WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

ИСКАКОВА БАХЫТ МОЛДАГАЛИЕВНА

Клинические особенности депрессий амбулаторного уровня у лиц пожилого возраста, проживающих в зоне Семипалатинского ядерного полигона

14.01.06 – Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учной степени кандидата медицинских наук

Бишкек 2012

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Депрессии остаются одной из актуальнейших медико-социальных проблем во всем мире (Мусабаева Ф. с соавт., 2001; Оганов Р.Г. с соавт., 2004), затрагивающей практически все возрастные группы населения (Прохорова И.С., 1982). Особое внимание исследователей привлекают аспекты депрессивных расстройств среди лиц пожилого возраста, 45% которых обнаруживают депрессивные симптомы. Современные демографические тенденции связаны с увеличением продолжительности жизни. В настоящее время 10% всей мировой популяции составляют пожилые люди (старше 65 лет) и, по прогнозам ВОЗ (Пархоменко И., 2003), в недалеком будущем эта пропорция увеличится до 30% (Вертоградова О.П., 2003).

Для Республики Казахстан проблема депрессий в позднем возрасте также является одной из ведущих проблем в силу отчетливой тенденции к старению населения. По данным РНПЦППН, имеет место угрожающий рост распространенности т.н. «пограничных» депрессивных расстройств среди пожилых людей, проживающих (или длительное время проживавших) в экологически неблагополучных регионах РК, в частности, в районах, прилегающих к бывшему Семипалатинскому ядерному полигону (Атчабаров Б.А., 2002; Сарсембина Ж.Д., 2009; Решетникова Е.М., 2012). В свете этих особенностей возникает два вопроса, требующих целенаправленного изучения (Решетникова Е.М., 2009). Первый касается уточнения клинических особенностей затяжных депрессий в позднем возрасте, второй – изучения значимости негативных экологических факторов в процессе синдромообразования и течения пограничных депрессивных расстройств в позднем возрасте (Румянцева Г.М. с соавт., 2006; Листопадов Ю.И., 2010).

Касательно особенностей аффективной составляющей необходимо отметить, что отмеченная выше атипичность и недифференцированность депрессивного аффекта в структуре затяжных поздних депрессий тесно связана со структурной рыхлостью всего симптомокомплекса, что выражается в массивной представленности в клинической картине полиморфной акцессорной симптоматики, а также в особенностях динамики депрессии, в частности, отчетливой тенденции «к расслоению» синдрома с автономным течением собственно депрессивных нарушений и поведенческих расстройств, отражающих «патохарактерологический сдвиг». В этой связи целесообразно привести выводы Т.Я. Хвиливицкого (1954) о взаимоотношениях между силой депрессивного аффекта и структурными особенностями депрессии в целом. Согласно им, сильный, дифференцированный стержневой аффект делает синдром монолитным, закрытым для дополнительных психопатологических включений, иными словами, близким по структуре к типичным вариантам. На нашем материале в основной и в контрольной группах имели место нерезкая дифференцированность и незначительная сила ведущего аффекта, что также связано, по нашему мнению, именно с возрастом начала депрессии и указывает на патогенетическую значимость возрастного фактора в синдромогененезе затяжных поздних депрессий.

Наконец, клинико-динамическое исследование (КДИ) показало, что обнаруженные закономерности формирования затяжных депрессий в позднем возрасте позволяют констатировать их феноменологическую и патогенетическую близость с эндореактивными дистимиями Вайтбрехта, депрессиями истощения Киельгольца. Иными словами, КДИ указывает, что в структуре систематики аффективной патологии эндореактивные дистимии занимают промежуточную позицию между эндогенными и психогенными психическими расстройствами, что подтверждают имеющиеся данные по этому вопросу (Сударева Л.О., 1983; Сюняков С.А., 1987).

Цели и задачи исследования Целью настоящего исследования явилось установление особенностей синдромообразования поздних затяжных депрессивных расстройств пограничного уровня у лиц, проживающих (или длительное время проживавших) в регионах, прилегающих к Семипалатинскому полигону.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Исследование клинической типологии вариантов поздней депрессии пограничного уровня среди резидентов региона Семипалатинского полигона.

2. Установление особенностей синдромообразования мягких форм депрессии среди данной категории пациентов.

3. Сравнительный анализ особенностей патоморфоза дистимии среди резидентов экологически неблагополучного района и пациентов с депрессией, жителей г. Алматы.

4. Разработка основных принципов терапии мягких форм поздних депрессий у жителей района Семипалатинского полигона.

Научная новизна Мягкие формы поздней депрессии получают все большее распространение среди населения. В то же время изучение особенностей их формирования и течения до настоящего времени проводилось недостаточно интенсивно. Впервые в республике Казахстан проведено целенаправленное исследование репрезентативной выборки данной категории пациентов.

Экологически неблагоприятное средовое воздействие априори имеет значение в формировании разнообразных психопатологических феноменов. Впервые особенности формирования и течения мягких форм поздних депрессий изучаются среди резидентов района Семипалатинского полигона.

Впервые в республике Казахстан выявлены особенности синдромообразования и разработана клиническая типология поздних затяжных депрессий пограничного уровня.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Затяжные депрессии пограничного уровня у лиц позднего возраста, проживающих в районах, прилегающих к Семипалатинскому полигону, являются эндореактивными аффективными расстройствами, со сложной психопатологической структурой.

2. На синдромообразование затяжных депрессий пограничного уровня у целевой группы пациентов оказывают влияние не только возрастной, но и экологический факторы.

3. Комплексность и длительность терапии являются основными параметрами эффективного лечения затяжных депрессий пограничного уровня.

Практическая значимость работы 1. В результате проведенного научного исследования были выявлены особенности синдромообразования мягких форм поздних депрессий, что позволило выделить их типологические варианты. Благодоря эффективному дифференцированному подходу к диагностике атипичного течения пограничных депрессий среди пациентов пожилого возраста, повышаются качество и эффективность терапии.

2. Разработка клинических вариантов поздних депрессий позволит создать эффективную стратегию дифференцированной медикаментозной терапии. Это в свою очередь позволит за счет целенаправленной синдромоцентрированности терапии решать вопросы преодоления терапевтической резистентности, которая часто регистрируется при лечении депрессий пограничного уровня на этапе оказания поликлинической (амбулаторной) психиатрической помощи.

Личный вклад соискателя Автором диссертации проведен информационный поиск, выполнены все серии экспериментальных работ в условиях низко- и высокогорья, проведена статистическая обработка результатов, дана их интерпретация, сделаны выводы, написаны статьи.

