WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ПАНФИЛОВА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВЫЯВЛЕНИЯ ТРОМБОФИЛИИ, МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И ЭНДОТЕЛИОПАТИИ

ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКИ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ И ОТСЛОЙКИ ХОРИОНА

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2012

Работа выполнена в Первом Московском Государственном Медицинском Университете им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

                                                Макацария Александр Давидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, главный специалист по акушерству и гинекологии ООО «Клиника ЛМС»

Зуев Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии 2 ЛФ ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Доброхотова Юлия Эдуардовна

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет им. А.И. Евдокимова

Защита состоится «_____»__________________2012 г. в____ часов

на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.03  при Первом Московском Государственном Медицинском Университете им. И.М.Сеченова

по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ им И.М. Сеченова по адресу: 117997, г. Москва, Нахимовский проспект, 49.

Автореферат разослан « » …………………… 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема акушерских осложнений, приводящих к прерыванию беременности, повышению уровня перинатальной смертности по своей социальной значимости занимает одно из ведущих мест в современном акушерстве. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является важнейшей причиной акушерских кровотечений во второй половине беременности и ассоциирована с высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности. ПОНРП, включая все случаи отделения плаценты до родов, возникает в 1 случае на 150 родов [SheinerE. etal., 2002].Тяжелые формы, приводящие к внутриутробной гибели плода, возникают в 1 случае на 500- 750 [Sheiner E. et al., 2003]. ПОНРП является частой акушерской патологией и причиной материнс­кой и перинатальной смертности и встречается в 0,3-1,6% наблюдений [Chang J. et al., 2003]. Уровень перинатальной смертности составляет 11,9% при отслойке плаценты в сравнении с 0,8% во всех остальных случаях родов [Ananth CV. et al., 2005].Отслойка плаценты ассоциируется с 9-кратным повышением риска мертворождений, частота мертворождений на 100 случаев тотальной отслойки – 6,3%– 7% [Oyelese Y. et al., 2006]. В структуре причин перинатальной смертности ПОНРП составляет 8%  [Main EK, 2010].

Отслойка хориона, зачастую приводящая к потере плода на ранних сроках беременности, является частым осложнением гестационного процесса (20-25% от числа всех беременностей) [Hatasaka HH., 1999]. Частота прерываний беременности в первом триместре составляет 75-80% всех прерываний беременности. У 20-40% женщин с невынашиванием беременности (синдромом потери плода) причина остается неясной [Meinardi JR., 1999]. Расширение и углубление знаний о возможностях своевременной профилактики таких тяжелых осложнений беременности, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отслойка хориона, заслуживают пристального внимания. Ранее подход к терапии и профилактике таких акушерских осложнений, как синдром потери плода, гестозы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др. носил симптоматический характер, что было обусловлено недостаточными знаниями природы патогенеза данных состояний. На современном этапе развития акушерства интенсивно изучаются патогенетические аспекты возникновения акушерских осложнений. Так, ПОНРП на основании современных данных представляет собой «ишемическую болезнь плаценты» и рассматривается, таким образом, как своеобразный инсульт во время беременности, при котором развивается острая форма синдрома ДВС [Макацария А.Д., 2003, Levi M., 2010, Preston FE, 1996, Roberts JM, 2001]. Новый взгляд на патогенез таких острых акушерских осложнений, как ПОНРП и отслойка хориона, стал возможен благодаря открытию генетической и приобретенной тромбофилии, когда стало известно, что большинство осложнений беременности (гестозы, невынашивание, СЗРП) протекают на фоне нарушений в системе гемостаза [Баймурадова С.М., 2006; Бицадзе В.О., 2004; Макацария А.Д. и соавт., 2011;Стрижаков А.Н., 2009, Brenner B., 2004,Bick RL et al., 2004, Pabinger I. 2009].Не вызывает сомнений, что лучшим подходом к уменьшению заболеваемости и смертности, ассоциированной с ПОНРП и отслойкой хориона, является профилактика этих осложнений [Макацария А.Д., 2010, Gris JC, 1999, Brenner B., 2004]. Появление понятия «тромбофилия», открытие в 90-е годы двадцатого столетия новых форм тромбофилии, в том числе приобретенных, обеспечило значительный прогресс в понимании молекулярных механизмов тромбофилических состояний, которые лежат в основе многих акушерских осложнений, что позволило разработать совершенно новые принципы их профилактики, исходящие из патогенетической обоснованности. Изучение патогенетически обоснованных принципов профилактики осложнений беременности на современном этапе развития акушерства представляется потенциально наиболее эффективным для предотвращения и снижения частоты осложнений гестационного процесса. Рассмотрение проблемы ПОНРП и отслойки хориона с точки зрения нарушений в системе гемостаза позволяет разработать принципиально новый подход к ведению пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе, что обуславливает актуальность проведенного исследования.

Цель исследования: Определение клинического значения выявления генетической и приобретенной тромбофилии, маркеров воспаления и эндотелиопатии при ведении беременности, родов и послеродового периода у пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе, совершенствование принципов профилактики данных осложнений.

