WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ТОРОСЬЯНЦ АРТУР СЕРГЕЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ УДАЛЕНИЯ

КРУПНЫХ КАМНЕЙ МОЧЕТОЧНИКА

14.01.23 Урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена  в  Государственном бюджетном образовательном  учреждении высшего профессионального образования «Российский университет Дружбы Народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор  Кадыров Зиератшо Абдуллоевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чепуров Александр Константинович

профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович

профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «24» сентября 2012 года на заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

 

Автореферат разослан «10» июля 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор  Хашукоева А.З. 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Больные уролитиазом составляют 30-40% от всех урологических заболеваний, а общая заболеваемость населения составляет не менее 3% [Тиктинский О. Л., 2000; Колпаков И. С., 2006]. Среди больных уролитиазом на долю камней мочеточника приходится до 50%, что может стать причиной возникновения почечной колики, уретерогидронефроза, острого обструктивного пиелонефрита, обтурационной анурии и других осложнений. Поэтому, с целью предупреждения указанных осложнений, необходимо выбрать оптимальную тактику ведения пациентов с данной патологией, предусматривающую своевременное восстановление уродинамики.

Согласно международным стандартам, основными методами лече­ния больных с уретеролитиазом являются дистан­ционная и контактная уретеролитотрипсия – ДЛТ и КУЛТ [Лопаткин Н.А., 2009; EAU Guidelines., 2008; 2010; 2012]. К сожалению, данные стандарты применимы в клиниках с хорошо оснащенным оборудованием и подготовленными специалистами. В любом медицинском учреждении при выборе метода лечения камней мочеточника учитывают ряд важных факторов: наличие соответствующей аппаратуры, специалистов, воспалительного процесса в мочевых путях, размеры, плотность и длительность нахождения камня в мочеточнике, выраженность сопутствующей патологии. При этом основными факторами, определяющими тактику ведения, являются размеры конкремента и наличие или отсутствие обструктивного пиелонефрита. При камнях размером до 1-1,5 см, как правило, проводят ДЛТ или КУЛТ. При выявлении обструктивного пиелонефрита, независимо от размеров конкремента, больным приходится устанавливать чрескожную пункционную нефростому (ЧПНС) или стент и лишь после купирования острого воспалительного процесса выполнять удаление конкремента.

Однако большую проблему создают крупные, плотные и «вколоченные» камни мочеточника (более 1,5 см), которые трудно поддаются лечению малоинвазивными методами (ДЛТ и КУЛТ). При этом из-за большого размера камня ДЛТ или КУЛТ не всегда избавляют больных от фрагментов, что вынуждает врачей зачастую проводить повторные сеансы, значительно удлиняющие сроки лечения больных. Иногда с подозрением на наличие гнойного процесса в почке требуется экстренная операция – ревизия почки.

Следует учитывать, что нередко пациенты поступают в стационар по экстренным показаниям, когда помощь оказывается в зависимости от квалификации уролога и возможностей клиники. В таких ситуациях международные стандарты не всегда выполнимы. Кроме того, применяя различные методы лечения, необходимо также принимать во внимание их экономическую обоснованность и эффективность, что немаловажно для любого медицинского учреждения. Идея проведения данной работы заключается в том, чтобы проанализировать эффективность и экономическую обоснованность различных методов лечения больных с крупными «вколоченными» камнями мочеточника, а также осложненными обструктивным пиелонефритом.

Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия как метод, альтернативный открытой уретеролитотомии, изучен недостаточно [Теодорович О.В. и соавт., 2007; Глухарев А. М.2009; Goel A., Hemal A. K., 2001]. Исследования проведены при камнях любого размера, в основном до 1,5 см, которые в современных условиях можно удалять другими малоинвазивными методами. Вместе с тем, мало работ по ретроперитонеоскопической уретеролитотомии при больших камнях, а также при обструктивном пиелонефрите, обусловленном камнями больших размеров, по сравнению с открытой уретеролитотомией и контактной уретеролитотрипсией. Это делает актуальным проведение дальнейших исследований с целью определения ее места в лечении уретеролитиаза. Кроме того, отсутствуют сведения об оценке эффективности ретроперитонеоскопической уретеролитотомии при сочетанных операциях у больных с кистами и камнями почек, нефроптозом и др.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с крупными камнями мочеточника, в том числе осложненными обструктивным пиелонефритом.

Задачи исследования

  1. Оценить  эффективность  ретроперитонеоскопической  уретеролитотомии  при

обструктивном пиелонефрите, обусловленном крупными камнями мочеточника, при лечении крупных «вколоченных» конкрементов мочеточника и после неэффективности малоинвазивных методов.

  1. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с крупными камнями мочеточника с использованием традиционной, ретроперитонеоскопической уретеролитотомии и контактной уретеролитотрипсии.
  2. Оценить результаты ретроперитонеоскопической уретеролитотомии и сочетанных операций.
  3. Провести клинико-экономический анализ методов удаления крупных камней мочеточника, в том числе осложненных обструктивным пиелонефритом.

Научная новизна

Впервые проведена оценка эффективности ретроперитонеоскопической уретеролитотомии у больных с крупными камнями мочеточника, в том числе осложненными обструктивным пиелонефритом, и выработана оптимальная тактика лечения больных с крупными камнями мочеточника.

