WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Шкенева Людмила Николаевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НИЗКОЙ

АМИЛОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЛЮНЫ У ДЕТЕЙ

С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ

14.01.08 – Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Нижний Новгород – 2012 год

Работа выполнена в ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский

институт детской гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития России,

г. Нижний Новгород

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Лаврова Алла Евгеньевна

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Сазанова Наталья Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ГБОУ ВПО

«НижГМА» Минздравсоцразвития России, г. Нижний Новгород

Сафронов Виктор Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии №1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, г. Москва

Мухина Юлия Григорьевна

Ведущая организация ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, г. Москва

Защита состоится 31 мая 2012 года в 15:00  на заседании Диссертационного Совета Д 208.061.02 в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская

академия» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Нижегородской

государственной медицинской академии» (ул. Медицинская, д. 4).

Автореферат разослан_______________________________ 2012 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук  Ю.А.Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Частота хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у детей дошкольного возраста составляет 24% - 37% в структуре гастроэнтерологических болезней и продолжает расти (Щербаков П.Л., 2003; Кузмичев Ю.Г., 2005, Волков А.И., 2007; Гончар Н.В., Соколова Н.И., 2008). По данным официальной статистики распространенность данной патологии, по обращаемости, в несколько раз ниже результатов углубленных осмотров в детских дошкольных учреждениях (Малямова Л.Н., Иванова Т.В., 2005; Рапопорт И.К., 2011). В последние годы отмечается «омоложение» хронических заболеваний желудка и ДПК у детей со смещением первого «пика» их формирования – на 3 года (Волков А.И., 2007; Авдеева Н.В., Жукова Е.А. с соавторами, 2007г).

В генезе поражения гастродуоденальной слизистой оболочки (СО) у детей дошкольного возраста преобладает аллергический фактор (Сазанова Н.Е., 2002; Наринская Н.Н., 2004; Лаврова А.Е., 2007; Галова Е.А., 2010), также велика роль незрелости системного и местного иммунитета, неспецифических факторов защиты (Приворотский А.Ф., 2004; Сазанова Н.Е., 2005; Лаврова А.Е., 2007; Щербаков П.Л, 2008; Галова Е.А., 2010). Н.Pylori-ассоциированные поражения СО встречаются по разным данным от 5,9% до 20 – 45% случаев, при этом отмечается слабая степень обсеменения (Jagadish C.Das, 2007; Koh H., 2007; Лаврова А.Е., 2008; Галова Е.А., Сазанова Н.Е., 2010).

Учитывая особенности процессов созревания ферментативных систем в первые годы жизни ребенка, представляется актуальным изучение пищеварительных функций, в числе которых ключевыми являются секреторная и ферментовыделительная, обеспечивающие иммунный и структурный гомеостаз организма (Гальперин Ю. М., Лазарев П.И., 1986; Иванов А.А., Полякова Е.П., Ксенофонтов Д.А., 2009). Известны исследования доказывающие, что на процессы метаболизма, созревание и функционирование ферментных систем ребенка уже на этапе внутриутробного развития оказывают отрицательное влияние нарушения течения беременности у матери. Данные нарушения способны сохраняться в течение всей жизни (Waterland R., 2009).

Первым пищеварительным секретом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является слюна, где ведущий фермент – -амилаза. Научными исследованиями доказана прямая взаимосвязь между активностью слюнной и панкреатической амилазы (Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2009; Коротько Г.Ф., 2006, 2010, 2011). При этом работы по оценке уровня амилолитической активности смешанной слюны (ААСС) при различной патологии органов пищеварения у ребенка единичны и посвящены ее изучению у часто болеющих детей (Бейер Л.В., 1993), при пищевой аллергии (ПА) (Балаболкин И.И. с соавт., 1982), хроническом панкреатите (Римарчук Г.В., Полякова С. И., 2003). Отсутствуют исследования по изучению факторов риска (ФР) формирования низкой ААСС в детской популяции, взаимосвязи ее с клиническими и морфологическими особенностями хронических заболеваний желудка и ДПК, с показателями мукозального иммунитета.

Учитывая вышеизложенное, актуален поиск максимально щадящих и информативных скрининговых методов исследования, ориентированных на массовое обследование, особенно у детей младшего возраста. Среди последних предпочтение отдается саливодиагностике (Комарова Л.Г., Алексеева О.П., 2006; Коротько Г.Ф., 2006, 2011).

Вышеизложенное определило цель исследования: Совершенствование диагностики и профилактики хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить амилолитическую активность смешанной слюны и определить факторы риска формирования ее низкой величины у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом.

2. Выявить клинические и морфологические особенности хронического гастро-дуоденита у детей в зависимости от амилолитической активности слюны.

3. Определить особенности изменений специфических и неспецифических факторов местной защиты пищеварительной системы у больных с разным уровнем амилолитической активности слюны.

4. Разработать полезную модель – тест-систему для определения уровня амилолитической активности смешанной слюны у детей на догоспитальном этапе и обосновать возможность ее использования для оценки состояния пищеварительной системы при ХГД, профилактики гастроэнтерологических заболеваний.

Научная новизна работы

Впервые определены факторы риска формирования низкой ААСС в дошкольном возрасте у детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и ДПК: отягощенная наследственность по заболеваниям гепато-билиарной системы, поджелудочной железы, пищевой аллергии; неблагоприятное течение беременности и родов (анемия, ОПН-гестоз, профвредности, возраст матери старше 33 лет, прием антибактериальных препаратов); на первом году жизни ребенка - функциональные нарушения ЖКТ, пищевая аллергия, снижение резистентности организма.