Задачи исследования:

1.Провести ретроспективный клинический анализ, изучив катамнез женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и отслойкой хориона в анамнезе

2.Изучить частоту и спектр антифосфолипидных антител у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и отслойкой хориона в анамнезе

3.Изучить частоту и спектр генетических тромбофилий, частоту гипергомоцистеинемии и спектр генетических полиморфизмов, характеризующих провоспалительный статус, у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и отслойкой хориона в анамнезе

4. Оценить эффективность комплексной (антикоагулянтной, антиоксидантной и витаминотерапии) в профилактике повторных ПОНРП и отслоек хориона.

Научная новизна. В данной работе впервые будет изучена роль тромбофилии в патогенезе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и отслойки хориона. При этом впервые одновременно оценено значение спектра генетических тромбофилий, частоты гипергомоцистеинемии, спектра генетических полиморфизмов, в том числе полиморфизмов, влияющих на обмен фолатов, полиморфизмов провоспалительных цитокинов, а также спектра антифосфолипидных антител у пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе. На основании данных проведенного исследования была оценена эффективность своевременной комплексной профилактической терапии в предотвращении возникновения повторных ПОНРП и отслоек хориона, совершенствованы принципы профилактики тромбогеморрагических осложнений при родоразрешении женщин с преждевременной отслойкой плаценты и отслойкой хориона в анамнезе. 

Практическая значимость. На основании проведенных исследований определена роль генетических и приобретенных нарушений в системе гемостаза в патогенезе ПОНРП и отслоек хориона у женщин, разработана тактика обследования и ведения беременности и послеродового периода у пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе, усовершенствованы методыпрофилактики повторных ПОНРП и отслоек хориона.

Личное участие автора

Панфиловой О.Ю. в результате своей научно-практической деятельности самостоятельно собран материал на базе кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,родильных домов № 67, № 4 и «Медицинского Женского Центра» г. Москвы. Автор самостоятельно сформулировала полученные результаты, дала им оценку и анализ с учетом современных представлений о проблеме тромбофилии и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и отслойки хориона. Личный вклад Панфиловой О.Ю. в работу заключается в определении цели и задач исследования, анализе и обобщении результатов, а также в непосредственном участии в их получении. Автор самостоятельно проводила консультирование пациентов, а также лично занималась вопросом внедрения в практическую деятельность врачей акушеров-гинекологов результатов исследования. Все клинические обследования пациенток, их наблюдение в стационаре и в амбулаторных условиях, определение тактики ведения беременности, родов и послеродового периода, назначение и коррекция исследуемой терапии осуществлялись при непосредственном участии автора. Панфиловой О.Ю. изучены отечественные и иностранные литературные источники по теме исследования. Автор непосредственно участвовала в подготовке научных статей, тезисов, постерных презентаций и устных докладов, которые были представлены на российских и международных конференциях. Обработка полученных данных с использованием современных статистических методов, анализ и оценка научной информации проведены лично Панфиловой О.Ю.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Генетическая и приобретенная тромбофилия является важным патогенетическим фактором риска развития ПОНРП и отслойки хориона
  2. Контроль уровня маркеров тромбофилии позволяет прогнозировать угрозу ПОНРП и отслойки хориона, а также учитывать эффективность профилактики и терапии НМГ
  3. Применение низкомолекулярного гепарина, натурального микронизированного прогестерона, антиоксидантов, высоких доз фолиевой кислотой (у пациенток с гипергомоцистеинемией) и витаминов группы В, начиная с момента планирования беременности и в течение всего гестационного процесса у пациенток с ПОНРП, отслойкой хориона в анамнезе и тромбофилией позволяет в абсолютном большинстве случаев осуществить профилактику повторного возникновения данных осложнений.

Внедрение результатов работы в практику. Полученные данные внедрены в практику Медицинского Женского Центра, родильных домов №4, №32 г. Москвы.

Апробация диссертационного материала. Апробация работы состоялась на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации. По представленной работе опубликовано 25 научная работа, из них 4 в рецензируемых журналах ВАКа.

Структура и объем работы. Диссертация изложена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 25 работ на русском языке и 160 работ на иностранных языках. Работа представлена на 134 страницах машинописного текса, иллюстрирована 14 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведено клинико-гемостазиологическое обследование 110 пациенток, 80 из которых перенесли преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты и/или отслойку хориона на разных сроках беременности и составили две изучаемые группы (ретроспективную и проспективную).

Ретроспективную группу составили 80 женщин с ПОНРП или отслойкой хориона в анамнезе.  Ретроспективная группа разделена на 2 подгруппы: подгруппа I - 50 женщин с ПОНРП, у которых на сроке 6-12 недель имела место отслойка хориона, подгруппа II - 30 пациенток с ПОНРП в анамнезе (без отслойки хориона). Все пациентки обследованы ретроспективно, обследование включало клинические, лабораторные и инструментальные методы, анализ акушерско-гинекологического, тромботического, в том числе и семейного тромботического анамнеза. В проспективную часть исследования из ретроспективной были включены 30 пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе, обратившихся на этапе планирования беременности. Все пациентки наблюдались с фертильного цикла, нами проводилась комплексная профилактическая подготовка к беременности в зависимости от результатов клинико-гемостазиологического обследования и анамнестических данных. Пациентки проспективной группы наблюдались в течение всего гестационного периода до родоразрешения. Контрольную группу составили 50 женщин с неосложненным течением беременности, неотягощенным акушерско-гинекологическим и тромботическим анамнезом.