На достаточном клиническом материале оценена эффективность и проведен сравнительный анализ традиционной, ретроперитонеоскопической уретеролитотомии и КУЛТ у больных с крупными камнями мочеточника.

Разработаны технические особенности выполнения ретроперитонеоскопической уретеролитотомии и сочетанных операций (нефропексия, иссечение кист почек и т.д.) с учетом взаиморасположения оптики и инструментов в зоне выполнения этапа операции.

Проведен клинико-экономический анализ эффективности различных методов удаления крупных камней мочеточника, в том числе осложненных обструктивным пиелонефритом.

Практическая значимость

В клиническую практику внедрена ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия при лечении крупных камней мочеточника, в том числе осложненных обструктивным пиелонефритом.

Определены показания к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии и сочетанным операциям (нефропексия, иссечение кист почек и т.д.).

В результате проведенного исследования предложена оптимальная методика использования ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в лечении больных с крупными «вколоченными» камнями всех отделов мочеточника, в том числе осложненными обструктивным пиелонефритом, а также сочетанных операций у больных с нефроптозом и кистами почек на стороне локализации камня. Предложенный метод позволяет избавить больного от камня мочеточника в более короткий срок, а также улучшить качество жизни в послеоперационном периоде, сократить срок госпитализации и создать экономически выгодные условия для больного и медицинского учреждения.

Положения, выносимые на защиту

  1. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является оптимальным оперативным методом лечения крупных камней мочеточника, в том числе  осложненных обструктивным пиелонефритом, длительно находящихся «на  одном месте» крупных конкрементов любой локализации, вызывающих нарушение уродинамики, а также при неэффективности других методов.
  2. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия у больных с крупными камнями мочеточника иногда является альтернативой КУЛТ, а при сочетанных операциях (нефропексия, иссечение кист почек, ревизия почки) –  не уступает традиционной уретеролитотомии из-за малой травматичности, косметического эффекта, отсутствия послеоперационных грыж, меньшей частоты послеоперационных осложнений, быстрой клинической и трудовой реабилитации и экономической эффективности.
  3. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия у больных с крупными камнями мочеточника, в том числе осложненными обструктивным пиелонефритом, а также при сочетанных операциях у этих больных является эффективным, экономически выгодным методом по сравнению с традиционной уретеролитотомией и КУЛТ.

Внедрение результатов исследования

               Результаты исследования внедрены в практическую деятельность  урологических отделений ГКБ№7 г. Москвы, урологического отделения МБУЗ Городской больницы скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре хирургии и онкологии ФПК МР РУДН.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на V всероссийской научно-практической конференции урологов Башкортостана (Абзаково, 2011), I съезде урологов Таджикистана (Душанбе, 2011), I конгрессе урологов Сибири с международным участием (Кемерово, 2012), XI съезде эндохирургов России (Москва, 2012). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии и онкологии ФПК МР РУДН, эндоскопической урологии РМАПО, ФГБУ НИИ урологии Минздравсоцразвития, врачей урологических и хирургических отделений ГКБ №7 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК  Минобрнауки РФ.

                                       Личное участие автора

       Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследований.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 180 источников, из них 101 –  отечественный и 79 – зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен  18 таблицами и  49 рисунками.

Материалы и методы исследования

Данное исследование проведено с 2004 по 2011 годы на клинических базах кафедры хирургии и онкологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Егиев В.Н.) в ГКБ №7 г. Москвы и в МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Ростова-на-Дону.

Основу настоящей работы составили результаты анализа данных обследования и лечения 96 пациентов с камнями мочеточника размерами от 1,5 до 3,5 см. В зависимости от метода удаления камня пациенты были разделены на 3 группы: I группа представлена 40 пациентами, которым выполнено удаление камня традиционным методом открытой уретеролитотомии  (ОУ), из них 25 – в экстренном порядке и 15 – в плановом. II группа представлена 32 больными, которым проводили ретроперитонеоскопическую уретеролитотомию (РУ), из них в 12 наблюдениях операция выполнена в экстренном порядке, а в 20 – в плановом. III группа представлена 24 пациентами, которым выполнена КУЛТ.

Всем пациентам проведено клиническое обследование, включающее в себя сбор анамнестических данных, общеклинические, рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые и другие исследования: 

  1. Общеклинические исследования включали определение основных лабораторных показателей крови и мочи, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. 
  2. Биохимический анализ крови с определением уровня мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, печеночных ферментов, электролитов.
  3. Для определения литогенных веществ - щавелевой, мочевой и фосфорной кислот использовали методику хроматографического и масс-спектрометрического анализа органических кислот.
  4. Рентгенологические исследования осуществляли на аппарате CD-PA фирмы «Philips Medical Systems» (Германия).
  5. Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей проводили на аппарате «Krets Voluson 730» фирмы «General Electrics» (США).
  6. Компьютерную томографию осуществляли на спиральном компьютерном томографе «Somaton AR.Star» фирмы «SIEMENS» (Германия), мультиспиральную компьютерную томографию – на мультиспиральном компьютерном томографе «AQuilion Multi» фирмы «Toshiba» (Япония), позволяющем выполнять 4 среза за 1 оборот рентгеновской трубки (0,5 сек).
  7. Радионуклидные исследования проводили с помощью радиоизотопной ренографии, динамической нефросцинтиграфии (ДНСГ) и непрямой изотопной ангиографии, которые выполняли на гамма-камере МБ-9100 по обычной методике с помощью компьютерной обработки системы “СЦИНТИПРО” с введением радиофармпрепаратов (РФП) Tc-пентатекс 99м и гипурана 131І.
  8. Эндоскопические методы исследования (цисто-, уретероскопия, стентирование верхних мочевых путей и т.д.) и КУЛТ выполняли на оборудовании фирм «Richard Wolf», «Karl Storz» и «Olympus» (Германия, Япония). Для ультразвуковых исследований при выполнении ЧПНС использовали сканеры фирмы «Брюль и Къер» (модель 1846, 3535), фирмы «B&R Medikal» (Дания),  "Sonoline G20" фирмы  "Siemens" (Германия).

