WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

бАЙРАМОВА

Матанат Адил кызы

Оптимизация тактики ведения беременных с ожирением

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Макаров Игорь Олегович

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России,

доктор медицинских наук,

профессор  Сичинава Лали Григорьевна

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук,

профессор Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущее учреждение: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Защита диссертации состоится «____» _____________ 2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117997, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49).

Автореферат разослан «____» __________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

Общая характеристика диссертации

Актуальность ожирения определяется, в первую очередь, высокой распространенностью, так как четверть населения экономически развитых стран мира имеет массу тела, на 15% превышающую норму (Гинзбург М.М., 2002; Дедов И.И., 2004)

Ожирение, сопровождающее течение беременности, рассматривают как значимый фактор риска развития осложнений как самого гестационного процесса, так и неблагоприятных перинатальных исходов (Голикова Т.П., 1999; Кан Н.Н. и др., 2001; Стрижова Н.В. и др., 2004; Шехтман М.М., 2003). По данным литературы у женщин с нарушением жирового обмена угроза прерывания беременности осложняет течение беременности, в 3,7-10% случаях, токсикоз встречается в два раза чаще, чем у женщин с нормальным весом (Аскерханова Э.Р. и др., 1990; Расуль - Заде Ю.Г. и др., 1997; Castro L.C., 2002; Cedergren M.I.et al., 2004). Частота гестоза у беременных с нарушением жирового обмена в 2-5 раз превышает аналогичные показатели в группе беременных с нормальным весом (Георгадзе Г.Р., 1991; Ерченко Е.Н., 2009; Жакашева Э.К., 2009; Кадамалиева М.Д., 2010; Мальцева Н.А., 2008; Омарова П.М., 2004), а фетоплацентарная недостаточность (ФПН) диагностируется от 4,1 до 34% случаев (Чернуха Г.Е., 2007; Шехтман М.М. и др., 1997).

Ожирение, для которого характерна инсулинорезистентность, увеличивает риск развития гестационного сахарного диабета (ГСД) в 2-6,5 раз и истинного сахарного диабета II типа в 3 раза (Шехтман М.М., 2003; Фурман К.С., 1991).

Ожирение матери оказывает влияние на массу тела плода, частота рождения детей с массой более 4000 г составляет 20–44% (Чернуха Г.Е., 2007). По некоторым данным, ожирение увеличивает риск развития врожденных пороков в 1,6 раз (Callaway L.K. et al., 2006; Stothard K.J. et al., 2009).

Беременность у женщин с ожирением редко заканчивается своевременно. По некоторым данным у женщин с ожирением частота перенашивания в 1,7 раз, а риск преждевременных родов в 2 раза больше, чем в популяции (Bhattacharya S. et.al., 2007; Denison F.C., 2008).

По данным ряда авторов, женщины с ожирением имеют не только более высокий риск, но и высокий процент родоразрешения путем операции кесарева сечения (10-28%) (Шехтман М.М., 2003; Kaiser P.S. et.al., 2001; Weiss J.L. et.al., 2004). Доля материнского травматизма, гипотонических кровотечений, инфекционно - воспалительных послеродовых осложнений у женщин с нарушением жирового обмена существенно выше по сравнению с женщинами с нормальным весом ( Макацария А.Д., 2006; Robinson H E et al., 2005; Sebire N.J. et al., 2001).

Несмотря на большое число исследований, посвященных усовершенствованию системы антенатального наблюдения и родовспоможения, частота осложнений беременности и родов у женщин с ожирением не имеет тенденции к снижению, в связи с чем, исследование данного вопроса является стратегически значимым и актуальным.

С учетом изложенного выше, не вызывает сомнения целесообразность разработки дополнительных исследований, направленных на разработку способов прогнозирования развития осложнений беременности и неблагоприятных перинатальных исходов у беременных с ожирением и внедрение уточненного алгоритма ведения беременности с целью оптимизации ее исходов.

Несмотря на большое число исследований, посвященных усовершенствованию системы антенатального наблюдения и родовспоможения, частота осложнений беременности и родов у женщин с ожирением не имеет тенденции к снижению, в связи с чем, исследование данного вопроса является стратегически значимым и актуальным.

С учетом изложенного выше, не вызывает сомнения целесообразность разработки дополнительных исследований, направленных на разработку способов прогнозирования развития осложнений беременности и неблагоприятных перинатальных исходов у беременных с ожирением и внедрение уточненного алгоритма ведения беременности с целью оптимизации ее исходов.

Цель исследования

Уточнить роль ожирения в развитии акушерских осложнений в зависимости от выраженности нарушений метаболических процессов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и характер акушерских осложнений у беременных с ожирением и рассчитать относительный риск их развития.

2. Уточнить характер дислипидемии у беременных с ожирением в III триместре и выявить ее взаимосвязь с формированием массы плода.

