WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ГОНЧАР

Виктория Николаевна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-го ТИПА

В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ

14.01.02 – эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена на кафедре эндокринологии ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук                         Башнина Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор        Красильникова Елена Ивановна

доктор медицинских наук                        Халимов Юрий Шавкатович

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение   "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова" Минздравсоцразвития России

Защита состоится 19 марта  2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Автореферат разослан «___»февраля  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич

Актуальность

До недавнего времени сахарный диабет 2-го типа у пациентов молодого возраста ассоциировался лишь с редкими формами генетически детерминированных синдромов. Совершенствование диагностических методов в последние годы позволило обнаружить значительную распространенность в популяции молодых лиц сахарного диабета 2-го типа. В настоящее время распространенность заболевания среди детей  и подростков оценивается  разными исследователями от 8 до 45% от всех случаев сахарного диабета (Cox D., 2008; D'Adamo E.,2009; Moreno M.A, 2009; Richard J.L., 2008; Wong K.,2010).

Увеличение распространенности сахарного диабета 2-го типа среди молодых людей  в значительной степени обусловлено  такими социальными факторами, как  ожирение и гиподинамия — изменением образа жизни населения в сторону «западного» (Gemmill J.A., 2011; Gungor N., 2005; Haines L., 2007; Hsia Y., 2009; Iafusco D., 2010; Libman I.M., 2006; Murphy N.P., 2003). Именно поэтому прирост общего числа больных в мире в последующие годы ожидается преимущественно за счет популяции развивающихся стран, в том числе России.

Ввиду недостатка научных знаний о клиническом течении сахарного диабета 2-го типа у лиц молодого возраста в настоящее время отсутствуют единые принципы ведения таких пациентов (Dabelea D., 2007). При этом содержащиеся в литературе данные об особенностях патогенеза нарушений углеводного обмена достаточно противоречивы (Urakami T., 2005).

Проблема сахарного диабета 2-го типа, развившегося в молодом возрасте, приобретает дополнительную значимость с учетом появляющихся публикаций об ассоциации заболевания с более ранним развитием диабетических осложнений (Atkins R.C., 2010; Brooks-Worrell B.M., 2004; Pozzilli P., 2007).

В свете современных данных о нарастающей распространенности сахарного диабета у лиц молодого возраста основополагающим фактором в выборе терапии становится вопрос дифференциальной диагностики 1-го и 2-го типа заболевания. В настоящее время отсутствуют надежные критерии для решения этой задачи.

Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Определить клинико-метаболические особенности течения сахарного диабета 2-го типа в популяции лиц молодого возраста.

Задачи исследования

  1. Оценить распространенность и темпы роста заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа в популяции лиц в возрасте до 30 лет в Санкт-Петербурге.
  2. Изучить клинические, метаболические и гормональные особенности сахарного диабета 2-го типа у молодых пациентов в дебюте заболевания.
  3. Определить методы дифференциальной диагностики сахарного диабета 1-го и 2-го типа у пациентов молодого возраста.
  4. Определить содержание иммунореактивного инсулина, с-пептида, лептина, кортизола в сыворотке крови, показателей инсулинорезистентности у больных сахарным диабетом 2-го типа молодого возраста в динамике заболевания.
  5. Изучить динамику  клинико-метаболических показателей у пациентов молодого возраста с сахарным диабетом 2-го типа при разных видах сахароснижающей терапии.

Научная новизна

Впервые  изучены эпидемиологические показатели сахарного диабета 2-го типа в популяции пациентов молодого возраста в Санкт-Петербурге. Обнаружено, что ежегодный прирост числа пациентов с сахарным диабетом 2-го типа  с 2008 по 2011 год в возрасте от 18 до 30 лет составил 4,0–4,5%, что превышает аналогичные показатели в других возрастных группах.

Показано, что патогенетическая гетерогенность сахарного диабета в молодом возрасте выявляется в процессе динамического наблюдения при определении показателей хронической гипергликемии, секреции С-пептида и инсулинорезистентности.

Выявлены наиболее значимые клинико-анамнестические и метаболические характеристики сахарного диабета 2-го типа у молодых пациентов в дебюте заболевания: семейный анамнез, индекс массы тела выше 50 процентиля, инсулинорезистентность, отсутствие ICA и GAD-аутоантител  в сыворотке крови.

Показано, что прогрессирование сахарного диабета 2-го типа у молодых пациентов сопровождается  сохранением инсулинорезистентности при нормальной или повышенной секреции инсулина.

Практическая значимость работы

Было установлено, что верификация диагноза сахарного диабета 1-го или 2-го типа у пациентов в возрасте до 30 лет предполагает длительное наблюдение за больным с исследованием секреторной активности -клеток и инсулинорезистентности в динамике.

