WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ДУБСКИХ

ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА МАГНИЯ И ВИТАМИНА В6 В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

14.01.04 внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тюмень 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательной учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Жмуров Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор  Дороднева Елена Феликсовна, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

Доктор медицинских наук, профессор  Жданова Татьяна Владимировна, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «15» мая 2012 г. в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 625023, г.Тюмень, ул Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_____ »_______________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета  Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Работники локомотивных бригад, в частности, машинисты и их помощники, являются группой повышенного риска развития артериальной гипертонии (АГ), что обусловлено высоко-стрессовой профессией, которая сочетает ряд вредных факторов таких как пролонгированный стресс, в связи с постоянной готовностью к экстремальной деятельности, ответственность за жизнь пассажиров [Соколов А.В. и др., 2007], ночные смены, общую и местную вибрацию, шум, переохлаждение, электромагнитные поля, неблагоприятный микроклимат.  Кроме того, данные условия приводят к изменению не только психоэмоционального состояния, что является причиной таких социальных и медицинских проблем как алкоголизм и курение, но и влияют на рацион питания, режим сна и бодрствования, что приводит к патологическому изменению жизненно важных функций, биохимических процессов организма, снижению уровня магния в организме, который признан основополагающей константой, контролирующей здоровье человека [Панкова В.Б., и соавт., 2000; Громова О.А., 2006]. Хронический эмоциональный стресс приводит к повышению потребности в магнии за счет активации симпатической системы, активации липолиза, избыточного расходования аденозинтрифосфата [M.S. Seelig и соавт. 1994], вызывает его дефицит, что в свою очередь, снижает устойчивость организма к стрессу и является  фактором риска развития артериальной гипертензии [Постникова С.Л. и соавт., 2007].

Таким образом, дефицит магния, хронический стресс и артериальная гипертензия являются взаимосвязанными процессами, особенно среди людей, работа которых требует высокого психоэмоционального напряжения, в частности, к ним относятся работники локомотивных бригад. Учитывая необходимость длительного приема гипотензивных препаратов в амбулаторных условиях без отрыва от производства, большое значение имеет оптимизация данной терапии, в том числе применения препаратов магния, у лиц связанных с движением поездов [Гутникова О.В., 2004; Батищева Г.А., 2006].

Цель работы:

Оценить при динамическом наблюдении по данным клинико-инструментальных и лабораторных исследований эффективность магния и витамина В6 у больных артериальной гипертонией, работников локомотивных бригад.

Задачи исследования:

  1. Исследовать уровень магния и витамина В6  в крови и моче у работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией.
  2. Оценить особенности клинико-лабораторных проявлений АГ в сочетании с дефицитом магния у работников локомотивных бригад.
  3. Дать характеристику показателей суточного профиля АД, у работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией.
  4. Проанализировать процессы липопероксидации, содержание -токоферола и особенности структуры мембран тромбоцитов у работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией.
  5. Исследовать клинико-лабораторную эффективность препарата магния и витамина В6 у больных артериальной гипертонией, работников локомотивных бригад.

Научная новизна:

Впервые проведено исследование обмена магния и витамина В6 у работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией и установлено, что значительная часть работников локомотивных бригад больных АГ входит в группу риска по дефициту магния или имеет умеренный дефицит магния.

Впервые изучены особенности течения артериальной гипертонии  у работников локомотивных бригад больных АГ на фоне дефицита магния. Обнаружено более тяжелое течение АГ, преобладание типов суточных кривых АД «нон-диппер» и «найт-пикер» у данной категории больных, что может приводить к более высокому риску осложнений у больных артериальной гипертонией с дефицитом магния. При исследовании мембран тромбоцитов обнаружено повышение уровня продуктов липопероксидации, снижение содержания -токоферола, повышение уровня ОХС и коэффициента ОХС/ОФЛ. Указанные изменения были более выражены в группе работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией с дефицитом магния.

Впервые показано, что применение препарата магния и витамина В6  («Магне-В6») в сочетании с гипотензивной терапией у работников локомотивных бригад больных АГ положительно влияет на клиническое течение АГ, состояние мембран тромбоцитов, липидный обмен и суточный профиль АД.

Практическая значимость:

В результате анализа особенностей течения АГ у работников локомотивных бригад, имеющих дефицит магния, предложено комплексное применение методов исследования признаков дефицита магния (проведение тест-опроса для предварительной диагностики дефицита магния, исследование магния в  сыворотке крови, суточной экскреция магния с мочой, экскреции витамина В6 с мочой), которые в совокупности позволяют судить о наличии дефицита магния, а также проведение тест-опроса по шкале HADS который позволяет определить наличие или отсутствие тревоги и депрессии, тесно связанных с дефицитом магния.

Выявлено положительное влияние комплексной терапии в состав которой входит препарат магния и витамина В6 («Магне-В6»), позволяющей применять ее у работников локомотивных бригад больных АГ с целю повышения эффективности гипотензивной терапии и предотвращения развития дефицита магния.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. У значительной части работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией (42,6%) наблюдается клинически значимый дефицит магния, выявленный по результату тест-опросника для предварительной диагностики дефицита магния, по уровню магния в сыворотке крови, изменению экскреции магния с мочой.
  2. У работников локомотивных бригад имеющих дефицит магния, артериальная гипертония характеризуется более высокими средними цифрами АД в течение суток, повышением вариабельности АД, более низким суточным индексом ДАД, нарушением типа суточной кривой АД, повышением уровня продуктов липопероксидации, снижением содержания -токоферола, повышением уровня ОХС и коэффициента ОХС/ОФЛ в мембранах тромбоцитов.
  3. Комплексная терапия c применением препарата магния и витамина В6, («Магне-В6») у работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией приводит к повышению уровня магния в сыворотке крови, нормализации экскреции магния и витамина В6 с мочой, положительно влияет на липидный обмен и структуру мембран тромбоцитов, а также способствует нормализации суточной кривой АД.

