WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ГРУЗИНОВА Елена Николаевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПЕРВОРОДЯЩИХ ЖЕНЩИН

С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Казань 2012

Работа выполнена в Автономном учреждении Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент                                 Денисова Тамара Геннадьевна

Официальные оппоненты:

-Козлов Лев Александрович - доктор медицинских наук, профессор,

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации кафедра акушерства и гинекологии № 1.

-Чечулина Ольга Васильевна - доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 17 октября 2012 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

Автореферат разослан «___ » ____________ 2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета                         Тухватуллина

кандидат медицинских наук, доцент         Лилия Мухаметзяновна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее время резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья, так как демографическая ситуация в нашей стране оценивается как критическая (Кулаков В.И. и др., 2008; Путин В.В., 2010; Радзинский В.Е., 2009).

Проявляющееся в последнее время в России разобщение социального статуса населения приводит к увеличению группы беременных с недостаточным питанием, увеличению количества юных первородящих, которым зачастую сопутствует развитие дефицита массы тела (ДМТ), что рассматривается как фактор риска перинатальной и младенческой смертности (Хасанов А.А. и др., 2003; Стрижаков А.Н. и др., 2006; Фаткуллин И.Ф., 2007; Савельева Г.М. и др., 2011).

Уровень перинатальной заболеваемости и смертности детей повышен у определенной группы беременных и рожениц, объединенных в группу высокого риска перинатальной патологии. Эта группа женщин составляет не более 30% от всех беременных, но она определяет около 2/3 всех перинатальных потерь (Краснопольский В.И. и др., 2009; Мальцева Л.И., 2011;).

Соотношение массы тела и роста является базовым показателем при оценке состояния здоровья беременных женщин, показателем адаптационного резерва для компенсации неблагоприятных воздействий. Вместе с тем проявления недостаточности питания в той или иной форме часто наблюдаются в клинической практике, составляя, по данным различных авторов, от 18 до 56 % (Шехтман М.М., 2008; Манухин И.Б., 2010; Айламазян Э.К. и др., 2012).

В России в последнее десятилетие сложилась крайне неблагоприятная тенденция - снижение качества индивидуального здоровья детей. Смертность среди детей с синдромом задержки роста плода СЗРП в 3-10 раз превышает таковую у новорожденных с нормальным физическим развитием (Стрижаков А.Н., 2008; Баранов А.А., 2008; Герасимова Л.И., 2011).

При достаточно большом количестве работ, связанных с исследованиями беременных с избыточной массой тела, существует определённый недостаток информации о течении беременности и её исходах у женщин с дефицитом массы тела (ДМТ).

Цель исследования: изучение репродуктивной функции и наиболее значимых перинатальных факторов риска у женщин с дефицитом массы тела, для снижения уровня осложнений течения беременности и родов.

Задачи исследования:

  1. Изучить состояние здоровья и репродуктивной функции первородящих женщин с дефицитом массы тела, путем ретроспективного анализа карт диспансерного наблюдения за беременными и историй родов за 2008-2010 годы.
  2. Ретроспективно оценить особенности индивидуального здоровья, заболеваемости и инвалидности детей, родившихся у этих женщин.
  3. В проспективном исследовании изучить особенности течения беременности и родов у женщин с дефицитом массы тела при использовании разработанного комплекса прегравидарной подготовки, наблюдения во время беременности и дифференцированного подхода к родам.
  4. Оценить прогностическую значимость различных перинатальных факторов риска у женщин с ДМТ и разработать рекомендации по профилактике перинатальных осложнений.

Научная новизна исследования

Впервые на региональном уровне проведена комплексная оценка соматического и репродуктивного здоровья у женщин с дефицитом массы тела, изучены особенности течения беременности, родов и состояние новорожденных и здоровье детей до 1 года у этой категории женщин. Выявлена высокая степень соматической заболеваемости женщин с дефицитом массы тела (82,9%) и репродуктивных нарушений у (94,3%) в виде угрозы прерывания беременности - у 88,7%, преждевременных родов – у 34,4%, синдрома задержки роста плода – у 93,8%, тогда как пациентки с нормальной массой тела, имеют аналогичные нарушения – у 21,0%, - у 6,0%, - у 17,0% соответственно.

У женщин с дефицитом массы тела перинатальные осложнения наблюдались в 4,3 раза чаще, чем у родильниц с нормальной массой тела, заболеваемость детей в 4,1 раза выше, инвалидность в 2,8 раза больше по сравнению с детьми женщин – нормостеников.

Установлено, что неполноценное питание и хронический стресс является ведущим фактором перинатального риска у женщин с дефицитом массы тела; целенаправенная прегравидарная подготовка и обоснованное лечение во время беременности снижают перинатальный риск заболеваемости детей в 3,6 раза.

Впервые разработаны и рекомендованы новые подходы к прегравидарной подготовке и ведению беременности для женщин с ДМТ, принципы формирования групп риска по развитию перинатальных осложнений, что будет способствовать оптимизации мероприятий по антенатальной профилактике и позволит улучшить качество медицинской помощи беременным женщинам с ДМТ и качество здоровья новорожденных.

Практическая значимость

На основе результатов диссертационного исследования обоснована целесообразность дифференцированного подхода к прегравидарной подготовке, ведению беременности и проведению мероприятий, направленных на профилактику перинатальных осложнений у беременных с ДМТ.

Подготовлены методические рекомендации по прегравидарной подготовке, ведению беременности и родов у женщин с ДМТ, внедрение которых в работу городского ролильного дома позволило снизить количество преждевременных родов в 2,7 раза, оперативных родоразрешений – в 4 раза, снизить количество новорожденных с СЗРП в 3,6 раза.

Полученные результаты позволили рекомендовать организационно пересмотреть работу ряда лечебных учреждений для обеспечения преемственности между детскими гинекологами и перинатальными центрами, дошкольными, школьными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями и использовать дефицит массы тела как критерий отбора девочек в группу повышенного риска репродуктивных нарушений.