Лечение больных проводили в условиях урологического стационара с применением традиционных и видеоэндоскопических методов, включающих традиционную уретеролитотомию и контактную уретеролитотрипсию.

Традиционные операции осуществляли межмышечным разрезом у 28 (70,0%) и люмботомическим по Пирогову – у 12 (30,0%) пациентов. Разрез по Пирогову использовали при необходимости ревизии почки и сочетанных операциях (иссечение кисты, удаление камня почки, нефропексии).

Сравнивая результаты операций, учитывали продолжительность операции, успешность выполненной операции, использование антибиотиков и анальгетиков в послеоперационном периоде, качество жизни больных после операции, срок пребывания в стационаре, сроки реабилитации, наличие или отсутствие резидуальных камней как показатель эффективности выполненной операции, наличие или отсутствие осложнений во время и после операции и экономическую эффективность методов уретеролитотомии.

Повторный осмотр назначали через 3, 6 и 12 мес.

Для статистической обработки результатов исследования использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0, «Stat Graf» и «Excel». Мы вычисляли среднее выборочное значение (М), выборочное стандартное отклонение (а), стандартную ошибку выборочного среднего (т).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст обследованных нами пациентов варьировал от 18 до 83 лет, средний возраст составил 36,4±4,1 года. Нами установлено, что мочекаменная болезнь чаще всего диагностировалась у пациентов трудоспособного возраста от 18 до 50 лет, что составило 75,0%. Нами не выявлено статистически значимой гендерной разницы по частоте заболеваемости (р>0,05), поскольку МКБ одинаково часто встречалась как у мужчин, так и у женщин.

При изучении анамнеза нами установлено рецидивирующее течение заболевания у 8 (8,3%) пациентов, а у остальных 88 (91,7%) – данная госпитализация была впервые. При этом 28 (29,2%) пациентов ранее знали о наличии камня в почках. 

При изучении анамнеза у 82 (85,4%) больных, поступивших в экстренном порядке, выявлено, что у 55 (67,0%) длительность заболевания от начала приступа почечной колики или обструктивного пиелонефрита составила не более 3 суток, а у 27 (33,0%) – более 3 суток.

Основным поводом для госпитализации в экстренном порядке послужило наличие у 82 (85,4%) пациентов почечной колики и повышение температуры тела от 37,2 до 38,5 у 75 (78,1%). Ведущими симптомами у обследованных пациентов были боли в поясничной области в 99,8% наблюдений, положительный симптом поколачивания – в 97,9%, боль и повышение температуры тела – в 78,1%, редко зафиксированы  пальпируемая «опухоль» – в 8,3%, макрогематурия – в 4,2%, бессимптомное течение отмечено в 2,1% наблюдений.

Сопутствующие заболевания были выявлены у 32 (33,3%) пациентов, причем у 12 (12,5%) из них было сочетание интеркуррентных заболеваний. Наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (12,4%), сердечно-сосудистой (27,0%) и эндокринной систем (6,3%), что указывает на влияние вызываемых ими метаболических нарушений на развитие мочекаменной болезни. Особого внимания заслуживали пациенты с сахарным диабетом и мочекислым диатезом, являющиеся факторами риска  возможного рецидивирования нефролитиаза.

Нами установлено, что наиболее частая локализация камней была в верхней трети мочеточника – у 68 больных (70,8%), в средней трети – у 24 (25,0%) и в нижней трети – у 4 (4,2%). У 86 (89,6%) пациентов на дооперационном этапе диагностировали одиночные камни мочеточника, у 4 (4,2%) – множественные (камни почек и мочеточника с одной стороны) и у 6 (6,3%) – двусторонние камни мочеточников.

Сочетание камня верхней трети и парапельвикальной кисты с одной стороны выявлено у 4 (4,2%) больных, с солитарной кистой размерами от 6 до 9 см – у 6 (6,3%), с нефроптозом – у 5 (5,2%) и со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) – у 2 (2,1%).

Камни мочеточников размерами от 15 до 20 мм встречались в 64,5% наблюдений,  от 21 до 30 мм – в 29,2%, больше 30 мм – в 4,2%  и менее 15 мм – в 2,1% наблюдений. По размерам удаляемых камней между группами статистически значимых отклонений не выявлено (p>0,05).

У 92 (95,8%) больных установлены изменения в анализах крови воспалительного характера, у 2 (2,1%) – диагностирована гипохромная анемия, обусловленная гематурией, у 82 (85,4%) – лейкоцитоз от 12,6х109/л до 18,0х109/л, у всех больных – увеличение СОЭ (от 15 до 60 мм/час) и у 38 (39,6%)  – нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови.

