WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

на правах рукописи

Попова Анна Николаевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И КАЧЕСТВО

ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ

БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С НАРУШЕНИЯМИ СНА

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации  на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор 

Будневский Андрей Валериевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

Ежов Андрей Владимирович,

ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, профессор кафедры врача общей практики

и внутренних болезней с курсом скорой

медицинской помощи ФУВ

доктор медицинских наук, доцент

Кравченко Андрей Яковлевич

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Минздравсоцразвития России, профессор

кафедры факультетской терапии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 17 декабря 2012 года в 12-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан  «_____»________________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в связи с высокой распространенностью и значительным экономическим ущербом вследствие потери трудоспособности и инвалидизации больных является актуальной проблемой современной медицины (Ивчик Т.В. и соавт., 2003; Бабак С.Л., 2006; Белевский А.С. и соавт., 2007; Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD), 2009). Количество больных ХОБЛ увеличивается, по данным международных экспертов к 2020 году этот показатель будет занимать 5 место по заболеваемости и 3 место в общей структуре смертности (Чучалин А.Г., 2007; Сергеева Е.В. и соавт., 2009; Loddenkemper R. et al., 2003).

Несмотря на интенсивное развитие инновационных медицинских технологий при ХОБЛ сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни (КЖ) пациентов (Шмелев Е.И., 2003; Чучалин А.Г., 2004; Вермель А.Е., 2007; Синопальников А.И., Воробьев А.В., 2007; Downs C.A., Appel S.J., 2007).

Эксперты GOLD (2009) констатируют, что, несмотря на неустанные попытки улучшить качество ме­дицинской помощи больным ХОБЛ, предпринятые за по­следние десять лет, большинство пациентов так и не ощу­тили на себе прогресса в области терапии, а многие по-прежнему лишены даже мини­мальной медицинской помощи. Современная фармакотерапия ХОБЛ направлена, прежде всего, на замедление прогрессирования падения легочной функции, в то же время диссомнические расстройства, которые встречаются у каждого второго-третьего пациента в старших возрастных группах (Бабак С.Л. и соавт., 2008; George C.F., Bayliff C.D., 2003; Kutty K., 2004; Budhiraja R. et al., 2011), не корригируются назначение стандартной терапии и, вследствие этого, являются одной из причин, ухудшающих клиническое течение заболевания и КЖ пациентов (Kutty K., 2004; Sharafkhaneh A. et al., 2009: Collop N., 2010).

В связи с этим особую важность приобретает разработка алгоритмов тактики врача общей практики (семейного врача) при планировании медикаментозной терапии у больных ХОБЛ с нарушениями сна, применение которых на уровне первичной медико-санитарной помощи позволило бы дифференцированно корригировать инсомнию, и соответственно, повысить КЖ больных.

В последние годы в клинике внутренних болезней большой интерес вызывает применение гормона эпифиза мелатонина в качестве снотворного средства (Ковальзон В.М., Вейн А.М., 2004; Abarran M.T. et al., 2001). Мелатонин является одним из важнейших регуляторов естественного чередования периодов сна и бодрствования, а также формирования сезонных изменений основных функций человеческого организма (Анисимов В.Н., 2006; 2008). Имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют использовать мелатонин для коррекции нарушений сна, а также как адаптоген при нарушениях циркадного ритма (Арушанян Э.Б., 2006). Безусловным достоинством мелатонина является безопасность, а также наличие антиоксидантного и легкого антидепрессивного действия.

Таким образом, актуальность исследования заключается в необходимости оценки клинического течения заболевания у больных ХОБЛ пожилого возраста с нарушениями сна на фоне терапии мелатонином для разработки алгоритмов тактики врача первичного звена здравоохранения  у пациентов на уровне первичной медико-санитарной помощи.

Цель диссертационной работы повышение эффективности терапии и КЖ у больных ХОБЛ с нарушениями сна в общей врачебной практике (семейной медицине).

Задачи исследования

  1. Оценить эффективность стандартной терапии ХОБЛ у больных с нарушениями сна в зависимости от стадии заболевания.
  2. Выявить основные факторы, влияющие на КЖ у больных ХОБЛ пожилого возраста с нарушениями сна.
  3. Оценить клиническую эффективность комплексной терапии ХОБЛ с включением мелатонина у больных пожилого возраста с нарушениями сна.
  4. Модифицировать алгоритм тактики врача общей практики (семейного врача) у больных ХОБЛ с нарушениями сна.

Научная новизна исследования

  1. проведен анализ клинико-психологических особенностей пожилых больных ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения с нарушениями сна;
  2. выявлены основные факторы, влияющие на КЖ и эффективность терапии у больных ХОБЛ II-IIII стадии пожилого возраста с нарушениями сна;
  3. показана эффективность коррекции нарушений сна мелатонином у больных ХОБЛ II стадии пожилого возраста, заключающаяся в снижении частоты и продолжительности обострений, частоты госпитализаций и повышении показателей КЖ.

