной комиссии по неврологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Томск, 2012), Х Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012), 16-м Конгрессе Европейской Федерации неврологических обществ (Стокгольм, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах (текстовая часть на 107 страницах) и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 10 рисунками, включает 1 приложение. Указатель литературы содержит 97 отечественных и 173 зарубежных источников.





СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования

Период наблюдения за больными РС в Томской области составил тридцать лет (с 1980 по 2010 гг.). Источниками информации служили данные ОГУЗ «Бюро медицинской статистики», учреждений здравоохранения (истории болезни, амбулаторные карты) Томской области, а также сведения, полученные при динамическом обследовании больных РС сотрудниками Центра рассеянного склероза на базе кафедры неврологии и нейрохирургии  и неврологической клиники ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России. Сведения о пациентах, собранные из этих источников, заносились в компьютерную базу данных (локальный регистр больных РС) в программе MicrosoftOfficeExcel.Распространенность рассчитывалась как количество больных с достоверным диагнозом PC, проживающих на данной территории, на 100 тыс. населения. Заболеваемость – число новых случаев PC на 100 тыс. населения. Показатели распространенности и заболеваемости рассчитывались в популяции в целом, а также при разделении пациентов по полу и возрастным группам. Кроме того, эти показатели рассчитывались как для всей области, так и для отдельных районов.

С целью изучения факторов риска возникновения РС в Томской области проведено эпидемиологическое исследование по методу «случай-контроль» с опросом 100 пар «больной-контроль». Критериями отбора пациентов в исследуемую группу являлись: информированное согласие больного на участие в данном исследовании, способность ответить на вопросы анкеты и предоставить максимально полную информацию о течении болезни. Характеристика группы больных РС представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика группы больных РС

Показатель

Количество (n)

Мужчины

Женщины

46

54

Течение РС:

Ремиттирующее

Вторично-прогрессирующее

75

25

Длительность заболевания на момент обследования:

Средняя длительность РС в годах

До 1 года

2-3 года

До 5 лет

6-10 лет

11-15 лет

16-20 лет

21-25 лет

Более 25 лет

9,27±7,3

6

19

13

27

20

4

7

4

Тяжесть РС:

Средний балл по EDSS, баллы

Легкая степень – до 3,5 баллов

Средняя степень – 4-6,5 баллов

Тяжелая степень - 7 и более баллов

3,07±1,37

69

30

1

Все больные имели достоверный диагноз РС согласно критериям МакДоналда (Polman C.H. etal., 2005). В обследуемой группе преобладали пациенты с ремиттирующим типом течения заболевания.Большинство больных имели длительность болезни до 15 лет, а также легкую и среднюю степень инвалидизации по шкале EDSS.Для каждого пациента подбирался контроль с учетом соответствия по возрасту (±5 лет), полу, национальности, месту рождения.

Для описания клинической картины РС и ее динамики были отобраны 280 пациентов с достоверным диагнозом РС, проживающих на территории Томской области. При анализе учитывались такие показатели как: возраст дебюта и его характер, тип течения заболевания, длительность первой ремиссии, выраженность неврологического дефицита на момент осмотра, скорость прогрессирования болезни.

Статистический анализ проводился с помощью статистических пакетов SAS 9.2, SPSS 17.0, MicrosoftExcel 2007.Для показателей, характеризующих эпидемиологические данные, тяжесть течения и скорость прогрессирования вычислялись средние арифметические (M) и стандартные отклонения (s).Результаты были представлены в виде M ± s. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Помимо оценок критерия Пирсона Хи-квадрат и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия, вычислялись и оценки интенсивности связи анализируемых признаков, такие как коэффициент Фи, коэффициент контингенции и V-коэффициент Крамера. Для проверки гипотез о наличии ассоциации признаков с развитием РС относительный риск (ОР) рассчитывали путем вычисления отношения шансов и его интервала 95% достоверности, используя пошаговую логистическую регрессию. Достоверность относительного риска оценивали по показателю хи-квадрат с коррекцией по Йетсу или Фишеру. Предполагаемый фактор считался значимым, если значение ОР было больше единицы. Различия считались достоверными при р<0,05. Для оценки значимости сочетания отдельных факторов риска РС использована методика последовательного введения в прогностическую модель различных сочетаний анализируемых факторов риска. Вклад отдельных факторов риска и их сочетание признавался значимым при статистически достоверном улучшении прогностической модели по критерию MaximumLikehoodRatio (<0,05). Проверка адекватности модели производилась с помощью теста Хосмера-Лемешова (HosmerandLemeshowGoodness-of-FitTest).

