WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Рыжих Ольга Валерьевна

КЛИНИКО АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ЭКСТРАФАСЦИАЛЬНОЙ ГЕМИТИРЕОИДЭКТОМИИ

ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Специальность 14.01.17 Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная  медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Савенок Эдуард Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Куликов Евгений Петрович

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

кандидат медицинских наук, доцент  Цуркан Анжелика Юрьевна

Бюджетное учреждение здравоохранения «Воронежская областная клиническая больница №1»

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

       Защита диссертации состоится «____» 2012 года в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени

Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж,

ул. Студенческая, 10.

       С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная  медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «___» ____________2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета          Глухов А.А

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

               Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее различные объемные образования щитовидной железы (ЩЖ), определяемые при пальпации или другими методами исследований при сохранении эутироидного состояния больных (В.А. Олейник с соавт., 1995). В данную группу входят ограниченные гиперплазии, аденомы, кисты, злокачественные опухоли, аутоиммунной тиреоидит, лимфомы и ряд других заболеваний.

               По прогнозам специалистов продолженный рост числа заболеваний ЩЖ в значительной степени будет происходить за счет узлового  зоба и рака

(А.Ф. Романчишен, А.С. Кузьмичев, 2004, Davies L. et. al., 2006). По данным российских авторов, на долю рака ЩЖ приходится 0,4 - 2% от всех злокачественных новообразований головы и шеи, не менее 1% от раков всех локализаций и примерно 0,5% - всех смертей от рака (М.И. Давыдов  с соавт., 2003; Е.П. Демидчик, А.Ф. Цыб, 2006; Ш. Ногучи, 2003; А.Ф. Романчишен,

К.В. Вабалайте, 2011).

               Выбор лечебной тактики при узловом нетоксическом зобе, несмотря на кажущуюся простоту, является одним из сложных и спорных вопросов  в клинической практике (И.И. Дедов с соавт., 1999).

               До настоящего времени нет единой методики операции и выработанной установки об объеме оперативного вмешательства при узловой патологии ЩЖ. Большинство хирургов выполняют операции в объеме интракапсулярной резекции с перевязкой сосудов ЩЖ интракапсулярно для предупреждения травм околощитовидных желез (ОЩЖ) и возвратного гортанного нерва (ВГН)

(А.В. Николаев, Н.П. Смирнов, 1967; Л.И. Комардин, А.Ф. Романчишен, 1985). Другие авторы считают, что операции при доброкачественных опухолях должны быть эндокринологически щадящими, но носить радикальный характер с онкологической точки зрения.

В полной мере этому требованию отвечают только экстрафасциальные операции (В.С. Зуй, В.А. Лисовский, 1994; Э.В. Савенок Э.В., 2006; Sсherman C.D., 1990). При доброкачественных опухолях ЩЖ возможно выполнение экономной субтотальной резекции (Р.И. Арутюнян, 1971). Однако, после получения ответа экспресс - биопсии о подозрении на наличие фолликулярной аденомы нужно удалять всю пораженную долю вместе с перешейком

(Н.А. Кузнецов с соавт., 2007). Подобный объем хирургического вмешательства позволяет не прибегать к повторной операции на стороне поражения доли при получении окончательного гистологического заключения о злокачественной опухоли.

               Некоторые авторы рекомендуют экстрафасциальные операции на ЩЖ при мелкоузловом зобе (Б.С. Бранский,  А.М. Минасян,  2010). Другие считают, что при узловых формах зоба необходимо сохранять максимальное количество непораженной тиреоидной ткани при субфасциальной методике оперативного вмешательства, в то время как при фолликулярной аденоме ЩЖ обычно удаляется вся доля пораженная опухолью (А.Ф. Романчишен, 2004). Даже в проекте клинических рекомендаций Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба указано, что объем оперативного вмешательства при узловом (многоузловом) зобе является предметом продолжения дискуссий (И.И. Дедов с соавт., 2004).

               Несмотря на мощный арсенал вспомогательных методов исследования, проблема диагностики рака ЩЖ остается нерешенной. Так, лишь в 30-70% наблюдений высказывается предположение о раке ЩЖ до операции. В ходе нее еще в 20-30% наблюдений выясняется наличие злокачественной опухоли ЩЖ. В 4-5% случаев таковая обнаруживается лишь при плановом гистологическом исследовании. Это обусловлено рядом особенностей клинического течения различных по морфологической структуре карцином ЩЖ, влиянием возраста больных и фоновой патологии этого органа, отсутствием абсолютно надежного специального метода диагностики.