3. Охарактеризовать состояние углеводного обмена у беременных с ожирением в III триместре и выявить роль инсулинорезистентности в развитии акушерских осложнений.

4. Определить частоту развития микроальбуминурии у беременных с ожирением в III триместре и выявить взаимосвязь степени ее выраженности с инсулинорезистентностью и формированием массы плода.

5. Изучить динамику секреции лептина и плацентарного лактогена в III триместре беременности у пациенток с ожирением и оценить их роль на формирование массы плода и выраженность инсулинорезистентности.

6. Выявить особенности ангио - и васкулогенеза в плацентах пациенток с ожирением.

Научная новизна

Доказана роль ожирения, как независимого и значимого фактора риска развития акушерских осложнений путем расчета показателей относительных рисков. Установлена и доказана связь между концентрацией гликемии натощак, показателем инсулинорезистентности и частотой развития акушерских осложнений у беременных с ожирением. Выявлена и доказана зависимость уровня микроальбуминурии от степени выраженности инсулинорезистентности и между выраженностью микроальбуминурии и массой новорожденного. Установлена достоверная связь между гиперлептинемией и развитием гипотрофии плода. Кроме того, изучены и выявлены особенности плацентации и ангио - и васкулогенеза у беременных с ожирением.

Практическая значимость

В процессе исследования доказано, что ожирение является самостоятельным и значимым фактором риска развития осложнений беременности. Выявлено, что выраженность дислипидемии не оказывает влияния на формирование массы плода. Определена прямая взаимосвязь между концентрацией гликемии натощак и показателем инсулинорезистентности, с частотой развития гестоза, фетоплацентарной недостаточности и массой новорожденных. Доказано что, повышение уровня микроальбуминурии сопровождается высокой частотой развития гестоза и низкой массой новорожденных и находиться в прямой корреляционной зависимости от выраженности инсулинорезистентности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Пропорционально нарастанию индекса массы тела отмечается повышение риска развития осложнений беременности, в первую очередь гестоза, задержки роста плода, угрозы преждевременных родов, инфекций мочевыводящих путей и рождения крупного плода.

2. Для беременных с ожирением характерна выраженная инсулинорезистентность и гиперинсулинемия сопряженная с частотой развития гестационного сахарного диабета и повышением уровня микроальбуминурии. Другими характерными нарушениями являются дислипидемия, гиперлептинемия и снижение уровня плацентарного лактогена.

3. Изменения в плацентах пациенток с ожирением характеризуются преобладанием процессов ангиогенеза без ветвления сосудов со снижением васкуляризации ворсин, а степень выраженности этих нарушений увеличивается по мере нарастания степени ожирения.

Апробация работы

Состоялась на научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, все в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты научного исследования и основные рекомендации, представленные в диссертационной работе, включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и внедрения их в практику.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 141 страницах текста компьютерной верстки и состоит из введения, литературного обзора, клинической характеристики обследованных пациенток и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 170 источника (90 отечественных и 80 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОК И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе род. дома №27 в два этапа с использованием когортного ретроспективного и проспективного методов.

На первом этапе были проанализированы истории беременности и родов за 2009-2011гг и сформированы основная группа, группа сравнения и контрольная группы. В основную группу вошли истории пациенток с ожирением (n=200). Критериями включения были: ИМТ 30, III триместр одноплодной беременности, отсутствие у матери значимой соматической патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, системные заболевания).

Для формирования группы сравнения были отобраны 100 историй беременности и родов женщин с избыточной массой тела. Основными критериями включения пациенток в группу сравнения были ИМТ от 25 до 29.9, III триместр одноплодной беременности и отсутствие соматической патологии. В контрольную группу вошли 100 историй соматически здоровых пациенток с доношенной одноплодной беременностью и ИМТ от 18,5 до 24,9.

На втором этапе нами было проведено проспективное когортное исследование. Основную группу составили 120 беременных с ожирением. Критерии включения в основную группу были идентичны критериям включения в основную группу при ретроспективном исследовании. Группу контроля составили 60 беременных с нормальной массой тела.

Для обследования всех пациенток применялись следующие методы:

