WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЕЛЬЧАНИНОВ

Дмитрий Вадимович

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В РАННЕЙ ПОСТМЕНОПАУЗЕ: СИСТЕМНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

И ИХ НЕГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

       

                                                       

Омск – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

  Аккер Людмила Валентиновна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Высокогорский Валерий Евгеньевич

Доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Звычайный Максим Александрович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «___» _____________ 2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел. (8-3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат диссертации разослан « _____ » _________________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Т.В.  Клинышкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным современных исследований несовершенная адаптация организма к физиологическому выключению функции яичников в климактерический период приводит к развитию климактерического синдрома (КС) у 35-80% женщин (Вихляева Е.М., 2000; Кулаков В.И., 2005). По прогнозам Всемирной организации здравоохранения с увеличением продолжительности жизни к 2015 году около трети жизни женщина будет находиться в постменопаузе. Поэтому актуально изучение физиологических и патологических процессов в организме женщины в период перехода от репродуктивного возраста к старости и обеспечение здоровья, а, следовательно, качества жизни, профессиональной и социальной деятельности женщин этого возраста.

У женщин в постменопаузе частота ишемической болезни сердца повышается в 3 раза, инсульта в 7 раз (Eaker E.D., 2003), а частота постменопаузального остеопороза составляет 85% всех случаев первичного остеопороза (Воложин А.И., Оганов В.С., 2005; Насонов Е.Л., 2006). В связи с этим, одной из составляющих современной стратегии лечения КС является эффективная коррекция ранних климактерических расстройств (нейро-вегетативных и психо-эмоциональных), развивающихся в первые годы после менопаузы, и одновременно как можно более ранняя коррекция метаболических нарушений, ведущих к поздним осложнениям климактерического периода - остеопорозу и атеросклерозу (Сметник В.П., 2006).

К настоящему времени достигнуты значительные успехи в коррекции КС с помощью заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Многочисленными исследованиями показано, что применение ЗГТ уменьшает выраженность вазомоторных и депрессивных расстройств, снижает риск развития остеопороза, ишемической болезни сердца, атрофического вагинита, дегенеративных процессов в уретре и мочевом пузыре (Белоусов Ю.Б., 2003; Grady D., 2006; Pinkerton J.V., 2009; Taylor H.S., 2011). Однако вместе с этими фактами об эффективности ЗГТ появились сведения о возможных рисках, связанных с ее использованием, включая развитие рака молочной железы и матки, при длительном применении - рака эндометрия и тромбоэмболии (Greiser C.M., 2005; Keeling D.M., Hinds L., 2010; Ohira T., 2010; Toh S., 2010). В европейских странах боязнь увеличения частоты эстрогензависимых раков является основной причиной отказа от ЗГТ (Сметник В.П., 2001).

В связи с этим, для коррекции КС признано перспективным применение препаратов растительного происхождения и селективных модуляторов эстрогенов (Сметник В.П., 2001). Установлено, что эти средства способны оказывать положительные терапевтические и профилактические эффекты без риска развития рака в репродуктивных органах и с минимальными побочными реакциями (Овсянникова Т.В., 2004). Несмотря на повышенное внимание специалистов в области климактерия к использованию фитоэстрогенов и фитогормонов, недостаточно исследованы их эффективность в купировании отдельных симптомов КС и механизмы влияния на метаболические изменения в костной ткани, атерогенные факторы и эндотелиальную функцию у женщин с КС (Сметник В.П., 2006; Балан В.Е., 2008; Geller S.E., 2006; Borrelli F., 2010; Kelley K.W., 2010).

Цель исследования – повышение эффективности лечения климактерического синдрома и коррекция метаболических нарушений в раннем периоде естественной постменопаузы путем применения фитогормонов.

Задачи исследования:

  1. Выявить клинические особенности течения климактерического синдрома в ранний период естественной постменопаузы и оценить влияние климактерических расстройств на качество жизни женщин.
  2. Оценить клиническую эффективность применения стандартизованного экстракта тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa у женщин с климактерическим синдромом.
  3. Изучить системные метаболические нарушения, ассоциированные с развитием атеросклероза и остеопороза, у пациенток с климактерическим синдромом в ранней постменопаузе и их динамику на фоне лечения стандартизованным экстрактом тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa.
  4. Разработать рекомендации по эффективному использованию стандартизованного экстракта тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa для лечения климактерического синдрома у женщин в раннем периоде постменопаузы.

Научная новизна. Выявлен комплекс доклинических признаков развития атеросклероза и остеопороза у женщин с климактерическим синдромом в первые пять лет естественной постменопаузы. Комплекс доклинических метаболических нарушений включает гиперхолестеринемию с дислипопротеинемией, усиление повреждения эндотелия и воспаления в сосудистой стенке, увеличение тромбогенного потенциала крови с угнетением фибринолитического и антикоагулянтного звеньев гемостаза, превышение скорости резорбции костной ткани относительно скорости ее формирования. Показано, что выраженность этих метаболических нарушений не соответствует тяжести ранних клинических проявлений климактерического синдрома. В плацебо-контролируемом исследовании показана эффективность коррекции клинических климактерических и метаболических расстройств, ассоциированных с развитием атеросклероза и остеопороза, стандартизованным экстрактом тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa (CR BNO 1055).

