WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КОВАЛЕВСКАЯ

Ирина Станиславовна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРЕЗОВ И ПАРАЛИЧЕЙ  ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

  14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО

«Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ 

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

  БОЙКО Эрнест Витальевич

Официальные оппоненты:

ДРОНОВ Михаил Михайлович доктор медицинских наук профессор, ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова МЧС России, заведующий офтальмологическим отделением

 

БРЖЕСКИЙ Владимир Всеволодович доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца Минздравсоцразвития России

Защита состоится 22 октября  2012 года в14-00 часов

на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева,6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

(194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева,6).

Автореферат разослан «___»__________________2012 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы. Косоглазие – тяжелый функциональный и косметический дефект органа зрения, являющийся внешним проявлением глубокой сенсорной и моторной патологии. Глазодвигательные нарушения встречаются в 3-5% случаев глазной патологии (Кащенко Т.П., 2010). Комплексные офтальмоневрологические исследования (Смолянинова И.Л., 1972; Аветисов Э.С., 1977; Громакина Е.В., 2002; Шайтор В.М., 2008) позволили установить, что подавляющее большинство случаев неаккомодационного косоглазия имеет паретическую природу и является одним из симптомов врожденных или перенесенных на ранних этапах развития ребенка неврологических повреждений, а также приобретенных неврологических или посттравматических поражений ствола головного мозга у взрослых, реализующих клиническую картину ядерных парезов и параличей глазодвигательных мышц (ГДМ). Нарушение иннервации ГДМ обуславливает изменение их функции и приводит к двигательному дисбалансу, который проявляется большим разнообразием клинических видов косоглазия (Аветисов Э.С., 1977; Розенблюм Ю.З., Кащенко Т.П., 1988; Розенблюм Ю.З., Чернышова С.Г., 2004; Плисов И.Л., 2006; Попова Н.А., 2006; Кащенко Т.П., 2010). В случаях, когда происходит клиническое излечение парезов, косоглазие остается в связи со сформировавшейся вторичной гиперфункцией контрлатерального синергиста (КЛС) и ипсилатерального антагониста (ИЛА).

Реабилитация пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием включает в себя комплекс мероприятий, направленных на устранение причины возникновения патологии и использование специализированных офтальмологических методик для устранения диплопии и остаточного дефицита действия ГДМ (Смолянинова И.Л., 1972; Плисов И.Л., Пузыревский К.Г., Атаманов В.В., 2009; von Noorden G.K., 2002; Buckley E.G., 2004; Lee J.P., 2009). Однако, в связи с возникающими затруднениями при решении вопроса о выборе мышцы (мышц) и о дозировании оперативных вмешательств (определении объема усиления или ослабления мышцы в каждом конкретном случае) оперативное лечение проводится нередко в несколько этапов. Это увеличивает травматичность хирургического лечения и длительность реабилитации пациентов (Катаев М.Г. и др., 2008; Кащенко Т.П., 2010; Поспелов В.И., 2010). В последнее время акцентируется внимание на разработку патогенетически обоснованной тактики хирургического лечения, для чего необходимо иметь более объективное представление об анатомо-функциональном состоянии ГДМ. Для практического клинического применения ведется поиск и разработка новых информативных, объективных и неинвазивных методик исследования функциональной активности ГДМ. По данным литературы перспективным для клинической оценки дисфункций ГДМ является суперпозиционное электромагнитное сканирование (Меткин Н.П., 2008, Камынин Ю.Ф., 2010), позволяющее уточнить степень дисфункции поражённой мышцы, однако в клинической практике эта методика не используется.

Дозирование объема оперативного вмешательства основывается на известных ориентировочных схемах, предложенных для содружественного косоглазия, учитывающих угол косоглазия (Аветисов Э.С., Махкамова Х.М., 1966; Жукова О.В.,2012; Von Noorden G.K., 1986; Wilson М.E., 2004; Wright KW., 2007), или угол косоглазия и положение двигательного экватора глаза (Еркулёв Ю.И., 1993; Антипова Ю.Н., 2008; Азнаурян И.Э. с соавт., 2009; Гусейнова В.А., 2011; Roth A., 1997). В результате практической работы мы убедились, что выбор вида и объема хирургического вмешательства при паралитическом косоглазии, кроме собственно девиации, должен учитывать степень остаточной функции пораженной мышцы, степень вторичной гиперфункции и размеры глазного яблока. Однако, в научной литературе проведение такой комплексной оценки глазодвигательных нарушений, позволяющей уменьшить этапность хирургических вмешательств и ускорить реабилитацию пациентов, нами не выявлено.

Устранение большой девиации, индуцированной параличом ГДМ, ослаблением ИЛА и усилением парализованной мышцы, требует значительного увеличения объема оперативного вмешательства. Это может привести к нежелательным побочным эффектам (сужение глазной щели при большой резекции и ограничение движения в сторону ИЛА). Известны несколько видов миопластических операций, целью которых является попытка увеличить подвижность в сторону действия парализованной мышцы. Однако в научной литературе сведения о целесообразности использования этих вмешательств являются противоречивыми (Аветисов Э.С., Ошашвили Н.Л., 1981; Лагутина Т. С., Калачев И. И.; Прошина О. И.,1989; Von Noorden G.K., 2002; Repka M.X., 2004). Поэтому целесообразно изучить влияние некоторых вариантов миопластики ГДМ на эффективность оперативного лечения паралитического косоглазия.

Цель исследования - повышение эффективности диагностики и хирургического лечения паралитического косоглазия.