1) Клиническое–акушерское исследование включало: антропометрическое исследование с дальнейшим вычислением ИМТ по формуле Кетле; сбор анамнеза с учетом данных о соматическом здоровье женщин, менструальной, репродуктивной функции, изучение особенностей течения предыдущих беременностей, характера течения настоящей беременности, исходов родов, послеродового периода и перинатальных показателей; 2) Лабораторные исследования: оценка липидного спектра крови (триглицериды, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП)- однократно в плазме крови на сроке гестации 30-34 недели; гормонального фона (лептин, плацентарный лактоген) - однократно в плазме крови на сроке гестации 30-34 недели; оценка показателей микроальбуминурии иммунотурбодиметрическим методом - однократно на сроке гестации 30-34 недели; оценка углеводного обмена и инсулинорезистентности (глюкоза крови, оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с 75 г глюкозы, инсулин) - однократно в плазме крови, на сроке гестации 27-32 недели; 3) Ультразвуковая фето- и допплерометрия в III триместре беременности; 4) Морфологическое исследование плацент. Материалом для морфологического исследования служили участки плаценты. Иммуногистохимические исследования проводили по стандартной методике с использованием готовых к употреблению антител и полимерной системы детекции производства Spring Bioscience (США); 5) Статистическая обработка полученных данных. Для выявления связи между показателями использовали однофакторный корреляционный анализ (непараметрический метод ранговой корреляции Спирмена) с определением коэффициента корреляции (rs). Сравнение параметрических вариантов проводилось на основе критерия Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (p). Для оценки риска рассчитывались такие показатели, как относительный риск (RR), отношение шансов (ОR). RR = [A/(A+B)]/[C/(C+D)];  OR = [AxD]/[BxC]. При значении RR и OR выше 1 риск считался существенным и связь изучаемого фактора с результатом сильная.

Результаты собственных исследований

Результаты первого этапа исследования: Возраст беременных основной группы находился в пределах от 19 до 44 лет и составлял в среднем 30,7 ± 4,4 лет. Возраст пациенток группа сравнения находился в пределах от 19 до 42 лет  и составлял в среднем 29,7±4,3 лет. Возраст беременных контрольной группы был от 18 до 37 лет и составлял в среднем 27,1±2,4 лет.

В структуре перенесенных заболеваний у пациенток основной группы и группы сравнения с достоверно большей частотой, чем в контрольной группе выявлялись заболевания сердечно-сосудистой системы (30%,  31% и 6% соответственно), в основном представленные нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу (16,5%, 11% и 2%) и варикозной болезнью вен нижних конечностей (11,5%, 7% и 1%). Менструальный цикл у большинства пациенток сформированных групп был регулярный и нормопонирующий (70,5%, 81% и 88% соответственно). Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями были эктопия шейки матки (37,5%, 36% и 36% соответственно) и кандидозный кольпит (20,5%, 19% и 10% соответственно).

Большинство женщин из основной группы и группы сравнения были повторнобеременными (72% и 66% соответственно), а в контрольной группе преобладали первобеременными пациентки (60%). Физиологические роды в анамнезе были у 79,16% женщин основной группы, 78,78% группы сравнения и у 37,5% контрольной группы. Запоздалые роды произошли у 6,94% женщин основной группы, и у 3,03% пациенток группы сравнения. Операция кесарево сечение у женщин с ожирением проводилась в 21,52% случае, у женщин с избыточной массой тела в 9,06%, а женщинам с нормальной массой тела в 7,5% случае.

В I триместра настоящей беременности у всех пациенток наиболее распространенным осложнением был ранний токсикоз (34,5%, 27% и 14% соответственно) и угроза прерывания беременности (20,5%, 18% и 7% соответственно). Во II триместре достоверно чаще в группе женщин с ожирением по сравнению с группой сравнения и контроля, развивались такие осложнения, как угроза прерывания беременности (16,5%, 12% и 10%), ФПН (3%, 1% и 0) и гестоз (6,5%, 4% и 1%). Суммарная частота инфекций мочевыводящих путей составила 4,5%, 1% и 1% соответственно по группам. Наиболее распространенным и значимым осложнением III триместра беременности среди пациенток во всех группах был гестоз (62,5%; 57% и 20% соответственно). Достоверно чаще (р <0,05) в группе беременных с ожирением по сравнению с контрольной группой диагностировали угрозу преждевременных родов (10,5% и 5%), ФПН (36,5% и 12%), %), а задержка роста плода развивалась у них в 2 раза чаще, чем в группе с избыточной массой тела и в 4 раза чаще, чем в контрольной группе. Только у беременных с ожирением в III триместре был диагностирован ГСД (2%).

Роды в срок произошли у 94% пациенток основной группы, у 94% группы сравнения и у 98% пациенток контрольной группы. Перенашивание беременности было у 6% пациенток с ожирением, у 6% с избыточным весом и у 2% пациенток с нормальной массой тела. Путем операции кесарево сечение были родоразрешены 30,5% женщин из основной группы, 21% женщин из группы сравнения и 6% женщин из контрольной группы.

Все дети были рождены живыми. Масса новорожденных основной группы в среднем составила 3641 ± 394 г, в группе сравнения 3441±324г, а в контрольной группе 3400±200 г. Средняя оценка по шкале Апгар во всех группах была 8/9 баллов (от 6/7 до 8/9 баллов). Диагноз хронической внутриутробной гипоксии плода, достоверно чаще выставлялся в основной группе по сравнению с группой сравнения и контроля (11%, 8% и 4% соответственно). У 3,5% новорожденных от матерей с ожирением, у 4% от матерей с избыточной массой тела и у 1% от матери с нормальной массой тела был диагностирован аспирационный синдром.

