WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

Нелюбина Ольга Валерьевна

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЕБА

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Мамедов Адиль Аскерович

Официальные оппоненты:

Гунько Валерий Иосифович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Российского университета дружбы народов Комелягин Дмитрий Юрьевич, доктор медицинских наук, заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии Детской городской клинической больницы Святого Владимира

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится « »_______________2012 г. в ______ на заседании диссертационного совета Д 208.040.14 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « »_________________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Валентина Вениаминовна Платонова СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность темы Врожденная расщелина губы и неба занимает первое место среди аномалий развития челюстно-лицевой области и второе, в структуре антенатальной патологии (В.И. Исмаилова, 2000; Ад.А. Мамедов, 2001; С.Ш. Мурзабаева, 2003;

Г.И. Очнева, 2005; В.В. Сутулов, 2006; Jr. Coleman, M.J. Gaukroger, L.F. Smith, K.

Sundberg, 2009).

Несмотря на то, что накоплен достаточно большой профессиональный опыт в лечении и реабилитации больных с вышеизложенной патологией как в нашей стране, так и за рубежом, работ, посвященных анатомии лицевого скелета, мышц, мягких тканей лица при расщелине губы и неба, а также анатомии и функции структур небно-глоточного кольца, к сожалению, очень мало. Приоритетом в хирургическом лечении расщелин губа и неба является восстановление правильного взаимоотношения анатомических структур, особенно мышц мягкого неба, что способствует более совершенной нормализации речи и слуха. (Давыдов Б.Н., 1999, Медведева М.А., 2007; Мамедов Ад.А., 1995-2012).

В отечественной и иностранной литературе опубликовано большое количество работ по данной патологии, однако отсутствует единое понимание алгоритма реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, а также пациентов с небно-глоточной недостаточностью, включающий участие смежных специалистов. Конечной целью реабилитационных мероприятий является нормализация функции речевого аппарата с восстановлением артикуляции и формированием правильной речи у такой категории пациентов (Постовалова Н.А. 2002; Давлетшин Н.А., 2008).

Основным способом хирургического лечения таких детей является устранение анатомического дефекта верхней губы, твердого и мягкого неба.

Однако не всегда при различных методиках устранения врожденного анатомического дефекта верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба обеспечивается нормализация функции верхней губы, структур небно-глоточного кольца, что в свою очередь обуславливает затруднение нормального питания и нарушение речеобразования (Козлова В.П., 2002; Дьякова С.В., 2006).

Тяжесть врожденной челюстно-лицевой патологии, необходимость ранней социализации, адаптации детей в обществе и отсутствие совершенного алгоритма хирургического лечения и реабилитации пациентов с расщелиной губы и неба, а также с небно-глоточной недостаточностью обосновывает необходимость проведения научного поиска, направленного на совершенствование хирургических методов путем сравнения различных методик с последующей оценкой в периоде реабилитации.

Цель исследования Повышение эффективности лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, небно-глоточной недостаточностью на основе анатомически обоснованного подхода к хирургическому лечению с восстановлением функции небно-глоточного кольца.

Задачи исследования 1. Определить причины, влияющие на патологию речи со стороны структур небно-глоточного кольца после первичной уранопластики у пациентов с врожденной расщелиной губы и неба.

2. Оценить различные способы хирургического лечения пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, а также с небно-глоточной недостаточностью на основе оценки функции речеобразования в до- и послеоперационном периодах.

3. Усовершенствовать метод эндоскопического исследования функции структур небно-глоточного кольца у пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, а также с небно-глоточной недостаточностью.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, а также с небно-глоточной недостаточностью, позволяющий максимально восстановить функцию речеобразования.

Научная новизна 1. Впервые произведен сравнительный анализ методов хирургического лечения устранения анатомического дефекта неба по методам Л.Е.

Фроловой и Ад.Мамедова, на основе изучения функции структур небноглоточного кольца у детей с врожденной расщелиной губы и неба, а также с небно-глоточной недостаточностью.

2. Проведена логопедическая оценка речи у детей, оперированных по методикам Ад. Мамедова и Е.Л. Фроловой.

3. Оценена взаимосвязь функции структур небно-глоточного кольца и функции речеобразования с помощью эндоскопического исследования у детей после уранопластики и небно-глоточной недостаточностью.