Задачи исследования

  1. Изучить возможности диагностики поражений глазодвигательных мышц  методом суперпозиционного электромагнитного сканирования (с определением частотных, амплитудных и временных матриц), показывающих их функциональную активность.
  2. Разработать объективную методику определения степени гипофункции глазодвигательных мышц при их парезе или параличе и степени вторичной гиперфункции антагонистов.
  3. Разработать планирование объема и способа хирургического вмешательства при коррекции горизонтального паретического косоглазия с учетом угла косоглазия, степени дисфункции ГДМ и размера переднезадней оси  глазного яблока.
  4. Исследовать при параличе наружной прямой мышцы влияние полной транспозиции верхней и нижней прямой мышц по Buckley на увеличение амплитуды движения глазного яблока в сторону действия парализованной мышцы, а при параличе внутренней прямой мышцы - Y-образной прорафии на устранение экзодевиации и сохранение движения глаза в направлении действия наружной прямой мышцы.

Научная новизна исследования

Впервые предложен и разработан неинвазивный метод диагностики функциональной активности ГДМ с помощью суперпозиционного электромагнитного сканирования.

       Впервые разработана общая схема клинической и объективной оценки дисфункций ГДМ с обоснованием выделения четырех степеней гипофункции мышцы при ее парезе или параличе и четырех степеней гиперфункции мышцы.

       Разработана оригинальная и эффективная методика дозирования ослабления гиперфункции мышцы (рецессии) и усиления паретичной мышцы (резекции) с учетом степени их дисфункции, размера передне - задней оси (ПЗО) глазного яблока и амплитуды девиации при горизонтальном косоглазии.

       Обосновано внедрение в клиническую практику комбинированных операций - полной транспозиции верхней и нижней прямой мышц по Buckley и резекции наружной прямой мышцы (НПМ) при ее параличе, а также  разработанной автором оригинальной методики Y-образной прорафии внутренней прямой мышцы (ВПМ) при ее параличе, обусловленном поражением n. oculomotorius.

       Основные положения, выносимые на защиту

  1. Использование метода суперпозиционного электромагнитного сканирования в клинической практике позволяет объективно оценить функциональную активность  глазодвигательных мышц и обосновать выделение степеней их дисфункции, которые целесообразно использовать для определения вида и объема хирургического лечения паралитического (паретического) косоглазия.
  2. Методика дозированного ослабления гиперфункции (рецессии) внутренней прямой мышцы при парезе наружной прямой мышцы и усиления (резекции) наружной прямой мышцы с учетом угла косоглазия, степени дисфункции глазодвигальных мышц и размера переднезадней оси глазного яблока позволяет проводить хирургическое лечение горизонтального паралитического (паретического) косоглазия в один этап с высоким эффектом ортотропии.
  3. Комбинированные операции, выполняемые при параличе наружной прямой мышцы, включающие полную транспозицию верхней и нижней прямых мышц по Buckley и Y-образную прорафию  внутренней прямой мышцы при ее параличе, позволяют увеличить объем горизонтальных движений глаза.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволили разработать технологию не- инвазивной диагностики функциональной активности ГДМ, позволяющую объективизировать степень их дисфункции.

  1. Разработан алгоритм дозирования оперативного лечения с учетом девиации, функциональной активности ГДМ и биометрических параметров глазного яблока, позволяющий сократить этапность хирургического лечения и минимизировать операционную травму.
  2. Обосновано внедрение в клиническую практику комбинированных операций для коррекции паралитического горизонтального косоглазия - транспозиции по Buckley при параличе НПМ, влияющей на увеличение амплитуды движения глазного яблока в сторону действия парализованной мышцы и Y-образной прорафии при параличе ВПМ, сохраняющей движение в сторону действия ее ИЛА.

       Апробация работы. Основные положения работы были доложены на Юбилейной конференции, посвященной 80-летию В.В.Волкова, «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2001); V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); Первом Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007); Конференции «Поражения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2008); XI meeting of the International Strabismological Association (Istambul, 2010); Конференции «Ретинопатия недоношенных» (Москва, 2011); Санкт-Петербургском научном медицинском обществе офтальмологов (Санкт-Петербург, 2011); 34 - th Meeting of the European Strabismological Association (Bruges, Belgium 2011); Baltic Pediatric ophthalmology Conferenсе (Riga, Latvia, 2011); Конференции «Актуальные вопросы детской офтальмохирургии» (Калуга, 2011).

       Внедрение результатов научных исследований в практику Результаты исследования внедрены в практику лечебных учреждений Санкт-Петербурга: офтальмологического отделения ЛОГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», в клинике глазных болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова», офтальмологического отделения ФГБУ «442 окружной военный клинический госпиталь» им. З.П.Соловьева МО РФ, Санкт-Петербургской офтальмологической клинике «Эксимер».

Результаты используются в учебном процессе при подготовке студентов и врачей на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, на кафедре детской офтальмологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 в журналах ВАК. Оформлены заявки на изобретение № 2010151945/14(075110) «Способ лечения паралитического косоглазия», соавт. Бойко Э.В., Рейтузов В.А., приоритет от 17.12.2010 г.; № 2010153674/14(077613) «Способ лечения паралитического косоглазия при поражении глазодвигательного нерва», соавт. Бойко Э.В., Рейтузов В.А., приоритет от 27.12.2010 г.;  № 2011107378/14(010457) «Способ диагностики глазодвигательных мышц», соавт. Бойко Э.В., Камынин Ю.Ф., Коскин С.А., приоритет от 25.02.2011 г.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа содержит введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложение. Текст диссертации изложен на 127 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 66 рисунками, 25 таблицами. Библиографический список использованной литературы включает 72 отечественных и 58 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлен анализ клинических особенностей глазодвигательных мышц у 483 человек: 252 (52,15%) взрослых и 231 (47,85%)  ребенок. Возраст обследованных – от 1 до 69 лет, средний возраст составил 19,2 года. Среди пациентов было 253 (52,5%) женщины, 230 (47,5%) мужчин.

Проанализированы результаты обследования 316 пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием. Условиями включения в исследование были: клиническая картина паралитического косоглазия (наличие пареза или паралича глазодвигательных мышц), неэффективность консервативного лечения, сохранность интеллектуальной сферы. На момент проведения исследования все пациенты имели срок послеоперационного наблюдения  более 1 года и достоверную стабилизацию функции ГДМ. Из 316 обследованных больных у 243 (77%) косоглазие имели с рождения или в 1-й год жизни, у 73 (23%) – приобретенное, на фоне травмы или нейропатологии.