Для установления связи между акушерским осложнением и подтверждения значимости изучаемого фактора нами был рассчитан показатель OR. Исследование доказало, что ожирение повышает риск развития гестоза в 6,4 раза, задержки роста плода в 4 раза, угрозы преждевременных родов в 2,3 раз, инфекций мочевыводящих путей в 2 раза, а многоводия в 8,5 раз. Кроме того, ожирение и избыточный вес являются независимыми факторами риска рождения крупного плода, повышая вероятность развития данного события 5,8 и 2,7 раз соответственно.

Результаты второго этапа исследования: В зависимости от степени выраженности ожирения, пациентки основной группы были подразделены на 3 подгруппы:1-я подгруппа (n=60) - пациентки с I степенью ожирения (ИМТ

30-34,9); 2-я подгруппа (n=30) - пациентки со II степенью ожирения (ИМТ

35-39,9); 3-я подгруппа (n=30) - пациентки с III степенью ожирения (ИМТ 40).

Возраст беременных основной группы находился в пределах от 19 до 42 лет и составил в среднем 31,5± 4,36 лет. Возраст пациенток контрольной группы находился в пределах от 18 до 40 лет и в среднем составлял 27,1±2,4 лет.

Анализ соматических заболеваний выявил, что у беременных с ожирением по сравнению с контрольной группой достоверно чаще развиваются НЦД по гипертоническому и смешанному типу, а также варикозное расширение вен нижних конечностей и хронический гастрит. Менструальный цикл у большинства беременных основной и контрольной группы был регулярный (67,5% и 71,66%). Олигоменорея достоверно чаще наблюдалась у женщин с ожирением по сравнению с контрольной группой (15,83% и 5% соответственно). Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями у всех женщин были эктопия шейки матки (40%, 46,66%, 43,33 и 18,33% соответственно), кандидозный кольпит (15%, 16,66%, 23,33% и 16,66%) и инфекции передающиеся половым путем (11,66%, 16,66%, 16,66% и 13,33%). Только в основной группе у женщин в анамнезе было первичное и вторичное бесплодие (10% пациенток с ожирением II степени и 16,66% с ожирением III степени), однако настоящая беременность наступила спонтанно.

В контрольной группе преобладали первобеременные первородящие пациентки (61,66%), а среди женщин основной группы повторнородящие женщины (48,33%). Предыдущая беременность закончилась медикаментозным абортом у каждой 2-й пациентки 1-й и 3-й подгрупп, у каждой 3-й пациентки

2-й подгруппы и у каждой 7-й женщины в группе контроля. Физиологическими родами предыдущая беременность закончилась у 78,26% женщин с нормальной массой тела и у 42,68% женщин с ожирением (у 42,85% с I степенью ожирения, у 45,45% с ожирением II и у 40% с III степени). У пациенток с ожирением достоверно чаще, чем в контрольной группе в анамнезе отмечены преждевременные (7,31%) и запоздалые (6,09%) роды. Общая частота оперативного родоразрешения составила в основной группе 15,85%, а в контрольной группе 8,69% случая.

В I триместре настоящей беременности наиболее распространенным осложнением был ранний токсикоз. В основной группе он развивался в 2,5 раза чаще, чем у женщин контрольной группы (36,66% и 15%). В подгруппах, ранний токсикоз был диагностирован у 50% беременных с ожирением III степени, у 31,66% с ожирением I и у 33,33% с ожирением II степени. Угроза прерывания беременности в 2 раза чаще развивалась у женщин с ожирением, по сравнению с контрольной группой (28,33% и 13,33% соответственно), при этом его частота прогрессивно, но недостоверно возрастала от 1-й до 3-й подгруппы (25%, 30% и 33,33% соответственно). Инфекции мочевыводящих путей, представленные бессимптомной бактериурией, выявлялись только в основной группе и преимущественно у женщин с ожирением III степени (3,33%, 3,33% и 16,66% соответственно).

Значимым осложнением II триместра беременности был гестоз, частота выявления которого у беременных основной группы в 7 раз превышала таковую в группе женщин с нормальной массой тела. ФПН была диагностирована только у пациенток основной группы. Угроза прерывания беременности наблюдалась у 19,16% пациенток основной группы и у 15% контрольной группы. По сравнению с 1-й и 2-й подгруппами, в 3-й подгруппе в 5 раз чаще развивался гестационный пиелонефрит (16,66%) и в 4 раза чаще (13,33%) инфекции нижних отделов мочевыводящих путей (острый цистит, бессимптомная бактериурия).