2. Результаты исследования

2.1. Эпидемиологические показатели рассеянного склероза в Томской области и их динамика за период с 1980 по 2010 гг.

По результатам нашего исследования на контрольный день 01.01.2010 г. в области зарегистрировано 283 пациента с достоверным диагнозом РС. Распространенность заболевания составила 27,11 на 100 тыс. населения (стандартизованный на европейское население показатель 23,96 на 100 тыс.). При сравнении с распространенностью РС в Томской области в 1980 году (22,0 случая на 100 тыс. населения), мы наблюдаем увеличение этого показателя в 1,2 раза, что может быть обусловлено как улучшением качества диагностики, увеличением продолжительности жизни пациентов с РС, так и истинным ростом заболеваемости.При анализе распространенности РС по районам области отмечено неравномерное распределение показателей – от 6,8 до 92,9человек на 100 тыс. населения. Наиболее высокая распространенность наблюдалась в Молчановском районе и составила 92,9 случаев на 100 тыс. населения. Относительно высокая распространенность отмечена в г.Северске – 41,3 случая, Шегарском, Колпашевском и Томском районах – 38,6; 33,0 и 31,2 случаев на 100 тыс. населения соответственно. Сравнительный анализ распространенности РС по районам Томской области в 1980 и 2010 годах представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Динамика распространенности РС по районам области

Муниципальное образование: 1. Александровский р-н, 2. Асиновский р-н, 3. Бакчарский р-н, 4. Верхнекетский р-н, 5. Зырянский р-н, 6. Каргасокский р-н, 7. г.Кедровый, 8. Кожевниковский р-н, 9. Колпашевский р-н, 10. Кривошеинский р-н, 11. Молчановский р-н, 12. Парабельский р-н, 13. Первомайский р-н, 14. ЗАТО Северск, 15. г. Стрежевой,  16. Тегульдетский р-н, 17. г.Томск, 18. Томский р-н, 19. Чаинский р-н. 20. Шегарский р-н.

Соотношение мужчин и женщин среди больных, в сравнении с данными от 1980 г. не изменилось и составляет 1:1,7. Распространенность РС среди женщин составила 32,2 случая, среди мужчин – 21,3 случай на 100 тыс. населения.При анализе распространенности в различных возрастных группах наибольшая частота болезни отмечена в возрастных группах от 30 до 49 лет, особенно в интервале 40-44 года.

При анализе заболеваемости за период с 1980 по 2010 гг. отмечены колебания показателя от 0,4 (1992 год) до 4,1 (2003год) на 100 тыс. населения (рис. 2). Выявлены два подъема заболеваемости: первый в интервале с 1994 по 1997 гг. (пик заболеваемости в 1994г.), второй – в период с 2000 по 2003 гг. (пик заболеваемости в 2003г.).

Рисунок 2. Динамика заболеваемости РС в Томской области за период с 1980 по 2010 гг.

При расчете усредненных показателей заболеваемости по пятилетиям обнаружено, что самая низкая заболеваемость приходится на период с 1991 по 1995 гг. и составляет 1,8 на 100 тыс., а самая высокая отмечена в интервале с 2001 по 2005 гг. - 3,1 на 100 тыс. населения (рис. 3).

Рисунок 3. Усредненные показатели заболеваемости по пятилетиям

В последние 5 лет в Томской области наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости. Среди возможных причин роста заболеваемости и распространенности РС, наряду с улучшением процесса диагностики, доступностью методов нейровизуализации, немаловажную роль играет активная методическая работа, проводимая в области.

