WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Бабгоева Оксана Хусеновна

Клинико-диагностические  особенности сочетания гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки и аденомиоза в пременопаузальном периоде

14.01.01 – Акушерство и гинекология (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва  - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный

медицинский университет имени И.М. Сеченова»Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук  Гуриев Таймураз Дудаевич 

Официальные оппоненты:

Бурдули Георгий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор  (ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, советник директора)  

Цахилова Светлана Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии)

 

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе  ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан _____ ________________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,  Пономарева Юлия Николаевна

                               

АКТУАЛЬНОСТЬ

Несмотря на многолетнюю историю изучения проблемы гиперпролиферативных заболеваний и доброкачественных опухолей матки, в последние десятилетия во всем мире отмечается рост частоты встречаемости миомы матки, аденомиоза и  гиперпластических процессов эндометрия (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.,2011; Кулаков В.И., Манухин И.Б.,. Савельева Г.М, 2007; Карселадзе А.И.,2006; Гуриев Т.Д.,2005; Clark T.J., Neelakantan D., Gupta J.K.,2006;  Densmore V.S., Urbanski H.F.,2003).

Одновременно многие исследователи отмечают увеличение частоты сочетанного (параллельного) развития этих заболеваний до 63%, а у пациенток в пременопаузальном периоде, на фоне возрастной гормональной перестройки, до 73% (Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В, 2007; Насырова Н.И.,2007; Сухих Г.Т. и соавт.,2005; Побединский Н.М. и соавт.,2000;). При этом сочетание этих заболеваний отрицательно влияет на психо-эмоциональное состояние женщины, снижая работоспособность и ухудшая качество жизни. В  72-85% случаев сочетанная патология матки  формирует у пациенток показания для удаления матки (Дамиров М.М., 2010; Вихляева Е.М., 2006; Адамян Л.В., Кулаков В.И.,2005; Trimble C. L., 2006; Bilgin I.T., 2004 и др.).

Многие вопросы диагностики и лечения сочетанной патологии матки остаются нерешенными до настоящего времени и представляют значительные трудности, в связи с наличием одинаковых симптомов: менометроррагии, увеличение матки и  боль (Сидорова И.С., 2011; Торчинов А.М., 2011; Стрижаков А.Н. и соавт.2003 и др.).  Нередко врачи не учитывают клинико-морфологические особенности сочетанной патологии: простая и пролиферирующая миома, «активный» и «неактивный» аденомиоз, гиперплазия с атипией или без нее.

Актуальность проблемы сочетанной патологии матки, обусловлена также отсутствием единой, обоснованной тактики ведения этих больных, выработки показаний к операции у них и адекватного  объема вмешательства. В последние годы появились исследования, указывающие на зависимость эффективности лечения этих  больных от активности патологического процесса в матке, диагностика которой на дооперационном этапе представляет значительные трудности (Сидорова И.С., 2011; Торчинов А.М., 2011; Унанян А.Л.,2007).

В патогенезе гиперпластических и опухолевых процессов матки особое место отводится повышению пролиферативной и ангиогенной активности в эндометрии, узлах пролиферирующей  миомы, очагах активного аденомиоза. При этом прогрессирование заболевания, сопровождается выраженными клиническими проявлениями и наличием неоваскуляризации, которую позволяют выявлять  современные  методы эхографии – цветовое допплеровское картирование (ЦДК), импульсная и энергетическая допплерометрия (Сидорова И.С. и соавт., 2007;  Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003; Дамиров М.М.,2002;  Унанян А.Л., 2001; Федорова Е.В.,2000).

Особую значимость проблема сочетанной патологии матки имеет у женщин  в пременопаузальном периоде в связи с повышенным риском развития онкопатологии матки (Ашрафян, JI.А., 2004;  Вихляева Е.М., 2004; Сидорова И.С., 2002; S. E. Brooks, M. Zahn, T., 2004;  А. Akhmedkhanov, 2001). В этом плане заслуживает внимания  «быстрорастущая» миома матки, которая нередко сопровождается пролиферирующим ростом и высокой вероятностью сочетания с «активным» аденомиозом, гиперпластическим процессом эндометрия (ГПЭ), предраком и раком эндометрия и шейки матки, опухолями яичников, а также может превращаться в лейомиосаркому. При этом прогноз значительно ухудшается на фоне неадекватного объёма оперативного вмешательства (Сидорова И.С.,2003; Лазарева Н.И. и соавт., 2003; Бохман Я.В. и соавт., 1996; Calleri L. F., 2000).

Учет клинико-морфологического варианта миомы, особенностей течения и характера аденомиоза, а также вариантов развития ГПЭ, позволит выработать четкие рекомендации по профилактике, ранней диагностике, оптимальной  тактике ведения больных с сочетанной патологией матки. Широкое применение трудоемких и дорогостоящих методик диагностики (в том числе иммуно-гистохимических) в повседневной практике врача не представляется возможным. Поэтому изучение клинико-анамнестических особенностей сочетанной патологии матки с учетом клинической активности процесса представляется весьма актуальным.