               Учитывая, что диагноз злокачественной опухоли ЩЖ затруднителен и на начальных стадиях болезни ошибки диагностики составляют 50-100%, необходимо проводить хирургическое вмешательство, адекватное как для доброкачественной опухоли, так и для внутрикапсулярно расположенного рака (гемитиреоидэктомию (ГТЭ) или субтотальную резекцию) (А.И. Пачес,

Р.М. Пропп, 1995).

               Основным методом лечения РЩЖ является экстрафасциальная операция (А.И. Пачес, Р.М. Пропп, 1995; А.С. Барчук, 2002).

               Национальной согласительной комиссией по диагностике  и лечению дифференцированного рака ЩЖ, состоящей из ведущих эндокринологов и онкологов РФ в 2007 году, не было достигнуто единогласия по выбору объема хирургического вмешательства. Считают, что при дифференцированном раке ЩЖ стандартной операцией является экстрафасциальная тиреоидэктомия, хотя при солитарной опухоли до 2,0 см возможно в некоторых случаях выполнение ГТЭ. Ряд авторов указывают, что при интратиреоидном росте рака возможны органосохранные операции в объеме ГТЭ, либо субтотальные резекции ЩЖ, объединяя их в одну группу, четко не указывая показаний для каждой из операций (В.Л. Любаев с соавт., 2007). Существует немало обстоятельств, когда рак ЩЖ не диагностирован до операции. Хирург заведомо уверен в диагнозе зоб или аденома, выполняет сберегающую операцию, а только через 1-2 недели выясняется, что у больного злокачественный процесс. В таких случаях, возникает вопрос о необходимости повторного оперативного вмешательства, оптимальных сроках его проведения (А.С. Барчук, 2007). В подобной ситуации одинаково трудно решиться на повторную операцию или отказаться от нее. У таких больных предложение повторной операции через короткий срок после  первого вмешательства, вызывает тяжелую психологическую травму. Данные литературы по этому поводу противоречивы.

               Все вышеизложенное и послужило основанием для проведения предлагаемой работы.

Цель исследования

               Улучшение результатов хирургического лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ путем расширения показаний для экстрафасциальной ГТЭ и разработки способа экстрафасциальной ГТЭ с учетом анатомо- топографических особенностей ЩЖ.

Задачи исследования

               1.Изучить диагностическую эффективность срочного интраоперационного цитологического и гистологического исследований при узловых образованиях ЩЖ и определить показания для их проведения.

               2. На основании диагностической эффективности выработать показания для экстрафасциальной ГТЭ при узловых образованиях ЩЖ.

               3. Разработать способ экстрафасциальной ГТЭ с учетом

анатомо - топографических особенностей ЩЖ.

               4. Проанализировать результаты лечения больных с узловыми образованиями  ЩЖ после экстрафасциальной ГТЭ.

Научная новизна

               В результате проведенных исследований определена зависимость между  диагностической эффективностью срочного интраоперационного цитологического и  гистологического методов диагностики и выбором объема удаляемой ткани ЩЖ при узловой патологии.

               Разработан и применен способ экстрафасциальной ГТЭ с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли при дифференцированном раке ЩЖ, с поперечным пересечением передних мышц шеи после визуализации и сохранения верхнего корешка подъязычного нерва и веточек шейного сплетения. Обоснованы показания для разработанного способа экстрафасциальной ГТЭ (заявка на изобретение № 2011108067, положительное решение о выдачи патента от 16.01.2012)

Практическая значимость

               Выработаны показания к проведению срочных интраоперационных морфологических исследований у больных с дооперационным диагнозом при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТИАПБ) «подозрение на рак», «рак», «фолликулярная опухоль», «аденома».

               Разработан и внедрен в практику способ экстрафасциальной ГТЭ с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли при дифференцированном раке ЩЖ. Эта операция позволяет избежать травматизации верхнего корешка подъязычного нерва и веточек шейного сплетения при пересечении передних мышц шеи, верхнего гортанного, ВГН, ОЩЖ, предупредить рецидивы рака в пирамидальной доле.

               Полученные результаты могут быть внедрены в работу специализированных отделений лечебно-профилактических учреждений, а также в учебный процесс на кафедрах онкологии и хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

               1. Наиболее высокая диагностическая чувствительность ТИАПБ при зобе, срочного интраоперационного гистологического исследования при раке ЩЖ. При аденоме ЩЖ диагностическая чувствительность дооперационных и срочных интраоперационных морфологических исследований одинаково низкая.