4. Разработан алгоритм комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба и с небно-глоточной недостаточностью.

5. Впервые произведена оценка функции речеобразования, назальности речи в зависимости от подвижности структур небно-глоточного кольца в различные сроки после оперативного вмешательства по устранению врожденного анатомического дефекта твердого и мягкого неба и небноглоточной недостаточности по методу Ад.А. Мамедова.

Практическая значимость работы На основании полученных данных разработан и внедрен в практическое здравоохранение усовершенствованный алгоритм комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, а также с небно-глоточной недостаточностью, включающий применение анатомически обоснованного метода хирургического лечения, позволяющего улучшить функцию структур небно-глоточного кольца, за счет чего и улучшается функция речеобразования, что приводит к сокращению сроков реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Использование эндоскопической техники позволяет оценить функцию структур небно-глоточного кольца, ее подвижность, степень смыкания и определить тактику метода хирургического лечения пациентов с расщелиной неба и небно-глоточной недостаточностью.

2. Хирургические методы устранения врожденной расщелины неба, небноглоточной недостаточности с восстановлением анатомии и функции небноглоточного кольца позволяют улучшить функцию речеобразования и сократить сроки реабилитации пациентов.

3. Алгоритм реабилитации пациентов, включающий использование метода эндоскопии небно-глоточного кольца, анатомически обоснованный хирургический метод лечения, логопедическое обучение позволяет нормализовать функцию речеобразования и, тем самым, улучшить качество жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования Разработанные практические рекомендации используются в клинической практике в челюстно-лицевом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, ФГБУ «НЦЗД» РАМН, челюстно-лицевых клиниках регионов России и стран СНГ. Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова.

Личный вклад автора в проведенное исследование Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования.

Лично автором проведено обследование 125 пациентов с расщелиной губы и неба, а также с небно-глоточной недостаточностью. Лично автором и с его участием проведены оперативные вмешательства, клинические, функциональные, эндоскопическое исследования, а также интерпретация полученных данных.

Выполнен анализ улучшения функции речеообразования и подвижности структур небно-глоточного кольца после проведения оперативного вмешательства у детей с врожденной расщелиной губы и неба, а также с небно-глоточной недостаточностью. Автором предложен новый алгоритм реабилитации данной группы пациентов, учитывающий использование эндоскопического исследования для определения функции структур небно-глоточного кольца. Автором лично выполнялась аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (г.

Москва, сентябрь 2009 г.), совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста и ортодонтии, факультетской хирургической стоматологии, госпитальной хирургической стоматологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России от 15.07.2011г., VII Всемирном конгрессе, посвященном врожденной расщелине губы и неба (Сейшеллы, май 2012), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы врожденной и наследственной патологии челюстно-лицевой области» (Республике Казахстан, Алма-Ата, май 2012 г.).

Публикации По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых 1 статья в журнале, входящем в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 52 рисунками. Список литературы включает 1источников, из них 84 отечественных и 98 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы В основу работы положены результаты комплексного обследования и хирургического лечения 83 пациентов в основной группе и 42 пациентов в группе сравнения с врожденной полной односторонней, двусторонней расщелиной верхней губы и неба, полной и частичной расщелиной неба и небно-глоточной недостаточностью, оперированных в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и ФГБУ «НЦЗД» РАМН с 2008 по 2012 гг. Пациентам основной группы было проведено оперативное вмешательство по методу Ад.А. Мамедова с выпрепаровкой и выделением в пределах мягкого неба m. Palatopharyngeus, m. Levator veli palatine, m. Tensor veli palatine с последующим сшиванием их дистальных концов между собой «стык в стык» или «внахлест» (рис.1).

Рис.1. Способы первичной уранопластики по методике Ад. Мамедова.

Пациенты группы сравнения были прооперированы по методике Л.Е.Фроловой (рис.2).

Рис.2. Первичная уранопластика по методике Л.Е. Фроловой.

Следует отметить, что всем больным уже была проведена операция первичная хейлопластика в возрасте от 2-х месяцев до года. Нами рассматривается проблема врожденной расщелины неба и небно-глоточной недостаточности. В соответствии с рекомендациями логопедов (Волкова Л.С., 1995, Ермакова И.И., 1996), основанными на возрастных показателях развития речи и анатомо-функциональной классификации врожденной расщелины губы и неба (Ад. Мамедов, 1998), больные были распределены на 3 группы (табл. 1,2).