Публикация результатов исследования

По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, 4 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ МО и Н РФ. Разработаны 2 рационализаторских предложения. Изданы методические рекомендации. Общий объем публикаций составил 2,8 условных печатных листов, в том числе авторский вклад -1,2.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на ежегодных заседаниях коллегии Минздравсоцразвития Чувашии «О состоянии здоровья населения Чувашии» (Чебоксары, 2009, 2010); республиканском Дне акушеров - гинекологов (Чебоксары, 2010, 2011); совместных заседаниях научных обществ педиатров и акушеров-гинекологов (Чебоксары, 2009, 2010, 2011); научных конференциях ЧувГУ им. И.Н. Ульянова (Чебоксары, 2009, 2010, 2011); научно-практической конференции, посвященной 200-летию начала клинического преподавания медицинских наук в Казани (Казань, 2012); обсуждены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 и  № 2 ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России и кафеды акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России.

Результаты диссертационного исследования нашли применение в практике здравоохранения на региональном уровне, в деятельности учреждений и служб по охране материнства и детства БУ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашии, акушерского отделения БУ «Городская клиническая больница № 1», г. Чебоксары.

Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии.

Личный вклад. Автор лично осуществлял отбор пациенток в группы исследования, анализировал клинические характеристики групп исследования, течение беременности, родов и послеродового периода и состояние новорожденных и детей. А также проводил статистическую обработку полученных данных.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной обоснованию этапов работы и выбору методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Текст изложен на 170 страницах машинописи, содержит 12 таблиц, 7 рисунков, 6 приложений. Библиографический список включает 240 источников, из них 123 - отечественных и 117 - зарубежных.

Основные положения диссертации,
выносимые на защиту:

- у беременных с ДМТ высокий уровень репродуктивных потерь: при индексе массы тела (ИМТ) 17-18 кг/м2 и ИМТ 19-20 кг/м2 самопроизвольные выкидыши в 8,9 и в 5,3 раза чаще по сравнению с женщинами с нормальным индексом массы тела;

- у беременных с ДМТ при ИМТ 17-19 кг/м2 соматическая заболеваемость наблюдается в 4 раза чаще, нарушений менструального цикла – в 4,2 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, в 4 раза увеличивается количество преждевременных родов, в 4 раза – количество экстренных оперативных родоразрешений и в 67,6% случаев рождаются дети с СЗРП. В плацентах преобладают дистрофические изменения, в связи с чем, возрастает риск репродуктивных потерь и снижается качество здоровья новорожденных;

- коррекция гормонального статуса по разработанной методике прегравидарной подготовки и оптимизация условий первой и второй волны инвазии трофобласта женщин с ДМТ способствуют значительному снижению уровня акушерских осложнений и приводят к рождению детей с меньшей частотой осложнений в раннем неонатальном периоде и снижению заболеваемости.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования в диссертации проведено два блока исследований,

1. Ретроспективное исследование: в исследование были включены только первородящие, проанализированы документы 205 родильниц из них 105 с дефицитом массы тела 17-20 кг/м2 (1 группа) и 100 женщин (2 группа) с нормальным ИМТ 21-25 кг/м2. Среди женщин 1 группы анализ проведен дифференцировано, так как 35 пациенток имели тяжелый дефицит массы тела (17-18 кг/м2) и 70 – снижение массы (19-20 кг/м2). Изучены амбулаторные карты беременных, истории родов, из акушерского отделения МУЗ «Городская больница № 5», результаты патоморфологических исследований плацент, проведена электронная микроскопия плацент (Институт патоморфологии человека, г. Москва).

В ретроспективном исследовании в процессе изучения материала с целью оценки влияния социальных и медико-организационных факторов риска на течение беременности у женщин исследуемых групп нами была сформирована анкета, которая включала информацию об анамнезе жизни женщины, росте и массе тела, уровне образования, социальном статусе, образе жизни, особенностях питания в семье, а также изучались медико-биологические параметры: становление менструальной функции, экстрагенитальной и генитальной патологии, наружные размеры таза, особенности течения беременности, родов, методы родоразрешения и состояние новорожденного.

Обследовано состояние новорожденных, исследуемых групп. С целью выявления различий индивидуального здоровья детей, рожденных женщинами с ДМТ, и детей, рожденных женщинами с нормальной массой тела, нами оценены физическое развитие, заболеваемость и инвалидность детей в 1 год. Клинические методы обследования: оценка состояния по шкале Апгар, соматическое и неврологическое обследования, лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, изучение заболеваемости, результаты диспансеризации при хронических заболеваниях и инвалидность).

2. Проспективное кагортное исследование. В исследование были включены женщины с этапа прегравидарного наблюдения - 198 женщин с индексом массы тела 17-20 кг/м2, обратившихся в кабинет планирования семьи в возрасте 19-29 лет ИМТ 17-18 кг/м2 имели 63 пациентки, ИМТ 19-20 кг/м2 - 135. Из 198 женщин с дефицитом массы тела 100 проводилась целенаправленная прегравидарная подготовка по предложенной нами методике, 98 женщин не получали ее по различным причинам.

При наступлении беременности 100 пациенток с ДМТ, получавших разработанную прегравидарную подготовку продолжали лечение во время беременности (основная группа), и 98 женщин с ДМТ без прегравидарной подготовки, которые отказались от лечения во время беременности (группа сравнения). Изучены общесоматический статус, гинекологический анамнез, течение беременности, родов и состояние новорожденных.

Был использован комплекс методов и приемов: клинико-статистический анализ течения беременности, исхода родов и послеродового периода, патоморфология и электронная микроскопия плацент (198 случаев). Все беременные проходили полное клиническое обследование, включающее, кроме пельвио- и фетометрии, КТГ, УЗИ и доплерометрию сосудов фетоплацентарного комплекса.

Детальный дизайн исследования представлен на рис. 1.