В III триместре, наиболее распространенным осложнением беременности был гестоз. В основной группе он развивался у 41,66% женщин, что почти в 5 раз превышало показатели в контрольной группе (8,33%). У женщин с I степенью ожирения данное осложнение диагностировалось в 35% случаях, у женщин со II степенью ожирения в 36,66% случаях, а у женщин с III степенью ожирения в 60% случаях. Угроза преждевременных родов диагностировалась почти у каждой 3-й женщины с ожирением I и III степени (31,66% и 33,33%) и у каждой пятой (20%) с ожирением II степени. Инфекции нижних и верхних отделов мочевыводящих путей достоверно чаще осложняли течение беременности у женщин с III степенью ожирения (23,33% против 11,66% случаев в 1-й подгруппе и 16,66% случаев во 2-й подгруппе). ГСД развивался только у пациенток основной группы: у 1 (3,33%) беременной с ожирением II степени и у двоих (6,66%) с ожирением III степени. ФПН была зарегистрирована у каждой 3-й пациентки с ожирением I степени, у каждой 2-й с ожирением II степени и в 100% случаев у беременных с морбидным ожирением.

Беременность закончилась срочными родами у 78,33% пациенток основной группы и у 95% контрольной группы. Преждевременно роды произошли у 3,33% женщин контрольной группы и у 11,66% основной группы. Переношенная беременность, зафиксирована в одном наблюдении у женщин контрольной группы и в 10% случаях в основной группе(6,66%, 10% и 16,66% соответственно подгруппам). Операцией кесарево сечение роды закончились у 26,66% женщин основной группы и 5% контрольной группы.

Все новорожденные были рождены живыми. В 1-й подгруппе средняя масса детей составила 3356±260 г, во 2-й 3800±250 г, в 3-й подгруппе 3980±120 г. Оценка по шкале Апгар была от 7/8 до 8/9 баллов в 1-й подгруппе, во 2-й и

3-й подгруппах от 6/7 до 8/9 баллов. В основной группе дети с гипотрофией родились в 8,33%. Кроме того, в подгруппе женщин с ожирением III степени было наибольшее количество рождения детей с массой более 4000 г (10%, 13,33% и 30% соответственно). По данным наших наблюдений 36,66% новорожденных от матерей с ожирением родились с признаками перенесенной внутриутробной гипоксии, 6,66% с синдромом аспирации околоплодными водами, ишемически-гипоксическое поражение ЦНС зарегистрировано в 10% случаях, 11,66% детей были переведены на второй этап выхаживания. При этом наибольшее количество осложнений раннего неонатального периода наблюдалось у новорожденных от женщин с ожирением III степени.

Полученные данные демонстрируют более высокую и значимую частоту развития осложнений беременности и родов у женщин с ожирением, по сравнению с пациентками с нормальной массой тела. При этом наибольшая частота осложнений беременности выявлена в III триместре беременности и у женщин с морбидным ожирением.

Результаты лабораторного исследования пациенток

1)Характеристика состояния липидного обмена

Таблица 1

Характеристика липидного спектра крови у пациенток сформированных групп, M±m

Лабораторные показатели

Основная группа n=120

Контрольная группа n=60

1-я подгруппа n=60

2-я подгруппа n=30

3-я подгруппа n=30

Общий холестерин (ммоль/л)

6,37±0,64*, **

6,49±1,01*

6,85±0,39*, **

4,91± 0,01

ЛПНП ммоль/л)

3,45±0,69*, **

3,63±0,71*,**

4,01±1,09*,**

2,77±0,03

ЛПВП (ммоль/л)

1,03±0,11*,**

0,95±0,22*

0,87±0,5*,**

1,48±0,03

ТГ (ммоль/л)

2,47±0,64*,**

2,61±0,47*

2,79±0,37*,**

1,61±0,02

КА

5,15±0,95*,**

5,59±1,7*,**

6,82±3,56*,**

2,32±0,03

Примечание:*р <0,05 разность показателей достоверна при сравнении с контрольной группой; **р <0,05 разность показателей достоверна при сравнении между подгруппами.

Исследование липидного спектра крови показало, что для всех беременных с ожирением характерно развитие дислипидемии с увеличением коэффициента атерогенности (КА), максимально выраженные в 3-й подгруппе.

Мы проанализировали значения липидограмм у пациенток основной и контрольной групп, родивших крупных и гипотрофичных детей. Нами не было выявлено зависимости частоты рождения плодов с массой менее 2500 г и более 4000 г от степени выраженности дислипидемии.

2) Характеристика состояния углеводного обмена

Таблица 2

Результаты ОГТТ у беременных сформированных групп, M±m

Концентрация глюкозы в венозной плазме, ммоль/л

Основная группа n=120

Контрольная группа n=60

1-я подгруппа n=60

2-я подгруппа n=30

3-я подгруппа n=30

Натощак

4,58±0,48*

4,62±0,56**

4,81±0,86*

4,0±0,2*

Через 2 часа после нагрузки

6,64±0,21*

6,81±1,02**

7,04±0,31*

4,8±0,3*

Примечание: *р <0,05 разность сравниваемых показателей достоверна, **р <0,05 разность показателей достоверна при сравнении с контрольной.