Для эффективного решения проблемы сочетанной патологии матки необходимо объективное формирование групп риска по развитию патологических процессов эндо- и миометрия как в виде изолированных заболеваний, так и виде сочетанного процесса, а также разработка эффективных методов и усовершенствование диагностических подходов с оценкой особенностей васкуляризации эндометрия,  узлов миомы и очагов аденомиоза.

Цель исследования

Выявить клинико-диагностические особенности сочетания гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки и аденомиоза в пременопаузальном периоде для  обоснования и разработки тактики ведения этих больных.

Задачи исследования

  1. Определить  частоту встречаемости сочетанной патологии матки и выявить  клинико-анамнестические особенности у пациенток с изолированной и сочетанной патологией  эндо- и миометрия в пременопаузальном периоде.
  2. Изучить особенности сочетания миомы матки, аденомиоза и  гиперпластических процессов эндометрия в  зависимости от клинической активности патологического процесса.
  3. Определить наиболее значимые  клинические факторы риска развития сочетанной патологии матки у больных с изолированной формой заболевания, путем создания математической модели прогнозирования.
  4. Выявить диагностические особенности сочетанной и изолированной доброкачественной патологии матки в зависимости от клинической активности заболеваний.
  5. Разработать дифференцированные принципы ведения пациенток с изолированными доброкачественными патологическими процессами эндо- и миометрия в пременопаузальном периоде на основе формирования групп риска по развитию сочетанной патологии  матки.

Научная новизна

Установлена частота и выявлены закономерности развития «активной» формы сочетанной (ГПЭ, миома матки и аденомиоз) доброкачественной патологии матки у пациенток в пременопаузальном периоде.

Выделены факторы риска, определена их значимость в развитии «активной» сочетанной доброкачественной патологии эндо- и миометрия  на основании математического анализа полученных клинико-анамнестических данных, диагностических показателей и морфологических изменений матки.

В результате сопоставительного анализа клинико-анамнестических и диагностических критериев предложен новый подход к изучению сочетанной патологии эндо- и миометрия в пременопаузальном периоде, позволяющий сформировать группу повышенного риска параллельного развития ГПЭ, миомы матки и аденомиоза, а также обосновать дифференцированный подход к их лечению.

Разработана достоверная математическая компьютерная модель прогнозирования и относительный риск (низкий, средний, высокий) развития «активной» сочетанной доброкачественной патологии матки на основании выявленных клинико-анамнестических факторов риска,  позволяющая осуществлять дифференцированный научно обоснованный подход к тактике ведения пациенток с изолированными доброкачественными патологическими процессами эндо- и миометрия  в пременопаузальном периоде.

Практическая значимость работы

В результате проведенной работы предложена  математическая модель прогнозирования, позволяющая формировать группы повышенного риска развития «активной» формы сочетанной патологии матки среди больных с изолированными доброкачественными заболеваниями эндо- и миометрия, а также осуществлять выбор алгоритма обследования больных с изолированной патологией матки.

Использование комплекса клинико-анамнестических, диагностических и морфологических критериев для формирования групп повышенного риска развития развитии сочетанной доброкачественной патологии эндо- и миометрия позволит выбрать рациональную тактику ведения больных в пременопаузальном периоде с целью профилактики развития «активной» сочетанной патологии  матки.

Разработанная математическая модель прогнозирования риска развития сочетанной патологии матки, с применением бинарной логистической регрессии, позволяет осуществлять дифференцированный и научно обоснованный подход к тактике ведения пациенток с изолированной патологией матки в пременопаузальном периоде.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Математический анализ клинико-анамнестических и диагностических особенностей патологических процессов эндо- и миометрия у пациенток в пременопаузальном периоде позволяет выявлять клинически наиболее значимые факторы риска развития и прогрессирования «активной» сочетанной патологии матки.
  2. Сочетанная доброкачественная патология матки характеризуется различной клинической выраженностью процесса: «активная» и  «неактивная» формы, с преобладанием у больных с «симптомными» заболеваниями матки в пременопаузальном периоде «активной» формы сочетанной патологии (81,7%).
  3. Выявление варианта «активной» формы сочетанной патологии матки и прогнозирование ее развития позволяет осуществлять дифференцированный подход к терапии и профилактике.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах и форумах: IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» (Москва, 2010, 2011).

Апробация  материалов диссертации состоялась 29.06.2011 г. на научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Связь работы с планом соответствующих отраслей науки и народного хозяйства.

Работа выполнялась в соответствии с темой «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований» (номер государственной  регистрации № 01.2.00606352).

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты используются в работе гинекологического и 3-ого онкологического отделений ГКБ № 40 г Москвы и в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 статьи -  в российских рецензируемых научных журналах.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 191 странице, иллюстрирована 42 таблицами, 6 рисунками и 2 схемами.

Диссертация включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и общую клиническую характеристику больных, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 268 источника (164 - отечественных и 104 - зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, объем и методы исследования

В исследование были включены 234 больные, которые обратились в гинекологический стационар в плановом и экстренном порядке. Все пациентки были в пременопаузальном периоде в возрасте  от 45 до 55 лет.

Критерии включения пациенток в исследование: пременопаузальный период жизни пациенток, морфологическая верификация диагноза миомы матки, аденомиоза после  гистерэктомии и/или  ГПЭ – после раздельно-диагностического выскабливания (РДВ)  под контролем гистероскопии.