Таблица 1.

Распределение больных по патологии и возрасту в основной группе Нозология Возраст 0 - 3 лет 3 - 6 лет 6лет и старше Итого Односторонняя ВРГН 15 9 1 Двусторонняя ВРГН 9 6 Расщелина неба (полная, 28 5 частичная) Небно-глоточная 4 6 недостаточность Итого 52 24 7 Из таблицы 1 видно, что 52 пациентам первичная уранопластика была проведена в возрасте до 3-х лет; 24 пациентам - старше 3-х лет, и одному пациенту в возрасте старше 6 лет. Устранение небно-глоточной недостаточности проводилось 4 пациентам в возрасте от 3 до 6 лет, и 6 пациентам в возрасте старше 6 лет.

Таблица Распределение больных по патологии и возрасту в группе сравнения Нозология Возраст 0 - 3 лет 3 - 6 лет 6лет и старше Итого Односторонняя ВРГН 5 1 Двусторонняя ВРГН 3 Расщелина неба (полная, 16 3 частичная) Небно-глоточная 5 9 недостаточность Итого 24 9 9 В контрольной группе из таблицы 2 видно, что в возрастной группе до 3-х лет первичная уранопластика была проведена 24 пациентам. 9 пациентам в возрасте от 3 до 6 лет. И устранение небно-глоточной недостаточности пациентам в возрасте от 3 лет и старше.

Всем пациентам составлялась индивидуальная программа обследования и лечения.

Пациентам с односторонней ВРГН, двусторонней ВРГН, расщелиной неба (полной, частичной) проводилась первичная уранопластика в возрасте о 0 до лет. Устранение небно-глоточной недостаточности проводилось в возрасте от лет и старше.

В дооперационном и послеоперационном периодах проводился логопедический осмотр пациентов. Диагностировались нарушения звукопроизношения, производилось определение степени назальности речи, проводилось исследование состояния голосовой функции, оценивались особенности акустических характеристик голоса: силы, динамического диапазона, высоты, тембра и определялось время максимальной фонации, ритм и темп речи.

В совместной работе оториноларинголога с хирургом использовались традиционные методы осмотра: определялось наличие хронических очагов инфекции; выявлялись изменения архитектоники носоглотки, т.е. наличие патологии резонаторных зон (изменения объема и формы носоглотки за счет аденоидных вегетаций, гипертрофии носовых раковин, небных миндалин);

оценивалось состояние слуха (тональная пороговая и надпороговая аудиометрия).

Наиболее информативным методом оценки функции структур небноглоточного кольца (НГК) явилась эндоскопия с использованием гибкой волоконной оптики. Для исследования функции небно-глоточного кольца была использованы фибробронхоскоп Olympus (ENF Type P4) и ригидная оптика Karl Storz Hopkins. Видеозапись производилась с помощью эндоскопической видеокамеры Karl Storz telecam. Детям предлагалось произнести звуки «а», «е», «и», слоги и слова. Метод эндоскопии основывался на непосредственном визуальном исследовании анатомии и функции структур небно-глоточного кольца.

Количественная оценка смыкания структур небно-глоточного кольца определялась с помощью созданного программного обеспечения. Смыкание НГК оценивалось как «хорошее» при недостаточности НГК в пределах остаточной площади от 0 до 20 %, «удовлетворительное» - недостаточность НГК в пределах остаточной площади от 21 до 41 %, «плохое» недостаточность НГК в пределах остаточной площади более 41%. Подвижность боковой стенки глотки оценивалась следующим образом: «хорошая подвижность» - максимальная подвижность при перемещении БСГ до вертикальной осевой линии, «удовлетворительная подвижность» - перемещение БСГ в пределах не более 2/расстояния от края БСГ до осевой линии; «плохая подвижность» - ограничение движения в пределах 1/3 величины радиуса от БСГ до вертикальной осевой линии;

Подвижность небной занавески оценивалось как «хорошая подвижность» при перемещении НЗ до соприкосновения с ЗСГ; «удовлетворительная подвижность» - перемещение НЗ в пределах не более 2/3 расстояния от края НЗ до ЗСГ; «плохая подвижность» - перемещение ограничено в пределах 1/3 расстояния от края НЗ (в спокойном состоянии) до ЗСГ.