У всех пациенток было проведено исследование системы гемостаза, включая определение АЧТВ, протромбинового индекса (ПИ), тромбинового времени, уровня фибриногена, уровня АТ III, тромбоэластографии («Hellige», Германия), определение агрегации тромбоцитов (Рауtоn, США), уровней D-димера (латекс-тест Dimertest, Agen, Австралия), растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), уровня гомоцистеина (иммуноферментный анализ, реактивы Axis®, Axis-ShieldAS, Норвегия, прибор ANТОS 2020), определение глобальной функции протеина С («Парус»-тест, прибор «START 4», Stago, Франция), определение генетических форм тромбофилии методом ПЦР (мутации MTHFR C677T, FV Leiden, протромбина G20210A, полиморфизмы генов, регулирующих систему фибринолиза: PAI-14G/5G, фактора XIII 163G/T, t-PA I/D, фактора Хагемана 46C/T, фибриногена -455G/A; полиморфизмы генов тромбоцитарных рецепторов: GpIa 807C/T, GpIIIa 1565T/C, GpIba 434C/T, полиморфизмы генов рецептора ангиотензина II 1-го типа 1166 А/C, АПФ I/D, гена ангиотензиногена 1-го типа 704T/C, генов провоспалительных цитокинов  интерлейкина 1b -31T/C, TNF-альфа -308G/A, CD46 5032С/G, ИЛ-6 -174G/C).

Критерии тромбофилии (Макацария А.Д., Бицадзе В.О. и Brenner B., 2006):

Наличие АФА, мутации FV Leiden, протромбина G20210A, гипергомоцистеинемии, их комбинаций

3 гомозиготных генетических полиморфизма

5 гетерозиготных генетических полиморфизма

Диагностика АФС включала определение АФА, их кофакторов (Антител к бета-2 гликопротеину I, Антител к протромбину, Антител к аннексину V) (ELISA; Stago, Asserachrom APA), волчаночного антикоагулянта (ВА) в 3 этапа (с использованием времени разведенного яда гадюки Рассела, Stago, Франция).

Статическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM® SPSS® Statistics Версия 19. Использовались двусторонний критерий Стьюдента, критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера, критерий Крускала-Уоллиса, критерий Колмогорова-Смирнова, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) и post-hoc анализ. Различия между величинами считались достоверными при уровне значимости p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Особенностью репродуктивной функции обследованных пациенток явилась высокая частота неблагоприятных исходов и осложнений беременности в анамнезе, о чем свидетельствует тот факт, что, несмотря на количественное преимущество повторнобеременных, среди женщин обеих подгрупп почти 2/3 приходилось на первородящих: среди обследованных пациенток ретроспективной группы первобеременных было 25 (31,2%), повторнобеременных первородящих 40 (50%), повторнородящих 15  (18,7%), по подгруппам 18 (32,7%), 28 (56%),9 (18%) и  7 (23,3%),12 (40%),6 (20%) соответственно.

Учитывая наследственный характер тромбофилии, особое внимание мы уделили анализу семейного тромботического и акушерского анамнеза у пациенток ретроспективной группы. При тщательном изучении семейного тромботического анамнеза пациенток  учитывались тромботические осложнения у кровных родственников, возникшие до 55 лет.  Осложнения имели место у родственников большинства пациенток обеих групп –67,5% (54 пациентки). Анализ отягощенного акушерского анамнез у кровных родственников пациенток ретроспективной группы продемонстрировал высокий процент акушерских осложнений в обеих группах: 38 пациенток I подгруппы (76%) и 8 (26,6%)  II подгруппы. В структуре акушерских осложнений преобладали гестоз – у 19(23,7%) и ПОНРП – у 13 (16,2%) в обеих подгруппах (рис. 1).

Рисунок 1. Акушерский анамнез пациенток ретроспективной группы

Проанализированные нами данные о высокой частоте отягощенного семейного тромботического и акушерского анамнеза и тяжелых акушерских осложнений в личном анамнезе позволили сделать предположение о наличии тромбофилического состояния еще до проведения лабораторных исследований и подтвердили наличие взаимосвязи между тромбофилией, тромботическими и тяжелыми гестационными осложнениями.

Результаты анализа данных исследования отягощенного семейного и личного акушерского и тромботического анамнеза у пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона явно указывают на важнейшую роль тех или иных дефектов гемостаза в структуре причин невынашивания беременности и репродуктивных потерь.

Исследования, проведенные в ретроспективной группе пациенток, позволили выявить частоту и спектр тромбофилии у пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе (рис. 2).

Рисунок 2.Тромбофилия у пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона в сравнении с контрольной группой

Данные, полученные нами в ходе исследования пациенток ретроспективной группы, подтверждают роль генетических форм тромбофилии, в частности мультигенных вариантов, в патогенезе таких частых осложнений беременности, как ПОНРП и отслойка хориона.  Мультигенные формы тромбофилии были выявлены у 72(90%)пациенток (включая одну или несколько гомозиготных форм у каждой больной): в  26 (86,7%) случаях у пациенток с ПОНРП и в  46(92%) случаев у пациенток ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе по сравнению с 5% в контрольной группе (p<0,001). Обращает на себя внимание статистически значимо более высокая частота высоко тромбогенных мутаций у обследованных пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона по сравнению с контрольной группой. В контрольной группе статистически значимо реже выявлялись любые тромбофилические состояния (16%), генетические формы тромбофилии (6%), циркуляция АФА (4%), мультигенныетромбофилии (5%), гипергомоцистеинемия (4%), (p<0,001). Кроме того, в контрольной группе достоверно реже выявлялись гомозиготные формы тромбофилии, не было обнаружено наиболее тромбогенных мутаций (гомозиготной формы FV Leiden, мутации протромбина G20210A).