В зависимости от диагностированной формы косоглазия и ответственных за формирование данной патологии мышц, определяющих последующую оперативную тактику, все пациенты с паралитическим (паретическим) косоглазием были разделены на 4 группы:

1 группа - пациенты со сходящимся косоглазием, обусловленным частичным нарушением функции НПМ;

2 группа - пациенты со сходящимся косоглазием, обусловленным параличом НПМ;

3 группа состояла из пациентов с расходящимся косоглазием, возникшим в результате пареза ВПМ, у 5 из них отмечался парез или паралич конвергенции;

4 группа - пациенты с расходящимся косоглазием, обусловленным параличом ВПМ.

167 здоровым пациентам (контрольная группа - ортофория), проводили исследование функции ГДМ. Распределение больных представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных по группам

Группа

Клиническая характеристика дисфункции ГДМ

Кол - во пациентов

Кол – во оперированных пациентов

1

Парез НПМ

200

87

2

Паралич НПМ

44

34

3

Парез ВПМ

38

38

4

Паралич ВПМ

  34

  15

Всего пациентов

316

174

Контрольная группа (ортофория)

167

-

Всего обследовано

483





Пациентам проводили офтальмологическое обследование, в том числе специализированные страбологические тесты и суперпозиционное электромагнитное сканирование (СЭМС). Обязательно проводились консультация терапевта (педиатра) и невролога (по показаниям - консультация нейрохирурга).

Исследование характера зрения у пациентов во всех группах показало, что при наличии очевидного дефицита функции ГДМ у всех обследованных, только 63 человека (20%) имели диплопию, тогда как при использовании гаплоскопии одновременный характер зрения выявлялся у 94 пациентов (29%). Отсутствие диплопии было характерным для пациентов с врожденным или рано приобретенным паралитическим косоглазием, которые не имели соответствующего моторного баланса для развития бинокулярного взаимодействия и сформировали функциональную скотому.

Оценку функциональной активности ГДМ проводили при исследовании амплитуды движения глаза в сторону направления действия ГДМ и регистрировали в градусах и (или) в миллиметрах и методом суперпозиционного электромагнитного сканирования.

Нами проведен анализ результатов хирургической коррекции косоглазия по разработанным нами схемам вида и дозирования вмешательств у 174 пациентов с парезами и параличами горизонтальных ГДМ в 4 группах: 121 пациент со сходящимся косоглазием (1 и 2 группы) и 53 пациента с расходящимся косоглазием (3 и 4 группы).

Результаты исследований и их обсуждение

Диагностика функциональной активности глазодвигательных мышц методом суперпозиционного электромагнитного сканирования (СЭМС)

Для объективной оценки функциональной активности ГДМ нами разработан и внедрен в практику метод исследования с использованием суперпозиционного электромагнитного сканера, заключающийся в считывании электромагнитного поля автоколебаний ГДМ и построении трехмерного распределения плотности осцилляторов ГДМ, позволяющий определить функциональную активность биотканей (миоцитов) в конечном объеме. Составными компонентами суперпозиционного электромагнитного сканера являлись 2 персональных компьютера, цифровой регистрирующий и калибровочный блоки, 128-канальный датчик, позволявший в зоне локализации ГДМ регистрировать в широком диапазоне частотные (0-1000 Гц), временные и амплитудные сигналы, сравнивать их с калибровочными сигналами и фиксировать их пространственное положение. Исследование проводили, осуществляя плавное перемещение в горизонтальной и вертикальной плоскостях датчик прибора, который располагали в области орбит.

Рис. 1. Суперпозиционные электромагнитные сканограммы орбит в горизонтальной (А) и фронтальной (Б) плоскостях в норме.

Рис. 2. Суперпозиционные электромагнитные сканограммы  ГДМ в горизонтальной (А) и фронтальной (Б) плоскостях при парезе наружной прямой мышцы правого глаза.

  Полученные значения с помощью компьютерных программ группировались в суперпозиционные матрицы, которые после математической обработки отображались в виде двухмерных томограмм (сканограмм) с присвоением цветового значения в зависимости от степени активности для наглядной визуализации результата исследования. Компьютерная обработка полученной информации позволяет определить значение амплитуды сигнала (в относительных единицах) и его пространственное положение. Графическое изображение усредненного значения функциональной активности каждой из ГДМ в отдельности в виде сканограмм представлено на рисунке 1 - в норме, на рисунке 2 - при дисфункции горизонтальных мышцПроведено исследование функции ГДМ 483 пациентам, из них 167 человек имели ортофорию и 316 пациентов -  паралитическое косоглазие.

Статистическая обработка показателей амплитуды активности всех ГДМ с использованием метода СЭМС в группе контроля (n=167) показала, что идеальному мышечному равновесию соответствует амплитуда активности в диапазоне 31-34 отн. ед. При проведении исследования методом СЭМС у пациентов с паралитическим косоглазием определялась выраженная разница в амплитудах биопотенциалов мышц синергистов и антагонистов (рисунок 2). В результате проведенного анализа в группе пациентов с паралитическим  косоглазием установлено, что показатели величины активности мышц менее 30 отн. ед. свидетельствуют о гипофункции ГДМ – парезе или параличе, а показатели выше 34 отн. ед. – о гиперфункции. Обоснована общая схема клинической оценки дисфункции ГДМ, в которой выделено 4 степени гипо-функции: 0 - нет ограничения подвижности, –IV полное отсутствие движения в сторону действия мышцы и 4 степени гиперфункции (0 – нет гиперфункции, +IV крайняя степень избыточного движения в сторону действия мышцы).