Критерием исключения - выявление злокачественного процесса любой локализации, а также наличие тяжелой экстрагенитальной патологии.

Все поступившие в гинекологическое  отделение больные были обследованы. Проведен анализ клинико-анамнестических данных и результатов инструментальных методов исследования, установлен диагноз и пациентки подвергнуты тому или иному оперативному вмешательству. После гистологического исследования удаленной матки (у пациенток, которым была произведена гистерэктомия) и соскобов эндометрия и эндоцервикса (после РДВ и гистероскопии) и верификации диагноза, больные ретроспективно были разделены на  группы. 

1-ю (основную) группу составили 104 пациентки, у которых диагностировано сочетание миомы матки, аденомиоза и ГПЭ. В зависимости от клинической активности процесса в матке выделены  пациентки с «активной» (n=85; 81,7%) и «неактивной» (n=19; 18,3%) формами сочетанной патологии.

В качестве групп сравнения,  для детального изучения особенностей развития сочетанной патологии матки,– созданы и проанализированы группы  больных с изолированной патологией матки: 2 группа (n=46) - с миомой матки, 3 группа  (n=40) - с аденомиозом и  4 группа  (n=44) - с ГПЭ.

Исходя из особенности клинического течения заболевания, эхографических признаков (ЦДК и импульсная допплерометрия (ИД)) и морфологической структуры узлов миомы матки  мы выделили пациенток с простой  миомой - гистологический вариант миомы, без признаков пролиферации опухолевых миоцитов; и с пролиферирующей миомой - вариант с высокой пролиферативной активностью (ВОЗ, 1997). При оценке аденомиоза в зависимости от выраженности основных клинических проявлений мы  использовали термины активный и неактивный аденомиоз, отражающие степень клинической и/или морфологической активности процесса (Унанян А.Л., 2007). Форму клинической активности определяли на основании оценки наиболее патогномоничных клинических проявлений аденомиоза – болевого синдрома и гипер- полименореи.

Выраженность болевого синдрома оценивали по шкале Mac Laverty C.M., Shaw P.W. (1995). Оценивая степень тяжести анемии, различали легкую (Hb 90-110 г/л), среднюю (Hb 70-90 г/л) и тяжелую (Hb ниже 70 г/л) анемию.

Т.о., к активному аденомиозу относили больных с умеренно или сильно выраженным болевым синдромом (4-9 баллов), и/или с гипер- полименореей в сочетании с тяжелой или средней степени анемией (Hb ниже 90 г/л). Пациенток со слабо выраженным болевым синдромом (1-3 балла), отсутствием анемии и/или с гипер- полименореи в сочетании с анемией легкой степени (Hb 90-110 г/л) относили к группе с клинически неактивным аденомиозом. Гиперпластические процессы эндометрия оценивали по классификация ВОЗ (1994).

Обследование больных (n=234) проводилось по разработанной «Карте комплексного обследования», включающей: сбор анамнеза, данные гинекологического осмотра, расширенную кольпоскопию, клинико-лабораторные обследования, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и молочных желез (с ЦДК, ИД и энергетическая допплерометрия (ЭД)) на УЗ-аппарате Acuson 128-ХР10 (США), видеогистероскопию («Karl Storz», Германия). По показаниям производили раздельное выскабливание матки и оперативное лечение с гистологическим исследованием полученного материала.

Морфологическое исследование макропрепаратов выполняли в патологоанатомическом отделении ГКБ № 40 (зав. отделением - М.А. Карлова).

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel, и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 7.0, StatSoft Inc. (США). Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (R) или Спирмена (p) и последующим установлением его значимости по критерию t.

Относительный риск заболевания вычисляли по методу Katz. В том случае, когда один из показателей был равен 0, относительный риск (ОР) вычисляли по формуле Haldane. Статистическую достоверность отличия ОР от 1 (р) определяли по точному двустороннему критерию Фишера для четырехполосных таблиц.

Для исследования влияния нескольких независимых переменных на одну зависимую переменную использовался одномерный дискриминантный анализ – метод бинарной логистической регрессии. Расчет степеней вероятности развития события и формирование групп риска производился по 90 и 10 перцентилям. Чувствительность и специфичность математических моделей определялась по стандартным формулам.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-анамнестические и диагностические особенности изолированной и сочетанной патологии матки

Нами проведен детальный сравнительный анализ клинико-анамнестических и диагностических показателей в сформированных группах больных. Статистически значимых различий среднего возраста у больных не выявлено. 77,8% обследованных нами больных (n=182) имели одновременно нескольких показаний для госпитализации. У пациенток с сочетанной патологией матки в 2,3-4,6 раз чаще, чем у больных с изолированной патологией встречались маточные кровотечения, подозрение на ГПЭ и быстрый рост миомы и/или ее большие размеры (р<0,001). В тоже время у больных с изолированной патологией матки, в качестве показаний для госпитализации в стационар  в 1,9 раз чаще, чем у пациенток с сочетанной патологией, имело место подозрение на нарушение «питания» в узлах миомы (р<0,05).