Апробация результатов исследования:

Результаты исследований представлены на конгрессе терапевтов Уральского федерального округа (Тюмень) 2009, 2010 гг., на X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург), 2011.

Апробация диссертации состоялась 11 марта 2012 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

Внедрение результатов работы:

Результаты исследования обмена магния и витамина В6, продуктов перекисного окисления липидов, структуры и антиоксидантной защиты мембран тромбоцитов, а также результаты исследования эффективности применения комплексной терапии в состав которой входит препарат магния и витамина В6 («Магне-В6») у работников локомотивных бригад больных АГ используются в клинической работе в НУЗ «Отделенческая больница на ст. Тюмень ОАО «РЖД», а также в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в центральной и местной печати, в том числе 4 в рецензируемых ВАК журналах.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 50 таблиц и 5 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 210 наименований, в том числе 128 отечественных и 82 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе НУЗ «Отделенческая больница на ст. Тюмень ОАО «РЖД» (главный врач Одинцов С.Н.). В исследование были включены работники локомотивных бригад (РЛБ) больные АГ. Диагноз выставлялся согласно рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2008г). 

Критерии включения:

  1. Наличие эссенциальной артериальной гипертензии
  2. Работа в локомотивной бригаде по профессии машинист или помощник машиниста локомотива
  3. Мужской пол
  4. Информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения:

  1. Вторичная артериальная гипертензия
  2. Наличие ассоциированных клинических состояний (АКС), сахарного диабета (СД), острых или обострения хронических воспалительных заболеваний
  3. Отказ от участия в исследовании

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Дизайн исследования.

1-й этап исследования: отбор работников локомотивных бригад больных АГ по амбулаторным каратам и историям болезней, согласно критериям включения и исключения, затем проведение исследований (данные анамнеза, общий осмотр, антропометрия, клинический минимум), по результатам которых, было отобрано 136 больных для проведения им специальных исследований. По результатам исследования магния в сыворотке крови они были разделены на 2 группы: РЛБ больные АГ с дефицитом магния (магний сыворотки крови <0,8ммоль/л) – 58 человек, и без дефицита магния (магний сыворотки крови >0,8ммоль/л) – 78 человек.

На 2-м этапе исследования, согласно дополнительным критериям исключения (3-я степень повышения АД, необходимость приема 2-х и более гипотензивных препаратов, прием препаратов других групп, наличие нарушений ритма сердца, отказ от участия в исследовании), было отобрано 88 РЛБ больных АГ, которые в последующем были разделены на 2 группы методом случайной выборки: 1-ю группу составили 50 человек, получающих комплексную терапию ингибитором АПФ Рамиприл (Тритаце, «Sanofi-Aventis», Германия) в дозе 2,5 – 10 мг в сутки и препарат магния и витамина В6 (магния лактат дигидрат 470 мг + пиридоксина гидрохлорид 5 мг) – «Магне-В6» («Sanofi-Aventis», Германия) по схеме 2 таблетки 3 раза в день 2 недели, затем 2 таблетки 2 раза в день 6 недель; 2-ю, 2-ю группу составили 38 человек, получающих монотерапию Рамиприлом (Тритаце, «Sanofi-Aventis», Германия) в дозе 2,5 – 10 мг в сутки. Контроль специальных методов исследования проводился через 4 и 8 недель от начала лечения.

Сравнение результатов исследования на всех этапах проводилось с результатами исследования группы здоровых лиц, которую составили 30 практически здоровых лиц мужского пола в возрасте 39,8±11,3 лет, не являющихся РЛБ, и не имеющих вредных привычек.

Специальными методами исследования являлись:

  1. Метод тест-опроса: тест для предварительной диагностики дефицита магния [Институт микроэлементов ЮНЕСКО]; госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS [A.S. Zigmond, 1993].
  2. Биохимические методы исследования: исследование крови и мочи на содержание магния колориметрическим методом без протеинизации при помощи реагентов серии «Витал-FL-E»; определение витамина В6-4-пиридоксиловой кислоты в моче флуоресцентным методом на спектрофлуометре F-2000, Hitachi (Япония) при помощи реактивов (стандартный раствор 4-ПК, насыщенный раствор Na2B4O7, концентрированная HCl разведенная в 10 раз); липидный профиль сыворотки крови – ОХС и ТГ определяли ферментативным методом на биохимическом анализаторе «Клима МС – 15» (Испания) при помощи набора реактивов «Диакон-ДС» (Россия), ХС ЛПНП, ХС ЛПВП определяли методом электрофореза при помощи набора реактивов «Human» (Германия), ХС ЛПНП определяли по формуле Фридвальда [Friedwald W, 1972]: ХС ЛПНП = ОХС (ХС ЛПВП + ХС ЛПОНП), уровень ХС ЛПОНП рассчитывали по формуле: ХС ЛПОНП = ТГ/52,29, если ТГ плазмы были не более 4,5 ммоль/л, индекс атерогенности (ИА) определяли по формуле А.И. Климова, 1977: ИА = (ОХС–ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП; исследование структуры мембран тромбоцитов – ОФЛ по реакции с малахитовым зеленым на неорганический фосфор, ОХС по методу Златкиса-Зака, коэффициент ОХС/ОФЛ, ДК и МДА [Стальная И.Д., ГаришвилиТ.Г. 1977], -ТФ [Спиричев В.Б.1979, Рудакова-Шилина Н.К., Матюкова И.П., 1982].
  3. Функциональные методы исследования: суточное мониторирование АД с помощью носимого аппарата для автоматического измерения АД МнСДП-2 «BPLab» (Россия): средние и максимальные значения САД и ДАД в течение суток, в дневные и ночные часы, вариабельность АД, индекс времени, суточный индекс АД, скорость и величина утреннего подъема АД.
  4. Методы статистического анализа: статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере использованием статистического пакета прикладных программ SPSS 16.0 (SPSS Inc.) и STATISTICA 6.0. Для создания базы данных использовался редактор электронных таблиц «Microsoft Excel» 10.0 в соответствии с правилами вариационной статистики. Методом максимального относительного отклонения был произведен отсев грубых погрешностей. Тестирование параметров распределения проводилось при помощи критериев Колмогорова-Смирнова. Для сравнения величин при нормальном распределении использовался критерий Стьюдента, а при ненормальном - в независимых группах непараметрический U-критерий Манна-Уитни или непарный t-критерий Стьюдента. При сравнении средних величин в двух зависимых группах использовали непараметрический критерий Вилкоксона. Множественные сравнения осуществлялись при помощи критерия Крускала-Уоллиса. Для качественных признаков различия установлены методом 2 с учетом поправки Yates. Для непрерывных переменных результаты представляли как M±m, где M – среднее арифметическое, m – стандартное отклонение  среднего арифметического. Для исследования зависимости между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05 с учетом числа степеней свободы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ





Под нашим наблюдением находилось 136 РЛБ больных АГ мужского пола, в возрасте от 19 до 58 лет (44,5±10,1 лет), со стажем АГ 4,7±2,7 лет, стажем работы в локомотивной бригаде 23,1±10,6 лет. Среди обследуемых было 68,4% машинистов и 31,6% помощников машинистов локомотивов. Среди степеней повышения АД преобладали 1-я и 2-я (таблица 1).

Таблица 1.

Общая характеристика работников локомотивных бригад больных АГ.

Признаки

Показатели

Возраст, лет

44,5±10,1

машинисты локомотивов, абс, %

93(68,4%)

помощники машинистов, абс, %

43(31,6%)

стаж работы на ж.д., годы

23,1±10,6

стаж АГ, лет

4,7 ±2,7

курение, абс,%

105(77,2%)

гипомагнезиемия (магний сыворотки крови <0,8 ммоль/л)

78(57,4%)


Офисное САД, мм.рт.ст.

151,8±9,8


Офисное ДАД, мм.рт.ст.

89,7±8,3


1-я степень повышения АД, абс,%

47(34,6%)


2-я степень повышения АД, абс,%

72(52,9%)


3-я степень повышения АД, абс,%

17(12,5%)


Абдоминальное ожирние, абс,%

46(33,8%)


Дислипидемия, абс,%

45(33,1%)

По результатам исследования магния сыворотки крови все больные были разделены на 2 группы: РЛБ больные АГ с дефицитом магния (магний сыворотки крови <0,8ммоль/л) и без дефицита магния (магний сыворотки крови >0,8ммоль/л). В данных группах и не было выявлено отличий по возрасту, стажу АГ, средним показателям суточной экскреции магния с мочой. Но имелись достоверные отличия результатов теста для предварительной диагностики дефицита магния, у больных с дефицитом магния в сравнение с больными без дефицита магния (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели магниевого обмена у РЛБ больных АГ (М±m).

Показатели

Здоровая группа

группа с ДМ

группа без ДМ

Результаты теста для предварительной диагностики дефицита магния, баллы

3,89±2,1

17,07±4,8*,#

13,76±5,1#

Магний сыворотки крови, ммоль/л

0,94±0,08

0,72±0,06***,#

0,923±0,07

Экскреция магния с мочой, моль/л/сут

4,6±1,2

4,1±2,6

4,9±1,7

Примечание: достоверность различий показателей у больных с дефицитом и без дефицита магния: * - р<0,05, ** -  p <0,01, *** - р < 0,001; достоверность различий показателей у здоровых и больных # - р < 0,001.

Индивидуальный анализ суточной экскреции магния с мочой показал, что в группе больных АГ с дефицитом магния пониженная и повышенная экскреция магния с мочой встречалась достоверно чаще – у 17,2% и у 25% соответственно – в сравнении с группой больных АГ без дефицита магния, а у здоровых лиц не наблюдалось сниженной экскреции магния с мочой, а повышение ее было у 6%, что достоверно отличало больных обеих групп от здоровых лиц (рис.2).

Рисунок 2. Анализ экскреции магния с мочой у РЛБ больных АГ.

Средние значения экскреции витамина В6 с мочой достоверно были ниже у больных АГ в сравнении со здоровыми лицами и достоверно ниже у больных с дефицитом магния (рис. 3).

Рисунок 3. Показатели экскреции витамина В6-4-ПК с мочой у РЛБ больных АГ.

Отмечались умеренные отрицательные корреляции результатов теста для предварительной диагностики дефицита магния с магнием сыворотки крови (r=-0,642; р<0,01) и экскрецией магния (r=-0,480; р<0,01) и витамина В6 (r=-0,432; р<0,05) с мочой.

Исследуя результаты шкалы HADS, выявлено, что средние результаты у больных обеих групп достоверно превышали таковые у здоровых лиц, и тревога и депрессия различной степени выраженности достоверно чаще встречалась в группе больных АГ с дефицитом магния (р<0,05) (рис. 4).