Выявлены особенности структурно-функциональных нарушений в СО ДПК на фоне низкой ААСС у детей: истончение щеточной каймы ворсинок, снижение количества клеток Панета, бокаловидных клеток и повышение числа бокаловидных эпителиоцитов с альцианофильным секретом, которые приводят к изменению качественного состава слизи, тем самым способствуют сниженению ее протективных свойств.

Установлено, что у детей с ХГД на фоне низкой ААСС существенно чаще регистрируются нарушения в системе мукозального иммунитета: высокий уровень антигенной нагрузки, изменения в сбалансированности факторов местной специфической и неспецифической защиты организма, снижение колонизационной резистентности толстой кишки.

Практическая значимость работы

Обоснованы критерии формирования групп риска по развитию низкой амилолитической активности смешанной слюны, определен симптомокомплекс, характерный для низкой ААСС у детей дошкольного возраста с ХГД.

Разработан недорогой и неинвазивный способ быстрого выявления низкой ААСС (тест-набор) для широкого использования в педиатрической практике. Практическому здравоохранению предложен  двухуровневый алгоритм профилактики хронических заболеваний желудка и ДПК, включающий определение ААСС у детей в дошкольном возрасте.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. В формирование низкой амилолитической активности слюны у детей с хроническим гастродуоденитом вносят вклад: отягощенная наследственность по гастроэнтерологическим заболеваниям и пищевой аллергии, неблагоприятное течение беременности и родов, а также отклонения в состоянии здоровья ребенка на первом году жизни: функциональные нарушения ЖКТ, пищевая аллергия, снижение резистентности организма.
  2. Клинико-морфологическими особенностями ХГД на фоне низкой ААСС являются: высокая частота диспепсических расстройств, синдром хронической интоксикации, астено-вегетативный синдром,  выраженность воспалительного процесса в ДПК с субатрофическими и дистрофическими изменениями, низкая ассоциация с Н. pylori, высокая частота сопутствующей патологии ЖКТ и пищевой аллергии.
  3. Снижение факторов мукозального иммунитета наиболее характерно для детей с ХГД на фоне низкой ААСС и проявляется как на уровне полости рта, – дисбалансом между факторами специфической и неспецифической защиты, так и на уровне эпителиального пласта СО ДПК – снижением неспецифической защиты (уменьшение числа клеток Панета) и протективных свойств слизи.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003); Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); на V съезде общества гастроэнтерологов России и XXX сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2005); Медицинском форуме Приволжского Федерального Округа “Модернизация здравоохранения – основа повышения качества и доступности медицинской помощи” (Н.Новгород, 2011); XVII Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2011г.).

Личный вклад автора

Автором проводилось обследование пациентов по единой диагностической программе. Соискатель выполняла биохимическую методику (определение амилолитической активности смешанной слюны), участвовала в разработке диагностического тест-набора для скринингового обследования детей дошкольного возраста, проводила статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Внедрение результатов работы.

По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, в т.ч. 3 статьи в журналах ВАК, включенных в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций»; по результатам работы оформлены 1 пособие для врачей, 1 медицинская технология, получено 2 патента на изобретение.

Результаты работы внедрены в работу клиник ФГБУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития России; Областной детской клинической больницы (г. Н. Новгород), ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (г. Москва); используются в образовательном процессе Центральным научно-исследовательском институтом гастроэнтерологии (г. Москва).

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объем и методы исследования», 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 211 отечественных и 69 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 24 рисунками.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе клинического и лабораторно-диагностического отделов ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития России (директор института – доктор медицинских наук, профессор Шабунина Е.И.).

Всего обследовано 145 детей (83 девочки и 62 мальчика) в возрасте 3 – 7 лет.

Диагноз хронического гастродуоденита ставился в соответствии с рабочей классификацией хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита у детей, рассмотренной на Республиканской проблемной комиссии (г. Н.Новгород, 2000г.) и утвержденной на VII Конгрессе педиатров России (г. Москва, 2002г.), сопутствующей патологии - в соответствии с МКБ 10 (1995).

Настоящая работа предусматривала проведение поперечного и ретроспективного иссследований. У всех взятых под наблюдение детей анализировались анамнез жизни и болезни, физическое развитие, особенности течения основной и сопутствующей патологии. Для диагностики использован современный алгоритм лабораторно-инструментального исследования (таблица 1).

При оценке общего состояния больного оценивалось физическое развитие, показатели которого сравнивали со средневозрастными (Волков А.И., Усанова Е.П., Маткивский Р.А., 2002). ФР выявлялись методом интервьюирования матерей, согласно разработанной анкете, которая предусматривала получение информации о наследственности, течении беременности у матери, вскармливании, особенностях развития ребенка на первом году жизни.





Всем больным выполнялись общеклинические анализы крови, мочи, кала. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости осуществлялось на современном ультразвуковом аппарате ”ALOKA SSD-400 plus” (зав. отделением лучевой диагностики, к.м.н. Смотрина Е.В.).

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки проводили по Долецкому С.Я. с соавт., 1984 г. (эндоскоп PENTAX, зав. отделением эндоскопии и функциональной диагностики, к.м.н. Богомолов А.Р.) с последующим морфологическим исследованием биоптатов СО, полученных при проведении прицельной биопсии антрального и фундального отделов желудка, луковицы и постбульбарного отдела ДПК (руководитель группы морфологических исследований, д.м.н., профессор Потехин П.П.). Для оценки структурных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки была использована Сиднейская система описания хронических гастритов (1990) в Хьюстонском варианте (Аруин Л.И., 1996; Dixon M., Genta R., Yardley Y. et al. , 1996).