Эндоскопическое обследование проводилось совместно с ЛОР-врачом.

Произведено эндоскопическое обследование 69 пациентам после уранопластики, 10 пациентам до и после устранения небно-глоточной недостаточности. В группе сравнения – 28 и 14 пациентам, соответственно.

Статистическая обработка результатов проводилась и использованием программы STATISTIKA 6,0 (StatSoft Inc., США). Для сравнения дискертных величин, представленных в виде частот, использован критерий Пирсона .

Результаты оценивались как статистически значимые при р < 0,05.

Результаты исследования В основной группе пациенты, которым проводилась уранопластика, было всего 73 человека. У 4 человек в послеоперационном периоде возникло осложнение в виде расхождения швов. Оставшиеся 69 человек были распределены по подвижности структур небно-глоточного кольца на три группы.

Степень подвижности структур небно-глоточного кольца оценивалась как, «хорошо подвижна», «удовлетворительно подвижна» и «плохо подвижна».

Определялась подвижность небной занавески, левой боковой стенки глотки, правой боковой стенки глотки в послеоперационном периоде.

Таблица 3.

Оценка степени нарушения подвижности структур НГК в основной группе после уранопластики Структура небно-глоточного кольца Степень подвижности НЗ ЛБСГ ПБСГ Хорошо подвижна 51 46 Удовлетворительно 18 20 подвижна Плохо подвижна 0 3 Итого В группе сравнения эндоскопическое исследование после уранопластики проводилось 28 пациентам.

Таблица 4.

Оценка степени нарушения подвижности структур НГК в группе сравнения после уранопластики Структура небно-глоточного кольца Степень подвижности НЗ ЛБСГ ПБСГ Хорошо подвижна 11 9 Удовлетворительно 17 18 подвижна Плохо подвижна 0 1 Итого Надо отметить, что хорошая подвижность структур небно-глоточного кольца (НЗ, ЛБСГ, ПБСГ) не регистрировалась ни у одного пациента, как в основной, так и в группах сравнения (рис.3,4,5).

Рис.3. Сравнение подвижности НЗ в основной и группе сравнения после уранопластики.

Таким образом, хорошая подвижность небной занавески в послеоперационном периоде наблюдалась у 73,91% (51 человек), удовлетворительная у 26,09% (18 человек) в основной группе, в группе сравнения у 39,29% (11 человек) и у 60,71% (17 человек), соответственно. Плохой подвижности небной занавески не наблюдалось в послеоперационном периоде в обоих группах (рис.3).

Рис.4. Сравнение подвижности ЛБСГ в основной и группе сравнения после уранопластики.

В основной группе хорошая подвижность левой боковой стенки глотки в послеоперационном периоде наблюдалась у 66,67% (46 человек, (p<0,05)., удовлетворительная подвижность – у 28,97% (20 человек),(p<0,05)., плохая подвижность – у 4,35% (3 человека). В группе сравнения, соответственно, у 32,14% (9 человек), (p<0,05), 64,29% (18 человек), (p<0,05), 3,57 (1 человек) (рис.4).

100,00% 90,00% 80,00% Хорошая 70,00% подвижность 60,00% 50,00% Удовлетворительная 40,00% подвижность 30,00% Плохая подвижность 20,00% 10,00% 0,00% Основная Группа группа сравнения Рис. 5. Сравнение подвижности ПБСГ в основной и группе сравнения после уранопластики.

В послеоперационном периоде хорошая подвижность правой боковой стенки наблюдалась у 71,01 % (49 человек), (p<0,05). Удовлетворительная - у 24,64% (17 человек) (p<0,05). Плохая подвижность – у 4,35% (3 человека) в основной группе. В группе сравнения – у 35,71% (10 человек), (p<0,05), 57,14% (16 человек), (p<0,05), 7,14% (2 человека), соответственно (рис.5).

Необходимо отметить, что при удовлетворительной подвижности всех структур НГК, выявленной с помощью трансназальной эндоскопии НГК нами (совместно с логопедом) рекомендовалось провести двухнедельный интенсивный курс логопедического обучения. При получении положительных результатов логопедическое обучение продолжалось. Если же положительной динамики не наблюдалось, и эндоскопическая картина оставалась прежней, то мы рекомендовали хирургическое устранение НГН. Оценивалась подвижность структур НГК при небно-глоточной недостаточности в до- и послеоперационном периодах. В основную группу было включено 10 человек с НГН в возрасте от лет и старше (табл.5).