Апробация работы Апробация работы проводилась на Ученом Совете кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова с участием сотрудников РГКП «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК.

Публикации По теме диссертации опубликовано 6 научных статей, из перечня, утвержденного ВАК РФ – 1.

Структура диссертации Основная часть представлена на 108 страницах машинописного текста, который состоит из глав «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы обследования», «Результаты и обсуждение», выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников. Библиография включает 251 источников, в том числе 144 иностранных.

Работа иллюстрирована таблицами и 1 приложением.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы обследования Обследование носило пилотажный характер. Материалом исследования являлись все пациенты, обращавшиеся за специализированной психиатрической помощью в областной центр психического здоровья г.

Семей в период с октября 2006 по январь 2009 гг. Из рассмотренных 5клинических случаев в соответствии с критериями включения и исключения была выделена основная группа (84 пациента).

При формировании группы контроля в анализ включались все пациенты РГКП «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК (далее - РНПЦ ППН) г.

Алматы, обратившиеся за помощью в период 03.2008 по 11.2010 гг. В соответствии с аналогичными критериями из группы 446 человек была выделена группа в 56 человек.

Рандомизация групп сравнения обеспечивалась за счет пилотажного характера обследования (в исследование включались все пациенты, соответствующие выше указанным критериям, обратившиеся в два специализированных государственных психиатрических учреждения за определенный дискретный промежуток времени набора материала). Именно этим обусловливается неравномерность групп по количественному составу.

РНПЦ ППН является более многопрофильным учреждением, где, помимо аффективных расстройств и шизофрении, значительное количество обратившихся имели также амбулаторные психические расстройства, специфические расстройства личности, органические психические расстройства и др.

Критерии включения:

Постоянное проживание в районах, непосредственно прилегающих к Семипалатинскому полигону (основная группа), проживание в г. Алматы и Алматинской области (группа контроля).

Возраст от 60 лет и старше. Основной исследовательский интерес касался случаев т.н. поздней затяжной депрессии, как наименее изученной возрастной категории и наибольшей степени терапевтически резистентной дистимии.

Наличие депрессивного расстройства, продолжительностью не менее 2-х лет, симптоматика которого отвечает критериям депрессивного эпизода легкой и средней тяжести (рубрики F32.0 и F32.1 по МКБ-10) и дистимии (F34.1).

Критерии исключения:

Наличие острых соматических и текущих неврологических заболеваний (отчетливые демиелинизирующие процессы в головном мозгу, дисциркуляторная энцефалопатия 111 ст., нейроинфекции, новообразования головного мозга) Состояние субкомпенсации и декомпенсации хронических соматических расстройств.

Наличие выраженного когнитивного дефицита, связанного с органической мозговой дисфункцией, признаки интеллектуального дефекта.

Сочетание депрессии с продуктивными психопатологическими проявлениями психотического уровня.

Наличие проблем химической зависимости.

Наличие критериально регистрируемых вариантов специфических расстройств личности (F 60 по МКБ-10).

Наличие клинически регистрируемых вариантов шизофрении (F 20.) и эпилепсии (G 40.).

Основная группа пациентов составляла 84 человека (48 женщин и 36 мужчин). Изучение влияния гендерного фактора на синдромообразование и течение поздней депрессии не входило в задачи исследования, потому в дальнейшем данный фактор направленно не рассматривался. В группу контроля включались 56 пациентов (35 женщин и 21 мужчина).

Средний возраст обследованных составлял 65±2,1 в основной группе и 64±1,8 в группе контроля соответственно.

Анализ преморбидного личностного склада проводился с опорой на типологию МКБ-10 (рубрика F60). Личностные особенности обследованных не достигали степени психопатии (личностного расстройства) – можно было говорить лишь об акцентуациях личности (Z 73.1).

В среднем число госпитализаций по поводу психического расстройства в группе исследования – 2 (за год), и все госпитализации были связаны с субъективными ухудшениями состояния. Поддерживающая терапия назначалась всем обследованным пациентам.

Катамнестическим исследованием было охвачено 40 пациентов основной группы, из них – 15 с анергическим вариантом депрессии, 20 – с гипотимическим вариантом и 5 – с тревожным вариантом депрессивного расстройства.

Для исследования были применены клинико-психопатологические и патопсихологические методы исследования. Исследование психического состояния больных (оценка психопатологической картины заболевания) включало в себя оценку начальных и явных проявлений, наблюдение в динамике (за период сбора клинического материала) с целью выделения общих и свойственных каждой из видов депрессии признаков и построения на этой основе заключительного диагноза. Нозологическая принадлежность депрессивного расстройства выявлялась в совокупности всех особенностей ее развития и была верифицирована в психиатрических стационарах или при амбулаторных приемах. В соответствии с одной из поставленных задач исследования проводился тщательный дифференциально-диагностический анализ с целью определения этиологии депрессивных расстройств и их типологии.

Был использован традиционный клинико-описательный метод, исследующий в единстве статику и динамику развившегося депрессивного расстройства. Ретроспективный метод (метод опроса) позволил зарегистрировать развитие процесса с момента первых инициальных проявлений до момента первой госпитализации в психиатрический стационар или поликлинику. При изучении развития депрессивных расстройств в двух группах учитывались не только состояния самих больных, но и их взаимоотношения с окружающей средой на протяжении всего периода развития депрессивного расстройства. Классификация психопатологических синдромов составлена с учетом характерных закономерностей смены нозологически специфичных синдромов для больных пожилого возраста.

Кроме того, использовался патопсихологический подход (ПП) с целью поиска общего звена нарушения психических функций, лежащих в основе развития отдельных симптомов, составляющих депрессивное расстройство. ПП подразумевает выделение клинико-психологического синдрома при реализации психических функций. При исследовании больных в психиатрическом стационаре перед психологом ставилась цель провести психолого-экспериментальное исследование диагностики структуры и степени выраженности нарушений эмоций и личностных изменений с учетом возрастных особенностей исследуемых.

Уточнение диагноза депрессии проводилось посредством клинической оценочной шкалы Гамильтона (HDRS, Hamilton M., 1967, 1988).

Характер и продуктивность ассоциаций исследовались с помощью ассоциативного эксперимента (называние 60 слов в течение 2 минут);

изучение психического темпа и внимания осуществлялось с использованием отсчета по Крепелину. Обработка результатов проводилась с применением критерия * (угловое преобразование Фишера).