Практическая значимость

Показано негативное влияние нарушений сна на КЖ и психологический статус пациентов, что необходимо учитывать при оценке клинического состояния больного и планировании лечебно-профилактических мероприятий врачами общей практики (семейными врачами) (ВОП (СВ)).

Использование мелатонина для коррекции нарушений сна у больных ХОБЛ стадии позволило повысить эффективность терапии и КЖ у пациентов со среднетяжелым течением заболевания снизить длительность и число обострений, потребовавших визита ВОП (СВ), число вызовов скорой медицинской помощи, число госпитализаций по поводу обострений заболевания.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

На защиту выносятся следующие положения:

  1. Больные ХОБЛ II-III стадии с нарушениями сна характеризуются достоверно более низкой толерантностью к физическим нагрузкам, более высокой частотой госпитализаций в пульмонологические стационары, курения, злоупотреблением алкоголем, более длительным анамнезом ХОБЛ.
  2. Использование мелатонина для коррекции нарушений сна эффективно только у больных ХОБЛ средней тяжести, при применении мелатонина у больных ХОБЛ тяжелого течения достоверной динамики качества сна, психологического статуса, клинического течения заболевания и КЖ не выявлено.
  3. Применение мелатонина в суточной дозе 3 мг для коррекции нарушений сна у больных ХОБЛ II стадии приводит к достоверному снижению выраженности тревожно-депрессивных нарушений, частоты обострений и госпитализаций в пульмонологические стационары, улучшению психического компонента  КЖ пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в пульмонологическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», в отделении врачей общей практики (семейных врачей) МБУЗ ГО г. Воронеж «Городская поликлиника № 1», в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора

Автором лично проведены: сбор анамнеза, анализ данных, полученных при клинико-инструментальном, психологическом и социальном исследовании, разработка и заполнение формализованных карт, динамическое наблюдение больных ХОБЛ, анализ и интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на расширенном межкафедральном совещании кафедр общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО и кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики лечебного факультета ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России (2011-2012), Воронежского областного общества врачей общей врачебной практики (семейной медицины) (2011-2012), XXII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 6 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками и 53 таблицами. Список литературы включает 187 источников, из них 92 отечественных и 95 зарубежных.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Клиническая часть работы выполнена на базе отделения общей врачебной практики (семейной медицины) МУЗ ГО г. Воронеж ГП № 3 г. Воронежа в 2011-2012 гг. В исследование было включено 102 человека (73 мужчины и 29 женщин) с диагнозом ХОБЛ II-III стадии и нарушениями сна, находящиеся на диспансерном наблюдении у врача общей практики (семейного врача) в МУЗ ГО г. Воронеж ГП № 3 г. Воронежа, в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 67,23±0,47 лет). Диагноз ХОБЛ был установлен на основании жалоб (одышка, кашель с мокротой), клинической картины заболевания, анамнестических данных (наличие факторов риска), результатов физикального и лабораторных методов обследования, инструментальных данных (измерения ограничения скорости воздушного потока (спирометрия) – отношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; постбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) в соответствии с «Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (Национальный институт сердца, легких и крови; пересмотр 2008 г.) и «Руководством по респираторной медицине» (Российское респираторное общество, 2007 г.).

Рис. 1. Алгоритм исследования

Исследование состояло из 3-х этапов (рис. 1). К моменту включения в исследование всем пациентам с ХОБЛ была назначена стандартная медикаментозная терапия в соответствии с рекомендациями Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (Национальный институт сердца, легких и крови; пересмотр 2008 г.)

Критерии включения в исследование: ХОБЛ II-III стадии, наличие инсомнии.

Критерии исключения из исследования: пациенты моложе 60 и старше 75 лет, острый период заболевания или его прогрессирующее течение,  ХОБЛ I, IV стадии, дыхательная недостаточность III ст., хроническая сердечная недостаточность II стадии и более, бронхиальная астма, тяжелые, неконтролируемые и/или инкурабельные сопутствующие заболевания и их осложнения, постоянный прием системных ГКС на протяжении последнего месяца, наличие лекарственной и/или алкогольной зависимости.

На этапе включения и в процессе исследования на каждого пациента заполнялась регистрационная карта, включавшая: информированное согласие пациента; дату обследования и № визита; № амбулаторной карты; паспортные данные; данные анамнеза жизни (образование, профессия, место работы, семейное положение, вредные привычки, наследственность, перенесенные заболевания, травмы, операции); клинический диагноз ХОБЛ; данные анамнеза ХОБЛ (длительность, количество обострений, число визитов врача общей практики (семейного врача), частота вызовов СМП, факторы, являющиеся, по мнению больного, причиной обострений ХОБЛ и/или ухудшения состояния, проводимая медикаментозная терапия); результаты обследования (клиническое обследование, исследование ФВД с бронхолитической пробой), определение толерантности к физической нагрузке, психологическое тестирование, оценка КЖ).

Для оценки выраженности клинических симптомов заболевания использовалась 10-бальная визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Исследование качества сна проводилось с использованием шкалы оценки качества сна (Sleep quality scale), которая позволяет дать количественную оценку степени инсомнии и адекватно оценить динамику нарушений сна на фоне проводимой терапии.