Гетерозиготная мутация FV Leiden была обнаружена у 12 % пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона (p<0,001 по сравнению с контролем) и у 6,7% пациенток с ПОНРП, гетерозиготная мутация протромбина G20210A – у 6 % и 3,3% (p<0,05 по сравнению с контролем).

В структуре генетической тромбофилии у пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе превалировали следующие формы тромбофилии:

Наиболее часто высокий процент тромбофилии был обусловлен большой долей  мутации MTHFR (43,8% для гетерозиготной и 25% для гомозиготной форм). При выявлении дефекта в гене фермента всем женщинам исследовалась плазма крови на наличие гипергомоцистеинемии, которая была выявлена у 43,8%  пациенток.  Полученные нами данные о высоком проценте гипергомоцистеинемии у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом перекликаются с результатами многих исследований, сообщающих о повышении риска акушерских осложнений, включая преэклампсию, синдром потери плода, ПОНРП при наличии мутации MTHFR C677T и гипергомоцистенемии.

Полиморфизм гена PAI-1 в гомозиготной форме выявлен у  28 (35%) пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона, у 20 (40%)  пациенток I подгруппы и 8(26,7%) пациенток подгруппы II, в гетерозиготной – у 30 (37,5%) пациенток ретроспективной группы, из них 24 (48%) и 6(20%) по подгруппам соответственно. В условиях повышенной секреции PAI-1 происходит увеличение образования фибриновых депозитов в маточно-плацентарных сосудах, что приводит к нарушению локального фибринолитического контроля и – на ранних сроках беременности –к снижению степени инвазии трофобласта, создавая фон для развития гестоза и СЗРП, а на поздних сроках - к снижению маточно-плацентарного кровотока.

Полиморфизм гена фибриногена в гомозиготной форме выявлен у 8 (10%) обследованных, из них 5 (10%) составили пациентки I подгруппы и 3(10%) – пациентки II подгруппы. Гетерозиготная форма полиморфизма гена фибриногена наблюдалась у 13 (16,3%) пациенток, распределение по подгруппам оказалось следующим - 9 (18%) приходилось на пациенток подгруппы I и 4(13,3%) – подгруппы II.

Между подгруппами были выявлены достоверные различия в частоте генетических форм тромбофилии. Это касалось определения частоты полиморфизма провоспалительных цитокинов.  В структуре тромбофилии у пациенток с отслойкой хориона в анамнезе полиморфизмы генов провоспалительных цитокинов встречались достоверно чаще (84%) по сравнению с группой пациенток с ПОНРП (20%) и контрольной группой (10%) (p<0,05).Среди полиморфизмов преобладали следующие: ИЛ-6 -174G/C – у 84%,  ИЛ-1b -31Т/С – у 58%,  TNF-альфа -308G/A – у 48% пациенток (рис.3).

Рисунок 3. Спектр полиморфизмов провоспалительных цитокинов

Наличие провоспалительных вариантов генов ИЛ-1b, ИЛ-6, TNF-альфа предрасполагает к невынашиванию беременности.  Преобладание полиморфизмов генов провоспалительных цитокинов у беременных с отслойкой хориона в анамнезе может свидетельствовать о том, что одним из ключевых моментов в патогенезе отслойки хориона является синдром системного воспалительного ответа, при этом реализуется так называемая воспалительная форма ДВС-синдрома.

Частым оказалось сочетание трех гомозиготных форм мутаций, либо сочетание трех гомо-и гетерозиготных форм с циркуляцией АФА.

Результаты проведенного нами исследования продемонстрировали, что АФС достоверно чаще встречался в подгруппе I  (у пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона) - 24% по сравнению со II подгруппой -13,3% и группой контроля. В контрольной группе АФА были выявлены у 2 (4%) женщин. Сочетание генетической тромбофилии и циркуляции АФА выявлены у 10 (20%) женщин подгруппы I и у 2 (6,7%) пациенток подгруппы II. В подгруппе пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона наиболее часто обнаруживались антитела к бета- 2-гликопротеину I – в 24%. В 14% случаев были выявлены антитела к протромбину, в 12% - к аннексинуV. Выявление у обследованных пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона статистически значимо более высокой частоты антител к аннексину V (8,8%,  p<0,05 по сравнению с контрольной группой) наряду с генетическими формами тромбофилии может объяснять достоверно более высокую частоту тяжелых плацентарных акушерских осложнений, в том числе отслойки хориона, ПОНРП, СПП (56,6%, р<0,05 по сравнению с контролем).

Таким образом, тромбофилия (как генетические формы, так и АФС) достоверно чаще обнаруживалась у пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе (р<0,05). В структуре тромбофилии превалируют мультигенные формы (90%, 72 пациентки).