Верификация неврологического диагноза проводилась на основании клинической регистрации диагностических критериев дисциркуляторной энцефалопатии и данных инструментальных методов обследования (ЭЭГ, УЗДГ, РЭГ, обследование глазного дна).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-динамическая характеристика поздних затяжных депрессий у лиц, проживающих в районах, прилегающих к Семипалатинскому полигону.

Основными, встречающимися у всех пациентов, были жалобы на пониженное настроение. Упоминания об этом были стойкими, носили общий характер, однако попытки конкретизировать суть жалоб (выяснить особенности плохого настроения) оказывались безуспешными, либо больные начинали говорить о своих соматических недугах. Следует отметить, что подобную недифференцированность субъективных суждений о плохом настроении мы связывали не только с возрастными особенностями депрессивного состояния, но и невысоким уровнем силы (интенсивности) депрессивного аффекта. Другой особенностью аффективной составляющей депрессии являлась ее структурная неоднородность, которая, тем не менее, не препятствовала выявлению преимущественных модальностей, в частности, тревожной и дистимической*. Собственно тоскливый аффект среди пациентов либо практически не определялся, либо обнаруживался в виде кратковременных включений. Идеаторный компонент депрессивного синдрома характеризовался моноидеизмом, выражавшимся в преобладании в высказываниях больных сожалений, опасений по поводу собственного здоровья, тягот бытовой жизни, негативной оценки своего будущего.

Необходимо отметить тематическую узость речевой продукции, общую замедленность темпа и низкую продуктивность мыслительной деятельности.

Часть пациентов жаловалась на навязчивый характер мыслей и воспоминаний преимущественно негативного содержания, в некоторых случаях больные зацикливались на неприятных ощущениях в теле. Двигательный компонент депрессивного синдрома характеризовался общей замедленностью движений и, в целом, гармонировал с общей картиной депрессивного состояния.

Кроме основных элементов депрессивной триады, значительное место в клинической картине занимали явления астении и анергии – больные * В данном контексте мы использовали термин «дистимический» в понимании Ю.Л.

Нуллера – т.е. депрессивный аффект, который характеризуется пониженным фоном настроения с преобладанием вспыльчивости и быстрой истощаемости.

отмечали у себя ощущение бессилия, чем обусловлены необходимость находиться в постели, ощущение душевной угнетенности, общий упадок сил.

Клинически очерченными были разного рода телесные сенсации, часть которых совпадала с клиническими симптомами обострения имевшихся хронических соматических заболеваний, часть не обнаруживала связи с соматическим расстройством. В пользу депрессивного происхождения патологических ощущений говорили их мерцающий характер и изменения интенсивности в течение дня без видимой внешней провокации.

Также обнаруживались соматоформные и вегетативные расстройства в виде эпизодов учащенного сердцебиения, кратковременных болевых ощущений в области сердца и живота, колебаний артериального давления в течение суток.

Структурно-динамический анализ депрессивной симптоматики у обследованных больных позволил выделить в ее развитии 3 этапа.

Инициальный этап (продолжительность от 2-х до 4 месяцев). В 80% установлена психогенная провокация болезни, связанная с утратой близких, протрагированными бытовыми трудностями и проч. В этот период клиническая картина отчетливо отражала содержание травмирующей ситуации, характеризовалась преимущественно тревожными проявлениями. В 20% случаев видимая причина возникновения депрессии не была установлена. В структуре психопатологических нарушений доминировали разнообразные нарушения сна, повышенная психическая утомляемость, явления раздражительной слабости. Эмоциональное состояние становилось неустойчивым: выявлялись колебания настроения со склонностью к пониженному аффекту, в структуре которого обнаруживалась то чрезмерная раздражительность, то повышенная тревожность. По мере развития заболевания интенсивность психопатологических расстройств усиливалась, что давало возможность выделить основные компоненты депрессивного синдрома.

В период развернутой клинической картины депрессии (продолжительность от 2 лет и более) происходило завершение формирования депрессивного состояния. Стрежневая аффективная симптоматика становилась более очерченной, нарастала выраженность астенических включений, терялась связь между психотравмирующей ситуаций и дальнейшей динамикой аффективных расстройств. В структуре аффективного компонента депрессии обнаруживались аутохтонные включения иных оттенков депрессивного настроения, временами в виде суточного ритма. Наблюдалось усиление выраженности мыслительных нарушений, депрессивный моноидеизм с отчетливым возрастным оттенком в виде особой тематики депрессивного содержания (опасения обнищания, опасения нехватки продуктов и денег). Снижался уровень социального функционирования пациентов, что нередко влекло за собой стационирование.

Необходимо отметить, что общая динамика клинической картины не характеризовалась неуклонной прогредиентностью, напротив, на протяжении этапа развернутых проявлений имело место волнообразное изменение расстройств в виде смены аутохтонных кратковременных периодов послабления симптоматики (от недели до 2 месяцев), которые, однако, не сопровождались полным возвратом к доболезненному состоянию.

Для этапа патохарактерологического сдвига характерными являлись проявления личностной динамики. У части больных на фоне измененного настроения можно было со временем отметить повышение общего уровня тревожности с расширением сферы явлений, способных быть причиной для волнения. Настроение становилось неустойчивым с частыми дисфорическими всплесками. Сокращался круг интересов, любимых занятий, все чаще внимание сосредотачивалось на собственных ощущениях, у больных усиливались проявления ипохондричности. В других случаях нарастал эгоцентризм, истероформные проявления. Кроме истероформных картин, отмечалось также усиление прежде имевшихся психастенических или обсессивных личностных аномальных черт. Однако значительно чаще можно было наблюдать нарастание со временем признаков астенизации, которые становились одними из основных клинических проявлений.

На основании характеристик этапа развернутых клинических проявлений, в зависимости от преобладающего депрессивного аффекта, выделено 3 варианта затяжных депрессивных состояний в позднем возрасте.

Анализируя полученные результаты, прежде всего, необходимо отметить, что основные компоненты синдромальной картины затяжных депрессий позднего возраста определяются стрежневым аффектом, модальности которого позволяют выделить 3 типологических варианта депрессивных состояний (анергический, гипотимический, тревожный).

Каждый из этих вариантов характеризуется преимущественной (точнее, предпочтительной) основной и акцессорной симптоматикой.