Для оценки КЖ пациента использовался неспецифический опросник  SF-36 (The Short Form-36), переведенный на русский язык и апробированный Межнациональным Центром исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург, 1998 г.). Опросник SF-36 отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияет состояние здоровья.

Для определения уровня реактивной (ситуативной) (Тр) и личностной (активной) (Тл) тревожности применяли шкалу Спилбергера-Ханина. Оценка уровня депрессии проводилась с использованием шкалы депрессии Цунга, адаптированная Г.И. Балашовой.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М – выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия 2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли параметрический метод Pearson и непараметрический – Spearman. Однофакторный дисперсионный анализ использовали для изучения влияния выделенных параметров на клинические и инструментальные характеристики больных ХОБЛ, а также для определения параметров, оказывающих наибольшее влияние на выявленные зависимости.

Анализ качества сна, психологического статуса и качества жизни у пожилых больных ХОБЛ II и III стадии с инсомнией

Анализ взаимосвязи степени тяжести заболевания и нарушений качества сна у больных ХОБЛ пожилого возраста выявил достоверные различия между пациентами со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.

Индекс качества сна у пожилых больных ХОБЛ II стадии был достоверно ниже, по сравнению с пожилыми больными ХОБЛ III стадии и составил 29,64±0,43 и 34,43±0,39 баллов соответственно (F=65,03; p=0,0000) (рис. 2), что свидетельствует о более выраженной инсомнии у лиц с тяжелой ХОБЛ.

Рис. 2. Средние значения индекса качества сна и их 95%-доверительные интервалы у больных ХОБЛ II-III стадии

Анализ взаимосвязи степени тяжести заболевания и показателей психологического статуса показал, что пожилые больные ХОБЛ тяжелого течения по сравнению с пожилыми больными ХОБЛ среднетяжелого течения имели достоверно более высокий уровень Тр (39 пациентов (88,6%) и 36 пациентов (62,1%) соответственно) (2=9,07; р=0,0170), более высокий уровень Тл (36 пациентов (81,8%) и 33 пациента (56,9%) соответственно) (2=7,10; р=0,0287) и более высокий УД (легкая депрессия была выявлена у 32 пациентов (72,7%) и 25 (43,1%) пациентов соответственно, маскированная депрессия – у 10 пациентов (22,7%) и 23 пациентов (39,7%) соответственно, отсутствовала депрессия у 2 пациентов (4,6%) и 10 пациентов (17,2%) соответственно) (2=9,57; р=0,0483).

Пожилые больные ХОБЛ тяжелого течения реагировали статистически значимо более высокими уровнями Тр, Тл и УД на фрустрацию и оказались менее адаптированы к стрессовым ситуациям по сравнению с пожилыми больными ХОБЛ среднетяжелого течения. В исследуемых группах средние значения вышеуказанных показателей составили: Тр – 50,00±0,66 и 46,55±0,78 баллов соответственно (F=10,51; p=0,0016), Тл – 47,55±0,57 и 43,89±0,85 баллов соответственно (F=11,04; p=0,0287) и УД – 60,00±0,79 и 57,12±0,95 баллов соответственно (F=4,98; p=0,0279) (рис. 3).

Рис. 3. Средние значения уровня Тр (1), уровня Тл (2), УД (3)

и их 95%-доверительные интервалы у больных ХОБЛ II и III стадии

Таблица 1

Характеристика больных ХОБЛ в зависимости

от показателей КЖ и тяжести заболевания

Шкалы опросника SF-36

Больные

ХОБЛ II стадии, n=58

Больные

ХОБЛ III стадии, n=44

F

р

PF

RP

BP

GH

VT

SF

RE

MH

52,67±2,03

22,93±2,64

49,24±1,33

43,71±1,66

49,31±1,32

63,43±2,03

31,24±3,99

48,62±1,54

41,52±1,69

14,91±0,47

39,79±1,39

31,73±4,68

41,50±1,72

50,91±2,09

20,61±2,75

41,55±1,62

16,35

6,87

27,57

7,10

13,42

17,95

4,21

9,81

0,0001

0,0101

0,0000

0,0090

0,0004

0,0001

0,0427

0,0023

Сравнительная оценка влияния стадии ХОБЛ на КЖ больных пожилого возраста выявила достоверные различия по всем показателям шкал опросника SF-36. У пожилых больных ХОБЛ III стадии достоверно ниже были показатели шкал физическое функционирование (PF – 41,52±1,69 баллов), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP – 14,91±0,47 баллов), интенсивность боли (BP – 39,79±1,39 баллов), общее состояние здоровья (GH – 31,73±4,68 баллов), жизненная активность (VT – 41,50±1,79 баллов), социальное функционирование (SF – 50,91±2,09), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE – 20,61±2,75 баллов), психическое здоровье (MH – 41,55±1,62 баллов), по сравнению с пожилыми больными ХОБЛ II стадии, у которых средние значения вышеуказанных показателей составили: PF – (52,67±2,03), RP – (22,93±2,64), BP – (49,24±1,33), GH – (43,71±1,66), VT – (49,31±1,32), SF – (63,43±2,03), RE – (31,24±3,99), MH – (48,62±1,54) баллов) (табл. 1).