               2. Показанием для экстрафасциальной ГТЭ при зобе и аденоме ЩЖ является распространение патологического процесса в одной доле. Экстрафасциальную ГТЭ выполняют при раке ЩЖ с  размером узла до 2,0 см в диаметре, при отсутствии достоверных до - и интраоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов. У больных раком ЩЖ при узловом образовании более 2,0 см в диаметре экстрафасциальную ГТЭ используют в качестве лечебно- диагностической операции, так как в 100% случаев не было достигнуто совпадений ТИАПБ, срочных интраоперационных исследований с плановым гистологическим заключением.

               3. Способ экстрафасциальной ГТЭ с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли при дифференцированном раке ЩЖ с пересечением передних мышц шеи необходимо выполнять с сохранением верхнего корешка подъязычного нерва и веточек шейного сплетения.

Практическое внедрение

               Результаты исследования внедрены в работу отделения патологии головы и шеи Воронежского областного клинического онкологического диспансера, в хирургическом отделении №2 (эндохирургическом отделении) БУЗ ОКБ №1. Материалы исследования используются в учебной и клинической практике на кафедре онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики, кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минсоцразвития России.

Апробация диссертации

               Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на II Международной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), XII Российском Онкологическом конгрессе (Москва, 2008), III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009), III Конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Сочи, 2009), на Международном форуме «Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2009), на II Инновационном форуме (Воронеж, 2010) и на расширенном межкафедральном заседании кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики, кафедры факультетской хирургии, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (26.12.2011).

Публикации

Основные результаты диссертации опубликованы в 19 печатных работах, из которых - 3 в ведущих рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации

               Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 207 источников (130 отечественных и 77 зарубежных). Текст иллюстрирован 50 рисунками и дополнен 24 таблицами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

               В основу исследования положены  наблюдения над 470 больными узловыми формами заболеваний ЩЖ, которым в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере была выполнена экстрафасциальная ГТЭ. Рак был диагностирован у 105 (22,3%), а доброкачественные опухоли у 365 больных (78%). Среди обследованных больных мужчин было 76 (16,2%), а женщин – 394 (84%). Распределение пациентов по возрастным группам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст пациентов, лет

Абс. ч. пациентов

%

До 20

16

3,4

20-29

32

6,8

30-39

74

15,7

40-49

105

22,4

50-59

130

27,7

60-69

97

20,6

70 и старше

16

3,4

Всего

470

100

               Согласно полученным данным, на трудоспособный возраст (от 20 до 50 лет) приходится 211 (45,0%) больных.

               У всех 470 больных диагноз подтвержден при плановом гистологическом исследовании. Наиболее часто узловые образования ЩЖ были представлены аденомами и зобами – 202 (43%) и 163 (35%) соответственно. Рак ЩЖ составил 22% от всех больных с патологией ЩЖ. Причем, имел папиллярное строение у 58 (55%), а фолликулярное у 47(45%) больных.

               Для оценки степени распространенности опухолевого процесса нами использована международная классификация рака ЩЖ по системе TNM, 6 ред., опубликованная в 2002 году и действительная с 01.01.2003 года.

               Распространенность процесса устанавливали клинически, с помощью

УЗ - исследования, с учетом операционных находок и результатов планового гистологического заключения.

               Группировка по стадиям проводилась с учетом возраста больных. Наибольшее количество пациентов (62,0%) приходилось на долю I стадии, причем в возрасте до 45 лет было 34 (32,4%) больных. II стадия заболевания встречалась значительно чаще у пациентов старше 45 лет (32,4%). Метастатическое поражение пара - и претрахеальных лимфатических узлов выявлено у 6 (6%) пациентов.

               Всем больным при узловых образованиях ЩЖ производились оперативные вмешательства в объеме экстрафасциальной ГТЭ с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли.

               В своей практике мы выполняли ГТЭ по экстрафасциальной методике. Показанием для этой операции является дифференцированный рак ЩЖ Т1 и Т2 стадии при опухолевом узле до 4,0 см в наибольшем измерении, а также доброкачественные опухоли с локализацией в одной доле.

               С 2009 г. применяем модифицированный способ экстрафасциальной ГТЭ с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли с поперечным пересечением передних мышц шеи после визуализации и сохранения верхнего корешка подъязычного нерва.

               Также введено понятие «расширенная экстрафасциальная ГТЭ».