Для оценки степени дисфункции мы сопоставили клиническую оценку амплитуды движения ГДМ с функциональной активностью по данным СЭМС в норме и при различной патологии. Анализ полученных данных позволил нам разработать объективную методику оценки функциональной активности ГДМ и на её основе выделить 4 степени гипофункции и 4 степени гиперфункции мышц (таблицы 2, 3).

Таблица 2 - Соотношение амплитуды движения и амплитуды функциональной активности при гипофункции наружной прямой мышцы

Степени

мм

Град.

Отн. Ед.

0

11 - 12

55 - 60

31 - 34

-I

8 - 10

40 - 50

26 - 30

-II

4 - 7

20 -35

25 - 20

-III

2 - 3

10 - 15

19 - 14

-IV

0

0

< 14

Таблица 3 - Соотношение амплитуды движения и амплитуды функциональной активности при гиперфункции внутренней прямой мышцы

Степени

мм

Град.

Отн. Ед.

0

9 - 10

40 - 45

31 - 34

+I

11 - 12

50 - 60

35 - 37

+II

13 - 14

65 - 70

38 - 42

+III

15 - 16

71 - 75

43 - 48

+IV

>17

>75

>48

Оценка взаимосвязи амплитуды функциональной активности со степенью гипо- и гиперфункции ГДМ сделана нами как для отдельных мышц, так и при объединении данных по различным мышцам в единый параметр.

Рис. 3. Диаграмма рассеяния амплитуды функциональной активности при различных степенях гипо- и гиперфункции ГДМ.

В процессе проведения корреляционного анализа по отдельным мышцам мы рассчитывали коэффициенты ранговой корреляции Rgamma, т.к. имели «квазиколичественные» показатели степеней. При этом мы получили выраженные и очень сильные прямые корреляционные связи (Rgamma составлял от + 0,52 до +0,96). При объединении данных по различным мышцам в единый параметр мы уже имели 449 пар наблюдений, что позволило нам рассчитать как коэффициент линейной корреляции Пирсона (R=+0,82), так и ранговой Rgamma =+0,79. На рисунке 3 представлена диаграмма рассеяния (корреляционное поле), отражающая полученную связь.

Данные результаты можно рассматривать как доказательство согласованности амплитуды функциональной активности, полученной с помощью СЭМС, и клинической оценки степеней гипо- и гиперфункции ГДМ.

Хирургическое лечение парезов и параличей горизонтальных ГДМ

Ретроспективный анализ собственных результатов и уточнение дозирования оперативного вмешательства позволили стандартизировать собственный подход для достижения оптимального результата с наименьшим числом гипер- и гипокоррекции и сократить этапность оперативного лечения. Для рационального воздействия на мышечный баланс, обусловленный слабостью НПМ, разработаны схемы дозирования с учетом степени гиперфункции ИЛА и КЛА, размера ПЗО глазного яблока и угла косоглазия.

Вид и объем оперативного лечения зависели от величины девиации (уточнение проводилось с помощью компенсирующей пробы), размера ПЗО глазного яблока, остаточного объема силы действия пораженной мышцы (4 степени гипофункции) и степени гиперфункции КЛС и ИЛА (4 степени гиперфункции), клинические данные сопоставлялись с данными СЭМС ГДМ.

На основании анализа влияния комбинации этих факторов разработаны и внедрены в клиническую практику дозировки возможной рецессии ВПМ (таблицы 4, 5, 6).

Таблица 4 - Билатеральная рецессия  ВПМ при I степени гипераддукции в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)

Угол

косоглазия (PD)

ПЗО (мм)

19-20

21-22

23-24

25-26

20

3,0*

3,0

3,5

4,0

25

3,0

3,5

4,0

4,5

30

3,5

4,0

4,5

5,0

35

4,0

4.5

5,0

5,5

40

4,5

5.0

5,5

6,0

50

5,0

5.5

6,0

6,5

*20 PD и 19-20 мм ПЗО – монолатеральная рецессия

Таблица 5 - Билатеральная рецессия ВПМ при II степени гипераддукции в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)

Угол

косоглазия (PD)

ПЗО (мм)

19-20

21-22

23-24

25-26

20

3,0

3.5

4,0

4,5

25

3,5

4.0

4,5

5,0

30

4,0

4.5

5,0

5,5

35

4,5

5.0

5,5

6,0

40

5,0

5.5

6,0

6,5

50

5,5

6.0

6,5

7,0

Таблица 6 - Билатеральная рецессия ВПМ при III - IV степени гипераддукции в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)

Угол

косоглазия(PD)

ПЗО (мм)

19-20

21-22

23-24

25-26

20

3,5

4.0

4,5

5,0

25

4,0

4.5

5,0

5,5

30

4,5

5,0

5,5

6,0

35

5,0

5.5

6,0

6,5

40

5,5

6.0

6,5

7,0

50

6,0

6.5

7.0

7,5

Коррекция девиации более 50 PD при парезах и параличах горизонтальных ГДМ проводилась ослабляющими операциями (рецессии) на КЛС и ИЛА и резекцией паретичной мышцы (таблица 7). При парезах 1-3 степени относительная компенсация нарушения баланса в координации движений глаз достигалась соответствием движения паретичного глаза не пораженному, при ослаблении КЛС паретичной мышцы.

Таблица 7 - Монокулярная операция - рецессия ВПМ (дозировка из таблиц 2 - 4) + резекция НПМ (мм)

Угол косоглазия (PD)

Величина резекции

25

4,0

30

4,5

35

5,0

40

5,5

50

6,0

Комбинированная операция устранения эзодевиации при параличе НПМ с использованием полной транспозиции верхней и нижней прямой мышц по Buckley и резекции НПМ

При параличе наружной прямой мышцы 15 пациентам выполнена комбинированная операция - резекция НПМ и полная транспозиция верхней и нижней прямой мышц по Buckley. Выделяются верхняя и нижняя прямая мышцы, которые последовательно у места прикрепления прошиваются 2 узловыми швами (викрил 6:0), отсекаются от склеры и фиксируются параллельно лимбу к склере в месте прикрепления НПМ, затем на расстоянии 6-8 мм боковые стороны верхней и нижней прямой мышц сшиваются с боковыми участками НПМ узловыми швами (пролен 8:0).