Применение диеты в качестве единственного метода коррекции гликемии у пациентов молодого возраста с сахарным диабетом 2-го типа ассоциировано с ухудшением показателей компенсации заболевания при динамическом наблюдении. Назначение инсулина этим больным приводит к увеличению индекса массы тела на фоне сохраняющейся инсулинорезистентности. Использование метформина для лечения сахарного диабета 2-го типа у пациентов в возрасте до 30 лет приводит к уменьшению инсулинорезистентности и достижению компенсации заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Ежегодный прирост числа пациентов с сахарным диабетом 2-го типа  с 2008 по 2010 год в возрасте от 18 до 30 лет составил 4,0–4,5%, что превышает аналогичные показатели в других возрастных группах.
  2. Дифференциальная диагностика сахарного диабета 1-го и 2-го типов у пациентов молодого возраста возможна при динамическом наблюдении с повторным исследованием показателей гликемии и индексов инсулинорезистентности.
  3. Течение сахарного диабета 2-го типа в молодом возрасте характеризуется длительным сохранением инсулинорезистентности  без присоединения недостаточности секреции инсулина.
  4. Раннее назначение инсулина для коррекции гипергликемии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в молодом возрасте приводит к увеличению индекса массы тела с сохранением инсулинорезистентности.

Личное участие автора в проведении исследования

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включавших определение основной идеи исследования и методов его выполнения. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, осуществлялись клиническое ведение больных, оценка и анализ результатов их обследования.

Реализация работы и ее апробация

Основные положения диссертационной работы доложены на заседании кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова,  городской научно-практической конференции детских эндокринологов Санкт-Петербурга  (Санкт-Петербург, 2011г.), 11-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2011г.).

Результаты работы внедрены в клиническую практику СПб ГУЗ «Городская поликлиника №7» Невского района (Межрайонный городской диабетологический центр №4) и в СПб ГУЗ «Детская городская поликлиника №44». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 108 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных результатам исследования и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 26 отечественных и 127 зарубежных источников. Работа содержит 19 таблиц и 8 рисунков.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе СПб ГУЗ «Городская поликлиника №7» Невского района (Межрайонный городской диабетологический центр №4) и в СПб ГУЗ «Детская городская поликлиника №44». Всего было обследовано 72 пациента в возрасте  от 10 до 30 лет с диагнозом сахарного диабета (СД) 2-го типа, а также 30 пациентов с СД 1-го типа.

Сравнительный анализ метаболических параметров и гормональных нарушений проводился с данными группы контроля, которую составили 20 пациентов в возрасте до 30 лет без СД, не имевших факторов риска по развитию заболевания.

Соотношение лиц мужского и женского пола с СД 2-го типа в возрасте до 30 лет было оценено по данным Санкт-Петербургского филиала Государственного регистра сахарного диабета (ГРСД) и оказалось равным 1:1,15. Соотношение лиц мужского и женского пола в исследуемой выборке оказалось сходным. В аналогичном соотношении были сформированы группы контроля и пациентов с СД 1-го типа. Средний возраст пациентов с СД 2-го типа составил 14,6 ± 1,4 года, с СД 1-го типа — 13,4 ± 1,2 года, здоровых людей в группе контроля — 15,8 ± 1,4 года. Возрастные и половые характеристики исследуемой выборки представлены в табл. 1.

Таблица 1

Состав исследуемых групп по полу и возрастным группам

Возраст, лет

СД 2 типа

СД 1 типа

Здоровые

Муж.

Жен.

Муж.

Жен.

Муж.

Жен.

10–14

13

17

8

8

4

4

15–30

17

25

6

8

4

8

Диагноз СД устанавливался при уровне глюкозы в плазме крови натощак 7,0 ммоль/л или 11,1 ммоль/л в любое время суток на фоне клинических симптомов СД.  Дифференциальная диагностика 1-го и 2-го типов заболевания проводилась на основании клинико-анамнестических данных, наличия аутоантител к компонентам -клеток в крови (ICA, GAD), потребности в инсулине и кетоацидоза при манифестации, а также скорости прогрессирования заболевания.

Все включенные в исследование пациенты наблюдались на протяжении одного года. Исследование клинико-метаболических показателей проводилось через 3, 6, 9 и 12 месяцев после выявления у пациента СД.

Пациенты с СД при дебюте заболевания с клиническими симптомами, требовавшими госпитализации, направлялись в СПб ГУЗ «Городская Александровская больница» Невского района и СПб ГУЗ «Детская городская  больница № 19 им. К.А.Раухфуса» с последующим наблюдением в СПб ГУЗ «Городская поликлиника №7» Невского района (Межрайонный городской диабетологический центр №4) и в СПб ГУЗ «Детская городская поликлиника №44». При отсутствии показаний для госпитализации пациент оставался под наблюдением в диабетологическом центре.