Результаты собственных исследований
и их обсуждение

При ретроспективном исследовании 105 карт родильниц с ДМТ было установлено, что менархе у этих женщин в среднем появилось в 14, 3 ±1,2 года. Регулярные менструации установились в среднем через 1,2 ±0,4 года; у 23,8% до настоящей беременности не было регулярного менструального цикла. Первобеременных первородящих было 53,3%, первородящих повторнобеременных - 46,7%. В анамнезе выявлены самопроизвольные выкидыши до 16 недель у 45,7% женщин, внематочная беременность – у 5,7%, медицинский аборт – у 3,8%.

Становление менструальной функции у женщин с нормальной массой тела происходило следующим образом: менархе в среднем в 12,3 ± 9,4 года, Регулярный менструальный цикл установился в среднем в течение 3 месяцев. Первобеременных первородящих было 64%, первородящих повторнобеременных - 36,0%. В анамнезе медицинские аборты отмечены у 25%, самопроизвольные – у 7%, внематочная беременность – у 3% женщин.

Таким образом, менархе у женщин с нормальной массой тела было в среднем раньше на 2 года, чем у женщин с ДМТ, регулярный менструальный цикл установился раньше по сравнению с женщинами с ИМТ 17-18 кг/м2 на 3 года, а по сравнению с женщинами с ИМТ 19-20 кг/м2 раньше на 1,5 года.

Ретроспективный анализ показал, что самопроизвольные аборты до 16 недель при ИМТ 17-18 кг/м2 наблюдались в 62,8% (22), что в 8,9 раз чаще (r=+0,93; p<0,001), а при ИМТ 19-20 кг/м2 в 37,1% (26), что 5,3 раза чаще (r=+0,79; p<0,001), чем у женщин с нормальной массой тела. А у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2 по сравнению с женщинами с ИМТ 19-20 кг/м2 в 1,8 раза чаще.

В результате изучения анамнестических данных по картам амбулаторного наблюдения за беременными и историй родов нами было обнаружено, что соматическая заболеваемость  у женщин с  ИМТ 17-18 кг/м2 выше чем у женщин с ИМТ 19-20 кг/м2 и достоверно выше чем у женщин нормостеников. Причем большой процент заболеваний был впервые выявлен во время настоящей беременности. Было обнаружено что, у женщин с  ИМТ 17-18 кг/м2 гастродуоденитов в 4 раза больше чем у женщин нормостеников,  анемии в 2,2 раза чаще, хронических пиелонефритов в 2,3 раза чаще, ВСД в 3,2 раза, ССД в 3,9 раз чаще, хронические тонзиллиты в 3,1  раза чаще.

Таблица 1

Особенности соматического здоровья женщин
в ретроспективном исследовании

Особенности соматического здоровья

Женщи­ны с ИМТ 17-18 кг/м2

(n=35)

Женщи­ны с ИМТ 19-20 кг/м2

(n=70)

Женщи­ны с ИМТ 21-25 кг/м2

(n=100)

Анемия

28 (80,0%)

48 (68,6%)

36 (36,0%)

Вегето-сосудистая дистония

26 (74,3%)

28 (40,0%)

23 (26,0%)

Гастродуоденит

27 (77,1%)

27 (38,6)

18 (18,0%)

Хронический тонзиллит

28 (80,0%)        

38        (54,3%)

26 (26,0%)

Патология щитовидной железы

29 (82,9%)

42 (60,0%)

47 (47,0%)

Хронический пиелонефрит

19 (54,3%)

28 (40,0%)

24 (24,0%)

Синдром соединительнотканной дисплазии

23 (65,7%)        

37 (52,9%)        

17 (17,0%)

Частые ОРВИ (3-4 раза в год)

28 (80,0%)

51 (72,9%)

24 (24,0%)

Хронический ларинготрахеит и бронхит

22 (62,9%)

34 (55,7%)

26 (26,0%)

Женщины с ДМТ страдали воспалительными заболеваниями органов малого таза достоверно чаще (в 37,1% случаев), чем женщины с нормальной массой тела (у 14%), экстрагенитальная патология выявлена у в 45,7%, против 22% у женщин с нормальной массой тела (р<0,001).

Анализируя данные ретроспективного исследования обнаружено, что такое осложнение течения беременности, как угроза преждевременных родов, у женщин с нормальной массой тела встречается в 14,0% случаев, а у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2 – в 4,6 раза чаще (r= +0,85; p<0,001), при ИМТ 19-20 кг/м2 – в 2,7 раза чаще (r= +0,57; p<0,001).

Результаты ультразвукового исследования на сроке 32-34 недели показали наличие СЗРП у 14,0% женщин с нормальной массой тела, а с ИМТ 17-18 кг/м2 в 93,8%, с ИМТ 19-20 кг/м2 72,4%, (r=+0,68; p<0,001), что доказывает значимость трофологической недостаточности матери на рост и развитие плода.

В течение беременности 67,6% женщин с ДМТ были госпитализированы в акушерский стационар и получали лечение по поводу: угрозы преждевременных родов – 48,6%, плацентарной недостаточности – 60,9%, анемии - 57,1%, гестоза – 41,9%, СЗРП – 54,3%. Повторная госпитализация была необходима в 51,4% (р<0,001)(табл. 1).

Таблица 2

Особенности течения беременности у женщин

в ретроспективном исследовани, (%, абс)

Частота осложнений течения беременности, %

ИМТ

17,0-18,9 кг/м2

(n=35)

ИМТ

19-20,9 кг/м2

(n=70)

ИМТ

21-25 кг/м2

(n=100)

Коэффициент сопряженности

Рх2

КА

1-2

КА

1-3

КА

2-3

КА

1,2-3

1

2

3

Угроза прерывания беременности

88,6%

(31)

40,0%

(28)

21%

(21)

+0,43

<0.001

+0,83

+0,93

+0,88

+0,64

Хроническая плацентарная недостаточ-ность

33 (94,3%)

33 (47,1%)

22%

+0,46

<0.001

+0,89

+0,96

+0,52

+0,71

Анемия

30 (85,7)

34 (48,6%)

24

(24,0%)

+0,40

<0.001

+0,73

+0,89

+0,45

+0,63

Гестоз

22 (62,8%)

24 (34,3%)

10

(10,0%)