Больные основной группы чаще жаловались на длительные (67,3%), обильные (64,4%) и болезненные (59,6%) менструации, которые при этом оставались регулярными.  Вместе с этим 47,1% пациенток отмечали наличие, а со временем, прогрессирование  кровяных выделений до и 53,8% - после менструации. Характерными клиническими проявлениями заболевания у больных 1-й и 3-й групп были обильные и длительные менструации, а также наличие перименструальных кровяных выделений из половых путей, которые часто сопутствуют аденомиозу, но не характерны миоме матки. У больных основной  группы имели место более ранние  и выраженные клинические проявления заболевания, по сравнению с пациентками у которых миома матки, аденомиоз или ГПЭ  были в виде изолированного заболевания.

Сравнительный анализ жалоб больных основной группы  в зависимости от активности процесса выявил,  что при «активной» форме сочетанной патологии матки длительные менструации наблюдались в 4,4 раза чаще,  обильные - в 1,9 раз, а болезненные в 1,7 раз чаще, чем при «неактивной» (p<0,05). У пациенток с «активной» формой  в 2,4 раза чаще имели место повышенная утомляемость и  общая слабость. Кроме того, наличие у них прогрессирующих, усиливающихся  накануне и/или в первые дни менструации, болей внизу живота, в большинстве случаев сопровождались вегето-сосудистыми  расстройствами, в конечном счете, приводили к снижению трудоспособности и ухудшению качества жизни.

Близкие родственницы пациенток 1-й группы в 2 раза чаще страдали ГПЭ, миомой матки и/или аденомиозом в изолированном виде, или в виде различных сочетаний, по сравнению с больными 2-4-й групп (р<0,05). Данная закономерность в наибольшей мере прослеживалась в отношении миомы матки, в том числе и у пациенток  1-й группы с «активной» формой, по сравнению с «неактивной» (р<0,05).

Анализ частоты  перенесенных детских инфекций, а также гриппа и  ОРВИ у пациенток основной группы и групп сравнения выявил их высокую частоту (89,1-93,3%). Однако значимых различий между группами, а также  зависимости от активности процесса в основной группе выявлено не было (р>0,05).

В структуре сопутствующей экстрагенитальной патологии обследованных больных, превалировали болезни ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и нарушение жирового обмена. При этом у больных с сочетанной патологией они встречались чаще, чем при изолированном заболевании матки, а при «активной»  – в 1,5-1,8 раз чаще, чем  при «неактивной» форме сочетанной патологии (р<0,05).

Анализ репродуктивного анамнеза обследованных позволил установить, что у больных с сочетанной патологией матки, частота, а также выраженность расстройств менструальной функции возрастали и они превалировали над аналогичными показателями у больных с изолированной патологией матки.

Репродуктивный анамнез: у 77,5-84,8% обследованных нами женщин было в среднем 3,9 беременностей (от 1 до 17), у 70,0-76,9% пациенток (в среднем 1,5) беременности завершились родами.

Факторами,  сыгравшими негативную роль в возникновении и развитии доброкачественной патологии матки, явились перенесенные ранее оперативные вмешательства. Наиболее часто у всех обследованных встречались выскабливание матки:  81,7% - у больных 1-й группы и 72,5-80,4% - 2-4-й групп  (p>0,05). У обследованных отмечено большое число абортов (в среднем 3,2) и неразвивающихся беременностей, а также осложнений после них (воспалительные заболевания,  остатки плодного яйца, кровотечения, повторное выскабливание матки, дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК), ановуляция).

При этом у пациенток с «активной» формой сочетанной патологии матки достоверно чаще, по сравнению с «неактивной», имели место осложнения беременности (75,3% против 47,5%; p<0,06), родов (90,6% против 57,8%; p<0,0065) и абортов (98,8% против 57,8%; p<0,0005), а также повторные выскабливания матки  (p<0,07-0,09).

У пациенток с «активной» формой сочетанной патологии матки в 1,9 раза чаще, чем при «неактивной» форме встречались воспалительные заболевания половых органов (p<0,05). Особо следует отметить высокую частоту встречаемости хронического эндометрита у  пациенток 1-й группы (44,2%), по  сравнению с  показателями у больных 2-4-й групп  (11,4-27,3%) (р<0,01). . Ряд авторов считает, что благоприятные условия для инвазии и роста эндометриальных клеток в миометрии создают нейродистрофические изменения возникающие в результате димолитических и десмопластических процессов в слизистой оболочке, соединительной и мышечной ткани, формирующиеся в результате воспаления (Ищенко А.И., Кудрина И.А., 2008;  Bergeron C. et al., 2006; Talbi S. et al., 2006).

Следует отметить, что каждая 2-я пациентка в течение жизни применяла различные методы контрацепции, причем барьерный метод чаще использовали пациентки 1-й группы - 39,4%  по сравнению с 17,4%, 22,5% и 22,7%  с 2-4-й группами (р<0,05). При этом гормональный метод  пациентками 2-4-й групп применялся в 3 раза чаще,  а ВМК – в 2,5 раза реже, чем больными 1-й группы.

