WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ПОПОВА

Ирина Романовна

Клиническая характеристика и распространенность ожирения по данным поликлинического отделения многопрофильной клиники

14.01.04 внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования  Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Министерства здравоохранения  Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук,                                        Драпкина

профессор                                                                Оксана Михайловна

                                       

Официальные оппоненты:

                               

Остроумова Ольга Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры факультетской терапии и профболезней ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Гиляревский Сергей Руджерович, доктор медицинских наук, профессор, председатель комитета по подготовке клинических рекомендаций и стандартов по диагностике и лечению внутренних болезней некоммерческой организации «Национальное интернет общество специалистов по внутренним болезням».

Сергиенко Игорь Владимирович, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела проблем атеросклероза ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России.

Ведущая организация: ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами президента РФ.

Защита диссертации состоится «___» ___________ 2013г в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.040.13 в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу:  119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке  ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «____» _________  20 г

Ученый секретарь

диссертационного совета                        Архипов Владимир Владимирович

Список сокращений

АГ

артериальная гипертензия

АД

артериальное давление

АЛТ 

аланинаминотрансфераза

АПФ

ангиотензинпревращающий фермент

АСТ 

аспарагиновая трансаминаза

ВОЗ

всемирная организация здравоохранения

ГИ

гиперинсулинемия

ГЛЖ

гипертрофия левого желудочка

ГЭРБ

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДАД 

диастолическое артериальное давление

ДД ЛЖ

диастолическая дисфункция левого желудочка

ЖКБ

желчнокаменная болезнь

ЗСЛЖ

задняя стенка левого желудочка

ИБС

ишемическая болезнь сердца

ИА

индекс атерогенности

ИМТ

индекс массы тела

ИР

инсулинорезистентность

ЛЖ

левый желудочек

МЖП

межжелудочковая перегородка

НАЖБП

неалкогольная жировая болезнь печени

НАСГ

неалкогольный стеатогепатит

ОБ

окружность бедер

ОТ

окружность талии

ОТ/ОБ

отношение окружности талии к окружности бедер

САД

систолическое артериальное давление

СД-2

сахарный диабет 2 типа

ССЗ

сердечно-сосудистые заболевания

ССО

сердечно-сосудистое осложнение

ТГ 

триглицериды

ХС

холестерин

ХС ЛПНП 

липопротеиды низкой плотности

ХС ЛПОНП

липопротеиды очень низкой плотности

ХС ЛПВП 

липопротеиды высокой плотности

ХСН

хроническая сердечная недостаточность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Ожирение одно из самых распространенных в мире хронических заболеваний [Deitel M., 2003; Buchwald H., 2005; Дедов И.И., 2006; Дэниел Г., 2006; Fried M., 2007; Вознесенская Т.Г., 2008; Полайн М., 2008; Генри М., 2010].

Распространенность ожирения в Европе достигла масштабов эпидемии и становится серьезной проблемой здравоохранения [Lobstein T., 2004; ВОЗ, 2007].        

В большинстве стран европейского региона ВОЗ от 25 до 70% взрослого населения имеют избыточный вес, от 5 до 30% - страдают ожирением. Избыточный вес и отсутствие физической активности содействуют взрывному характеру распространения неинфекционных заболеваний в Европе [Shaw J.E., 2005; Бокерия Л. А., 2010].

В Европейском регионе ВОЗ избыточная масса тела служит причиной свыше 1 млн смертей в год  [ВОЗ, 2007].

       Эпидемиологические исследования показали, что ожирение связано с ростом заболеваемости СД-2 типа, болезней сердца, артериальной гипертензии, дислипидемии, бронхиальной астмы, артритов, некоторых видов рака, венозных тромбоэмболий [Heitmann B.L., 2000; Kuczmarski M.F., 2001; ВОЗ, 2007] и общим ухудшением здоровья, которые приводят к снижению качества жизни, ранней потере трудоспособности и смертности [ВОЗ, 2007].

Сердечная недостаточность является ведущей причиной смертности у больных с резко выраженным ожирением [AlexanderJ.,1979]. По данным Фрамингемского исследования, увеличение ИМТ на каждый 1 кг/м2 повышает риск сердечной недостаточности на 5% у мужчин и на 7% у женщин (независимо от других факторов риска) [Kenchaiah S, 2002].

В США медицинские расходы и стоимость потери работоспособности, связанной с ожирением, составляют более чем 100 миллиардов долларов в год. Суммарный экономический вред в результате ожирения превышает таковой при сравнении с онкологическими заболеваниями. Затраты здравоохранения на одного человека с ожирением примерно на 36% выше, в основном из-за высокой стоимости лечения и связанных с ним расходов [Giacchetti G., 1999].

В Фрамингемском исследовании подсчитано, что ожирение в возрасте 40 лет связано с потерей 6–7 лет жизни [Kuczmarski M.F., 2001; Вознесенская Т.Г., 2008].

Избыточный вес признан одним из корригируемых факторов риска развития многих заболеваний, и после курения является второй по значимости причиной заболеваемости и смертности, которую можно устранить [ВОЗ 2003; Дедов И.И., 2006; Вознесенская Т.Г., 2008].

В клинической практике нередко недооценивается отрицательное влияние ожирения на возникновение, течение и эффективность лечения заболеваний, развившихся на фоне избыточного веса. Больные с осложненным ожирением, как правило, получают медицинскую помощь только по поводу уже имеющейся сопутствующей патологии, им не проводится лечение, направленное на снижение массы тела и тем самым на предупреждение осложнений [Дедов И.И., 2006; Полайн М., 2008].

В последнее десятилетие крупных исследований по распространенности ожирения в РФ не проводилось. Ожирение в России представляет собой беспрецедентную проблему здравоохранения, которая к тому же недооценивается, плохо изучена и не полностью осознается как государственная проблема, имеющая значительные экономические последствия. В связи с этим существует важная и острая задача реальной оценки распространенности ожирения с выявлением причинно-следственных связей среди населения России [Дедов И.И., 2006; Бокерия Л. А., 2010].

Особенно актуальным для клиницистов служит поиск новых показателей для прогнозирования развития осложнений у пациентов с избыточным весом и ожирением.

Цель исследования -  дать клиническую характеристику и оценить распространенность ожирения и заболеваний, сопутствующих ожирению по данным поликлинического отделения многопрофильной клиники. Оценить  риск развития фатальных и не фатальных сердечно-сосудистых осложнений и  рассчитать стоимость лечения  пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Обосновать возможности использования косвенного показателя ИР  ТГ/ХС ЛПВП в работе врача поликлиники, для построения прогноза течения и возможного развития заболеваний и осложнений, ассоциированных с ожирением.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность ожирения у пациентов по данным амбулаторного приема врача поликлинического отделения многопрофильной клиники.

2. Сопоставить распространенность заболеваний и влияние ожирения на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в зависимости от ИМТ.

3. Оценить функциональное состояние почек при ожирении и  распространенность выявленных изменений в зависимости от степени ожирения.

4. Выявить распространенность поражения желудочно-кишечного тракта при разной степени  ожирения.

5. Проанализировать состояние липидного обмена у пациентов с различной степенью ожирения.

6. Провести сравнительный клинико-экономический анализ стоимости лечения пациента с ожирением и нормальным ИМТ.

7. Оценить риск развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний при ожирении, ожидаемую продолжительность жизни у обследованных групп больных.

8. Оценить прогностическую значимость и возможность использования расчета инсулинорезистентности по показателю ТГ/ХС ЛПВП в условиях поликлинического отделения.

9. Создать многофакторную прогностическую модель оценки резистентности к инсулину на основе антропометрических данных и параметров липидного обмена.

Научная новизна

1. В работе изучена распространенность и выраженность ожирения по данным поликлинического отделения многопрофильной клиники.

2. Дана подробная сравнительная характеристика состояний и заболеваний, ассоциированных с ожирением, в зависимости от ИМТ.

3.Представлена сравнительная характеристика функционального состояния почек с определением СКФ по формуле Cockcroft Gault (мл/мин) и MDRD (мл/мин/1.73m), с анализом показателей в зависимости от ИМТ.

4. Проведен  сравнительный клинико-экономический анализ лечения пациентов с ожирением и нормальным ИМТ.

5. Проанализированы показатели суммарного риска развития фатального и не фатального сердечно-сосудистого заболевания в зависимости от ИМТ с использованием шкал SCORE,  FRAMINGHAM, PROCAM, MONICA. 

6. Проведен анализ прогнозирования резистентности к  инсулину с использованием косвенного показателя инсулинорезистентности - отношения ТГ/ХС ЛПВП и  рассчитан показатель соотношения ТГ / ХС ЛПВП при котором  HOMA-IR> 2,5.

7. Создана многофакторная прогностическая модель оценки резистентности к инсулину на основе антропометрических данных и параметров липидного обмена, которые доступны в амбулаторной практике.

Практическая значимость

Установлена достоверная прямая связь между ИМТ распространенностью и тяжестью таких заболеваний как гипертоническая болезнь, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, хроническая цереброваскулярная болезнь, СД-2 типа,  хроническая болезнь почек, неалкогольная жировая болезнь печени, желчнокаменная болезнь, которая  позволяет строить прогноз развития заболеваний и состояний, ассоциированных с ожирением.

Установлена прямая корреляционная зависимость между ИМТ и СКФ, рассчитанной по формуле Cockroft–Gault, что позволяет рассматривать гиперфильтрацию у пациентов с ожирением,  как фактор риска развития ХБП.