Результаты общего анализа мочи свидетельствовали о протеинурии у 64 (66,6%) больных, лейкоцитурии – у 52 (54,1%), микрогематурии –  у 66 (68,7%) и бактериурии – у 9 (9,4%).

Учитывая экстренную ситуацию при оказании помощи обследованным  больным, а также обтурационный фактор, нами посев мочи выполнен после удаления камня. У 58 (46,2%) больных отсутствовал бактериальный рост. Титр бактериурии до 105 КОЕ/мл выявлен у 34 (38,2%), а 105 КОЕ/мл и более (истинная бактериурия) – у 24 (26,6%). Анализ результатов посева мочи по видам микроорганизмов свидетельствует о том, что во всех группах больных чаще всего встречалась Escherichia coli (26,0%). Proteus vulgaris выявлен у больных с длительно существующей в анамнезе МКБ и неоднократными операциями (4,3%). Достоверных различий между группами по выявленной микрофлоре не установлено (p>0,05).

Таким образом, оценивая полученные данные, мы пришли к следующим выводам:

  • У больных с камнями мочеточника чаще отсутствовала бактериальная флора и титры микробных тел были низкими.
  • Для больных всех групп характерны высокие титры кишечной палочки.

В большинстве случаев обзорный снимок органов мочевыводящей системы позволил установить диагноз «камень почки и мочеточника». Рентгенонегативные камни, исключающие такую возможность, зафиксированы в наших наблюдениях у 2 (2,1%) больных, а слабоконтрастные камни – у 5 больных (5,2%).

Экскреторная урография, которая давала ценную информацию о состоянии ЧЛС почки, степени выраженности ретенционных изменений, а также о состоянии уродинамики верхних мочевых путей, была выполнена всем больным, за исключением 4 (4,1%) больных с ХПН, обусловленной длительным рецидивирующим течением мочекаменной болезни. При этом у 4 пациентов по данным экскреторной урографии нам не удалось получить изображения ЧЛС. Ретроградную пиелографию провели 4 пациентам перед операцией.

На основании ультразвукового исследования и экскреторной урографии у обследованных пациентов были установлены 3 степени нарушения уродинамики мочевых путей [по классификации Лопаткина Н.А., 1998]:

  • I степень – проходимость мочевых путей нормальная с отсутствием или незначительной дилатацией лоханки и мочеточника;
  • II степень – расширение лоханки, мочеточника и незначительная дилатация чашек;
  • III степень – дилатация всей чашечно-лоханочной системы и изменение ее нормальной конфигурации.

      Результаты экскреторной урографии, УЗИ и МСКТ позволили определить степень ретенционных изменений ЧЛС у обследованных пациентов (рис.1).

Отсутствие или незначительное нарушение уродинамики выявлено (I степень) у 4 (4,1%) больных, умеренная (II степень) – у 12 (12,5%) и выраженная (III степень) – у 80 (83,3%) [рис. 1].

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от степени ретенционных изменений ЧЛС. 

Примечание: ОПУЭ – отсутствие пиелоуретероэктазии; УПУЭ – умеренная пиелоуретероэктазия; ВПУЭ – выраженная  пиелоуретероэктазия.

В результате обследования внепочечный и смешанный типы лоханки выявлены у 52 (54,2 %) пациентов, внутрипочечный – у 44 (45,8%).

Функциональную оценку пораженной и контрлатеральной почки проводили по результатам внутривенной и радиоизотопной ренографии. Следует отметить, что выполнение радиоизотопной ренографии пациентам с камнем мочеточника представляет значительные трудности ввиду экстренной ситуации, а наличие конкремента в мочеточнике приводит к нарушениям секреторной и экскреторной функций почки, что не всегда позволяет получить достоверную информацию. Для оценки функционального состояния почки по данным радиоизотопной ренографии использовали классификацию Пугачева А.Г. и соавт. (1996). Нами у 4 (14,3%) пациентов выявлено отсутствие нарушения функции почки или дефицит очищения почки от радиофармпрепарата не более 25%, что соответствовало Ф1, Ф2 (дефицит очищения от 26% до 50%) установлено у 12 (42,8%), Ф3 (дефицит очищения от 51% до 75% – у 6 (21,4%) и Ф4 (дефицит очищения от 76% до афункциональной кривой) – у 6 (21,4%).

Особенности клинико-лабораторных исследований больных в зависимости от вида операции представлены в табл.1. Нами установлено, что у 12 (12,5%) пациентов в анамнезе было оперативное вмешательство на стороне локализации камня по поводу мочекаменной болезни и гнойного пиелонефрита, у 6 (6,2%)  –  стриктура мочеточника, у 6 (6,2%) – аномалия органов мочевыделительной системы (удвоение верхних мочевых путей или поясничная дистопия почки), у 92 (95,8%) – уретеропиелокаликоэктазия, у 4 (4,1%) – ХПН компенсированной и интермиттирующей стадий.

