WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ШАЛИНА МАРИЯ СЕРГЕЕВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

СИСТЕМЫ НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ГРАНУЛОЦИТОВ

У ДЕТЕЙ С ВЭБ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.08 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:  доктор медицинских наук,  профессор

  Голубева Марина Викторовна

Официальные оппоненты: Федько Наталья Александровна

  доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой детских болезней лечебного и стоматологического факультетов

  Шадрин Сергей Александрович

  доктор медицинских наук, профессор,

  ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации заведующий кафедрой госпитальной педиатрии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится  «29» мая 2012 г. в 1330 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан  « » апреля 2012 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема инфекционного мононуклеоза является одной из самых актуальных в детской инфектологии в связи с высокой распространенностью, специфической тропностью вируса Эпштейна-Барр к иммунокомпетентным клеткам, сложностью ранней и дифференциальной диагностики, отсутствием средств специфической профилактики и этиотропной терапии (Иванова В.В., 2004, Симованьян Э.Н., 2007, Papesch М., 2008, Арова А.А. и соавт., 2011).

Наряду с известной ролью ВЭБ в качестве возбудителя инфекционного мононуклеоза (ИМ), доказан его вклад в развитие паранеопластических процессов, ревматических болезней, аутоиммунной патологии (Cohen, J.I., 2000, Бзарова Т.М., 2007, Малашенкова И.К. и соавт., 2007, Шестакова И.В., 2010, Niller H.H., 2011 et al.). ВЭБ является этиологическим фактором синдрома хронической усталости и наиболее частой причиной длительной лихорадки неясного генеза (Малашенкова И.К. и соавт., 2000, Кудин А.П., 2006).

Разнообразие клинических проявлений у детей разного возраста и схожесть инфекционного мононуклеоза с другими нозологическими формами представляют для практического врача трудности в дифференциальной диагностике.

Длительная репликация ВЭБ и индукция вторичного иммунодефицита приводят к высокой инфекционной заболеваемости, способствуя переходу ребенка в группу часто и длительно болеющих детей. При этом не только нарушаются нормальный рост и развитии больного, снижается качество жизни ребенка и его родителей, но и наносится существенный ущерб бюджету семьи и экономике страны в целом (Боковой А.Г., 2008, Сарычев А.М., 2005 и соавт., 2002, Симованьян, 2007).

В связи с внедрением вируса в лимфоидные клетки формируются структурные изменения, затрагивающие все звенья иммунной системы (Ohga S. et al., 2002, Attarbaschi T. et al., 2003, Katano H. et al., 2004, Фомин В.В. и соавт., 2006, Дрыганова М.Б., 2010, Куртасова Л.М., 2010). Однако большинство научных исследований при ВЭБ-инфекции относится к оценке клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, тогда как данные о функциональном состоянии системы полиморфноядерных нейтрофилов крайне ограничены. Между тем фагоцитарные реакции занимают центральное звено в структуре регуляторного гомеостаза (Маянский Н.А., 2005, Маянский Д.Н., 2008). Нейтрофильные гранулоциты участвуют не только в неспецифических реакциях, но и выполняют роль эффекторных и регуляторных клеток, обеспечивающих полноценную защиту ребенка [Тотолян А.А., Фрейдлин И.С., 2000], что во многом определяет исход, течение и прогноз инфекционного заболевания.

Таким образом, изучение иммунопатологических механизмов заболевания в разных возрастных группах позволит выявить прогностически значимые критерии, влияющие на процессы саногенеза у детей в зависимости от тяжести инфекционного мононуклеоза.

Цель исследования. Определить клинические особенности и состояние системы нейтрофильных гранулоцитов у детей различного возраста с инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной этиологии.

Задачи исследования:

  1. Установить региональные клинико-эпидемиологические особенности инфекционного мононуклеоза у детей различного возраста.
  2. Выявить клинические особенности инфекционного мононуклеоза у детей различных возрастных групп в зависимости от тяжести заболевания.
  3. Изучить особенности адаптивного иммунитета у детей с инфекционным мононуклеозом.
  4. Определить показатели цитоэнзимохимического статуса полиморфноядерных лейкоцитов у детей с инфекционным мононуклеозом по уровню миелопероксидазы, неферментных катионных белков и оксидазной микробицидной системы.
  5. Дать характеристику процесса апоптоза нейтрофилов периферической крови у детей с ВЭБ-инфекцией.

Научная новизна. Впервые изучена и описана клиническая картина инфекционного мононуклеоза у детей разных возрастных групп Ставропольского края. Выявлены особенности течения тяжелой формы заболевания у детей раннего, дошкольного и школьного возрастов.

Впервые определены клинические и иммунологические критерии неблагоприятного прогноза у детей разных возрастных групп.

Впервые показано, что среднетяжелые и легкие формы инфекционного мононуклеоза характеризуются реактивными изменениями метаболической активности полиморфноядерных лейкоцитов, тяжелые – угнетением функции нейтрофильных гранулоцитов.

Впервые выявлено, что нейтрофилы крови у детей с инфекционным мононуклеозом характеризуются высокой готовностью к апоптозу. Увеличение апоптотического потенциала нейтрофильных гранулоцитов наблюдается при развитии тяжелых форм заболевания и коррелирует с выраженностью нейтропении.