Выявлена обратная корреляционная связь  между ИМТ и СКФ, рассчитанной по формуле MDRD. Это дает основание полагать, что при диагностике ХБП  лучше пользоваться формулой MDRD, как более информативной у пациентов с ожирением.

На основании анализа показателей суммарного риска развития фатального и не фатального сердечно-сосудистого заболевания в зависимости от ИМТ с использованием шкал SCORE,  FRAMINGHAM, PROCAM, MONICA, показано, что при использовании любой из шкал наибольшее число пациентов с высоким и очень высоким риском развития ССЗ составляют пациенты с ожирением. Самая большая группа пациентов, требующих специализированного обследования выявлена при расчете по шкале FRAMINGHAM.

Показано, что лечение пациента с ожирением, особенно с морбидным, требует в 2-3 раза больших затрат, чем лечение пациента с нормальным ИМТ, что следует учитывать при составлении медико-экономических стандартов.

Реализована возможность врача амбулаторного отделения без привлечения дополнительных средств рассчитать относительную ИР и на основании этого показателя построить прогноз развития осложнений у пациента с ожирением.

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертации внедрены в практику работы врачей поликлинического отделения клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко и учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Распространенность избыточного веса (ИМТ 25,0-29,9кг/м2) и  ожирения (ИМТ>30кг/м2)  среди пациентов поликлинического отделения многопрофильной клиники составляют 34,5% и 25,3% соответственно.

2. Частота и тяжесть заболеваний, ассоциированных с ожирением, связана с ИМТ. Для пациентов с ожирением характерна высокая распространенность: ГБ, ИБС, ХСН, ЦВБ, НАЖБП, неалкогольного стеатоза поджелудочной железы.

а) течение ГБ у больных с ожирением характеризуется: значительным повышением систолического и диастолического АД, повышенным индексом гипертонической нагрузки в ночные часы; высокой частотой гипертрофии миокарда левого желудочка,

б) течение ИБС у пациентов с ожирением,  сопровождается  более высокой распространенностью нарушений ритма и проводимости, депрессии сегмента ST, которые  имеют достоверную зависимость от  ИМТ,

в) выраженность ХСН достоверно коррелирует с увеличением размеров ЛП и ЛЖ, диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка и  имеет прямую зависимость от степени ожирения,

г) распространенность  неалкогольного стеатоза печени, НАСГ и ЖКБ у пациентов с ожирением значительно выше, чем среди пациентов с  нормальном ИМТ и имеет зависимость от ИМТ.

3. Дислипидемия при ожирении характеризуется: низким уровнем ХС ЛПВП и повышенным уровнем ТГ, которые связаны соответственно прямой и обратной корреляционной зависимостью с ИМТ.

4.  Пациенты с ожирением имеют более высокий риск развития фатальных и не фатальных сердечно-сосудистых осложнений,  по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ. Показатели суммарного риска развития ССЗ имеют достоверную корреляционную связь со степенью ожирения.

5. Для пациентов с ожирением при расчете СКФ по формуле Cockcroft Gault (мл/мин) характерна высокая скорость клубочковой фильтрации и,  напротив, с увеличением ИМТ отмечено снижение СКФ при расчете по формуле MDRD (мл/мин/1.73m). Таким образом, имеется соответственно прямая и обратная корреляционная связь между СКФ и ИМТ.

6. Ожирение приводит к увеличению затрат на лекарственные препараты, удлиняет  продолжительность пребывания пациента на койке, несет экономическую нагрузку для общества и для пациента.

7. Определение ИР по отношению ТГ/ХСЛПВП5 дает возможность использовать его, как дополнительный маркер ИР, удобный для применения в амбулаторных условиях, позволяющий прогнозировать  развитие сердечно-сосудистых заболеваний у данного пациента.

8. Использование многофакторной прогностической модели существенно повышает точность прогноза резистентности к инсулину относительно результата HOMAIR теста 2,5. Прогностическое значение Y равное или больше  3,2 свидетельствует о положительном результате HOMAIR теста (больше 2,5). Чувствительность прогноза модели при данном значении составляет 87,5%, специфичность 100%. Прогностическая ценность положительного результата 100%.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в разработке темы и дизайна исследования, в написании на современном уровне обзора  литературы и проведении анализа объективных данных, лабораторных показателей, данных инструментального обследования пациентов с последующим  расчетом средних показателей по группам наблюдения  и определением статистической достоверности полученных результатов. При участии автора, адаптирован показатель относительной инсулинорезистентности для российской популяции. Проанализированы данные корреляционного,  многофакторного и дисперсионного анализа с установлением зависимости между  ИМТ и  ИР и данными обследования пациентов с ожирением и избыточной массой тела. Лично автором опубликованы 2 статьи и 8 статей  с соавторами в российских рецензируемых научных журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертаций.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научные  работы, из них 10 статей  в российских рецензируемых научных журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на заседании научно-методической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 9 апреля 2012г (протокол №  13).

Основные положения диссертации доложены в виде стендового доклада и участия в постерной сессии Российского Национального  конгресса кардиологов (Москва, 11-13 октября 2011г).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 387 страницах машинописного текста и включает: введение, 6 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводы, практические рекомендации и список литературы из 397 источников (132 отечественных и 265 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 175 таблицами и 89 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

       Для решения поставленных задач было отобрано и проанализировано 1508 амбулаторных карт и историй болезни пациентов: 657 с избыточной массой тела  (ИМТ 25,0-29,9кг/м2), 615 с  ожирением (ИМТ 30кг/м2), согласно критериям ВОЗ, 1997г, группу контроля составили  236 пациентов с нормальной массой тела (ИМТ 18,5–24,9 кг/м2). 684 мужчины и 824 женщины от 20 до 65 лет включительно.  Средний возраст обследованных пациентов составил 51,2±9,6 года.

Все пациенты осмотрены в поликлиническом отделении и обследованы в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (директор клиники профессор, академик РАМН В.Т. Ивашкин) в период 2008 – 2010 гг.

Для диагностики и оценки тяжести ожирения использовали индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывали по формуле (индекс Кетле) [Larsson B., 1984].

       Степень ожирения определяли по ИМТ,  используя классификацию ожирения по ИМТ ВОЗ, 1997г.

В зависимости от ИМТ были сформированы следующие группы пациентов:

1 группа – ИМТ 18,5 – 24,9 кг/м, контрольная группа,  n = 236;

2 группа – ИМТ 25,0 – 29,9 кг/м, с избыточным весом, n = 657;

3 группа – ИМТ 30,0 – 34,9 кг/м, с ожирением 1 степени, n = 398;

4 группа – ИМТ 35,0 – 39,9 кг/м, с ожирением 2 степени, n = 170;

5 группа – ИМТ > 40,0 кг/м, с ожирением 3 степени, n = 47.

Абдоминальный тип ожирения определяли на основании измерения  ОТ > 94 см у мужчин и >80 см у женщин.

Абдоминальное ожирение косвенно определяли при значениях индекса ОТ/ОБ > 0,94 у мужчин и  > 0,80 у женщин.

Пациенты обследовались по единому плану:

1) физикальное исследование (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация);

2) лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, липидный спектр, уровень инсулина и С-пептида в сыворотке крови);

3) инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭКГ, ЭХО КГ, суточное мониторирование АД, ХМ-ЭКГ);

4) в качестве оценки инсулинорезистентности (ИР) применяли модель оценки гомеостаза (Homeostasis Model Assessment – HOMA) [Ройтберг Г.Е., 2007]. Инсулин натощак (мкМЕ/мл) х Глюкоза крови натощак (ммоль/л) / 22,5

Об инсулинорезистентности свидетельствует индекс HOMA более 2,5, т.е., чем выше индекс HOMA, тем ниже чувствительность к инсулину и, следовательно, выше ИР;

5) в качестве косвенной оценки инсулинорезистентности использовали соотношение уровня ТГ к холестерину ЛПВП, пороговое значение данного соотношения, рассчитанное  в мг/дл, составляет 3,0 [Shaw J.E., 2005];

6) скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по формулам Кокрофта-Голда и MDRD  (удобно использовать амбулаторно) [Мухин Н.А.,  2007; Hermans MP, 2010];

7) стадию хронической болезни почек (ХБП) определяли по снижению расчетной скорости клубочковой фильтрации. СКФ < 60мл/мин/1,73м2  считали патологической, расценивали как риск терминальной почечной недостаточности;

8) оценка суммарного риска развития фатального и не фатального  сердечно-сосудистого заболевания проводилась по шкалам: SCORE, PROCAM, MONICA и Фрамингемской шкале.

Таким образом, клиническая оценка больных ожирением проводилась на основании выделения 116 параметров.

В исследование не включались пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда в течение последних 3-х месяцев; с симптоматической  артериальной гипертензией, тяжелой сопутствующей патологией  (заболевания печени вирусной, алкогольной этиологии в активной фазе с клиническими проявлениями, почечная недостаточность, диффузные заболевания соединительной ткани, заболевания крови, онкологические заболевания).

Статистическая обработка данных

Систематизация и статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета «Statistica», Ver.6.

Оценка «нормальности» распределения проводилась с применением критерия Колмогорова – Смирнова. Применялись параметрические и непараметрические методы: описательная статистика, сравнение средних величин с расчетом t- критерия Стьюдента и оценкой его зависимости (р), сравнение ранжированных величин критерием Манна-Уитни и оценкой их значимости, сравнение соответствующих показателей с помощью параметрического метода Стьюдента и непараметрического метода Вилкоксона с оценкой достоверности различий. Для выявления связей между различными показателями применялся корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции (r) и оценкой его достоверности (тест Пирсона). За уровень достоверности статистических показателей принято р<0,05.