В результате проведенного ОГТТ, во II и III триместрах были выявлены 11 случаев ГСД: в 1-й и 2-й подгруппах по 2 человека (n=4), в 3-й подгруппе 7 человек. Из 11 женщин применение инсулинотерапии потребовалось только в 3-х случаях.

Уровень стимулированного инсулина (на 120-й минуте ОГТТ) показал существование выраженной гиперинсулинемии у беременных с ожирением по сравнению с контрольной группой (89,8 ± 8,1 мкЕд/мл, против 62,75±7,41, р=0,001). В табл. 3 представлены значения показателя HOMA-IR у пациенток сформированных групп.

Таблица 3

Показатель HOMA-IR у пациенток сформированных групп, M±m

Параметр

Основная группа n=120

Контрольная группа n=60

1-я подгруппа n=60

2-я подгруппа n=30

3-я подгруппа

n=30

HOMA-IR

3,92±1,28*

4,53±1,19*

5,84±0,33*

2,92±0,38*

Примечание:*р <0,005 разность сравниваемых показателей достоверна.

Проведенная комплексная оценка показателей углеводного обмена подтвердила существование выраженной инсулинорезистентности и гиперинсулинемии у беременных с ожирением, достоверно превышающей физиологический уровень.

Мы проанализировали корреляционную зависимость между уровнями глюкозы натощак и показателем НОМА-IR у пациенток основной группы с развитием акушерских осложнений и перинатальными исходами. Было выявлено что, чем выше концентрация глюкозы натощак и показатель

НОМА-IR, тем выше частота развития гестоза, ФПН и масса новорожденных.

3) Характеристика показателей микроальбуминурии

Микроальбуминурия лабораторно была подтверждена у 17% беременных в 1-й подгруппе, у 47% во 2-й и у 67% женщин в 3-й подгруппе. Средний показатель МАУ (10,04±1,0) у женщин контрольной группы был отрицательным.

Таблица 4

Показатели микроальбуминурии у пациенток сформированных групп, M±m

Показатель

Основная группа n=120

Контрольная группа n=60

1-я подгруппа n=60

2-я подгруппа n=30

3-я подгруппа n=30

Микроальбуминурия мг/сут

25,94±7,02*

32,38±5,19*

36,82±5,92*

10,04±1,0*

Примечание: *р <0,005 разность сравниваемых показателей достоверна.

Для подтверждения связи между выраженностью нарушений углеводного обмена, микроальбуминурий, развитием гестоза и массой новорожденного, нами был проведен корреляционный анализ Выявлено что, чем выше был показатель инсулинорезистентности, тем значительнее был уровень микроальбуминурии, также чем выше был уровень микроальбуминурии, тем чаще развивался гестоз (прямая корреляция) и тем ниже была масса детей при рождении (обратная корреляция).

4) Характеристика показателей гормонального фона

Таблица 5

Уровень лептина в сыворотке крови у обследованных пациенток, M±m

Лептин нг/мл

Основная группа n=120

Контрольная группа n=60

1-я подгруппа n=60

2-я подгруппа n=30

3-я подгруппа n=30

44,36±12,75*

50,06±11,78*

51,16±12,83*

19,21±3,04

Примечание: *р <0,05 разность сравниваемых показателей достоверна при сравнении с контрольной группой.

Мы оценили уровень лептина у беременных при развитии у них плода с задержкой роста. Полученные результаты свидетельствуют, что для беременных с ожирением и задержкой роста характерен высокий уровень продукции лептина, достоверно превышающий аналогичные показатели в группе женщин с нормальной массой тела и в группах женщин с ожирением, но без задержки роста. При этом по мере увеличения продукции лептина отмечалось не увеличение массы плода, а напротив, формирование его гипотрофии.

Таблица 6

Уровень плацентарного лактогена в сыворотке крови у пациенток сформированных групп, M±m

Плацентарный лактоген, мг/л

Основная группа n=120

Контрольная группа n=60

1-я подгруппа n=60

2-я подгруппа n=30

3-я подгруппа n=30

4,72±1,47*

3,06±1,31*

1,7±0,75*

5,3±1,0*

Примечание:*р <0,05 разность сравниваемых показателей достоверна.

Анализ полученных результатов показал, чем больше показатель ИМТ и уровень секреции лептина, тем ниже концентрация плацентарного лактогена в сыворотке крови.

При расчете коэффициента корреляции Спирмена была выявлена обратная зависимость концентрации плацентарного лактогена и выраженности ожирения (rs=-0,55): чем больше масса тела и выраженность ожирения тем ниже продукция плацентарного лактогена в III триместре беременности и тем ниже масса тела новорожденного.