При исследовании маркеров тромбофилии у женщин ретроспективной группы обнаружено повышение их концентрации в плазме крови выше нормы у 47% женщин даже вне беременности, более выраженное при гомозигонытх формах мутаций (фактор V Лейден, MTHFR) и комбинированных формах тромбофилии.

Исследования, проведенные в проспективной группе, были направлены на разработку принципов патогенетически обоснованной профилактики ПОНРП и отслойки хориона. У всех пациенток проспективной группы был отягощен акушерский анамнез, так, синдром потери плода отмечался у 17 (56,6%) пациенток, СЗРП – у 25 (83,3%), антенатальная гибель плода имела место у 5 (16,6%) беременных; предыдущая/ие беременность/и протекала на фоне гестоза у 19 (63,3%) пациенток.

Личный тромботический анамнез был отягощен у 4 (13,3%) пациенток (тромбоз в послеродовом периоде).

Все пациентки проспективной группы с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе, а также подтвержденным в ходе ретроспективной части исследования диагнозомтромбофилии, начиная с фертильного цикла или ранних сроков беременности получали терапию, эффективность которой была оценена нами в ходе наблюдения за данными пациентками в течение всего срока беременности до родов и в раннем послеродовом периоде. Учитывая наличие у пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона генетической и приобретенной тромбофилии, а также то, что нарушения, связанные с тромбофилией, начинают проявляться еще на этапе имплантации яйцеклетки и инвазии трофобласта, целесообразным и своевременным представлялось назначение профилактической терапии ещё до зачатия, начиная с фертильного цикла.

Несмотря на то, что профилактика могла носить дифференцированный характер, в зависимости от имеющегося дефекта гемостаза, базисной являлась терапия противотромботическими препаратами в фертильном цикле- аспирин (Тромбо-АСС 25-100 мг) в зависимости от функции тромбоцитов, с наступлением беременности — НМГ (фраксипарин или клексан в дозе 0,3-0,9 мл 1 раз в сутки подкожно). Противотромботические препараты  назначалась с фертильного цикла (при наличии высоких уровней маркеров тромбофилии), и проводилась с учетом степени риска тромботических осложнений и выявленных нарушений в системе гемостаза. Дополнительная терапия: витамины группы В (Мультитабс В комплекс), фолиевая кислота не менее 4 мг в сутки в качестве базисной терапии (у пациенток с гипергомоцистеинемией, обусловленной наличием мутации MTHFR), полиненасыщенные жирные кислоты (омега3, омега 6). В нашем исследовании мы также использовали препарат натурального микронизированного прогестерона –Утрожестан, начиная с  фертильного цикла или I триместра и далее по показаниям в течение II триместра беременности в дозе от 100 до 600 мг вагинально у пациенток с отслойкой хориона или ПОНРП в анамнезе, приводившим к синдрому потери плода, при угрозе прерывания беременности, при дефиците прогестерона, в том числе у пациенток с АФС.

Доза НМГ корректировалась в зависимости от уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов и веса женщины. Препарат применялся подкожно 1-2 раза в сутки в непрерывном режиме в течение всей беременности. За сутки до кесарева сечения препарат отменялся с целью предотвращения геморрагических осложнений. Через 8 часов после операции терапия была продолжена в течение 10 дней послеоперационного периода с дальнейшей оценкой состояния параметров системы гемостаза.

Уже при первичной оценке состояния системы гемостаза у обследованных пациенток проспективной группы были выявлены изменения, характеризующие повышенные уровни маркеров тромбофилии (повышение уровня Д-димера – у 15(50%) пациенток, повышение уровня комплексов ТАТ – у 19 (63,3%) пациенток, уровня PAI-1 – у 15 (50%) пациенток), а также повышение агрегационной активности тромбоцитов с различными индукторами агрегации – у 18 (60%) пациенток. У 4 пациенток с отягощенным личным тромботическим анамнезом (тромбоз в послеоперационном периоде) уровни маркеров тромбофилии были более высокие, чем у остальных пациенток группы. Данные пациентки получали терапию НМГ в более высоких дозах. Исследование системы гемостаза перед назначением НМГ ни в одном случае не показало повышенной геморрагической наклонности. Результаты общеоценочных тестов у пациенток проспективной группы не отличались от таковых в контрольной группе, уровни маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов были достоверно выше в группе беременных с тромбофилией.

       На фоне антикоагулянтной терапии к III триместру беременности уровни исследуемых маркеров тромбофилии Д-димера, ТАТ были сопоставимы с таковыми в контрольной группе пациенток и составили 3,7±0,6 и 0,8±0,5 мкг/мл, соответственно (рис.4)

Рис. 4. Динамика уровня Д-димера после назначения НМГ (на 10 день)

Помимо нормализации вышеуказанных показателей, назначенная терапия способствовала снижению агрегационной активности тромбоцитов (рис.5).

Рис. 5. Динамика агрегационной активности тромбоцитов после назначения НМГ (на 10 день)

При мониторинге уровня АФА-кофакторов после назначения препаратов НМГ отмечалось значительное снижение уровней антител к бета-2-гликопротеину-1, аннексинуV  и протромбину у пациенток исследуемой группы.

Рис. 6. Динамика снижения уровня АФА-кофакторов у пациенток проспективной группы после назначения терапии

Мы также отметили положительную динамику в отношении снижения уровня гомоцистеина у пациенток с исходно высокими показателями его уровня.