Также определена прямая корреляция результатов шкалы HADS c результатами теста для предварительной диагностики дефицита магния (r=0,593; р<0,05), суточной экскрецией магния с мочой (r=0,314; р<0,05) и обратная – с уровнем магния сыворотки крови (r=-0,323; р<0,05).

Рисунок 4. Результат шкалы HADS у РЛБ больных АГ.

При оценке состояния мембран тромбоцитов (таблица 3) у РЛБ больных АГ с дефицитом и без дефицита магния выявлены достоверные различия со здоровыми лицами по всем показателям, за исключением уровня ДК в группе больных АГ без дефицита магния. Группы больных АГ с дефицитом и без дефицита магния достоверно отличались между собой по уровню ДК и коэффициенту ОХС/ОФЛ, которые были достоверно выше в группе больных АГ с дефицитом магния. Также отмечалась тенденция к снижению содержания -токоферола и повышению уровня ОХС в мембранах тромбоцитов в группе больных АГ с дефицитом магния.

Таблица 3.

Содержание продуктов липопероксидации, -ТФ и липидный состав мембран тромбоцитов у работников локомотивных бригад больных АГ (M±m).

Показатели

группа здоровых лиц (1)

группа с ДМ

(2)

группа без ДМ

(3)

р 2-3

р1-2

р1-3

ДК, нмоль/мл

11,4±0,2

15,83±0,8

14,61±0,6

0,033

0,021

0,885

МДА,нмоль/мл

1,9±0,1

3,1±0,3

2,8±0,2

0,195

0,028

0,084

-ТФ,нмоль/мл

2,05±0,07

1,1±0,2

1,4±0,08

0,107

0,007

0,0001

ОФЛ,мкмоль/мл

0,41±0,01

0,167±0,02

0,171±0,02

0,812

0,0001

0,0001

ОХС,мкмоль/мл

0,09±0,01

0,171±0,03

0,172±0,05

0,198

0,042

0,029

ОХС/ОФЛ, ед

0,23±0,02

1,16±0,08

0,72±0,05

0,005

0,007

0,01

При проведении корреляционного анализа была выявлена обратная взаимосвязь уровня ДК и МДА с уровнем магния сыворотки крови (r=-0,362; р=0,007 и r=-0,369; р=0,026 соответственно) и прямая - уровня ДК и МДА с результатом шкалы HADS (r=0,342; р=0,01 и r=0,359; р=0,031 соответственно).

Также нами проведен анализ показателей липидного обмена у РЛБ больных АГ с дефицитом магния и без дефицита магния, который показал, что уровень ОХС, ХС ЛПНП достоверно выше, а ХС ЛПВП достоверно ниже у больных АГ как с дефицитом так и без дефицита магния в сравнении со здоровыми лицами. При этом отмечалась тенденция к повышению ХС ЛПНП у больных с дефицитом магния (таблица 4).

Таблица 4.

Показатели липидного обмена у работников локомотивных бригад больных АГ на фоне дефицита магния и без дефицита магния (M±m).

Показатели

группа здоровых лиц (1)

группа с ДМ

(2)

группа без ДМ

(3)

Р 2-3

Р 1-2

Р 1-3

ОХС, ммоль/л

4,1±0,17

4,31±0,75

4,41±0,68

0,47

0,045

0,029

ХС ЛПНП, ммоль/л

2,1±0,11

2,79±0,69

2,69±0,78

0,698

0,023

0,048

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,61±0,07

1,24±0,33

1,35±0,21

0,226

0,039

0,041

ТГ, ммоль/л

1,06±0,09

1,14±0,43

1,19±0,37

0,055

0,472

0,151

ИА, ммоль/л

2,26±0,2

2,8±0,3

2,81±0,16

0,653

0,198

0,192

Исследуя распространенность степеней повышения АД выявлено, что 2-я степень повышения АД достоверно чаще встречалась у больных без дефицита магния, а 3-я степень повышения АД – у больных с дефицитом магния (рис. 5).

Рисунок 5. Степени повышения АД у работников локомотивных бригад больных АГ (* - р<0.05; ** - р<0.01; *** - р<0.001 – достоверность различий показателей у больных с дефицитом магния и без дефицита магния).

Анализируя средние значения САД и ДАД в течение суток, достоверных различий между группами больных АГ не наблюдалось, но отмечались достоверные различия показателей со здоровыми лицами. Максимальные цифры САД и ДАД в течение суток достоверно отличались от здоровых лиц и между группами больных с дефицитом магния и без дефицита магния. Так в группе с дефицитом магния максимальные цифры САД и ДАД в течение суток достоверно были выше в среднем на 8,4 мм.рт.ст. и 6,2 мм.рт.ст. соответственно по сравнению с группой без дефицита магния (р<0,05).

Сравнивая вариабельность АД в течение суток у РЛБ больных АГ с дефицитом магния и без дефицита магния (таблица 5), статистически значимых различий нами не выявлено, но обнаружены статистически значимые различия данных показателей со здоровыми лицами, у которых показатели были достоверно ниже.

Изучая нагрузку давлением в течение суток по индексу времени (ИВ) выявлено, что ИВ САД и ДАД днем и ночью достоверно был выше в группе РЛБ больных АГ с дефицитом магния в сравнении с группой без дефицита магния. Суточный индекс, характеризующий степень ночного снижения АД, у РЛБ больных АГ с дефицитом магния достоверно был ниже по ДАД в сравнении с группой без дефицита магния и со здоровыми лицами.

Таблица 5.

Сравнительная характеристика вариабельности, индекса времени, суточного индекса АД у работников локомотивных бригад больных АГ (M±m).