Устранение экзодевиации при парезе ВПМ с учетом угла косоглазия, размера ПЗО глазного яблока и степени гиперфункции наружной прямой мышцы

Коррекция девиации при парезах ВПМ 1-3 степени проводилась ослабляющими операциями (рецессии) на КЛС и ИЛА, с учетом степени ее гипофункции, угла косоглазия и размера ПЗО глазного яблока, при дивергенции более 50 PD дополнительно выполнялась резекция паретичной мышцы. На основании анализа влияния комбинации этих факторов,  разработаны дозировки максимально возможной рецессии  НПМ (таблицы 8, 9, 10).

Таблица 8 - Билатеральная рецессия  НПМ при I степени гиперабдукции в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)

Угол косоглазия (PD)

Размер ПЗО (мм)

19-20

21-22

23-24

25-26

20

4,0

4.5

5,0

5,5

25

4,5

5.0

5,5

6,0

30

5,0

5.5

6,0

6,5

40

5,5

6,0

6,5

7,0

Таблица 9 - Билатеральная рецессия  НПМ при II степени гиперабдукции в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)

Угол

косоглазия (PD)

Размер ПЗО (мм)

19-20

21-22

23-24

25-26

20

4,5

5.0

5,5

6,0

25

5,0

5.5

6,0

6,5

30

5,5

6.0

6,5

7,0

40

6,0

6,5

7,0

7,5

Таблица 10 - Билатеральная рецессия в  НПМ при III-IV степени гиперабдукции в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)

Угол

косоглазия (PD)

ПЗО (мм)

19-20

21-22

23-24

25-26

20

5,0

5.5

6,0

6,5

25

5,5

6.0

6,5

7,0

30

6,0

6,5

7,0

7,5

40

6,5

7,0

7,5

8,0

При монолатеральном расходящемся паралитическом косоглазии возможна односторонняя операция – рецессия наружной прямой мышцы + резекция внутренней прямой мышцы (таблица 11). При девиации более 50 PD – билатеральная рецессия наружной прямой мышцы и резекция парализованной ВПМ (таблица.12).

Таблица 11 - Монокулярная операция - рецессия  НПМ (дозировка из таблицы 6-8) + резекция  ВПМ (мм)

Угол косоглазия (PD)

Величина резекции

20

3,0

25

4,0

30

4,5

35

5,0

40

5,5

50

6,0

Таблица 12 -Бинокулярная операция - рецессия НПМ (дозировка из таблицы 8-10) + резекция  ВПМ, при дивергенции более 50 PD (мм)

Угол косоглазия (PD)

Величина резекции

50

3,0

55

4,0

60

4,5

70

5,0

75

5,5

80

6,0

Y – образная прорафия внутренней прямой мышцы

При поражении глазодвигательного нерва формируется дивергенция большой амплитуды (более 80 РD). Устранение такого большого угла косоглазия представляет значительные трудности, так как большая рецессия нару НПМ ликвидирует функцию единственной функционально сохранной мышцы, а большая резекция  ВПМ значительно сузит глазную щель и создаст ограничение движения в латеральную сторону. С целью минимизации этих отрицательных побочных эффектов была разработана операция Y - образной прорафии ВПМ.

После подготовки операционного поля и местной (или внутривенной многокомпонентной) анестезии освобождали доступ к внутренней прямой мышце. Мышцу выделяли без нарушения целостности мышечной сумки. Далее, прошивали двумя узловыми швами, расщепляя на два пучка, фиксировали к склере, при максимальной дозировке прорафии в 3 мм от лимба по меридиану 12 и 6 часов. Степень прорафии зависела от амплитуды остаточной девиации после рецессии  НПМ (не более 8 мм в зависимости от размера ПЗО глаза). Положение глазного яблока контролировали на операционном столе до срединного положения.

Предлагаемый нами способ приводит к дозированному усилению рычага действия ВПМ, что позволяет парализованной мышце на большую амплитуду развернуть зрительную ось на пораженном глазу. Во-вторых, это позволяет уменьшить дозировку рецессии НПМ, что сохраняет ее функцию.

Таким образом, парализованная ГДМ может перемещаться на большую амплитуду вперед (до 12 мм), увеличивая рычаг действия, что позволяет компенсировать больший угол девиации. Предложенный способ сохраняет функцию  НПМ, что дает возможность пациенту расширить поле взора. Искусственное усиление рычага действия парализованной мышцы, которая является антагонистом  НПМ, уравновешивает биомеханические  и функциональные возможности парализованной ГДМ и ИЛА.

Клинико-функциональные результаты хирургического лечения

Критерием эффективности хирургического лечения мы считали достижение ортотропии с отсутствием диплопии в прямом положении взора (ППВ) и максимально возможное расширение бинокулярного поля взора, особое внимание уделялось амплитуде движения в горизонтальных направлениях и при взгляде вниз.

В результате хирургической коррекции горизонтального паретического (паралитического) косоглазия во всех группах достигнуто статистически достоверное уменьшение среднего первичного угла косоглазия (М±m) (таблица 13).

Таблица 13 - Динамика среднего угла косоглазия до и после операции (PD)

Группы

n-174

Девиация до операции

(M±m)

Девиация после операции

P


1 нед.

(M±m)

1 мес.

