WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ИЗЮМИНА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДЕЛИРИОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Иванец Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Ромасенко Любовь Владимировна

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, руководитель отделения психосоматических расстройств ФГБУ «ГНЦССП им.В.П.Сербского».

Барденштейн Леонид Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И.Евдокимова.

Ведущая организация: Государственное  бюджетное образовательное учреждение Высшего Профессионального Образования Российский Национальный Исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова.

Защита состоится «10» октября 2012 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.07 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8 стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат  разослан                        «_____»__________________ 2012г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Дамулин Игорь

Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

       Распространенность алкоголизма в России в последние годы имеет стабильно высокий уровень. В 2010 году зарегистрировано 2097692 больных алкоголизмом (1478,14 на 100 тыс. населения), из них 100622 человека (70,9 на 100 тыс.населения) — с алкогольными психозами. Число больных алкоголизмом женщин составило 417534 (547,41 на 100 тыс. женского населения), из них 19821 человек (25,99 на 100 тыс. женского населения) – с алкогольными психозами. Среди 35638 женщин (46,72 на 100 тыс.женского населения) с впервые в жизни установленным диагнозом алкоголизма 9092 (11,92 на 100 тыс. женского населения) – с алкогольными психозами [Кошкина Е.А., 2011]. В последние годы отмечен рост частоты алкогольных делириев у женщин [Лукин А.А., 2009].

       В настоящее время подробно изучен алкоголизм у мужчин. Сведения об особенностях алкоголизма у женщин весьма противоречивы. Есть данные о более тяжелом и злокачественном течении алкоголизма у женщин [Морозов Г.В.,1983; Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987; Энтин Г.М., 1990; Шабанов П.Д., 1999], другие исследования доказывают, что это мнение преувеличено и основано на общественной нетерпимости к женскому пьянству [Шайдукова Л.К., 1996; Альтшулер В.Б., 2010]. Наследственная отягощенность алкоголизмом у женщин значительно превышает таковую у мужчин [Гузиков Б.М., Мейроян А.А., 1988; Kelley M.L. et al., 2004], результаты других работ свидетельствуют об обратном [Kendler K.S. Et al., 1992; Альтшулер В.Б., 2010]. Соотношение различных сопутствующих алкоголизму заболеваний у мужчин и женщин схоже, но течение соматической патологии у женщин тяжелее [Альтшулер В.Б., 2010]. На развитие тяжелого алкогольного абстинентного синдрома (ААС) вплоть до развития алкогольного делирия у мужчин влияют перенесенные алкогольные делирии, стадия алкоголизма, перенесенные черепно-мозговые травмы, возраст, количество употребляемого алкоголя, абстинентные судорожные припадки в анамнезе, сопутствующая соматическая патология [Шумский Н.Г., 1999; Стрелец Н.В. с соавт., 2001; Ерышев О.Ф. с соавт., 2003; Wetterling T. et al., 1994;  Schuckit M.A. et al., 1995; Wojnar M. et al., 1999; Fiellin D.A. et al., 2002; Kraemer K.L. et al., 2003; Lee J.H. et al., 2005; Prescrire A., 2007]. Немало данных о влиянии уровня печеночных ферментов на развитие тяжелого ААС и пределирия у мужчин [Wetterling T. et al., 1994; Kraemer K.L. et al., 2003], в других работах показана неспецифичность повышения уровней АЛТ, АСТ и ГГТ [Jost A. et al., 1992; Wetterling T. et al., 1998]. Факторы, влияющие на развитие тяжелого ААС и пределирия, у женщин систематически не исследовались.

Структура ААС у женщин существенно отличается от таковой у мужчин и характеризуется преобладанием депрессивных и депрессивно-дисфорических проявлений [Субханбердина А.С., 1990; Альтшулер В.Б., 2010], в то же время Жаныбеков С.Д. с соавт. (2008) сообщает о доминировании соматовегетативных симптомов над психопатологическими.

В клинической картине пределирия у мужчин преобладают тревога, нарушения сна, психомоторное возбуждение [Кекелидзе З.И. с соавт., 1998;  Шумский Н.Г., 1999; Стрелец Н.В. с соавт., 2001; Иванец Н.Н. с соавт., 2002; Blondell R.D., 2005; Prescrire A., 2007]. Данные об острых алкогольных психозах у женщин немногочисленны [Соколова Е.П., 1974; Гурина А.В., 1991; Кирпиченко Ан.А, 2006; Лукин А.А., 2009], пределириозные состояния практически не изучены.