Практическая значимость. Полученные сведения о возрастных особенностях течения инфекционного мононуклеоза у детей могут быть использованы для формирования тактики ведения и определения прогноза в различных возрастных группах.         

Данные, характеризующие функциональное состояние системы нейтрофильных гранулоцитов, могут применяться в качестве прогностических критериев развития тяжелых форм заболевания, риска формирования бактериальных осложнений и затяжного течения. 

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен анализ современной литературы по теме диссертации, анализ первичной документации ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница», МАУЗ «Городская поликлиника № 3», где проходили лечение дети с  инфекционным мононуклеозом. Автор самостоятельно осуществляла клиническое наблюдение, обследование и лечение детей, госпитализированных во 2-е детское отделение и наблюдавшихся в кабинете инфекционных заболеваний ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница». Результаты исследований регистрировались в индивидуальных картах больных. Диссертантом самостоятельно осуществлен анализ и интерпретация клинических и иммунологических данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр детских инфекционных болезней и пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в лечебную практику 2 и 3 детских отделений ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница», МАУЗ «Городская поликлиника № 3» г. Ставрополя.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Возрастные особенности течения инфекционного мононуклеоза у детей следует использовать в качестве прогностических критериев.
  2. Функциональное состояние нейтрофилов периферической крови зависит от тяжести инфекционного мононуклеоза и возраста ребенка.
  3. Среднетяжелые и легкие формы ВЭБ-инфекции характеризуются активацией метаболической активности системы полиморфноядерных лейкоцитов, тяжелые – угнетением их ферментных и неферментных систем.
  4. Интенсивность апоптоза нейтрофилов периферической крови зависит от тяжести инфекционного мононуклеоза и возраста ребенка и коррелирует с выраженностью нейтропении.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV, XVI, XVII, XVIII итоговых межрегиональных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 гг.), VI, VII, VIII, IX, X Конгрессах детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2007, 2008, 2010, 2011, 2012 гг.), научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии (Пятигорск, 2008), всероссийской научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010 г.), научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию члена-корреспондента РАМН, профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011 г.), XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (М., 2012 г.).

Структура и объем работы. Диссертация включает введение, главу, посвященную методам исследования, главу собственных наблюдений, обсуждение результатов исследований, выводы, рекомендации, список литературы. Работа изложена на 147 страницах. Текст иллюстрирован 17 рисунками и 22 таблицами. Библиографический указатель состоит из 299 источников отечественной и зарубежной литературы. Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР. Номер государственной регистрации 01200954364.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Представленные в настоящей работе данные получены при клинико-лабораторном обследовании 110 детей с инфекционным мононуклеозом в возрасте от 1 до 15 лет в острый период заболевания.

Данное исследование проведено на базе 2 детского отделения и кабинета инфекционных заболеваний ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница», МАУЗ «Городская поликлиника  № 3» г. Ставрополя в период 2007-2011 г.

В соответствии с возрастной периодизацией были сформированы 3 группы: 1-3 лет (дети раннего возраста), 4-6 лет (дети дошкольного возраста), 7-15 лет (дети школьного возраста).

Диагноз ВЭБ-инфекции верифицировали методом ПЦР с применением набора реагентов для выявления ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови фирмы «ДНК-технологии» (Москва) и методом ИФА (анти-ВЭБ IgG  и IgM) с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест».

Анти-ВЭБ IgМ были зарегистрированы  у  84,5% больных. ДНК ВЭБ обнаружена в 34% случаев.

Иммунологическое обследование выполнено у 78 детей с ВЭБ-инфекцией в острый период заболевания. Для реализации цели исследования  использовались стандартные  методы оценки иммунного статуса.  Для оценки апоптоза выявляли количество нейтрофильных гранулоцитов, экспрессирующих Fas (СD95) и  Bсl 2 – рецепторы.

Цитоэнзимохимическое исследование нейтрофилов осуществляли по уровню миелопероксидазы, неферментных катионных белков и оксидазной системы в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте. Группу сравнения составили  45 здоровых детей.

Для оценки межгрупповых различий применяли дисперсионный анализ с вычислением критериев Ньюмена-Кейлса, Данна. Анализ качественных признаков выполняли с использованием критерия 2. Корреляционный анализ осуществляли с вычислением коэффициентов линейной корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В возрасте 1-3 лет оказалось 40,9% детей, 4-6 лет – 29,1%, 7-15 лет – 30% (табл. 1). Достоверное отсутствие возрастных пиков заболеваемости, вероятно, связано с различным социально-экономическим уровнем жизни детей в регионе.

Таблица 1

Гендерно-возрастная структура детей с инфекционным мононуклеозом

Возраст

1-3 года

(n=45)

4-6 лет

(n=32)

7-15 лет

(n=33)

Общая группа

(n=110)

Пол

Мальчики

64,4%*

65,6%*

60,6%*

63,6%*

Девочки 

35,6%

34,4%

39,4%

36,4%

Всего

40,9%

29,1%

30%

100%

* – достоверность различий между группами мальчиков и девочек, р<0,05 (критерий 2)

Во всех возрастных группах отмечено преобладание мальчиков (60,6-65,6%). Это согласуется с данными литературы по преобладанию ИМ среди мужского населения (Букина, 2000, Кудин А.П., 2006). У девочек ИМ развивался реже (39,4%), даже в возрасте 7-15 лет. По данным литературы в подростковой группе в эпидемический процесс чаще вовлекаются девочки (Галакионова О.И., 2002, Гульман Л.А,, 2005, Кудин А.П., 2006). 