Выявлена и изучена взаимосвязь посредством проведения корреляционного анализа между показателями, характеризующими клиническую картину ХОБЛ и показателями, характеризующими диссомнические нарушения, психологический статус, КЖ.

Как показал корреляционный анализ, тяжелое течение ХОБЛ с частыми, длительными обострениями, требующими в большинстве случаев оказания медицинской помощи (вызовов ВОП (СВ), СМП, госпитализаций), с выраженными клиническими симптомами (одышка, общая слабость), более низким показателями ФВД (ОФВ1, индекс Тиффно, прирост ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы), низкой толерантностью к ФН способствует нарушению качества и количества ночного сна и дневного бодрствования, статистически значимым более высоким уровнями реактивной (ситуативной) и личностной тревожности, а также индекса депрессии, достоверно более низким показателям шкал опросника SF-36, характеризующим как физический, так и психологический компоненты КЖ.

Таблица 2

Однофакторный дисперсионный анализ влияния социально-демографических, поведенческих характеристик, клинических показателей и психологических факторов на качества сна

Показатели

F

p

пол

Индекс качества сна

14,79

0,0002

возраст

11,66

0,0011

уровень образования

3,62

0,0610

профессиональная занятость

2,62

0,1095

семейный статус

6,71

0,0115

курение

8,19

0,0054

длительность заболевания

9,88

0,0024

количество обострений

13,38

0,0005

число госпитализаций

8,29

0,0052

ТШХ

47,96

0,0000

Тр

25,16

0,0000

Тл

19,01

0,0000

УД

9,98

0,0014

Для оценки влияния независимых переменных (факторов) на конечный результат (признак) был применен однофакторный дисперсионный анализ, основной задачей которого является разделение дисперсии на части или компоненты, обусловленные влиянием контролируемых факторов, и остаточную дисперсию, объясняемую неконтролируемыми факторами или случайными событиями.

В табл. 2 представлены результаты однофакторного дисперсионного анализа влияния социально-демографических показателей (пол, возраст, уровень образования, профессиональная занятость, семейный статус), поведенческие характеристики (курение), клинических показателей течения ХОБЛ (длительность заболевания, количество обострений, потребовавших обращений к специалисту в год, число госпитализаций в год, уровень толерантности к ФН), психологических факторов (Тр, Тл, УД) на качество сна у больных ХОБЛ.

На качество сна у пожилых больных ХОБЛ достоверное негативное влияние оказывают пол (F=14,79; p=0,0002), возраст (F=11,66; p=0,0011), курение (F=8,19; p=0,0054), длительность заболевания (F=9,88; p=0,0024), количество обострений, потребовавших обращений к специалисту в год (F=13,38; p=0,0005), число госпитализаций в год (F=8,29; p=0,0052), уровень толерантности к ФН (F=47,96; p=0,0000), уровень Тр (F=25,16; p=0,0000), уровень Тл (F=19,01; p=0,0000), УД (F=9,98; p=0,0014).

Таким образом, с использованием корреляционного и дисперсионного анализов выявлены и изучены основные закономерности формирования диссомнических и психосоматических нарушений у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения.

Анализ клинического течения заболевания, качества сна,

психологического статуса и качества жизни пожилых больных ХОБЛ II стадии с нарушениями качества сна на фоне терапии мелатонином

(Мелаксеном)

Через 12 месяцев наблюдения у пожилых больных ХОБЛ II стадии с нарушениями качества сна, которые на фоне традиционной терапии ХОБЛ получали 4 курса по 14 дней в течение 12 месяцев мелатонин (Мелаксен) в дозе 3 мг за 30-40 минут перед сном, выявлена достоверная положительная динамика ряда исследуемых показателей по сравнению с пожилыми больными ХОБЛ II стадии с нарушениями качества сна, которые получали только традиционную терапию ХОБЛ (исходные значения в исследуемых подгруппах достоверных различий не имели, p > 0,05).

Так, в подгруппе больных ХОБЛ II стадии на фоне лечения мелатонином (Мелаксеном) через 12 месяцев достоверно снизилось число обострений заболевания, потребовавших визита ВОП (СВ), с 2,80±0,33 до 1,45±0,22 раз, т.е. в 1,9 раза (F=41,91; p=0,0000), снизилось число вызовов СМП с 3,70±0,42 до 1,80±0,22 раз, т.е. в 2,1 раза (F=15,70; p=0,0033), снизилось число госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ с 2,40±0,23 до 1,40±0,21 раз, т.е. в 1,7 раз (F=10,11; p=0,0029) (рис. 4). Достоверно сократилась длительность обострений заболевания с 11,68±0,18 до 8,93±0,14 дней (F=143,06; p=0,0000).

Динамика указанных показателей во второй подгруппе пациентов, получавших традиционную терапию ХОБЛ, была статистически незначима (p > 0,05) (рис. 5).