2.2. Факторы риска развития рассеянного склероза в популяции Томской области

При исследовании очередности рождения,в контрольной группе обнаружено преобладание родившихся первыми по счету детьми в семье (ОР = 0,46; ДИ = 0,26-0,81; р = 0,007). В группе больных наблюдалось равное количество родившихся первыми и вторыми детьми. Больные РС достоверно чаще были рождены вторыми и последующими детьми в семье, по сравнению с группой контроля.

Оценка влияния экзогенных токсических факторов показала, что проживание вблизи нефтеперерабатывающих предприятий (радиус 5 км) в возрасте до 15 лет имело достоверную связь с развитием заболевания (ОР = 3,61; р = 0,01)(табл. 2).

Таблица 2

Воздействие экзогенных токсических факторов

Фактор риска

Больные РС

(n)

Контроль

(n)

ОР

ДИ

р

Проживание вблизи нефтеперерабатывающих предприятий до 15 лет:

16

5

3,61

1,27-10,3

0,01

Контакт с токсическими веществами после 15 лет:

Радиация

Растворители

Кислоты, щелочи

Ядохимикаты

Краски

Металлы

10

8

12

10

8

14

0

0

0

0

0

0

2,11

2,08

2,13

2,11

2,08

2,16

1,81-2,45

1,8-2,41

1,83-2,48

1,81-2,45

1,8-2,41

1,85-2,52

0,001

0,004

0,000

0,001

0,004

0,000

Примечание: ОР - относительный риск, ДИ – 95% доверительный интервал

Больные РС достоверно чаще, по сравнению с контрольной группой, указывали на наличие контакта с органическими растворителями, реагентами (кислоты, щелочи), ядохимикатами, красками и металлами. В возрасте старше 15 лет больные РС достоверно чаще подвергались воздействию радиации, бензина и нефтепродуктов.

Исследование связи РС с перенесенными детскими инфекциями показало достоверное увеличение частоты кори у больных РС по сравнению с контрольной группой (ОР = 2,15; р = 0,03). При анализе данных о других инфекциях наблюдалась достоверно более частая встречаемость герпеса у больных РС (ОР = 3,27; р< 0,001), в том числе и достоверно более раннее его проявление в возрасте до 7 лет (ОР = 3,43; р = 0,003), а среди бактериальных инфекций у больных РС выявлена достоверно более частая встречаемость хронического тонзиллита (ОР = 2,45; р = 0,006), особенно в возрасте от 7 до 15 лет (ОР = 2,28; р = 0,03), синусита в возрасте до 7 лет (ОР = 7,45; р = 0,03) (табл. 3).

Таблица 3

Перенесенные инфекционные заболевания

Инфекция

Больные РС

(n)

Контроль

(n)

ОР

ДИ

р

Корь когда-либо

Герпес когда-либо

Герпес до 7 лет

Герпес от 7 до 15 лет

Тонзиллит когда-либо

Тонзиллит от 7 до 15 лет

Синусит до 7 лет

26

45

23

16

35

22

7

14

20

8

4

18

11

1

2,15

3,27

3,43

4,57

2,45

2,28

7,45

1,05-4,43

1,74-6,13

1,45-8,11

1,47-14,21

1,27-4,72

1,04-5,0

0,9-61,72

0,03

0,000

0,003

0,005

0,006

0,03

0,03

Примечание: ОР - относительный риск, ДИ – 95% доверительный интервал

При анализе особенностей питания выявлена достоверная связь с преобладанием в диете мясных продуктов с более частым употреблением в пищу домашнего мяса больными РС как до, так и после 15 лет, по сравнению с контрольной группой (р<0,001).Выявлено достоверно более частое употребление питьевой воды из скважины до 15 лет (ОР = 2,06; р = 0,01) (табл. 4). Результаты анализа употребления отдельных продуктов (копчения, молоко, яйца, шоколад, кофе) не показали увеличение частоты их употребления больными РС в сравнении с группой контроля.