Показатели

группа здоровых лиц (1)

группа с ДМ (2)

группа без ДМ(3)

р 2-3

р 1-2

р 1-3

ИВ, %

САДд

3,27±0,58

31,7±3,7

14±3,8

0

0

0,001

ДАДд

3,8±0,6

29,82±3,7

21,8±5,3

0,021

0

0

САДн

3,94±1,55

45,5±5,4

19±5,6

0,0001

0

0

ДАДн

4,25±0,62

48,8±5,6

28,3±6,8

0,0008

0

0

СИ, %

САД

11,1±1,5

10,7±4,1

10,9±2,7

0,652

0,274

0,342

ДАД

11,1±2,6

5,0±1,7

10,3±3,9

0,012

0,006

0,356

вариабельность АД, мм.рт.ст.

САДд

9,8±2,8

12,02±3,9

13,3±3,8

0,123

0,02

0,001

ДАДд

9,2±2,4

10,1±2,5

11,3±3,1

0,839

0,045

0,037

САДн

8,3±2,2

10,2±3,4

11,3±3,1

0,971

0,04

0,03

ДАДн

7,3±1,9

10,7±5,7

10,1±4,1

0,83

0,018

0,003

Исследуя типы суточных кривых АД, необходимо отметить, что обе группы отличались от здоровых лиц уменьшением числа дипперов и увеличения нон-дипперов и найт-пикеров. У больных с дефицитом магния наблюдалось достоверно большее число найт-пикеров и нон-дипперов (таблица 6).

Таблица 6.

Распределение типов суточных кривых АД у работников локомотивных бригад больных АГ (абс.,%).

Показатели

группа здоровых лиц

группа с ДМ

группа без ДМ

САД

Dipper

20(66,7%)

22(38,1%)#

37(47,6%)#

Non-dipper

9(30,0%)

21(35,7%)

22(28,6%)

Night-peaker

0

15(26,2%)***,###

4(4,8%)

Over-dipper

1(3,3%)

0*

15(19%)#

ДАД

Dipper

20(66,7%)

26(45,2%)#

37(47,6%)

Non-dipper

10(33,3%)

25(42,9%)**,##

19(23,8%)

Night-peaker

0

7(11,9%)

15(19%)##

Over-dipper

0

0*

7(9,6%)

Примечание: достоверность различий показателей у больных с дефицитом и без дефицита магния: * - р<0,05, ** -  p <0,01, *** - р < 0,001;

достоверность различий показателей у здоровых и больных: # - р<0,05, ## -  p <0,01, ### - р < 0,001

Полученные нами результаты позволяют сделать вывод о неблагоприятном влиянии нарушения магниевого обмена на течение АГ у РЛБ, что требует разработки корригирующих мероприятий.

Далее на 2-м этапе исследования был проведен анализ эффективности комплексной терапии, в состав которой входил Рамиприл и препарат магния и витамина В6 («Магне-В6»), в сравнении с монотерапией Рамиприлом у РЛБ больных АГ. Обе группы (1-я группа, получавшая комплексную терапию в состав которой входил Рамиприл и препарат магния и витамина В6, и 2-я группа, получавшая монотерапию Рамиприлом) были сопоставимы по возрасту, стажу АГ, офисному АД, наличию и выраженности стресс-индуцированных состояний и нарушений магниевого обмена. Статистически значимых различий по вышеуказанным показателям не выявлено (таблица 7).

Таблица 7.

Общая характеристика РЛБ больных АГ, получающих комплексную терапию Рамиприлом и «Магне-В6» и монотерапию Рамиприлом (M±m).

Показатели

РЛБ больные АГ

р

Рамиприл + «Магне-В6»

Рамиприл

Возраст, лет

44,5±9,9

42,3±10,9

н/д

стаж работы на ж.д., годы

22,4±11,1

20,9±10,6

н/д

машинисты локомотивов, абс, %

34(68,0%)

27(71,1%)

н/д

помощники машинистов, абс, %

16(32,0%)

11(28,9%)

н/д

стаж АГ, лет

4,6 ±3,0

4,3±2,8

н/д

курение, абс,%

38(76,0%)

31(81,6%)

н/д

индекс курильщика, пачка/лет

21,2±13,0

18,9±11,9

н/д

эпизодически чрезмерное употребление алкоголя, абс., %

17(34,0%)

20(52,6%)

н/д

гипомагнезиемия (магний сыворотки крови <0,8 ммоль/л)

19(38,0%)

15(39,5%)

н/д

Группа риска по дефициту магния по данным теста, абс., %

32(64,0%)

26(68,4%)

н/д

Умеренный дефицит магния по тесту, абс, %

10(20,0%)

7(18,4%)

н/д

Результат теста для предварительной диагностики ДМ, баллы

14,7±5,3

14,0±4,4

н/д

Субклиническая тревога и депрессия по HADS, абс, %

24(48%)

18(47,4%)

н/д

Клинически выраженная тревога и депрессия по HADS, абс, %

20(40%)

14(36,8%)

н/д

Результат теста HADS, баллы

10,3±3,0

10,0±3,2

н/д

Офисное САД, мм.рт.ст.

149,8±9,9

151,6±10,7

н/д

Офисное ДАД, мм.рт.ст.

88,7±8,3

90,1±9,5

н/д

При исследовании жалоб, выявленных при расспросе и по тест-опросу для предварительной диагностики дефицита магния (рис. 6), у больных в обеих группах наиболее часто встречались жалобы на головную боль, слабость, раздражительность, сниженный фон настроения, ощущение тревоги, бессонницу. В группе, получающей комплексную терапию, на 4-й неделе лечения достоверно уменьшилось число жалоб на бессонницу (р=0,006) и головную боль (р=0,002). Через 8 недель отмечалось достоверное уменьшение числа жалоб на раздражительность (р=0,007), быструю утомляемость (р=0,041), бессонницу (р=0,002), ощущение сердцебиения (р=0,022), головокружение (р=0,009), головную боль (р=0,0004) в сравнении с показателями до лечения. В группе, получающей монотерапию, не отмечалось достоверного уменьшения представленных жалоб на фоне лечения.