(M±m)

1 год

(M±m)

3 года

(M±m)

1

32,71±2,06

7,27 ±1,22

4,21±1,02

3,00±1,37

1,21 ±0,73

<0,01

2

59,94±4,94

5,87±1,75

2,0±1,21

1,75±1,06

1,78±1,22

<0,01

3

36,44±3,16

4,55±1,20

1,6±0,62

1,0±0,77

1,0±0,77

<0,01

4

47,57±4,85

5,15±1,57

  2,5±1,13

2,17±1,0

1,33±0,88

  <0,01

Ортотропия после хирургической коррекции сходящегося паретического косоглазия (1 группа n-87) достигнута у 76 (87,36%) пациентов. Относительная компенсация нарушения баланса в координации движений глаз при парезах 1 и 2 степени достигалась при соответствии движения паретичного глаза не пораженному. Это создавалось ослаблением КЛС. У большинства детей, имевших врожденное или рано приобретенное косоглазие и функциональную скотому до операции, самостоятельно или на фоне ортоптического лечения получено бинокулярное зрение.

У 11 (12,64%) пациентов имелся небольшой остаточный угол, из них у 6 пациентов провели корректировочное вмешательство, после чего получено правильное положение глаз. Четыре пациента были удовлетворены имеющимся косметическим результатом. Таким образом, разработанная нами методика позволяет проводить оперативное лечение в один этап в 87%. До начала хирургического лечения 10 (11,5%) пациентов имели диплопию в естественных условиях. После операции 2 пациента продолжали отмечать наличие диплопии, а к 1 году наблюдения диплопия отсутствовала у всех пациентов этой группы.

Сравнительный анализ бинокулярных функций у пациентов 1 группы до и после хирургического лечения показал, что до лечения у большинства пациентов преобладал монокулярный характер зрения, на фоне устранения мышечного дисбаланса 62 (71,3%) пациента получили возможность восстановления или развития бинокулярного зрения (рисунок 5).

Из 34 пациентов 2 группы 19 выполнена рецессия ВПМ и резекция НПМ, 15 пациентам – комбинированная операция – полная транспозиция верхней и нижней прямых мышц и резекция НПМ. В 1-ю неделю после операции у 29 (85,3%) пациентов получена ортотропия в прямом положении взора, у 5 пациентов (14,7%) значительно улучшилось положение глаз, что дало хороший косметический результат, но имелся остаточный угол девиации до 6-8 PD. У 2 из них остаточную диплопию удалось компенсировать небольшой (до 3-6 PD) призматической коррекцией, которая в дальнейшем  была отменена в связи с компенсацией диплопии в ППВ. Пациенты, при наличии ортотропии в ППВ, имеют от 5? до 35? амплитуды абдукции. Максимальная амплитуда абдукции получена при комбинированной операции с использованием полной транспозиции по Buckley.

При катамнестическом обследовании через 3 года 55,6% пациентов 2 группы имели бинокулярное зрение и 44,4% оперированных пациентов остались с монокулярным зрением, в связи с наличием тотальной функциональной скотомы, амблиопией и  органическими изменениями глазного яблока (рисунок 5).

Анализ результатов хирургического лечения расходящегося косоглазия в 3 группе пациентов (n=38), имевших парез ВПМ, показал, что ортотропия получена у 28 (73,68%). Средний первичный угол косоглазия в результате проведенного лечения был статистически достоверно уменьшен (таблица 13). До начала лечения 4 (10,5%) пациента имели диплопию в естественных условиях, в 1-ю неделю после операции у 1 из них сохранялось двоение, которое компенсировалось в течение 1 месяца последующего наблюдения. Динамика характера зрения при исследовании с помощью теста Worth после хирургической коррекции паретического расходящегося косоглазия показала, что достижение ортотропии после хирургической коррекции при слабости ВПМ приводит к незначительному самостоятельному улучшению сенсорных связей (через 1 месяц после операции только 27% пациентов имели бинокулярное зрение), что требует упорного ортопто-диплоптического лечения. Катамнестическое исследование сенсорных функций этой группы пациентов через 3 года выявило, что на фоне имеющейся ортотропии и проведенного ортопто-диплоптического лечения 21(55,26%) пациент имел бинокулярное зрение (рисунок 5).

Пациенты 4 группы (n=15) с параличом ВПМ, обусловленным поражением глазодвигательного нерва, до операции имели средний первичный угол косоглазия (М±m) 47,57±4,85 PD. В результате проведенного хирургического лечения девиация была статистически достоверно уменьшена - 1,33±0,88 (таблица 13). Амплитуда движений в латеральную сторону сохранена до 45?. Бинокулярное зрение в ППВ приобрели 11 (73,3%) пациентов.

На рисунке 4 представлены рассчитанные нами характеристики динамики достижения ортотропии в группах сходящегося (1 и 2 гр.) и расходящегося (3 и 4 гр.) косоглазия в период наблюдения после операции 1 нед. до 3 лет.

Рис. 4. Динамика достижения ортотропии в 4 группах в период наблюдения после операции 1 нед. до 3 года.

На диаграмме (рис.5) представлена динамика изменения характера зрения при исследовании с помощью теста Worth до и после хирургической коррекции косоглазия во всех 4 группах.

Рис. 5. Динамика характера зрения при исследовании с помощью теста Worth до и после хирургической коррекции косоглазия во всех 4 группах.

Обсуждение результатов исследования

В литературе в последние годы увеличился интерес по изучению функции глазодвигательных мышц. Различные аспекты электромиографии (ЭМГ) детально описаны в больших обзорных статьях и монографиях (Итина Н.А., 1973; Крыжановский Г.Н., Поздняков О.М., Полгар А.А., 1974; Гидиков А.А.; 1975; Гехт Б.М.  1988; Полетаев Г.И., 1980; Engel W.K., Brooke M.H., Nelson P.G., 1966; Desmedt J.E., 1973; Gutman E., 1976). Однако, ЭМГ для объективного исследования функции ГДМ в связи с ивазивностью методики не получила широкого применения в клинической практике. В целях исследования функции ГДМ некоторые авторы (Семеновская Е.Н., Хватова А.В., 1962; Francois J., Derouck A., 1955) предлагают использовать электроокулографию. Однако эти результаты исследования зависят от психофизиологического состояния пациента, амплитуды и скорости движения глаз, функциональной сохранности сетчатки, в связи с чем методика является недостоверной.