Практическая значимость. Обоснована необходимость активного выявления доклинических нарушений метаболизма, ассоциированных с развитием атеросклероза и остеопороза, у женщин с климактерическим синдромом в раннем периоде естественной постменопаузы. Доказана эффективность применения стандартизованного экстракта тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa (CR BNO 1055) в форме препарата климадинон (Klimadynon, Bionorica, ФРГ) для коррекции клинических климактерических расстройств, а также системных метаболических изменений, что может предотвратить, либо отсрочить появление поздних обменно-эндрокринных нарушений в климаксе. Определен информативный комплекс показателей патологических изменений липидного обмена, эндотелиальной дисфункции, фосфорно-кальциевого гомеостаза, ремоделирования костной ткани и гемостаза, который рационально использовать при ведении женщин с ранними проявлениями климактерического синдрома.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются при оказании медицинской помощи женщинам с климактерическим синдромом в МУЗ Городская больница № 4 г. Барнаула (Городской научно-консультативный диагностический климактерический центр), в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Климактерический синдром, развивающийся в первые пять лет естественной постменопаузы, проявляется преимущественно нейро-вегетативными и психо-эмоциональными расстройствами и сопровождается системными метаболическими изменениями, ассоциированными с развитием атеросклероза и остеопороза. Выраженность этих метаболических нарушений не коррелирует с тяжестью клинических симптомов климактерического синдрома и уровнями лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола.
  2. Применение стандартизованного экстракта тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa (CR BNO 1055) является эффективным в купировании ранних клинических симптомов климактерического синдрома, системных метаболических нарушений, ассоциированных с развитием атеросклероза и остеопороза.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на IX научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2007), межрегиональных научно-практических конференциях «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007), «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщины» (Белокуриха, 2008), «Здоровье женщин в пери- и постменопаузальных периодах» (Барнаул, 2008), «Здоровье женщин после 40 лет» (Барнаул, 2010), пятой межрегиональной научно-практической конференции, посвященной смежным вопросам неврологии (Томск, 2008), XIII и XIV международных конгрессах по реабилитации и иммунореабилитации в медицине (Дубай, 2008; Санкт-Петербург, 2009), втором Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, урологов «Здоровье молодежи - здоровье нации» (Кемерово, 2009), XIV Российской научно-практической конференции «Решенные вопросы и установленные факты акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2010), расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, акушерства и гинекологии № 2, акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (Барнаул, 2011).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, четырех глав с результатами собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 148 страницах, иллюстрирована 13 рисунками и 29 таблицами. Список литературы включает 274 литературных источника, из них 75 - на русском языке и 199 - на иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В рандомизированное параллельное простое слепое плацебо-контролируемое исследование было включено 88 женщин с КС типичного течения, который развился на фоне естественной постменопаузы длительностью от 1 года до 5 лет. Ни одна из женщин с КС до участия в исследовании не принимала гормональные или негормональные препараты для коррекции климактерических расстройств. С целью выявления постменопаузальных метаболических изменений была сформирована группа из 30 женщин в пременопаузе, средний возраст которых был близким к возрасту женщин с КС.

Критериями исключения были: экстрагенитальная патология средней или тяжелой степени, онкологические заболевания любой локализации, кровотечения из половых путей неясной этиологии, патология эндометрия, гистерэктомия в анамнезе, операции на придатках матки, нежелание женщины участвовать в исследовании.

Выбор длительности постменопаузы от 1 года до 5 лет обусловлен тем, что именно в этот период развиваются наиболее значимо влияющие на качество жизни клинические симптомы КС, а с другой стороны, могут иметь место доклинические нарушения в сердечно-сосудистой системе и костной ткани, ранняя коррекция которых может быть эффективной для профилактики остеопороза и атеросклероза.

Женщины с КС были рандомизированы на группу «препарат» (60 женщин) и группу «плацебо» (28 женщин). Пациентки группы «препарат» принимали сухой этаноловый экстракт корневища Cimicifuga racemosa (L.) Nutt. Ranunculaceae (CR BNO 1055), стандартизованный по содержанию тритерпеновых гликозидов в форме препарата климадинон (Klimadynon®, BIONORICA, AG, ФРГ) по 1 таблетке (20 мг) два раза в день. Эта доза и кратность приема были определены на основании инструкции по применению препарата. По этическим соображениям прием плацебо был прерван через 3 месяца из-за отсутствия значимого клинического эффекта. Пациентки, составившие группу «плацебо», были исключены из исследования, в дальнейшем оставались под наблюдением и получали соответствующее лечение КС. Группы женщин, принявших участие в исследовании, значимо не различались по данным репродуктивного анамнеза, наличию гинекологических и соматических заболеваний. Группа «препарат» и группа «плацебо» значимо не различались по возрасту наступления менопаузы, длительности постменопаузы, тяжести КС (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика групп женщин, принявших участие

в исследовании

Группа

«препарат»

n=60

Группа «плацебо»

n=28

Группа

«пременопауза»

n=30

Возраст, годы

51,5±2,4

52,0±2,0

48,5±1,4

Продолжительность постменопаузы, годы

2,9±0,4

3,1±0,4

Возраст наступления менопаузы, годы

48,6±0,1

48,9±0,2

Тяжесть КС (ММИ), баллы

33,6±7,1

34,2±6,8

Распределение по степени тяжести КС, %

легкая /средняя /тяжелая

33,3 /51,7 /15,0

32,1 /53,6 /14,3

Акушерский анамнез:

беременности /роды /1 и более медицинских абортов, %

100 /95,0 /98,3

100 /96,4 /100

100 /96,7 /93,3

Гинекологический анамнез (встречаемость патологий, %):

миома матки

20,0

21,4

20,0

воспалительные заболевания

46,7

46,4

46,7

доброкачественные опухоли яичников

3,3

3,6

3,3

Экстрагенитальные заболевания (встречаемость патологий, %):

эндокринной системы

20,0

21,4

23,3

костной системы

41,7

42,9

33,3

сердечно-сосудистой системы *

73,3

64,3

50,0

дыхательной системы

1,7

0

0

мочевыделительной системы

5,0

7,1

3,3

желудочно-кишечного тракта и желчевыделительной системы

35,0

32,1

30,0

Примечание: * - включая артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, хроническую венозную недостаточность нижних конечностей.