Анализ гинекологических заболеваний у больных с сочетанной патологией матки свидетельствует о более высокой частоте ФКБ молочных желез, по сравнению с пациентками групп сравнения (p<0,001).  При этом у 45,2% больных с ФКБ из 1-й группы были выявлены узловые образования  в виде фиброаденом, кист, лимфоцитарной инфильтрации стромы и др.  У пациенток 2-4 группы узловая форма ФКБ встречалась реже (p<0,05). При этом у больных 1-й группы ФКБ с пролиферацией эпителия молочных желез встречалась чаще, чем у пациенток 2-й (в 3,5 раза) 3-й (в 3,1 раз) и 4-й (в 6,7 раз) групп (р<0,001).

Идентичные данные получены и у больных с «активной» формой сочетанной патологии матки: частота  ФКБ у них была в 2,1 раза выше (р=0,0006). При этом и узловая форма ФКБ встречалась в 2,4 раза чаще  (p<0,007), а с пролиферацией млечного эпителия - в 6,8 раз чаще по сравнению с «неактивной» (p=0,0000). Т.о. у пациенток с сочетанной патологией матки ФКБ развивается чаще, при этом имеется прямая зависимость активности патологических процессов в матке и молочных железах.

59,6% пациенток 1-й группы имели заболевания шейки матки, что более чем в 2 раза чаще, чем у пациенток 2-4-й групп (22,7-27,5%) (p<0,05). Частота операций деструкции шейки  у больных с 1-й группы также превалировала (36,6%) над аналогичными показателями у пациенток групп сравнения (р<0,05).

У 64,4%  женщин основной группы и 40,8% в группах сравнения в анамнезе имелись сведения о проводившейся гормонотерапии, часто малоэффективную. В развитии сочетанной патологии матки отрицательную роль, очевидно, сыграли и более частые (в 2,9-8 раз), по сравнению с пациентками с изолированной патологией матки рецидивы ГПЭ в анамнезе (p<0,05). У больных с «активной» формой сочетанной патологии матки в 2,1 раза чаще имели место 1-2 рецидива в анамнезе, и в 2,7 раза чаще - 3 рецидива и более.

Правильный диагноз сочетанной патологии матки по результатам эхографии установлен  у 84,6% пациенток основной группы. В 15,4% пациенткам для уточнения диагноза была произведена гистеросонография. У пациенток групп сравнения точность диагностики была несколько выше: 91,3%, 87,5% и 84,1% во 2-4-й группах соответственно.

У больных с «активной» формой сочетанной патологии матки средний размер матки  менее 12 недель (<398см) имел место реже (47,1%), чем у больных с «неактивной» формой (68,4%) (р<0,05). Однако в отличие от пациенток с «неактивным» сочетанным процессом, у 11,6% больных с «активной» формой объем матки  превышал  678 см (>15 недель беременности).

Для «активной» формы в 57,6% случаев было характерно наличие большого числа узлов (5-18) и, преимущественно, большой их размеры (максимальный - 140 мм) и в основном межмышечная (78,8%) и подслизистая (72,9%) их локализация.

Напротив, у большинства (73,7%) пациенток с «неактивной» формой патологией матки, были обнаружены единичные (1-3) узлы,  небольших  размеров (15-45 мм) с подбрюшинным (68,4%)  и межмышечным (42,1%) расположением.

В узлах простой миомы часто были признаки дегенеративных изменений: гиалиноз (45,8%), кальциноз (39,6%), отек (12,5%), кистозная дегенерация  (18,8%).

При ЦДК, ИД и ЭД в простой миоме регистрировался минимальный внутриопухолевый кровоток с единичными сигналами низкой интенсивности в «капсуле» со средним уровнем сосудистого сопротивления. Индекс резистентноcти (IR) в простой миоме в среднем составил  0,55±0,05, а максимальная скорость артериального кровотока (VA max) – 17,6 см/сек.

В пролиферирующей миоме при ЦДК, ИД и ЭД определялся выраженный, высокоскоростной кровоток с множеством цветовых сигналов с более яркими оттенками, свидетельствовавшими о большей скорости кровотока в сосудах как в центре, так и по периферии с их высокой плотностью (>10 сигналов)  и разнонаправленным, хаотичным кровотоком, а также т.н. “мозаичной” формой картирования.  Средний индекс резистентности (IR med) =0,39±0,04, а VA max =29,5 см/сек. Характерным было и наличие в разных отделах миомы большого числа расширенных вен, с максимальной скоростью венозного кровотока (VV max) =13,6 см/сек. У каждой третьей (35,6%) пациентки с пролиферирующей миомой объем  матки превышал 678 см (>15 нед.), в то время как при простой миоме у каждой второй  больной  он был <610 см (<14 нед.).