Актуальной является проблема терапии ААС различной степени тяжести и алкогольного делирия. Для купирования тяжелых абстинентных расстройств требуется назначение высоких доз бензодиазепинов, что повышает риск развития осложнений терапии [Москвичев В.Г., 2004; Blondell R.D., 2005]. Данные об эффективности применения антипсихотических препаратов противоречивы. Многие исследователи доказывают целесообразность использования антипсихотиков в лечении ААС при выраженных психомоторном возбуждении, нарушениях сна, влечении к алкоголю [Энтин Г.М., Крылов Е.Н., 1994; Kosten T.R., O'Connor P.G., 2003; Martinotti G.,  Nicola M. D., Frustaci A., 2010], сообщают об успешном и безопасном применении галоперидола в терапии алкогольного делирия [Гофман А.Г., 2003; Москвичев В.Г., 2004; Кирпиченко Ан.А., 2006, Raistrick D., 2000; Driessen M. et al., 2005; Quinn S. et al., 2008; Meagher D., Leonard M., 2008; Diener H.C., Putzki N. 2008]. Другие считают, что назначение антипсихотиков не только в остром абстинентном периоде, но и при развитии алкогольного делирия, приводит к ухудшению состояния больного [Стрелец Н.В., 2002; Уткин С. И., 2003]. Кроме того, при лечении ААС необходимо учитывать пол пациента [Devaud L.L. et al., 2006; Reilly W. et al., 2009], но большинство имеющихся на сегодняшний день исследований включают преимущественно мужчин.

       Учитывая высокую распространенность и социальную значимость женского алкоголизма, недостаточную изученность пределириозных состояний, исследование этих аспектов проблемы представляется актуальным и важным.

Цель исследования: провести клинико-психопатологическое исследование больных алкоголизмом женщин с пределириозным состоянием и разработать дифференцированные терапевтические рекомендации для лечения данной категории больных.

       Задачи исследования:

  1. Выявить факторы, способствующие развитию пределириозного состояния у женщин, больных алкоголизмом.
  2. Изучить психопатологические особенности и соматовегетативные проявления пределириозного состояния у женщин, больных алкоголизмом.
  3. Оценить эффективность и переносимость существующих схем психофармакотерапии пределириозных состояний у женщин, больных алкоголизмом.
  4. Разработать рекомендации по психофармакотерапии пределириозных состояний у женщин с учетом клинических особенностей, эффективности и переносимости существующих схем терапии.

Научная новизна.

Впервые на репрезентативном клиническом материале проведено целенаправленное клинико-психопатологическое изучение психопатологических особенностей пределириозного состояния у женщин, больных алкоголизмом. Установлены факторы, статистически значимо повышающие вероятность развития пределириозного состояния у женщин. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности существующих схем психофармакотерапии, доказана целесообразность использования антипсихотических препаратов в комплексной терапии пределириозных состояний. Разработаны рекомендации для лечения больных алкоголизмом женщин в пределириозном состоянии.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования установлены факторы, способствующие развитию, и выявлены клинические особенности пределириозного состояния у женщин. Это позволяет выявить среди поступающих пациенток группу риска развития пределириозного состояния. Своевременная адекватная комплексная терапия таких больных с использованием низких доз галоперидола позволяет эффективно и безопасно купировать проявления ААС, предотвращает развитие делирия. 

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Клиническая картина пределириозного состояния у женщин имеет ряд особенностей, отличающих её от клинической картины пределириозного состояния у мужчин.
  2. В психопатологической симптоматике пределириозного состояния у женщин, в отличие от мужчин, широко представлены выраженные эмоциональные расстройства депрессивно-дисфорического круга.
  3. Вероятность развития пределириозного состояния у женщин повышают количество перенесенных алкогольных делириев, более поздняя стадия алкоголизма, количество и тяжесть перенесенных черепно-мозговых травм, наследственная отягощенность алкоголизмом, психопатологический вариант алкогольного абстинентного синдрома, более длительный последний запой, более высокие суточные дозы употребляемого во время последнего запоя алкоголя, уровень АЛТ, превышающий нормальные значения в 2 и более раз, уровни АСТ и ГГТ, превышающие нормальные значения в 4 и более раз, сопутствующая соматическая патология.
  4. В пределириозном состоянии у женщин применение в составе комплексной терапии антипсихотических препаратов эффективно и безопасно.
  5. Низкие дозы галоперидола в сочетании со средними и высокими дозами бензодиазепинов быстро и эффективно купируют проявления пределириозного состояния у женщин, а именно: полностью редуцируют обманы восприятия и симптомы галлюцинаторной готовности, нормализуют сон, снижают патологическое влечение к алкоголю.