При включении в исследование, а затем через 3, 6, 9 месяцев приема климадинона, через 3 месяца приема плацебо проводили контроль клинических проявлений КС. У пациенток группы «препарат» при включении в исследование и в период лечения оценивали качество жизни (через 9 месяцев), гормональный статус (через 3 и 9 месяцев), показатели атерогенных нарушений липидного обмена, повреждения эндотелия и воспаления в сосудистой стенке, состояния системы гемостаза и оксидативного стресса (через 6 месяцев). Минеральную плотность и ремоделирование костной ткани, гомеостаз кальция и фосфатов исследовали при включении в исследование и через 9 месяцев лечения, с учетом того, что даже при выраженных воздействиях на костную ткань изменения в показателях ее плотности можно надежно выявить не ранее, чем через 6-12 месяцев. Цитологическое исследование мазков с шейки матки, ультразвуковое исследование матки и придатков, маммографию проводили при включении в исследование и через 9 месяцев лечения.

Тяжесть КС оценивали по менопаузальному индексу Кupperman (1959) в модификации Е.В. Уваровой (1983), вегетативный статус - по опроснику А.М. Вейна (2003), выраженность депрессивных расстройств - по шкале Зунге, уровень личностной тревожности - по шкале Спилбергера-Ханина (Малкина-Пых И.Г., 2008). Для оценки качества жизни использовали адаптированный для России опросник MOS SF-36, который не специфичен для возрастных групп, заболеваний, программ лечения и характеризуется высокой воспроизводимостью и валидностью, в том числе в исследованиях с участием малых групп (Lyons R.A. et al,, 1999). Абдоминальное ожирение констатировали при значениях окружности талии более 88 см (Рекомендации ВНОК, 2007). Минеральную плотность костной ткани измеряли в области L2-L4 позвоночника и проксимальных отделах бедренных костей методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате Lunar (GE Medical Systems, США). Ультразвуковое исследование молочных желез проводилось контактным методом на аппарате Алока-650 датчиком 7,5 МГц в общепринятых продольных и поперечных сечениях, органов малого таза на аппарате Shimadzu SDM-500 (Япония) с помощью абдоминального (5 МГц) и влагалищного (5 МГц) датчиков. Маммография проводилась на аппарате Mammo Diagnost UC (Philips).

Концентрацию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПЛ), эстрадиола (Е2), кальцитонина, остеокальцина, паратгормона в сыворотке крови измеряли иммунохемилюминесцентным методом на автоматическом анализаторе Immulate 2000 (DPG, США); уровень С-концевых телопептидов коллагена I типа (CrossLaps) - методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы фирмы «Nordic Bioscience Diagnostics» (Дания); активность щелочной фосфатазы – оптимизированным стандартизированным методом (340 нм, 37оС) с реагентами фирмы Human (ФРГ), кальций и фосфор неорганический в сыворотке крови – колориметрическим методом с о-крезолфталеином и молибдатом соответственно с реагентами фирмы Vital Diagnostics (Россия), общий холестерин, холестерин ЛПНП и ЛПВП, триглицериды - ферментативными методами с реагентами фирмы Human (ФРГ), концентрацию тиобарбитуратреактивных продуктов (ТБРП) - методом Владимирова Ю.М., Арчакова А.И. (1972). Уровень «высокочувствительного» С-реактивного белка, фактора Виллебранда, тромбоцитарно-эндотелиальной молекулы адгезии 1 типа (sPECAM-1) в сыворотке крови поводили методом иммуноферментного анализа с реагентами и по протоколам соответственно Bender Medsystems (США) и Axis Shield Diagnostics Limited (Великобритания).

На коагулометре КС-4А micro (Amelung, ФРГ) определяли активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) методом Gaen J. et al. (1968), протромбиновое время (ПВ) по Quick A.J. (1935), концентрацию фибриногена по методу Klauss A. (1961). Количество тромбоцитов определяли на полуавтоматическом гематологическом анализаторе Hemolux 19 (Mindray, КНР) при выполнении общего клинического анализа крови. Спонтанную и АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов исследовали на агрегометре Биола (НПФ Биола, Россия). Измерение концентрации D-димеров проводили иммунохроматографическим методом на приборе Cobas h232 фирмы Roche Diagnostics (Швейцария); XII-а-зависимый фибринолиз исследовали по методу Г.Ф. Еремина, А.Г. Архипова (1982); активность антитромбина III - хромогенным методом; растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) - фенантролиновым тестом.

Отбор больных для исследования проводился в городском научно-консультативном диагностическом климактерическом центре (руководитель - профессор Аккер Л.В.) на базе МУЗ Городская больница №4 г. Барнаула. Лабораторные исследования выполнены в лаборатории иммунологии и биохимии КГУЗ Диагностический центр Алтайского края (зав. лабораторией - Симонова О.Г.), лаборатории МУЗ Городская больница №1 г. Барнаула (зав. лабораторией - Смирнова О.И.), централизованной лаборатории гемостаза МУЗ Городская больница №11 г. Барнаула (зав. лабораторией - д.м.н. Мамаев А.Н.).