Аналогичная эхо-картина простой и пролиферирующей миомы была и у больных 2-й группы. У больных с «активной» формой патологии с пролиферирующей миомой также чаще выявлялась диффузная форма активного аденомиоза 3-й и реже 2-й степени (47,1% и 36,5%) (р<0,05). У остальных 16,4% с пролиферирующей миомой сочеталась узловая форма активного аденомиоза. Для аденомиоза 3-й степени характерно смещение и/или деформация полости матки за счет различной толщины стенок матки. Основные эхо-признаки узловой формы аденомиоза -  наличие в стенке матки единичного образования с нечеткими, достаточно ровными контурами средними размерами 2,5-3 см.  При клинически неактивном аденомиозе  в участках миометрия, пораженного аденомиозом, в 78,9% случаев при ЦДК выявлены минимальная васкуляризация  со средне- и  высоко-резистентным кровотоком. Напротив, активный аденомиоз в 78,8%  характеризовался выраженной васкуляризацией пораженного миометрия. Имелось множество диффузно рассеянных цветовых сигналов с высоко-резистентным кровотоком (IR med =0,82±0,06). При ЭД отмечались, более яркие оттенки с достоверно более высокой интенсивностью цветовой картины в оранжевой палитре. Высокое периферическое сопротивление в сосудах миометрия, пораженного активным аденомиозом, обусловлено выраженными инфильтративными изменениями тканей, которые подтверждены гистологически и согласуются с данными Железнова Б.И. и Стрижакова А.Н.(1984).

У пациенток 3-й группы (с изолированным аденомиозом) активный аденомиоз выявлен у 47,5%, а неактивный – у 52,5%.  Эхопризнаки активного и неактивного аденомиома у больных 3-й группы идентичны пациенткам 1-й.

Подозрение на ГПЭ по данным УЗИ имело место у 97 больных основной группы (93,3%). У 10 женщин (9,6%) гиперплазия эндометрия по результатам УЗИ обнаружена не была, однако в дальнейшем при гистеросонографии и  РДВ под контролем гистероскопии этот диагноз был установлен.

ЦДК, ИД и ЭД позволили визуализировать кровоток в маточных и аркуатных артериях у всех пациенток основной группы. В радиальных и базальных регистрация кровотока составила – 92,3%, кровоток в спиральных артериях определялся  у 35,6% наблюдений.

У пациенток с ГПЭ во всех указанных сосудах миометрия и эндометрия наблюдалось уменьшение средних величин показателей  сосудистого сопротивления. Данные ИД у пациенток с атипической гиперлазией эндометрия (АГЭ) свидетельствуют о снижении индексов сосудистого сопротивления от маточных - к спиральным артериям. Кроме этого, при эхографии отмечено неравномерное, хаотичное распределение сосудов в ГП эндометрии, а также наличие нечетких наружных контуров и выраженную неоднородность срединного маточного эха (М-эхо), что позволило предположить возможность наличия АГЭ. Полипы эндометрия диагностированы у 13 больных основной группы, причем в 93% случаев имели место одиночные, а в 7% множественные.  Наиболее частой локализацией их были дно (47%) и  задняя стенка матки (29%). Размеры были в пределах 8-39мм, форма –  овоидная или круглая.

У пациенток с «неактивной» формой сочетанной патологии чаще наблюдались фиброзные и железистые полипы эндометрия (36,9%), по сравнению с «активной» формой (4,1%) сочетанной патологии матки. Аденоматозные полипы имели место у 3,3% больных основной группы и наблюдались только у пациенток  с «активной» формой сочетанной патологией (4,1%).

ГПЭ были выявлены у  пациенток основной группы, причем у 29,3% диагностирована  простая железистая гиперплазия эндометрия. Следует отметить, что у больных с «активной» формой сочетанной патологией матки этот вид ГПЭ встречался  несколько реже, чем у больных с «неактивной» формой – соответственно у 27,4%  и у 36,8% .

В 34,8% наблюдений диагностирована типичная комплексная железистая гиперплазия эндометрия. Этот вид ГПЭ у пациенток с «активной» формой сочетанной патологии матки наблюдался в 1,8 раз чаще, чем у пациенток с «неактивной» формой  (соответственно у 38,4% и у 21,1% женщин).

Простая атипичная гиперплазия эндометрия была выявлена в 4  случаях, из них 3 входили в подгруппу с «активной» формой, а 1 –  с «неактивной» формой. Следует отметить, что у больных с сочетанной патологией матки чаще имела место атипичная гиперплазии  эндометрия 16,4%, причем все они входили в подгруппу с «активной» формой сочетанной патологии (20,6%).

При УЗИ подозрение на ГПЭ было у 88,6% пациенток 4-й группы. У 11,4% женщин ГПЭ по  УЗИ обнаружена не была, в дальнейшем диагноз уточнен при гистеросонография и РДВ под контролем гистероскопии.

Для выявления причинно-следственной связи между наличием у пациенток различных гинекологических заболеваний и возможностью развития сочетанной патологии матки нами были рассчитаны показатели относительных рисков. Основываясь на принципах доказательной медицины, сильной считали связь между изучаемыми состояниями, если  отношение шансов (относительный риск) превышает 1. Чем больше отношение шансов превышает 1, тем сильнее связь изучаемых факторов. Однако наличие слабой связи не означает отсутствие влияния данного фактора на развитие патологии, а лишь свидетельствует о его не первоочередной роли. Известно, что различные отягощающие факторы могут оказывать совокупное действие на развитие заболеваний – «совокупность шансов» (34). Нами рассчитаны относительный риск развития сочетанной доброкачественной патологии матки  (1 группа) по сравнению с больными имеющими изолированные заболевания  (2-4-я группы) (использование критерия Пирсона).