У всех пациентов проводили анамнестическое, общее клиническое и антропометрическое обследование (измерение роста, массы тела, окружности талии и окружности бедер). Для оценки массы тела был использован индекс массы тела (ИМТ). В качестве критерия повышенной массы тела у детей и подростков были использованы центильные таблицы Национального центра медицинской статистики США (NCHS, 2005). За избыточную массу тела принималась величина ИМТ, равная или превышающая значение 85 процентиля, за ожирение — равная или превышающая значение 95 процентиля.

Содержание глюкозы в крови определяли с использованием глюкометров Accu Check Active натощак и через 2 часа после приема пищи.

Уровни инсулина, С-пептида и лептина в сыворотке крови определялись иммуноферментным методом по стандартной методике с помощью наборов реактивов «DRG DIAGNOSTICS». Содержание кортизола в крови определялось иммуноферментным методом по стандартной методике с помощью набора «СтероидИФА-кортизол-01». Для исключения аутоиммунной природы СД в крови больных определялись аутоантитела к компонентам -клеток поджелудочной железы (ICA и GAD). Анализ проводился иммуноферментным методом с использованием набора для качественного определения циркулирующих аутоантител класса иммуноглобулина G к клеткам островков Лангерганса в сыворотке крови «BCM DIAGNOSTICS».

Определение уровня HbA1c осуществлялось с помощью прибора DCA-2000.

Кровь для анализа забиралась у пациента из вены утром натощак в 8–9 часов утра. Исследование уровня кортизола также проводилось в 8–9 часов вечера.

Индексы инсулинорезистентности (HOMA-IR, HOMA-FB, Caro) рассчитывались по приводимым формулам, где ГП — уровень глюкозы в плазме крови (ммоль/л), ИРИ — уровень иммунореактивного инсулина в крови (мкЕд/мл):

HOMA-IR = ИРИ * ГП / 22,4;

HOMA-FB = (20 * ИРИ) / (ГП – 3,5);

Caro =  ГП / ИРИ.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программного пакета STATISTICA for Windows (версия 5.5). Для создания матрицы данных использовалась программа Microsoft Exel 7.0. Сравнение средних значений количественных показателей осуществлялось c использованием параметрических (t-критерий Стъюдента) и непараметрических методов (критериев Манна — Уитни, Вилкоксона, корреляции Спирмена). Статистически значимыми считались различия, при которых коэффициент доверительной вероятности (p) был менее 0,05.

Результаты исследования

Проведенный анализ данных ГРСД за 2008–2010 годы показал, что ежегодный прирост числа больных СД 1-го типа составляет 3,5–3,6%, а пациентов с СД 2-го типа – 2,9–3,0%. Среди всех зарегистрированных случаев СД случаи развития 2-го типа заболевания составляют 89,7–89,8%. На протяжении 3-х лет сохранялось устойчивое соотношение СД 1 типа : СД 2 типа, соответственно, 10,1–10,2% : 89,8–89,7%.

В структуре СД в возрастной группе до 30 лет СД 1-го типа составляет 80,4–80,5%, а СД 2-го типа — 19,5–19,6%. Доля пациентов с 2-м типом заболевания в возрастной группе до 18 лет в 2008 г. составила 7,7%, в 2009 г. — 7,0% и в 2010 г. — 7,6%. Ежегодный прирост числа больных СД 2-го типа в возрастной группе от 18 до 30 лет составил 4,0–4,5%, что значительно выше аналогичного показателя в других возрастных группах в Санкт-Петербурге.

Соотношение числа пациентов СД 1-го и 2-го типа может колебаться в зависимости от возраста от 1:20 до 20:1. В возрасте 35–45 лет количество больных СД 1-го и 2-го типа примерно одинаково, в более молодом превалирует 1-й тип заболевания, а в более старшем — 2-й. Обращает на себя внимание различие распространенности СД 2-го типа среди представителей мужского и женского пола в молодом возрасте. Различия в распространенности СД 2-го типа у мужчин и женщин сохраняются до 18 лет, что соответствует среднему возрасту окончания пубертата.

Из 72 пациентов в группе с СД 2-го типа только у 20 (27,7%) наблюдались какие-либо из классических диабетических симптомов (полиурия, полидипсия, полифагия, потеря веса), тогда как в группе с СД 1-го типа симптоматический дебют имел место у 28 из 30 больных (93,3%). В табл. 2 приведены данные о встречаемости различных диабетических симптомов при манифестации заболевания. Кардинальным симптомом для дифференциальной диагностики СД 1-го и 2-го типа является потеря веса при манифестации заболевания.

Таблица 2

Встречаемость различных симптомов при манифестации сахарного

диабета 1-го и 2-го типа у лиц молодого возраста

Симптом

СД 2 типа,

n = 72 (100%)

СД 1 типа,

n = 30 (100%)

Полиурия

16 (22,2%)*

23 (76,7%)

Полидипсия

18 (25,0%)*

26 (86,7%)

Полифагия

16 (22,2%)

18 (60,0%)

Потеря веса

2 (2,8%)*

21 (70,0%)

Прим.: *— p < 0,05 при сравнении с группой пациентов с СД 1 типа

Типичным вариантом дебюта СД 1-го типа является кетоацидоз, он развивался у 19 (63,3%) наблюдаемых нами пациентов. Кетонурия в дебюте СД 2-го типа была обнаружена у 6 из 72 больных (8,3%), однако выраженной клинической картины диабетического кетоацидоза у пациентов не наблюдалось.