Таблица 4

Особенности питания

Особенности питания

Больные

(n)

Контроль

(n)

ОР

ДИ

р

Преобладание в диете мясных продуктов

До 15 лет

После 15 лет

63

77

12

12

12,48

24,55

6,03-25,83

11,45-52,6

0,000

0,000

Частое употребление домашнего мяса

До 15 лет

После 15 лет

12

19

1

2

2,13

11,49

1,83-2,48

2,6-50,84

0,002

0,000

Употребление питьевой воды из скважины

До 15 лет

6

0

2,06

1,78-2,38

0,01

Примечание: ОР - относительный риск, ДИ – 95% доверительный интервал

Проведен анализ частоты контактов больных РС в течение жизни с животными. Больные РС достоверно чаще имели контакт с собаками и сельскохозяйственными животными после 15 лет, чем участники контрольной группы.При анализе других факторов риска, больные РС достоверно чаще указывали на случаи черепно-мозговых травм после 15 лет (ОР = 2,91; р = 0,01), а также подвергались воздействию хронического психоэмоционального стресса (ОР = 4,33; р < 0,001) (табл. 5). Связь курения с риском развития РС в нашем исследовании не установлена. Что касается алкоголя, то достоверно большее количество больных РС полностью отрицали употребление алкогольных напитков (р< 0,001).

Таблица 5

Другие факторы риска

Фактор риска

Больные

(n)

Контроль

(n)

ОР

ДИ

р

Собаки после 15 лет

23

12

2,19

1,02-4,69

0,04

Сельско-хоз. животные:

после 15 лет

23

8

3,43

1,45-8,11

0,003

ЧМТ после 15 лет

28

7

2,91

1,16-7,33

0,01

Хронический стресс

30

9

4,33

1,93-9,71

0,000

Примечание: ОР - относительный риск, ДИ – 95% доверительный интервал

При сравнении воздействия факторов, имевших достоверную связь с развитием РС, данных за преобладание влияния какого-либо фактора, в зависимости от скорости прогрессирования болезни, не получено.

2.4. Семейный рассеянный склероз

В Томской области выявлено 9 семей с повторными случаями РС у родственников. Всего было зарегистрировано 19 больных, из них 12 женщин и 7 мужчин. На 2010 год четверо членов семей умерли, и количество больных составило 16 человек. Таким образом, процент пациентов, имеющих родственников с установленным диагнозом РС, на 2010 год в Томской области составляет 5,3% от общего числа зарегистрированных больных. Отмечено более быстрое прогрессирование заболевания у братьев как в семье «мать-сын-дочь», так и в семье «сестра-брат».

2.5. Клиническая картина рассеянного склероза в Томской области и ее динамика за период 2003 2010гг.

Обследовано 280 пациентов с достоверным диагнозом РС согласно критериям МакДоналда, проживающих в Томской области. Группу обследованных составили 102 (36,4%) мужчины и 178 (63,6%) женщин, соотношение полов 1:1,7. Средний возраст пациентов на момент обследования составил 38,85 ± 11,7 лет (от 16 до 72 лет, медиана 38 лет), средний возраст к началу болезни был 26,16 ± 8,18 лет (от 11 до 48 лет, медиана 25 лет). Средняя продолжительность заболевания к моменту обследования составила 11,74 ± 8,85 лет (от 6 мес. до 55 лет, медиана 10 лет), средняя длительность первой ремиссии равнялась 3,32 ± 4,53 лет (от 1 мес. до 28 лет, медиана 2 года). Показатель инвалидизации по шкале EDSS составил 3,39 ± 1,7 балла (от 0 до 9,0), средняя скорость прогрессирования болезни 0,38 ± 0,26 балл/год. У женщин наблюдалась более низкая степень инвалидизации, а также скорость прогрессирования болезни по сравнению с мужчинами. При распределении пациентов по типам течения заболевания, у 185 (66,1%) человек был диагностирован ремиттирующий тип, у 81 (28,9%) человека - вторично-прогрессирующий, у 14 (5%) человек - первично-прогрессирующий (рис. 4).