В процессе ведения беременности контроль эффективности проводимой терапии регулярно осуществлялся также и клинико-функциональными методами. К ним относились отсутствие признаков развития фетоплацентарной недостаточности, СЗРП, гестоза и ПОНРП по данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ, допплерография для оценки состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока на сроке 30-32, 34-36 и 38 недель беременности).

Таблица 1. Анализ течения и исходов беременности у пациенток ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе

Анализируемый показатель

Проспективная группа (n=30)

Контрольная группа (n=50)

Летальный исход, n (%)

0

0

Кесарево сечение, n (%)

30 (100%)

10(20%)

Экстренное кесарево сечение в связи с критическим состоянием матери/плода, n (%)

0

1 (2%)

Досрочное родоразрешение, n (%)

1 (3,3%)

0

Угроза прерывания беременности, n (%)

1 (3,3%)

4 (8%)

Гестоз, n (%)

2 (6,6%)

4 (8%)

Легкий, n (%)

2 (6,6%)

4 (8%)

Средней тяжести, n (%)

0

0

Тяжелый, n (%)

0

0

СЗРП, n (%)

3(10%)

1(2%)

Нарушение маточно-плацентарного кровотока IA, n (%)

3(10%)

1(2%)

В процессе наблюдения за течением беременности были отмечены следующие осложнения у пациенток обследуемой группы: гестоз легкой степени – у 2(6,6%) пациенток, СЗРП – у 3(10%) пациенток, признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока IA – у 3 (10%) пациенток при проведении допплерометрии на сроке 32-34 недель беременности (табл.1).К концу беременности показатели маточно-плацентарного кровотока у данных пациенток нормализовались, и его показатели у всех пациенток проспективной группы были в пределах нормальных значений, также как и у пациенток контрольной группы.

Таким образом, в исследуемой группе на фоне проводимой терапии было зарегистрировано только два случая гестоза легкой степени, тогда как развитие среднетяжелых и тяжелых гестозов удалось предотвратить.

Все пациентки обследуемой группы были родоразрешены путем операции кесарева сечения, показанииями к которому в большинстве cлучаев служила акушерская ситуация (например, наличие рубца на матке после кесарева сечения, тазовое предлежание плода), миопия высокой степени.

Родилось 30 живых детей средней массой 3350±250,5 г, рост 51±2 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов (80%), 7-8 баллов (20%). Течение раннего неонатального периода проходило без особенностей.

В послеоперационном периоде все пациентки продолжили получать препараты НМГ с целью профилактики тромботических осложнений. Женщины с тромботическими осложнениями в анамнезе получали препараты НМГ в дозе 0,6-0,9 мл, с неотягощенным личным тромботическим анамнезом – в дозе 0,3 мл в сутки. Переход на прием варфарина осуществлялся через месяц (целевые показатели МНО 2,0-3,0), продолжительность приема варфарина составляла 6 месяцев.

Все пациентки наблюдались нами в раннем и позднем послеродовом периоде, осуществлялся контроль показателей молекулярных маркеров тромбофилии, проводился анализ клинических симптомов. В послеоперационном периоде имело место снижение уровня молекулярных маркеров тромбофилии и внутрисосудистого свертывания крови, нормализация показателей отмечалась к 7-10 суткам после операции на фоне терапии НМГ. Ранний и поздний послеродовый период протекал без осложнений тромбогеморрагического характера.

Раннее начало терапии НМГ в проспективной группе позволило достоверно улучшить перинатальные исходы и со статистической точки зрения сравнять их с перинатальными исходами у пациенток из контрольной группы с физиологическим течением беременности.

Таким образом, во всех случаях на фоне комплексной терапии, назначенной нами с фертильного цикла или ранних сроков беременности, имело место неосложненное течение гестационного процесса и благоприятные перинатальные исходы.

На ранних сроках беременности превалируют нетромботические эффекты тромбофилии, определяя клиническую картину отслойки хориона, на более поздних – тромботические, лежащие в основе ПОНРП. Тот факт, что патологические эффекты тромбофилии начинают реализоваться еще на этапе инвазии трофобласта, подчеркивает важность назначения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии с ранних ср оков беременности.

С целью оптимизации ведения следующей беременности и возможности своевременной профилактики осложнений у женщин с ПОНРП и отслойкой хориона  в анамнезе целесообразно проводить исследование системы гемостаза на наличие генетических и приобретенных форм тромбофилии. Положительные эффекты антитромботической терапии свидетельствуют об этиопатогенетической роли нарушений тромбофилической направленности у пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона.