Для оценки критерия согласованности изменений признаков использовали линейный коэффициент корреляции Пирсона. Сила корреляционной связи определялась значением абсолютной величины коэффициента корреляции: сильная ± 0,7 до ± 1,0, средняя ± 0,3 до ± 0,699,  слабая 0 до ± 0,299.  Уровень статистической значимости определяли по величине коэффициента корреляции при заданном объеме выборки. При типе связи: высокая значимая корреляция - уровень статистической значимости соответствовал р0,01; при типе связи значимой корреляции - уровень статистической значимости связи 0,01 до 0,05;  тенденция достоверной связи соответствует уровню статистической значимости связи 0,05<р0,10; незначимая корреляция 0,10 < р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период 2009 г поликлиническое отделение клиники посетило 7 124 пациента.  Каждый третий пациент имел избыточную массу тела (34,4%), каждый четвертый (25,3%) страдал ожирением.

Общая характеристика пациентов

После обработки данных обследования и анализа полученных результатов мы смогли охарактеризовать пациентов, включенных в наше исследование, табл.1.

Таблица 1

Средние показатели возраста, ИМТ, ОТ, ОБ и ОТ/ОБ по группам наблюдения

Группа наблюдения

ИМТ

Возраст

лет

Индекс массы тела

кг/м

Окружность талии

см

Окружность бедер

см

ОТ/ОБ

1. 18,5-24,9кг\м

49,60±10,43

22,61±2,12

-

-

-

2.  25,0-29,9кг/м

51,09±11,18

27,40±1,06

88,72±4,46

101,45±0,29

0,87±0,04

3.  30,0-34,9кг\м

51,51±10,51

32,17±2,07

100,54±9,50

112,33±0,35

0,8±0,01

4.  35,0-39,9кг\м

53,90±9,66

36,71±3,10

111,0±10,94

120,10±0,74

0,92±0,08

  5.  >40,0кг/м

53,55±9,26

44,91±8,87

121,72±8,31

135,37±2,03

0,90±0,02

p

0,001

0,001

0,001

0,001

0,001

Во всех группах наблюдения преобладали пациенты с высшим образованием (р>0,05). Более половины пациентов состоят в браке, живут в семье (р>0,05).

Табакокурение составляет от 23 до 29% в каждой группе. В среднем, курит каждый четвертый пациент с ожирением, с одинаковой частой мужчины и женщины (р<0,05).

У 77%  пациентов с ожирением  наследственность отягощена по избыточному весу у родителей. В контрольной группе у 64% (р>0,05).

Выявлено, что  длительность ожирения увеличивается  с ростом ИМТ: (12,3, 15,0, 17,5 лет, соответственно при 1, 2, 3 степени ожирении), в группе с избыточным весом в среднем 8,7 лет (р<0,001).

АГ при ожирении заслуживает пристального внимания. При изучении средних показателей АД в группах выявлено, что  показатель среднего САД  растет с увеличением ИМТ:  131,6; 139,7; 145; 156,8 мм рт. ст. (соответственно 2, 3, 4 и 5 группам наблюдения). В контрольной группе среднее САД  -  126,7 мм рт. ст.  (р<0,001).

Средние показатели ДАД соответственно 2, 3, 4 и 5 группам наблюдения составили: 82,6, 86,7, 87,8, 94,0 мм рт. ст. В контрольной группе среднее ДАД 80,5 мм рт. ст. (р<0,0001).

Клиницисты давно заметили, что у пациентов с ожирением, страдающих АГ отмечается склонность к тахикардии. При анализе частоты сердечных сокращений отмечено, что средний  показатель частоты пульса по группам  растет с увеличением ИМТ: при ожирении 1, 2, 3 степени, соответственно ЧСС 74,7; 76,0; 83,8 в мин.,  при избыточном весе 73,4 в мин. В контрольной группе средняя ЧСС 73,2 в мин. (р<0,001). 

После обработки полученных результатов выявлена достоверная прямая корреляционная зависимость САД, ДАД и ЧСС от ИМТ, соответственно r=0,35, r=0,31 и r=0,23, (р<0,0001).

При сравнении средних показателей уровня эритроцитов отмечен рост числа эритроцитов с увеличением ИМТ: 4,71х1012; 4,76*1012; 4,91х1012, соответственно 1, 2 и 3 степени ожирения.  В контрольной группе 4,54х1012 (р<0,0001).

Аналогичная картина выявлена при анализе  уровня гемоглобина (142,6, 142,7, 144,8 г/л,  соответственно при ожирении 1, 2 и 3 степени). В контрольной группе 137,3 г/л (p<0,001).

Таким образом, установлена достоверная прямая корреляционная зависимость уровня эритроцитов и гемоглобина от ИМТ, соответственно r=0,12, r=0,076,  (р<0,0001).

Маркеры неспецифического воспаления

Существует несколько предположений и теорий о роли воспалительных цитокинов  в развитии ИР [Хи Н. и др. 2003; Goodpaster B.H. и др. 2005]. Высказывается предположение, что повышение уровня СРБ может быть признаком, прогнозирующим развитие метаболического синдрома [Маколкин В.И., 2010]. Данных о распространенности и количественной оценке маркеров неспецифического воспаления у пациентов с ожирением в доступной нам литературе мы не встретили.

При анализе маркеров неспецифического воспаления у наших пациентов отмечено:

- число пациентов с повышенным уровнем СРБ растет с увеличением ИМТ: 12,6%, 15,3%, 36,4%, соответственно 1, 2, 3 степени ожирения,  при избыточном весе у 9,6%, в контрольной группе у 4,3% (р<0,001).

Среди пациентов с ожирением распространенность повышенного уровня СРБ (21,4%) в 5 раз, а при морбидном ожирении (36,4%) в 8,5 раз выше, чем у пациентов с нормальным ИМТ (4,3%).

- средний уровень СРБ (количественное определение) при ожирении (1,18) выше в 1,3 раза, чем в контрольной группе (1,04) и выше, чем при избыточной массе тела (1,09), (р<0,001), см. рис. 1.

Рис. 1. Распространенность повышенного уровня СРБ и фибриногена у пациентов в зависимости от ИМТ

       Подобная зависимость выявлена при анализе результатов другого маркера воспаления фибриногена:

- повышенный уровень фибриногена выявлен у 24,4% пациентов с ожирением: 18,1%, 19,2%, 36,0%, соответственно при 1, 2 и 3 степени ожирения, среди пациентов с избыточным весом у 10,5%.  В контрольной группе у 5,3%.

- средний показатель уровня фибриногена в группах растет по мере увеличения ИМТ (средние показатели уровня фибриногена по группам не превышают пороговых значений): 3,3,  3,46, 3,76 г/л, соответственно 1, 2, 3 степени ожирения, при избыточном весе 3,08 г/л. В контрольной группе  2,9 г\л  (р<0,05).

Распространенность гиперфибриногенемии при ожирении в 4,6 раз, а при морбидном ожирении в 6,8 раз выше, чем при нормальном ИМТ (р<0,0001).

При анализе полученных результатов выявлена прямая корреляционная зависимость между ИМТ и частотой повышенного уровня СРБ и фибриногена  у пациентов с ожирением, соответственно r=0,10,  r=0,19 (р<0,0001).

Метаболические нарушения

Абдоминальное ожирение – один из значимых факторов риска развития СД-2 типа.

При исследовании углеводного обмена у пациентов с ожирением отмечено:

- прямая корреляционная зависимость  между степенью ожирения (ИМТ) и частотой СД-2 типа, С-пептида, соответственно r=0,27, r=0,54 (р<0,001).

- рост среднего показателя уровня глюкозы крови натощак  с увеличением ИМТ: 96,0, 99,2, 119,5 мг/дл, соответственно 1, 2, 3 степени ожирения, при избыточном весе 89,48мг/дл. В контрольной группе  87,9 мг/дл (p<0,001), см. рис. 2.

Средний уровень глюкозы натощак в группе пациентов с морбидным ожирением (119,45мг/дл) выше порогового значения,  в 1,4 раза превышает подобный показатель контрольной группы (87,9 мг/дл),  p<0,001.

При ожирении у 32,4% установлен СД-2 типа: у 17,7%, 26,2%, 53,2%, соответственно 1, 2, 3 степени ожирения,  при избыточном весе у 7,3%. В контрольной группе у 1,7%, см. рис. 3.

Рис. 2                                                Рис. 3

Рис. 2. Средние показатели уровня глюкозы натощак в зависимости от ИМТ.

Рис. 3. Распространенность СД-2 типа в зависимости от ИМТ.

Таким образом, при ожирении каждый третий пациент, а при морбидном ожирении каждый второй страдает СД-2 типа. Наши результаты распространенности СД-2 типа у пациентов с ожирением соответствуют  данным исследования AusDiab (Shaw J.E. 2003).

Кроме того, растет число пациентов с нарушением толерантности к глюкозе: при избыточном весе у 0,3%, при ожирении 1 степени у 0,5%, при ожирении 2 степени у 0,6% а при ожирении 3 степени у 4,3%.

Нарушение пуринового обмена

При анализе уровня мочевой кислоты в плазме крови, среди пациентов с ожирением и избыточным весом отмечено:

- средний уровень мочевой кислоты растет с увеличением  ИМТ: 5,5, 6,1, 7,7 мг/дл, соответственно 1, 2, 3 степени ожирения, при  избыточном весе  - 5,3 мг/дл. В контрольной группе  4,7мг/дл (р<0,001). Средний показатель мочевой кислоты в группе с морбидным ожирением выше пороговых значений, и выше в 1,6 раза, чем в контрольной  группе.