Таблица Варианты течения затяжной депрессии в группах сравнения Основная группа Группа контроля Р Варианты (n=84) (n=56) Анергический 45 (53,6 %) 18 (32,1%) 0,Гипотимический 27 (32,1 %) 22 (39,3 %) 0,Тревожный 12 (14,3 %) 16 (28,6%) 0,Анергический вариант наблюдался у 45 пациентов основной группы (53,6%) и 18 пациентов контрольной группы (32,1%). Клиническую картину при данном варианте депрессивного состояния определяла аффективная подавленность, сочетавшаяся с чувством общего бессилия, вялостью, утратой энергии. Постоянная слабость связана с ощущением душевной угнетенности и общего упадка сил, чем вызвана необходимость большую часть времени находиться в постели. Внешность пациентов характеризовалась мимической бедностью, понуростью, временами угрюмостью. В беседе определялась общая пассивность, при активном расспросе больные говорили, что у них ни на что (даже на выполнение привычных гигиенических процедур) нет сил, отмечали трудности концентрации внимания, жаловались на неуверенность, нерешительность, подавленность. Зацикливались на собственном бессилии. Основной жалобой является то, что всякие действия требуют усилий. Жалобы некоторых больных концентрировались на утрате инициативы и побуждений. Имели место черты регресса поведения, снижение уровня гигиенического самообслуживания. В состоянии преобладали чувство унылой угнетенности, пессимизм с чертами безысходности. Динамическое состояние больных отличалось монотонностью и однообразием. Суточный ритм аффективной симптоматики в подавляющем большинстве случаев отсутствовал, лишь изредка больные отмечали некоторое облегчение во второй половине дня.

Временами обнаруживались эпизоды некоторого беспокойства, тревожности, которые носили мимолетный характер и качественно не меняли основные проявления данного варианта депрессивного состояния. Значительное место среди клинических проявлений занимали соматические компоненты депрессии: снижение аппетита, запоры, падение веса, нарушения сна.

Гипотимический вариант обнаруживался у 27 (32,1%) пациентов основной группы и 22 (39,3%) пациентов контрольной группы.

Симптоматология данного варианта затяжных поздних депрессий характеризуется преобладанием в клинической картине подавленного настроения и чувства тоскливости. Вместе с тем, необходимо отметить некоторую условность определения тоскливого аффекта как стержневого в силу того, что окраска настроения у пациентов имеет различные нюансы – от ощущения подавленности до неприязненности с раздражительностью.

Содержание депрессивных переживаний составляет характерная возрастная тематика: чувство одиночества, жалобы на невнимание со стороны близких, бытовые проблемы, собственное самочувствие и ощущение несостоятельности. Сниженное настроение нередко сопровождается ощущением беспомощности: больные устраняются от домашних забот, ссылаясь на усталость и недомогания. В поведении больных наблюдаются черты нерешительности, все более отчетливо проявляется снижение активности и ограничение круга общения и интересов. При этом меняется отношение к внешнему миру. Окружающие события приобретают пессимистическую окраску, вызывают неприязнь и раздражение. У пациентов старшей возрастной группы наряду с этим часто выявляются жалобы на рассеянность, снижение памяти и утрату прежней сообразительности.

Тревожный вариант затяжных депрессий отмечался у 12 (14,3%) пациентов основной группы и 16 (28,6%) пациентов контрольной группы.

Аффективный компонент депрессии определялся сниженным настроением с ощущением внутренней напряженности, беспокойства, страхами не только конкретного содержания, но и с немотивированными волнениями и опасениями. Пациенты переживали, что их не любят родные, хотят от них избавиться. При усилении тревожного настроения пациенты становились чрезмерно назойливыми, постоянно выражали свое беспокойство, раздражались и становились возбужденными, вспыльчивыми, если считали, что им не уделяют достаточного внимания. Тревожные опасения больных в этих случаях включали обыденные бытовые проблемы, связанные с нехваткой денег, продуктов или с возможностью несчастных случаев с родными и близкими. Подобные состояния сменялись вялостью, плаксивостью, однако оттенок тревожности никогда полностью не исчезал. В мышлении пациентов обнаруживалась непоследовательность с частыми переключениями на различные темы, но в целом мыслительная деятельность характеризовалось тревожным однообразием. Моторная сфера во время бесед характеризовалась двигательным беспокойством, постоянной сменой поз, потиранием рук, частым отвлечением внимания на различные раздражители.

Частым были обсессивные и ипохондрические включения, беспокойство об ощущаемых ухудшениях своего здоровья. Вместе с тем обнаруживались плаксивость, головные боли давящего характера, чувство усталости, раздражительность, неприятные болезненные ощущения. С течением заболевания больные становились обидчивыми, остро реагировали на проявления невнимания со стороны окружающих.

Как показали результаты клинико-динамического обследования основной группы, включавшей 84 пациента старше 60 лет, проживающих в районах, прилегающих к Семипалатинскому полигону, клиническая картина затяжных депрессий обнаруживает ряд особенностей, которые, с одной стороны, отражают общие закономерности депрессивного синдромообразования независимо от возраста, а с другой, участвуют в синдромогенезе комплекса различных (включая возрастной) факторов.

Факторы, влияющие на особенности синдромообразования и течения поздних затяжных депрессий По результатам сравнительного исследования основной и контрольной групп установлено, что по клиническим характеристикам депрессивные состояния статистически значимо отличаются. У пациентов основной группы наблюдается преобладание средних степеней депрессии и меньшее количество случаев с легкой выраженностью депрессивного состояния по сравнению с группой контроля.

Таблица Результаты сравнения групп по степени тяжести депрессивных проявлений Тяжесть Основная группа Контрольная группа Р депрессии (n=84) (n=56) Легкая 26 (31%) 37 (66%) 0,Средняя 58 (69%) 19 (34%) 0,Одно из возможных объяснений более тяжелого течения депрессии в основной группе может быть влияние фактора органической мозговой дисфункции, более выраженной среди резидентов районов СП. Именно неблагоприятное средовое воздействие (остаточная радиация) может обусловливать регистрируемые достоверные различия признаков ДЭ в группах сравнения (табл. 3). В свою очередь с этим может быть связана отмечаемая терапевтическая резистентность депрессивной симптоматики в основной группе.

Таблица Признаки ДЭ в группах сравнения Выраженность Основная группа Группа контроля Р ДЭ (n=84) (n=56) ДЭ 1ст. 17 (20, 2 %) 8 (14, 3%) 0,ДЭ 11 ст. 24 (28, 6 %) 10 (32, 1%) 0,Всего 41 (48, 8%) 18 (32, 1%) 0,Кроме этого, в основной группе имеют место статистически значимое превышение анергического варианта депрессии (* =1,7, Р 0,05) и меньшее количество случаев с тревожным типом депрессивного состояния (*=2,34, Р 0,05), по гипотимическому варианту различий установлено не было (* =0,27, Р 0,05). Полученные результаты дополняют итоги клиникопсихопатологического анализа, который показывает, что выделенные типологические варианты затяжных депрессий в позднем возрасте отражают определенные закономерности депрессивного синдромообразования.