Такой симптом, как черный акантоз (acanthosis nigricans), считающийся классическим при инсулинорезистентности, был выявлен только у 4-х пациентов с СД 2-го типа (5,6%); при СД 1-го типа он не встречался.

У лиц с клинически выраженным дебютом СД 2-го типа в сравнении с пациентами с асимптоматическим началом при первичном обращении к врачу были выявлены более высокие (p<0,05) уровни HbA1c (8,4±0,6% против 7,2±0,6%), гликемии натощак (8,2±0,9 против 6,5±0,5 ммоль/л).

У пациентов с СД 2-го типа ИМТ был статистически значимо выше, чем при СД 1-го типа и в группе контроля (p<0,001). 56 из 72 больных (77,8%) имели ИМТ, соответствующий 75-й перцентили для соответствующего возраста или выше. У остальных 16 пациентов (22,2%) показатель находился в пределах от 50-й до 74-й перцентили. Среди больных с СД 1-го типа ИМТ у 27 (90,0%) человек не превышал 50-й перцентили, у остальных 3-х пациентов показатель находился в диапазоне от 60-й до 75-й перцентили.

При исследовании метаболических показателей у пациентов с СД 1-го и 2-го типа были выявлены различия, которые могут служить дифференциально-диагностическими признаками. В табл. 3 приведены показатели, характеризующие состояние углеводного обмена.

Таблица 3

Показатели, характеризующие углеводный обмен в дебюте

сахарного диабета 1-го и 2-го типа

Показатель

СД 2-го типа

(n = 72)

СД 1-го типа

(n = 30)

Здоровые

(n = 20)

Гликемия базальная, ммоль/л

7,1 ± 0,6a,b

23,1 ± 1,3 a

4,6 ± 0,3

Гликемия через 2 часа после еды, ммоль/л

10,9 ± 1,6a

5,9 ± 0,3

Гликированный гемоглобин, %

7,5 ± 0,7a,b

10,9 ± 1,2 a

4,8 ± 0,2

a — p<0,05 при сравнении с группой контроля, b — p<0,05 при сравнении с группой пациентов с СД 1-го типа

В табл. 4 представлены данные, характеризующие исследуемые группы по состоянию функции -клеток поджелудочной железы и инсулинорезистентности.

Таблица 4

Состояние функции -клеток поджелудочной железы

и показатели инсулинорезистентности у пациентов

с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа и в группе контроля

Показатель

СД 2 типа

(n = 72)

СД 1 типа

(n = 30)

Здоровые

(n = 20)

Инсулин крови, мкЕд/мл

25,61 ± 1,19a,b

8,75 ± 0,49

9,20 ± 0,65

С-пептид крови, нг/мл

3,2 ± 0,5a,b

0,8 ± 0,2a

1,8 ± 0,2

HOMA-IR

8,4 ± 0,71a

9,4 ± 0,59a

1,9 ± 0,2

HOMA-FB

98,5 ± 5,8a,b

7,9 ± 0,95a

167,3 ± 3,9

Caro

0,28 ± 0,06a,b

2,86 ± 0,10a

0,48 ± 0,04

a — p<0,05 при сравнении с группой контроля, b — p<0,05 при сравнении с группой пациентов с СД 1-го типа

Уровни инсулина и С-пептида в крови у пациентов с СД 2-го типа оказались выше, чем в других группах.

Индекс HOMA-IR, служащий для оценки степени инсулинорезистентности, у пациентов с СД 2-го типа оказался выше, чем в группе контроля, однако для дифференциальной диагностики СД при манифестации заболевания он непригоден, так как не было выявлено статистически значимых различий по сравнению с аналогичным показателем в группе СД 1-го типа. Также для косвенной оценки инсулинорезистентности был разработан другой индекс — Caro. Нормальными считаются значения показателя более 0,33. При манифестации СД он может служить альтернативой HOMA-IR, так как по нашим данным он оказался ниже, чем у здоровых людей и пациентов с СД 1-го типа.

Для того, чтобы определить особенности течения СД 2-го типа при раннем дебюте все обследованные нами пациенты с этим заболеванием были разделены на 2 группы в соответствии с возрастом, в котором развился СД: до 14 лет и после 14 лет. Результаты представлены в табл. 5.