Рис. 4. Средние значения числа обострений (1), вызовов СМП (2),

госпитализаций (3), длительности обострений (4) и их 95%-доверительные интервалы у больных ХОБЛ первой подгруппы

(индекс 0 – до терапии, 1 – через 12 месяцев)

Рис. 5. Средние значения числа обострений (1), вызовов СМП (2),

госпитализаций (3), длительности обострений (4) и их 95%-доверительные интервалы у больных ХОБЛ второй подгруппы

(индекс 0 – исходно, 1 – через 12 месяцев)

Нужно отметить, что через 12 месяцев анализ ФВД у больных ХОБЛ первой подгруппы не выявил достоверных различий ее показателей (табл. 3).

Таблица 3

Показатели ФВД у больных ХОБЛ в исследуемых подгруппах

Показатели, %

Первая подгруппа, n=28

Вторая подгруппа, n=30

исходно

на фоне терапии мелатонином

исходно

через 12 месяцев

ЖЕЛ

ФЖЕЛ

ОФВ1

ОФВ1/ФЖЕЛ

ПОС

МОС25

МОС50

МОС75

80,57±0,53

77,94±0,46

65,43±0,43

61,47±0,43

56,19±0,47

54,39±0,41

44,48±0,44

46,58±0,36

81,89±0,52

78,84±0,44

66,33±0,35

62,31±0,49

57,28±0,42

56,54±0,41

45,21±0,43

47,33±0,46

80,53±0,53

77,64±0,43

65,32±0,43

61,20±0,49

55,75±0,50

53,95±0,42

44,08±0,45

46,13±0,38

78,39±0,47

75,44±0,51

64,41±0,40

60,88±0,31

55,66±0,48

52,16±0,44

42,78±0,40

45,41±0,42

На фоне приема мелатонина у больных ХОБЛ первой подгруппы через 12 месяцев отмечено улучшение качества сна, по сравнению с больными ХОБЛ, которые получали только традиционную терапию ХОБЛ.

Индекс качества сна у больных ХОБЛ, получавших мелатонин, достоверно снизился с 28,55±0,55 до 22,30±1,31 баллов (F=27,43; p=0,0000), во второй группе динамика показателя была незначима (рис. 6).

               Первая подгруппа                         Вторая подгруппа

Рис. 6. Средние значения индекса качества сна и их 95%-доверительные

интервалы у больных ХОБЛ в исследуемых подгруппах

(индекс 0 – до терапии/исходно, 1 – через 12 месяцев)

Анализ данных ТШХ через 12 месяцев не выявил достоверной динамики толерантности к ФН в подгруппе больных ХОБЛ, получавших мелатонин (Мелаксен): 367,89±1,55 м до терапии и 369,36±1,41 м через 12 месяцев (F=0,49; p=0,4880). Полученные различия ТШХ в первой и во второй подгруппах через 12 месяцев статистически незначимы. У больных ХОБЛ на фоне терапии мелатонином (Мелаксеном) выявлены достоверные положительные изменения психологического статуса, состоящие преимущественно в снижении уровня Тр и УД. У больных первой подгруппы достоверно снизился уровень Тр с 46,50±1,33 до 40,35±0,76 баллов (F=41,60; p=0,0000), достоверно снизился УД с 56,65±1,87 до 50,50±0,91 баллов (F=24,48; p=0,0000), динамика уровня Тл с 43,50±1,54 до 42,65±1,47 баллов была статистически незначима (F=0,05; p=0,8202). Во второй подгруппе через 12 месяцев достоверных различий уровня Тр, Тл и УД получено не было (табл. 4).

Таблица 4

Показатели психологического статуса

у больных ХОБЛ в исследуемых подгруппах

Показатели, баллы

Первая подгруппа, n=28

Вторая подгруппа, n=30

исходно

на фоне терапии мелатонином

исходно

через 12 месяцев

Тр

46,50±1,33

36,75±1,15

46,11±1,11

45,50±1,05

F=41,60; p=0,0000

F=0,19; p=0,6669

Тл

43,50±1,54

42,65±1,47

43,66±1,21

42,47±1,28

F=0,05; p=0,8202

F=0,46; p=0,4996

УД

56,65±1,87

50,50±0,91

56,86±1,62

55,76±2,17

F=24,48; p=0,0000

F=0,24; p=0,6233

Анализ результатов анкетирования больных ХОБЛ II стадии с использованием опросника SF-36 позволил выявить положительную динамику критериев психологического компонента КЖ больных ХОБЛ первой подгруппы, получавших мелатонин (Мелаксен), по сравнению с пациентами второй подгруппы, получавших только традиционную терапию ХОБЛ (рис. 7).

В первой подгруппе через 12 месяцев достоверно улучшились показатели шкал: общее состояние здоровья (GH) с 43,50±2,81 до 54,50±2,73 баллов (F=12,60; p=0,0008), жизненная активность (VT) с 49,25±2,36 до 58,50±2,72 баллов (F=13,91; p=0,0005), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) с 30,74±6,85 до 48,99±5,61 баллов (F=5,82; p=0,0193), психическое здоровье (MH) 48,80±2,75 до 58,80±2,82 баллов (F=10,64; p=0,0019), что подчеркивает общие закономерности положительного влияния улучшения качества сна в большей степени на психологический компонент КЖ больных данной категории.