+0,40

<0.001

+0,54

+0,88

+0,64

+0,74

Инфекционные поражения плаценты

19 (54,3%)

24(34,3%)

14

(14,0%)

+0.31

<0.001

+0,39

+0,75

+0,51

+0,61

Угроза преждевременных родов

24 (68,6%)

28 (40,0%)

15

(15,0%)

+0,39

<0.001

+0,54

+0,85

+0,57

+0,69

СЗРП по УЗИ на сроке 22-24 недели

29 (82,9%)

30 (42,9%)

6

(6,0%)

+0,52

<0.001

+0,71

+0,97

+0,84

+0,90

СЗРП по УЗИ на сроке 32-34 недели

33 (85,7%)

52 (74,3%)

14 (14,0%)

+0,56

<0.001

+0,68

+0,98

+0,89

+0,93

Гастродуоденит

27 (77,1

21 (30,0)

17 (17

+0,59

<0,001

+0,84

+0,92

+0,68

+0,87

Мы исследовали структуру осложнений в родах у женщин с ДМТ и установили, что наиболее частым осложнением в этой группе исследования были аномалии родовой деятельности (33,3%). Выявлен высокий процент оперативных родоразрешений – у 29,5%, тогда как у беременных с нормальной массой – у 8,0%. Важно отметить, что при глубоком дефиците массы ИМТ 17-18 кг/м2 оперативных родов было в 5,9 раз чаще чем у здоровых женщин, а при ИМТ 19-20 кг/м2 в 3 раза чаще.

Анализируя результаты ретроспективного исследования обнаружено, что такое осложнение течения родов, как острая внутриутробная гипоксия плода у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2 по сравнению с женщинами с ИМТ 21-25 кг/м2 фиксировалась в 4,2 раза чаще (r =+0,77; р<0,001).

У женщин с нормальной массой тела был выявлен низкий процент оперативных вмешательств (8%) и осложнений в родах (23%) по сравнению с женщинами с ДМТ.

Оценка результатов патоморфологических исследований плацент у женщин с ДМТ показала, что имеется большое количество инволютивных синтициальных почек – морфологический признак тканевой гипоксии (80,0%) у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2. Установлено резкое увеличение числа ядер с кариопикнозом и кариорексисом. В терминальном отделе ворсинчатого дерева найдена значительная десквамация синцитиотрофобласта, характерны участки с некрозом ворсинчатого дерева.

При морфометрии плацент женщин с нормальной массой тела строение ворсинчатого дерева соответствовало гестационному сроку – 82,0%.

По данным ретроспективного исследования при электронной микроскопии терминальных ворсин в плацентах у женщин с ДМТ наблюдались значительные Изменения в клеточных элементах терминальной ворсины подтверждали наличие дистрофического процесса в плаценте. Толщина синцитиотрофобласта была меньше у матерей с ДМТ. Ядра синцитиотрофобласта были преимущественно неправильной формы с расширением кариолеммы и ядерных пор.

При ретроспективном анализе исходов родов отмечено, что у женщин с ДМТ родились недоношенными 16 детей, из них с признаками СЗРП – 10; доношенными - 89, из них с признаками СЗРП – 61.

При ретроспективном исследовании дальнейшего развития детей нами было установлено, что, перинатальные поражения ЦНС наблюдались – у 89,5%, заболевания ЛОР органов – у 62,8 %, анемии – 46,7%, рахит – 25,7, ВПР – 18,1, хронические бронхиты – 41,9, атопические дерматиты – 32,4, СТД – 30,5, задержка нервно-психического развития – 18,1, заболевания ЖКТ – 11,4.

Уровень заболеваемости по обращаемости составил 384,0 на 100 детей и был достоверно выше, чем у детей женщин с нормальной массой тела - 234,0 на 100 детей (р<0,001). Нами проведена корреляция между ИМТ и показателем уровня заболеваемости детей до 1 года, обнаружена положительная тесная связь: чем выраженнее дефицит массы тела, тем выше уровень заболеваемости у детей (r=+0,76; р<0,001)

Диспансерное наблюдение доношенных детей у женщин с ДМТ, проводилось в связи с неврологическими заболеваниями – у 12, 4%, заболеваниями почек – у 11,4, болезнями ЖКТ – у 7,6 (рис. 3).

Рис. 3. Основные классы заболеваний у детей

в ретроспективном исследовании ,%

Общая доля детей, находившихся на диспансерном учете, составила 55,2%. Среди недоношенных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития у женщин с ДМТ, на диспансерном учете состояли 71,4%. Дети, рожденные женщинами с нормальной массой имели также часто: перинатальные поражения ЦНС – 42,0, анемии (40,0%), заболевания ЛОР органов (37,0%), СТД (30,0%), ВПР (20,0%), рахит (15,0%). В 2,7 раза реже наблюдались острые респираторные заболевания. Общая доля детей, находившихся на диспансерном учете составила 17,0%.

Нами проанализированы случаи инвалидности детей, родившихся у женщин с ДМТ и нормальной массой тела -17,8 % детей (недоношенные и доношенные) рожденные женщинами с ДМТ, до 1 года были признаны инвалидами. Среди детей группы сравнения инвалидами к 1 году были признаны 6,2%. В структуре инвалидности детей первое место занимают психические расстройства и заболевания ЦНС, второе – ВПР, третье – двигательные нарушения, четвертое – висцерально-метаболические нарушения.

Совершенно очевидно, что на фоне повышения общей заболеваемости детского населения в более благоприятном состоянии находились дети, рожденные женщинами с нормальной массой тела, тогда как дети матерей с ДМТ имеют значительное повышение уровня заболеваемости.

Этот факт подтверждают имеющиеся данные, что на потенциал здоровья влияет комплекс медико-биологических, медико-социальных, медико-организационных факторов, действовавших в период внутриутробного развития. На основании ретроспективного анализа течения беременности, родов, послеродового периода, результатов патоморфологического исследования и электронной микроскопии плацент у женщин с ДМТ выделены и систематизированы основные перинатальные факторы риска.