Таблица 1.

Объем проведенных исследований

Наименование исследований

Количество детей

Количество исследований

Определение амилолитической активности слюны методом Смита-Роя-Уголева

145

469

Определение амилолитической активности слюны скрининговым методом

73

436

Определение иммуноглобулинов в слюне (IgA, sIgA, IgG, IgM)

102

408

Определение лизоцимной активности слюны

102

102

Определение общего IgE в сыворотке крови

80

80

Исследование микробиоценоза кишечника

145

145

Исследование секреторной функции желудка,

- методом фракционного желудочного зондирования

- методом саливарного ацидотеста

145

43

102

145

43

102

Гликемический нагрузочный тест:

- с лактозой

- с сахарозой

82

52

30

82

52

30

УЗИ органов брюшной полости

145

145

Эзофагогастродуоденоскопия

145

145

Гистологическое исследование СО желудка:

- фундального отдела

- антрального отдела

двенадцатиперстной кишки:

- луковицы

- дистального отдела

65

 34

65

63

28

63

99

 34

65

91

28

63

Определение инфицирования Нр:

- методом бактериоскопии желудочного сока

- методом «Хелик»-теста

- методом бактериоскопии при гистологическом исследовании СО желудка

87

82

65

87

82

65

Исследование биоптатов СО ДПК морфометрическим методом

26

26

Исследование биоптатов СО ДПК гистохимическим методом

26

26

При морфологическом исследовании СО ДПК применялся морфометрический метод и гистохимический анализ показателей эпителиального пласта, включавший полуколичественную оценку результатов окраски срезов альциановым синим и реактивом Шиффа. Данный метод позволяет по ШИК-позитивной окраске (интенсивность пропорциональна концентрации сульфомуцинов) определить структурно-функциональное состояние и оценить протективные свойства эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (высота ворсинок, состояние и число бокаловидных клеток, клеток Панета, желез и свойства их секрета).

Для выявления инвазии HP использовали метод «Хелик»-тест , бактериоскопическое исследование осадка тощаковой порции желудочного сока с помощью окраски препаратов по Jiemsa (1905) (Дорофейчук В.Г., Потехин П.П. с соавт., 1997), гистологичское исследование биоптатов СО желудка.

Определение кислотообразующей функции желудка проводили методом фракционного желудочного зондирования по Н.И. Лепорскому и методом саливарного ацидотеста (Переслегина И.А., Жукова Е.А., Беленцова Л.А., 1990).

Амилолитческую активность смешанной слюны (ААСС) определяли декстринирующим методом Смита-Роя-Уголева (1966). Нормальный показатель составил 5364±411 г/л ч, равный в системе СИ: 0,14860 ± 0,01138 кг/м с (коэффициент пересчета: 1г/л ч = 0,0000277 кг/м с). Нижним («пороговым») значением нормы ААСС считали 4000 г/л ч (в системе СИ соответствует: 0,11080 кг/м с). При этом групповая медиана (Ме) была приближена к нижнему «пороговому» значению амилолитической активности смешанной слюны здоровых детей и составила 3857 г/л ч или 0,1068 кг/м с.

Состояние мукозального иммунитета оценивали по показателям местных факторов неспецифической и специфической защиты. Определение иммуноглобулинов основных классов (sIgА, IgG, IgA, IgM) секрета ротовой полости проводили методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini (Mancini G., Corbanata A. O., Heremans J., 1965) с использованием сыворотки против секреторного IgA человека (производство ООО «Микрофлора» при МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, Москва). Лизоцимную активность слюны определяли нефелометрическим методом Дорофейчук В.Г. (1997). Рассчитывали индекс антигенной нагрузки по IgG/IgA слюны (в норме ≤ 0,6) (Салина Е.В., 1985); коэффициент сбалансированности (Ксб.) факторов местной защиты в слюне.

, где IgG и IgA – концентрация иммуноглобулинов,

л.а. – лизоцимная активность, 40 и 0,6 – условные нормы лизоцимной активности и индекса антигенной нагрузки IgG/IgA, постоянные величины.

В норме Ксб. не превышает 1,0 (Дорофейчук В.Г., Салина Е.В., Маянская И.В., Толкачева Н.И и др., 1986).

Для оценки колонизационной резистентности толстой кишки исследовали микрофлору толстой кишки качественным и количественным бактериологическим методом Дорофейчук В.Г. и Паничева А.В. (1980) с использованием методических приёмов лаборатории микробиологии Московского НИИЭМ им. Г.Н.Габричевского с видовой идентификацией микроорганизмов при помощи тест-системы «Abbott» (США). Степень нарушения кишечного микробиоценоза определялась по отраслевому стандарту ОСТ 915000.11.0004-2003.

Уровень гидролиза дисахаридов оценивали с помощью гликемического нагрузочного теста с использованием нагрузки лактозой, сахарозой из расчета 1г на 1 кг массы тела. Нормальным считали прирост гликемии более 1,1 мМ/л за час.

Концентрация общего IgE в сыворотке крови определялась методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест–системы Labodia – Хема (Швейцария).

Результаты биохимических и иммунологических исследований сравнивали с нормативными показателями, разработанными сотрудниками ФГУ «ННИИ ДГ» (справочник под ред. Шабуниной Е.И., 2007).