ВЫВОДЫ

  1. Выявление различных форм приобретенной и генетической тромбофилии у женщин с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе позволяет патогенетически обосновать эффективную профилактику этих осложнений во время следующей беременности.
  2. При анализе результатов ретроспективной части исследования установлена высокая частота отягощенного семейного и личного тромботического (у 67,5%)  и акушерского (у 57,5%)анамнеза у обследованных пациенток, перенесших ПОНРП и отслойку хориона.
  3. У пациенток с отслойкой хориона и ПОНРП в анамнезе генетическая тромбофилия выявлена в 92%, при этом в сочетании с циркуляцией АФА – у 24%, гипергомоцистеинемией – у 34%, что можно рассматривать как один из важнейших патогенетических факторов осложнений беременности. Среди генетических форм тромбофилии преобладали полиморфизмы провоспалительных цитокинов (84%), гетерозиготные мутаций MTHFR C677Т (52%), а также полиморфизмы генов, способствующие гипофибринолизу, - PAI-1 675 4G/4G (48%), фибриноген -455G/A (18%).
  4. У женщин с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе достоверно чаще выявлялась предрасположенность к провоспалительному статусу, о чем свидетельствует высокая частота полиморфизмов провоспалительных цитокинов, обнаруженная у 84% пациенток. Среди полиморфизмов преобладали следующие: ИЛ-6 -174G/C – у 84%,  ИЛ-1b -31Т/С – у 58%,  TNF-альфа -308G/A – у 48% пациенток. Наряду с циркуляцией АФА и гипергомоцистеинемией, эти показатели свидетельствуют об эндотелиопатии.
  5. Подготовка к последующей беременности с фертильного цикла, продолженная во время беременности, родов и в послеродовом периоде у женщин с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе, включающая применение НМГ, антиоксидантов, витаминов группы В и микронизированного прогестерона, позволила практически во всех случаях предотвратить повторную ПОНРП и отслойку хориона.
  6. Отмена НМГ за 24 часа до планируемой операции кесарево сечение и возобновление его применения спустя 10 часов после операции позволила во всех случаях избежать геморрагических и тромботических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. С целью оптимизации ведения беременности у пациенток с отслойкой хориона и ПОНРП в анамнезе и отягощенным личным и семейным тромботическим анамнезом необходимо проводить исследование системы гемостаза на предмет наличия генетических и приобретенных форм тромбофилии.
  2. У пациенток с отслойкой хориона и ПОНРП в анамнезе во время беременности имеет место тромбофилическое состояние, для оценки и интерпретации которого наиболее эффективным является определение уровня молекулярных маркеров тромбофилии(D-димер), показателей агрегационной активности тромбоцитов.
  3. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия в сочетании с натуральным микронизированным прогестероном, препаратами фолиевой кислоты, антиоксидантами и витаминами группы В, начиная с фертильного цикла или ранних сроков беременности (до завершения процессов плацентации и инвазии трофобласта), в течение всего гестационного процесса и в послеродовом периоде необходима для своевременной патогенетически обоснованной профилактики повторных отслоек хориона и ПОНРП. Успех терапии достигается сдерживанием клинических проявлений тромбофилии и профилактикой синдрома системного воспалительного ответа.
  4. Комплексный контроль эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе должен включать оценку клинических (отсутствие признаков нарушения маточно-плацентарного кровотока при допплерометрии, признаков СЗРП при фетометрии, симптомов отслойки хориона и ПОНРП) и лабораторных (снижение уровней маркеров тромбофилии) параметров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Panfilova O., Makatsaria A.«Advances in understanding of DIC. Importance of early detection of background haemostatic disorders in development of advanced strategies of DIC treatment and prevention»//

Thrombosis Research, Vol.123, suppl. 2, 3-rd International Symposium on Womens Health Issues in Thrombosis and Haemostasis, February 6-8, 2009, Prague, S.161,P.76.

2. О.Ю. Панфилова «Тромбофилия и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты»//V Ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество», Москва, Вопросы практической педиатрии, 2010, том 5, приложение 1, с.57.

3.Макацария Н.А., Панфилова О.Ю., Бицадзе В.О.«Отслойка плаценты при одноплодной и многоплодной беременности у дочерей и их матерей на фоне мутации фактора V Лейден»// Материалы российского форума «Мать и дитя», 2010, с.137

4. Панфилова О.Ю., Макацария Н.А., Макацария А.Д.«Следует ли проводить антикоагулянтную профилактику у пациенток с гетерозиготной мутацией фактора V Лейден и отягощенным семейным тромботическим анамнезом?»// Материалы российского форума «Мать и дитя», 2010, с.175

5. Макацария А.Д., Панфилова О.Ю. «К вопросу о ДВС-синдроме в акушерстве. Новое о старом»// Практическая медицина 04 (10) Акушерство и Гинекология. ИД «Практика», Казань, 2010, с. 25-27

6. Макацария А.Д., Панфилова О.Ю. «Эмболия околоплодными водами или анафилактоидный синдром беременности»// Практическая медицина 04 (10) Акушерство и Гинекология. ИД «Практика», Казань, 2010, с.13-19

7. Makatsariya N., Panfilova O., Bitsadze V.«Placental abruption in single and multiple pregnancies in mothers and daughters with underlying factor V Leiden mutation»// The 13th World Congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility. Berlin, Germany, November 4-7, 2010, р. 23

8. Panfilova O., Makatsariya N., Makatsariya A. «Whether it is necessary to use anticoagulant prophylaxis in patients with heterozygous form of factor V Leiden mutation and burdened family thrombotic history?»// 21st International Thrombosis Congress of Milan, Italy, 7 July 2010 Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis, р. 32

9. Panfilova O., Makatsariya N., Makatsaria A. «Placental abruption in mother and the daughter with preeclampsia and factor V Leiden mutation (2 cases report)»//FIGO 2009 XIX World Congress of Gynecology and obstetrics, Cape Town, р. 43