Проведение исследования разрешено этическим комитетом ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ. Все пациентки дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica v. 6.0 (StartSoft Inc., США). Распределение всех анализируемых в работе переменных соответствовало нормальному по λ-критерию Колмогорова-Смирнова и хи-квадрат критерию. В связи с этим, множественные парные сравнения выборочных средних проводили по критерию Ньюмена-Кейлса, сравнения средних значений независимых переменных - по критерию Стьюдента. Корреляции оценивали по критерию Спирмена (rs), относительный риск (ОР) - логистическим регрессионным анализом. Анализ таблиц сопряженности проводили с использованием критерия хи-квадрат и двухстороннего точного критерия Фишера. Результаты представлены в виде выборочного среднего (М) с указанием стандартного отклонения (±SD), в ряде случаев - 95% доверительного интервала (ДИ). Для всех использованных статистических критериев принят критический уровень значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления климактерического синдрома, качество жизни женщин с климактерическим синдромом и их динамика на фоне лечения. Результаты исследования показали, что в первые пять лет естественной постменопаузы КС клинически проявляется преимущественно нейро-вегетативными (у 100% женщин) и психо-эмоциональными расстройствами (у 73,9% женщин). Встречаемость психо-эмоциональных расстройств через 3-5 лет после менопаузы больше, чем в первые два года (89,1% и 33,3% соответственно, р < 0,001). Наиболее частыми были жалобы на приливы жара (100%), потливость (100%), нарушение сна (39,8%), сонливость (40,9%), раздражительность (72,7%) и подавленное настроение (56,9%), а также утомляемость (69,3%).

Предикторами развития КС тяжелой степени в сроки постменопаузы  3-5 лет были приливы жара и потливость за 1-2 года до менопаузы (ОР=1,6; ДИ 1,4÷1,9; р=0,045), отсутствие предшествовавшего менопаузе периода нарушения менструальной функции (ОР=1,7; ДИ 1,3÷2,1; р=0,038). Тяжесть КС не зависела от длительности постменопаузы, концентрации в крови гипофизарно-яичниковых гормонов (ЛГ, ФСГ, прогестерона, эстрадиола), однако положительно коррелировала с числом хронических экстрагенитальных патологий (rs=0,38, р=0,024).

Через 3 месяца лечения выявлено снижение суммарного ММИ на 35%, через 6 месяцев - на 49% без изменений в последующий период лечения на фоне отсутствия значимого снижения при приеме плацебо (рис. 1).

Рис. 1. Динамика значений модифицированного менопаузального индекса

у женщин с КС на фоне лечения климадиноном

На этом и следующих рисунках различие цифр над столбиками гистограмм указывает на различие значений по критерию Ньюмена-Кейлса и критерию Стьюдента для парных и независимых переменных соответственно.

Рис. 2. Динамика приливов жара у женщин с КС

на фоне лечения климадиноном

Наиболее выраженной была динамика таких симптомов как приливы (уменьшение на 42% через 3 и на 58% через 6 месяцев лечения, рис. 2), потливость (с 2,5±0,5 до 1,2±0,3 баллов через 6 месяцев лечения, р < 0,001), нарушения сна (с 2,2±0,5 до 1,0±0,4 баллов, р < 0,001) и утомляемость (с 1,5±0,5 до 0,6±0,2 баллов, р < 0,01).

Динамика вазомоторных расстройств по шкале ММИ была конгруэнтной таковой по шкале Вейна. Синдром вегетативной дисфункции выявлен у всех обследованных женщин с КС (47,2±6,2 и 45,5±5,8 баллов в группах «препарат» и «плацебо» соответственно), его выраженность после 6 месяцев лечения уменьшалась на 43% (р < 0,01). Число женщин, имевших повышенный тонус парасимпатической нервной системы, уменьшалось с 39 (65,0%) до 13 (21,7%) (р < 0,01), повышенный тонус симпатической нервной системы – с 21 (35,0%) до 9 (15,0%) (р < 0,05).

По шкале Спилбергера-Ханина средняя величина личностной тревожности (56,7±8,8 и 53,2±7,9 баллов в группах «препарат» и «плацебо» соответственно) свидетельствовала о наличии клинически очерченных симптомов тревоги у женщин с КС. Лечение приводило к уменьшению на 20% (12 женщин) числа пациенток с высокой тревожностью на фоне сохранения умеренно повышенной тревожности в группе в целом (42,0±6,2 баллов).

По шкале Зунге выявлена легкая депрессия ситуативного или невротического характера (50-59 баллов) у 18 (30%) женщин в группе «препарат» и у 8 (26,7%) женщин в группе «плацебо» Через 6 месяцев приема климадинона эти расстройства сохранялись лишь у 3 (5,0%) пациенток.

На фоне приема климадинона не выявлено значимой динамики ММИ обменно-эндокринных расстройств (0,5±0,3 балла до лечения и 0,4±0,2 балла через 9 месяцев лечения), что может быть связано с относительно слабой выраженностью (менее 1 балла соответствует норме) и низкой распространенностью этих расстройств (у 12 (20,0%) женщин в группе «препарат», у 5 (17,9%) - в группе «плацебо»).

Лечение приводило к уменьшению числа женщин с тяжелой и средней степенью тяжести КС с 67% (40 женщин) до 47% (28 женщин) через 3 месяца (p < 0,01) и до 28% (17 женщин) через 6 месяцев лечения (p < 0,001) без значимых изменений в последующий период лечения (рис. 3).

До лечения у женщин с КС как в группе «препарат», так и в группе «плацебо» выявлены характерные для постменопаузы повышенные уровни ФСГ (57,3±20,5 и 54,0±23,7 мМЕ/л соответственно) и ЛГ (20,1±4,6 и 19,4±5,1 мМЕ/л соответственно), и сниженные уровни эстрадиола (31,9±21,8 и 29,3±18,9 пг/мл соответственно) относительно диапазона нормы для периода пременопаузы.