Рисунок 4. Распределение больных по типам течения РС в 2003 и 2010 гг.

При сравнении полученных данных с результатами эпидемиологического исследования, проведенного в Томской области в 2003 году (Атрошенкова А.А., 2004), следует отметить увеличение количества больных с ремиттирующим типом течения и снижение их числа с прогрессирующими типами течения заболевания.

При оценке скорости прогрессирования заболевания у большинства больных наблюдалась средняя (0,26-0,75 балл/год) скорость прогрессирования болезни - 133 (53,2%) человека. Медленное ( 0,25 балл/год) прогрессирование зарегистрировано у 97 (38,8%) пациентов, быстрое (> 0,75 балл/год) – у 20 (8%) больных.

В исследуемой группе количество больных с легкой степенью инвалидизации составило 165 (58,9%) человек, средней степенью - 92 (32,9%) человека, тяжелой степенью - 18 (6,4%) человек. Не имели инвалидизации 5 (1,8%) пациентов. Сравнение скорости прогрессирования РС в группах больных, обследованных в 2003 и 2010 гг. представлено на рисунке 5.

Рисунок 5. Распределение больных по скорости прогрессирования в 2003 и 2010 гг.

В целом, при анализе динамики клинической картины РС в Томской области за последние 7 лет (с 2003 по 2010 гг.), отметить тенденцию к более благоприятному или неблагоприятному течению заболевания не удалось. Несмотря на то, что мы обнаружили увеличение количества пациентов с ремиттирующим типом течения болезни, который считается более благоприятным, данные об увеличении скорости прогрессирования заболевания в последние годы не позволяют сделать вывод о возможном патоморфозе клинической картины в сторону благоприятного течения РС в нашем регионе.

При анализе характера дебюта болезни (табл. 6) обнаружено, что у мужчин несколько чаще встречалось полисимптомное начало болезни, чем у женщин – 44,1% и 27,5% соответственно, хотя в целом в популяции преобладает число пациентов с моносимптомным дебютом РС.

Таблица 6

Характеристика дебюта РС

Дебют РС

Группы больных РС

Все больные (n=280)

Мужчины (n=102)

Женщины (n=178)

число

%

число

%

число

%

Полисимптомный дебют

94

33,6

45

44,1

49

27,5

Моносимптомный дебют

186

66,4

57

55,9

129

72,5

Симптомы дебюта:

Пирамидные нарушения

78

27,9

30

29,4

48

26,9

Мозжечковые нарушения

49

17,5

18

17,6

31

17,4

Чувствительные нарушения

68

24,2

25

24,5

43

24,2

Нарушения функции тазовых органов

10

3,6

3

2,9

7

3,9

Поражение черепных нервов:

из них оптический неврит

86

63

30,7

22,5

30

20

29,4

19,6

56

43

31,5

24,2

Пароксизмальные расстройства

3

1,1

2

1,7

1

0,6

Среди факторов, предшествующих началу болезни пациенты отмечали простудные заболевания (10,3% случаев), психоэмоциональный стресс (6,4%), физическое переутомление (4,3%), травмы (3,2%), вакцинации (2,1%). Связь начала заболевания с родами или прерыванием беременности отметили 15 женщин (8,4% из всех женщин). Всего же наличие провоцирующих факторов отмечали 31,8% пациентов.

2.6. Атипичный рассеянный склероз в Томской области

РС с поздним дебютом.У 6 (2,1% от общего числа больных РС) пациентов заболевание впервые проявило себя в возрасте, старше 45 лет (5 женщин и 1 мужчина). Средний возраст в дебюте заболевания в этой группе больных составил 46,17 ± 1,17 года, средний возраст на момент исследования – 56,0 ± 4,34 года. Средняя продолжительность заболевания составила 9,5 ±4,28 года. Средняя продолжительность первой ремиссии была равна 1,67 ± 2,64 лет. В этой группе больных преобладали пациенты средней тяжести, средний показатель EDSS составил 4,0 ±1,05 баллов со средней скоростью прогрессирования заболевания 0,49 ± 0,23 балл/год.