Таблица 5

Состояние функции -клеток поджелудочной железы

и показатели инсулинорезистентности у пациентов с сахарным

диабетом 2-го типа при дебюте заболевания до и после 14 лет

Показатель

Дебют СД 2 типа до 14 лет

(n = 30)

Дебют СД 2 типа после 14 лет

(n = 42)

Инсулин, мкЕД/мл

29,2 ± 0,8*

22,3 ± 0,7*

С-пептид, нг/мл

4,0 ± 0,6*

2,7 ± 0,3*

HOMA-IR

11,5 ± 0,7*

5,4 ± 0,6*

HOMA-FB

147,3 ± 3,9*

89,4 ± 3,6*

Caro

0,14 ± 0,02*

0,35 ± 0,06*

* — p<0,05 при сопоставлении показателей

Полученные данные о различии в группах по уровням инсулина, С-пептида, индексам HOMA-IR и Caro свидетельствуют о том, что при раннем дебюте СД 2-го типа инсулинорезистентность выражена больше.

При сравнении групп было обнаружено, что пациенты с дебютом СД до 14 лет чаще имеют семейный анамнез заболевания. Также эти больные имеют меньший уровень лептина крови в сравнении с группой, в которой манифестация состоялась в более старшем возрасте (22,39 ± 3,4 против 39,16 ± 6,14 нг/мл). Содержание лептина в сыворотке крови у больных сахарным диабетом 2-го типа в молодом возрасте коррелировало с индексами инсулинорезистентности HOMA-IR (r = 0,65) и Сaro (r = 0,48), однако, не может служить надежным маркером инсулинорезистентности в связи с возрастными физиологическими особенностями. Изменение содержания лептина в крови, вероятно, связаны с нормальными возрастными колебаниями уровня гормона в большей степени.

К концу первого периода наблюдения (через 3 месяца после манифестации СД 2-го типа) 24 пациента (33,3%) получали только диету, 31 (43,1%) — метформин, 5 (6,9%) — другие пероральные сахароснижающие препараты (глибомет, амарил, диабетон МВ), 12 больных (16,7%) находились на инсулинотерапии (табл. 6).

В последующий период наблюдения только 1 пациент, получавший метформин, был переведен на комбинированное лечение бигуанидами и препаратами сульфонилмочевины, остальным больным при декомпенсации сахарного диабета титровалась доза уже назначенного препарата.

У 6 пациентов из 24-х, получающих только диету, на промежуточных этапах наблюдения (6 и 9 месяцев) уровень  HbA1c  не достигал целевых значений. Им был рекомендован прием пероральных сахароснижающих средств. 5 пациентов из числа этих больных отказались от приема таблетированных препаратов. Всем пациентам были разъяснены риски, связанные с декомпенсацией сахарного диабета, и необходимость поддержания нормальной гликемии. Одна пациентка из числа этих больных с декомпенсацией сахарного диабета была переведена на прием метформина через 9 месяцев после дебюта заболевания и лечения только диетой. Клинические и гормонально-метаболические показатели, выявленные у этой пациентки через 1 год после манифестации заболевания, не принимались в расчет при оценке эффективности метформина ввиду малой длительности приема препарата в сравнении с остальными пациентами, получавшими этот вид сахароснижающей терапии.

У 4-х пациентов за период наблюдения потребовалась временная инсулинотерапия длительностью не более 1 недели.

В ходе наблюдения за больными 3 из 72 пациентов с СД 2-го типа выбыли из исследования.

Таким образом, к концу исследования 23 пациента находились на монодиетотерапии, 29 получали  метформин, 11 — инсулин, 5 — комбинированные пероральные сахароснижающие средства (табл. 6).

Таблица 6

Распределение пациентов с сахарным диабетом 2-го типа по виду

сахароснижающей терапии на различных этапах исследования

Вид терапии

Срок после манифестации сахарного диабета 2 типа

3 месяца (n=72)

1 год (n=68)

Диета

24 (33,3%)

23 (33,8%)

Метформин

31 (43,1%)

29 (42,6%)

Другие пероральные средства

5 (6,9%)

5 (7,4%)

Инсулин

12 (16,7%)

11 (16,2%)

Через 3 месяца после манифестации заболевания в связи с проводимой терапией у всех больных улучшились показатели компенсации углеводного обмена. Основные количественные результаты представлены в табл. 7 и 8. В связи с изменениями вида терапии на первом этапе наблюдения пациенты не дифференцировались по этому признаку.