               Мы использовали два вида расширенных ГТЭ:

1) экстрафасциальная ГТЭ с резекцией верхней половины противоположной доли;

2) экстрафасциальная ГТЭ с резекцией нижней половины противоположной доли.

               Определены показания для расширенных ГТЭ: наличие поражения опухолевыми узлами одной доли ЩЖ, в том числе и высокодифференцированным раком до 2,0 см, а при ошибочных до - и интраоперационных морфологических заключениях до 4,0 см в диаметре и наличием доброкачественного солитарного узла до 1,5 см в диаметре в другой доле. В зависимости от расположения узла в противоположной доле решали вопрос о ее резекции.

Результаты исследования и их обсуждение

               При изучении динамики операций на ЩЖ оказалось, что основным видом хирургического вмешательства при узловых образованиях с 2004 по

2007 гг. в ВОКОД была ГТЭ, которая произведена в 318 (64,1%) случаях из 496 операций. Наиболее часто ГТЭ выполняли при аденоме ЩЖ (76% больным). У больных раком ЩЖ ГТЭ произведена в 68% случаев, при узловом зобе - в 66,4% наблюдений.

               Определена диагностическая эффективность срочного интраоперационного цитологического и гистологического исследований. Согласно полученным данным, до операции цитологический диагноз «рак» и «подозрение на рак» был выявлен у 45 больных (43%), а при интраоперационном цитологическом исследовании – у 58 (55,2%) пациентов, при интраоперационном гистологическом исследовании в 62 (71,4%) случаях. Информативность данного метода увеличилась на 29%. При узловом зобе диагностическая чувствительность ТИАПБ оказалась 94%, срочного цитологического исследования - 89%, срочного гистологического - 91,4%. А при аденоме ЩЖ диагностическая чувствительность ТИАПБ, срочных цитологического и гистологического исследований одинаково низкая и составила 12,4%, 14,4%, 16% соответственно (р < 0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Диагностическая чувствительность ТИАПБ, срочного цитологического и срочного гистологического исследований при узловой патологии щитовидной железы

Морфологический диагноз

Чувствительность, %

всего

ТИАПБ

СЦИ

СГИ

Зоб

163

94

89

91,4

Аденома

202

12,4

14,4

16

Рак

105

43

55,2

71,4

               Таким образом, узловые образования ЩЖ с диагнозом при  ТИАПБ «зоб» являются относительными показаниями для экстрафасциальной ГТЭ.

               При раке ЩЖ, подозрении на рак, аденоме ЩЖ, фолликулярной опухоли при ТИАПБ необходимо проведение срочного гистологического исследования как наиболее информативного. При подтверждении диагноза «рак» с узлом до 2,0 см в диаметре показана экстрафасциальная ГТЭ. При узлах более 2,0 см в диаметре с диагнозом «рак» при срочном гистологическом исследовании желательно выполнять тиреоидэктомию. В случаях выявления рака при плановом гистологическом исследовании с размером узла до 4,0 см в диаметре без выхода за пределы капсулы экстрафасциальная ГТЭ является адекватным оперативным вмешательством, не требующим повторной операции. Экстрафасциальная ГТЭ при узловых образованиях ЩЖ более 2,0 см в диаметре является лечебно - диагностическим мероприятием, так как в 100% случаях не было достигнуто совпадений ТИАПБ, срочных интраоперационных  морфологических исследований с плановым гистологическим заключением.

               Анализируя группу больных дифференцированным раком ЩЖ после  экстрафасциальной ГТЭ с пересечением передних мышц шеи, выявили наличие у больных жалоб на ассиметрию шеи на стороне операции у 12 (11,4%) из 105 больных, что явилось стойким косметическим дефектом. Наложение эффектов повреждения верхнего корешка подъязычного нерва и верхнего гортанного нерва приводило к нарушению функции акта глотания. Пища, особенно жидкая, попадала в гортань, больной при этом поперхивался. У 6 (5,7%) больных возникал симптом боязни приема пищи, постоянная тревога, отсутствие удовольствия от приема пищи. У данных пациентов отмечена потеря массы тела, депрессивные состояния.

               Также обнаружили 3(3,0%) рецидива рака в пирамидальной доле ЩЖ. В связи с этим разработан способ экстрафасциальной ГТЭ с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли при дифференцированном раке ЩЖ с пересечением передних мышц шеи, основанном на учете топографической анатомии подъязычного нерва.