Рис. 4                  Рис. 5

Рис. 4. Средние показатели мочевой кислоты по группам наблюдения.

Рис. 5. Распространенность поражения суставов по группам наблюдения.

- выявлена достоверная корреляционная связь между ИМТ и уровнем мочевой кислоты, r=0,30 (р<0,0001), см. рис. 4.

- выявлена достоверная  корреляционная связь между  степенью ожирения (ИМТ) и частотой поражения суставов: у 9,6%,  12,5%, и 17,0%, соответственно 1, 2, 3 степени ожирения,  при избыточном весе у 7,1%.  В контрольной группе у 5,5% (р<0,05), см. рис. 5.

Из анализа средних показателей уровня креатинина следует, что все показатели находятся в пределах референсных значений. Однако, при анализе по группам отмечается их рост с увеличением ИМТ: 1,02, 1,05, 1,07 мг/дл, соответственно 1, 2, 3 степени ожирения,  при избыточном весе  - 1,01 мг/дл. В контрольной группе 0,92 мг/дл (р<0,001). Выявлена достоверная  корреляционная зависимость между ИМТ и уровнем креатинина плазмы крови, r=0,14 (р<0,0001).

Особенности липидного обмена

Наши результаты о распространенности нарушений липидного обмена у пациентов с ожирением статистически значимо не отличались от данных европейских и российских популяционных исследований. Подобное нарушение липидного обмена рассматривается как фактор, способствующий более быстрому развитию атеросклероза.

Особенности липидного обмена у наших пациентов с избыточным весом и ожирением:

Рис. 6. Показатели липидного обмена у пациентов с ожирением, избыточным весом и в контрольной группе

- гипертриглицеридемия выявлена у 52,2% пациентов с ожирением, это в 4 раза чаще, чем у пациентов контрольной группы 12,6%. Установлена прямая корреляционная зависимость  между ИМТ и частотой гипертриглицеридемии, r= 0,20  (р<0,0001), см. рис. 6.

Средний показатель уровня ТГ крови у пациентов с ожирением (172,9 мг/дл)  в 1,5 раза превышает показатель  контрольной группы (118,2 мг/дл) р<0,001. Выявлена достоверная корреляционная зависимость между уровнем ТГ и ИМТ, r= 0,15 (р<0,0001).

- повышение ХС ЛПНП при ожирении выявлено у 37,4% пациентов, это выше чем, в контрольной группе – у 32,3%  (р<0,05). Средний уровень ХС ЛПНП выше оптимальных значений (115 мг/дл) во всех группах (р>0,05).

- низкий уровень ХС ЛПВП среди пациентов с ожирением (37,5%) встречается в 5,7 раза чаще, чем у пациентов с нормальным ИМТ (6,9%). Установлена достоверная обратная корреляционная зависимость между  ИМТ и  уровнем ХС ЛПВП, r= -1,88 (р<0,0001).

Средний уровень ХС ЛПВП у пациентов с ожирением (45,9 мг/дл)  ниже показателя ХС ЛПВП  контрольной группы (54,4 мг/дл), р<0,0001.

- повышенный уровень  ОХ выявлен  у 38,7% пациентов с ожирением, в контрольной группе у 35,4%. Выявлена достоверная корреляционная зависимость между ИМТ и числом пациентов с повышенным уровнем ОХ, r= 0,07 (р<0,05).

Средний уровень ОХ во всех группах наблюдения  выше оптимальных показателей. В группах с ожирением средний показатель 214,3 мг/дл. В контрольной группе  212,1 мг/дл  (р>0,05).

- повышенный индекс атерогенности выявлен у 41,4% больных с ожирением, что в 2,7 раза превышает число пациентов с ИА>5 контрольной группы (15,2%). Средние показатели индекса атерогенности у мужчин с ожирением (5,7), выше референсных значений и выше, чем у женщин (4,7).

- с увеличением ИМТ растет число пациентов принимающих статины. При ожирении 32,2% пациентов принимают статины: 21,1%, 32,9%, 42,6%, соответственно 1, 2, 3 степени ожирения, что в 4,5 раза чаще, чем пациенты контрольной группы - 7,2% Выявлена прямая корреляционная зависимость между частотой приема статинов и ИМТ, r=0,22 (р<0,0001). Вероятно, прием статинов, особенно в группе с морбидным ожирением (42,6%) не позволяет достоверно оценить нарушения липидного обмана у изучаемой группы больных с ожирением.

Распространенность заболеваний, ассоциированных с избыточной массой тела и ожирением

Таблица 2

Распространенность заболеваний у пациентов по группам наблюдения

Заболевания (%)

Группа наблюдения

1

2

3

4

5

p

Гипертоническая болезнь

38,72

52,35

70,63

83,94

97,87

0,001

Дислипидемия

52,77

68,29

79,75

83,33

93,62

0,001

Липоматоз поджелудочной железы (по данным УЗИ)

46,81

74,05

79,49

88,10

91,49

0,001

Стеатоз печени (по данным УЗИ)

31,49

61,46

81,01

86,31

82,98

0,001

ИБС

14,90

24,13

34,68

53,57

61,70

0,001

Сахарный диабет 2 типа

1,70

7,28

17,72

26,19

53,19

0,001

ХОБЛ, Бронхиальная астма

10,21

14,72

15,95

17,86

42,55

0,001

Нарушения ритма и проводимости

8,51

13,66

19,24

27,98

38,30

0,001

НК II А, II Б ст.

2,98

7,28

14,43

29,17

36,17

0,001

Желчнокаменная болезнь

19,53

27,32

35,95

40,48

48,94

0,28

Хронический панкреатит

42,55

30,35

31,65

33,33

36,17

0,001

Болезни щитовидной железы

19,57

15,33

26,84

33,33

34,04

0,04

Цереброваскулярная болезнь

10,64

14,26

18,73

26,79

23,40

0,001

Опухоли доброкачественные, злокачественные

14,47

15,17

12,41

16,67

23,40

0,57

Урикемия

1,70

5,61

6,08

13,10

21,28

0,42

Язвенная болезнь

24,26

23,07

23,04

24,40

19,15

0,01

ГЭРБ

17,45

19,42

18,48

19,64

18,51

0,12

Артроз, остеохондроз

5,53

7,13

9,62

12,50

17,02

0,03

Кисты почек, печени

11,91

9,26

9,37

14,88

17,02

0,17

МКБ, Хронический пиелонефрит

7,23

7,13

10,89

8,33

17,02

0,001

Неалкогольный стеатогепатит

1,70

6,68

10,13

14,29

14,89

0,001

Хронический гастрит, дуоденит

36,17

30,05

22,78

17,86

14,89

0,001

Прочие

2,55

1,21

1,27

2,98

6,38

0,05

НТГ

-

0,30

0,51

0,60

4,26

0,001

Хронический гепатит, цирроз печени

5,11

16,84

11,65

9,52

4,26

0,001

Системные заболевания

0,43

1,82

1,01

2,38

2,13

0,32

Воспалительные заболевания кишечника

1,28

1,06

0,76

0,60

2,13

0,001

Функциональные расстройства ЖКТ

8,94

4,40

3,04

2,98

2,13

0,02

Дивертикулярная болезнь

2,55

2,43

3,80

-

-

0,001

Нейроциркуляторная дистония

6,38

1,52

1,01

1,79

2,13

0,001

Всего

235

659

395

168

47

  Влияние ожирения на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в зависимости от ИМТ

Анализируя функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в зависимости от ИМТ, мы пришли к заключению:

- у больных с ожирением выявлена положительная корреляционная зависимость между ИМТ  частотой и тяжестью ГБ (84,2%) r=0,22; ИБС (50%) r=0,26; ХСН (26,6%) r=0,26; ЦВБ (23%) r=0,12 (p<0,0001).

Распространенность гипертонической болезни у пациентов с ожирением составила 84,2% и  98%  при морбидном ожирении, что в 2,5 раза выше, чем в контрольной группе (38,7%) р<0,001, см. рис. 7.

Таким образом, результаты, полученные в нашем исследовании сопоставимы  с данными международных и российских исследований.

Рис. 7. Распространенность гипертонической болезни в зависимости от ИМТ

У наших пациентов выявлена значимая положительная корреляционная зависимость между ИМТ и следующими показателями:

1. степенью гипертонической болезни - повышенным уровнем систолического (147,16±8,75) r=0,33 и диастолического АД (89,5±3,94) r=0,28, высоким индексом гипертонической нагрузки САД в ночные часы у 69,4% (по данным СМАД) r=0,17, гипертрофией миокарда левого желудочка (64,7%) r=0,27, гипертрофией МЖП (1,16±0,05см) r=0,29 и ЗСЛЖ (1,15±0,05см) r=0,30 (р<0,001).

Гипертоническая болезнь у пациентов с ожирением имела свои особенности:

- более выраженные колебания суточного ритма АД по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ;

- более высокие показатели нагрузки САД (у 69,4%) и ДАД (у 38%) в ночные часы (у 38,9% и у 22% соответственно при нормальном ИМТ), р<0,01;

- сочетание с гипертрофией левого желудочка (у 64,7% и у 20,4%  соответственно при ожирении и в контрольной группе), р<0,01;

- нарушение диастолической дисфункции (82,1%), в контрольной группе у 39,7%, р<0,01.

Полученные результаты свидетельствуют, что распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка при ожирении в 3,2 раза выше, а  распространенность диастолической дисфункции миокарде ЛЖ  в 2 раза выше, чем среди пациентов с нормальным ИМТ.