Рис. 3. Изменение в распределении больных по степени тяжести КС

на фоне лечения климадиноном

На протяжении исследования отмечалось широкое внутригрупповое варьирование уровней этих гормонов. Возможно, в связи с этим не зарегистрировано достоверных изменений концентрации ни одного из исследованных гормонов.

При оценке состояния тканей молочных желез у пациенток с КС (n=32) по данным маммографии до лечения выявлена возрастная инволюция у 20 женщин (62,5%), в том числе с преобладанием жирового компонента - у восьми пациенток, с преобладанием фиброзного компонента - у семи пациенток и с равной выраженностью этих компонентов - у пяти женщин. Фиброзно-кистозная мастопатия обнаружена у девяти женщин (28,1%). Динамический контроль показал, что через 9 месяцев приема климадинона состояние молочных желез не изменилось ни у одной из обследованных пациенток. По результатам ультразвукового исследования (п=48) не найдено увеличения толщины эндометрия в среднем в группе обследованных (4,35±0,53 мм при включении в исследование и 4,24±0,41 мм через 9 месяцев лечения, р > 0,05). По данным цитологического исследования (n=52) не выявлено случаев развития дисплазии многослойного плоского эпителия, гиперплазии железистого эпителия или рака шейки матки.

По результатам опроса у женщин с КС неблагоприятно изменялись как физический, так и психологический компоненты качества жизни (рис. 4). Через 9 месяцев лечения выявлено улучшение в этих компонентах, которое проявлялось повышением значений показателей ролевого физического функционирования - RP, жизнеспособности – VT, эмоционального функционирования – RE и психологического здоровья – MH.

Рис. 4. Изменение качества жизни женщин с КС по шкалам опросника

MOS SF-36 через 9 месяцев лечения климадиноном

Метаболические нарушения, ассоциированные с развитием остеопороза, у пациенток с климактерическим синдромом и их динамика на фоне лечения. Оценка уровня маркеров резорбции и формирования костной ткани, рекомендованных Международным фондом по исследованию остеопороза для мониторинга постменопаузального остеопороза (NCCLS document C48-A, 2004), выявила изменения в обмене костной ткани женщин с КС (рис. 5). Уровень маркера резорбции костной ткани - С-концевых телопептидов коллагена I типа - у женщин с КС был выше, чем в группе «пременопауза» примерно в 5 раз. Это сочеталось с повышенным на 56% уровнем маркера формирования костной ткани - остеокальцина, что свидетельствовало о повышенной скорости ремоделирования костной ткани. Более выраженное возрастание уровня С-концевых телопептидов коллагена I типа по сравнению с уровнем остеокальцина может рассматриваться как индикатор дисбаланса между резорбцией и формированием костной ткани.

Рис. 5. Изменение уровня маркеров резорбции и формирования костной ткани

в сыворотке крови у женщин с КС на фоне лечения климадиноном

Активность щелочной фосфатазы не превышала верхнюю границу референтных пределов для женщин (306 Ед/л), но была выше, чем у женщин в пременопаузе на 35%. После девяти месяцев лечения уровень остеокальцина снижался до значений, характерных для пременопаузы, концентрация С-концевых телопептидов коллагена I типа снижалась на 45% с сохранением на повышенном уровне.

Выраженность изменений маркеров ремоделирования костной ткани не имела достоверной связи с тяжестью КС: значение коэффициента корреляции ММИ с концентрацией С-концевых телопептидов коллагена I типа составило rs=0,06 (p=0,647), с концентрацией остеокальцина - rs=0,09 (p=0,506). Однако выявлена связь между длительностью постменопаузы и концентрацией С-концевых телопептидов коллагена I типа (rs=0,31; p=0,048), что соответствует данным о прогрессировании нарушений ремоделирования костной ткани с увеличением длительности гипоэстрогении (Воложин А.И., Оганов В.А, 2005).

На фоне лечения не изменилась исходно нормальная минеральная плотность костной ткани, измеренная в области L2-L4 поясничного отдела позвоночника, где наиболее часто отмечаются переломы при постменопаузальном остеопорозе (до лечения 1,228 ± 0,016 г/см2 и после лечения 1,239 ± 0,016 г/см2, р > 0,05, n=14). Это согласуется с данными о том, что в первые годы постменопаузы обусловленные гипоэстрогенией потери костной массы (в среднем около 2-2,5% в год), как правило, не выявляются, поскольку даже наиболее точные методы костной денситометрии имеют погрешность измерения около 1-2% (Насонов Е.Л., 2006).

Рис. 6. Изменение показателей обмена кальция и фосфора у женщин с КС

на фоне лечения климадиноном

У женщин с КС до лечения не выявлено отклонений от нормы в уровне кальция, фосфатов, а также в уровне одного из гормонов, регулирующих обмен этих минералов – паратгормона (рис. 6). Однако концентрация кальцитонина была выше нормы, а концентрация фосфатов - выше, чем у женщин в пременопаузе. Через 9 месяцев лечения не зарегистрировано значимых изменений уровня общего кальция, тогда как концентрация фосфатов снижалась до значений у женщин в пременопаузе.