10.  Панфилова О.Ю., Макацария Н.А. «Отслойка плаценты у матери и дочери на фоне преэклампсии и мутации фактора V Лейден»// Материалы российского форума «Мать и дитя», 2010,  с.75

11. Макацария А.Д., Р.А.Абрамян, А.К. Блбулян, О.Ю.Панфилова, Л.Р.Абрамян «К вопросу о ДВС-синдроме в акушерстве: новое о старом»// Научно-практический журнал «Акушерство, гинекология и неонатология», Ереван, Армения, 2010, vol. 4, No.1-2, р. 43

12. А.Д. Макацария, Р.А.Абрамян, А.К.Блбулян, О.Ю. Панфилова «Эмболия околоплодными водами или анафилактоидный синдром беременности»// Научно-практический журнал «Акушерство, гинекология и неонатология», Ереван, Армения, 2010 vol. 4, No.1-2,p.25

13. В.О.Бицадзе, С.М.Баймурадова, С.В.АкиньшинаО.Ю.Панфилова «Системные синдромы в акушерско-гинекологической клинике» (под ред. А.Д.Макацария); Изд. МИА, Москва 2010, 886с.

14.Bitsadze V, Mischenko A., Makatsaria N, Panfilova O. «Hypothesis: Anafilactoidsyndrom of pregnancy (amniotic fluid embolism) as a manifestation of cathastrophicantiphospholipid syndrome» //Gesellschaft fr Thrombose- und Hmostaseforschung (GTH)  February 1 - 4, 2012 St. Gallen, Switzerland, р.12-18

15. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Мищенко А.Л., Хизроева Д.Х., Кирия М.В., Руднева Т.К., Панфилова О.Ю., Макацария Н.А.«Анафилактоидный синдром беременности как проявление катастрофического  антифосфолипидного синдрома (гипотеза патогенеза одного из механизмов)»// Материалы XII Всероссийского научного форума Мать и дитя Москва МВЦ «Крокус Экспо» 27—30 сентября 2011 г., c. 125

16. Макацария Н.А., Панфилова О.Ю., Мищенко А.Л. «Адаптивные особенности системы гемостаза у женщин при многоплодной беременности»// Материалы XII Всероссийского научного форума Мать и дитя Москва МВЦ «Крокус Экспо» 27—30 сентября 2011 г., c. 124.

17. Makatsaria A., Bitsadze V, Panfilova O, Makatsaria N. «AnafilactoidSyndrom of Pregnancy (Amniotic Fluid Embolism) as a Manifestation of CathastrophicAntiphospholipidSyndrom. (Hypothesis)»//Birth: Clinical Challenges in Labor and Delivery: Chicago September 9th – 11th, 2011, р.54

18. Panfilova O., Makatsaria N., Kiria M. «Low molecular heparins in prophylaxis of recurrent placental abruptions»// The 4th international symposium on Womens health issues in Thrombosis and Haemostasis, Berlin, 2011, р.54

19. Makatsaria N., Panfilova O., Kiria M. «Thrombophilia and complications of multiple pregnancy after IVF»// The 4th international symposium on Womens health issues in Thrombosis and Haemostasis, Berlin, 2011, р.55

20. В.О.Бицадзе, Л.М.Смирнова, С.В.Акиньшина,С.М.Баймурадова, О.Ю.Панфилова «Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике» (под ред. А.Д. Макацария), Изд. МИА, Москва, 2011, 1056с.

21. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Баймурадова С.М, Акиньшина С.В., Хизроева Д.Х., Панфилова О.Ю., Макацария Н.А. «Профилактика повторных репродукивных потерь у беременных с разнообразными формами тромбофилии»// Материалы I международного конгресса по перинатальной медицине и VI ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины, Москва, 16-18 июня 2011 г., с. 17

22. Макацария Н.А., Панфилова О.Ю., Кирия М.В. «Мутация фактора V Лейден и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у матери и дочери при одноплодной и многоплодной беременности»// Материалы I международного конгресса по перинатальной медицине и VI ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины, Москва, 16-18 июня 2011 г., с. 110

23. Панфилова О.Ю. «Низкомолекулярные гепарины и натуральный прогестерон в профилактике повторной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты»// Материалы I международного конгресса по перинатальной медицине и VI ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины, Москва, 16-18 июня 2011 г., с. 130

24. Панфилова О.Ю. «Тромбофилия и полиморфизм провоспалительных цитокинов у пациенток с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты»// Материалы I международного конгресса по перинатальной медицине и VI ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины, Москва, 16-18 июня 2011 г., с. 131

25. Panfilova O., Makatsaria A.D., Bitsadze V.O., Mishenko A.L., Makatsaria N.A. «Hypothesis: Anafilactoid Syndrom of Pregnancy (amniotic fluid embolism) as a Manifestation of Cathastrophic Antiphospholipid Syndrom»//Hamostaseologie-Jan-2012-p.A90.

Список сокращений

АФА

антифосфолипидные антитела

АФС

антифосфолипидный синдром

ДВС

синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

АЧТВ

активированное частичное тромбопластиновое время

МНО

международное нормализованное отношение

НМГ

низкомолекулярный гепарин

ПОНРП

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

СЗРП

синдром задержки роста плода

СПП

синдром потери плода

ТАТ

комплекс тромбин-антитромбин






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.