Данные нашего исследования (СМАД) подтверждают, что пациенты с ожирением следует относить к группе лиц с высоким фатальным риском сердечно-сосудистых осложнений.

2. ФК ИБС: частотой возникновения нарушения ритма (62,3%) и проводимости (28,5%), r=0,17, (р<0,0001), депрессией сегмента ST (11,6%) p>0,05.

Каждый второй (50%) пациент с ожирением страдает  ИБС. Распространенность ИБС у пациентов с ожирением в 3 раза, а при морбидном ожирении в 4 раза выше, чем среди пациентов с нормальной массой тела (50%, 62% и 15% соответственно), см. рис. 8.

Рис. 8. Распространенность ИБС в зависимости от ИМТ

При ожирении нарушение ритма выявлено у 62,3%, что в 1,4 раза чаще, чем в контрольной группе (44,2%), p>0,05.

Депрессии сегмента ST при ХМ ЭКГ зарегистрирована одинаково часто при ожирении (11,6%) и при избыточной массе тела (11,9%), однако это в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (6%), p>0,05.

3. тяжестью ХСН: размером ЛП (4,09±0,26) r=0,39, ЛЖ (5,61±1,22) r=0,18, диастолической дисфункцией  миокарда ЛЖ (82%) r=0,29, (р<0,001).

Рис. 9. Распространенность ХСН в зависимости от ИМТ.

При ожирении каждый четвертый (26%), а при морбидном каждый третий  (36%) пациент страдает ХСН (при сравнении, в контрольной группе - у 3%). Таким образом, распространенность ХСН при ожирении в 9 раз, а при морбидном в 12 раз выше, чем у пациентов с нормальным ИМТ, см. рис.9.

Отмечена тенденция увеличения размеров полостей сердца с увеличением ИМТ. Размеры ЛП (3,68, 3,84, 4,06, 4,37 см соответственно 2, 3, 4 и 5 группам наблюдения), в контрольной группе  3,49 см. Размеры ЛЖ (4,65, 4,81, 5,01, 7,02 см соответственно 2, 3, 4 и 5 группе), в контрольной группе  4,5 см (р=0,001).

4. распространенностью ЦВБ. У 23% пациентов с ожирением имеются  признаки  цереброваскулярной  болезни. Это в  2,2  раза

чаще, чем у пациентов с нормальным ИМТ (10,6%),  r=0,12,  р<0,001, см. рис. 10.

Полученные результаты, как и данные других авторов подтверждают, что ожирение является мощным и достоверным предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний, как у мужчин, так и у женщин [Fried M. и др. 2007; Маколкин В.И., 2010; Генри М. и др. 2010].

Рис. 10. Распространенность ЦВБ по группам наблюдения

Оценка функционального состояния почек у пациентов с избыточной массой тела и ожирением

Изучение скорости клубочковой фильтрации у пациентов с избыточной массой тела и ожирением имеет высокую клиническую информативность, доступность и простоту в использовании и позволяет врачу поликлиники  правильно оценить функциональное состояние почек, своевременно провести обследование и коррекцию терапии, своевременно построить прогноз течения заболевания и риск развития осложнений.

При анализе средних показателей СКФ, рассчитанной  по формуле Cockcroft Gault (мл/мин) установлено, что средняя СКФ растет вместе с ИМТ от 95 мл/мин при избыточном весе  до 135 мл/мин при морбидном ожирении, в контрольной группе соответственно СКФ 82,5 мл/мин (р<0,05). В группах с ожирением преобладают пациенты с высокой СКФ и  число таких пациентов увеличивается с ростом ИМТ с 53% при избыточном весе до 91,5% при морбидном ожирении, в контрольной группе у 34,5% (р<0,05).

При изучении средних показателей СКФ при расчете по формуле MDRD (мл/мин/1.73m), отмечено снижение СКФ у пациентов с ожирением  по сравнению с контрольной группой  69 и 79,4 мл/мин/1.73m соответственно (р<0,05). Отмечен рост пациентов с 3 стадией ХБП, с 12% при избыточном весе до 22,8% при ожирении, в контрольной группе 4,7%. Кроме того, при морбидном ожирении выявлена группа пациентов (2%) с 4 стадией ХБП (р<0,05), см. рис.11.

Следовательно, для пациентов с ожирением характерно:

- прямая корреляционная зависимость между  ИМТ и СКФ при расчете по формуле Cockroft–Gault, r=0,35 (р<0,05).

-  обратная корреляционная связь между ИМТ и СКФ при расчете по формуле MDRD, r= – 0,15  (р<0,05).

Частота снижения СКФ < 60 (мл/мин/1.73m) при ожирении (23%) в 5 раз выше, чем среди пациентов с нормальным ИМТ (4,7%).

Таким образом, обе формулы позволяют выявить незначительные нарушения функции почек,  даже при нормальном уровне креатинина. Но расчеты по формуле  MDRD предпочтительней, т.к. позволяют выделить большее число больных (23% и 2,8% соответственно) требующих специального обследования, коррекции терапии и динамического наблюдения.

МКБ и хронический пиелонефрит диагностировали чаще у пациентов с ожирением: при ожирении 1 - 2 степени у 9,6%, а при морбидном ожирении у 17%. В контрольной группе у 7,2% (р<0,001).

Рис. 11. Средние показатели СКФ рассчитанные по формулам Cockcroft Gault (мл/мин) и MDRD (мл/мин/1.73m) в зависимости от ИМТ

Кисты почек и печени встречались чаще при ожирении (13,8%), чем  в контрольной группе (11,9%), (р>0,05), наиболее часто при ожирении 3 степени (17%).

Распространенность заболеваний желудочно-кишечного тракта у пациентов с избыточной массой тела и ожирением

Рядом авторов отмечается сочетание ожирения с поражением печени, выявлена связь между нарушениями липидного и углеводного обменов, развитием  инсулинорезистентности (ИР) и заболеваниями желудочно-кишечного тракта [Корнеева О.А. 2007; Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. 2009].

По данным нашего исследования:

- среди заболеваний органов пищеварения наибольшее распространение имеют: НАЖБП у 83,4% (r=0,35, p<0,001);  НАСГ у 13,1% (r=0,14, p<0,001); ЖКБ у 41,8% (r=0,05,  p<0,05); стеатоз поджелудочной железы у 86,4% (r=0,20, р<0,001);

Частота неалкогольного стеатоза поджелудочной железы и  ЖКБ при ожирении в 2 раза, а при тяжелом ожирении в 2,5 раза выше, чем среди пациентов с нормальным ИМТ.

В среднем при ожирении НАЖБП выявлена у 83,4% (81%, 86,3%, 83% соответственно 1, 2 и 3 степени ожирения), при избыточном весе у 61,5%. В контрольной группе у 31,5% (р<0,001).

Рис. 12. Распространенность стеатоза печени (по данным УЗИ) и неалкогольного стеатогепатита у пациентов в зависимости от ИМТ.

НАСГ диагностирован в среднем при ожирении у 13,1% (10,1%, 14,3%, 14,9% соответственно 1, 2 и 3 стадии ожирения), у пациентов с избыточным весом у 6,7%. В контрольной группе у 1,7% (р<0,001), см. рис.12.

Выявлена прямая корреляционная связь НАЖБП и НАСГ с ИМТ, коэффициент корреляции 0,35 и 0,14 соответственно, р<0,001.

Распространенность стеатоза печени при ожирении в 2,7 раз, а НАСГ в 8 раз выше, чем среди  пациентов с нормальным ИМТ.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) при ожирении диагностирована в среднем у 41,8%,  при ожирении 1 степени у 36%: камни в желчном пузыре у 25,3%, холецистэктомия в анамнезе у 10,6%;  при ожирении 2 степени у 40,5%: камни в желчном пузыре у 29,2%, холецистэктомия в анамнезе у 11,3%; при ожирении 3 степени у 48,9%: камни в желчном пузыре у 36,2%, холецистэктомия в анамнезе у 12,8%.

Среди пациентов с избыточным весом ЖКБ выявлена у 27,3%: камни в желчном пузыре у 20,6%, холецистэктомия в анамнезе у 6,7%. В контрольной группе ЖКБ диагностирована  у 19,5%: камни в желчном пузыре у 13,6%,  холецистэктомия в анамнезе у 5,5 %, (р=0,05).  Камни в желчном пузыре у женщин выявлены в 2 раза чаще, чем у мужчин.

При статистической обработке данных получена достоверная корреляционная связь между ИМТ и распространенностью ЖКБ, r=0,06,  (р<0,05).

Отмечено, что при ожирении ЖКБ встречается в 2 раза, а при тяжелом ожирении в 2,5 раза чаще, чем среди пациентов с нормальным ИМТ.

Билиарный сладж при УЗИ выявлен у 48,1%  пациентов с ожирением,  у 58,6% при избыточном весе и у 66,4% с нормальным ИМТ (р<0,001). Полученные результаты объяснимы тем, что при наличии камней в желчном пузыре осадок при обработке данных не учитывался.

Распространенность холестероза желчного пузыря среди пациентов с ожирением в среднем составляет 15,9% (19,2%, 13,7%, 14,9% соответственно 1, 2, 3 степени ожирения), при избыточном весе 15,3%, в контрольной группе 17,5% (р>0,05). Полученные результаты, вероятно, связаны с приемом пациентами статинов (21%, 33% и 43% соответственно,  при 1, 2 и 3 степени) ожирения, в группе с избыточным весом 14%, а в контрольной группе 7%. При статистической обработке полученных результатов связь между ИМТ и распространенностью холестероза желчного пузыря при ожирении не установлена  (р>0,05).