       Внедрение результатов исследования

Полученные результаты используются в учебно-педагогической работе кафедры психиатрии и медицинской психологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Разработанные автором терапевтические подходы применяются в лечебном процессе в Клинике психиатрии им. С.С. Корсакова.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены на конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова 05.10.11, работа апробирована на конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М. Сеченова (протокол № 19 от 14.12.2011г.).

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в проведении исследования на всех его этапах: диагностической, лечебной работы с пациентами, статистической обработки полученных данных. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены лечебно-диагностические мероприятия, аналитическая и статистическая обработка результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их решения, обсуждения результатов в научных публикациях, разработки практических рекомендаций.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 149 страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 19 рисунками и 3 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель содержит 171 источник (67 отечественных и 104 зарубежных).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 97 больных алкоголизмом женщин в возрасте от 24 до 68 лет, средний возраст пациенток составил 43±9,3 года. 78 больных наблюдались автором лично, сведения о 19 пациентках были получены на основании анализа историй болезни.

Учитывая цели настоящего исследования, в него включались больные женского пола старше 18 лет с ААС тяжелой степени и в состоянии пределирия. По международной классификации болезней 10 пересмотра диагнозы соответствовали рубрике: психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя, состояние отмены в результате употребления алкоголя (шифр F10.3).

В исследование не включались беременные и кормящие грудью женщины; пациентки, ранее лечившиеся по поводу эндогенного заболевания; больные с тяжелой хронической соматической патологией в состоянии декомпенсации, больные с тяжелым органическим поражением ЦНС.

Все пациентки, участвующие в исследовании, подписали информированное согласие на участие.

Все пациентки проходили стационарное лечение в Клинике психиатрии им. С.С.Корсакова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2004 по 2009 год.

Для формализованной оценки состояния больных была разработана карта обследования, в которую включались: сведения о пациентке (возраст, социальное положение, трудовой и семейный статус); анамнестические данные, сведения о психическом и соматическом состоянии на момент поступления и в динамике, данные психометрических шкал в динамике.

Психическое состояние больных оценивалось клинико-психопатологическим методом. Типы личности в преморбиде определялись согласно классификации А.Е.Личко (1977). Стадия алкоголизма, темп прогредиентности заболевания, форма злоупотребления алкоголем определялись по классификации алкоголизма Н.Н.Иванца (1975). Клинические варианты ААС выделялись по В.Б.Альтшулеру (2002). Состояние расценивалось как пределирий, если в клинической картине имели место симптомы галлюцинаторной готовности (симптомы Липмана и/или Рейхардта, Ашаффенбурга) или обманы восприятия в виде гипнагогических и/или гипнопомпических галлюцинаций. Тяжесть алкогольного абстинентного синдрома определялась клинически и оценивалась по шкале оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений в структуре алкогольного абстинентного синдрома и постабстинентного состояния (СВППП), разработанной в Национальном Научном Центре наркологии [Н.Н.Иванец с сотр., 1995]. Оценка проводилась на момент поступления пациенток в стационар, в динамике на 3-и и 5-е сутки терапии.

Для оценки соматического состояния больные были проконсультированы терапевтом, неврологом, гинекологом, применялись лабораторные и инструментальные методы исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиографическое исследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Обследованные пациентки характеризовались следующими социально-демографическими показателями: 55 больных (56,7%) замужем, 25 пациенток (25,8%) разведены, 8 пациенток (8,2%) вдовы, 9 (9,3%) – никогда замужем не были; 73 пациентки (75,3%) имели детей; у 48 пациенток (49,5%) было высшее образование, у 4 (4,1%) - незаконченное высшее, у 28 (28,9%) – среднее специальное, у 17 (17,5%) – среднее образование; 43 пациентки (44,3%) работали, 40 пациенток (41,2%) трудоспособного возраста не работали, 2 пациентки (2,1%) были студентами, 12 (12,4%) – пенсионерами.