Для скрининг-диагностики проведена отработка качественно-количественного метода определения ААСС у наблюдаемых детей – «Диагностический тест-набор для оценки состояния пищеварительной системы у детей» (патент на полезную модель № 38404 от 10.06.2004). Принцип метода: на фильтровальный диск, обработанный раствором крахмального геля и просушенный, наносится нативная слюна; после экспозиции и индикации йодным реактивом оценивают результат по интенсивности окраски пятна в соответствии с четырехуровневой «шкалой оценки степени гидролиза» (рисунок 1). Выявление низкой амилолитической активности слюны может быть использовано как неинвазивный скрининг, позволяющий ориентировать врача-педиатра на исключение хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей дошкольного возраста.

Чувствительность теста (Se) – 54,5%; специфичность теста (Sp) –85%.

Рисунок 1. Полезная модель «Диагностический тест-набор для оценки состояния пищеварительной системы у детей»

Статистическая обработка и принципы формирования групп. Для оценки клинико-лабораторных показателей применяли современные методы статистического анализа (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2002), интегрированные в ряде прикладных программ –«Statistiсa 6.0», Excel для Windows. Рассчитывали среднее значение (M), ошибку средней величины (m), медиану (Ме), перцентильные величины, коэффициент корреляции Пирсона (r). Определяли атрибутивный риск (АР), который позволяет оценить, на сколько процентов вероятность развития патологического состояния повышается под влиянием фактора риска (Р.Флетчер Р. с соавт., 1998).

Учитывая большой разброс показателей амилолитической активности слюны у обследованных детей, клинические группы формировались с учетом медианного (50-й перцентиль) распределения показателя (таблица 2).

Первую (I) группу составили 72 ребенка с ХГД и уровнем ААСС ниже медианы (Ме); вторую (II) группу – 73 ребенка с ХГД и ААСС выше и равной Ме.

Таблица 2

Распределение ААСС у детей с ХГД по перцентилям

ААСС

Перцентили

10

25

50

75

90

г/л ч

1948

2832

3857

5208

6608

кг/м с⋅

0,05396

0,07845

0,10683

0,14426

0,18304

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика обследованных детей

Установлено, что основными клиническими проявлениями ХГД у обследованных детей были болевой абдоминальный (90%) и диспепсический синдромы (58%). Более 2/3 больных имели симптомы хронической интоксикации и выраженные астено-вегетативные нарушения. При эндоскопическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) у обследованных детей преобладало сочетанное поражение СО желудка и ДПК (70,3%), реже – дуоденит (23,4%) и гастрит (6.2%). У четверти детей выявлены нарушения моторики ЖКТ в виде дуодено-гастрального рефлюкса. По данным морфологического исследования установлено, что в желудке (в фундальном и антральном отделах) преобладал поверхностный гастрит, в ДПК – диффузные изменения. У 45,5% детей отмечалась инвазия HP, преимущественно слабой степени обсемененности. У обследованных пациентов диагностирована высокая частота сопутствующей патологии со стороны билиарного тракта (87,6%), а также дисахаридазная недостаточность (30%), пищевая аллергия (33%).

В результате исследования выявлено, что низкую ААСС имели 54,4% больных.

Факторы риска формирования низкой ААСС у детей с ХГД

В работе определены факторы, влияющие на формирование ААСС у обследованных детей.

Антенатальные факторы риска (ФР). Установлено, что у детей I группы существенно чаще регистрировались: отягощенная наследственность по болезням гепато-билиарной системы (АР=21,3%, р=0,011), по пищевой аллергии со стороны матери (АР= 14%, р=0,012), заболеваниям поджелудочной железы (АР=12,6%, р=0,026 ). У данного контингента больных  определены неблагоприятные факторы течения беременности и родов: профвредности (АР=21%, р=0,011), возраст матери старше 33 лет (АР=18,3%, р=0,003), анемия у матери (АР=14,2%, р=0,046), ОПН-гестоз (АР=11,2%, р=0,024), прием антибактериальных препаратов в период беременности(АР=11,2%,р=0,033).

Рисунок 2. Частота антенатальных факторов риска у детей I и II групп (в %).

Особенности развития ребенка на первом году жизни. В анамнезе у детей с низкой ААСС существенно чаще выявлены отклонения в состоянии здоровья: функциональные нарушения ЖКТ - синдром срыгиваний (АР=31,7%, р=0,012), синдром кишечных колик (АР=21,5%, р=0,012), запоров и/или диареи (АР=35,6%, р=0,0005); пищевая аллергия (АР=24,7%, р=0,033); снижение резистентности организма (АР=22,9%, р=0,003).

Таким образом, установлены анте- и постнатальные ФР, имеющие значение для формирования низкой ААСС у детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и ДПК в дошкольном возрасте.

Клиническое значение низкой ААСС у обследованных детей.

Установлено, что у пациентов I группы существенно чаще, чем во II группе, определялся ранний дебют гастроэнтерологических жалоб – в возрасте до 3–х лет (соответственно 34,7% и 13,7%, р=0,03). Каждый второй ребенок с низкой ААСС имел дисгармоничное физическое развитие за счет сниженной массы тела (р=0,0249). В клинической картине у детей I группы преобладал диспепсический синдром (АР=21%, р=0,002), у подавляющего большинства были выражены синдром хронической интоксикации (АР=41%, р=0,001) и астено-вегетативные проявления (АР=36,9%, р=0,001). Отмечалась высокая частота сопутствующей патологии у детей I группы: дисфункциональных нарушений желчевыделительной системы (АР=13,5%, р=0,047), дисбиоза кишечника (АР=23,3%, р=0,007), пищевой аллергии (АР=21,1%, р=0,032), кариозного поражения эмали зубов (АР=28%, р=0,001).