Таблица 7

Показатели, характеризующие углеводный обмен через 3 месяца после манифестации сахарного диабета 1-го и 2-го типов и в контрольной группе

Показатель

СД 2-го типа

(n = 72)

СД 1-го типа

(n = 30)

Здоровые

(n = 20)

Гликемия базальная, ммоль/л

6,2 ± 0,4a,b

8,1 ± 1,1a

4,6 ± 0,3

Гликемия через 2 часа после еды, ммоль/л

9,7 ± 1,0a

5,9 ± 0,3

Гликированный гемоглобин, %

6,7 ± 0,6a,b

8,9 ± 0,9a

4,8 ± 0,2

Прим.: a — p<0,05 при сравнении с группой контроля, b — p<0,05 при сравнении с группой пациентов с СД 1-го типа

Таблица 8

Показатели, характеризующие динамику компенсации углеводного обмена при манифестации сахарного диабета 2-го типа и через 3 месяца лечения

Показатель

СД 2-го типа в дебюте заболевания

(n = 72)

СД 2-го типа

через 3 мес после манифестации

(n = 72)

Гликемия базальная, ммоль/л

7,1 ± 0,6*

6,2 ± 0,4*

Гликемия через 2 часа после еды, ммоль/л

10,9 ± 1,6

9,7 ± 1,0

Гликированный гемоглобин, %

7,5 ± 0,7*

6,7 ± 0,6*

Прим.: * — p<0,05 при сопоставлении показателей

По окончанию первых 3 месяцев лечения 23 из 72 пациентов (31,9%) имели уровень HbA1c от 6,0 до 6,9%, 37 (51,4%) — от 7,0 до 7,9% и 12 больных (16,7%) — от 8,0 до 9,0%. Уровень в крови инсулина снизился с 25,61±1,19 до 18,64±1,05 мкЕд/мл, содержание C-пептида — с 3,2±0,5 до 2,7±0,5 нг/мл. Значения индекса HOMA-IR по сравнению с выявленными при манифестации заболевания снизились (7,5±0,6 против 8,4±0,7), а индекса Caro — повысились (0,37±0,06 против 0,28 ± 0,06). Это указывает на снижение инсулинорезистентности у пациентов через 3 месяца лечения.

По показателю ИМТ статистически значимых различий через 3 месяца после манифестации СД 2-го типа по сравнению с моментом его выявления обнаружено не было.

Для контроля безопасности исследования и эффективности лечения все пациенты обследовались через 6 и 9 месяцев после манифестации заболевания. Выбор временных рамок обусловлен тем, что изменение уровня гликированного гемоглобина целесообразно оценивать 1 раз в 3 месяца.

Через 6 и 9 месяцев после манифестации СД изменение гликемии натощак, постпрандиальной гликемии и уровня HbA1c не были статистически значимыми, однако отмечалась тенденция к их повышению относительно показателей, определенных через 3 месяца после дебюта заболевания (табл. 9).

Таблица 9

Показатели, характеризующие динамику компенсации углеводного обмена

в дебюте сахарного диабета 2-го типа и через 3, 6 и 9 месяцев

после манифестации заболевания

Показатель

Длительность наблюдения после дебюта заболевания

0 мес.

(n=72)

3 мес.

(n=72)

6 мес.

(n=71)

9 мес.

(n=70)

Гликемия натощак, ммоль/л

7,1 ± 0,6

6,2 ± 0,4

6,3 ± 0,5

6,5 ± 0,6

Гликемия через 2 часа после еды, ммоль/л

10,9 ± 1,6

9,7 ± 1,0

9,5 ± 0,8

9,8 ± 0,9

Гликированный гемоглобин, %

7,5 ± 0,7

6,7 ± 0,6

6,7 ± 0,5

7,0 ± 0,8

В группе пациентов, принимавших метформин, отмечалась тенденция к снижению уровня гликированного гемоглобина: через 6 месяцев показатель составил 6,6 ± 0,5%, а через 9 — 6,4 ± 0,4%. При ухудшении компенсации СД увеличивалась доза метформина. Один больной в связи с декомпенсацией СД через 6 месяцев после дебюта заболевания был переведен на глибомет.

У пациентов, для лечения которых использовалась только диета, средний уровень гликированного гемоглобина составил 6,9 ± 0,7 и 7,3 ± 0,8% через 6 и 9 месяцев после манифестации СД соответственно.

У пациентов, находящихся на инсулинотерапии, также отмечалось повышение уровня гликированного гемоглобина, через 6 и 9 месяцев после дебюта заболевания показатель составил соответственно 6,8 ± 0,6 и 7,3 ± 0,7%. Ухудшение компенсации заболевания пациенты связывали с ошибками в подборе доз инсулина, самопроизвольном уменьшении доз инсулина в связи со страхом развития гипогликемий, погрешностями в диете ввиду повышения аппетита. Пациентам давались рекомендации по подбору доз инсулина и диете. При необходимости дозы инсулина повышались.

При анализе степени компенсации СД 2-го типа через 1 год после манифестации было обнаружено повышение гликемии натощак в сравнении с аналогичным показателем, определенным на предыдущем этапе наблюдения. Статистически значимых изменений уровня глюкозы через 2 часа после нагрузки и HbA1c выявлено не было. 21 из 68 пациентов (30,9%) имели уровень HbA1c от 6,0 до 6,9%, 33 (48,5%) — от 7,0 до 7,9% и 14 больных (20,6%) — от 8,0 до 9,0%. Средние показатели динамики основных показателей компенсации СД 2-го типа представлены в табл. 10.