               Цель достигается поперечным разрезом кожи по Кохеру на 1,5 см выше дна яремной вырезки, непосредственно над верхним краем грудино-ключичного сочленения в положении больного стоя. В боковом направлении концы разреза доводились до середины края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

               После разреза кожи и подкожной клетчатки, тщательного гемостаза рассекали m.platysma, вскрывали вторую фасцию шеи, выделяли и пересекали передние яремные вены, которые лигировали и прошивали лавсановой нитью. Верхний лоскут тупо и остро отсепаровывали вверх до верхнего края щитовидного хряща, нижний лоскут – до яремной вырезки грудины.

               Затем рассекали 3-ю шейную фасцию продольно по средней линии от нижнего края щитовидного хряща до яремной вырезки, выделяли грудино- ключично - сосцевидную мышцу, отсепаровывали грудино – подъязычную и грудино – щитовидную мышцы.

               Выделяли верхний корешок подъязычного нерва и ветви шейного сплетения, которые располагаются по латеральному краю грудино – щитовидной мышцы. Верхний корешок подъязычного нерва и веточки шейного сплетения тупо и остро отсепаровывали. Грудино – подъязычную мышцу пересекали в поперечном направлении на 1,0 -1,5 см выше кожного разреза с покрывающей ее фасцией, концы мышцы прошивали и разводили в стороны. Грудино — щитовидную мышцу пересекали после визуализации и сохранения верхнего корешка подъязычного нерва и веточек шейного сплетения (рис. 1,2).

Рис. 1 Визуализация и выделение верхнего корешка подъязычного нерва и веточек шейного сплетения

  1. грудино – подъязычная мышца пересечена и разведена на держалках
  2. верхний корешок подъязычного нерва
  3. веточка из шейного сплетения
  4. грудино – щитовидная мышца

Рис. 2 Пересечение грудино – щитовидной  мышцы после визуализации и сохранения ветви подъязычного нерва

  1. грудино – подъязычная мышца пересечена и разведена на держалках
  2. верхний корешок подъязычного нерва
  3. грудино – щитовидная мышца

               После ревизии ЩЖ и зон регионарного лимфооттока приступали к выделению пораженной доли с верхнего полюса. После его выделения на зажимах пересекали верхний сосудистый пучок ЩЖ, который прошивали и перевязывали у капсулы для предотвращения травматизации верхнего гортанного нерва.

               Долю вывихивали в рану медиально вперед. Далее выделяли клетчатку вдоль стенки трахеи и трахеопищеводной борозды, находили ВГН, который прослеживали до места впадения в гортань. Нижнюю щитовидную артерию пересекали и перевязывали у капсулы ЩЖ при магистральном ее типе после идентификации ОЩЖ. При рассыпном типе нижней щитовидной артерии, все веточки перевязывали у капсулы ЩЖ.

               Долю и перешеек отсекали от трахеи. В случае обнаружения пирамидальной доли последнюю экстрафасциально выделяли от перешейка до верхушки, лигировали сосуды у капсулы пирамидальной доли.

               Таким образом, выполняя экстрафасциальную ГТЭ с пересечением передних мышц шеи после визуализации и сохранения верхнего корешка подъязычного нерва и веточек шейного сплетения, предупреждали атрофию передних мышц шеи и нарушение функции акта глотания.

               При доброкачественных узловых образованиях при диастазе между передними мышцами шеи более 1,0 см мышцы не пересекали, а отводили в сторону. В случае затруднения визуализации верхнего сосудистого пучка мышцы пересекали по описанной выше методике.

               Введено понятие расширенной экстрафасциальной ГТЭ. Мы использовали два вида расширенной ГТЭ:

1) экстрафасциальная ГТЭ с резекцией верхней половины противоположной доли;

2) экстрафасциальная ГТЭ с резекцией нижней половины противоположной доли;

               Показанием для расширенной ГТЭ явилось наличие поражения опухолевыми узлами одной доли ЩЖ, в том числе и высокодифференцированным раком до 2,0 см, а при ошибочных до - и интраоперационных морфологических заключениях до 4,0 см в диаметре и наличие доброкачественного солитарного узла до 1,5 см в диаметре в другой доле. В зависимости от расположения узла в противоположной доле решали вопрос о ее резекции.

               Анализ данных ультразвукового  и сцинтиграфического исследований позволил обосновать радикальный подход к экстрафасциальной ГТЭ и дать оценку состояния ложа ЩЖ после данного оперативного вмешательства.