Морфологические особенности СО желудка и ДПК при низкой ААСС у обследованных детей. При эндоскопическом исследовании сочетанное поражение СО желудка и ДПК отмечалось с высокой частотой у детей обеих групп, однако у пациентов I группы существенно чаще выявлялся изолированный дуоденит (33,3% против 13,7%, р=0,006), как правило, в виде пандуоденита с более частыми признаками субатрофии СО луковицы и постбульбарного отдела, проявлениями папиллита (АР=13,9 %, р=0,012 ) и моторными нарушениями в виде дуодено-гастрального рефлюкса (АР=14,1%, р=0,029). Различий по частоте изолириванного гастрита в группах не выявлено. Ассоциация с НP у больных I группы была в 2 раза реже, чем во II группе (АР=28,7%, р=0,03).

Установлено гистологически, что в луковице и дистальном отделе ДПК у пациентов с низкой амилолитической активностью слюны достоверно чаще определялся диффузный воспалительный процесс, соответственно АР=48%, р=0,016 и АР=31%, р=0,01 (рисунок 3); в том числе с признаками субатрофии ворсинок – АР=10,8%, р=0,007 и АР=18,9%, р=0,03.

Рисунок 3. Частота диффузного воспаления СО ДПК у больных I и II групп (в %).

В результате морфометрического исследования установлено, что для больных I группы характерны выраженные нарушения в СО ДПК:

- высокая клеточная плотность инфильтрата (в ворсинках и межкриптально, р=0,001, р=0,006 соответственно) с увеличенным содержанием лимфоцитов (в ворсинках и криптах, р=0,001), макрофагов (р=0,014) и нейтрофильных гранулоцитов в межкриптальном пространстве (р=0,005), эозинофильных гранулоцитов по всей глубине СО (р=0,001),свидетельствующие о выраженности воспаления;

- снижение высоты ворсинок (378,71 мкм против 405,33 мкм, р=0,007), высоты эпителия ворсинок (р=0,001) и крипт (р=0,001), что указывает на выраженность дистрофических и субатрофических изменений;

- уменьшение числа бокаловидных клеток (в ворсинках – 6,78% против 8,63%, р=0,001 и криптах – 10,97% против 11,84%, р=0,0016) и клеток Панета (3,07% на крипту против 3,56%, р=0,001), характеризующее снижение неспецифической тканевой защиты (рисунок 4).

Рисунок 4. Показатели неспецифической защиты в СО ДПК у детей I и II групп

(по данным морфометрии).

У детей с низкой ААСС при диффузном дуодените существенно чаще определялись структурно-функциональные изменения в СО ДПК:        истончение ШИК-позитивной щеточной каймы ворсинок, снижение количества клеток Панета, общего количества бокаловидных эпителиоцитов при повышении числа клеток с альцианофилией цитоплазмы и дистопированных дуоденальных желез с бледным ШИК-позитивным окрашиванием.

Таким образом, данные структурно-функциональные изменения свидетельствуют о нарушении функциональной способности эпителиального пласта, проявляющемя в изменении качественного состава слизи – замещению сульфомуцинов на сиаломуцины, что отражает изменение внутритканевой регуляции и приводит к снижению протективной функции слизевого геля, резистентности СО ДПК и, как следствие, способствует возникновению пищевой аллергии. Аллергический генез поражения ЖКТ у большинства детей I группы подтверждает: наличие выраженной тканевой эозинофилии по всей глубине СО ДПК (р=0,001), увеличение количества тучных клеток межкриптально (р=0,025) на фоне низкой частоты выявления НР в антральном отделе желудка (р=0,03).

Особенности мукозального иммунитета у детей с низкой ААСС при ХГД.

Исследование факторов мукозального иммунитета позволило выявить наиболее выраженные нарушения у детей с ХГД на фоне низкой ААСС. Так, в I группе пациентов существенно чаще, чем во II группе регистрировались высокие показатели антигенной нагрузки (индекс IgG/IgA>1 в слюне 55,3% против 27,7 %, р=0,008), снижение лизоцимной активности (р=0,03) и нарушение сбалансированности факторов специфической и неспецифической защиты в секрете ротовой полости (Ксб. >2 – у 73,3%, против 40 %, р=0,002). Для детей с ХГД на фоне низкой ААСС характерно более частое и глубокое нарушение микробиоты кишечника (преимущественно III степени у трети детей, р=0,004) и присутствие штаммов с гемолизирующими свойствами (АР=17%, р=0,012).

Установлено, что снижение мукозального иммунитета, проявляющееся в снижении лизоцимной активности слюны, высоком уровне антигенной нагрузки, нарушении сбалансированности факторов местной специфической и неспецифической защиты организма, снижении колонизационной резистентности толстой кишки, существенно чаще регистрируются у детей с ХГД на фоне низкой ААСС.

Профилактика гастродуоденальной патологии и низкой ААСС у детей. Используя полученные анамнестические данные, выявленные клинико-лабораторные особенности у детей с низкой ААСС, был разработан двух уровневый алгоритм профилактики формирования хронических воспалительных заболеваний желудка, ДПК и низкой ААСС, основанный на раннем выявлении ФР, мониторинге за состоянием здоровья ребенка, начиная с грудного возраста, определении ААСС с использованием тест-набора для выявления групп риска формирования хронического гастродуоденита (рисунок 5).

Рисунок 5. Алгоритм профилактики формирования хронических

воспалительных заболеваний ВОПТ и низкой ААС у детей

(первичная и вторичная профилактика).