Затем, в результате проведенного однофакторного (корреляционный анализ Спирмена) и многофакторного анализа (бинарная логистическая регрессия), нами была получена достоверная модель (Х2 = 45,341, р<0,001)  для прогноза  риска возникновения сочетанной патологии матки у пациенток с изолированными заболеваниями матки.  Факторами риска развития сочетанной патологии матки, внесшими наибольший вклад в регрессионную модель оказались: наследственная предрасположенность (доброкачественные заболевания гениталий, экстрагенитальные  опухоли),  ожирение,  искусственные аборты, заболевания шейки матки, хронический эндометрит,  рецидивы ГПЭ и ФКБ.

Для оценки относительного риска развития «активной» формы сочетанной патологии матки  по сравнению с «неактивной» для  исследованных клинических показателей у больных основной группы использован  критерий Пирсона. Проведенный корреляционный анализ Спирмена  и многофакторный  анализ (бинарная логистическая регрессия), позволил нам получить достоверную модель (Х2 = 53,067, р<0,001)  для прогноза  риска возникновения «активной» формы сочетанной патологии матки. Наиболее существенными факторами риска, внесшими максимальный вклад в регрессионную модель оказались: наличие кровяных выделений  до и после менструации, узловая форма ФКБ, аборты, частые выскабливания матки, осложнения беременности, родов и абортов,  хронический эндометрит и  рецидивы ГПЭ. Выявленные с помощью бинарной логистической регрессии наиболее значимые клинические факторы риска явились основой для создания достоверной математической компьютерной модели- прогнозирования степени риска развития сочетанной патологии матки (низкий, умеренный, высокий) у больных с изолированными заболеваниями, а также «активной» формы у больных с сочетанной патологией матки.

Используя метод бинарной логистической регрессии, определена вероятность развития сочетанной патологии матки на основании клинико-анамнестических и диагностических данных  по формуле:, где:        е – основание натурального логарифма  2,718

z=-7,45+3,02*Х1+2,23*Х2+4,51*Х3+2,11*Х4+2,34Х5+2,49*Х6

+3,78*Х7+1,43*Х8+1,19*Х9+10,4*Х10+1,14*Х11+0,12*Х12+0,09*Х13

Х: Х1-Х9 – наиболее значимые факторы риска

Нами разработана компьютерная программа на основе Excel, в которую вводятся показатели в соответствии с обнаруженными факторами риска (0 при отсутствии фактора, 1 – при его наличии). В итоге мы получаем риск развития сочетанной патологии матки для конкретной пациентки. Низкая вероятность развития сочетанной патологии матки – p = 0,0-0,29, умеренная вероятность– p = 0,3-0,59 и высокая вероятность развития сочетанной патологии матки – p = 0,6-1,0.

Дифференцированный подход к терапии больных с сочетанной патологией матки в пременопаузальном периоде должен основываться на выявлении характера активности сочетанной патологии матки («активная» и «неактивная»), а при изолированных заболеваниях обследование и лечение необходимо проводить с учетом выявленной степени риска развития сочетанного патологического процесса матки. Больные с «активной» сочетанной патологией матки нуждаются в проведении активной хирургической тактики (гистерэктомия), при «неактивной» - допустима консервативная терапия.

ВЫВОДЫ:

  1. У больных пременопаузального периода, подвергшихся гистерэктомии, в связи с миомой матки, аденомиозом или ГПЭ, морфологически верифицированная частота их сочетанного развития составляет 77%.
  2. Среди женщин с «симптомными» заболеваниями матки в пременопаузальном периоде преобладают пациентки с «активной» формой – 81,7%, характеризующейся сочетанием пролиферирующей миомы, активного аденомиоза и комплексной гиперплазии эндометрия, а «неактивная» форма (сочетание простой миомы, неактивного аденомиоза, простой гиперплазии эндометрия) встречалается у 18,3% пациенток.
  3. Клинико-анамнестическими особенностями больных с «активной» формой сочетанной патологии матки в пременопаузальном периоде являются: высокая наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями по материнской линии (42,4 против 21,1%); более короткая (в 1,8 раз) средняя длительность заболевания (р=0,0025), высокая частота перенесенных оперативных вмешательств (91,4%), в том числе  2 и более искусственных (49,4 против 10,6%) и самопроизвольных (8,2 против 0%) абортов, а также рецидивирующих (3 раза и более) ГПЭ  (14,1 против 5,3%). Чаще  встречалась ФКБ (78,8 против 36,8%) и её узловая форма (50,6 против 21,1%)  с пролиферацией эпителия (36,5 против 5,3%).

Применение ЦДК, ИД и ЭД является важным этапом комплексного обследования больных при подозрении на наличие сочетанной патологии матки. В совокупности с результатами клинического исследования позволяет установить диагноз в 84,6% случаях, а также уточнить форму ее клинической активности. «Активная» форма сочетанной патологии матки характеризуется следующими диагностическими особенностями. В узлах пролиферирующей миомы при  «активной»  форме определяется  интенсивный, низко-резистентный (IR med = 0,39±0,04), высокоскоростной (29,5 см/сек), хаотичный кровоток с множеством (>10) ярких цветовых сигналов в центре и по периферии. В активном аденомиозе - выраженная васкуляризация и интенсивный, высоко-резистентный кровоток (IR med = 0,82±0,06), а по данным  ЭД - достоверно более высокая насыщенность и интенсивность цветовой картины, по сравнению с неактивным аденомиозом.