Получена прямая корреляционная зависимость  ИМТ с распространением стеатоза поджелудочной железы, r=0,20 (р<0,001). Среди пациентов с ожирением стеатоз поджелудочной железы диагностирован у 86,4% (79,5%, 88,1%, 91,5% соответственно при 1, 2 и 3 степени ожирения), при избыточном весе у 74%, в контрольной группе у 46,8% (р<0,001).

Таким образом, по данным УЗИ неалкогольный стеатоз поджелудочной железы почти в 2 раза чаще выявлен при ожирении, чем в группе пациентов с нормальным ИМТ.

Распространенность хронического панкреатита среди  пациентов с ожирением составило 37,7% (31,7%, 33,3%, 36,2%, соответственно 1, 2 и 3степени ожирения), при избыточном весе у 30,4%, в контрольной группе у 32,6%, сравнения между групп достоверны  (р<0,001). Выявлена достоверная корреляционная зависимость между ИМТ и хроническим билиарным панкреатитом, развившимся на фоне стеатоза поджелудочной железы, r=0,10 (р<0,001).

ГЭРБ среди пациентов с ожирением диагностирована в среднем у 18,9% (18,5%, 19,6%, 18,5, соответственно 1, 2, 3 степени ожирения),  среди пациентов с избыточной массой тела у 19,4%, в контрольной группе у 17,5% (р>0,05). Установлена корреляционная связь между ИТМ и ГЭРБ, r=0,07  (р<0,001).

Хронический гастрит среди пациентов с ожирением установлен в среднем у 18,5%  (22,8%, 17,9%, 14,9%, соответственно 1, 2, 3 степени ожирения), в группе с избыточным весом у 30%, в контрольной группе 36,2% (р<0,001), r=0,20 (р<0,001).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки  среди  пациентов с ожирением диагностирована у 22,2% (23%, 24,4%, 19,2%, соответственно 1, 2, 3 степени ожирения), в группе с избыточным весом у 23,1%, в контрольной группе у 24,3% (р<0,01), r=0,09 (р<0,002).

На основании полученных результатов распространенность ГЭРБ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита у пациентов с ожирением  была не выше, чем  среди пациентов контрольной группы.

При статистической обработке полученных результатов корреляционная связь ИМТ с такими заболеваниями ЖКТ как, кисты печени и почек, дивертикулярная болезнь,  воспалительные заболевания кишки, функциональные расстройства ЖКТ - не получено.

Оценка риска развития фатальных и не фатальных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с избыточной массой тела и ожирением

Ожирение рассматривается как комбинация факторов риска, отрицательно влияющих на прогноз,  особенно в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.

Оценка суммарного риска смерти от ССЗ в настоящее время позволяет выделить группу пациентов, которым необходимо проведение дальнейшего обследования и коррекции терапии. 

В нашей работе мы у 724 пациентов, без признаков ССЗ  в возрасте от 40 до 65 лет, 290 мужчин и  434 женщины, рассчитали  по калькулятору шкал SCORE, FRAMINGHAM, PROCAM, MONICA  риск развития фатального ССЗ.

1- пациенты с нормальным ИМТ;  2- пациенты с избыточной массой тела;  3- пациенты с ожирением.

Рис. 13. Распределение пациентов с высоким и очень высоким  риском развития ССО в зависимости от ИМТ

После анализа полученных результатов выявлено:

- статистически значимая корреляционная связь между ИМТ и показателями суммарного риска развития ССЗ, рассчитанными по шкале FRAMINGHAM r=0,29, SCORE r=0,13, MONICA r=0,12, PROCAM r=0,11, (высокий риск у 29,1, 7,9,  4,9 и  22,4% соответственно) р<0,0001, см. рис. 13.

- вероятность развития фатального и не фатального сердечно-сосудистого заболевания у пациента с ожирением в 2,6 раза выше, чем у пациентов с нормальным ИМТ  (16% и  6,2% соответственно) при расчете по всем шкалам,  р<0,001.

- мужчины с ожирением чаще, чем женщины имеют высокий или очень высокий риск развития фатального и не фатального ССО (21,6% и 12,6% соответственно) при расчете по всем шкалам.

- все пациенты с ожирением 3 степени при расчете по шкале FRAMINGHAM имеют высокий средний суммарный риск развития ССЗ (23,1%) и нуждаются в специализированном обследовании с определением дальнейшей тактики ведения пациента и коррекции терапии.

Следовательно, данные полученные в нашей работе, так же как данные международных исследований  подтверждают, что избыточный вес и особенно ожирение увеличивает риск преждевременной смерти.

Оценка стоимости лечения в стационаре пациента с избыточной массой тела и ожирением

Ожирение и другие факторы риска имеют экономические последствия, которые связаны  с высокими затратами здравоохранения и  высоким риском развития временной и стойкой утраты трудоспособности.

При ожирении часто стандартные дозы лекарственных препаратов бывают неадекватными и менее эффективными, затраты пациента и общества на лечение заболеваний, сопровождающих ожирение, постоянно растут [Бубнова М.Г. 2008].

Нами проведен расчет примерной стоимости лечения (в расчет принималась средняя рыночная стоимость  лекарственных средств) в стационаре в зависимости от ИМТ у 67 пациентов.

Наши расчеты показали, что средняя  стоимость  лечения  пациента с ожирением -1490,75 руб., это выше средней стоимости лечения пациента с избыточной массой тела - 940,43 руб. и лечения пациента  с нормальным ИМТ – 576,78 руб.

       Средний койко-день у пациента с ожирением составил 19, в контрольной группе 16 койко-дней. Таким образом, обследование и лечение в стационаре  пациента с ожирением на 3 дня превысило средний койко-день  контрольной группы (при морбидном ожирении 4 к/д) и  группы пациентов с избыточным весом.

       Средняя стоимость 1 дня лечения в стационаре пациента с ожирением составила 81,37 руб., пациента с избыточным весом 53,20 руб., а  пациента с нормальным ИМТ -33,94 руб., см. рис. 14.

Наиболее высокая стоимость 1 дня лечения у пациента с ожирением 3 степени -103,89 руб., это в 3 раза дороже стоимости 1 дня лечения пациента с нормальным ИМТ и в 1,7 раз выше стоимости 1 дня лечения пациента с избыточным весом.

       Следовательно, затраты на лекарственные препараты, используемые при лечении пациента с ожирением в 2,6 раза, а при  морбидном ожирении  в 3 раза выше, чем стоимость лечения пациента с нормальным ИМТ.        

Средняя длительность пребывания на койке  пациента с ожирением превышает на 3 дня, а при морбидном ожирении на 4 дня, длительность пребывания на койке пациента с нормальным ИМТ.

Рис. 14. Средняя стоимость лекарственных средств 1 дня лечения в стационаре в зависимости от ИМТ.

Основные затраты на лечение составляет стоимость госпитализации. С учетом себестоимости койки в 2010г в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии, которая составила 2215 руб. перерасход бюджетных средств за каждую госпитализацию пациента с ожирением составил 6645 рублей, а при морбидном ожирении 8860 руб.

Инсулинорезистентность и ожирение

Важность роли ИР в развитии ожирения потребовала подробного изучения показателей инсулинорезистентности  у больных с ожирением. Различные подходы в диагностике ИР осложняют сравнение результатов. В последнее время в рамках определения МС по критериям предложенным  Американской национальной образовательной программой по холестерину (NCEP ATP III 2001г), предлагается использовать соотношение уровня ТГ к холестерину ЛПВП в качестве косвенной оценки инсулинорезистентности. По данным американских исследователей, пороговое значение данного соотношения, рассчитанное  в мг/дл, составляет 3,0 [Shaw J.E. и др., 2005]. Используя доступность выше описанных параметров в поликлинической практике, мы для расчета ИР использовали косвенный расчетный метод: соотношение ТГ/холестерин ЛПВП. Чувствительность метода 64%, Специфичность 68%, прогностическая ценность положительного результата 67% .

По нашим данным ИР выявлена у 76%  пациентов с морбидным ожирением, при ожирении 2 степени у 56,2%, при ожирении 1 степени у 51,4%  и у пациентов с избыточным весом у 48,5%. В контрольной группе  у 15,2% (р<0,001).

Таким образом, число пациентов имеющих ИР  при ожирении (61,26%) в 4 раза, а при морбидном ожирении (76,2%)  в 5 раз превышает число пациентов контрольной группы (15,2%).

Выявлена достоверная прямая корреляционная зависимость между ИМТ и  ИР (ТГ/ХСЛПВП):  ТГ r=0,91;  ХС ЛПВП  r= - 0,49 (р<0,001).

Рис. 15. Графическое изображение прямой, умеренной силы, значимой корреляции между косвенной оценкой ИР (ТГ/ХС ЛПВП) и  показателем суммарного риска развития фатального и не фатального ССЗ у пациентов с ожирением, рассчитанного по Фрамингемской шкале (Framingham Heart Study)

По результатам проведенного корреляционного анализа выявлены статистически значимые взаимосвязи между ИР (ТГ/ХС ЛПВП) и следующими показателями: С-пептид  r=0,69; ХСЛПОНП r=0,83; суммарным  риском развития ССЗ по шкалам FRAMINGHAM и  PROCAM  r=0,31, MONICA r=0,28, ОТ r=0,26, гипертонической нагрузкой в ночные часы r=0,22, уровнем мочевой кислоты r=0,21, ИМТ r=0,21, толщиной межжелудочковой перегородки r=0,20, толщиной задней стенки ЛЖ r=0,19, дислипидемией r=0,19, НАЖБП r=0,17, СД-2 типа r=0,14, диастолической дисфункцией ЛЖ r=0,12, ИБС r=0,12, ГБ r=0,11,  (р<0,001).