ВЫВОДЫ

  1. Показатели амилолитической активности слюны ниже нормы диагностируются у 54,5% детей дошкольного возраста с ХГД. Факторами риска формирования низкой ААСС у данного контингента больных являются: отягощенная наследственность по заболеваниям гепато-билиарной системы (р=0,01), поджелудочной железы (р=0,02), пищевой аллергии (р=0,07); неблагоприятное течение беременности и родов (анемия, р=0,04; ОПН-гестоз, р=0,02; возраст матери старше 33 лет, р=0,01; профвредности, р=0,003; прием антибактериальных препаратов, р=0,03); отклонения в состоянии здоровья ребенка на первом году жизни – функциональные нарушения ЖКТ (р=0,01), пищевая аллергия (р=0,03), снижение резистентности организма (р=0,003).
  2. Для детей с ХГД на фоне низкой ААСС характерны: ранний дебют гастроэнтерологических жалоб (р=0,03), высокая частота диспепсических расстройств (р=0,002), синдром хронической интоксикации (р=0,0001), астено-вегетативный синдром (р=0,001), дефицит массы тела (р=0,025), большая выраженность воспалительного процесса, дистрофических и субатрофических изменений в duodenum, с вовлечением в воспалительный процесс Фатерова соска и моторными нарушениями ЖКТ, высокая частота сопутствующей патологии со стороны желчевыделительной системы, пищевой аллергии, редкая инфицированность НР (33,3%, р=0,03).
  3. Низкие показатели ААСС у детей ассоциированы с высокой клеточной плотностью инфильтрата в собственной пластинке СО ДПК; cо структурно-функциональными нарушениями эпителия СО ДПК: истончением щеточной каймы ворсинок, снижением количества бокаловидных клеток с ШИК-позитивной активностью цитоплазмы, повышенным содержанием клеток со смешанной окраской и преобладанием альцианофилии, что изменяет протективные свойства СО и способствует возникновению пищевой аллергии. Аллергический генез поражения ЖКТ у большинства детей I группы подтверждает наличие выраженной тканевой эозинофилии и увеличение количества тучных клеток по всей глубине СО ДПК.
  4. Установлено, что снижение мукозального иммунитета, проявляющееся в снижении лизоцимной активности слюны, высоком уровне антигенной нагрузки и нарушении в сбалансированности факторов местной специфической и неспецифической защиты организма, снижении колонизационной резистентности в толстой кишке, существенно чаще регистрируются у детей с ХГД на фоне низкой ААСС.
  5. Низкая ААСС является маркером как для диагностики воспалительных заболеваний желудка и ДПК, так и для косвенной оценки этиологического (аллергического) фактора и тяжести уже имеющегося хронического воспаления в СО ДПК у детей в дошкольном возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для ранней диагностики хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта определение ААСС в дошкольном возрасте показано:
  • детям с отягощенной наследственностью по заболеваниям гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, пищевой аллергии;
  • детям, матери которых имели неблагоприятное течение беременности и родов (анемия, ОПН-гестоз, возраст матери старше 33 лет, профвредности, прием антибактериальных препаратов);
  • детям с функциональными нарушениями ЖКТ, пищевой аллергией на первом году жизни;
  • детям с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, дисбиозом кишечника.
  1. Детям 3-7 лет с показателями ААСС менее 4000 г/л ч или 0,1108 кг/м с необходимо исключить патологию ЖКТ, пищевую аллергию. При отсутствии у данного контингента детей нарушений со стороны органов пищеварения их необходимо наблюдать как группу высокого риска по развитию ХГД 1 раз в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Дорофейчук В.Г. Значение амилазы секрета ротовой полости в сбалансированности факторов местного иммунитета у детей // Иммунологические и биохимические основы диагностики, клиники, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения у детей. — Республиканский сборник научных работ. —Н. Новгород. — 1992. — с.32-38. (В.Г.Дорофейчук, Л.В.Бейер, Н.И.Толкачёва, Л.Н.Шкенева)
  2. Дорофейчук В.Г. Новый лечебный продукт, обладающий амилолитической активностью, для детей с пищевой аллергией и патологией желудочно-кишечного тракта. // Республиканский сборник НИИ детской гастроэнтерологии. — М. — 1994. – ч. 2 – с.219-224. (В.Г.Дорофейчук, Л.Н.Варначёва, Н.Е.Сазанова, Л.Н.Шкенева, Е.Н.Бадейнова, М.В.Моровова)
  3. Дорофейчук В.Г. Принципы лечебного питания при заболеваниях органов пищеварения. // Заболевания органов пищеварения у детей. — Материалы научно-практической конференции. — Саратов. — 1993. (В.Г.Дорофейчук, Н.Е.Сазанова, Л.Н.Варначёва, Л.Н.Шкенева)
  4. Дорофейчук В.Г. Значение кишечного дисбактериоза  в формировании аллергического компонента и их коррекция при гастроэнтерологических заболеваниях у детей. // Тезисы научно-практической конференции “Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения”. — Винница. — 1993. — с.74-75. (В.Г.Дорофейчук, А.В.Луканова, Л.В.Бейер, Л.Н.Шкенева)
  5. Дорофейчук В.Г.  Новое средство для стимуляции моторно-эвакуаторной функции кишечника. // Приоритет №92001648 от 05.11.92. Патент2070050 от 10.11.96. (В.Г.Дорофейчук, Л.Н.Варначёва, Л.Н.Шкенева, И.А.Пырикова)