Рисунок 6. Динамика жалоб на фоне терапии у РЛБ бригад больных АГ

Исследуя показатели уровня магния в сыворотке крови (рис. 7) выявлено, что у больных, получающих комплексную терапию, наблюдалось достоверное увеличение среднего показателя сывороточного магния через 4 и 8 недель лечения, вследствие чего на 8-й неделе лечения его показатели не имели достоверных различий со здоровыми лицами, что может свидетельствовать о восполнении дефицита магния у данных больных. У больных, получающих монотерапию, достоверной динамики по уровню магния в сыворотке крови не наблюдалось.

Рисунок 7. Динамика показателей магния сыворотки крови на фоне терапии у работников локомотивных бригад больных АГ. (*** - р<0,001 – достоверность различий показателей до и на фоне терапии)

Также в группе, получающих комплексную терапию, достоверно уменьшалось число больных с пониженной экскрецией витамина В6 с мочой и пониженной и повышенной экскрецией магния с мочой. У больных на фоне монотерапии не наблюдалось достоверной динамики по экскреции магния и витамина В6 с мочой (рис. 8).

Рисунок 8. Динамика показателей экскреции магния и витамина В6 с мочой на фоне комплексной терапии Рамиприлом и «Магне-В6» у работников локомотивных бригад больных АГ.

Исследуя показатели липидного обмена до лечения были выявлены достоверные отличия больных обеих групп от здоровых лиц вследствие повышения уровня ОХС, ХС ЛПНП и снижения содержания ХС ЛПВП. На фоне терапии в обеих группах была выявлена положительная динамика в виде достоверного снижения ОХС на 8-й неделе лечения (р=0,019), а также достоверного снижения ИА на 4-й и 8-й неделях лечения (р=0,001 и р=0,0001 соответственно на фоне комплексной терапии и р=0,044 и р=0,001 соответственно на фоне монотерапии) в сравнении с показателями до лечения.

Кроме того, на фоне комплексной терапии отмечалось достоверное повышение уровня ХС ЛПВП через 4 и 8 недель лечения (р=0,022 и р=0,0001 соответственно) и появились достоверные различия с показателями у больных, получающих монотерапию (р=0,03 и р=0,001 через 4 и 8 недель соответственно), что свидетельствует о более выраженной положительной динамике липидного обмена на фоне комплексной терапии в сравнении с монотерапией.

Сравнивая эффективность терапии в обеих группах РЛБ больных АГ, обнаружена достоверно более выраженная положительная динамика биохимических показателей мембран тромбоцитов в группе больных, получающих комплексную терапию, в виде большего снижения уровня ДК, ОХС, коэффициента ОХС/ОФЛ и повышения -ТФ по сравнению с таковыми показателями в группе больных, получающих монотерапию (таблица 8).

Таблица 8.

Сравнительная характеристика биохимических показателей мембран тромбоцитов на фоне комплексной терапии Рамиприлом и «Магне-В6» и монотерапии Рамиприлом у работников локомотивных бригад больных АГ (M±m).

Показатели

Рамиприл + «Магне-В6»

Рамиприл

до лечения

(1)

4 недели лечения

(2)

8 недель лечения

(3)

до лечения

(4)

4 недели лечения

(5)

8 недель лечения

(6)

ДК, нмоль/мл

15,15±4,6

11,42±2,7 р1,2=0,013

10,21±1,6

р1,3=0,001

15,82±4,89

14,53±4,2

р2,5=0,016

13,17±3,3 р4,6=0,026

р3,6=0,021

МДА,нмоль/мл

4,13±1,76

2,95±1,23 р1,2=0,046

2,76±1,15 р1,3=0,032

4,43±1,67

3,86±1,3

р2,5=0,039

2,56±1,48 р4,6=0,034

-ТФ,нмоль/мл

1,16±0,61

1,51±0,56

1,72±0,62# р1,3=0,026

1,05±0,57

1,1±0,32

1,25±0,66

р3,6=0,013

ОФЛ,мкмоль/мл

0,186±0,02

0,25±0,02

0,32±0,03

0,227±0,022

0,26±0,18

0,31±0,02 р4,6=0,038

ОХС,мкмоль/мл

0,207±0,12

0,176±0,09

0,154±0,07 р1,3=0,011

0,29±0,165

0,27±0,13

р2,5=0,016

0,19±0,11 р4,6=0,044

р3,6=0,043

ОХС/ОФЛ, ед

1,59±1,16

0,71±0,02

р1,2=0,017

0,52±0,03 р1,3=0,001

2,43±0,42

1,13±0,27

р2,5=0,001

0,78±0,21 р4,6=0,001

р3,6=0,022

Сравнивая результаты СМАД на фоне терапии в обеих группах, выявлено, что на фоне комплексной терапии через 4 недели лечения максимальное ДАД днем и САД ночью достоверно были ниже, в сравнении с группой, получающей монотерапию Рамиприлом. Через 8 недель лечения в группе, получающей комплексную терапию, отмечалось достоверно более выраженное снижение максимального САД днем, максимального САД и ДАД в ночные часы и среднего ДАД в ночные часы в сравнении с группой, получающей монотерапию (рис. 9).