Наследственная отягощенность алкоголизмом отмечалась у 45 больных (46,4%), родственники 4 больных (4,1%) перенесли алкогольные психозы, аффективные расстройства наблюдались у родственников 3 больных (3,1%).

Преморбидно в характере 39 пациенток (40,2%) преобладали неустойчивые черты, у 16 пациенток (16,5%) – циклоидные, у 15 (15,5%) – сенситивные, у 9 (9,3%) – шизоидные, у 8 (8,2%) – эпилептоидные, у 7 (7,2%)– психастенические, у 3 (3,1%) – истероидные черты.

Ранее 10 больных (10,3%) перенесли алкогольный делирий, 1 пациентка (1%) перенесла два алкогольных делирия. Других форм алкогольных психозов в анамнезе не отмечено.

Среди обследованных преобладала вторая стадия алкоголизма (79 больных, 81,4%), у 13 больных (13,4%) наблюдалась стадия II-III, у 5 больных (5,2%) – III стадия. У 54 больных (55,7%) отмечался средний темп прогредиентности алкоголизма, у 25 больных (25,8%) – низкий, у 18 больных (18,6%) - высокий. У большинства пациенток (73 больных, 75,3%) наблюдалась псевдозапойная форма злоупотребления алкоголем. Преобладал психопатологический вариант ААС (76 больных, 78,4%), у 21 пациентки (21,6%) был соматический вариант. Средний возраст начала злоупотребления алкоголем составлял 25,9±6,8 лет, средняя длительность заболевания 11,1±5,4 лет, средняя толерантность 585±210,9 мл 40% этанола в сутки.

При поступлении у 29 больных (29,9%) наблюдался тяжелый ААС, у 68 больных (70,1%) – пределирий.

Уровень АЛТ у обследованных больных находился в интервале от 26 до 224 ед/л (среднее значение 82,6±36,0 ед/л), уровень АСТ – от 33 до 346 ед/л (среднее значение 154,4±76,3 ед/л), уровень ГГТ – от 57,2 до 711,4 ед/л (среднее значение 234,8±125,5 ед/л).

Сопутствующая соматическая патология отмечалась у всех больных. Преобладали хронический алкогольный гепатит (94 больных (96,9%), у 53 из них (56,4%) - в активной фазе), хронический панкреатит (93 больных, 95,9%), полинейропатия (93 больных, 95,9%). У 64 больных (66%) наблюдался атеросклероз, у 37 (38,1%) - ишемическая болезнь сердца, у 75 (77,3%) - хронический гастрит, у 14 (14,4%) - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, у 21 (21,6%) - хроническая обструктивная болезнь легких, у 7 (7,2%) - хронический пиелонефрит, у 12 (12,4%) - анемия, у 33 (34%) - гинекологические заболевания (из них: у 5 - кольпит, у 5 - вульвовагинит, у 7 - уреаплазмоз, у 5 - опущение стенок влагалища I-II степени, у 4 - миома матки малых размеров, у 4 - дисфункция яичников, у 2 - эрозия шейки матки, у 1 – аденомиоз).

При лечении больных, включенных в исследование, использовались схемы терапии алкогольного абстинентного синдрома, соответствующие Стандартам (моделям протоколов) диагностики и лечения наркологических больных, действующим на территории Российской Федерации (Приложение к приказу Минздрава России от 28.04.1998 № 140), и применяемые в Клинике психиатрии им. С.С.Корсакова.

При поступлении больным назначалась инфузионная терапия 0,9% раствором натрия хлорида в объеме от 800 до 1600 мл в сутки с добавлением 20 мл 4% раствора калия хлорида, 20 мл 25% раствора сульфата магния, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Объем инфузионной терапии определялся из расчета 20 мл на кг массы тела больной под контролем уровня электролитов в плазме крови, гематокрита, диуреза [Стрелец Н.В., 2002]. Проводилось внутривенное введение 20 мл 20% раствора пирацетама, внутримышечное введение 5 мл 5% раствора тиамина хлорида, 2 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида, 1 мл 0,02% раствора цианокобаламина, назначались рибофлавин 20 мг в сутки, фолиевая кислота 1 мг в сутки. При тахикардии и повышенном артериальном давлении применялся атенолол 50-100 мг в сутки. Всем больным назначался диазепам в начальной дозе 30 мг в сутки. При отсутствии положительной динамики (сохранении тревоги, напряженности, бессонницы) в течение первых часов наблюдения доза диазепама увеличивалась вплоть до максимальной суточной дозы 60 мг. При выраженной раздражительности и нарушениях поведения с эксплозивностью назначался карбамазепин до 600 мг в сутки, тиоридазин до 75 мг в сутки, при стойких нарушениях сна назначался фенобарбитал до 100 мг в сутки.