РС с ранним дебютом. Раннее начало РС наблюдалось у 18 (6,4%) больных, из них 4 мужчины и 14 женщин, соотношение полов 1:3,5. Средний возраст в дебюте заболевания составил 13,45 ± 1,35 лет, средний возраст на момент исследования – 28,4 ± 10,66 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 13,31 ± 11,35 лет. Средняя продолжительность первой ремиссии была равна 4,59 ± 5,78 лет. В этой группе больных преобладали пациенты с легкой степенью инвалидизации, средний показатель EDSS составил 2,97 ± 1,49 баллов со средней скоростью прогрессирования заболевания 0,30 ± 0,2 балл/год.

РС со «злокачественным» течением.Группу больных с подобным течением болезни составили 7 (2,5%) человек, среди них 4 женщины и 3 мужчины, соотношение полов 1:1,3. Средний возраст в дебюте заболевания в этой группе больных составил 27,29 ± 10,4 года, средний возраст на момент исследования – 36,0 ± 12,32 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 4,86 ± 2,04 лет. Средняя продолжительность первой ремиссии 1,0 ± 1,0 год. Пациенты имели тяжелый неврологический дефицит, средний показатель по шкале EDSS составил 5,14 ± 1,02 баллов со средней скоростью прогрессирования заболевания 1,15 ± 0,33 балл/год.

РС с «мягким» течением. Нами была выделена группа больных в количестве 30 (10,7%) человек с подобным течением болезни. В данную группу вошли 9 мужчин и 21 женщина, соотношение полов 1:2,3. Средний возраст на момент дебюта заболевания составил 21,47 ± 5,96 лет, средний возраст на момент исследования – 39,53 ± 9,84 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 17,0 ± 6,73 лет. Средняя продолжительность первой ремиссии 4,77 ± 6,39 лет. Средний показатель по шкале EDSS составил 1,95 ± 0,6 баллов, средняя скорость прогрессирования заболевания 0,13 ± 0,06 балл/год.

ВЫВОДЫ

  1. Томская область относится к зоне среднего риска по распространенности рассеянного склероза. В 2010 году распространенность составила 27,11 на 100 тыс. населения (стандартизованный на европейское население показатель 23,96 на 100 тыс.). При сравнении с распространенностью РС в Томской области в 1980 году (22,0 случая на 100 тыс. населения) мы наблюдаем увеличение этого показателя в 1,2 раза.
  2. При анализе заболеваемости за период с 1980 по 2010 гг. отмечены колебания показателя от 0,4 (1992 г.) до 4,1 (2003г.) на 100 тыс. населения. Выявлены два подъема заболеваемости: первый в интервале с 1994 по 1997 гг. (пик заболеваемости в 1994г.), второй – в период с 2000 по 2003 гг. (пик заболеваемости в 2003г.). В последние 5 лет в Томской области отмечена тенденция к росту заболеваемости РС. В 2010г. этот показатель составил 2,9 случаев на 100 тыс. населения.
  3. Факторами риска развития РС в изученной популяции являются: рождение вторым и последующим по счету ребенком в семье; проживание вблизи нефтеперерабатывающих предприятий в возрасте до 15 лет; контакт с нефтепродуктами, органическими растворителями, красками, ядохимикатами, кислотами и щелочами, металлами, бензином, радиацией после 15 лет; наличие в анамнезе кори, тонзиллита, кариеса зубов; раннее проявление синусита и герпетической инфекции; преобладание мясного питания и употребление в пищу домашнего мяса; употребление питьевой воды из скважины до 15 лет; контакт с собаками и сельскохозяйственными животными после 15 лет; черепно-мозговые травмы после 15 лет; хронические стрессы. Достоверных ассоциаций неблагоприятного течения РС с каким-либо экзогенным фактором риска не выявлено.
  4. Количество пациентов, имеющих родственников, страдающих РС, составляет 5,3% от общего числа больных, зарегистрированных в Томской областив 2010 году.
  5. В популяции Томской области преобладает ремиттирующий тип течения заболевания (у 66,1% больных), характерен дебют болезни в возрасте 26,16 ± 8,18 лет, проявляющийся моносимптомно у 66,4% больных. Наиболее частыми проявлениями дебюта РС являются пирамидные и чувствительные нарушения (27,9% и 24,2% соответственно), а также оптический неврит (22,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При планировании медико-социальной помощи больным РС органам здравоохранения необходимо учитывать динамику распространенности и заболеваемости РС как в целом по области, так и по отдельным районам, а также распространенность заболевания в различных возрастных группах.
  2. С целью ранней диагностики РС неврологам области необходимо целенаправленно выявлять пациентов с повышенным риском развития заболевания для последующего обследования и динамического наблюдения.
  3. Использование принципа преемственности ведения больных РС между врачами специализированного центра РС и неврологами городов и районов Томской области, со своевременным согласованием плана лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий, позволит повысить эффективность оказания специализированной помощи данной категории больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Алифирова, В.М. Клинический случай развития острой воспалительной полиневропатии у больной рассеянным склерозом/ В.М. Алифирова, М.А.Титова, Т.Н. Николаева // Материалы 7-йМежрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии». – Новосибирск: Рекламно-издательская фирма «Новосибирск», 2009. - С. 56-57.
  2. Алифирова, В.М. Полиморфизм гена интелейкина-1 (IL-1) у больных рассеянным склерозом/ В.М. Алифирова, Ю.Ю. Орлова, М.А. Титова [и др.]