Рисунок 9. Динамика показателей САД и ДАД по данным СМАД на фоне терапии у РЛБ больных АГ. (* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 – достоверность различий показателей до и на фоне терапии)

Изучая вариабельность АД выявлено, что на фоне комплексной терапии Рамиприлом и «Магне-В6» положительная динамика вариабельности АД проявлялась в более ранние сроки в сравнении с монотерапией Рамиприлом. Так, через 4 недели лечения достоверно более выраженное уменьшение вариабельности ДАД днем и САД ночью наблюдалось у больных, получающих комплексную терапию Рамиприлом и «Магне-В6» (р=0,012 и р=0,022 для вариабельности ДАД днем и САД ночью соответственно), а через 8 недель лечения достоверные различия между показателями вариабельности обеих групп отсутствовали.

Исследуя типы суточных кривых АД (рис.10) выявлено, что в группе больных, получающих комплексную терапию, через 4 и 8 недель лечения достоверно увеличилось число дипперов и снизилось число нон-дипперов по САД и ДАД. В группе, получающей монотерапию, через 4 недели лечения по САД отмечалась тенденция к увеличению числа дипперов и нон-дипперов (на 5% и 3% соответственно для дипперов и нон-дипперов), за счет перехода овер-дипперов в группу дипперов, а найт-пикеров в группу нон-дипперов. А по ДАД отмечалось достоверное увеличение числа дипперов. Через 8 недель лечения у больных получающих монотерапию отмечалось достоверное увеличение числа дипперов по САД в сравнении с их числом до лечения за счет перехода нон-дипперов в группу дипперов.

Рисунок 10. Динамика типов суточных кривых АД на фоне терапии у работников локомотивных бригад больных АГ. (* - р<0.05; ** - р<0.01; *** - р<0.001 – достоверность различий результатов до и на фоне лечения; # - р<0.05; ## - р<0.01; ### - р<0.001 – достоверность различий показателей у больных и здоровых).

Изучая утреннюю динамику АД по данным СМАД в обеих группах на фоне терапии выявлено, что через 4 и 8 недель лечения у больных получающих комплексную терапию отмечалось более выраженное снижение скорости утреннего подъема САД в сравнении с таковыми показателями у больных, получающих монотерапию (р=0,037), что говорит о более выраженном положительном влиянии комплексной терапии на скорость утреннего подъема САД в сравнении с монотерапией.

Таким образом, на фоне комплексной терапии Рамиприлом и «Магне-В6» среди РЛБ больных АГ отмечается более выраженная положительная динамика максимальных значений САД и ДАД в течение суток, более быстрое снижение вариабельности АД, скорости утреннего подъема САД, нормализации суточной кривой САД в сравнении с монотерапией Рамиприлом.

На основании проведенных исследований можно заключить, что у значительной части РЛБ больных АГ наблюдается дефицит магния, который тесно ассоциирован с развитием тревожных и депрессивных расстройств, что в свою очередь отрицательно влияет на течение АГ у РЛБ. Следовательно у РЛБ больных АГ необходимо применение не только гипотензивной терапии, но и восполнение дефицита магния при помощи препаратов магния и витамина В6, в частности препарата «Магне-В6», который положительно влияет на клинические и биохимические показатели, а также суточный профиль АД у работников локомотивных бригад.