Т ерапия оценивалась как эффективная, если отмечалось отчетливое клиническое улучшение состояния, и редукция симптомов по шкале СВППП составляла более чем 50%. Учитывалось число больных, у которых терапия была эффективной, и число больных с недостаточной эффективностью терапии; скорость редукции психопатологической и соматовегетативной симптоматики (динамика по шкале СВППП), оценивалась динамика лабораторных показателей на 3-й и на 7-й дни терапии. Наличие и интенсивность побочных эффектов оценивались при целенаправленном опросе.

Оценка результатов исследования проводилась с использованием методов статистического анализа. Применялись показатели описательной статистики: определение средних величин описываемой совокупности и величины стандартного отклонения. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью методов дисперсионного анализа (для нормального распределения) и определения медианы для выборок с  распределением, отличным от нормального. Для сравнения количественных и качественных порядковых признаков в группах использовался метод Манна-Уитни. Для установления взаимосвязи между параметрами, представленными в виде альтернативных переменных, использовался критерий хи-квадрат с поправкой Йетса (при необходимости), критерий Фишера. Для анализа динамики количественных показателей внутри групп применялся метод Вилкоксона. Для выявления взаимосвязи показателей использовался корреляционный анализ данных по Кендаллу. При использовании перечисленных методов достоверным считался уровень значимости p<0,05. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc. 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

       При оценке психопатологической симптоматики при поступлении у больных выявлялись тревога, нарушения сна - трудности при засыпании, частые пробуждения, кошмарные сновидения; желание употребить алкоголь; суетливость, взбудораженность, периоды психомоторного возбуждения. У всех больных в структуре пределириозного состояния и ААС тяжелой степени присутствовали выраженные расстройства депрессивного круга - подавленное настроение, плаксивость, внутреннее напряжение, раздражительность, дисфория. Также наблюдались обманы восприятия в виде гипнагогических и/или гипнопомпических галлюцинаций и симптомы галлюцинаторной готовности (симптомы Липмана и/или Рейхардта).

При оценке соматовегетативной симптоматики при поступлении наиболее выраженными были сердцебиение, снижение аппетита, разбитость, тремор, потливость. Несколько менее были выражены тяжесть в голове, атаксия, тяжесть со стороны внутренних органов, головная боль, жажда. Менее других симптомов была выражена тошнота.

Сравнительный анализ групп больных с тяжелым ААС и с пределирием показал, что пределириозное состояние сопровождается большей выраженностью практически всех психопатологических симптомов по шкале СВППП: тревоги (р=0,000), раздражительности (р=0,000), желания употребить алкоголь (р=0,000), кошмарных сновидений (р=0,001), страха (р=0,001), внутреннего напряжения (р=0,002), подавленного настроения (р=0,003), дисфории (р=0,005), частых пробуждений (р=0,011), психомоторного возбуждения (р=0,016), трудностей при засыпании (р=0,037), и ряда соматовегетативных симптомов: тремора (р=0,000), потливости (р=0,005), атаксии (р=0,006), тяжести в голове (р=0,015), сердцебиения (р=0,054). В отношении идей виновности, тяжести со стороны внутренних органов, разбитости, тошноты, снижения аппетита, головной боли, жажды статистически значимых различий между группами не выявлено. Выраженность соматовегетативной и психопатологической симптоматики в обеих группах представлена в таблице 1.

Таблица 1. Выраженность соматовегетативной и психопатологической симптоматики при оценке по шкале СВППП.