Метод суперпозиционного электромагнитного сканирования является не- инвазивной методикой и позволяет объективно оценить дисфункцию ГДМ, а также уточнить степень дисфункции поражённой мышцы. Методика выполнения исследования безболезненна и может быть проведена в амбулаторных условиях.

Исследование пациентов с паретическим (паралитическим) косоглазием (n=316) выявило различные степени поражения ГДМ синергистов и антагонистов, а сравнение данных клинической оценки функциональной активности (амплитуды движения и коордиметрии) с результатами исследования методом СЭМС позволило предложить критерии комплексной оценки, применимые для анализа любых форм парезов и параличей. Она основана на выделении 4 степеней изменений функционального состояния ГДМ. Высокая корреляционная связь при сравнении результатов, полученных с помощью СЭМС и данных клинического обследования (p<0,05) подтверждает достоверность исследования и позволяет рекомендовать метод СЭМС для внедрения в лечебную практику. Таким образом, СЭМС является основой для объективизации исследования дисфункции ГДМ. Применение этого метода целесообразно пациентам с парезами и параличами ГДМ перед хирургическим лечением, а также при дифференциальном диагнозе истинного паралича и патологической фиксации глазного яблока, ограничивающей его движение.

По данным литературы, использование традиционных методик и многоэтапного хирургического лечения паралитического косоглазия, позволило достигнуть авторам ортотропии в ППВ в 80% и получить 5°-25° подвижности в сторону действия парализованной мышцы (Л.А.Беспалько, 1961, Поспелов В.И., 2010). При поражении VI пары ЧМН у 23 % пациентов в динамике наблюдался возврат косоглазия до 5°, который компенсировался поворотом головы. В случаях достижения ровного положения глаз у пациентов в данной группе отмечалось возникновение ограничения приведения до 20–25° (Плисов И.Л. с соавт., 2009). Поспелов В.И. (2010) сообщает, что подвижность отмечена только у 22,2% оперированных больных, а, в целом, после первого этапа ортотропия в ППВ получена у 50%.

В результате использования предложенной нами тактики хирургического лечения у пациентов с парезами НПМ комбинированное хирургическое лечение позволило получить ортотропию и устранить диплопию в ППВ в 87,36% случаев после одного этапа. Относительная компенсация нарушения баланса в координации движений глаз при парезах 1, 2 степени достигалась при соответствии движения паретичного глаза непораженному глазу. Это создавалось дозированным ослаблением ИЛА и КЛС с учетом силы действия мышц и размера ПЗО глазного яблока.

Таким образом, комплексное обследование пациентов в предоперационном периоде с определением кроме амплитуды девиации, силы действия мышц и размера ПЗО глазного яблока, которые используются для расчета дозирования операции, позволяет оптимизировать результаты хирургического лечения.

В результате предложенной нами тактики хирургического лечения, компенсация моторных нарушений во всех случаях устранила или значительно уменьшила основные симптомы заболевания до степени, позволяющей пациенту реализовать или развить бинокулярное зрение, а тем пациентам, кто до хирургического лечения имел диплопию в ППВ, иметь достаточное поле бинокулярного зрения, в том числе в основных рабочих положениях взора (прямо и вниз).

При полном отсутствии функции НПМ после операции у 85,3% пациентов имели ортотропию в ППВ. У 5 пациентов (14,7%) значительно улучшилось положение глаз. Это дало хороший косметический результат при сохранении угла девиации до 5?. У 3 из них остаточную диплопию удалось компенсировать небольшой (до 3-6) призматической коррекцией, которая в дальнейшем (от 1 месяца до 3 лет) была отменена в связи с компенсацией диплопии в  ППВ. У 15 пациентов мы применили комбинированную операцию с использованием полной транспозиции по Buckley, что в послеоперационном периоде при наличии ортотропии в ППВ позволило пациентам иметь от 15? до 35? амплитуды абдукции. Результаты этой операции объясняются тем, что производилась транспозиция верхней и нижней прямых мышц в фасциальном футляре, что предотвращало сращивание их со склерой. Полученные результаты позволяют рекомендовать внедрение в клиническую практику этой операции.

Комбинированное одномоментное вмешательство для исправления экзодевиации более 70 РD при параличе ВПМ с использованием Y-образной ее прорафии, позволяет выполнить экономную рецессию НПМ и резекцию ВПМ, что исключает развитие вторичного ограничения движения глазного яблока в латеральную сторону, позволяет провести хирургическое лечение в один этап и тем самым значительно уменьшает операционную травму. Непосредственно после операции у 73,96% пациентов на фоне ортотропии восстановилось бинокулярное зрение, причем у детей, имевших врожденное или рано приобретенное косоглазие и функциональные скотому до операции, нередко самостоятельно. У 12% пациентов имелся небольшой остаточный угол, из них у 4% пациентов провели корректировочное вмешательство, после чего получено правильное положение глаз. В 8% наблюдений пациенты были удовлетворены имеющимся косметическим результатом, из них в 3% назначена призматическая коррекция, компенсирующая диплопию. Положительные результаты комбинированного одномоментного оперативного вмешательства позволяют рекомендовать предлагаемый способ к широкому клиническому применению при экзодевиациях более 70 PD.