Анализ сезонности показал относительно равномерное распределение заболеваемости: на осеннее время года пришлось 32,7% случаев, на зимнее – 20,9%, на весеннее время – 23,6%, на летнее – 22,7% (рис. 1). В группе детей раннего возраста прослеживалась зимняя сезонность (31,1%, р<0,05). Отсутствие характерной сезонности, вероятно, объясняется, эколого-климатическими факторами южного региона и снижением популяционного иммунитета под влиянием инсоляции.

Семейные очаги инфекционного мононуклеоза с последовательным заболеванием детей выявлены лишь в 5,5% случаев.

Рис. 1. Сезонность инфекционного мононуклеоза в зависимости от возраста

* – достоверность различий между группами 1-3 и 4-6 лет; ** – достоверность различий между группами 1-3 и 7-15 лет, р<0,05  (критерий 2)

При оценке факторов преморбидного фона было выявлено, что отягощенный акушерский анамнез имел место у 86,4% матерей в виде токсикоза беременности (46,4%), угрозы прерывания (32,7%), анемии (28,2%), хронического эндометрита (18,2%). У большинства детей (85,5%) выявлялись пери- и постнатальные факторы риска – недоношенность (23,6%), искусственное вскармливание (27,3%), гипохромная анемия (33,6%), перинатальное поражение ЦНС (46,4%), тимомегалия (15,5%).

51,8% пациентов были отнесены в группу ЧБД, у 42,7% выявлялись сопутствующие заболевания, в том числе хронические заболевания ЛОР-органов – повторные респираторные вирусные инфекции, отиты, тонзиллиты, риносинуситы (37,3%), бронхолегочная патология (1,8%), гастродуоденальная патология – (7,3%), аллергопатология (10%). У 11,8% детей наблюдалось поражение нескольких систем одновременно.

Полученные данные свидетельствуют о предшествующей иммунокомпрометированности пациентов и согласуются с мнением авторов, отмечающих, что манифестные формы ИМ чаще развиваются у детей групп риска по формированию вторичного иммунодефицитного состояния (Пархоменко В.П., 2006, Симованьян Э.Н., 2007).

Наиболее частой формой тяжести была среднетяжелая (63,6%, p<0,05). Тяжелая форма составила 27,3%, легкая – 9,1%. Преобладание в структуре заболевания среднетяжелых форм признается всеми (Тимченко В.Н., 2002, Уразова О.И., 2004, Гельцер Н.Л, с соав., 2008).

При анализе форм тяжести пациенты с легкой и среднетяжелой формой  были объединены в одну группу (табл. 2).

Таблица 2

Формы тяжести инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от возраста 

Возраст

1-3 года

(n=45)

4-6 лет

(n=32)

7-15 лет

(n=33)

Общая группа

(n=110)

Тяжесть

Среднетяжелая и легкая форма

80%*

68,8%*

66,7%*

72,7%*

Тяжелая форма

20%

31,2%

33,3%

27,3%

* – достоверность различий между группами мальчиков и девочек,  р<0,05 (критерий 2)

Тяжелые формы ИМ несколько чаще регистрировались у детей 4-6 (31,2%) и 7-15 лет (33,3%) в сравнении с группой детей раннего возраста (20%), однако достоверных возрастных отличий по тяжести получено не было.

Региональная клиническая картина ИМ имеет типичные черты. В 85,5% случаев инфекционный мононуклеоз развивался остро. Ведущими клиническими признаками заболевания были интоксикация (100%), в том числе выраженная (49,1%) и лимфаденопатия (95,5%), частыми – гепатомегалия (80,9%), аденоидит (50,9%), фарингит (41,8%), спленомегалия (41,8%), кардиальный синдром (40%), тонзиллит (37,3%). 

В возрастной картине ИМ имеются характерные клинико-лабораторные особенности. Детям раннего возраста присуще острое начало заболевания (95,6%), поражение носоглотки в виде фарингита (66,7%), аденоидита (64,4%), насморка (22,2%), кашля (17,8%), лимфаденопатия с преимущественным вовлечением передне- (86,7%) и заднешейных (93,3%) лимфоузлов, кардиальный сидром (48,9%).

Для детей дошкольного возраста характерно острое начало заболевания (87,5%), ангина (46,9%), развитие гепатита (40,6%), чаще желтушного (37,5%), спленомегалия (62,5%), кардиальный синдром (43,8%), из лабораторных признаков – моноцитоз (40,6%) и атипичные мононуклеары (59,4%).

Детям школьного возраста присуще подострое начало заболевания (30,3%), значительная выраженность интоксикации (66,7%), пастозность лица (63,6%), ангина (48,8%) с гнойными и пленчатыми (21,2%) наложениями, наибольшая длительность основных симптомов заболевания – температуры (6,7±0,4 дней) и ангины (7,3±0,3 дней).