  1. При «неактивной» форме в узлах простой миомы отмечается минимальный периферический, средне-резистентный кровоток; в аденомиозе – минимальная васкуляризация, с единичными сосудами со средне- и высоко-резистентным кровотоком и низкой интенсивностью цветовых сигналов
  2. Выявленные клинико-анамнестические и диагностические факторы риска развития сочетанной патологии матки в пременопаузальном периоде позволили создать достоверную математическую модель прогнозирования степени риска (низкий, умеренный, высокий) развития «активной» формы сочетанной патологии матки.
  3. Разработанная математическая модель прогнозирования риска развития «активной» формы сочетанной патологии матки с применением бинарной логистической регрессии позволяет осуществлять дифференцированный и научно обоснованный подход к тактике ведения пациенток с изолированными патологическими процессами матки в пременопаузальном периоде.

Практические рекомендации:

Дифференцированный подход к терапии больных с сочетанной патологией матки в пременопаузальном периоде должен основываться на выявлении и оценки характера клинической активности патологического процесса и матки («активная» или «неактивная» форма).

С целью улучшения дифференциальной диагностики между «активной» и «неактивной» формами сочетанной патологии матки в комплексе методов диагностики следует использовать ЭД. Пролиферирующая миомы  и активный аденомиоз, в отличие от простой миомы и неактивного аденомиоза, характеризуется выраженной васкуляризацией с наличием центрального и периферического кровотока богатой цветовой гаммы.

Наличие у пациенток «активной» формы сочетанной патологии матки, особенно в пременопаузальном периоде, следует считать важнейшим критерием  для хирургического лечения (гистерэктомия). При «неактивной» и т.н. «переходной» формах сочетанной патологии матки допустимо проведение консервативной терапии.

У пациенток с изолированными доброкачественными заболеваниями матки обследование и лечение необходимо проводить с учетом выявленной степени риска (низкая, умеренная, высокая) развития сочетанного процесса.

Список опубликованных работ по теме диссертации

  1. Идрисова Э.А.,  Бабгоева О.Х., Власов Р.С.,  Макарова И.И., Гуриев Т.Д., «Сочетание гиперпролиферативных заболеваний матки и молочных желез: возможности таргентной терапии» //  Проблемы репродукции. – Спец.выпуск. – 2010. – С.186-187.
  2. Идрисова Э.А., Коган Е.А., Гуриев Т.Д., Демура Т.А., Бабгоева О.Х. «Клинико-патогенетические особенности сочетания фиброзно-кистозной болезни молочной железы с лейомиомой матки и аденомиозом» // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – 2010. - С.  385-386.
  3. Коган Е.А.,  Идрисова Э.А., Гуриев Т.Д., Унанян А.Л.,  Бабгоева  О.Х. «Клинико-патогенетические особенности фиброзно-кистозной болезни молочной железы при сочетании с лейомиомой матки и аденомиозом» // Акушерство и гинекология. – 2010. - №6 - С.85-90.
  4. Идрисова Э.А., Бабгоева О.Х.,  Гуриев Т.Д., Макарова И.И., Власов Р.С.«Клинические особенности параллельного развития простои и пролиферирующей миомы матки с аденомиозом на фоне гиперплазии эндометрия» //  Проблемы репродукции. – Спец. выпуск. – 2010. – С.169-170.
  5. Идрисова Э.А.,  Игнатьева Н.Н., Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Макарова И.И., Гуриев Т.Д., Бабгоева О.Х., Власов Р.С.,  Карпов Д.В., Богуш О.С. «Особенности клиники и диагностики гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с аденомиозом матки» //  Проблемы репродукции. –Спец.выпуск. – 2010. – С.187-188.
  6. Идрисова Э.А.,  Игнатьева Н.Н., Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Макарова И.И., Гуриев Т.Д., Бабгоева О.Х., Власов Р.С.,  Карпов Д.В., Богуш О.С. «Молекулярные звенья патогенеза гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с аденомиозом матки» //  Проблемы репродукции. – Спец.выпуск. – 2010. – С. 188-189.
  7. Идрисова Э.А.,  Власов Р.С., Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Макарова И.И., Гуриев Т.Д., Бабгоева О.Х., Демура Т.А., Карлова М.А., Карпов Д.В., Богуш О.С. «Клинико-морфологические особенности патологических процессов эндометрия» //  Проблемы репродукции. – Спец.выпуск. – 2010. – С. 35.
  8. Идрисова Э.А.,  Власов Р.С., Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Макарова И.И., Гуриев Т.Д., Бабгоева О.Х., Демура Т.А., Залетаев Д.В., Карпов Д.В., Богуш О.С. «Метилирование генов-супрессоров опухолевого роста при патологических процессах эндометрия» //  Проблемы репродукции. – Спец.выпуск. – 2010. – С.285-286.
  9. Идрисова Э.А., Бабгоева О.Х., Коган Е.А., Гуриев Т.Д. «Клинико-морфологические особенности фиброзно-кистозной болезни при сочетании с лейомиомой матки и аденомиозом» // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2011. – Т.11 - №6 – С.20-23.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.