ВЫВОДЫ

  1. Суперпозиционное электромагнитное сканирование глазодвигательных мышц является объективным неинвазивным методом для оценки их функциональной активности.
  2. Данные суперпозиционного электромагнитного сканирования позволяют обосновать количественную объективную методику определения степени дисфункции глазодвигательных мышц.
  3. Применение метода, разработанного для определения вида и объема хирургического лечения горизонтального паралитического косоглазия с учётом дисфункции мышцы, эхобиометрических параметров глазного яблока и угла косоглазия позволяет получить ортотропию в один этап в 87,36%.
  4. Использование транспозиции верхней и нижней прямой мышц по Buckley клинически оправдано при паралитическом косоглазии, обусловленном полным отсутствием функции наружной прямой мышцы.
  5. Y-образная прорафия внутренней прямой мышцы при расходящемся косоглазии, обусловленном поражением глазодвигательного нерва, позволяет повысить эффективность лечения за счет дозированного усиления внутренней прямой мышцы, уменьшения рецессии наружной прямой мышцы, сохраняя движение глаза в латеральную сторону и не вызывает сужения глазной щели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Разработанный алгоритм диагностики нарушений функции глазодвигательных мышц, включающий в себя определение степени девиации с учетом компенсирующей пробы, силы действия мышцы, определяемой клинически с выделением 4 степеней гипофункции мышцы при ее парезе или параличе и 4 степеней вторичной гиперфункции контрлатерального синергиста, целесообразно использовать для определения вида и объема хирургического лечения.
  2. Для уточнения диагноза и динамического наблюдения информативен метод суперпозиционного электромагнитного сканирования глазодвигательных мышц.
  3. Выявление у пациентов гиперфункции, определяющей отклонение зрительной оси (исключение составляют атипичные виды косоглазия, связанные с аномалией орбиты, мышц или аберрантной иннервацией), может свидетельствовать, даже при отсутствии клинически выявляемого ограничения движения, о паретической этиологии данного вида косоглазия.
  4. Дозирование хирургического воздействия на глазодвигательные мышцы при коррекции паралитического косоглазия следует производить с учетом комплекса параметров – амплитуды девиации, эхобиометрических размеров глазного яблока и степени дисфункции глазодвигательных мышц, с целью сохранить положение оси вращения глазного яблока и не нарушить равновесие в вергентной системе, что может приводить к гипо- и гиперэффектам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Лохина Е.КХирургическое лечение вертикального косоглазия у детей / Е. К. Лохина, И. С. Ковалевская, Ю. И. Еркулев // Офтальмологический журнал. - 1990. - 4. - С. 213-216.
  2. Ковалевская И. С. Возможности использования суперпозиционного электромагнитного сканирования в диагностике поражений зрительно-нервного анализатора у детей / И. С. Ковалевская, В. М. Шайтор, Ю. Ф. Камынин // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : сб. науч. тр. V Рос. конгресса. - Москва, 2006. - С. 213-214.
  3. Ковалевская И. С. Возможности исследования  уровня функциональных изменений в различных отделах проводящих путей  при поражениях зрительно-нервного анализатора у детей / И. С. Ковалевская, Ю. Ф. Камынин, В. М. Шайтор // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. – Москва, 2008. – С.70.
  4. Ковалевская И. С. Новые диагностические технологии у детей с недостаточностью зрительно-нервного анализатора вследствие перинатального повреждения нервной системы детей / И. С. Ковалевская, Ю. Ф. Камынин, В. М. Шайтор // Первый Балтийский конгресс по детской неврологии: сб. науч. тр. под редакцией проф. В. И. Гузевой. - СПб. : Человек и здоровье, 2007. - С.191-192.
  5. Ковалевская И. С. Хирургическое лечение моторной диплопии после тяжелой черепно-мозговой травмы и повреждений глазницы / И. С. Ковалевская, Д. С. Горбачев //Поражения органа зрения: материалы юбил. науч. конф., посвящ. 190-летнему юбилею основания каф. офтальмол. Воен. мед. акад. – СПб. : Человек и здоровье, 2008. - С.88.
  6. Ковалевская И. С. О роли новых подходов к комплексной диагностике патологии горизонтальных глазодвигательных мышц и оптимизации их хирургического лечения / И. С. Ковалевская, Ю. Ф. Камынин // Современная оптометрия. - 2011. - 1. - С. 24-30.
  7. Бойко Э. В. Современные методы исследования функциональной активности глазодвигательных мышц / Э. В. Бойко, И. С. Ковалевская, С. А. Коскин, А. А. Ковальская, Ю. Ф. Камынин, Ю. Е. Шелепин, А. К. Хараузов // Вестник офтальмологии. 2011. - Т. IV, 1. - С. 28-34.
  8. Ковалевская И. С. Современные этиопатогенетические аспекты косоглазия у детей с церебральной дисфункцией. / И. С. Ковалевская, Э. В. Бойко, В. М. Шайтор, Л. А. Абдуразакова // Современная оптометрия. - 2011. - 2. - С. 18-24.
  9. Ковалевская  И. С. Клинические особенности глазодвигательных нарушений у детей с ретинопатией недоношенных / И. С. Ковалевская, Э. В. Бойко, Я. Л. Рудницкая, С. А. Коскин, А. А. Ковальская // Сб. научн. тр. конф. «Ретинопатия недоношенных 2011». – Москва, 2011. - С.179-181.
  10. Ковалевская И. С. Особенности хирургического лечения глазодвигательных нарушений у детей с ретинопатией недоношенных / И. С.  Ковалевская, С. А. Коскин // Сб. научн. тр. конф. «Актуальные вопросы детской офтальмохирургии». – Калуга, 2011. - С. 24-26.
  11. Kovalevskaya I. S. New method of research functional activity oculomotor muscles / I. S. Kovalevskaya, E. V. Boiko, S. A. Koskin, Yu. F. Kaminin // Abstractbook 34 - th Meeting of the European Strabismological Association. – Bruges, Belgium, 2011. - Р. 247.
  12. Kovalevskaya I. S. New method research of oculomotor muscles functional activity at a paralytic squint at children. - Abstractbook, Baltic Pediatric ophthalmology Conferenсе. – Riga, Latvia. 2011. - Р. 202-203.

Список сокращений

ВПМ – внутренняя прямая мышца

ГДМ – глазодвигательные мышцы

ИЛА – ипсилатеральный антагонист

КЛС – контрлатеральный синергист

НПМ - наружная прямая мышца

ПЗО – переднезадняя ось

ППВ - прямое положение взора

СЭМС – суперпозиционное

электромагнитное сканирование

PD - призменные диоптрии 

ЭМГ - электромиография

 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.