Первая подгруппа

Вторая подгруппа

* – р < 0,05 – различия между подгруппами являются достоверными

Рис. 7. Динамика КЖ больных ХОБЛ в исследуемых подгруппах

В первой подгруппе через 12 месяцев достоверной динамики показателей шкал, отражающих физический компонент КЖ, а именно физическое функционирование (PF) (с 53,75±3,67 до 48,75±3,63 баллов), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP) (с 23,50±5,47 до 28,50±5,42 баллов), интенсивность боли (BP) (с 49,35±2,38 до 54,10±2,62 баллов), а также социальное функционирование (SF) (с 63,10±3,79 до 70,11±4,47 баллов), не произошло (p > 0,05) (рис. 7). У пациентов второй подгруппы, получавших только традиционную терапию ХОБЛ, через 12 месяцев статистически значимой динамики критериев КЖ получено не было (p > 0,05).

Анализ клинического течения заболевания, качества сна, психологического статуса и качества жизни пожилых больных ХОБЛ III стадии с нарушениями качества сна на фоне терапии мелатонином (Мелаксеном)

Через 12 месяцев наблюдения между подгруппами пожилых больных ХОБЛ III стадии с нарушениями качества сна, которые на фоне традиционной терапии ХОБЛ получали 4 курса по 14 дней в течение 12 месяцев мелатонин (Мелаксен) в дозе 3 мг за 30-40 минут перед сном и пожилыми больными ХОБЛ III стадии с нарушениями качества сна, которые получали только традиционную терапию ХОБЛ, не выявлено достоверных различий исследуемых показателей (p > 0,05). Так, в подгруппе больных ХОБЛ III стадии на фоне лечения мелатонином (Мелаксеном) через 12 месяцев не наблюдалось достоверного изменения числа обострений заболевания, потребовавших визита ВОП (СВ) (с 4,10±0,25 до 4,35±0,26 раз) (F=0,47; p=0,4964), числа вызовов СМП (с 4,40±0,37 до 4,45±0,39 раз) (F=0,01; p=0,9264), числа госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ (с 2,85±0,19 до 3,10±0,18 раз) (F=0,90; p=0,3485) (рис. 8).

Рис. 8. Средние значения числа обострений (1), вызовов СМП (2),

госпитализаций (3), длительности обострений (4) и их 95%-доверительные интервалы у больных ХОБЛ третьей подгруппы

(индекс 0 – до терапии, 1 – через 12 месяцев)

Рис. 9. Средние значения числа обострений (1), вызовов СМП (2),

госпитализаций (3), длительности обострений (4) и их 95%-доверительные интервалы у больных ХОБЛ четвертой подгруппы

(индекс 0 – до терапии, 1 – через 12 месяцев)

Длительность обострений заболевания через 12 месяцев у больных третьей подгруппы статистически значимых различий не имела: 13,95±0,25 дней до терапии и 14,15±0,30 дней на фоне терапии мелатонином (Мелаксеном) (F=0,26; p=0,6101). Динамика указанных показателей в четвертой подгруппе пациентов, получавших традиционную терапию ХОБЛ, также была статистически незначима (p > 0,05) (рис. 9).

Достоверных различий по выраженности клинических симптомов между больными ХОБЛ исследуемых подгрупп через 12 месяцев выявлено не было (р > 0,05).

Таблица 5

Показатели ФВД у больных ХОБЛ в исследуемых подгруппах

Показатели, %

Третья подгруппа,

n=20

Четвертая подгруппа, n=24

исходно

на фоне терапии мелатонином

исходно

через 12 месяцев

ЖЕЛ

ФЖЕЛ

ОФВ1

ОФВ1/ФЖЕЛ

ПОС

МОС25

МОС50

МОС75

73,41±0,62

65,97±0,51

52,83±0,35

49,54±0,39

45,10±0,49

50,13±0,55

41,03±0,57

43,44±0,47

72,73±0,63

65,65±0,37

51,02±0,41

48,09±0,53

44,38±0,45

48,82±0,41

40,20±0,56

41,99±0,43

73,76±0,59

66,53±0,38

51,40±0,42

50,67±0,36

45,31±0,49

48,69±0,47

39,98±0,47

41,88±0,39

72,16±0,54

65,67±0,45

50,85±0,39

49,70±0,51

43,91±0,46

46,72±0,41

39,25±0,47

41,63±0,40

Нужно отметить, что через 12 месяцев анализ ФВД у больных ХОБЛ исследуемых подгрупп не выявил достоверных различий ее показателей (р > 0,05) (табл. 5).