Таблица Оценка степени нарушения подвижности структур НГК до и после устранения небноглоточной недостаточности в основной группе Вид Структура небно-глоточного кольца НЗ ЛБСГ ПБСГ нарушения до после до после до после хорошо 0 8 0 8 0 подвижна удовлетворит. 3 2 4 1 2 подвижна плохо 7 0 6 1 8 подвижна Итого В группу сравнения было включено 14 пациентов с НГН также в возрасте от 3 лет и старше (табл. 6).

Таблица Оценка степени нарушения подвижности структур НГК до и после устранения небноглоточной недостаточности в группе сравнения Вид Структура небно-глоточного кольца НЗ ЛБСГ ПБСГ нарушения до после до после до после хорошо 0 2 0 3 0 подвижна удовлетворит 5 12 3 9 4 подвижна плохо 9 0 11 2 11 подвижна Итого Таким образом, при устранении небной глоточной-недостаточности, в основной группе плохая подвижность НЗ наблюдалась у 70% пациентов (человек), у 30% (3 человека) удовлетворительная подвижность в дооперационном периоде; в группе сравнения – 35,71% (5 человек) и 64,29% (9 человек), соответственно. В послеоперационном периоде, в основной группе плохой подвижности НЗ не отмечалось ни у одного пациента основной и группы сравнения. Удовлетворительная подвижность НЗ в послеоперационном периоде в основной группе отмечалась у 20% пациентов (2 человека), по сравнению, с 85,71% (12 человек) группы сравнения (p<0,05). Хорошая подвижность НЗ в послеоперационном периоде в основной группе отмечалась у 80% пациентов (8человек), по сравнению с 14,28% (2человека) группы сравнения (p<0,05), рис.6.

Основная группа Группа сравнения Рис. 6. Степень подвижности НЗ у пациентов после устранения небно-глоточной недостаточности в основной группе и группе сравнения.

Плохая подвижность ЛБСГ в дооперационном периоде отмечалась у 60% пациентов (6 человек) основной группы и у 78,57% пациентов (11 человек) группы сравнения, в послеоперационном периоде у 6,45% основной группы и у 42,86% контрольной группы. Удовлетворительная подвижность в дооперационном периоде отмечалась у 40% (4 человека) основной группы и у 21,43% (3 человека) группы сравнения. В послеоперационном периоде – у 10% (человек) и у 64,29% пациентов (9 человек) основной и контрольной групп, соответственно (p<0,05). В дооперационном периоде хорошей подвижности ЛБСГ не отмечалось ни у одного пациента двух групп. Тогда как после операции хорошая подвижность ЛБСГ отмечалась у 80% (8 человек) и 21,43% пациентов (человека), основной и группы сравнения, соответственно (p<0,05), рис. 7.

Основная группа Группа сравнения Рис. 7. Степень подвижности ЛБСГ у пациентов после устранения небно-глоточной недостаточности в основной группе и группе сравнения.

До операции плохая подвижность ПБСГ отмечалась у 80% (8 человек) и 71,43% пациентов (10 человек), после операции – у 10% (1 человек) и 7,14% (человек) основной и группы сравнения, соответственно. Удовлетворительная подвижность ПБСГ – у 20% (2 человека) и 28,57% (4 человека) в дооперационном периоде и 20% (2 человека) и 85,71% (12 человек) в послеоперационном периоде основной и группы сравнения, соответственно.

Хорошей подвижности ПБСГ не отмечалось ни у одного пациента в дооперационном периоде, тогда как после оперативного вмешательства у 70% пациентов (7 человек) основной группы и 7,14% (1 пациент) группы сравнения (p<0,05), рис.8.

Основная группа Группа сравнения Рис. 8. Степень подвижности ПБСГ у пациентов после устранения небно-глоточной недостаточности в основной группе и группе сравнения.

Выявленные данные позволили определить тактику оперативного лечения и реабилитации, направленные на восстановление наименее подвижных структур НГК. Например, при плохой подвижности НЗ нами использовались методы, приводящие к устранению недостаточности с использованием тканей мягкого неба. Если же подвижность НЗ была удовлетворительной, то применялся способ поднятия рельефа ЗСГ с целью создания полноценного смыкания НЗ с ЗСГ. При недостаточности одной или обеих БСГ мы использовали хирургические способы, предусматривающие восстановление этих наименее подвижных структур НГК.