Больные с тяжелым ААС, n=29

Больные с пределирием, n=68

Средний суммарный балл по субшкале соматовегетативной симптоматики

21,8±3,1

24,5±3,2*

Средний суммарный балл по субшкале  психопатологической симптоматики

19,9±2,4

26,2±2,4*

Общий средний суммарный балл

41,7±3,4

50,7±3,5*

* р=0,001

Таким образом, в клинической картине пределирия у женщин наряду с тревогой, нарушениями сна, психомоторным возбуждением отмечаются выраженные эмоциональные расстройства депрессивно-дисфорического круга (раздражительность, внутреннее напряжение, подавленное настроение, плаксивость, дисфория).

Анализ анамнестических данных показал, что у больных с пределирием предшествующий госпитализации запой был на 5-7 дней продолжительнее, чем предыдущие, суточные дозы употребляемого во время последнего запоя алкоголя были на 100-300 мл выше характерных для данной больной.

Проведен анализ различных клинико-анамнестических показателей с целью выявления факторов, оказывающих влияние на вероятность развития пределириозного состояния у женщин (таблица 2).

Таблица 2. Факторы, влияющие на вероятность развития пределириозного состояния у женщин.

Фактор

Статистичес-кий метод

Коэффициент корреляции, *

Статистичес-кая значи-мость, р**

1

2

3

4

Возраст

Корреляцион-ный анализ по Кендаллу

0,07

0,28

Количество алкогольных делириев в анамнезе

- “ -

0,30

0,000

Стадия алкоголизма

- “ -

0,28

0,000

Количество ЧМТ в анамнезе

- “ -

0,19

0,005

Тяжесть перенесенных ЧМТ

- “ -

0,19

0,005

Количество употребляемого алкоголя

- “ -

0,01

0,89

Наследственная отягощенность алкоголизмом

Хи-квадрат

0,03

Абстинентные судорожные припадки в анамнезе

- “ -

0,48

1

2

3

4

Психопатологический вариант ААС

Хи-квадрат

0,001

АЛТ при поступлении

Манна-Уитни

0,007

АСТ при поступлении

- “ -

0,004

ГГТ при поступлении

- “ -

0,009

Атеросклероз

Хи-квадрат

0,02


Ишемическая болезнь сердца

- “ -

0,006


Хронический алкогольный гепатит в активной фазе

- “ -

0,001


ХОБЛ

- “ -

0,03


* - | |    0,25 – слабая корреляция; 0,25<| |<0,75 – умеренная корреляция;  | |  0,75 – сильная корреляция

** - при р<0,05 результат считается статистически значимым        

- ЧМТ – черепно-мозговая травма; - АЛТ – аланинаминотрансфераза; - АСТ – аспарагинаминотрансфераза; - ГГТ – гамма-глютамиламинотрансфераза; - ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

Выявлены следующие факторы, повышающие вероятность развития пределириозного состояния у женщин: наследственная отягощенность алкоголизмом, перенесенные алкогольные делирии, стадия алкоголизма, перенесенные черепно-мозговые травмы, наличие сопутствующей соматической патологии, психопатологический вариант ААС. У больных алкоголизмом женщин с пределирием уровень АЛТ, АСТ и ГГТ достоверно выше, чем у женщин с тяжелым ААС. Результаты нашего исследования статистически значимой связи возраста, количества употребляемого алкоголя, абстинентных судорожных припадков в анамнезе и развития пределирия у женщин не выявили.

Был проведен промежуточный анализ результатов лечения 30 пациенток с пределирием. У 24 пациенток наблюдалось улучшение состояния - полная редукция обманов восприятия и симптомов галлюцинаторной готовности, нормализация сна, уменьшение тревоги, снижение патологического влечения к алкоголю, уменьшение интенсивности соматовегетативных проявлений ААС; у 6 больных, несмотря на проводимую терапию, развился алкогольный делирий. Все случаи развития алкогольного делирия наблюдались в первые 12 часов после поступления. Всем больным при развитии алкогольного делирия был увеличен объем инфузионной терапии до 40-50 мл на кг массы тела под контролем уровня электролитов в плазме крови, гематокрита, диуреза [Стрелец Н.В., 2002], проводилась витаминотерапия, вводился пирацетам 40 мл 20% раствора внутривенно. Отмечавшееся улучшение было нестойким, через несколько часов, обычно к вечеру, состояние вновь ухудшалось. К психофармакотерапии был добавлен галоперидол до 10-15 мг в сутки. Делирии были купированы в течение суток после добавления галоперидола. В связи с большим удельным весом развившихся алкогольных делириев схема терапии была изменена, и в последующем всем больным в пределириозном состоянии к терапии добавлялся галоперидол до 5-7 мг в сутки. В зависимости от проводимой психофармакотерапии все больные с пределирием (n=68) были разделены на группы: I (14 чел.) – базовая терапия (дезинтоксикационная терапия+ витаминотерапия + ноотропы + диазепам) + карбамазепин + тиоридазин; II (16 чел.) – базовая терапия+ фенобарбитал; III (18 чел.) – базовая терапия + карбамазепин + тиоридазин + галоперидол; IV (20 чел.) – базовая терапия + фенобарбитал + галоперидол. Группы были сопоставимы по основным социально-демографическим показателям и клинико-анамнестическим данным.