На фоне приема мелатонина (Мелаксена) у больных ХОБЛ третьей подгруппы через 12 месяцев не отмечено достоверного улучшения качества сна, по сравнению с больными ХОБЛ, которые получали только традиционную терапию ХОБЛ. Однако следует подчеркнуть, что различия значений индекса качества сна у больных третьей подгруппы через 12 месяцев были близки к статистически значимым: 33,20±0,53 балла до терапии и 31,95±0,34 балла на фоне терапии мелатонином (F=3,90; p=0,0555) (табл. 6). Достоверных различий значений индекса сна у больных ХОБЛ четвертой подгруппы через 12 месяцев выявлено не было (р > 0,05).

Таблица 6

Индекс качества сна у больных ХОБЛ в исследуемых подгруппах

Подгруппы

до терапии/исходно

через 12 месяцев

F

p

Третья подгруппа

Четвертая подгруппа

33,20±0,53

35,46±0,47

31,95±0,34

36,25±0,43

3,90

1,53

0,0555

0,2227

Анализ данных ТШХ через 12 месяцев не выявил достоверной динамики толерантности к ФН в третьей подгруппе больных ХОБЛ: 312,20±1,13 м до терапии и 312,00±0,98 м на фоне мелатонином (Мелаксеном) (F=0,02; p=0,8942). Полученные различия в третьей и четвертой подгруппах через 12 месяцев также были статистически незначимы.

Таблица 7

Показатели психологического статуса

у больных ХОБЛ в исследуемых подгруппах

Показатели, баллы

Третья подгруппа,

n=20

Четвертая подгруппа, n=24

исходно

на фоне терапии мелатонином

исходно

через 12 месяцев

Тр

50,25±0,91

45,90±2,05

49,79±0,96

50,21±0,82

F=3,78; p=0,0593

F=0,11; p=0,7440

Тл

48,25±0,87

47,65±0,99

46,96±0,75

46,54±0,81

F=0,20; p=0,6535

F=0,14; p=0,7060

УД

60,75±1,28

56,05±1,29

59,36±0,99

60,04±1,07

F=3,52; p=0,0683

F=0,21; p=0,6484

У больных ХОБЛ III стадии на фоне терапии мелатонином (Мелаксеном) достоверных изменений психологического статуса не выявлено. Однако следует подчеркнуть, что у пациентов третьей подгруппы через 12 месяцев снижение уровня Тр с 50,25±0,91 до 45,90±2,05 баллов и снижение УД с 60,75±1,28 до 56,05±1,29 баллов было близко к статистически значимому (F=3,78; p=0,0593), (F=3,52; p=0,0683). Динамика уровня Тл с 48,25±0,87 до 47,65±0,99 баллов в третьей подгруппе была статистически недостоверна (F=0,20; p=0,6535). У пациентов четвертой подгруппы через 12 месяцев достоверных различий уровня Тр, Тл и УД получено не было (табл. 7).

Анализ результатов анкетирования больных ХОБЛ III стадии с использованием опросника SF-36 не показал через 12 месяцев достоверной динамики критериев КЖ как в подгруппе больных ХОБЛ, получавших мелатонин (Мелаксен), так и в подгруппе больных ХОБЛ, получавших только традиционную терапию ХОБЛ.

Третья подгруппа

Четвертая подгруппа

** - р<0,05 – различия между подгруппами близки к статистически значимым

Рис. 10. Динамика КЖ больных ХОБЛ в исследуемых подгруппах

Однако следует подчеркнуть, что в третьей подгруппе через 12 месяцев различия ряда показателей шкал, характеризующих психологический компонент КЖ, были близки к статистически значимым, это относится к показателям шкал: общее состояние здоровья (GH) – 31,49±4,35 баллов до терапии и 40,85±1,79 баллов на фоне терапии мелатонином (Мелаксеном) (F=3,95; p=0,0542), жизненная активность (VT) – 44,48±2,79 балла до терапии и 51,55±2,35 баллов на фоне терапии мелатонином (Мелаксеном) (F=3,79; p=0,0591), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) – 20,65±3,10 баллов до терапии и 27,70±1,88 баллов на фоне терапии мелатонином (Мелаксеном) (F=3,77; p=0,0595), психическое здоровье (MH) – 44,50±2,76 баллов до терапии и 51,80±2,57 баллов на фоне терапии мелатонином (Мелаксеном) (F=3,75; p=0,0604). В третьей подгруппе через 12 месяцев достоверной динамики показателей шкал, отражающих физический компонент КЖ, не произошло (p > 0,05) (рис. 10).

У пациентов четвертой подгруппы, получавших только традиционную терапию ХОБЛ, через 12 месяцев статистически значимой динамики критериев КЖ получено не было (p > 0,05).

Обоснование модификации алгоритма тактики ВОП (СВ) у больных ХОБЛ с нарушениями сна

Сравнительный анализ клинико-инструментальных характеристик больных ХОБЛ, которые на фоне традиционной терапии заболевания получали мелатонин (Мелаксен), и пациентов, получавших только традиционную фармакотерапию, позволил выявить следующие закономерности.