Таким образом, в послеоперационном периоде отмечалось значительное улучшение подвижности структур НГК (НЗ, ПБСГ, ЛБСГ) в основной группе, по сравнению с группой сравнения.

Для определения характера нарушения речи нами совместно с логопедом обследовано 79 пациента основной группы с ВРГН в возрасте от 0 до 3 лет, от 3х и до 6 лет, и старше 6 лет с односторонней ВРГН, двусторонней ВРГН, расщелиной неба (табл. 7).

Таблица 7.

Оценка речи и степени назальности у пациентов с ВРГН для всех видов патологии в основной группе.

В и д п а т о л о г и и Признак односторонняя двусторонняя Расщелина неба Небно-глоточная недостаточ- (полная, недостаточность ности частичная) НГК до после до после до после до после операци операци операци операци операци операци операци операции и и и и и и и На Выра 16 0 13 0 26 0 10 заль женная ность легкая 8 10 2 3 4 11 0 отсутств 0 14 0 12 0 19 0 ует Оцен хорошо 0 12 0 10 0 23 0 ка Удовлет речи вори 4 7 4 3 2 6 2 тельно плохо 20 5 11 2 28 1 8 Итого 24 15 30 Всего Из 83 человек у 4 пациентов наблюдалось расхождение швов в послеоперационном периоде, поэтому им логопедическая оценка речи не проводилась.

Таблица 8.

Оценка речи и степени назальности у пациентов с ВРГН для всех видов патологии в группе сравнения.

В и д п а т о л о г и и Признак односторонняя двусторонняя Расщелина неба Небно-глоточная недостаточности (полная, недостаточность НГК частичная) до после до после до после до после операци операци операци операци операци операци операци операции и и и и и и и На Выра 9 0 4 0 15 0 6 заль женная ность легкая 0 2 0 2 1 11 8 отсутств 0 7 0 2 0 4 0 ует Оцен хорошо 0 1 0 0 0 4 0 ка Удовлет речи вори 0 5 0 2 2 9 7 тельно плохо 9 3 4 2 13 2 7 Итого 9 4 15 Всего В контрольной группе под наблюдением находилось 42 человек (табл.8).

Обследование проводилось в послеоперационном периоде (через 3, 6, 12 и месяцев после операции). Проводилась оценка речи и степени назальности (по Волковой Л.С., 1995, Ермаковой И.И., 1996) Основная группа Группа сравнения Рис. 9. Степень назальности речи у пациентов после уранопластики ипосле устранения небноглоточной недостаточности в основной группе и группе сравнения в до и послеоперационных периодах.

Таким образом, выраженная назальность в дооперационном периоде отмечалось у 96,20% основной группы и 88,1% контрольной группы. В послеоперационном периоде выраженная назальность отмечалась у 7,59% пациентов основной группы и у 14,29% группы сравнения. Легкая назальность наблюдалась в дооперационном периоде у 3,80% и у 11,9%, послеоперационном периоде – у 10,13% и у 26,19% пациентов основной и группы сравнения, соответственно. Отсутствие назальности в дооперационном периоде не наблюдалось ни у одного пациента, тогда как в послеоперационном периоде у 82,28% основной группы и у 59,52% пациентов контрольной группы (p<0,05), рис.9.

Основная группа Группа сравнения Рис. 10. Оценка речи у пациентов основной и группы сравнения в до и послеоперационном периодах.

Пациенты с хорошей оценкой речи в дооперационном периоде отсутствовали, в послеоперационном периоде хорошая речь отмечалась у 77,22% основной группы и у 52,380% пациентов контрольной группы. Речь была оценена как «удовлетворительная» у 5,06% и у 14,29% пациентов в дооперационном периоде, у 17,39% и 38,09% пациентов в послеоперационном периоде, основной и контрольной групп, соответственно. Плохая оценка речи в дооперационном периоде отмечалась у 94,94% и у 85,7% пациентов, в послеоперационном периоде - у 7,59% и у 9,52% пациентов основной и контрольной групп, соответственно (p<0,05), рис.10.