При характеристике форм тяжести ИМ критериями тяжелой формы явились выраженная интоксикация (96,6%) и лимфопролиферативный синдром в виде гепатомегалии (100%), увеличения задне-, переднешейных и подчелюстных лимфоузлов (90-100%), аденоидита (90%). В большинстве случаев тяжелые формы сопровождались развитием желтушных форм гепатита (60%), гнойными или фибринозными налетами на миндалинах (73,3%), фарингитом (66,7%), характеризовались длительным периодом ангины (7,4±0,4) и температуры (7,7±0,3). В крови при тяжелых формах инфекционного мононуклеоза выявлялись лейкоцитоз (96,7%) и атипичные мононуклеары (63,3%).

Тяжелая форма у детей раннего возраста наиболее часто сопровождается кардиальными нарушениями и тонзиллитом, у детей дошкольного возраста – ангиной и гепатитом, у детей школьного возраста – лимфаденопатией, гепатитом, пленчатыми налетами на миндалинах.

Гладкое течение ИМ имело место у 79,1% детей, осложненное – у 20,9%.

В группе детей раннего возраста осложнения ИМ развивались в трети случаев (31,1%), что превысило (p<0,05) аналогичный показатель у детей 4-6 лет (9,4%) (рис. 2).

Процесс осложнялся двусторонней пневмонией – 4,4%, бронхитом 11,1%, отитом – 8,9%, стафилодермией – 2,2%, стоматитом – 2,2%, инфекцией мочевыводящих путей – в 2,2%.

Осложнения чаще формировались при тяжелой форме заболевания – 40%, p<0,05. При среднетяжелой и легкой форме они развивались лишь в 13,8% случаев. Чаще осложнения ассоциировались с тяжелой формой ИМ в группах пациентов раннего (66,7%, p<0,05) и школьного (45,5%, p<0,05) возрастов. При среднетяжелой форме осложнения у детей 1-3 лет составили 22,2%, у детей 7-15 лет – 4,5% (рис. 2).

Острое течение с полным клиническим выздоровлением было отмечено лишь у 71,8% детей (табл. 3). Почти в трети случаев (28,2%) регистрировалась затяжная реконвалесценция. В течение 1,5 мес. сохранялись остаточные явления заболевания в виде астенических расстройств (слабости, быстрой утомляемости, потливости), лимфаденопатии (14,5%), гепатоспленомегалии (10,9%). У 6,4% детей отмечались признаки текущего воспалительного процесса в печени, у 2,7% пациентов через 1,5 мес. выявлялся (ДНК ВЭБ+).

Рис. 2. Осложнения инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от возраста и тяжести

* – достоверность различий между группами 1-3 и 4-6 лет; ** – достоверность различий между группами 1-3 и 7-15 лет, (р<0,05),  (критерий 2)

У детей школьного возраста затяжная реконвалесценция оказалась самой частой (40,0%), достоверно превысив (p<0,05) ее частоту в группе детей раннего возраста (15,6%).

Таблица 3

Варианты течения инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от возраста 

Показатель

Возраст

1-3 года

(n=45)

4-6 лет

(n=32)

7-15 лет

(n=33)

Общая группа

(n=110)

%(абс.)

Острое течение

84,4%

62,5%

63,6%

71,8%

Затяжная реконвалесценция

15,6%

37,5%

40,0%*

28,2%

* - достоверность различий между группами 1-3 и 7-15 лет, (р<0,05), (критерий 2)

Значительно чаще затяжная реконвалесценция регистрировалась в исходе тяжелой формы (46,7%, p<0,05) в сравнении со среднетяжелой формой (21,3%) (рис. 3).

Анализ детей различных возрастных групп показал, что наибольшие показатели затяжной реконвалесценции при тяжелых формах ИМ выявлялись в группе детей 7-15 лет (72,7%), что достоверно (p<0,05) превысило аналогичный показатель детей со среднетяжелой формой (18,2%).

Высокая частота осложненных и затяжных форм болезни в раннем и препубертатном возрасте объясняется с наличием критических периодов постнатального развития, когда диапазон адаптивных реакций уменьшается, а чувствительность организма к экзогенным воздействиям повышается. 

Рис. 3. Течение инфекционного мононуклеоза у детей различного возраста в зависимости от тяжести

* - достоверность различий между группами 1-3 и 4-6 лет; ** - достоверность различий между группами 1-3 и 7-15 лет, (р<0,05),  (критерий 2)

В результате индивидуального частотного анализа в острый период заболевания у большей части пациентов выявлены признаки активации противовирусных механизмов иммунной защиты в виде повышения содержания лимфоидных клеток, абсолютных показателей Т-лимфоцитов,  Т-цитотоксических/эффекторов, показателей естественных киллеров (CD16+), Т-цитотоксических лимфоцитов с признаками натуральных киллеров (CD3+CD56+), что, вероятно, связано с  периферической экспансией Т-лимфоцитов,  прежде всего за счет пула цитотоксических лимфоцитов и естественных киллеров,  играющих основную роль  в противовирусной защите организма (табл. 4).

В острый период заболевания, увеличивалось содержание лимфоидных клеток, экспрессирующих маркеры ранней (CD25+) и поздней (HLADR+) активации, что также свидетельствовало о развитии эффекторной фазы цитотоксического иммунного ответа.