Рис. 11. Алгоритм тактики ВОП (СВ) у больных ХОБЛ с нарушениями сна

Использование мелатонина (Мелаксена) в дозе 3 мг у пожилых больных ХОБЛ II стадии приводит к достоверному улучшению качества сна, снижению числа обострений заболевания, требующих визита ВОП (СВ), числа вызовов СМП, числа госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ, сокращению длительности обострения ХОБЛ и на фоне улучшения психоэмоционального состояния позволяет повысить КЖ данной категории пациентов по психическому компоненту.

Отсутствие достоверной динамики показателей клинического течения у больных ХОБЛ III стадии на фоне терапии мелатонином может быть объяснено тяжелым течением основного заболевания, значительными необратимыми нарушениями в респираторной системе (склерозированием стенки бронхов, экспираторным спаданием мелких бронхов на выдохе, эмфиземой), приводящими к выраженным гипоксическим изменениям в центральной нервной системе и нейрогуморальным сдвигам, обусловливающим более тяжелую инсомнию и тревожно-депрессивные нарушения. Поэтому у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ необходимо использовать для коррекции нарушений сна не мелатонин, а другие классы лекарственных средств.

С учетом полученных данных можно предложить следующую модификацию алгоритма тактики врача общей практики (семейного врача) (ВОП (СВ), представленную на рис. 11.

ВЫВОДЫ

  1. Установлена зависимость между выраженностью нарушений сна, психологическим статусом и психическим компонентом КЖ больных ХОБЛ, заключающаяся в достоверно более высоких уровнях ситуативной тревожности и индекса депрессии, достоверно более низких показателях КЖ.
  2. Выявлены основные факторы, определяющие выраженность нарушений сна у больных ХОБЛ II и III стадии, к которым отнесены социально-демографические показатели (пол, возраст), поведенческие характеристики (курение), клинические показатели (длительность заболевания, количество обращений к специалисту в год, число госпитализаций, уровень толерантности к физическим нагрузкам), психологические факторы (уровень личностной и ситуативной тревожности, индекс депрессии).
  3. Использование мелатонина для коррекции нарушений сна у больных ХОБЛ средней тяжести приводит к достоверному снижению длительности обострений заболевания в среднем на 2,75 дней и числа обострений, вызовов СМП, госпитализаций в 1,9; 2,1 и 1,7 раз соответственно.
  4. Включение мелатонина в комплексную терапию ХОБЛ среднетяжелого течения у больных с нарушениями сна приводит к достоверному снижению выраженности тревожно-депрессивных нарушений, коррелирующему с улучшением психического компонента КЖ.
  5. У больных ХОБЛ III стадии на фоне терапии мелатонином не выявлено достоверной динамики клинических показателей, КЖ и психологического статуса пациентов, что обусловливает необходимость использовать для коррекции диссомнических нарушений другие классы лекарственных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения для своевременной диагностики и коррекции нарушений сна в деятельность ВОП (СВ) необходимо включать исследование качества сна с использованием шкалы оценки качества сна (Sleep quality scale), а также психологическое тестирование (определение уровня ситуативной и личностной тревожности, депрессии).
  2. Больным ХОБЛ среднетяжелого течения с инсомнией для коррекции нарушений сна показана курсовая терапия мелатонином в дозе 3 мг 1 раз в сутки за 30 мин. до сна длительностью 14 дней (количество курсов – 4).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста / А.В. Будневский, Л.В. Трибунцева, А.Н. Попова, Ю.В. Бисюк // Врач-аспирант. – 2012. № 3.4 (52). – С. 571-574.
  2. Будневский А.В. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста с нарушениями сна / А.В. Будневский, Л.В. Трибунцева, А.Н. Попова // Медицина и качество жизни. – 2012. № 2. – С. 12-14.
  3. Особенности терапии ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения  / Ю.В. Алтухова, В.Т. Бурлачук, А.В. Будневский, Л.В. Трибунцева, А.Н. Попова // Сборник трудов XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания / Под ред. акад. А.Г. Чучалина. М., 2012. – С. 386.
  4. Попова А.Н. Качество жизни и коррекция инсомнии у больных ХОБЛ в пожилом возрасте / А.Н. Попова, А.В. Будневский, Л.В. Трибунцева // Сборник трудов XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания / Под ред. акад. А.Г. Чучалина. М., 2012. – С. 384-385.
  5. Попова А.Н. Мелатонин в коррекции нарушений сна у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста / А.Н. Попова, А.В. Будневский, Л.В. Трибунцева // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – 2012. № 48. С 50-54.
  6. Попова А.Н. Коррекция нарушений сна у больных хронической обструктивной болезнью легких / А.Н. Попова // Прикладные информационные аспекты медицины. 2012. Т. 15, № 1. С. 85-91.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ – визуальная аналоговая шкала

ВОП (СВ) – врач общей практики (семейный врач)

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 с.

СМП – скорая медицинская помощь

Тл – личностная тревожность

Тр – реактивная (ситуативная) тревожность

ТШХ – тест с шестиминутной ходьбой

УД – уровень депрессии

ФВД – функция внешнего дыхания

ФН – физическая нагрузка

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.