Выводы 1. Детальный анализ клинических проявлений нарушений речи вследствие недостаточности функции структур НГК после первичной уранопластики и данных диагностического обследования причин их возникновения, показал, что в основе патогенеза назальности речи и утечки воздуха через нос во время спонтанной речи лежит нарушение функции структур НГК, как фрагментарно, так и в целом.

2. Выбор тактики оперативного лечения должен определяться с учетом наиболее анатомически обоснованных способов устранения дефектов при ВРГН и НГН, с учетом последующей анатомо-функциональной нормализации структур НГК и, как следствие, с восстановлением и улучшением речеообразования.

3. Использование эндоскопических методов исследования функции структур НГК позволяет выбрать метод хирургического лечения, основанный на количественной оценке степени подвижности структур НГК как фрагментарно, так и всего НГК в целом.

4. Уранопластика по Ад. Мамедову предполагает анатомическое восстановление структур НГК, что приводит к нормализации речевой функции.

5. Использование программного обеспечения позволяет объективизировать и наиболее точно дать количественную оценку смыкания структур небноглоточного кольца.

6. При проведении речеулучшающих операций необходимы согласованные действия хирурга, оториноларинголога и других специалистов, тип и методика оперативного вмешательства, тактика реабилитационного процесса должны обсуждаться коллегиально с учетом анатомических и функциональных особенностей речевоспроизводящего аппарата.

Практические рекомендации 1. При лечении пациентов с ВРГН и небно-глоточной недостаточностью необходимо проведение комплексной системы реабилитации, включающей обязательное участие специалистов различного профиля:

хирург, оториноларинголог, ортодонт, логопед, педиатр, психолог и др.

2. Первичная уранопластика по методике Ад. Мамедова позволяет восстановить анатомию структур НГК с нормализацией функции речеобразования.

3. Эндоскопическое исследование с использованием компьютерного программного обеспечения позволяет определить наименее подвижные структуры небно-глоточного кольца после уранопластики и определить выбор и дальнейшую тактику лечения пациента.

4. При планировании реконструктивно-восстановительных речеулучшающих операций необходимо учитывать степени подвижности каждой из структур НГК и всех структур в целом и использовать ткани наименее подвижных структур НГК - небной занавески, боковых и задней стенок глотки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Mamedov Ad.A. Neluybina O.V. Tretment of children with the congenital cleft lip and palate /5 TH Congress / International cleft lip and palate foundation/ September 22-26, 2008 Dallas-Fort Worth, USA Texas. P.116117.

2. Мамедов А.А., Нелюбина О.В., Абиев М.А. Оказание специализированной помощи детям с врожденной расщелиной губы и неба в современных условиях развития здравоохранения России/ Труды II-Съезда (конгресса) стоматологов Таджикистана/ Душанбе, 8-9 июня 2009 г. - C. 164-171.

3. Мамедов Ад. А., Нелюбина О.В. Деятельность благотворительного фонда «Врожденная расщелина губы и неба» в России/ Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения.- 8-10 сентября 2009, Москва. - С. 218220.

4. Нелюбина О.В., Мамедов Ад.А., Киргизов И.В.

«Назофарингоэндоскопическое исследование функции небно-глоточного кольца» /Журнал «Педиатрическая фармакология», №1, том 9, 2012г. - С. 68 – 71.

5. Mamedov Ad.A. Neluybina O.V., Selitskaya A.B. Velopharengeal Insufficiency – Ways to eliminate/ Transactions of 7th Biennial Wolrd Cleft Lip and Palate Congress of International Cleft Lip and Palate Foundation (ICPF)/ May 7-11, 2012, Mahe, Republic of Seychelles. – P. 539-549.

6. Нелюбина О.В., Мамедов Ад.А., Киргизов И.В., Селицкая А.Б., Блиндер Ж.А. «Эндоскопическое обследование функции небно-глоточного кольца у детей после операции уранопластики» / Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы врожденной и наследственной патологии челюстно-лицевой области в Республике Казахстан», 16-18 мая 2012 г., Алма-Аты. – С. 43-45.

Условные сокращения ВРГН — врожденная расщелина верхней губы и неба ВРГ – врожденная расщелина губы ВРН — врожденная расщелина неба ЗСГ — задняя стенка глотки НГК — небно-глоточное кольцо НГН — небно-глоточная недостаточность НЗ — небная занавеска ЛБСГ — левая боковая стенка глотки ПБСГ — правая боковая стенка глотки ЧЛО — челюстно-лицевая область







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.