Снижение относительного содержания CD19+-клеток выявлено у 47,8% детей раннего возраста, у 26,1% детей 4-6 лет и у 26,1% детей 7-15 лет.  Их повышение – у 26,1%, 34,4% и 34,8%  соответственно. Уменьшение относительного содержания CD19+-клеток у большого  количества пациентов является компенсаторно-перераспределительным  или может быть следствием активной элиминации ВЭБ-инфицированных В-лимфоцитов.

У большей части пациентов выявлялось увеличение концентраций IgM и IgG, что, при относительном дефиците В-лимфоцитов, вероятно, отражало поликлональную стимуляцию  CD19+-клеток в ответ на действие суперантигенов вируса Эпштейна-Барр.

  Таблица 4

Изменения показателей иммунного статуса у детей с ВЭБ-инфекцией

Показатель

1-3 года

(n=23)

4-6 лет

(n=32)

7-15 лет

(n=23)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

Лейкоциты

69,6

8,7

71,9

6,2

82,6

4,3

Лимфоциты

65,2

4,3

62,5

3,1

65,2

4.3

CD3+, %

17,4

30,4

21,9

18,7

26,1

26,1

CD3+, *109/л

43,5

26,1

43,8

15,6

43,5

21,7

CD4+,%

-

69,6**

-

28,1

4,3

56,5**

CD4+, *109/л

17,4

43,5

18,7

31,3

21,7

34,8

CD8+,%

30,4

26,1**

68,8*

9,4

47,8*

26,1**

CD8+, *109/л

60,9

17,4

68,8

6,2

56,5

21,7

HLADR+, %

17,4

13,0

25,0

-

34,8

4,3

HLADR+, *109/л

26,1

8,7

37,5

-

39,1

4,3

CD25+,%

21,7

21,7

21,9

3,1

39,1

8,7

CD25+, *109/л

26,1

13

31,3

3,1

39,1

4,3

CD16+, %

13,0

26,1

34,4*

9,4

39,1*

8,7

CD16+, *109/л

21,7

17,4

37,5

6,2

39,1

4,3

CD3+CD56+, %

34,8

21,7

53,1*

6,2

56,5*

13

CD3+CD56+,*109/л

21,7

17,4

43,8

3,1

39,1

8,7

CD19+, %

26,1

47,8

34,4

21,9

34,8

26,1

CD19+, *109/л

43,5

26,1

40,6

18,7

43,5

26,1

IgМ, г/л

21,7

-

46,9*

-

47,8*

4,3

IgG, г/л

17,4

8,7

15,6

-

21,7

8,7

IgА, г/л

13,4

26,1

31,3*

25,0

39,1*

21,7

  – % пациентов,  имеющих повышенные  показатели,  – %  пациентов, имеющих сниженные показатели по сравнению с нормальными возрастными значениями.

  * - p<0,05 – по сравнению с детьми раннего возраста (критерий 2), ** – p<0,05 – по сравнению с детьми 4-7  лет, (критерий 2)

При сравнительном анализе показателей адаптивного  иммунитета у детей 4-7 и 7-15 лет по сравнению с детьми раннего возраста достоверно чаще встречалось  повышение относительного уровня Т-цитотоксических лимфоцитов, а также относительного содержания NK- и Т-NK - клеток, уровней иммуноглобулинов M и А.

Признаки уменьшения показателей адаптивного иммунитета чаще выявлялись у детей раннего возраста и школьников. Достоверные отличия регистрировались при определении  показателей ключевых регуляторных иммунокомпетентных клеток – CD4+ и CD8+-лимфоцитов.

При исследовании цитохимического статуса нейтрофилов установлено, что содержание  лизосомальных катионных белков в нейтрофилах крови у детей раннего возраста было достоверно ниже, чем у здоровых детей. Наиболее выраженные изменения  отмечались у детей с тяжелой формой заболевания (табл. 5).

При исследовании миелопероксидазы выявлены разнонаправленные изменения активности фермента. При среднетяжелой и легкой форме заболевания уровень МП у детей раннего возраста достоверно превышал контрольные значения, тогда как при тяжелой форме инфекции отмечалось его  существенное снижение.

                                              Таблица 5

Показатели функциональной активности нейтрофилов крови у детей раннего возраста с инфекционным мононуклеозом

Группа обследованных детей

ЛКБ (СЦК), условные единицы

МП (СЦК), условные единицы

НСТ, %

ИС НСТ, условные единицы

Среднетяжелая и легкая форма (n=14)

1,22±0,04*/**

2,20±0,03*/**

12,36±1,05*/**

2,02±0,06*/**

Тяжелая форма (n=9)

1,12±0,03*

1,69±0,09*

17,22±0,71*

1,80±0,12*

Здоровые дети (n=15)

1,33±0,03

2,06±0,03

6,47±0,42

2,40±0,03

* – p<0,05 по сравнению со здоровыми, ** – p<0,05 по сравнению с тяжелой формой,  достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена-Кейлса, критерий Данна)

Содержание активных радикалов кислорода по данным НСТ-теста повышалось у детей всех клинических форм ВЭБ-инфекции.

Функциональный резерв фагоцитирующих клеток был достоверно ниже, чем у здоровых детей. Наименьшие показатели индекса стимуляции отмечались у детей с тяжелой формой инфекции.

У детей 4-6 лет со среднетяжелой и легкой формой заболевания отмечалось снижение показателей ЛКБ и повышение уровня миелопероксидазы в нейтрофильных гранулоцитах периферической крови (табл. 6).