// Неврологический вестник. – 2010. – Т. XLII., вып.1. - С. 23-27.

  1. Алифирова, В.М.Оценка эффективности копаксона у больных с ремитирующим типом течения рассеянного склероза / В.М. Алифирова, М.А.Титова [и др.] // Бюллетень Сибирской медицины. – 2010. – Т. 9, № 4. – С. 19-22.
  2. Алифирова, В.М. Полиморфизм гена интерлейкина-12 (IL12B) у больных рассеянным склерозом и здоровых лиц/ В.М. Алифирова, М.А. Титова [и др.]

// Материалы 10-йМежрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии». – Новосибирск: Рекламно-издательская фирма «Новосибирск», 2011. - С. 24-32.

  1. Алифирова, В.М. Эпидемиологические показатели рассеянного склероза в Томской области и их динамика за последние 30 лет/ В.М. Алифирова, М.А.Титова // Бюллетень Сибирской медицины. – 2012. – Т. 11, № 3. – С. 132-134.
  2. Алифирова, В.М. Опыт применения сирдалуда МР для лечения спастичности у больных рассеянным склерозом/ В.М. Алифирова, М.А. Титова

// Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 2012.–С. 197.

  1. Алифирова, В.М. Динамика распространенности и заболеваемости рассеянным склерозом в Томской области за последние 30 лет/ В.М. Алифирова,

М.А. Титова // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 2012. – С. 198.

  1. Алифирова, В.М. Сравнительная оценка факторов, влияющих на приверженность лечению рассеянного склероза у мужчин и женщин, получающих терапию глатирамера ацетатом/В.М. Алифирова, М.А. Титова [и др.]

// МатериалыX Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 2012. –С. 198-199.

  1. Алифирова, В.М. Анализ факторов риска развития рассеянного склероза в Томской области/В.М. Алифирова, М.А. Титова // Неврологический журнал. – 2012. – Т. 17, № 3. – С. 20-22.

Список сокращений

ВПРС

ДИ

– вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

– 95% доверительный интервал

ОР

ППРС

РРС

– относительный риск

– первично-прогрессирующий рассеянный склероз

– ремиттирующий рассеянный склероз

РС

– рассеянный склероз

EDSS

– расширеннаяшкалаинвалидизации (Expanded Disability Status Scale)

Подписано к печати 26.09.2012.

Усл.печ.л. 1,32.Усл.изд.л. 0,87

Отпечатано в ООО «НИП»

г. Томск, ул. Советская, 47, тел.: 53-14-70

Тираж 50 экз.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.