5) Морфологическое исследование плацент

Во всех наблюдениях в плацентах основной группы выявлялись в разной степени выраженный отек стромы ворсин и широкое межворсинчатое пространство. Основную массу ворсинчатого дерева представляли ворсины крупного диаметра с небольшим числом капилляров, при этом большая часть ворсин попадала в срез в продольном сечении. Данные изменения в плацентах женщин с ожирением свидетельствуют о преобладании процессов ангиогенеза без ветвления сосудов.

При иммуногистохимическом анализе в плацентах контрольной группы установлено, что максимальный уровень экспрессии VEGF наблюдался в синцитиотрофобласте ворсин, при этом было характерно цитоплазматическое окрашивание. В плацентах, полученных от основной группы, установлены снижение интенсивности реакции VEGF в синцитиотрофобласте и эндотелиоцитах сосудов стволовых ворсин (на 9 и 16,6% соответственно) и более высокие уровни его экспрессии во вневорсинчатом трофобласте и эндотелиоцитах терминальных и зрелых промежуточных ворсин (на 15,2 и 38% соответственно). В результате максимальный уровень экспрессии VEGF в плацентах основной группы отмечался в элементах вневорсинчатого трофобласта. При анализе иммуногистохимического распределения рецепторов VEGF в плацентах контрольной группы наблюдалось более низкое, по сравнению с самим фактором роста, уровни их экспрессии в эндотелиоцитах и клетках трофобласта. Наиболее интенсивные реакции VEGFR-1 и VEGFR-3 выявлены во вневорсинчатом трофобласте, а VEGFR-2- в эндотелиоцитах сосудов стволовых ворсин. Минимальные уровни экспрессии всех трех определялись в эндотелиоцитах терминальных и зрелых промежуточных ворсин. Подобные изменения по-видимому, обусловлены влиянием факторов и механизмов, препятствующих связыванию VEGF с его рецептором, и соответственно, ингибирующих процессы ангиогенеза с ветвлением, характерные для гипоксии. Следовательно, выявленные нами особенности иммуногистохимического распределения экспрессии VEGF и его рецепторов в ткани плаценты женщин страдающих ожирением, в определенной мере отражают процессы компенсации и нарушения функционирования системы мать- плацента- плод в условиях гиперлипидемии и гипоксии.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее типичными осложнениями беременности у женщин с ожирением являются гестоз, угроза преждевременных родов, инфекции мочевыводящих путей. У беременных с ожирением риск развития угрозы преждевременных родов возрастает в 2,3 раза, инфекций мочевыводящих путей- в 1,5 раз, гестоза - в 6,4 раз, риск рождения крупного плода увеличивается в 5,8 раз. Гестоз у пациенток с ожирением осложняет течение III триместра беременности в 41,66% случаев, угроза преждевременных родов развивается в 29,16% случаев, инфекции мочевыводящих путей - в 10%, ГСД- в 2,5% случаев. У 52% женщин с избыточной массой тела и ожирением вес детей при рождении превышает средние величины для гестационного срока.

2. Для всех беременных с ожирением характерно развитие дислипидемии, степень выраженности которой пропорциональна увеличению ИМТ. При этом не выявлена зависимость формирования массы плода от степени выраженности дислипидемии.

3. При наличие ожирения у беременных отмечается  выраженная инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, показатели которых увеличиваются по мере прогрессирования ожирения. Чем выше уровень гликемии натощак и показателя инсулинорезистентности, тем выше частота развития гестоза, ФПН и макросомии плода.

4. Выраженность микроальбуминурии достоверно коррелирует с показателями инсулинорезистентности и подтверждена у 17% беременных с ожирением I степени, у 47% женщин с ожирением II степени и у 67% пациенток с ожирением III степеней. Установлена обратная взаимосвязь между экспрессивностью микроальбуминурии и массой новорожденных.

5. Течение беременности при ожирении сопровождается развитием гиперлептинемии и снижение продукции плацентарного лактогена. Степень выраженности гиперлептинемии взаимосвязана с частотой рождения детей с гипотрофией, а концентрация плацентарного лактогена с выраженностью ожирения.

6. Формирование плацент у беременных с ожирением происходит с преобладанием процессов ангиогиогенеза без ветвления сосудов со снижением васкуляризации ворсин, а степень выраженности этих нарушений увеличивается по мере нарастания степени ожирения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных с ожирением необходимо относить в группу высоко риска по развитию угрозы прерывания беременности, инфекций мочевыводящих путей, гестоза и ФПН. Частота развития данных осложнений беременности возрастает по мере увеличения степени ожирения.

2. С целью прогнозирования развития гестоза и ФПН в алгоритм обследования беременных с ожирением целесообразно включать определение уровня лептина в сыворотке крови и исследование мочи на микроальбуминурию в 30-34 недели.