Опираясь на положения А.А. Меграбяна (1972) о свойственном в рамках депрессии голотимном типе аффективного реагирования человека, можно обоснованно утверждать, что стержневая симптоматика депрессии отражает уровень нарушения психической деятельности, которая проявляется в особенностях позиции и линии поведения больных в их социальных взаимодействиях. Достаточно ясно прослеживается, что в ряду типологических вариантов (тревожный, гипотимический и анергический) наблюдается последовательное снижение по показателям общей активности и уровня социального взаимодействия пациентов. В частности, тревожный характер депрессии являлся проявлением менее глубоких нарушений, по сравнению с гипотимическим и анергическим вариантами течения депрессии.

Начало депрессивных расстройств не зависит от возраста. В обеих группах отмечаются однотипность клинической картины и закономерностей развития симптоматики.

Сопоставление по параметру «семейное положение» также не дало статистически значимых результатов в связи с тем, что практически все пациенты основной группы являются сельскими жителями, а пациенты контрольной группы длительное время проживают в городе. Следовательно, при их сравнении необходимо учитывать фактор психологических особенностей, обусловленных урбанизацией, фактор микросоциального окружения и проч., однако такие задачи в нашем исследовании не ставились.

Сравнение пациентов по параметру соматической отягощенности позволило отметить некоторые различия в обеих группах. Так, при сопоставлении больных по возрасту выявлены следующие закономерности:

во- первых, более продолжительный период течения хронического соматического расстройства (в среднем на 7-10 лет) в основной группе, что указывает на его развитие в более раннем возрасте; во - вторых, превышение количества хронических соматических заболеваний на 1 больного в основной группе.

Наконец, сопоставление пациентов по преморбидным личностным особенностям также не выявило каких-либо закономерностей.

Основные принципы терапии затяжных поздних депрессий Как показывают результаты большинства исследований, по сравнению с «большой» депрессией, терапевтический прогноз при затяжных пограничных депрессиях менее благоприятен (M.B. Keller c соавт., 1983, Markowitz J.C., 1994). При определении терапевтических подходов для пациентов пожилого возраста возникает целый ряд дополнительных трудностей. В первую очередь, это связано с влиянием возрастного фактора как на клинические проявления депрессивных состояний, так и на изменение характера терапевтического ответа в старости. К числу факторов, связанных с процессом старения и затрудняющих проведение терапии у больных позднего возраста, относятся: нарушения нейротрансмиттерных систем и изменения фармакодинамики психотропных препаратов; изменения фармакокинетики психотропных препаратов в старости; множественная соматоневрологическая патология; повышенная чувствительность больных к побочным эффектам (Концевой В.А. соавт., 1999).

Определенные сложности возникают и при использовании психотерапевтических методик у пациентов пожилого возраста.

Свойственная пожилым людям инертность и ригидность психической деятельности препятствует выработке новых или изменения старых жизненных и поведенческих стереотипов. Пожилые пациенты в меньшей степени склонны раскрывать свои внутренние переживания, что затрудняет или даже исключает проведение групповой психотерапии.

В связи с перечисленными факторами, а также на основании результатов изучения синдромообразовании затяжных депрессий целесообразно применение комплексного и в то же время индивидуализированного подхода при составлении плана терапии затяжных поздних депрессий. Неоднородность поздних дистимий и отсутствие очерченных клинических границ определяло отсутствие единой схемы лечения. Вместе с тем, наши клинические наблюдения подтверждают опыт исследователей, показавших значение психопатологических особенностей депрессии в выборе препаратов для лечения (Концевой В.А. с соавт., 1991;

Колюцкая Е.В., 1993; Андрусенко М.П. с соавт., 1999).

В тактике лечения поздних дистимий выделялись два этапа:

активного лечения в период утяжеления депрессии и поддерживающей терапии на этапе редукции депрессивной симптоматики.

На первом этапе проводится активный подбор эффективной суточной дозировки антидепрессанта. В случае необходимости интенсивного воздействия на депрессию, которая, во-первых, наблюдается продолжительное время, во- вторых, отражает глубокий уровень дестабилизации психической деятельности, например, анергический и, в определенной степени, гипотимический варианты затяжных депрессий, предпочтительными препаратами являются трициклические антидепрессанты. В случае непереносимости или наличия соматических противопоказаний со стороны пациента препаратами выбора становятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), преимуществом которых является хорошая переносимость и селективное воздействие на патогенетические звенья развития депрессии, в частности, обмен серотонина в головном мозге. Вместе с тем, за редким исключением (венлафаксин) препараты СИОЗС обладают большей эффективности в отношении тревожных вариантов затяжных депрессий, т.е. относительно легких случаев аффективной патологии.

Второй особенностью, влияющей на терапию затяжных поздних депрессий, является структурная нестабильность депрессивного симптомокомплекса у пожилых людей, проявляющаяся в высоком удельном весе акцессорной симптоматики. В этой связи, несмотря на предпочтительность использования монотерапии антидепрессантами, поскольку это безопасно для большинства пациентов пожилого возраста, ее возможности при дистимии ограничены, поскольку спектр действия антидепрессантов не позволял купировать сопутствующую депрессии симптоматику. Для повышения эффективности терапевтического вмешательства целесообразно применение сочетаний препаратов различных классов. Наиболее часто используются сочетания антидепрессантов и транквилизаторов, антидепрессантов и нейролептиков. Из транквилизаторов наиболее предпочтительно использование седуксена (10-20 мг/сут), феназепама (0,5-2 мг/сут), тазепама (5-10 мг/сут). Из нейролептиков были предпочтительны препараты «мягкого» действия, редко вызывающие осложнения и обладающие седативным и вегетостабилизирующим действием – сульпирид (100-300 мг/сут), тиоридазин (10-25 мг/сут).

Для терапии расстройств сна практически все больные в целях улучшения получали седативные препараты – феназепам (1-2 мг/сут) и др.

При анергическом варианте депрессии у больных с нарушениями сна требовалась осторожность при назначении транквилизаторов, которые в отдельных случаях усиливали ощущение физической слабости, усталости, снижая эффект антидепрессивной терапии. Реже, в основном при гипотимической депрессии и купировании тревожной симптоматики в вечернее и ночное время дополнительно использовался хлорпротиксен в дозе 15-45 мг.