Проведен анализ частоты развития алкогольного делирия в группах. В группе I развились 3 делирия, в группе II -- также 3 делирия, в группах III и IV алкогольные делирии не развивались. Сравнительный анализ показал, что в группах I и II алкогольный делирий развивался статистически значимо чаще, чем в группах III и IV (р=0,0054, критерий Фишера). Между группами I и II статистически значимых различий по частоте развития алкогольного делирия не было.

Выявлены отчетливые различия в динамике состояния больных, получавших различное лечение. Средний общий суммарный балл и средний балл по субшкале психопатологической симптоматики шкалы СВППП быстрее снижались в тех группах больных, где в состав комплексной терапии был включен галоперидол -- на 3-й и на 5-й день терапии в группах III и IV эти показатели были статистически значимо ниже, чем в группах I и II (значения р от 0,01 до 0,03, критерий Манна-Уитни). Различия среднего балла по субшкале соматовегетативной симптоматики в группах статистически незначимы (таблица 3).

Таблица 3. Эффективность терапии при оценке по абсолютному снижению суммы баллов по шкале СВППП.

Груп-пы

Общий средний балл*

Средний балл по суб-шкале психопатологи-ческой симптоматики*

Средний балл по суб-шкале соматовегетатив-ной симптоматики*

0 день

3 день

5 день

0 день

3 день

5 день

0 день

3 день

5 день

I

51,1±

5,4

26,2±

2,5

15,2±

1,9

26,4±

2,4

13,5±

1,7

7,7±

0,3

24,7±

3,6

12,6±

1,7

7,5±

0,3

II

49,6±

5,5

26,1±

2,4

14,9±

1,8

25,9±

2,8

13,2±

1,6

7,5±

0,2

23,8± 3,1

12,8±

1,8

7,4±

0,4

III

51,3±

5,2

20,2±

2,1

10,6±

1,6

26,7±

2,5

8,4± 0,9

3,3±

0,2

24,4±

3,3

11,2±

1,5

6,9±

0,2

IV

50,6±

5,5

20,6±

2,6

10,5±

1,4

26,1±

2,1

8,5± 0,8

3,4±

0,3

24,1±

3,2

11,1±

1,6

7,0±

0,3

* - внутригрупповые различия на 3-и и на 5-е сутки терапии статистически значимы во всех группах (р от 0,001 до 0,01, метод Вилкоксона)

       

Эффект от проводимой терапии быстрее развивался в группах III и IV: доля пациенток с отчетливым клиническим улучшением состояния и более чем 50% редукцией симптомов при оценке по шкале СВППП на 3-и сутки лечения превысила 60% (р=0,02), а к 5-м суткам увеличилась до 95% (р=0,001). В группах I и II данные значения составили 50% (р=0,664) и 80% (р=0,007) соответственно.

При оценке динамики психопатологических симптомов установлено, что в группе III по сравнению с группой I и в группе IV по сравнению с группой II статистически значимо быстрее снижались тревога (р=0,02 и 0,033 соответственно), трудности при засыпании (р=0,03 и 0,027 соответственно), частые пробуждения (р=0,025 и 0,031 соответственно), желание употребить алкоголь (р=0,025 и 0,003 соответственно), раздражительность (р=0,003 и 0,004 соответственно), внутреннее напряжение (р=0,031 и 0,038 соответственно).

При оценке динамики соматовегетативных симптомов выявлено, что в группе III по сравнению с группой I и в группе IV по сравнению с группой II быстрее уменьшались интенсивность тремора, атаксии и потливости, но эти различия не достигали уровня статистической значимости.