ВЫВОДЫ

  1. У значительной части работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией (42,6%) наблюдается клинически значимый дефицит магния, выявленный по результату тест-опросника для предварительной диагностики дефицита магния, по уровню магния в сыворотке крови, изменению экскреции магния с мочой, который в 81,6% случаев сочетается с тревогой и депрессией различной степени выраженности, выявленных по шкале HADS.
  2. У работников локомотивных бригад имеющих дефицит магния, артериальная гипертония характеризуется более высокими средними цифрами АД в течение суток, повышением вариабельности АД, более низким суточным индексом ДАД, нарушением типа суточной кривой АД с преобладанием нон-дипперов и найт-пикеров в отличие от работников локомотивных бригад без дефицита магния.
  3. При исследовании показателей мембран тромбоцитов у работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией, обнаружено повышение уровня продуктов липопероксидации, снижение содержания -токоферола, повышение уровня ОХС и коэффициента ОХС/ОФЛ. Указанные изменения были более выражены в группе работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией с дефицитом магния.
  4. Комплексная терапия c применением препарата магния и витамина В6, («Магне-В6») у работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией приводит к повышению уровня магния в сыворотке крови, нормализации экскреции магния и витамина В6 с мочой, положительно влияет на липидный обмен, повышая уровень ХС ЛПВП.
  5. Комплексная терапия в состав которой входит препарат магния и витамина В6 («Магне-В6») у работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией приводит к снижению максимальных значений САД и ДАД в течение суток, более быстрому снижения вариабельности АД, скорости утреннего подъема САД, более быстрой нормализации суточной кривой САД, в сравнении с монотерапией Рамиприлом.
  6. Комплексная терапия в состав которой входит препарат магния и витамина В6 («Магне-В6»), у работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией приводит к снижению в мембранах тромбоцитов уровня продуктов липопероксидации, ОХС, коэффициента ОХС/ОФЛ и повышению антиоксидантной защиты в виде увеличения уровня -токоферола.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. С учетом высокой распространенности среди работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией клинически значимого дефицита магния и тесно связанных с ним тревожных и депрессивных расстройств, рекомендуется использовать тест-опросник для предварительной диагностики дефицита магния и шкалу тревоги и депрессии (HADS).
  2. У работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией при наличии положительного теста для предварительной диагностики дефицита магния рекомендуется проводить исследование уровня магния в сыворотке крови и его экскреции с мочой.
  3. С целью повышения эффективности лечения артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад рекомендуется применять препарат магния и витамина В6 («Магне-В6») в составе комплексной терапии сроком не менее 8 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Анализ заболеваемости по артериальной гипертензии машинистов Тюменского отделения Свердловской железной дороги за 2008год / И.А. Дубских, А.Ш. Шумасова, А.С. Богданова, В.А.Жмуров, В.Г.Яркова // Материалы конгресса терапевтов «Урал-2009» к 100- летнему юбилею РНМОТ. Тюмень- 2009. – С. 49 – 50.
  2. Анализ диастолической дисфункции левого желудочка у машинистов и помощников машинистов больных эссенциальной артериальной гипертензией / В.Г.Яркова, В.А.Жмуров, В.Н.Скоморохова, Т.Г.Задорина, И.А. Дубских, А.Ш. Шумасова, А.С. Богданова // Приложение к журналу «Вестник Российской военно-медицинской академии». Санкт-петербург. – 2011 - № 1(33). – С. 240 - 241.
  3. Липидный состав мембран тромбоцитов у больных артериальной гипертонией, работников железнодорожного транспорта / И.А.Дубских, А.С. Богданова, А.Ш. Шумасова, В.Г. Яркова // Приложение к журналу «Вестник Российской военно-медицинской академии». Санкт-петербург. – 2011 – №1(33). – С. 230 - 231.
  4. Состояние тромбоцитарного гемостаза у больных артериальной гипертонией, работников железнодорожного транспорта / А.С. Богданова, А.Ш. Шумасова, И.А. Дубских, В.Г. Яркова // Приложение к журналу «Вестник Российской военно-медицинской академии». Санкт-петербург. – 2011 - № 1(33). – С. 214 – 215.
  5. Анализ показателей суточного мониторирования артериального давления у лиц, связанных с движением поездов / А.Ш. Шумасова, А.С. Богданова, И.А. Дубских, В.Г. Яркова // Приложение к журналу «Вестник Российской военно-медицинской академии». Санкт-петербург. – 2011 – № 1(33). – С. 214.
  6. Содержание продуктов липопероксидации и липидный состав мембран тромбоцитов у больных артериальной гипертонией, работников железнодорожного транспорта / И.А. Дубских, А.С. Богданова, А.Ш. Шумасова, В.Г. Яркова // Сборник материалов конгресса терапевтов «Человек и лекарство. Урал-20109». Тюмень – 2010. – С. 78.
  7. Особенности систолической функции левого желудочка у машинистов и помощников машинистов больных эссенциальной артериальной гипертензией / Т.Г. Задорина, В.Г. Яркова, В.А. Жмуров, И.А. Дубских,  А.Ш. Шумасова, А.С. Богданова, В.Н. Скоморохова / Сборник материалов конгресса терапевтов «Человек и лекарство. Урал-2010». Тюмень – 2010. – С. 83 – 84.
  8. Состояние центральной гемодинамики у машинистов и их помощников больных эссенциальной артериальной гипертензией / В.Г.Яркова, В.А.Жмуров, И.А. Дубских, А.Ш. Шумасова, А.С. Богданова, Т.Г.Задорина, В.Н.Скоморохова // Медицинская наука и образование Урала. – 2011 - № 2. – С. 151 – 154. *
  9. Особенности условий труда и наличие факторов риска у машинистов и их помощников больных артериальной гипертензией на Свердловской железной дороге станции Тюмень / В.Г. Яркова, И.А. Дубских, В.А. Жмуров, А.С. Богданова, А.Ш. Шумасова, В.Н. Скоморохова, Т.Г. Задорина // Сборник научных трудов конференции: «Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра», посвященный 25-летию ФПК и ППС. – С. 100 – 102.
  10. Влияние особенностей условий труда и вредных факторов у машинистов и их помощников больных артериальной гипертензией на стресс-индуцированные состояния / И.А. Дубских, В.Г. Яркова, В.А. Жмуров, А.С. Богданова, А.Ш. Шумасова, В.Н. Скоморохова, Т.Г. Задорина // Медицинская наука и образование Урала. – 2012. – С. 52 – 55.*
  11. Влияние перекисного окисления липидов на агрегационную активность тромбоцитов у больных артериальной гипертензией работников железнодорожного транспорта. / А.С. Богданова, И.А. Дубских, А.Ш. Шумасова, В.Г. Яркова, В.А. Жмуров // Медицинская наука и образование Урала. – 2012. - №1 – С. 11 – 15.*
  12. Суточный профиль артериального давления у работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией на фоне дефицита магния / И.А. Дубских // Врач-аспирант. – 2012. – № 1.1(50). – С. 172 – 179. *

* - статьи в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

4-ПК – 4-пиридоксиловая кислота

HADS - Haspital Anxiety and Depression Scale (шкала тревоги и депрессии)

-ТФ – альфа-токоферол

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АКС – ассоциированные клинические состояния

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДК – диеновые конъюгаты

ДМ - дефицит магния

МДА – малоновый диальдегид

ОФЛ – общие фосфолипиды

ОХС – общий холестерин

ПОЛ – перекисное окисление липидов

РЛБ - работники локомотивных бригад

САД - систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

ТГ – триглицериды

ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС ЛПОНП – холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ЧСС - частота сердечных сокращений

Дубских

Ирина Александровна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА МАГНИЯ И ВИТАМИНА В6 В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.03.2012

Формат 60х84/16. Печ. Л. 1,0. Печать ризограф.

Тираж 100. Зак. №

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027

Тюмень, ул. Республики, 148 корп. .

Тел. (3452) 20-51-13, тел/факс (34520) 32-13-86






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.