Метаболические нарушения, ассоциированные с развитием атеросклероза и его осложнений, у пациенток с климактерическим синдромом и их динамика на фоне лечения. У женщин с КС уровень общего холестерина до лечения (6,5±0,3 ммоль/л) был выше оптимального (менее 5,0 ммоль/л, Рекомендации ВНОК, 2007), который по данным многочисленных многоцентровых исследований ассоциируется с низким риском развития неблагоприятных коронарных событий. Не выявлено зависимости между выраженностью гиперхолестеринемии и тяжестью КС (rs=-0,15; p=0,254). Уровень ХС ЛПНП (4,6±1,4 ммоль/л) также был выше оптимальных пределов (менее 3,0 ммоль/л) и выше, чем в группе «пременопауза» (2,9±1,0 ммоль/л, р<0,01). Через 6 месяцев лечения эти показатели атерогенных нарушений липидного обмена снижались (холестерин до 5,4±0,3 ммоль/л, р<0,05; ХС ЛПНП до 3,3±0,8, р<0,05). Концентрация триглицеридов и ХС ЛПВП, которые исходно находились в оптимальных пределах и не отличались от соответствующих значений у женщин в пременопаузе, не изменялись на фоне лечения. Лечение сопровождалось снижением числа женщин, имевших гиперхолестеролемию на 30% (с 34 до 24 женщин) и повышенный уровень ХС ЛПНП на 36% (с 39 до 25 женщин) (рис. 7).

Рис. 7. Изменение на фоне лечения климадиноном количества женщин с КС,

имевших атерогенные нарушения липидного обмена

Концентрация в крови «высокочувствительного» С-реактивного белка, которая исходно в группе женщин с КС не отличалась от такового у женщин в пременопаузе (1,2±0,3 мг/л и 1,4±0,2 мг/л соответственно, р>0,05), не изменялась на фоне лечения в группе в среднем. Эти значения не превышали верхнего предела (1,8 мг/л) низкого риска острого инфаркта миокарда или мозгового инсульта. Однако выявлено снижение исходно повышенного уровня С-реактивного белка (от 3,4±0,4 до 1,9±0,2 мг/л, р<0,05) у 14 пациенток с КС, имевших хронические заболевания системы кровообращения - артериальную гипертензию и/или ишемическую болезнь сердца.

Известно, что в патогенез атеросклероза вовлечен оксидативный стресс - повышенное накопление в тканях и крови активных форм кислорода, вызывающих перекисное окисление компонентов липопротеидов, что в свою очередь, ведет к повреждению эндотелия кровеносных сосудов окисленными липопротеидами, в основном, ЛПНП и ЛПОНП (Steinberg D., Lewis A, 1997).

Гипоэстрогения является одним из факторов, усиливающих продукцию форм кислорода (Gilligan, D.M., 2004). В связи с этим, у женщин с КС была оценена динамика маркера оксидативного стресса – концентрация в плазме крови тиобарбитуратреактивных продуктов (ТБРП), основную часть которых составляет конечный продукт перекисного окисления липидов малоновый диальдегид.

Уровень ТБРП у пациенток с КС был выше, чем у женщин в пременопаузе (6,8±0,8 и 3,2±0,6 мкмоль/л соответственно, р<0,05) и коррелировал с тяжестью КС (rs=0,28, p<0,05). Через 6 месяцев лечения концентрация ТБРП снижалась (до 4,4±0,7 мкмоль/л, р<0,05) с сохранением на более высоком уровне, чем у женщин в пременопаузе (р<0,05).

В группе женщин с КС по сравнению с группой «пременопауза» были повышены концентрации циркулирующих в плазме крови тромбоцитарно-эндотелиальной молекулы адгезии 1 типа (sPECAM-1; 8,1±0,2 нг/мл против 3,3±0,5 нг/мл, р<0,01) и фактора Виллебранда (2,3±0,4 мЕ/мл против 1,1±0,2 мЕ/мл, р<0,05). Повышение в крови концентрации этих молекул, которые экспрессируются на мембране эндотелиоцитов и участвуют в атерогенезе, опосредуя адгезию к сосудистой стенке тромбоцитов и лейкоцитов, рассматривают как индикатор повреждения эндотелия (Hwang S.J. et al., 1997; Deanfield J.E. et al., 2007). Через 6 месяцев лечения у женщин с КС снижалась концентрация sPECAM-1 (до 4,5±0,9 нг/мл, р<0,05) и фактора Виллебранда (до 1,5±0,2 мЕ/мл, р<0,05), однако не до уровня значений в группе женщин в пременопаузе (р<0,05 для каждого показателя).

Известно, что гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у женщин в постменопаузе (Koh K.K. et al., 2006). У женщин с КС средние значения всех исследованных показателей системы гемостаза, за исключением уровня РФМК, до лечения находились в диапазоне нормы и сохранялись в этих пределах в период лечения, однако зарегистрированы сдвиги в ряде показателей по сравнению с женщинами в пременопаузе (табл. 2). Были повышены уровень фибриногена, АДФ-стимулированная агрегация тромбоцитов (на 36%), отражающая, как известно, опосредованный IIb/IIIa рецепторами ответ тромбоцитов на первичные физиологические индукторы. Был также повышен на 26% уровень антитромбина III – плазменного белка, который определяет в норме до 75% инактивирующей тромбин способности плазмы крови (Баркаган З.С., 2002). Эти изменения указывают на скрытую гиперактивность тромбоцитов, а также повышенный потенциал свертывающей системы плазмы крови и, вероятно, сопряженную с этим активацию антикоагулянтного звена системы гемостаза.

Выявлено угнетение активности фибринолитической системы у женщин с КС по сравнению с женщинами в пременопаузе, что проявлялось удлинением времени XIIа-зависимого фибринолиза в 1,5 раза. Это могло быть связано с повышением концентрации ингибитора активатора плазминогена, зарегистрированным многими исследователями у женщин в постменопаузе в отсутствии тромботических осложнений (Luyer M.D.P. et al., 2001).

В плазме крови женщин с КС был повышен уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), которые, как принято считать, образуются в процессе превращения фибриногена в фибрин. В то же время другой показатель активации свертывания крови – концентрация продукта деградации фибрина Д-димера - находился в тех же пределах, что и у женщин в пременопаузе. Повышение концентрации РФМК может быть результатом интенсификации внутрисосудистого тромбообразования в ответ на гиперфибриногенемию и/или гипертромбинемию.