У дошкольников с тяжелой формой ИМ выявлялось однонаправленное снижение  миелопероксидазы и катионных белков.

Наиболее выраженные признаки депрессии ферментативных систем определялись у детей с тяжелой формой инфекции.

Значения НСТ-теста повышались у детей всех клинических форм. Наиболее выраженные изменения показателей регистрировались при тяжелой форме заболевания.

При исследовании резервной активности фагоцитирующих клеток наблюдалось снижение ИС НСТ-теста у детей со среднетяжелой и тяжелой формой инфекции.

Дефицит фагоцитарного резерва был более выраженным при тяжелой форме ИМ с достоверными отличиями от группы детей со и среднетяжелой и легкой формой заболевания.

                                        Таблица 6

Показатели функциональной активности нейтрофилов крови детей дошкольного возраста с инфекционным мононуклеозом

Группа обследованных детей

ЛКБ (СЦК), условные единицы

МП (СЦК), условные единицы

НСТ, %

ИС НСТ, условные единицы

Среднетяжелая и легкая форма (n=22)

1,25±0,03*/**

2,27±0,04*/**

15,36±1,10*/**

2,05±0,05*/**

Тяжелая форма (n=10)

1,14±0,03*

1,75±0,10*

18,50±0,96*

1,82±0,10*

Здоровые дети

(n=15)

1,35±0,04

2,07±0,04

8,20±0,59

2,51±0,05

* – p<0,05 по сравнению со здоровыми, ** – p<0,05 по сравнению с тяжелой формой,  достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена – Кейлса, критерий Данна)

Показатели  лизосомальных катионных белков у детей школьного возраста со среднетяжелой и легкой формой ИМ имели тенденцию к снижению, однако достоверно не изменялись. У детей с тяжелой формой заболевания показатели ЛКБ достоверно снижались (табл. 7).

Изменение показателей активности МП у всех школьников, включенных в исследование, имело однонаправленный характер с некоторым повышением по сравнению со здоровыми детьми.

При исследовании кислородзависимой метаболической функции нейтрофилов отмечалось повышение количества НСТ-позитивных нейтрофилов. Как при среднетяжелой и легкой форме заболевания, так и при тяжелом течении инфекции выявлялись достоверные изменения по сравнению со здоровыми детьми, межгрупповых различий в зависимости от тяжести заболевания выявлено не было.  Индекс стимуляции был достоверно ниже, чем у здоровых детей.

                                        Таблица 7

Показатели функциональной активности нейтрофилов крови у детей школьного возраста с инфекционным мононуклеозом

Группа обследованных детей

ЛКБ (СЦК), условные единицы

МП (СЦК), условные единицы

НСТ, %

ИС НСТ, условные единицы

Среднетяжелая и легкая форма (n=13)

1,31±0,04/**

2,33±0,07*

13,90±0,98*

2,02±0,06*

Тяжелая форма (n=10)

1,19±0,04*

2,26±0,06*

14,51±0,04*

1,93±0,13*

Здоровые дети (n=15)

1,37±0,03

2,09±0,04

7,87±0,70

2,56±0,05

* – p<0,05 по сравнению со здоровыми, ** – p<0,05 по сравнению с тяжелой формой,  достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена – Кейлса, критерий Данна)

В соответствии с задачами исследования нами проведено определение маркеров апоптоза  фагоцитирующих клеток в острый период заболевания.

У детей раннего возраста выявлено увеличение числа нейтрофилов, экспрессирующих Fas-рецепторы  (CD95+) (табл. 8).

  При этом уровень экспрессии белков Bcl 2, блокирующих апоптоз, уменьшался только при тяжелой форме ИМ.

  При обследовании детей в возрасте 4-6 и 7-15 лет были выявлены те же закономерности (табл. 8). При этом статистически значимые изменения уровней CD95+  в острую фазу инфекции определялись у детей всех клинических форм.

                                                        Таблица 8

Маркеры апоптоза нейтрофилов крови у детей раннего возраста с инфекционным мононуклеозом

Группа обследованных детей

CD95, %

Bcl 2, %

Среднетяжелая и легкая форма (n=14)

79,35 (76,75-2,05)*/**

3,1 (2,5-3,6)

Тяжелая форма (n=9)

93,15 (89,0-95,30)*

2,65 (1,7-3,2)*

Здоровые дети (n=15)

60,55 (54,2-65,2)

3,45 (3,53-4,5)

* – p<0,05 по сравнению со здоровыми, ** – p<0,05 по сравнению с тяжелой формой,  достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена-Кейлса, критерий Данна)

Показатели экспрессии  Bcl 2+  уменьшались преимущественно у детей с тяжелой формой заболевания.

При сравнительной характеристике в зависимости от тяжести заболевания наиболее высокая готовность к апоптозу отмечалась у детей с тяжелой формой ИМ с достоверными отличиями от среднетяжелой и легкой формы ИМ.

Вероятно, на фоне инфекции, обусловленной вирусом Эпштейна-Барр, происходит усиление апоптотического потенциала нейтрофилов крови вследствие развития патохимических процессов, повышающих Fas-экспрессию. С одной стороны, это можно расценивать, как защитную реакцию  организма, направленную на ограничение дальнейшего распространения вируса вследствие разрушения зараженных клеток.  С другой – чрезмерная гибель нейтрофилов, участвующих в реализации естественного и приобретенного иммунитета, может способствовать формированию количественной и функциональной недостаточности системы нейтрофильных гранулоцитов.