Таким образом, включение галоперидола в схему терапии привело к прекращению развития алкогольных делириев, более полному и быстрому купированию пределириозного состояния у женщин.

На фоне проводимой терапии статистически значимых различий в динамике биохимических показателей между больными, получавшими различное лечение, выявлено не было. Во всех группах наблюдалось снижение уровней АЛТ, АСТ, ГГТ примерно на 25% от исходного к 7-му дню терапии, при этом средний уровень АЛТ превышал нормальное значение примерно в 1,5 раза, а уровни АСТ и ГГТ - в 3 раза. Остальные биохимические показатели находились в пределах нормальных значений.

Оценивалась переносимость применяемых схем лечения. Побочные эффекты были отмечены во всех группах, однако все они расценивались как легкие или умеренно выраженные и не требовали отмены терапии. Чаще других встречались разбитость, сонливость. Экстрапирамидных расстройств, возможных при применении галоперидола, не отмечалось. Статистически значимых различий по частоте развития побочных эффектов в группах, получающих различную психофармакотерапию, обнаружено не было.

ВЫВОДЫ

  1. Проведенное исследование позволило установить, что клиническая картина пределириозного состояния у женщин, больных алкоголизмом, существенно отличается от клинической картины пределириозного состояния у мужчин. 
  2. Выявлено, что в психопатологической симптоматике пределириозного состояния у женщин широко представлены выраженные эмоциональные расстройства депрессивно-дисфорического круга -- раздражительность, внутреннее напряжение, подавленное настроение, плаксивость, дисфория.
  3. Установлены факторы, повышающие вероятность развития пределириозного состояния у женщин: количество перенесенных алкогольных делириев, стадия алкоголизма, наследственная отягощенность алкоголизмом, количество и тяжесть перенесенных ЧМТ, психопатологический вариант ААС, более длительный последний запой, более высокая суточная доза употребляемого во время последнего запоя алкоголя, высокий уровень печеночных ферментов, сопутствующая соматическая патология.
  4. Результаты исследования показали, что в пределириозном состоянии у женщин использование в составе комплексной терапии антипсихотических препаратов эффективно и безопасно.
  5. Схема психофармакотерапии, включающая низкие дозы галоперидола в сочетании со средними и высокими дозами бензодиазепинов, быстро, эффективно и безопасно купирует проявления пределириозного состояния у женщин (полностью редуцирует обманы восприятия и симптомы галлюцинаторной готовности, нормализует сон, снижает патологическое влечение к алкоголю), предотвращает развитие алкогольного делирия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При поступлении пациенток с тяжелым ААС необходимо выявлять «группу риска» развития пределирия, к которой относятся больные с отягощенной алкоголизмом наследственностью, с алкогольными делириями и черепно-мозговыми травмами в анамнезе, с более поздней стадией алкоголизма, психопатологическим вариантом ААС, с более длительным последним запоем, более высокой суточной дозой алкоголя, употребляемой во время последнего запоя, с высоким уровнем печеночных ферментов, сопутствующей соматической патологией.
  2. При лечении женщин в пределириозном состоянии в составе комплексной терапии показано назначение антипсихотических препаратов.
  3. В качестве психофармакотерапии пределириозного состояния у женщин рекомендуется использовать низкие дозы галоперидола в сочетании со средними и высокими дозами бензодиазепинов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Горячев С.К., Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И., Изюмина Т.А. Применение флувоксамина в поддерживающей терапии больных алкоголизмом. // Материалы ХIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006. - с.109.
  2. Изюмина Т.А., Горячев С.К., Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И. Поддерживающая терапия флувоксамином у женщин, больных алкоголизмом. // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». – М., 2007. - с.278.
  3. Иванец Н.Н., Винникова М.А., Изюмина Т.А. L-орнитин-L-аспартат (гепа-мерц) в комплексной терапии больных с алкогольной зависимостью. // Вопросы наркологии, 2008. - №1. - с.18-31.
  4. Изюмина Т.А., Иванец Н.Н. Клинические предикторы развития делирия у женщин, больных алкоголизмом. // Вопросы наркологии, 2010. - №2. -с. 42-46.
  5. Изюмина Т.А., Иванец Н.Н. Лечение пределириозных состояний у женщин, больных алкоголизмом // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии, 2011. - №12. с.16-20.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.