Удельный вес нейролептической терапии заметно повышался при значительной продолжительности депрессивных расстройств и начальных этапах характерологических изменений.

Основными нейролептиками в случае начальных проявлений психопатоподобных нарушений, формирующихся по механизмам повышенной возбудимости, являлись хлорпротиксен (до 100 мг\сутки) и сонопакс (до 100 мг\сутки). В случае психопатоподобных расстройств, реализующихся по механизмам психической неустойчивости, препаратом выбора был сульпирид в суточной дозировке 400-600 мг.

С учетом волнообразного течения депрессивных нарушений неотъемлемыми компонентами терапии являются нормотимические препараты. Хороший эффект при лечении исследуемых пациентов продемонстрировал карбмазепин в дозировке 400 мг\сутки. При наличии у пациентов заболеваний печени и желчевыводящих путей карбамазепин с успехом заменялся на ламотриджин (до 50 мг\сутки). Особенностью назначения нормотимических препаратов являлось продолжение их применения после стационарного этапа лечения в качестве поддерживающей терапии.

Несмотря на комбинированную терапию, которая назначалась практически всем пациентам, при правильном подборе суточных дозировок препаратов побочные эффекты психофармакотерапии не обнаруживались. В случаях на фоне сочетанной терапии трициклическими антидепрессантами и нейролептиками у больных отмечалась мышечная скованность, тремор пальцев рук, усиление гиперкинезов. Применение корректоров не всегда давало положительный эффект, коррегирование доз и отмена препарата приводила к уменьшению нежелательных явлений. В двух случаях в связи с индивидуальной непереносимостью требовалась замена трициклических антидепрессантов на антидепрессанты с иным механизмом действия.

В целом анализ терапевтических мероприятий показал, что связь терапевтического эффекта с общим соматическим состоянием пациентов в пожилом возрасте наиболее очевидна. Наряду с психотропной терапией, больным проводилась общеукрепляющая терапия (витаминотерапия, рефлексотерапия, физиотерапия). В зависимости от соматического состояния пациентов проводилось симптоматическое лечение с назначением сердечнососудистых препаратов, нормализующих мозговое кровообращение (кавинтон, трентал, стугерон), активизирующих энергетический обмен и улучшающих работу мозга (ноотропил).

В нашем исследовании возможности использования психотерапии для лечения больных поздней дистимии были ограничены.

В основном, использовалась рациональная психотерапия в виде бесед, направленных на разъяснение больным тактики медикаментозного лечения. В начале лечения пациентам разъяснялся функциональный характер и обратимость состояния, необходимость медикаментозной коррекции, сообщалось об отсроченных сроках терапевтического эффекта и возможных нежелательных реакциях. Это позволяло выработать положительное отношение и уверенность в эффективности проводимой медикаментозной терапии. На этапе становления ремиссии психотерапии отводилось значительное место в адаптации пациентов к социальной жизни, повышении их стрессоустойчивости (Тульчинский М.М., 1992).

Особенности обратной динамики и исходы затяжных депрессий Определение исхода поздней дистимии имеет большое социальнопрактическое значение, поскольку значительная часть пожилых больных «оседает» в психиатрических стационарах в связи с длительной госпитализацией из-за резистентности к терапии или «явлений госпитализма». В результате лечения десоциализирующие депрессивные симптомы купировались обычно на 3-4 неделе, однако стертые аффективные и акцессорные нарушения, проявляя устойчивость к антидепрессантам, сохранялись более длительное время. В целом терапевтическая динамика депрессивной симптоматики у пациентов проходила постепенно и неравномерно. Отмечались колебания с продолжительным улучшением настроения и возвратом к прежнему состоянию. Полная редукция симптоматики наблюдалась у 12 (14,2%) больных. При этом по исчезновении депрессивных симптомов больные не проявляли отчетливых нарушений со стороны психической сферы, вновь возвращаясь к привычному укладу жизни, вели активный образ жизни, 4 из них, являющиеся работающими пенсионерами, продолжили работать.

У основной части больных после выписки из стационара сохранились признаки сниженного настроения, даже если при выписке больные говорили о хорошем состоянии и считали себя практически здоровыми.

У части больных на фоне измененного настроения можно было со временем отметить повышение общего уровня тревожности с расширением сферы явлений, способных быть причиной для волнения. Настроение становилось неустойчивым с частыми дисфорическими всплесками.

Сокращался круг интересов, любимых занятий, все чаще внимание сосредотачивалось на собственных ощущениях, у больных усиливались проявления ипохондричности. В других случаях можно было наблюдать переход от «типично-депрессивного» состояния к преимущественно «личностной» форме, что проявлялось в нарастании эгоцентризма, усилении истероформных проявлений, появлениях характерного в этих случаях капризно-требовательного отношения к родным, неприязненного восприятия окружающего. Кроме истероформных картин, отмечалось также усиление прежде имевшихся психастенических или обсессивных личностных аномальных черт. Значительно чаще можно было наблюдать нарастание со временем признаков астенизации, которые становились одними из ведущих проявлений поздней дистимии на отдаленных этапах.

Катамнестический анализ позволил выделить несколько вариантов возможного течения поздней затяжной депрессии.

Первый вариант характеризовался сохранением определенной активности течения данного типа аффективной патологии, что проявлялось, в частности, в периодическом возникновении обострений в виде транзиторных эпизодов с тревожной или тревожно-фобической симптоматикой или развития более продолжительных и более глубоких депрессивных состояний или «двойных депрессий». Появление такого рода обострений происходило на фоне имеющихся или постепенно усиливающихся описанных выше признаков астенизации, ипохондрических проявлений или возрастных патохарактерологических черт.

Второй вариант течения поздней депрессии представляли наблюдения, при которых интенсивность аффективных проявлений уменьшалась, а в клинической картине доминирующее значение приобретали астенические, обсессивные и истероформные психопатические личностные особенности. В данных случаях можно было говорить об изменении общей структуры деперссивного состояния и возможном сравнении с феноменом преобладания «амальгированных» с депрессивным аффектом характерологических черт (Phillips K.A. et al., 1990).

Следует отметить, что в указанных выше вариантах динамики персистирование психопатологических нарушений было связано с отмеченной выше диссоциацией симптоматики в виде автономного существования формирующихся патохаракте-рологических особенностей и собственно депрессивных симптомов. Необходимо отметить частоту формирования при этом т.н. «порочных кругов», ухудшавших социальный прогноз пациентов. Структуру «порочного круга» составляли следующие компоненты: ухудшение взаимоотношение с членами микросоциального окружения (конфликтность, вспыльчивость, нетерпимость и упрямство) приводило к ситуационно обусловленному ухудшению настроения, которое, наслаиваясь на персистирующую, остаточную депрессивную симптоматику, обусловливало углубление аффективных расстройств, что, в свою очередь, определяло усугубление психопатических черт.