В результате проведенного обследования выявлено, что у больных чаще всего диагностировали пиелонефрит: в стадии ремиссии – у 6 (6,2%), латентного воспаления – у 13 (13,5%), острого серозного – у 74 (77,1%) и гнойного – у 3 (3,1%). Частота различных стадий пиелонефрита и ХПН во всех группах зафиксирована почти одинаково и достоверно не различалась. Стриктура мочеточника потребовала в 2 случаях выполнения уретеролиза во время операции.

При анализе азотовыделительной функции почек нами установлено, что  уровень мочевины и креатинина оставался нормальным у 92 (95,8%) пациентов, у 4 (4,1%) – был повышен уровень азотистых оснований (мочевина от 8 до 34 ммоль/л, креатинин от  0,12 до 0,22 мкмоль/л). 

Таблица 1. 

Результаты клинико-лабораторных исследований больных в зависимости от вида операции

Сопутствующая патология органов мочевыделения

Вид операции

ОУ

РУ

КУЛТ или ДЛТ

Абс

Отн(%)

  Абс

Отн(%)

Абс

Отн (%)

Ранее оперированная почка

2

5,0

6

18,7

4

16,7

Стриктура мочеточника

1

2,5

4

12,5

1

4,2

Пиелоуретерокалико-эктазия:

I степени

II степени

III степени

1

5

32

2,5

12,5

80,0

2

4

24

6,2

12,5

75,0

1

3

20

4,2

12,5

83,3

ХПН:

нет

компенсированная

интермиттирующая

38

1

1

95,0

2,5

2,5

31

1

-

96,9

3,1

-

23

1

-

95,8%

4,1%

-

Хронический пиелонефрит в стадии:

ремиссии

латентного воспаления

острого серозного

гнойного процесса

1

4

33

2

2,5

10,0

82,5

5,0

2

6

23

1

6,2

18,7

71,8

3,1

3

3

18

-

12,5

12,5

75,0

-

Аномалии развития почки:

удвоение

пояснично-дистопированная почка

1

2

2,5

5,0

1

2

3,1

6,2

-

-

-

-

Таким образом, полученные данные указывают на более высокий процент больных с воспалительным процессом в почке и наличие различных факторов риска камнеобразования (аномалии почек, пиелонефриты, стриктуры ЛМС и т.д.).

Рентгеновская компьютерная томография и мультиспиральная  компьютерная томография, выполненные у 12 больных с сопутствующей патологией почек, позволили точно определить локализацию и количество камней, кист почек, а также сосудистой ножки почки у больных с нефроптозом, что не удалось  при УЗИ. 

Результаты оперативного лечения больных уретеролитиазом. Продолжительность операции (табл. 2) ретроперитонеоскопическим методом составила от 40 до 110 мин (в среднем 70,1±15,2 мин), после ОУ – от 40 до 75 мин (в среднем 60,2±20,5 мин) и КУЛТ – от 35 до 140 мин (в среднем 70,4±18,8 мин). Продолжительность ретроперитонеоскопической сочетанной операции  составила от 60 до 140 мин (в среднем 90,3±22,5 мин), традиционной сочетанной операции – от 60 до 130 мин (в среднем 80,2±22,5 мин).

Во время традиционной и ретроперитонеоскопической уретеролитотомии осложнений не зафиксировано, конверсии при РУ не было. Объем кровопотери после РУ составил 50,2±10,1 мл (20-150 мл), после ОУ – 120,1±16,3 мл (80-300 мл). Больные после РУ и КУЛТ активизированы в 1-е сутки и после ОУ – на 2-3-е сутки.

Обезболивание после РУ и КУЛТ потребовалось в первые 2 суток, а после ОУ – до 5 суток. Значительная операционная травма после ОУ предопределяла выраженность болевого синдрома после люмботомии, поэтому анальгетики назначали в течение 3-5 суток после открытой операции, причем первые двое суток анальгетики назначали до 3 раз в сутки (в среднем 8,1±1,4 инъекций). После ретроперитонеоскопического вмешательства обезболивание проводили значительно меньше и в большинстве случаев ненаркотическими препаратами (р0,05). Качество жизни оценивали по 4-х балльной шкале вербальных оценок (ШВО) и физической активности. Интенсивность боли по 4-х балльной ШВО в группе больных после традиционной операции в 1 сутки составила 3,5±0,22 балла, после ретроперитонеоскопической операции – 2,4±0,14, а после КУЛТ – 1,2±0,10 балла. Различия в параметрах качества жизни между группами больных после традиционной, ретроперитонеоскопической операциями и КУЛТ были статистически достоверными (p< 0,05).

Таблица 2.

Результаты методов удаления крупных камней мочеточника

Критерии сравнения

Название операции

ОУ (n=40)

РУ

(n=32)

  КУЛТ

  (n=24)

Средняя продолжительность операции, мин

60,2±20,5

70,1±15,2

70,4±18,8

Интраоперационная кровопотеря, мл

120,1±16,3

50,2±10,1

-

Интраоперационные осложнения

-

-

  5 (20%)

Активизация пациента после операции, сутки

2-3

1

  1

Длительность анальгезии, сутки

  4,1±1,3

1,2±0,3*

1,1±0,2**

Качество жизни в 1-е сутки:

интенсивность боли по 4-балльной ШВО

по шкале физической активности, в баллах

3,5±0,22

3,2±0,16

2,4±0,14*

2,8±0,14*

1,2±0,10**

1,4±0,11**

Cроки госпитализации, сутки

11,3±4,2

6,1±2,2*

10,2±5,5**

Длительность реабилитации, сут

30,9±4,5 

20,8±3,8*

30,7±4,3**

Cуммарная длина разрезов, см

12,4±4,2

2,8±0,5*

-

Примечание * - р<0,05 при сравнении данных в группе ОУ с данными в группе РУ. ** - р<0,05 при сравнении данных в группе РУ с данными в группе с КУЛТ.