Выявление взаимосвязей между абсолютным содержанием нейтрофилов и уровнем экспрессии Fas-рецепторов выявило, что развитие нейтропении имеет тесную обратную корреляцию с усилением апоптотического потенциала полиморфноядерных нейтрофилов (табл. 9).

Таблица 9

Корреляционная зависимость между уровнем нейтрофилов и экспрессией  Fas-рецепторов у детей с инфекционным мононуклеозом

Группы пациентов

дети 1-3 лет

(n=23)

дети 4-6 лет

(n=32)

дети 7-15 лет

(n=23)

R= - 0,85,  p= 0,007

R=-0,80, p=0,01

R=-0,95, p=0,004

Примечание: R – коэффициент корреляции Пирсона, р – статистическая значимость корреляции

Таким образом, исследование метаболической активности нейтрофилов периферической крови у детей с ВЭБ-инфекцией показало наличие их существенных дефектов, глубина которых зависела от тяжести заболевания и возраста ребенка.

У детей раннего и дошкольного возраста с тяжелой формой заболевания отмечается наиболее выраженное угнетение обмена полиморфноядерных лейкоцитов.

У школьников с тяжелой формой ВЭБ-инфекции выявляются разнонаправленные изменения ферментативной активности нейтрофилов в виде повышения миелопероксидазы, активных радикалов кислорода и снижения лизосомальных катионных белков.

У детей со среднетяжелой и легкой формой заболевания вне зависимости от возраста определяется реактивное повышение метаболической активности нейтрофилов крови. Обращает на себя внимание стойкое снижение резервного потенциала системы фагоцитирующих клеток у детей всех возрастных групп и всех клинических форм ВЭБ-инфекции.

При изучении показателей апоптоза нейтрофилов у больных мононуклеозом детей выявлено обогащение фракции нейтрофилов апоптотическими клетками.

Нейтрофильные гранулоциты составляют самый большой пул клеток периферической крови, защищающий организм от бактериальных и грибковых инфекций, активно участвующий в регуляции иммунного гомеостаза. Очевидно, что выявленные нарушения, обуславливают неустойчивость организма к внешним воздействиям, предрасполагают к нарушениям адаптации, создают благоприятные условия к развитию интеркуррентных инфекций.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности иммунологического обследования детей, находящихся в критических возрастных периодах развития иммунной системы. Учитывая высокий процент детей, имеющих низкие показатели адаптивного иммунитета, особое внимание следует обращать на группу детей раннего и препубертатного возраста с тяжелыми формами ИМ. Выявление признаков иммунной недостаточности требует диспансерного наблюдения у иммунолога, а при необходимости – проведения мероприятий, направленных на восстановление функций иммунной системы. Активная реабилитация будет способствовать своевременному выявлению затяжных форм инфекционного процесса и уменьшению риска  формирования хронической ВЭБ-инфекции. 

ВЫВОДЫ

  1. Регионарные эпидемиологические особенности инфекционного мононуклеоза заключаются в отсутствии возрастных пиков заболеваемости, зимней сезонности в группе детей раннего возраста, преобладании мальчиков во всех возрастных группах.
  2. Инфекционный мононуклеоз у детей раннего возраста характеризуется острым началом (95,6%), наиболее выраженным и длительным катаром верхних дыхательных путей, высоким риском осложнений (31,3%). Для детей старшего возраста характерно подострое начало заболевания (30,3%), выраженность (66,7%) и длительность интоксикационного синдрома, развитие ангины (48,8%), склонность к затяжному течению (40,0%). К особенностям заболевания детей дошкольного возраста относится частое развитие желтушных форм гепатита.
  3. Клиническими особенностями тяжелой формы у детей раннего возраста является развитие кардиальных нарушений и тонзиллита, у дошкольников и школьников – гепатита, лимфаденопатии и фибринозной ангины.
  4. У детей раннего возраста активация цитотоксическихх лимфоцитов (CD8+), естественных киллеров (CD16+), T-NK (CD3+CD56+), В-лимфоцитов (CD19), уровней IgM, IgG, IgA носит более инертный характер, чем у детей старших возрастных групп. Признаки недостаточности адаптивного иммунитета чаще формируются в критические периоды развития иммунной системы – у детей раннего и препубертатного возраста. 
  5. Среднетяжелая и легкая формы ВЭБ-инфекции характеризуются реактивными изменениями метаболической активности нейтрофилов крови в виде повышения миелопероксидазы, оксидазной активности, снижения лизосомальных катионных белков и резервного потенциала полиморфноядерных лейкоцитов.
  6. Тяжелая форма ВЭБ-инфекции у детей раннего и дошкольного возраста сопровождается выраженным угнетением функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов. Школьники с тяжелой формой заболевания имеют разнонаправленные изменения цитоэнзимохимических показателей, выражающиеся в повышении миелопероксидазы, снижении катионных белков, индекса стимуляции НСТ-теста.
  7. Нейтрофильные гранулоциты детей с ВЭБ-инфекцией характеризуются высокой готовностью к апоптозу, что подтверждается повышением экспрессии Fas (CD95+) и уменьшением экспрессии Bсl 2. Увеличение апоптотического потенциала нейтрофилов наблюдается при развитии тяжелых форм заболевания и коррелирует с выраженностью нейтропении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Особенности течения и исхода инфекционного мононуклеоза в разных возрастных группах определяют необходимость проведения у детей раннего возраста своевременной антибактериальной терапии, у детей школьного возраста – раннего иммунологического скрининга. 
  2. Высокий риск развития иммунных нарушений у детей с ВЭБ-инфекцией определяет целесообразность исследования иммунного статуса при тяжелых формах заболевания для определения мероприятий по иммунной реабилитации. Плановая вакцинация и плановые оперативные вмешательства у детей, перенесших тяжелую форму инфекционного мононуклеоза, должны проводиться с учетом показателей иммунного статуса.
  3. Изучение функциональной активности нейтрофилов у детей необходимо для определения прогноза заболевания и повышения эффективности терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние специфического иммунитета у детей с инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, О.В. Малецкая // Медицинский вестник Северного Кавказа». 2011, Ставрополь.  – № 4(24). – С. 90-91.