Основной составляющей позднего депрессивного расстройства при третьем варианте его течения выступают медленно нарастающие проявления мнестико-интеллектуального снижения. Данный вариант чаще наблюдался у больных пожилого возраста. Поскольку при последних двух вариантах течения речь идет об известном изменении картины заболевания и уменьшении интенсивности аффективной составляющей, то такие наблюдения можно условно отнести к «регредиентному» типу течения депрессии в позднем возрасте.

Результаты исследования показали, что в процессе формирования и течения затяжных депрессий позднего возраста у целевой группы пациентов, несмотря на недифференцированность симптоматики на начальных этапах в последующем стержневой депрессивный компонент начинает доминирующее положение в клинической картине, определяя основные проявления психопатологического симптомокомплекса. Установленный стереотип динамики собственно аффективных нарушений согласуется с результатами глубоких и длительных общепсихопатологических исследований депрессивной патологии, проведенной в 70-х-80-х годах 20-го века школой О.П.Вертоградовой.

Возрастные особенности депрессивного синдромообразования выражались в недостаточной дифференцированности и атипичности депрессивного аффекта. Другой особенностью было обязательное присутствие астенического фона, интенсивность которого нередко достигает степени «витальной астении», что также соответствует описаниям у других авторов (Шахматовым Н.Ф с соавт., 1987). Клинический анализ установил, что тревожный типологический вариант отражает относительно неглубокий уровень депрессии (если рассматривать «глубину» с позиции концепции Х.

Джексона), гипотимический вариант занимает промежуточную позицию, а анергический тип характеризует относительно выраженную степень обусловленной депрессивным расстройством психической дезорганизации.

Это согласуется с результатами исследований А.А. Меграбяна (1972), направленных на дифференциацию и описание уровней аффективного реагирования человека.

Касательно особенностей аффективной составляющей необходимо отметить, что указанная выше атипичность и недифференцированность депрессивного аффекта в структуре затяжных поздних депрессий тесно связана со структурной «рыхлостью» всего симптомокомплекса, что выражается в полиморфной акцессорной симптоматике, а также особенностях динамики депрессии, в частности, отчетливой тенденции «к расслоению» синдрома с автономным течением собственно депрессивных нарушений и поведенческих расстройств, отражающих «патохарактерологический сдвиг».

Это согласуется с выводами Т.Я. Хвиливицкого (1954) о взаимоотношениях между силой депрессивного аффекта и структурными особенностями депрессии. В частности, сильный, дифференцированный стержневой аффект делает синдром монолитным, закрытым для дополнительных психопатологических включений, иными словами, близким по структуре к типичным вариантам. На нашем материале в основной и в контрольной группах имели место нерезкая дифференцированность и незначительная сила ведущего аффекта, что также связано, по нашему мнению, именно с возрастом начала депрессии и указывает на патогенетическую значимость возрастного фактора в синдромогененезе затяжных поздних депрессий.

Наконец, клинико-динамическое исследование показало, что обнаруженные закономерности формирования затяжных депрессий в позднем возрасте позволяют констатировать их феноменологическую и патогенетическую близость с эндореактивными дистимиями (ЭД) Вайтбрехта, депрессиями истощения Киельгольца. В структуре систематики аффективной патологии ЭД занимают промежуточную позицию между эндогенными и психогенными психическими расстройствами, что подтверждают имеющиеся данные по этому вопросу (Сударева Л.О., 1983;

Сюняков С.А., 1987).

Таким образом, можно говорить о сохранении синдромообразующей роли депрессивного аффекта в позднем возрасте.

Таким образом, пожилой возраст принимает участие в оформлении оттенков и внешних проявлений клинической картины.

Другим фактором, влияющим на депрессивное синдромообразование, является, по нашему мнению, экологический фактор.

В частности, установлено, что для целевой группы пациентов были характерны более тяжелые и более глубокие депрессивные нарушения по сравнению с пациентами контрольной группы. Кроме того, сравнительный анализ выявил различия по параметру соматической отягощенности. Так, в основной группе, с одной стороны, соматические заболевания в среднем начинались на 7-10 лет раньше, а, с другой стороны, имело место соматическая полиморбидность – (2,9 соматических заболеваний на больного против 1,7 в контрольной группе). В связи с полученными результатами, целесообразно вспрмнить известные данные, касающиеся влияния радиации на организм человека. Считается установленным фактом, что к числу критических (высокочувствительных) по отношению к действию ионизирующей радиации относятся иммунная и центральная нервная системы (Талько В.В., 1993). Наиболее часто при лабораторном обследовании лиц, проживающих в районах с высоким радиационным фоном, были обнаружены в разной степени выраженная количественная или функциональная недостаточность тех или иных субпопуляций иммуноактивных клеток или нарушения продукции гуморальных факторов с реализацией в виде соматической патологии – заболеваний пищеварительной, нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем (Чумак А.А., 2001; Парахонский А.П., 2007; Chumak А., 2003).

В этой связи закономерно утверждать, что особенности соматической отягощенности пациентов основной группы, в частности, часто встречающееся сочетание нескольких хронических соматических заболеваний и ранние сроки их клинической манифестации (по сравнению с контрольной группой) связаны с длительным воздействием ионизирующего излучения. С другой стороны, результаты исследований показывают, что наиболее часто встречающимися последствиями хронического воздействия радиации на центральную нервную систему являются выраженные астенические нарушения, которые, отражая истощение психоадаптационных механизмов, обусловливают тяжесть клинической симптоматики, ригидность и торпидность течения, а также и резистентность к терапии нервнопсихических расстройств (Семке В.Я., 1999; Бамдас Б.С., 1961).

С учетом вышеизложенного, можно говорить, что преобладание в основной группе пациентов тяжелых и глубоких (по сравнению с контрольной группой) депрессивных расстройств является следствием опосредованного через соматическую отягощенность влияния негативного экологического фактора (хронического воздействия радиации).

Таким образом, роль экологического фактора может быть квалифицирована как условно патогенетическая в связи с тем, что его влияние обусловливает прогностически значимые клинико-динамические параметры (тяжесть, глубина и терапевтическую резистентность депрессии).

Вышеотмеченные признаки объясняют достаточно неблагоприятный прогноз течения затяжных депрессий у пациентов целевой группы, что согласуется с недавними данными (Одарченко С.В., 2009).