Таблица 2

Показатели системы гемостаза у женщин с климактерическим синдромом и их изменение на фоне лечения климадиноном

Пределы нормы

Группа «премено-пауза»

Группа «препарат»

(n=27)

До лечения (n=58)

Через 6 мес. лечения (n=56)

Показатели состояния свертывающей системы крови

Фибриноген, г/л

2-4

2,8±0,3

3,9±0,3 *

2,6±0,4 #

АПТВ, сек

24-40

33,6±1,5

35,0±1,6

36,1 ±1,4

ПВ, сек

12-14

14,0±0,2

13,8±0,1

13,5±0,2

Тромбоциты, ×109/л

130-320

286±25

296±31

301±29

Спонтанная агрегация тромбоцитов, %

до 20%

2,80±0,22

3,31±0,28

3,06±0,25

Стимулированная агрегация тромбоцитов, 5 мкмоль АДФ, %

50-70

63,5±2,6

94,4±2,3 *

59,7±2,7 #

Показатели состояния противосвертывающей системы крови

Антитромбин III, %

80-125

87,2±0,8

112,3±1,2 *

89,2±1,1 #

Показатели состояния фибринолитической системы крови

XIIа-зависимый фибринолиз, мин

4-10

9,8±0,7

16,6±1,3 *

8,8±0,7 #

Показатели активации свертывания крови

РФМК, мг/л х 10-2

до 4

4,2±0,4

7,1±0,9 *

3,3±0,7 #

Д-димер, мг/л

до 500

207±17

196±28

221±27

Примечание: * - различия групп «пременопауза» и «препарат» достоверны (р < 0,05); # - различия значений до лечения и через 6 месяцев лечения достоверны (р < 0,05).

Отсутствие логичного в этой ситуации возрастания Д-димера может быть связано со снижением фибринолиза у женщин с КС относительно периода пременопаузы.

Через 6 месяцев лечения у женщин с КС снижались уровень фибриногена, АДФ-стимулированная агрегация тромбоцитов, антитромбин III, концентрации РФМК и, напротив, возрастала активность фибринолитической системы до значений этих показателей у женщин в пременопаузе. Отсутствие динамики Д-димера в сочетании с активацией фибринолиза указывает на адекватность изменений в сопряженных системах гемостаза, ведущих к образованию и протеолизу фибрина. Не найдено особенностей реагирования на прием климадинона системы гемостаза у женщин с артериальной гипертензией (12 пациенток, 20,7%) и у женщин, имевших факторы риска тромбоза - невынашивание беременности (2 пациентки, 3,4%) и хроническую венозную недостаточность нижних конечностей (21 пациентка, 36,2%).