Таблица 3

Факторы перинатального риска у женщин с ДМТ и нормальной массой тела в ретроспективном исследовании

Факторы риска

Женщи­ны с ИМТ 17-18 кг/м2

(n=35)

Женщи­ны с ИМТ 19-20 кг/м2

(n=70)

Женщи­ны с ИМТ 21-25 кг/м2

(n=100)

Коэффи­циент сопря­жен-ности

p x2

КА

КА

КА

КА

%

абс.

%

абс.

%

абс.

1

2

3

1-2

1-3

2-3

1,2-3

Анемия

77,1

27

42,9

30

24,0

24

+0,40

<0,001

+0,73

+0,89

+0,45

+0,63

Угроза прерывания беременности

80,0

(28)

37,1

26

21,0

21

+0,43

<0,001

+0,83

+0,93

+0,88

+0,64

Хроническая плацентарная недостаточ­ность

85,7

30

44,3

31

22%

22

+0,46

<0,001

+0,89

+0,96

+0,52

+0,71

Гестоз

57,1

20

31,4

22

10,0

10

+0,40

<0,001

+0,54

+0,88

+0,64

+0,74

СЗРП по УЗИ на сроке 32-34 недели

85,7

30

70,0

49

14,0

14

+0,56

<0,001

+0,68

+0,98

+0,89

+0,93

Самопроизволь­ные выкидыши

68,8

22

39,4

26

7,0

7

+0,43

<0,001

+0,54

+0,93

+0,79

+0,86

Угроза прежде­временных родов

62,9

22

37,1

26

15,0

15

+0,39

<0,001

+0,54

+0,85

+0,57

+0,69

Вегето-сосуди­стая дистония

54,3

19

40,0

28

23,0

23

+0,41

<0,001

+0,32

+0,63

+0,42

+0,58

Нерегулярный менструальный цикл

51,4

18

8,6

6

2,0

2

+0,49

<0,001

+0,86

+0,97

+0,66

+0,90

Гастродуоденит

77,1

27

30,0

21

17,0

17

+0,59

<0,001

+0,84

+0,92

+0,68

+0,87

Нами была изучена связь наиболее часто встречающихся медико-биологических факторов перинатального риска у женщин с различной массой тела. Результаты нашего исследования подтвердили, что наибольшей опасности в плане возможного перинатального риска подвержены женщины с ИМТ 17-18 кг/м2, у которых самопроизвольные выкидыши в анамнезе в 9,8 раза чаще (r=+0,93; p<0,001); в 3,2 раза чаще угроза преждевременных родов (r=+0,85; p<0,001), гестоз в 6,2 раза чаще (r=+0,88; p<0,001), по сравнению с здоровыми женщинами (табл. 2).

Ретроспективно нами проанализированы результаты анкетирования женщин с ДМТ. Проведена оценка влияния социальных и медико-организационных факторов риска формирования ДМТ у женщин исследуемых групп, результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4

Медико-социальные и медико-организационные факторы риска

в ретроспективном исследовании, %

Факторы риска

Женщи­ны с ИМТ 17-18 кг/м2

(n=35)

Женщи­ны с ИМТ 19-20 кг/м2

(n=70)

Женщи­ны с ИМТ 21-25 кг/м2

(n=10)

Коэф­фици­ент со­пряжен­ности

КА

КА

КА

КА

%

абс.

%

абс.

%

абс.

1

2

3

1-2

1-3

2-3

1,2-3

Неполная семья

28,5

10

17,1

12

23,0

23

+0,29

+0,31

+0,37

+0,29

+0,21

Низкий доход в семье (ниже 2 МРОТ)

37,1

13

40,0

28

18,0

18

+0,56

+0,54

+0,61

+0,66

+0,45

Бытовая неустро­енность

37,1

13

27,1

19

12,0

12

+0,49

***

+0,56

+0,67

+0,56

+0,58

Низкий уровень образования

28,5

10

18

25,7

10,0

10

+0,65

+0,29

+0,31

+0,40

+0,36

Психоэмоцио­нальный стресс

54,3

19

38,6

27

19,0

19

+0,54

+0,59

+0,67

+0,58

+0,52

Курение

8,6

3

8,6

6

7,0

7

+0,43

+0,24

+0,38

+0,29

+0,86

Употребление алкоголя

5,7

2

11,4

8

21,0

21

+0,25

-0,23

0,31

+0,26

+0,27

Недостаточное потребление бел­ков

85,7

30

35,7

25

4,0

4

+0,75

+0,64

+0,87

+0,64

+0,52

Низкая медицин­ская активность

82,9

29

51,5

34

21,0

21

+0,58

+0,61

+0,78

+0,59

+0,64

Отсутствие дис­пансерного на­блюдения у эн­докринолога

82,9

29

70,0

49

14,0

14

+0,62

+0,58

+0,71

+0,62

+0,59

Несвоевременная диагностика и лечение наруше­ний репродуктив­ной функции

82,9

29

42,8

30

12,0

12

+0,68

+0,64

+0,78

+0,65

+0,58

Как показал анализ, у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2 и с ИМТ 19-20 кг/м2 значимость медико-социальных факторов различна.

Основными факторами риска формирования ДМТ для женщин оказались неполноценное питание (r=+0,87; р<0,001), психоэмоциональный стресс (r=+0,67; р<0,001); низкий доход в семье (r=+0,66; р<0,001).

Среди медико-организационных факторов риска у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2 наибольшим оказалась низкая медицинская активность (r=+0,78; р<0,001), несвоевременная диагностика и лечение нарушений репродуктивной функции (r=+0,78; р<0,001), и экстрагенитальных заболеваний (r=+0,73; р<0,001), отсутствие диспансерного наблюдения у эндокринолога (r=+0,71; р<0,001). У женщин с ИМТ 19-20 кг/м2 значимость связи с перечисленными факторами риска менее выражена.

Изучение и анализ течения родов и послеродового периода у женщин в ретроспективном исследовании выявил высокий уровень осложнений по сравнению с литературными данными, особенно у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2 .