  6. Дорофейчук В.Г. Новые продукты лечебного питания в профилактике пищевой аллергии у детей. // Тезисы Всесоюзной научно-практической  конференции “Проблемы организации детского питания”. — Екатеринбург, — 1994. (В.Г.Дорофейчук, Л.Н.Варначёва, А.В.Богдарина, Н.Е.Сазанова, , Л.Н.Шкенева)
  7. Дорофейчук В.Г. Общие звенья патогенеза заболеваний органов пищеварения у детей. // Российский гастроэнтерологический  журнал. — №4, — 1995. – c.13-17 (В.Г.Дорофейчук, Л.Н.Варначёва, Е.И.Шабунина, Н.Б.Плетнёва, Л.Н.Шкенева)
  8. Дорофейчук В.Г. Продукты лечебного питания при пищевой аллергии у детей. // Тезисы в сборник научных трудов. — Красноярск, 1995. (В.Г.Дорофейчук, Л.Н.Варначёва, Л.Н.Шкенева, Н.Б.Плетнёва, Н.Е.Сазанова,)
  9. Шкенева Л.Н. Дефицит амилазы слюны в формировании аллергического компонента при заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей. // Сборник тезисов Второй гастроэнтерологической недели. — М., 1996. – С.356 (Л.Н.Шкенева, Т.П.Колпакова)
  10. Успенская И.Д. Новые продукты лечебного питания в терапии заболеваний органов пищеварения у детей. // Методические рекомендации. – 1995. – 25с. (И.Д.Успенская, И.Б.Макарова, В.Г.Дорофейчук, Н.Б.Плетнёва, Л.Н.Шкенева)
  11. Дорофейчук В.Г. Скрининг-тесты для определения защитной функции и возможной сенсибилизации детского организма. // Сборник тезисов «Материалы ІX Съезда педиатров России».  – М., 19-22 февраля, 2001. — c.191 (В.Г.Дорофейчук, Л.В.Бейер, Л.Н.Шкенева, Т.П. Колпакова, Е.Н. Бадейнова)
  12. Шкенева Л.Н. Защитные факторы секрета ротовой полости при гастродуоденальной патологии у детей дошкольного возраста. // «Материалы ІІІ Съезда гастроэнтерологов России». — М., «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» №1, 2003, c.119 (Л.Н.Шкенева, Н.И.Толкачева)
  13. Шкенева Л.Н. Продукт лечебного питания с амилолитической активностью при хроническом гастродуодените у детей. // Сборник тезисов «Материалы VІІ Конгресса педиатров России», — М., 12-14 февраля, 2002. – c.345. (Л.Н.Шкенева, И.Н.Портнова, Н.В.Сахарнова)
  14. Шкенева Л.Н. Амилолитическая активность слюны при гастродуоденальной патологии у детей. // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения». — г. Тула, 2003. — c.120-121 (Л.Н.Шкенева, Ж.В.Антипина, Т.В.Оферина, Т.В.Богомолова)
  15. Дорофейчук В.Г Роль дефицита амилазы слюны в нарушении защитного барьера системы пищеварения у детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны. // Материалы Всероссийского Конгресса «Медицина детям». – Н. Новгород, 2003. – c.92 (А.И.Волков, В.Г.Дорофейчук, Л.Н.Шкенева)
  16. Шкенева Л.Н. Заместительная энзимо-терапия с использованием продукта лечебного питания у детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны. // Материалы X Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». – М., 2004. – c.197-199. (Л.Н.Шкенева)
  17. Дорофейчук В.Г. Диагностический тест-набор для оценки состояния пищеварительной системы у детей. // Патент на полезную модель38404 от 10.06.2004 (В.Г.Дорофейчук, А.И.Волков, Л.Н.Шкенева, Т.В.Оферина)
  18. Волков А.И. Значение дефицита амилазы слюны и поджелудочной железы у детей при гастродуоденальной патологии. // Материалы V съезда общества гастроэнтерологов России и XXX сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», — № 3, — М., 2005. – c.87-88. (А.И.Волков, Л.Н.Шкенева, О.А.Кузнецова)
  19. Шкенева Л.Н. Морфологические особенности хронического дуоденита у детей при дефиците амилазы слюны. // Материалы X Конгресса детских гастроэнтерологов РФ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» – М., 2005. – c.218-219 (Л.Н.Шкенева, С.Н.Саралов)
  20. Волков А.И. Прогнозирование и ранняя диагностика гастроэнтерологических заболеваний у детей.         // Пособие для врачей. – Н. Новгород, 2004. – c.24 (А.И.Волков, В.Г.Дорофейчук, Е.И.Шабунина, Л.В.Бейер, Л.Н.Варначева, Л.Н.Шкенева и др.)
  21. Волков А.И. Оценка состояния пищеварительной системы у детей по активности —амилазы слюны. Медицинская технология. – Н. Новгород, 2005. – c.8 (А.И.Волков, В.Г.Дорофейчук, Е.И.Шабунина, Л.Н.Шкенева, И.Б.Макарова)
  22. Шкенева Л.Н. Клинические особенности хронической гастродуоденальной патологии в младшем возрасте при сниженной амилолитической активности слюны. // Юбилейный сборник статей научно-практической конференции, посвященной 20-летию РКДБ, — М., — 2005. (Л.Н.Шкенева)
  23. Волков А.И. Способ диагностики дефицита —амилазы в слюне скрининг-тестом в оценке состояния пищеварительной системы у детей. // Материалы X Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». – М., 2006. – c.22-23 (А.И.Волков, Л.Н.Шкенева, О.А.Кузнецова)
  24. Шкенева Л.Н. Факторы, способствующие дефициту амилазы слюны у детей с хроническим гастродуоденитом. // Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2006», c.173-174 (Л.Н.Шкенева)
  25. Шкенева Л.Н. Диагностическое значение сниженной амилолитической активности слюны при хроническом гастродуодените у детей // Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2007», c.121; №424 (Л.Н.Шкенева)