ВЫВОДЫ

  1. В первые пять лет естественной постменопаузы климактерический синдром клинически проявляется преимущественно нейро-вегетативными (у 100% женщин) и психо-эмоциональными расстройствами (у 74% женщин), снижающими физический и психологический компоненты качества жизни и наиболее тяжело протекающими у женщин с хроническими экстрагенитальными заболеваниями.
  2. Предикторами тяжелого течения климактерического синдрома в первые пять лет естественной постменопаузы являются приливы жара и потливость за 1-2 года до менопаузы (относительный риск 1,4÷1,9), отсутствие предшествовавшего менопаузе периода нарушения менструальной функции (относительный риск 1,3÷2,1).
  3. У пациенток с климактерическим синдромом в раннем периоде постменопаузы по сравнению с женщинами в пременопаузе имеется комплекс системных метаболических нарушений, ассоциированных с развитием остеопении и остеопороза: повышение скорости ремоделирования костной ткани с дисбалансом маркеров резорбции костной ткани – С-концевых телопептидов коллагена I типа (увеличение в 5,4 раза) и формирования костной ткани - остеокальцина (увеличение на 56%) - в сочетании с повышением уровня кальцитонина и фосфатов плазмы крови.
  4. У пациенток с климактерическим синдромом в ранней постменопаузе по сравнению с женщинами в пременопаузе имеется комплекс системных метаболических нарушений, ассоциированных с развитием атеросклероза: повышение концентрации общего холестерина (на 35%) и холестерина ЛПНП (на 57%) на фоне оксидативного стресса и увеличения концентрации в крови маркеров повреждения эндотелия – тромбоцитарно-эндотелиальной молекулы адгезии I типа (в 1,8 раз) и фактора Виллебранда (в 1,7 раз), повышения уровня показателя сосудистого воспаления – «высокочувствительного» С-реактивного белка (в 2,4 раза); признаки тромбофилии - повышение потенциала свертывающей системы крови, активация противосвертывающей системы и угнетение фибринолиза.
  5. В ранней постменопаузе изменения маркеров метаболических нарушений, ассоциированных с развитием атеросклероза и остеопороза, не коррелируют с тяжестью клинических проявлений климактерического синдрома, уровнями лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и эстрадиола. С увеличением продолжительности постменопаузы увеличивается выраженность гиперхолестеролемии и уровень С-концевых телопептидов коллагена I типа.
  6. Прием экстракта тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa (CR BNO 1055) по 20 мг дважды в день на протяжении трех-шести месяцев корректирует психо-эмоциональные и нейро-вегетативные проявления климактерического синдрома, снижая частоту приливов (на 42% и 58% соответственно).
  7. Лечение климактерического синдрома экстрактом тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa сопровождается снижением уровня общего холестерина и холестерина ЛПВП, тромбогенного потенциала системы гемостаза, ослаблением повреждения эндотелия и воспаления в сосудистой стенке, снижением скорости резорбции костной ткани без отрицательного влияния на состояние молочных желез, эндометрия и эпителия шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для купирования климактерических расстройств, а также ассоциированных с ними метаболических нарушений в сердечно-сосудистой системе и костной ткани в первые пять лет естественной постменопаузы рекомендуется использование стандартизованного экстракта тритерпеновых гликозидов Cimicifuga racemosa.
  2. Рационально проведение курсов лечения климадиноном длительностью не менее трех месяцев (прием по 20 мг дважды в день). Наиболее выраженный клинический эффект развивается через шесть месяцев его приема.
  3. Оценивать эффективность лечения климактерических расстройств в раннем периоде естественной постменопаузы целесообразно по изменению клинической симптоматики и динамике лабораторных маркеров ремоделирования костной ткани (остеокальцин, С-концевые телопептиды коллагена I типа), атерогенных нарушений (общий холестерин, холестерин ЛПНП, «высокочувствительный» С-реактивный белок, sPECAM-1), показателей тромбофилии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Аккер Л.В. Альтернативный метод лечения климактерического синдрома в перименопаузе / Л.В. Аккер, Д.В. Ельчанинов // Современные технологии восстановительной медицины : материалы юбилейной региональной науч.-практ. конф. – Белокуриха, 2007. - С. 40-42.
  2. Ельчанинов Д.В. Клиническая оценка растительного препарата «климадинон» / Д.В. Ельчанинов // Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии : материалы юбилейной региональной науч.-практ. конференции. – Барнаул, 2008. - С. 125-126.
  3. Ельчанинов Д.В. Влияние растительного препарата «климадинон» на показатели гемостаза / Д.В. Ельчанинов // Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии : материалы юбилейной региональной науч.-практ. конференции.– Барнаул, 2008. - С. 126-127.
  4. Аккер Л.В. Опыт использования препарата климадинон у женщин с климактерическим синдромом, страдающих сахарным диабетом 2 типа / Л.В. Аккер, О.В. Стефановская, Н.В. Леонова, Д.В. Ельчанинов // Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщин : материалы региональной науч.-практ. конференции. – Белокуриха, 2008. - С. 9-12.
  5. Ельчанинов Д.В. Лабораторные индикаторы повышенного кардиоваскулярного риска у женщин с климактерическим синдромом / Д.В. Ельчанинов, Е.Б. Иванова, О.Г. Симонова [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. – 2008. - № 9. - С. 60.
  6. Ельчанинов Д.В. Показатели гемореологии и гемостаза при лечении перименопаузальных расстройств «климадиноном» / Д.В. Ельчанинов, Л.В. Аккер // Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщин : материалы науч.-практ. конф. – Белокуриха, 2008. - С. 55-57.
  7. Ельчанинов Д.В. Психосоматические расстройства у женщин с климактерическим синдромом в ранний период постменопаузы / Д.В. Ельчанинов, Л.В. Аккер, И.В. Смагина, А.О. Гридина // Бюллетень сибирской медицины. – 2009. - Т. 8, № 3(2). - С. 100-103.
  8. Ельчанинов Д.В. Моделирование комплексной оценки климактерических расстройств / Д.В. Ельчанинов, Л.В. Аккер // Аллергология и иммунология. – 2009. - Т. 10, № 1. – С. 92.
  9. Ельчанинов Д.В. Маркеры резорбции и формирования костной ткани у женщин с климактерическим синдромом в период ранней постменопаузы / Д.В. Ельчанинов, Л.В. Аккер, И.А. Федорова, А.В. Поповцева // Клиническая лабораторная диагностика. – 2009.- № 10. - С. 21-24.
  10. Ельчанинов Д.В. Изменение в системе гемостаза у женщин с климактерическим синдромом на фоне лечения фитопрепаратом комбинированного состава / Д.В. Ельчанинов, О.И. Смирнова, Н.А. Кореняк, Л.В. Аккер // Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов – практическому здравоохранению : материалы науч.-практ. конф. – Барнаул, 2011. – С. 290-295.
  11. Ельчанинов Д.В. Альтернативная терапия и традиционные методы лечения климактерического синдрома / Патология климактерия : руководство для врачей; под ред. Л.В. Аккер – М.: ООО «Издательство МИА», 2010. - С. 374-401.
  12. Ельчанинов Д.В. Атерогенные нарушения у женщин с климактерическим синдромом в ранний период постменопаузы и их динамика на фоне лечения фитогормонами / Д.В. Ельчанинов, Л.В. Аккер // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 6; URL: www.science-education.ru/100-5237.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПТВ

- активированное парциальное тромбопластиновое время

КС

- климактерический синдром

ЛПВП

- липопротеины высокой плотности

ЛПНП

- липопротеины низкой плотности

ЛГ

- лютеинизирующий гормон

ММИ

- модифицированный менопаузальный индекс

ПВ

- протромбиновое время

РФМК

- растворимые фибрин-мономерные комплексы

sPECAM-1

- растворимая форма тромбоцитарно-эндотелиальной молекулы адгезии 1 типа (soluble platelet endothelium cell adhesion molecule-1)

ТБРП

- тиобарбитуратреактивные продукты

ФСГ

- фолликулостимулирующий гормон

Соискатель

На правах рукописи

ЕЛЬЧАНИНОВ

Дмитрий Вадимович

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В РАННЕЙ ПОСТМЕНОПАУЗЕ:

СИСТЕМНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

И ИХ НЕГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск – 2012

_________________________________________________________________

Подписано в печать 29.03.2012

Формат 60х90/16. Бумага офсетная.

Печать ризографическая.

Гарнитура Таймс Нью Роман.

Тираж  100 экз. Объем 1,0 п. л. Заказ № 47

Алтайский государственный медицинский университет

г. Барнаул, пр. Ленина, 40






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.