Таблица 10

Показатели, характеризующие динамику компенсации углеводного обмена через 3 месяца и 1 год после манифестации сахарного диабета 2-го типа

Показатель

Через 3 мес после дебюта СД 2 типа

(n = 72)

Через 1 год после дебюта СД 2 типа

(n = 68)

Гликемия натощак, ммоль/л

6,2 ± 0,4*

6,9 ± 0,6*

Гликемия через 2 часа после еды, ммоль/л

9,7 ± 1,0

9,9 ± 0,9

Гликированный гемоглобин, %

6,7 ± 0,6

7,2 ± 0,6

Прим.: * — p<0,05 при сопоставлении показателей

Средние уровни в крови инсулина и С-пептида у пациентов с СД 2-го типа через 1 год после манифестации статистически значимо не изменились по сравнению с определенными на предыдущем этапе наблюдения. Также не наблюдалось различий по индексам HOMA-IR и Caro, HOMA-FB (табл. 11).

Таблица 11

Состояние функции -клеток поджелудочной железы и показатели инсулинорезистентности у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

через 3 месяца и 1 год после манифестации заболевания

Показатель

Через 3 мес после дебюта СД 2 типа

(n = 72)

Через 1 год после дебюта СД 2 типа

(n = 68)

Инсулин, мкЕД/мл

18,6 ± 1,1

19,2 ± 1,4

С-пептид, нг/мл

2,7 ± 0,5

2,4 ± 0,6

HOMA-IR

7,5 ± 0,6

6,6 ± 0,7

HOMA-FB

142,6 ± 5,2

154,0 ± 6,2

Caro

0,37 ± 0,06

0,40 ± 0,06

В связи с применением различных фармакологических средств у пациентов с СД 2-го типа для лечения заболевания, приводятся результаты исследования динамики показателей при применении только диеты, диеты в сочетании с приемом препаратов метформина и при инсулинотерапии.

У пациентов с СД 2-го типа, методом лечения которого служила только диета, мы выявили ухудшение компенсации заболевания (повышение гликемии натощак и уровня HbA1c), повышение уровней инсулина и С-пептида. Не наблюдалось статистически значимых изменений индексов инсулинорезистентности (HOMA-IR и Caro), а также ИМТ. Данные представлены в табл. 12.

Таблица 12

Состояние функции -клеток поджелудочной железы, показатели инсулинорезистентности и компенсации заболевания у пациентов

с сахарным диабетом 2 типа при соблюдении диеты

через 3 месяца и 1 год после манифестации заболевания

Показатель

Через 3 месяца после дебюта СД 2 типа

(n = 23)

Через 1 год после дебюта СД 2 типа

(n = 23)

Гликемия натощак, ммоль/л

6,2 ± 0,5*

8,1 ± 0,6*

Гликемия через 2 часа после еды, ммоль/л

9,3 ± 1,2

10,5 ± 1,1

Гликированный гемоглобин, %

6,6 ± 0,6*

7,8 ± 0,4*

Инсулин, мкЕД/мл

17,1 ± 1,2*

24,3 ± 1,1*

С-пептид, нг/мл

2,5 ± 0,5*

3,3 ± 0,4*

HOMA-IR

7,2 ± 0,7

7,8 ± 0,5

Caro

0,45 ± 0,06

0,43 ± 0,05

Прим.: * — p<0,05 при сопоставлении показателей

У пациентов, принимавших метформин и соблюдавших диету на протяжении 1 года после манифестации СД 2-го типа, отмечалась лучшая компенсация заболевания. Было выявлено уменьшение гликемии натощак и уровня HbA1c. На фоне улучшения показателей отмечались более низкие уровни инсулина, С-пептида, лептина, значения HOMA-IR. Количественные результаты представлены в табл. 13. Отмечалась тенденция к снижению ИМТ, однако изменения не были статистически значимыми (p=0,08).

Таблица 13

Состояние функции -клеток поджелудочной железы,

показатели инсулинорезистентности и компенсации заболевания

у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа при приеме метформина

через 3 месяца и 1 год после манифестации заболевания

Показатель

Через 3 месяца после дебюта СД 2 типа

(n = 29)

Через 1 год после дебюта СД 2 типа (n = 29)

Гликемия натощак, ммоль/л

6,2 ± 0,4*

5,7 ± 0,3*

Гликемия через 2 часа после еды, ммоль/л

9,5 ± 0,9

9,3 ± 1,0

Гликированный гемоглобин, %

6,8 ± 0,5*

6,3 ± 0,2*

Инсулин, мкЕД/мл

20,6 ± 1,2*

14,6 ± 0,9*

С-пептид, нг/мл

2,9 ± 0,6*

1,5 ± 0,3*

HOMA-IR

7,8 ± 0,7*

5,4 ± 0,5*

Caro

0,28 ± 0,04

0,35 ± 0,04

Прим.: * — p<0,05 при сопоставлении показателей

Таким образом, применение метформина было ассоциировано с улучшением компенсации СД 2-го типа и уменьшением уровней инсулина, С-пептида и значений HOMA-IR, тогда как назначение пациентам только диеты — с ухудшением компенсации и увеличением уровней инсулина и С-пептида.