Это указывает на необходимость разработки мероприятий по прегравидарной подготовке, профилактике неполноценной первой и второй волны инвазии цитотрофобласта, осложнений течения беременности, родов и послеродового периода у данного контингента беременных.

Согласно задачам нашего исследования, с целью оптимизировать перинатальные исходы у женщин с ДМТ было проведено проспективное исследование. Мы изучили анамнез, соматическое и репродуктивное здоровье 198 женщин с ДМТ, обратившихся в кабинет планирования семьи.

В проспективном исследовании при изучении анамнеза жизни было обнаружено, что у женщин с ДМТ высокий инфекционный индекс – у 149 женщин (75,3%), у 103 (52%) – хронический ларинготрахеит и бронхит, у 35 (17,7%) – вегетососудистая дистония, у 111 (56%) – анемия, у 166 (83,8%) – заболевания ЖКТ, у 123 (62,1%).

Изучение менструальной функции показало, что менархе наступило в среднем 14 лет и 5 месяцев, наблюдалось длительное становление менструальной функции (2,5-3,5 года).

Профилактика и лечение первичной плацентарной недостаточности предполагают начало профилактики и лечения в преэмбриональный период и ранние сроки беременности. За 6 месяцев до желаемой беременности молодые женщины с ДМТ из группы риска обратились в кабинет планирования семьи.

Согласно нашей методике прегравидарной подготовки женщин с ДМТ было рекомендовано: улучшенное питание, комплекс поливитаминов; комплекс незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3; гормональная поддержка первой фазы с 9 по 14 день цикла малыми дозами эстрогенов и лютеиновой фазы препаратами прогестеронового ряда с 16 по 25 день цикла; низкомолекулярные гепарины,  дипиридамол по показаниям с 5 по 26 день цикла для улучшения микроциркуляции.

Если беременность не наступила в течение 3 месяцев, то дополнительно к гормональной поддержке начиналась стимуляция овуляции клостильбегитом по 100 мг с 5 по 9 день цикла под контролем УЗИ за состоянием эндометрия и ростом фолликула и вводилась овуляторная доза хорионического гонадотропина при диаметре фолликула 18-20 мм и прогестагены с 16 по 25 день цикла.

Прегравидарную подготовку получили 100 женщин (основная группа в проспективном исследовании), 98 беременных с ДМТ, указанная прегравидарная подготовка не проводилась по различным причинам и беременность наблюдалась в соответствии с существующими стандартами.

Согласно разработанной нами методике ведения беременности при первой явке основной группе было назначено:

- продолжение заместительной гормональной терапии в ранние сроки беременности: при пониженном уровне эстрогенов - малые дозы эстрогенов в сроки 5-7 недель, хорионический гонадотропин при низком базальном уровне - до 12 недель, для поддержания функции желтого тела - прогестагены до 18 недель беременности. Микронизированный прогестерон по 200 мг интравагинально 2 раза в день до 18 недель.

Женщинам основной группы с ДМТ проводили метаболическую коррекцию адаптационно-гомеостатических реакций фетоплацентарной системы в 6-8, 12-14, 20-22 и 30-32 нед. гестации в условиях дневного стационара 10 дней: комплекс незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3 в капсуле 2 раза в день; декстроза 5% - 400,0 + депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот 5,0 в\в. Во второй половине беременности: чередуя через день с декстрозой 5% + метаболический препарат, содержащий янтарную кислоту 100 мг, никотинамид 10 мг, инозин 20 мг, рибофлавин мононуклеотид 2 мг; сульфат магния 25%-10 мл внутривенно капельно при угрозе прерывания беременности; надропарин кальция 0,3 п\к по показаниям; для улучшения белкового и жирового обмена был назначен левокарнитин по 8 капель 3 раза в день.

Женщины с ДМТ группы сравнения при первой явке от предложенной методики ведения беременности отказались и наблюдались соответственно существующим стандартам.

Среди женщин основной группы, прошедших прегравидарную подготовку по предложенной методике, беременность была отягощена ранним токсикозом - у 21 (21%), угрозой невынашивания - у 28 (28%); плацентарной недостаточностью - у 16 женщин (16%); гестозом - у 19 (19%)

В группе сравнения, у 28 женщин (28,6%) наблюдался ранний токсикоз; у 64 (65,3%) – угроза невынашивания; у 61 (62,2%) – плацентарная недостаточность; у 48 (49%) – гестоз, с более тяжелым течением.

При ультразвуковом исследовании на сроке 32-34 недели беременности признаки СЗРП отмечены - у 18 беременных основной группы и в группе сравнения - у 66 беременных (67,3%), что в 3,9 раза больше (коэффициент сопряженности r=+0,79; p<0,001).

Таким образом, сравнительный анализ показал, что беременность в основной группе протекала более благополучно: гестозов было меньше в 2,5 раза (коэффициент сопряженности r=+0,82; p<0,001); угрозы прерывания беременности – меньше в 2,3 раза (коэффициент сопряженности r=+0,78; p<0,001).

Ведение родов у женщин с ДМТ было дифференцированным - 40 беременным основной группы с синдромом задержки роста плода, и гестозом – было предложено программированное ведение родов.

При программировании родовой деятельности использовались конкурентный ингибитор прогестерона, назначался утром в дозе 200 мг и в цервикальный канал вводили динопростон 0,5 мг. В 90% случаев (36 женщин) через 12 часов началась спонтанная родовая деятельность. У оставшихся женщин основной группы родовая деятельность началась на сроках 39-41 неделя. В результате проводимых нами мероприятий наблюдалась хорошая родовая деятельность. В позднем послеродовом периоде осложнениями были: субинволюция матки у 10 (10,6%) и анемия у 32 (33,9%).

В группе сравнения у 32 женщин (41,6%) зафиксирована слабость родовой деятельности, в 16,9% роды закончились операцией кесарево сечение. У 12 женщин (15,6%) была диагностирована гипоксия плода– роды закончились экстренной операцией кесарево сечение. Гипотоническое кровотечение – было зафиксировано - у 14,3%. В позднем послеродовом периоде отмечалась субинволюция матки – у 41,6%, анемия - у 68,9% родильниц.