3. Для комплексной оценки состояния углеводного обмена у беременных с ожирением информативным является дополнение ОГТТ изучением экспрессии иммунореактивного инсулина (натощак и после нагрузки глюкозой) с последующим расчетом показателя НОМА-IR. Исследование оптимально проводить в сроки 27-32 недели. При выявлении у беременных гипергликемии необходимо назначать гипокалорийную диету и через 2 недели проводить повторный ОГТТ с 50 г глюкозы. В случае если после нагрузки уровень глюкозы в венозной крови будет ниже 7,2 ммоль/л, дальнейшее ведение беременности осуществляется по общепринятым правилам, но с обязательной фетометрической оценкой массы плода в 29-33 недели. Если на фоне эугликемии отмечается тенденция к формированию крупного плода, пациентке назначается инсулинотерапия. В случае, если уровень глюкозы венозной крови после ОГТТ превышает 7,2 ммоль/л, пациентке сразу назначается инсулинотерапия и дальнейшее ведение женщины осуществляется совместно с эндокринологом.

4. Беременность у женщин с гестационным сахарным диабетом может быть пролонгирована до 38 недель. Выбор срока и метода родоразрешения для них зависит от акушерских осложнений и предполагаемой массы плода. В случае, если в 38 недель предполагаемая масса плода превышает 4000 г, дальнейшее пролонгирование беременности нецелесообразно и показано родоразрешение путем операции кесарево сечение в ближайшее время. Если масса плода составляет 3600-3900 г при отсутствии абсолютных показаний к операции кесарево сечение, проводят ускоренную подготовку организма к родам и родоразрешают через естественные родовые пути. Если масса плода составляет от 2500 г до 3600 г возможно наблюдение беременности до 40 недель с последующей повторной фетометрией и оценкой готовности родовых путей к родам.

Список публикаций по теме диссертации:

1. Макаров И.О., Боровкова Е.И., Байрамова М.А. Риск развития осложнений беременности у пациенток с избыточным весом и ожирением. // Врач - аспирант – 2011. – №1(44). – С.87-96.

2. Макаров И.О., Боровкова Е.И., Шеманаева Т.В., Байрамова М.А, Смысловская Е.В. Факторы риска раннего прерывания беременности у пациенток с ожирением // Врач - аспирант – 2011. – №2(45). – С.44-55.

3. Макаров И.О., Боровкова Е.И.,  Байрамова М.А, Смысловская Е.В. Перинатальные исходы у пациенток с ожирением и неблагоприятным биохимическим скринингом // Врач - аспирант – 2011. – №4.1(47). – С.235-242.

4. Макаров И.О., Шилов Е.М., Петунина Н.А., Боровкова Е.И., Шеманаева Т.В., Байрамова М.А. Метаболический синдром: влияние на течение беременности и развитие акушерских осложнений // Врач - аспирант – 2011. – №6(49). – С.85-93.

5. Макаров И.О., Боровкова Е.И.,  Байрамова М.А. Течение беременности и родов у пациенток с ожирением // Акушерство, гинекология и репродукция – 2011. - №1 – С.23-28.

6. Макаров И.О., Юдина Е.В., Боровкова Е.И., Байрамова М.А., Кирпикова Е.И. Биохимический скрининг для прогнозирования неблагоприятных исходов беременности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2011. – №2 – С.62-67.

7. Макаров И.О., Боровкова Е.И., Рыкунова О.В., Байрамова М.А., Куликов И.А. Роль избыточной массы тела и ожирения в развитии осложнений беременности и родов // Российский вестник акушера - гинеколога – 2011. – №3 – С.21-26.

8. Боровкова Е.И., Макаров И.О., Байрамова М.А. Вероятность развития осложнений беременности у женщин с избыточным весом и ожирением // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина – 2011. – №5 – С.151-157.

9. Боровкова Е.И., Макаров И.О., Байрамова М.А. Перинатальные исходы у пациенток с ожирением и неблагоприятным биохимическим скринингом // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина – 2011. – №6 – С.116-121.

10. Макаров И.О., Боровкова Е.И., Байрамова М.А., Рыкунова О.В., Дубова Е.А., Павлов К.А., Щеголев А.И. Особенности течения III триместра беременности и родов у пациенток с ожирением // Акушерство и гинекология – 2011 - №8 – С.48-53.

11. Дубова Е.И., Павлов К.А., Боровкова Е.И., Байрамова М.А., Макаров И.О., Щёголев А.И. Факторы роста эндотелия сосудов и его рецепторы в плаценте беременных с ожирением // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины – 2011. – №2 – С.218-223.

12. Макаров И.О., Боровкова Е.И., Байрамова М.А. Факторы раннего прерывания беременности у пациенток с ожирением // Гинекология – 2011. – №5 – С.56-59.

13. Щёголев А.И., Дубова Е.А., Павлов К.А., Боровкова Е.И., Байрамова М.А., Макаров И.О. Васкуляризация ворсин плаценты при ожирении // VIII Международная конференция «Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология». – Ярославль, 2011. - С.61.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.