  26. Шкенева Л.Н. Клинико-диагностическое значение сниженной амилолитической активности слюны при хроническом гастродуодените у детей дошкольного возраста. // Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». – М., 2007. – c.165-166. (Л.Н.Шкенева)
  27. Шкенева Л.Н. Причина ферментативной недостаточности в дошкольном возрасте – антенатальная патология? // Материалы VIII съезда общества гастроэнтерологов России, «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», — №1, приложение 1, — 2008. — с.175-177 (Л.Н.Шкенева)
  28. Шкенева Л.Н. Низкая активность амилазы слюны — маркер особого варианта хронического гастродуоденита // Материалы VIII съезда общества гастроэнтерологов России, «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», — №1, приложение 1, — 2008. — с.71-72 (Л.Н.Шкенева)
  29. Шкенева Л.Н. Клинико-диагностическое значение низкой амилолитической активности смешанной слюны при хронических заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. // «Нижегородский медицинский журнал», — №3, — 2008. — с.66-72 (Л.Н.Шкенева, В.Г.Дорофейчук)
  30. Шкенева Л.Н. Особенности хронической патологии гастродуоденальной системы у детей с низкой амилолитической активностью смешанной слюны. // «Российский педиатрический журнал», 3, 2008. с.61-62 (Л.Н.Шкенева)
  31. Шкенева Л.Н. Неинвазивный скрининговый показатель в диагностике хронической гастродуоденальной патологии у детей // «Сибирский медицинский журнал», 4, выпуск 2, 2008. с.91-96 (Л.Н.Шкенева)
  32. Шкенева Л.Н. Особенности состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом при низком уровне амилолитической активности слюны. // Материалы 15 Гастроэнтерологической недели, «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии», — №5, том 19, Приложение №34, — 2009. — с.129 (Л.Н.Шкенева, Н.Е.Сазанова, Н.Ю.Широкова, Т.А.Кузнецова)
  33. Шкенева Л.Н. Особенности микробиоценоза кишечника у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом при низком уровне амилолитической активности слюны. // Материалы 15 Гастроэнтерологической недели, «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии», — №5, том 19, Приложение №34, — 2009. — с.122 (Л.Н.Шкенева, А.Е.Лаврова)
  34. Шкенева Л.Н. Изучение частоты встречаемости пищевой аллергии у детей с хроническим гастродуоденитом в зависимости от уровня амилолитической активности слюны // Материалы 15 конференции «Гепатология сегодня», «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии», — №1, том 20, Приложение №35, — 2010. — с.112 (Л.Н.Шкенева)
  35. Шкенева Л.Н. Особенности семейного анамнеза у детей дошкольного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта и низким уровнем амилолитической активности слюны // Материалы совместной конференции РГА и врачей Татарстана, «Вестник современной клинической медицины», — №3, приложение 1, 2010. с.207-208 — Казань. (Л.Н.Шкенева)
  36. Шкенева Л.Н. Наследственно-конституциональные особенности детей дошкольного возраста с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки и низким саливарным уровнем амилолитической активности // Материалы 16 Гастроэнтерологической недели, «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии», — №5, том 20, Приложение №36, — 2010. — с.116 (Л.Н.Шкенева)
  37. Шкенева Л.Н. Особенности визуализации поджелудочной железы у детей дошкольного возраста с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. // Материалы 16 Гастроэнтерологической недели, «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии», — №5, том 20, Приложение №36, — 2010. — с.68 (Л.Н.Шкенева, Л.В.Казакова)
  38. Шкенева Л.Н. Роль наследственных факторов риска в формировании низкой амилолитической активности слюны у детей дошкольного возраста с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки // «Современные технологии в медицине», 1, 2011. с.141-143 (Л.Н.Шкенева, А.Е.Лаврова, Н.Е.Сазанова, Н.Ю.Широкова, Е.Ю.Борисова)
  39. Шкенева Л.Н. Факторы риска формирования низкой амилолитической активности слюны у детей 3-7 лет с хроническим гастродуоденитом // Материалы 17 Гастроэнтерологической недели, «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии», — №5, том 21, Приложение № 38, — 2011. — с.129  (Л.Н.Шкенева, А.Е.Лаврова, Сазанова Н.Е.)
  40. Дорофейчук В.Г.  Лизоцим слюны — индикатор антигенной нагрузки организма. // Материалы 17 Гастроэнтерологической недели, «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии», — №5, том 21, Приложение № 38, — 2011. — с.178 (В.Г.Дорофейчук, Н.И.Толкачева, Л.Н.Шкенева, С.А.Шер, А.Д.Чупров)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР атрибутивный риск

ААСС амилолитическая активность смешанной слюны

ВОПТ  верхние отделы пищеварительного тракта

ДПК  двенадцатиперстная кишка

ЖКТ  желудочно-кишечный тракт

Ме медиана

ОРВИ  острые респираторные вирусные инфекции

СО слизистая оболочка

ХГД хронический гастродуоденит

ФР факторы риска

HP  Helicobacter Pylori

Ig  иммуноглобулин

sIgA  секреторный иммуноглобулин А






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.