               По данным УЗИ, чистое ложе после ГТЭ у больных с папиллярным раком ЩЖ отмечено у 83,3% в сроке наблюдения от 1 до 3 лет и у 71,4% больных, которые наблюдались более 10 лет. Нормальная структура ткани оставшейся доли ЩЖ отмечена в 72,2% случаях в сроке наблюдения за больными от 1 до 3 лет после ГТЭ, и в 86% наблюдения более 10 лет.

               У больных фолликулярным раком чистое ложе после ГТЭ выявлено у 88% в сроке наблюдения от 1 до 3 лет и у 100% больных, которые наблюдались более 10 лет. Нормальная структура ткани оставшейся доли ЩЖ отмечена в 69% случаях в сроке наблюдения за больными фолликулярным раком от 1 до 3 лет после ГТЭ и в 50% наблюдения более 10 лет. Доля с диффузными изменениями в ложе после операции и культя доли на УЗИ при сцинтиграфическом контроле не нашли подтверждения.

               Викарная гипертрафия, участки повышенной и пониженной эхогенности наблюдались на УЗИ у больных, которые нерегулярно принимали гормоны или в том случае, когда доза гормона была недостаточной.

               При проведении сцинтиграфического исследования у 365 больных доброкачественными узловыми образованиями после ГТЭ в 363 (99,5%) случаях в ложе удаленной доли ткани ЩЖ обнаружено не было и лишь в двух случаях обнаружены следы тиреоидной ткани (0,5%).

               Таким образом, после экстрафасциальной ГТЭ при комплексном обследовании УЗ и сцинтиграфии ткани ЩЖ обнаружено не было в 99,5 % случаев и лишь в двух случаях (0,5 %) обнаружен след тиреоидной ткани, что говорит о радикальности проведенного оперативного вмешательства.

               Из 105 больных РЩЖ, которым произведена экстрафасциальная ГТЭ, шести больным потребовалась повторная операция. В трех случаях больным после ГТЭ был поставлен диагноз фолликулярный рак ЩЖ, после операции пациенты наблюдались у эндокринолога, гормоны принимали нерегулярно, обратились уже с наличием узла в противоположной доле ЩЖ от 1,5 до 3,0 см в диаметре в сроке от 4 до 7 лет после первого оперативного вмешательства. Повторная операция ГТЭ оставшейся доли выполнена у 6 пациентов из 105 больных раком. При повторных операциях у больных дифференцированным РЩЖ  рак в противоположной доле был обнаружен в 2 случаях (2%).

               Двоим пациентам по поводу узлового зоба были выполнены ГТЭ. При контрольном УЗИ через 6 месяцев у них обнаружены узлы в оставшейся доле щитовидной железы. Нами узлы были расценены как продолженный рост оставленных узлов в ЩЖ. Этим больным так же были выполнены повторные операции – удаление долей с узлами, т.е. ГТЭ.

               При УЗИ ЩЖ после расширенной ГТЭ с резекцией верхней и нижней половины противоположной доли заключение о радикальной выполненной операции было у 16 (67%) из 24 больных, а при сцинтиграфическом исследовании - у 23 (96%) пациентов.

               Полученные результаты проведенного исследования должны послужить основанием для диагностики и выбора показаний для экстрафасциальной ГТЭ. При выполнении ее с целью предупреждения ассиметрии шеи, нарушения функции акта глотания необходима идентификация верхнего корешка подъязычного нерва, веточек шейного сплетения, верхнего гортанного нерва.

Выводы

               1. Наиболее высокая диагностическая чувствительность тонкоигольной  аспирационной пункционной биопсии оказалась при зобе (94%). Диагностическая чувствительность срочного интраоперационного гистологического исследования у больных раком ЩЖ составила 71,4%. При аденоме ЩЖ диагностическая чувствительность ТИАПБ, срочных интраоперационных цитологического и гистологического исследований была одинаково низкой и составила  12,4%, 14,4%, 16% соответственно.

               2. Показанием для экстрафасциальной ГТЭ при зобе и аденоме ЩЖ явилось распространение патологического процесса в одной доле. Экстрафасциальную ГТЭ выполняли при раке ЩЖ с  размером узла до 2,0 см в диаметре, при отсутствии достоверных до - и интраоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов. У больных раком ЩЖ при узловом образовании более 2,0 см в диаметре экстрафасциальную ГТЭ использовали в качестве лечебно - диагностической операции, так как в 100% случаев не было достигнуто совпадений ТИАПБ, срочных интраоперационных исследований с плановым гистологическим заключением.