Обращает внимание, что средний показатель ИР превышающий пороговые  значения, выявлен уже у пациентов с избыточной массой тела и растет по мере увеличения ИМТ: при избыточном весе – 3,23, при ожирении 1 степени – 4,05, при ожирении 2 степени – 3,92 и при ожирении 3 степени 4,74. В контрольной группе ИР-1,62 (р<0,0001). 

Средний показатель ИР у пациентов с ожирением (4,2) в 2,6 раза выше, а при морбидном ожирении (4,5) в 2,9 раз выше, чем у пациентов с нормальным весом (1,6).

Средний показатель ИР при ожирении  у мужчин в 1,5 раза выше (5,1;  4,89  и 6,81 соответственно 3, 4 и 5 группам наблюдения), чем у женщин (3,32;  3,32;  4,47) р<0,0001.

       Следовательно, с ростом ИМТ, растет число пациентов с ИР и растет степень ИР. Выявлена достоверная корреляционная зависимость между ИМТ и уровнем ИР (р<0,0001).

Прогнозирование резистентности к  инсулину с использованием косвенного показателя инсулинорезистентности отношения ТГ/ХС ЛПВП

Для оценки ИР в рамках критериев по определению МС NCEP-ATP III (Американской национальной образовательной программы по холестерину, 2001) предлагают использовать отношение уровня ТГ к ХС ЛПВП.  Оно не требует для расчетов ИР проведения эугликемического клэмп-теста и определения уровня инсулина  натощак,  его удобно использовать в качестве косвенной оценки ИР в амбулаторных условиях.

       Гипертриглицеридемия и низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности - два ключевых показателя изменения липидного состава крови, связанных с резистентностью к инсулину [Lewis G.F., 1993; Van Linthout S, 2010].  Соотношение ТГ/ХС ЛПВП выступает в качестве простого клинического показателя инсулинорезистентности [McLaughlin T, 2011]. Он рассматривается  как предиктор диабета [Hadaegh F, 2010] и коронарных болезней сердца [Kannel WB, 2008].

В литературе описываются исследования с  использованием различных пороговых значений данного соотношения ТГ/ХС ЛПВП  для прогнозирования резистентности к инсулину. Конечная точка  ТГ/ХС ЛПВП  варьировала между различными этническими группами.  Как сообщается, 3,0 для не испаноговорящих белых и Американцев мексиканского происхождения, а 2,0 для не испаноговорящих черных [Li C, 2008],  2,5 для афроамериканских мужчин [Sumner AE, 2010].

В своей работе мы оценивали оптимальный порог для соотношения ТГ/ХС ЛПВП в российской популяции, чтобы с достаточной точностью использовать это соотношение (ТГ/ХС ЛПВП) без других клинических и демографических факторов при прогнозировании резистентности к инсулину.

Более того, в доступной нам литературе  мы не нашли  сообщение, что при расчете показателя резистентности к инсулину использовали соотношение  ТГ/ХС ЛПВП в российской популяции.

Цель настоящего исследования заключается в использовании ТГ/ХСЛПВП  для прогнозирования резистентности к инсулину у пациентов, обратившихся на амбулаторный прием. Сравнение проводилось с расчетным индексом резистентности к инсулину определявшимся по HOMA-IR 2,5.

Рис. 16. Характеристическая (ROC) кривая оценки способности предсказывать результаты HOMAIR теста по отношению уровня триглицеридов к холестеринам высокой плотности.

По результатам ROC-анализа и сравнения распределений результатов двух тестов у пациентов было выявлено, что площадь под кривой составила 77,3% (95% ДИ равен 66,7-88,0%). Значение ТГ/ХС ЛПВП равное или больше  5 свидетельствует о положительном результате HOMAIR теста (больше 2,5). Чувствительность прогноза модели при данном значении составляет 37%, специфичность 100%. Прогностическая ценность положительного результата 100%, прогностическая ценность отрицательного  при  распространенности 10,0% составляет - 93,5%, а при  распространенности 50,0% составляет - 61,3%, см. рис.16.

Исходя из результатов сравнительного анализа распределения лиц  с положительным и отрицательным результатом HOMAIR, в зависимости от показателя отношения ТГ/ХС ЛПВП следует заключить, что у всех пациентов с показателем 5 и выше, результат HOMAIR теста превышал значение 2,5. (Значение результата HOMAIR теста больше, чем 2,5 рассматривается как наличие инсулинорезистентности).

Следует рекомендовать значение данного отношения равное 5 в качестве высокоспецифичной точки разделения, позволяющей выявить наличие инсулинорезистентности у значительной группы амбулаторных больных. Таким образом, не менее чем у  одной трети пациентов с высокой степенью достоверности может быть выявлена инсулинорезистентность на основе показателей липидного профиля.

Таким образом, мы предложили построить прогноз резистентности к инсулину по отношение ТГ/ ХС ЛПВП5.

При расчете  вероятности резистентности к инсулину (HOMA-IR> 2,5) мы использовали две  модели прогностической  регрессии. Первая модель включала соотношение ТГ / ХС ЛПВП. Мы сделали попытку рассчитать показатель соотношения ТГ / ХС ЛПВП 5 при котором HOMA-IR> 2,5.

Во второй модели мы использовали не только соотношение ТГ / ХС ЛПВП, но и другие параметры.

На основе анализа литературы было выявлено, что результаты HOMAIR теста можно предсказывать, используя не только  отношение ТГ к ХЛВП, но и для возрастания точности полученного результата использовать антропометрические показатели и показатели липидного обмена.

С помощью корреляционного анализа нами была построена прогностическая  регрессионная модель, позволяющая прогнозировать значение HOMAIR теста больше 2,5  с учетом возраста, пола, отношения окружности талии к окружности бедер и показателей липидного профиля: уровня ТГ (мг/дл), отношения ТГ к ХС ЛПВП, уровня холестерина высокой плотности.

По результатам ROC-анализа и сравнения распределений результатов было выявлено, что площадь под кривой составила 91,0% (95% ДИ равен 81,0 - 100,0%), см. рис. 17.

Рис. 17. Характеристическая (ROC) кривая оценки способности прогнозировать значение HOMAIR теста больше 2,5  с учетом возраста, пола, отношения окружности талии к окружности бедер и показателей липидного профиля: уровня ТГ (мг/дл), отношения ТГ к ХС ЛПВП, уровня холестерина высокой плотности.

Нами было вычислено уравнение:

Y= (-6,401) + (0,052 *X1) + (0,037* X2) + ( -0,841 *X3) + ( -0,045 *X4) + (0,243* X5) + (1,003* X6) + (9,036 *X7)

Х1 - возраст (годы);

Х2 - триглицериды (мг/дл);

X3 - отношение ТГ к ХСЛВП (мг/дл);

X4  - окружность талии в (см);

X5 - уровень холестерина высокой плотности по шкале  (1- оптимальный, 2-низкий);

X6 - пол (1- мужской, 2 - женский);

X7 - отношение окружность талии к окружности бедра (см)

Прогностическое значение Y равное или больше  3,2 свидетельствует о положительном результате HOMAIR теста (больше 2,5). Чувствительность прогноза модели при данном значении составляет 87,5%, специфичность 100%. Прогностическая ценность положительного результата 100%, прогностическая ценность отрицательного результата, при  распространенности 10,0% составляет - 98,6%, при  распространенности 50,0% составляет - 88,5%.

Использование данной многофакторной прогностической модели может существенно повысить точность прогноза резистентности к инсулину относительно результата HOMAIR теста2,5 на основе антропометрических данных и параметров оценки липидного обмена.

       Таким образом, целью данного исследования было оценить прогностическую значимость показателя резистентности к инсулину по соотношению ТГ / ХС ЛПВП  с включением других клинических факторов доступных для амбулаторного применения.

Модель, которая включала в себя дополнительные показатели, которые легкодоступны для измерения на амбулаторном приеме, к ТГ / ХС ЛПВП значительно увеличила вероятность прогнозирования резистентности к инсулину по сравнению с моделью, содержащей только ТГ / ХС ЛПВП.

Настоящее исследование продемонстрировало, что точность диагностики резистентности к инсулину, используя соотношение ТГ/ХСЛПВП 5 (чувствительность 37% специфичность 100%) может быть значительно усилено (чувствительность 87,5%, специфичность  100%) если в прогностическую модель, включить возраст, пол, ОТ, ОТ/ОБ, ХС ЛПВП, ТГ и ТГ/ХСЛПВП, которые доступны в амбулаторной практике.

Модель, описанная в нашей работе, может быть использована врачами поликлинического звена как способ, который легко и точно может предсказать наличие резистентности к инсулину и тем самым обеспечить своевременную профилактику развития ССО.

Практическим врачам не следует игнорировать наличие ожирения у пациента. Ожирение диктует необходимость более детального обследования больного. При правильном ведении пациента можно предупредить развитие фатальных последствий, улучшить качество жизни и продлить её.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность избыточного веса (ИМТ 25,0-29,9кг/м2) и  ожирения (ИМТ>30кг/м2)  среди пациентов поликлинического отделения многопрофильной клиники составляют 34,5% и 25,3% соответственно.

2. Выявлена положительная корреляционная зависимость между ИМТ, частотой и тяжестью ГБ (84,2%) r=0,22, ИБС (50%) r=0,26, ХСН (26,6%) r=0,26, ЦВБ (23%) r=0,12, НАЖБП (83,4%) r=0,35  (p<0,0001).