Физическая активность (в баллах) у больных после традиционных операций в 1-е сутки составила 3,2±0,16, после ретроперитонеоскопической – 2,8±0,14, после КУЛТ – 1,4±0,11. Различия между группами больных были статистически достоверными (p< 0,05).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что  качество жизни больных было значительно лучше после минимально инвазивных методов, чем после традиционных.

Длительность послеоперационного нахождения больных в стационаре в исследуемых группах была различной: после открытой уретеролитотомии пациенты находились в стационаре в среднем 11,3±4,2 койко/дня, после ретроперитонеоскопической операции – 6,1±2,2 койко/дня, а после КУЛТ - 10,2±5,5 койко/дня. Данная разница между ОУ и КУЛТ по сравнению с РУ была статистически достоверна (р<0,05). Нами установлено, что период реабилитации и возвращение к обычной жизни после РУ колебался от 15 до 25 дней и составил в среднем –  20,8±3,8 койко-дня; (р<0,05), что было меньше, чем после открытых операций и КУЛТ – от 20 до 40 дней, в среднем – 30,9±4,5 и 30,7±4,3 койко-дня соответственно (р<0,05). Большой период нетрудоспособности у больных после КУЛТ можно объяснить особенностями лечения больных с крупными конкрементами мочеточника и обструктивным пиелонефритом: выполнение чрескожной пункционной нефростомии – ЧПНС на I этапе, купирование острого пиелонефрита, повторная госпитализация, проблемы фрагментации конкремента из-за больших размеров и отхождения фрагментов.

Косметический эффект ретроперитонеоскопических операций является немаловажным достоинством по сравнению с ОУ. Длина швов после эндоскопического доступа колебалась от 2,5 до 3,0 см, у всех больных заживление было первичным натяжением. Длина люмботомного разреза составляла примерно 14 сантиметров, при межмышечном доступе – 6-8 см.

Выполненное к концу 1-х суток УЗИ после традиционных и ретроперитонеоскопических операций не выявило признаков обструкции мочеточника. Отхождение фрагментов после КУЛТ продолжалось от 4 до 16 суток. Миграция камней и их фрагментов при КУЛТ зафиксирована у 6 (25,0%) больных. В раннем послеоперационном периоде у 3 (12,5%) больных после КУЛТ возникло обострение хронического пиелонефрита и у 1 (3,1%) – после РУ (табл.3).

Таблица 3.

Осложнения, возникшие при выполнении традиционных, ретроперитонеоскопических операций и КУЛТ у пациентов с крупными камнями мочеточника

Выявленные осложнения

Метод операции

ОУ

РУ

КУЛТ

абс.

отн%

абс.

отн%

абс.

отн%

Миграция камня

-

-

-

-

6

25,0

Острый/обострение хронического воспалительного процесса

-

-

1

3,1

3

12,5

Парез кишечника

1

2,5

1

3,1

-

-

Перфорация мочеточника

-

-

-

-

2

8,3

Боли в области плеча

-

-

1

3,1

-

-

Подкожные кровоизлияния и эмфизема

-

-

1

3,1

-

-

Нагноение раны

2

5

-

-

-

-

Наличие резидуальных камней через 3 мес

-

-

-

-

3

12,5

Повреждение брюшины

-

-

1

3,1

-

-

Подтекание мочи через рану

1

2,5

1

3,1

-

-

Стриктура мочеточника

1

2,5

1

3,1

1

4,2

Послеоперационная грыжа

2

5

-

-

-

-

Всего

7

17,5

7

21,7

15

62,5

У 2 (8,3%) больных во время КУЛТ произошла перфорация мочеточника, что потребовало его стентирования в течение 4 недель. Миграция конкремента и его фрагментов при КУЛТ произошла у 6 (25,0%) пациентов. У 2 больных потребовалось по дополнительному сеансу ДЛТ по поводу оставшихся фрагментов. Подтекание мочи через страховой дренаж диагностировано у 1 (2,5%) больного после ОУ и 1 (3,1%) – после РУ. У 3 (12,5%) пациентов после КУЛТ фрагменты камня отходили в течение 3 месяцев.

В отдаленные сроки после операции (более 12 месяцев) осложнений, связанных с ретроперитонеоскопическим доступом, не зафиксировано. У пациентов после ОУ, кроме отчетливого рубца в поясничной области, у 32 (80,0%) пациентов наблюдали нарушения кожной чувствительности и у 2 (5,0%) – послеоперационную грыжу через 6 месяцев.

Таким образом, частота специфических осложнений (табл.3) в зависимости от применяемого метода после ОУ составила 17,5%, после РУ – 21,7% и после КУЛТ – 62,5%.