2. Функциональное состояние системы нейтрофильных гранулоцитов у детей с инфекцией, обусловленной вирусом Эпштейна-Барр / Л.Ю. Барычева, М.С. Шалина, М.В. Голубева, О.В. Малецкая,  Е.В. Алиева, О.И. Коготкова // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2012, Ставрополь. – № 1(25). – С. 21-25.

3. Шалина, М.С. Клинико-эпидемиологические особенности ВЭБ-инфекции у детей в Ставропольском крае / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева // Материалы VI конгресса детских инфекционистов России. «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». – 2007. – С. 187.

4. Шалина, М.С. Клиническая характеристика инфекционного мононуклеоза у детей / М.С. Шалина, Д.С. Брик  // ХV итоговая научная конференция молодых учёных и студентов (тезисы докладов). – Ставрополь, 2007. – С. 318-319.

5. Клинико-эпидемиологические особенности ВЭБ-инфекции у детей. / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.А. Погосова // Детские инфекции (приложение). Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики. – 2008. – С. 163.

6.  Шалина, М.С. Клиническая характеристика инфекционного  мононуклеоза у детей / М.С. Шалина // ХVI итоговая научная конференция молодых учёных и студентов (тезисы докладов). – Ставрополь, 2008. –  С. 238-239.

7. Клинико-иммунологическая  характеристика  ВЭБ  инфекции у детей в  Ставропольском  крае / М.С. Шалина,  Л.Ю. Барычева,  М.В. Голубева., Т.Б. Татарова // Материалы  всероссийской научно-практической  конференции: «Неотложные  состояния  при  инфекционных заболеваниях у детей (факторы  риска,  диагностика, терапия). – Санкт-Петербург, 2008. – С. 105.

8. Шалина, М.С. ВЭБ-инфекция у детей: клинико-иммунологическая  характеристика / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева,  М.В. Голубева // Материалы научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» //  Цитокины и воспаление. – 2008. – Т. 7.  № 3. – С. 65.

9. Барычева, Л.Ю. Клинико-иммунологические особенности ВЭБ-инфекции у детей / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалина // Журнал инфектологии. – Т. 1.  № 2. – 2009. – С. 14.

10. Шалина, М.С. Состояние иммунной системы у детей с ВЭБ-инфекцией / М.С. Шалина // XVII итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием (тезисы докладов). –  Ставрополь, 2009. – С. 244-245.

11.  Шалина, М.С. Особенности клинического течения тяжелых форм инфекционного мононуклеоза у детей / М.С. Шалина, О.Н. Германова, Е.В. Попова // Сборник материалов Научно-практической Конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», г. Ставрополь, 21–22 сентября 2010 года. – С. 152.

12. Шалина, М.С. Случаи тяжелых форм инфекционного мононуклеоза у детей / М.С. Шалина, В.Г. Мосиянц / Материалы IX конгресса детских инфекционистов // 8-10 декабря, 2010. – С. 104.

13. Некоторые иммунологические аспекты ВЭБ-инфекции у детей / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалина, А.В., Волкова А.В. // Достижения педиатрической науки – детскому здравоохранению: материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященная 80-летию члена – корреспондента РАМН, профессора К. В. Орехова / СтГМА. – Ставрополь, 2011. – С. 168-172.

14. Характеристика специфического иммунитета у детей, перенесших ВЭБ-инфекцию / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалина, А.В. Волкова // Материалы Х конгресса детских инфекционистов России. – Москва, 2011. – С. 11.

15. Шалина, М.С. Тяжелые формы ВЭБ-инфекции у детей // XIX итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием (тезисы докладов). – Ставрополь, 2011. – С. 44.

16. Показатели адаптивного иммунитета у детей, перенесших ВЭБ-инфекцию / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалина, А.В. Волкова /  Материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» // Москва, 2012. –  С. 58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЭБ – вирус Эпштейн-Барра

ИС НСТ – индекс стимуляции 

ЛБК – лизосомальные катионные белки

МП – милопероксидаза

ЧБД – часто болеющие дети

ЭБВИ – Эпштейна-Барр вирусная инфекция

Ig – иммуноглобулины




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.