3. Выявлена множественная значимая корреляционная зависимость между ИМТ и показателями, характеризующими липидный обмен:

а) отрицательная корреляционная зависимость с низким уровнем ХС ЛПВП (у 37,5%) r= - 0,22, (р<0,0001);

б) положительная корреляционная зависимость с повышенным уровнем триглицеридов  (у 52,2%) r=0,22.

4. Выявлена статистически значимая корреляционная связь между ИМТ и показателями суммарного риска развития ССЗ, рассчитанными по шкале FRAMINGHAM r=0,29, SCORE r=0,13, MONICA r=0,12, PROCAM r=0,11, (высокий риск у 29,1, 7,9,  4,9 и  22,4% соответственно) р<0,0001.

Вероятность развития фатального и не фатального сердечно-сосудистого заболевания у пациента с ожирением в 2,6 раза выше, чем у пациентов с нормальным ИМТ  (16% и  6,2% соответственно) при расчете по всем шкалам,  р<0,001.

5. Выявлена положительная, значимая корреляционная связь между ИМТ и СКФ, определяемой по формуле Cockcroft Gault (мл/мин) r=0,35, и обратная корреляционная зависимость между ИМТ и СКФ, определяемой по формуле MDRD (мл/мин/1.73m) r= - 0,15,  (р<0,0001).

6. Медико-экономические расчеты показали, что затраты на лечение  пациента с ожирением в 2,6 раза выше, чем стоимость  лечения пациента с нормальным ИМТ (87,4 руб. и  33,9 руб. соответственно, с учетом стоимости лекарственных препаратов на 1 день лечения).

7. Показатель отношения ТГ/ХС ЛПВП5 можно использовать как дополнительный маркер ИР, удобный для применения в поликлинической практике (чувствительность 37%, специфичность 100%, прогностическая ценность положительного результата 100%).

       8. Определение резистентности к инсулину возможно при использовании многофакторной прогностической модели.  Результат 3,2 соответствует значению НОМА теста >2,5 и свидетельствует о наличии ИР. Высокая чувствительность (87,5%),  специфичность (100%) и прогностическая ценность (100%) расширяет возможность ее использования в амбулаторно-поликлинической практике.

Практические рекомендации

1. Наличие ожирения у пациента ассоциируется с более тяжелым течением артериальной гипертензии и ИБС,  быстрым прогрессированием ХСН, что диктует необходимость детального обследования больного и обязывает врача не медлить с началом соответствующей терапии, включающей рекомендации по изменению образа жизни и снижению массы тела.

2. На амбулаторном этапе рекомендуем использовать метод определения ИР по отношению ТГ/ХС ЛПВП, как наиболее простой и доступный в поликлинической практике.

Предлагаем считать, что у всех пациентов с показателем 5, результат коррелирует с HOMA-IR  теста 2,5, которое рассматривается как наличие ИР (чувствительность 37%, специфичность 100%, прогностическая ценность положительного результата 100%).

3. Рекомендуем в амбулаторной практике использование многофакторной прогностической модели для определения ИР:

(-6,401) + (0,052 *X1) + (0,037* X2) + ( -0,841 *X3) + ( -0,045 *X4) + (0,243 * X5) + (1,003* X6) + (9,036 *X7)=

Х1 - возраст (годы);

Х2 - триглицериды (мг\дл);

X3 - отношение ТГ к ХЛВП (мг/дл);

X4  -  окружность талии в (см);

X5 - уровень холестерина высокой плотности по шкале (1- оптимальный, 2-низкий);

X6 - пол (1- мужской, 2 женский);

X7 - отношение окружность талии к окружности бедра (см)

Результат 3,2 наблюдается при значении HOMAIR теста > 2,5. Чувствительность прогноза модели при данном значении составляет 87,5%, специфичность 100%, прогностическая ценность положительного результата 100%.

4. Рекомендуем для определения ХБП расчет СКФ проводить с использованием формулы MDRD (мл/мин/1.73m). 

Необходимо помнить, чем выше ИМТ, тем ниже СКФ. На основании полученных результатов ожирение увеличивает риск развития ХБП  в 4  раза. СКФ < 60 мл/мин/1.73m, что требует дообследования, коррекции терапии и является фактором риска развития ССЗ.

Гиперфильтрацию у пациентов с ожирением, при расчете СКФ по формуле Cockroft–Gault можно рассматривать как фактор риска развития ХБП.

5. Наличие высокой вероятности  развития фатального и не фатального ССЗ у пациентов с ожирением диктует необходимость  расчета индивидуального риска развития фатального и не фатального ССО в динамике,  с последующей коррекцией факторов риска.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Драпкина О.М., Попова И.Р., Торчинский Н.В., Корнеева О.Н. Ожирение как  прогностический фактор развития недостаточности кровообращения //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. № 4. - Приложение 1. - С. 53-54.

2. Драпкина О.М., Попова И.Р., Торчинский Н.В.  Ожирение как  показатель риска развития хронической болезни почек //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №4. -Приложение 1.  - С. 54.

3. Драпкина О.М., Попова И.Р., Торчинский Н.В.  Вероятность развития артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца при ожирении //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №4. - Приложение 1. - С. 63.

4. Драпкина О.М., Попова И.Р., Торчинский Н.В.  Частота развития стеатоза печени и поджелудочной железы у пациентов с ожирением  //Кардиоваскулярная терапия и профилактика . - 2011. - №4. - Приложение 1. - С. 64.

5. Драпкина О.М., Попова И.Р., Торчинский Н.В.  Распространенность заболеваний органов пищеварения у пациентов с ожирением //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №4. - Приложение 1. - С. 64.

6. Драпкина О.М., Попова И.Р., Торчинский Н.В.  Влияние ожирения на функциональное состояние почек //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №4. - Приложение 1. - С. 64.

7. Драпкина О.М., Корнеева О.Н., Попова И.Р., Торчинский Н.В. Прогностическая роль ожирения в развитии хронической сердечной недостаточности //Российский Национальный  конгресс кардиологов. Материалы конгресса 11-13 октября 2011г. - Москва. - С. 160.

8. Корнеева О.Н. Драпкина О.М., Попова И.Р., Торчинский Н.В. Влияние ожирения на развитие стеатоза печени и  поджелудочной железы //Российский Национальный  конгресс кардиологов. Материалы конгресса 11-13 октября 2011г. - Москва. - С.161.

9. Корнеева О.Н. Драпкина О.М., Попова И.Р., Торчинский Н.В. Взаимосвязь поражения суставов с уровнем мочевой кислоты и С-реактивного белка у больных с ожирением //Российский Национальный  конгресс кардиологов. Материалы конгресса 11-13 октября 2011г. - Москва. - С.161.

10. Драпкина О.М., Попова И.Р. Риск развития  сердечно-сосудистого заболевания при ожирении //Российский Национальный  конгресс кардиологов. Материалы конгресса 11-13 октября 2011г. - Москва. - С. 254.

11. Драпкина О.М., Попова И.Р., Торчинский Н.В. Частота развития заболеваний органов пищеварения у пациентов с ожирением //Российский Национальный  конгресс кардиологов. Материалы конгресса 11-13 октября 2011г. - Москва. - С. 255.

12. Драпкина О.М., Попова И.Р. Функциональное состояние почек при ожирении //Российский Национальный  конгресс кардиологов. Материалы конгресса 11-13 октября 2011г. - Москва. - С. 255-256.

Публикации в журналах ВАК:

13. О Драпкина, И. Попова, В. Ивашкин. Влияние инсулинорезистентности на развитие неалкогольной болезни печени и артериальной гипертензии у пациентов с ожирением. //Врач. -  2012. - №8. - С. 19-22.

14. Е. Буланова, О. Драпкина, И. Попова. Трудный выбор -адреноблокаторов в клинической практике //Врач. - 2012. - №8. - С. 40-43.

15. И. Попова. Затраты на лечение пациента с избыточной массой тела и ожирением в стационаре //Российские Медицинские Вести. - 2012. -  том XVII. - №3. - C. 65-68.

16. О. Драпкина, И. Попова. Проблемы, ассоциированные с избыточной массой тела //Врач. - № 9. - С. 32-36.

17. И.Р. Попова, Н.В. Торчинский, О.М. Драпкина, В.Т. Ивашкин. Оценка функционального состояния почек у пациентов с избыточной массой тела и ожирением //Клиницист. - 2012.- №.2. - С. 40-44.

18. И.Р. Попова. Распространенность заболеваний органов пищеварения у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (по данным поликлинического отделения многопрофильной клиники) //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии,  Колопроктологии. - 2012. – том XXII. - № 5. - С. 24–29.

19. Попова И.Р., Торчинский Н.В., Драпкина О.М. Прогнозирование резистентности к инсулину с использованием косвенного показателя инсулинорезистентности – отношения ТГ/ХС ЛПВП //Российские медицинские вести. - 2012. - № 4 . – С. 36-40.

20. Попова И.Р., Драпкина О.М., Павлов Ч.С., Глушенков Д.А, Ивашкин В.Т. Распространенность заболеваний печени и желчного пузыря у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. //Клиническая медицина. - 2012. - №10 - С. 38- 43.

21. Драпкина О.М., Попова И.Р. Роль ожирения в развитии хронической сердечной недостаточности //Лечебное дело. - 2012. - № 3. - С. 68–74.

22. Драпкина О.М., Корнеева О.Н., Чернова Е.М., Попова И.Р. Ожирение и неалкогольная жировая болезнь печени //Российские Медицинские Вести. - 2012. -  том XVII. №3.- C. 19-24.

 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.