Мы проанализировали стоимость оперативного вмешательства различных методов операции у больных с крупными камнями мочеточника и обструктивным пиелонефритом. Цены анализировали согласно прейскуранту больниц, в которых были выполнены эти операции. Стоимость медицинского оборудования и услуг рассчитывали в рублях. Согласно прейскуранту больниц, средняя стоимость открытой операции составляет 25 635,2±465,3 рублей,  РУ – 35 744,3±567,1 рублей и КУЛТ – 38 454,6±769,2  рублей.

Стоимость лабораторных и лучевых методов исследования во всех группах была примерно одинаковой. Фармацевтические расходы оказались достоверно больше после открытых операций и составили 4 316,15±145,2 рублей, тогда как после РУ - 1 732,11±68,4 рублей и после КУЛТ – 2 732,12±101,3 рублей.

Как отмечено выше, среднее время пребывания больных в стационаре после открытой операции составило 11,3±4,2 койко-дней, после РУ – 6,1±2,2 и после КУЛТ – 10,2±5,5.  Согласно прейскуранту, суточное пребывание больного в стационаре составляет примерно 2 600 рублей. Таким образом, после открытой операции средняя стоимость пребывания одного больного составляет 29 380,2±538,7 рублей, после РУ - 15 860,4±312,5 рублей и после КУЛТ – 26 520,3±483,1 рублей.

На длительность пребывания больных после КУЛТ влияет тот факт, что большинство больных приходится госпитализировать 2-3 раза из-за выполнения ЧПНС и неудачных попыток ДЛТ и в последующем применении КУЛТ. После выписки из стационара больные посещали поликлинику от 2 до 5 раз (в среднем 3 раза). У 4 больных нагноилась рана, поэтому они посещали поликлинику до 5 раз. После РУ и КУЛТ посещали поликлинику единицы. Кроме того, многие больные после выписки поликлинику не посещали, часть больных приходила лишь за тем, чтобы закрыть больничный лист. При анкетировании и опросе больных установлено, что при открытой операции на каждого больного приходилось от 3 до 9 посещений (в среднем 5) родственниками и друзьями, при  РУ – 2 и при КУЛТ - 2. 

При подсчете суммарных экономических затрат помимо стоимости суточного пребывания больного в стационаре учитывали стоимость лабораторных исследований, методов лучевой и функциональной диагностики, препаратов, операции, анестезии и реанимации, затраты операционной (шовный материал, стерильное белье, одежда, перевязочный материал, стент), послеоперационные затраты, затраты на повторное лечение и лечение осложнений в послеоперационном периоде. Результаты анализа подтвердили, что экономические затраты на 1 больного после ОУ и КУЛТ достоверно выше и составили 100 746,37±1032,4 рублей и 97 874,73±978,6 рублей соответственно, чем после РУ – 87 392,79±835,7 рублей (р<0,05). В основном, это объясняется длительностью пребывания больного в больнице и на больничном листе. После КУЛТ повторные госпитализации, неоднократные сеансы и длительность отхождения фрагментов из-за большого объема удлиняют срок лечения и, соответственно, увеличивают расходы на лечение.

Таким образом, полученные результаты традиционной, ретроперитонеоскопической уретеролитотомии и КУЛТ у больных с крупными камнями, в том числе осложненными обструктивным пиелонефритом, подтверждают высокую эффективность и минимальную  травматичность методов. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является эффективным, малоинвазивным, безопасным и более экономичным методом при лечении крупных камней мочеточника, в том числе осложненных обструктивным пиелонефритом по сравнению с ОУ и КУЛТ. Несмотря на малую инвазивность, применение ДЛТ и КУЛТ у больных с крупными камнями мочеточника удлиняет сроки лечения и реабилитации этих пациентов, что нужно учитывать в процессе лечения. Кроме того, РУ, как и ОУ, позволяет провести ревизию почки при подозрении на гнойный пиелонефрит и  коррекцию сопутствующих заболеваний – иссечение кист, нефропексия и удаление камней почки, что значительно повышает эффективность метода.

ВЫВОДЫ

1. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия  у больных с крупными камнями мочеточника, в том числе осложненными обструктивным пиелонефритом, а также крупными «вколоченными» камнями и при неэффективности других методов, является эффективным и  малотравматичным методом лечения. Применение малоинвазивных методов (ДЛТ, КУЛТ) у этих больных значительно затягивает срок лечения и возвращения к нормальной жизни.

2. Сравнительный анализ результатов лечения больных с  камнями мочеточников с использованием открытой, ретроперитонеоскопи-ческой уретеролитотомии и КУЛТ показал, что при РУ средняя продолжительность операции – 70,1±15,2 (сопоставима с ОУ – 60,2±20,5 и КУЛТ – 70,4±18,8), интраоперационная кровопотеря – 50,2±10,1 меньше, чем при ОУ – 120,1±16,3, отсутствие интраоперационных осложнений, активизация пациента после операции в первые сутки, длительность анальгезии – в среднем 1 сутки, меньший срок госпитализации и реабилитации в сравнении с ОУ и КУЛТ, частота специфических осложнений сопоставима с ОУ и значительно меньше, чем при КУЛТ (ОУ – 17,5%, РУ – 21,5%, КУЛТ – 62,5%).

3. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия у больных с крупными камнями мочеточника, в том числе осложненными обструктивным пиелонефритом, является альтернативой открытой уретеролитотомии. Ценность метода возрастает при выполнении сочетанных операций (нефропексия, иссечение кист почек, удаление камня лоханки почки, ревизия почки) из-за малой травматичности, косметического эффекта, отсутствия послеоперационных грыж, меньшей частоты послеоперационных осложнений, быстрой клинической и трудовой реабилитации и экономической эффективности. 

4. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия у больных с крупными камнями мочеточника, в том числе осложненными обструктивным пиелонефритом, а также при сочетанных операциях у этих больных является эффективной, экономически выгодной операцией по сравнению с традиционной уретеролитотомией и КУЛТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ретроперитонеоскопическую уретеролитотомию у больных с крупными камнями мочеточника целесообразно выполнять в любом урологическом стационаре, практикующем хирургическое лечение больных с уретеролитиазом при наличии оборудования для лапароскопических вмешательств и после соответствующей подготовки персонала.

2. У больных с крупными камнями мочеточника и при сочетанных заболеваниях (нефроптоз, кисты почек, подозрение на гнойный пиелонефрит) ретроперитонеоскопический метод можно использовать как альтернативу открытой операции.

3. При отсутствии достаточного опыта и соответствующей аппаратуры в клинике при обструктивном пиелонефрите, обусловленном крупным конкрементом мочеточника, целесообразно использовать ретроперитонео-скопический метод.

4. Ретроперитонеоскопическую уретеролитотомию чаще применяют при  неэффективности менее инвазивных вмешательств –  ДЛТ и КУЛТ при камнях более 10 мм. Однако в ситуациях, когда использование данных методов противопоказано, либо их эффективность будет заведомо низкой и для достижения клинического эффекта потребуются повторные вмешательства, что значительно повышает риск возникновения осложнений и удлиняет период реабилитации, учитывая показания к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии, следует выполнять данное вмешательство на I этапе хирургического лечения.

5. В зависимости от показаний и общего соматического статуса пациента ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия может быть выполнена одномоментно билатерально. При этом вмешательство всегда следует  начинать с клинически более выраженной стороны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Торосьянц А.С. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотамия при обструктивном пиелонефрите / З.А. Кадыров, А.С. Торосьянц, С.И. Сулейманов  и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения основных урологических заболеваний. Вестник Башкортостана. Научно-практический журнал. – 2011.- Том 6, №2. С. 88-90.
  2. Торосьянц А.С. Видеоэндоскопическая ретроперитонеальная уретеролитотомия при обструктивном пиелонефрите / З.А. Кадыров, А.С. Торосьянц, А. Джаримок и др. // Материалы Ι съезда урологов Таджикистана. Журнал Здравоохранение Таджикистана - №6 – 2011. – С. 114-116.
  3. Торосьянц А.С. Обоснование применения ретроперитонеоскопической уретеролитотомии при обструктивном пиелонефрите/ А.С. Торосьянц, З.А. Кадыров, В.Ш. Рамишвили и др. // Материалы  научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». Москва 2012. – С. 188.
  4. Торосьянц А.С. Ретроперитонеоскопическое дренирование гнойно-воспалительных заболеваний почек и забрюшинного пространства / З.А. Кадыров, А.С. Торосьянц, К.Г. Султанов и др. // Материалы  научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». Москва 2012. – С. 189.
  5. Торосьянц А.С. Наш опыт ретроперитонеоскопических операций  при гнойно-воспалительных заболеваний почек и забрюшинного пространства / З.А. Кадыров, А.С. Торосьянц, А.П. Казарян и др. //Материалы XV Съезда Общества эндохирургов России.- Москва, 2012.
  6. Торосьянц А.С. Сравнительный анализ разных методов операции при крупных камнях мочеточника  и обструктивным пиелонефритом / З.А. Кадыров, А.С. Торосьянц, М.В. Фаниев и др. //Материалы I конгресса урологов Сибири. Кемерово, 2012.
  7. Торосьянц А.С. Опыт ретроперитонеоскопических операций при гнойно-воспалительных заболеваний почек и забрюшинного пространства / З.А. Кадыров, А.С. Торосьянц, В.В. Рибун и др. // Материалы I конгресса урологов Сибири. Кемерово, 2012.
  8. Торосьянц А.С. Сочетанные ретроперитонеоскопические операции у больных  крупными камнями мочеточника/ З.А. Кадыров, С.И. Сулейманов, А.С. Торосьянц и др. //Материалы III Российского Конгресса по эндоурологии и новым технологиям. Ростов-на-Дону, 2012.
  9. Торосьянц А.С. Наш опыт лечения крупных камней мочеточника, осложнившихся  обструктивным пиелонефритом/ З.А. Кадыров, А.С. Торосьянц, А.Ю. Одилов и др. //Материалы III Российского Конгресса по Эндоурологии и Новым Технологиям. Ростов-на-Дону, 2012.
  10. Торосьянц А.С. Сравнительный анализ некоторых результатов традиционных и видеоэндоскопических методов удаления крупных камней мочеточника и сочетанных операций / З.А. Кадыров, А.С. Торосьянц, И.И. Нусратуллоев и др. // Вестник Авиценны (Паёми Сино) - №2 – 2012. – С. 51-56.
  11. Торосьянц А.С. Современные методы лечения камней мочеточника / З.А. Кадыров, А.С. Торосьянц, И.И. Нусратуллоев и др. // Вестник Авиценны (Паёми Сино) - №3 – 2012. – С. 64-69






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.