               3. Способ экстрафасциальной ГТЭ с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли при дифференцированном раке ЩЖ с поперечным пересечением передних мышц шеи после визуализации и сохранения верхнего корешка подъязычного нерва позволяет избежать атрофии передних мышц шеи и нарушение функции акта глотания.

               4. Основным видом хирургического вмешательства при узловых образованиях щитовидной железы с 2004 по 2007 год в Воронежском областном онкологическом диспансере была ГТЭ, которая произведена в 318 (64,1%) случаях из 496 операций. Наиболее часто ГТЭ выполняли при аденоме ЩЖ

-76% больным. У больных раком ЩЖ ГТЭ произведена в 68% случаев, при зобе в - 66,4% наблюдениях. После экстрафасциальной ГТЭ при комплексном обследовании УЗ и сцинтиграфии ткани ЩЖ обнаружено не было в 99,5 % случаев и лишь в двух случаях (0,5 %) обнаружен след тиреоидной ткани, что говорит о радикальности проведенного оперативного вмешательства.

Практические рекомендации

               1. Узловые образования ЩЖ с диагнозом при  ТИАПБ «зоб» являются относительным показанием для экстрафасциальной ГТЭ. При раке ЩЖ, подозрении на рак, аденоме ЩЖ, фолликулярной опухоли при ТИАПБ необходимо проведение срочного гистологического исследования как наиболее информативного. При подтверждении диагноза «рак» с узлом до 2,0 см в диаметре показана экстрафасциальная ГТЭ. При узлах более 2,0 см в диаметре с диагнозом «рак» при срочном гистологическом исследовании желательно выполнять тиреоидэктомию.

               2. При раке ЩЖ с узлом более 2,0 см в диаметре экстрафасциальную ГТЭ можно использовать как лечебно- диагностическую операцию, так как в 100% случаях не было достигнуто совпадений ТИАПБ, срочных интраоперационных морфологических исследований с плановым гистологическим заключением.

               3. Для лучшего доступа к верхнему сосудистому пучку ЩЖ и зонам регионального лимфооттока при раке ЩЖ необходимо пересечение передних мышц шеи с учетом особенностей топографии веточек подъязычного нерва для предупреждения ассиметрии шеи на стороне операции и нарушения функции акта глотания.

               4. Экстрафасциальную ГТЭ с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли при дифференцированном раке ЩЖ с пересечением передних мышц шеи выполняют после визуализации и сохранения верхнего корешка подъязычного нерва и веточек шейного сплетения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

       1. Оценка радикальности выполнения экстрафасциальной гемитиреоидэктомии при ультразвуковом и сцинтиграфическом контролях / Э.В. Савенок, В.У. Савенок, А.Н. Редькин, Е.С. Минакова, Л.В. Шевчук, О.В. Рыжих, Ю.В. Смеря // Журнал теоретической и практической медицины. –М., 2007. – Т. 5, № 3. – С. 182- 185.

       2. Выбор объема оперативных вмешательств при рецидивах высокодифференцированного рака и узловых образований щитовидной железы / Э.В. Савенок, В.У. Савенок, Е.Н. Жукова, Е.С. Минакова, О.В. Рыжих // Журнал теоретической и практической медицины.– М., 2008. – Т. 6, № 2. – С. 184 - 187.

       3. Выбор объема операций у больных аденомой щитовидной железы / В.У. Савенок, Э.В. Савенок, Е.Н. Жукова, Е.С. Минакова, О.В. Рыжих // Материалы Международного конгресса по онкохирургии. – Краснодар, 2008.  –№1. –  С. 112.

       4. Возможности цитологической и гистологической диагностики больных РЩЖ и узловым зобом / Э.В. Савенок, Е.С. Минакова, В.У. Савенок, О.В. Рыжих, Е.Н. Жукова // Материалы 12  Российского онкологического конгресса.  –М., 2008. – С. 174.

       5. Динамика хирургической активности при раке щитовидной железы в Воронежской области / Э.В. Савенок, В.У. Савенок, О.В. Рыжих, Е.С. Минакова, М.М. Васильева // Опухоли головы и шеи :  3  конгресс с международным участием.– Сочи, 2009. – С. 81.

       6. Выбор объема хирургического вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы / Э.В. Савенок, В.У. Савенок, Е..С. Минакова, О.В. Рыжих, Е.Д. Панов, Е.Н. Жукова // Опухоли головы и шеи  : 3  конгресс с международным участием. – Сочи, 2009. – С. 81.