Среди обследованных имелось 11 человек, получающих инсулин для лечения СД 2-го типа. Через 1 год после манифестации заболевания уровень HbA1c был выше, чем через 3 месяца наблюдения (6,5±0,3 против 7,8±0,4%). Побочным эффектом инсулинотерапии являются гипогликемии. У наших больных не было зарегистрировано тяжелых гипогликемий, однако 4 пациента отмечали легкие гипогликемии на протяжении первого года инсулинотерапии. У всех больных в этой группе отмечалось повышение ИМТ. Так, в дебюте заболевания медиана показателя соответствовала 75-й перцентили, а в конце — 85-й. Повышение ИМТ в этой группе пациентов, вероятно, связано с повышением инсулинорезистентности.

ВЫВОДЫ

  1. Ежегодный прирост числа пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в Санкт-Петербурге по данным Государственного регистра сахарного диабета с 2008 по 2010 год в возрастной группе от 18 до 30 лет составил 4,0–4,5%, что превышает аналогичные показатели в других возрастных группах.
  2. Патогенетическая гетерогенность сахарного диабета у пациентов молодого возраста выявляется в процессе динамического наблюдения с определением уровня гликированного гемоглобина, базальной секреции С-пептида, показателей инсулинорезистентности, иммунологических маркеров заболевания.
  3. Наиболее значимыми диагностическими характеристиками сахарного диабета 2-го типа у пациентов молодого возраста в дебюте заболевания являются семейный диабетический анамнез, индекс массы тела выше 50-го перцентиля, инсулинорезистентность, отсутствие ICA и GAD аутоантител.
  4. Среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в возрасте до 30 лет ранний дебют заболевания ассоциирован с более высокой  степенью инсулинорезистентности.

Практические рекомендации

  1. Монодиетотерапия сахарного диабета 2-го типа у пациентов в возрасте до 30 лет не позволяет нивелировать инсулинорезистентность и компенсировать нарушения углеводного обмена.
  2. Раннее назначение инсулина при сахарном диабете 2-го типа у пациентов в возрасте до 30 лет нецелесообразно, так как приводит к увеличению индекса массы тела при сохраняющейся инсулинорезистентности.
  3. Использование метформина для лечения сахарного диабета 2-го типа у пациентов в возрасте до 30 лет в дебюте заболевания патогенетически обосновано, сопровождается  уменьшением инсулинорезистентности и достижением компенсации нарушений углеводного обмена.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Гончар В.Н. Структура распространенности сахарного диабета в молодом возрасте / В.Н.Гончар, Е.Б.Башнина, И.А.Карпова / Материалы научно-практической конференции "Пятый всероссийский диабетологический конгресс". — Москва, 2010. — С. 14.
  2. Гончар В.Н. Этиология и патогенез сахарного диабета 2-го типа у лиц молодого возраста / В.Н. Гончар, Е.Б .Башнина, Н.В. Ворохобина // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии. 2011. Т. 3, №1. С. 6466.
  3. Гончар В.Н. Проблемы диагностики сахарного диабета 2-го типа в молодом возрасте / В.Н. Гончар, Е.Б .Башнина // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии. 2011. Т. 3, №2. С. 129133.
  4. Гончар В.Н. Сахарный диабет 2-го типа у лиц молодого возраста. Учебное пособие / В.Н. Гончар, Е.Б .Башнина, Н.В. Ворохобина. — СПб.: Издательство СПбМАПО, 2011. — 24 с.
  5. Гончар В.Н. Распространенность сахарного диабета 2-го типа в молодом возрасте в Санкт-Петербурге / В.Н.Гончар, Е.Б.Башнина // Материалы XXXXIV научной конференции «Хлопинские чтения» — СПб, 2011. — С. 18–19.
  6. Гончар В.Н. Гендерные отличия распространенности и клинического течения сахарного диабета 2-го типа в молодом возрасте / В.Н. Гончар, Е.Б .Башнина, Э.Г. Гаспарян // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии. 2011. Т. 3, №3. С. 104106.
  7. Гончар В.Н. Распространенность сахарного диабета 2-го типа в молодом возрасте в Санкт-Петербурге / В.Н. Гончар, Е.Б.Башнина // Материалы 11-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». — СПб, 2011. — С. 123–124.

Перечень использованных сокращений

ГРСД                Госудаственный регистр сахарного диабета

ИМТ                Индекс массы тела

СД                Сахарный диабет

HbA1c        Гликированный гемоглобин

HOMA        Homeostasis Model Assesment (англ.) — модель для оценки

               гомеостаза






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.