В связи с вышеизложенным, можно сформулировать следующие принципы терапии затяжных депрессий в позднем возрасте у лиц, проживающих в районах, прилегающих к Семипалатинскому полигону:

1. Ориентированность на конкретную «мишень» - реализуется с помощью тщательного общеклинического и психопатологического анализа состояния, определения типологического варианта депрессии, учета особенностей течения депрессивного расстройства, квалификации всех видов акцессорной симптоматики и сопутствующих соматических заболеваний.

2. Комплексность – реализуется с помощью применения различных классов психофармакопрепаратов, главная роль среди которых принадлежит антидепрессантам и нормотимикам, симптоматического применения прочих лекарственных средств, психотерапии, а также подключения к терапии социально-реабилитационных мероприятий.

3. Продолжительность – после снятия десоциализирующих симптомов депрессивного расстройства обязательно применение длительной поддерживающей терапии.

Таким образом, в процессе исследования были решены все поставленные задачи, Затяжные депрессии пограничного уровня в позднем возрасте являются структурно сложными психопатологическими образованиями, феноменологически и патогенетически близкими к эндореактивным дистимиям, т.е. занимающими промежуточную позицию в ряду «психогенных» – «эндогенных» депрессий. Структурно-динамический анализ позволил выделить три этапа в течении поздних затяжных пограничных депрессий в целевой группе. Начальный – чаще психогенно обусловленный (80% случаев). Этап развернутых проявлений характеризуется приобретением депрессией отчетливых черт «эндогенизации». Этап патохарактерологического сдвига характеризуется появлением и нарастанием признаков постепенной психопатизации. При этом наблюдается своеобразная диссоциация депрессивного синдрома, при котором собственно депрессивные проявления и признаки психопатоподобного поведения существуют как автономные психопатологические образования. К факторам синдромообразования депрессий в целевой группе относится возрастной фактор, играющий как патопластическую, так и патогенетическую роль, а также экологический фактор, синдромообразующее влияние проявляется в утяжелении депрессивных проявлений и опосредуется через особенности соматического отягощения пациентов (относительно ранний период манифестации, тенденция к проявлению полиморбидности). Терапия затяжных поздних депрессий у лиц позднего возраста, проживающих в районах, прилегающих в Семипалатинскому полигону, должна быть синдромально ориентированной (направлена на синдром-мишень), комплексной, т.е. учитывать максимальное количество факторов синдромообразования и включать не только антидепрессанты, но и нормотимические препараты, нейролептики, «соматологические» средства и психотерапию, а также продолжительной (не менее 1 года).

Выводы 1. Выделены следующие варианты течения поздней затяжной депрессии:

с ундуляцией основных компонентов депрессивной симптоматики;

с постепенной трансформацией непосредственно дистимии в соматизацию аффекта;

нарастанием признаков интеллектуально-мнестического дефекта.

2. Среди резидентов Семипалатинского региона преобладающим в клинической картине является анергический вариант, в меньшей степени – тревожный. В группе контроля достоверно чаще регистрировались недифференцированный гипотимический и тревожный варианты.

3. Выделены три основных этапа динамики затяжных депрессий:

инициальный, развернутых клинических проявлений и этап формирования стойких патохарактерологических сдвигов.

4. В основной группе степень выраженности депрессии была более высокой по результатам клинико-психопатологической оценки, что, может быть, связано с опосредованным негативным экологическим воздействием физической среды.

5. В терапии затяжных поздних депрессий пограничного уровня необходимо соблюдать следующие принципы: симптомоцентричности, комплексности и длительности.

Практические рекомендации 1. Для выявления и квалификации затяжных поздних депрессий пограничного уровня у лиц, проживающих в районах, прилегающих к Семипалатинскому полигону, наиболее эффективным является клинический метод, позволяющий выделить стержневую симптоматику депрессии, наличие факторов, осложняющих ее течение, а также назначить адекватное лечение.

2. Наличие в анамнезе лиц позднего возраста, страдающих депрессиями пограничного уровня, сведений о длительном или постоянном проживании в районах, прилегающих к Семипалатинскому полигону, является показанием для выделения их в группу особого внимания в связи с затяжным течением и неблагоприятным клинико-социальным прогнозом.

3. При планировании тактики лечения лицам позднего возраста, страдающим депрессиями пограничного уровня, проживающим в районах, прилегающих к Семипалатинскому полигону, обязателен учет их соматической отягощенности в качестве фактора, осложняющего течение аффективного заболевания.

4. В связи с высоким риском патохарактерологического сдвига у лиц позднего возраста, страдающих депрессиями пограничного уровня, проживающим в районах, прилегающих к Семипалатинскому полигону, в план терапии обязательно включение социальных реабилитационных мероприятий.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Искакова Б.М. Анализ социально-клинических параметров пациентов Семипалатинского региона с психическими и поведенческими расстройствами / Б.М. Искакова, А.М. Нашкенова // Психиатрия, психотерапия жне наркология. – 2009. – № 4 (21). – С. 22-28.

2. Искакова Б.М. Изучение депрессивных расстройств в экологически неблагополучном Семипалатинском регионе / Б.М. Искакова // Вопросы ментальной медицины и экологии. – 2010. – Т. XVI, № 3. – С. 54-58.

3. Искакова Б.М. Анализ суицидальных тенденций у пациентов Семипалатинского региона в рамках депрессивных расстройств / Б.М.

Искакова // Вопросы ментальной медицины и экологии. – 2010. – Т. XVI, № 3.

– С. 53-54.

4. Искакова Б.М. Исторические аспекты изучения затяжных поздних депрессий (аналитический обзор литературы) / Б.М. Искакова // Судебная и социальная психиатрия. – 2011. – № 4 (15). – С. 13-15.

5. Искакова Б.М. Клинико-динамические особенности поздних затяжных депрессий у лиц, проживающих в районах, прилегающих к Семипалатинскому полигону/ Б.М. Искакова // Судебная и социальная психиатрия. – 2011. – № 4 (15). – С. 15-16.

6. Искакова Б.М. Этнокультуральные особенности депрессивных расстройств в экологически неблагополучных регионах Республики Казахстан / Б.М. Искакова // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. – 2011. – Т. 11, № 8. – С. 152-153.

Объем 1,75 п.л.

Тираж 100 экз. Заказ Типография ОсОО «Алтын тамга» 720000, г. Бишкек, ул. Орозбекова, Тел.: (+996 312) 62-13-e-mail: romass@front.ru




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.