Таким образом, срочными самопроизвольными родами беременность завершилась у 91 пациенти основной группы, самопроизвольными родами в 34-35 недель – у 1 женщины; в 36-37 недель – у 2 женщин. Оперативными родами в 34-35 недель беременность завершилась у 2, в 36-37 недель – у 1, в 38-40 недель в плановом порядке у 2 и в экстренном порядке у 1.

У 50% женщин группы сравнения беременность завершилась срочными самопроизвольными родами, у 3 - в 34-35 недель, у 2 – в 36-37 недель. Операция кесарево сечение была проведена у 43 пациенток, у 5 – в 34-35 недель, у 6 – в 36-37 недель и в 38-40 недель 7 – в плановом порядке, у 25 – в экстренном порядке.

Нами изучено состояние плацент у всех родильниц исследуемых групп. У родильниц основной группы с ИМТ 17-18 кг/м2 и 19-20 кг/м2, которым проводилась прегравидарная подготовка и применена разработанная нами методика ведения беременности при гистологическом исследовании обнаружено, что строение ворсинчатого дерева соответствовало гестационному сроку. Отмечены компенсаторные реакции.

У родильниц группы сравнения при морфологическом исследовании стабильно наблюдалась хроническая плацентарная недостаточность.

Электронно-микроскопическое исследование подтвердило, что у родильниц основной группы в плацентах преобладали компенсаторно-приспособительные реакции.

У родильниц с ИМТ 17-18 кг/м2 и 19-20 кг/м2 группы сравнения в плацентах преобладали дистрофические процессы, которые обусловили досрочное прерывание беременности.

Проведение комплекса лечебных мероприятий в пренатальном периоде, беременным с ДМТ и программированном ведении родов позволило снизить уровень перинатальных осложнений, улучшить исходы родов, снизить частоту тяжелого поражения ЦНС и критических состояний у новорожденных.

Таким образом, у женщин с ДМТ, у которых была применена предложенная нами методика прегравидарной подготовки и ведения беременных, доля детей родившихся с признаками СЗРП составила 13%, а у женщин группы сравнения – 64%.

Сравнительный анализ состояния новорожденных выявил, что у новорожденных основной группы гипоксия плода тяжелой степени не наблюдалась, тогда как в группе сравнения составила 22% (22 ребенка). У детей женщин группы сравнения более чем в 2 раза отмечался синдром гипервозбудимости, внутрижелудочковые кровоизлияния в 3 раза, гипербилирубинемия в 2,5 раза, полицитемический синдром в 5 раз чаще.

Таким образом, наличие ДМТ у женщин являлось фактором риска задержки внутриутробного развития и недоношенности, нарушения адаптационных механизмов и раннего развития метаболических расстройств, поражения центральной и вегетативной нервной системы.

Выводы

  1. У женщин с дефицитом массы тела соматическая заболеваемость в 4 раза выше и нарушение менструального цикла в 4 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела. Течение беременности при дефиците массы тела отмечается высокой частотой невынашивания, напрямую зависящих от степени выраженности дефицита массы тела. Невынашивание беременности на ранних сроках у женщин с дефицитом массы при ИМТ 17-18 кг/м 2 в 5,5 чаще,  при ИМТ 19-20 кг/м 2 в 2,5 раза, частота преждевременных родов в 4 раза чаще по сравнению с женщинами нормостениками. Синдром задержки роста плода у беременных с нормальной массой тела встречается в 15% случаев, при тяжелом дефиците массы тела в 85,7%. У 37,1% женщин с трофологической недостаточностью роды осложняются аномалией родовой деятельности и 4-х кратным увеличением оперативного родоразрешения.

2. Уровень заболеваемости детей у женщин с ДМТ в 4,1 раза выше, чем у детей женщин с нормальной массой тела, случаев инвалидности в 2,8 раза больше. В структуре инвалидности детей ведущее место занимают психические расстройства, заболевания ЦНС, вроженные пороки развития, двигательные и висцерально-метаболические нарушения.

3.Использование предложенного лечебного комплекса у женщин с дефицитом массы тела с этапа прегравидарной подготовки и ранних сроков беременности, а также в 20-24, 30-34 недели позволили снизить частоту преждевременных родов в 2,7 раза, СЗРП в 3,6, внутриутробную гипоксию плода в 4,4 раза, внутрижелудочковые кровоизлияния новорожденных в 3 раза по сравнению с беременными имеющими дефицит массы, не пользовавшихся предложенным лечебным комплексом.

4. Основными факторами перинатального риска для женщин с ДМТ являются хронический психоэмоциональный стресс, неполноценное питание, бытовая неустроенность и несвоевременная диагностика и лечение экстрагенитальных заболеваний и нарушений репродуктивной функции до беременности. Наличие этих медико-социальных факторов достоверно повышает риск развития плацентарной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  • В рамках первичной профилактики перинатальных осложнений необходима диспансеризация девушек-подростков в возрасте 14 лет, для выделения группы девушек-подростков с ДМТ, сведения о которых необходимо передавать в кабинеты планирования семьи.
  • В школах особое внимание уделять просвещению родителей о проблемах репродуктивного развития девочек при снижении массы тела, предложить целенаправленное проведение реабилитационно-оздоровительной работы, как для нарушений менструации, так и формирования адекватного репродуктивного поведения девушек.
  • Женщинам с ДМТ показано комплексное лечение в рамках прегравидарной подготовки с целью улучшения кровоснабжения в спиральных артериях и восстановления рецепции эндометрия: улучшенное питание с использованием диетических продуктов, обогащенных белком и микроэлементами, комплекс поливитаминов, регуляция деятельности желудочно-кишечного тракта, комплекс незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3, гормональная поддержка первой фазы с 9 по 14 день цикла малыми дозами эстрогенов и лютеиновой фазы препаратами прогестеронового ряда с 16 по 25 дни цикла, низкомолекулярные гепарины в сочетании с дипиридамолом по 50 мг 3 раза в день с 5 по 26 дни цикла для улучшения гемодинамики
  • В целях профилактики перинатальных осложнений в течение беременности женщинам с ДМТ в критические периоды развития проводить мероприятия по профилактике и лечению плацентарной недостаточности и СЗРП по разработанной методике:

- при первой явке рекомендовано: поливитаминный комплекс комбинированный с микро- и макроэлементами, йодид калия по 200 мг в сутки, незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега-3, улучшенное питание, левокарнитин по 8 капель 3 раза, дифферецированно малые дозы эстрагенов на сроке 5-7 недель, хорионический гонадотропин при низком базальном уровне до 12 недель, для поддержания функции желтого тела микронизированный прогестерон в дозе 200 мг по 2 раза до 18 недель беременности,

- метаболическое лечение продолжается на 12-14 нед, 20-22 нед и 30-32 нед гестации в условиях дневного стационара по 10 дней: комплекс незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3 в капсуле 2 раза в день, надропарин кальция 0,3 п\к пл показаниям, декстроза 5% - 400,0 + депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот 5,0 в\в. Во второй половине беременности через день, чередуя с декстрозой 5% + метаболический препарат, содержащий янтарную кислоту 100 мг, никотинамид 10 мг, инозин 20 мг, рибофлавин мононуклеотид 2 мг,

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Денисова Т.Г., Мониторинг состояния репродуктивного здоровья девочек в Чувашской Республике /Т.Г. Денисова, Е.Н.Грузинова //Общественное здоровье и здравоохранение: науч.-практ. журн. Казань, 2011. - 4 . - С.
  2. Денисова Т.Г. К вопросу о репродуктивном здоровье девочек. /Т.Г. Денисова, Е.Н.Грузинова и др. //Здравоохр. Чувашии: ежекварт. науч. – практ. журн. – 2012. – № 1. – С. 15-19.
  3. Грузинова Е.Н. Клиническая оценка репродуктивной функции женщин с дефицитом массы тела/ Т.Г. Денисова, Е.Н.Грузинова и др. //Практическая медицина: науч.-практ. журн. - Казань. -2012. -№ 1. С. 23-25.
  4. Герасимова Л.И. Способ прегравидарной подготовки женщин с дефицитом массы тела: рационализаторское предложение /Л.И. Герасимова, Е.Н.Грузинова и др. - Чебоксары, 2012. -8 с.
  5. Герасимова Л.И. Способ ведения беременности у женщин с дефицитом массы тела: рационализаторское предложение /Л.И. Герасимова, Е.Н.Грузинова и др. - Чебоксары, 2012. -9 с.
  6. Герасимова Л.И. Исследование структурных форменных элементов плаценты у женщин с дефицитом массы тела /Л.И. Герасимова, Е.Н.Грузинова и др. // Материалы науч.-практ. конф. посвящ. 200-летию преподавания медицины в Казани.– Казань, 2012. – С. 276-278.
  7. Денисова Т.Г. Прегравидарная подготовка и ведение беременности у женщин с дефицитом массы тела: метод. рекомендации /Т.Г. Денисова, Е.Н.Грузинова и др. - Чебоксары, 2012. -28 с.
  8. Денисова Т.Г. Особенности течения беременности и родов у женщин с дефицитом массы тела // Т.Г. Денисова, Е.Н.Грузинова и др. //Здравоохр. Чувашии: ежекварт. науч. – практ. журнал. – 2012. – № 1. – С. 26-31.
  9. Бушуева Э.В. Некоторые особенности заболеваемости доношенных детей с учетом массы тела при рождении в подростковом возрасте /Э.В. Бушуева, Е.Н.Грузинова и др. //Общественное здоровье и здравоохранение: науч.-практ. журн. - Казань. 2012. -№ 1. С.19-22.
  10. К вопросу о профилактике абортов у девочек до 18 лет. /Т.Г.Денисова Е.Н.Грузинова и др. //Материалы XVII Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине».– Казань, 2012. – С. 15.
  11. Грузинова Е.Н., Некоторые аспекты репродуктивного развития девочек Грузинова Е.Н., и др. //Материалы XVII Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине».– Казань, 2012. – С. 70.
  12. Герасимова Л.И. Электронная микроскопия плацент женщин с дефицитом массы тела /Л.И. Герасимова, Е.Н.Грузинова и др. //Материалы науч.-практ. конф. посвящ. 90-летию Д.С. Гордон. -Чебоксары, 2012 – С. 23-24.
  13. Грузинова Е.Н. Некоторые аспекты течения беременности у

женщин с дефицитом массы тела. / Е.Н. Грузинова, Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, //Вопросы клинической медицины: матер. науч.-практ.конф. – Чебоксары, 2012. – С. 28-31.

  1. Герасимова Л.И. Дефицит массы тела как фактор риска репродуктивных потерь. /Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, Е.Н. Грузинова и др., //Общественное здоровье и здравоохранение // Науч.-практ. журн.- Казань, 2012. № 2. -  С.18-21.
  2. Денисова Т.Г. Морфологические особенности строения плацент у женщин с дефицитом массы тела / Т.Г. Денисова, Е.Н. Грузинова, Э.Н. Васильева и др., //Вопросы клинической медицины: матер. науч.-практ.конф. – Чебоксары, 2012. – С. 33-36.

Список сокращений

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

ВПР – врожденные пороки развития

ВУИ – внутриутробное инфицирование,

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт,

ИМТ – индекс массы тела

КТГ - кардиотокография

МПС – мочеполовая система,

СЗРП – задержка внутриутробного развития плода,

ССС – сердечно-сосудистая система,

УЗИ – ультразвуковое исследование

ПН – плацентарная недостаточность

ЦНС – центральная нервная система,

ЭГП – экстрагенитальная патология

Подписано в печать 12.05.2012. Формат 60х84/16.

Объем 1,0 печ.л. Тираж 100 экз. Заказ № 68.

__________________________________________________________

АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей»
Минздравсоцразвития Чувашии

428003, Чебоксары, Красная площадь, 3







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.