       7. Значимость интраоперационного цитологического и гистологического исследований в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы / Э.В. Савенок, В.У. Савенок, Е.С. Минакова, О.В. Рыжих, А.Н. Редькин // Опухоли головы и шеи :  3  конгресс с международным участием.– Сочи, 2009. – С. 82.

       8. Гемитиреоидэктомия и тиреоидэктомия как метод выбора у больных раком щитовидной железы / Э.В. Савенок, В.У. Савенок, Е.С. Минакова, О.В. Рыжих, Е.Н.Жукова //  Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения  : международный научный форум. –СПб., 2009. – С. 120-121.

       9. Рыжих О.В. Новые подходы к выбору показаний для экстрафасциальной гемитиреоидэктомии у больных узловыми образованиями щитовидной железы / О.В. Рыжих, Э.В. Савенок // Вестник молодежного инновационного центра. Вып. 2 / под ред. И.Э. Есауленко. – Воронеж, 2009. –Вып. 2.  – С . 93-94.

       10. Обоснованность выполнения экстрафасциальной гемитиреоидэктомии у больных раком щитовидной железы / Э.В. Савенок, В.У. Савенок, О.В Рыжих, Е.С. Минакова // Журнал теоретической и практической медицины. – М., 2009. – Т. 7, № 2. – С. 149-150.

       11. Опыт применения цитологического и гистологического исследования в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы и узлового зоба / Э.В. Савенок, В.У. Савенок, О.В. Рыжих, Е.С.Минакова, Е.В. Першин // Рак щитовидной железы  Современные принципы диагностики и лечения : международный научный форум.– СПб., 2009. – С. 117-118.

       12. Рыжих О.В. Экстрафасциальная гемитиреоидэктомия как метод выбора при раке щитовидной железы / О.В. Рыжих, Э.В. Савенок, Е.С. Минакова // Материалы 3  Международной научной конференции молодых ученых медиков.  –Воронеж, 2009. – Т. 2. – С. 87 – 89.

       13. Динамика лечения и выбор показаний к объему хирургического вмешательства при дифференцированных формах рака щитовидной железы / Э.В. Савенок, О.В. Рыжих, В.У. Савенок, Е.С. Минакова, А.Я. // Журнал теоретической и практической медицины. – М., 2010. –Т. 8, № 2. – С. 338- 340.

       14. Динамика хирургического лечения узловых образований щитовидной железы в Воронежской области / Э.В. Савенок, О.В. Рыжих, В.У. Савенок, Е.Н. Жукова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. М., 2010.  Т. 9, № 2. С. 336 -339.

       15. К вопросу о показаниях для цитологического и гистологического исследований у больных с узловыми образованиями щитовидной железы / О.В. Рыжих, Е.Н. Жукова, Е.С. Минакова, В.У. Савенок, Э.В. Савенок // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2010. Т. 17, № 2. - С. 247 249.

       16. Повторные операции при раке щитовидной железы после экстрафасциальной гемитиреоидэктомии / Э.В. Савенок, В.У. Савенок, О.В. Рыжих, Е.С. Минакова, Е.А. Карапетян // Материалы 14  Российского онкологического конгресса.  – М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010. – С. 265.

       17. Рыжих О.В. Органосохранные операции при раке щитовидной железы / О.В. Рыжих, Э.В. Савенок // Материалы 4  Международной конференции молодых ученых – медиков  / под.ред. В.А. Лазаренко. – Курск: ГОУ ВПО КГМО Росздрава, 2010. – С. 103-105.

       18. Савенок Э.В. Значимость цитологического и гистологического исследований в выборе показаний для экстрафасциальной гемитиреоидэктомии у больных с узловыми образованиями щитовидной железы / В.У. Савенок, О.В. Рыжих // Материалы 14  Российского онкологического конгресса.  – М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010. – С. 264-265.

       19. Савенок Э.В. Место экстрафасциальной гемитиреоидэктомии в хирургическом лечении узловых образований щитовидной железы / Э. В. Савенок, О.В. Рыжих, В.У. Савенок // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. М., 2010.  Т. 9, № 4. С. 908 -910.

       Список сокращений

       ВГН  возвратный гортанный нерв

       ГТЭ гемитиреоидэктомия

       ОЩЖ околощитовидная железа

       СГИ  срочное гистологическое исследование

       СЦИ  срочное цитологическое исследование

       ТИАПБ тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия

       ЩЖ щитовидная железа







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.