WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

АМИРОВА

Мехрибан Джаваншир кызы

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОМИОЗА

У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: 

доктор медицинских наук, профессор  КУСТАРОВ Виталий Николаевич

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук, профессор  УВАРОВА Елена Витальевна

доктор медицинских наук, профессор ГАЙДУКОВ Сергей Николаевич

Ведущее учреждение: ФГБОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов

Защита  диссертации  состоится  29 марта  2012  года в ___________ часов

на заседании совета по защите докторских  и кандидатских  диссертаций

Д 215.002.05 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_____» февраля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ДОЛГОВ Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре гинекологической патологии третье место после воспалительных заболеваний и миомы матки занимает генитальный эндометриоз (ГЭ), частота которого варьирует от 2 до 80%, независимо от возраста, этнической принадлежности и социального статуса женщин (Баскаков В.П., 1990, 2002; Радзинский В.Е., Гус А.И., Семятов С.М. и соавт., 2001; Савицкий Г.А., 2002; Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006; Цвелев Ю.В., Абашин В.Г., 2007; Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2008; Уварова Е.В., Киселева И.А., 2010; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М. и соавт., 2011).

Самой частой и распространенной разновидностью ГЭ является эндометриоидное поражение тела матки – аденомиоз, для которого характерно длительное и прогрессирующее течение заболевания, тяжесть клинических проявлений, снижение трудоспособности, качества жизни и фертильности женщин репродуктивного возраста, что определяет медико-социальное значение этой распространенной патологии (Боровкова Л.В., 2004; Гайдуков С.Н., Атласов В.О., Измайлов Р.М. и соавт., 2004; Рухляда Н.Н., 2004; Унанян А.Л., 2007; Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2008; Пересада О.А., 2009; Шмидт А.А., 2009; Сидорова И.С. и соавт., 2011; Siskin G.P., Tublin M.E., Stainken B.F. et al., 2001).

Лечение аденомиоза является одной из наиболее дискутируемых проблем в современной гинекологии, методы его терапии заслуживают пристального внимания (Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., 2009; Унанян А.Л., 2010).

Ни один из современных методов лечения, в том числе и оперативный, несмотря на совершенствование техники, не приводит к стойкому клиническому эффекту, не обеспечивает полной ликвидации эндометриоидных очагов и не предотвращает рецидивирования заболевания (Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2008; Унанян А.Л., 2010).

Консервативное лечение аденомиоза в основном представлено гормонотерапией, которая, к сожалению, имеет ряд противопоказаний и сопровождается развитием нежелательных явлений (Шорохова М.А., Бурлев В.А., Самойлова Т.Е., 2008; Карасева Н.В., 2009; Zheng P., Zhang Y.F., Wang J.D., 2005). Длительное применение гормональных препаратов, помимо известных побочных действий, часто не оказывает положительного эффекта, усугубляя при этом основные клинические симптомы (Ломаева И.Б., 2004; Карасева Н.В., 2009).

Как отмечают А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина (2008) и А.Л. Унанян (2010), у большинства пациенток лечение аденомиоза следует начинать с комплексной консервативной терапии, критериями эффективности которой необходимо считать купирование основных симптомов заболевания и восстановление гематологических показателей. По данным авторов, при отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии в течение 3-4 месяцев следует решать вопрос о хирургическом вмешательстве. Автор отмечает, что,

В доступной литературе данные о применении натуропатических и нейрорефлекторных методов терапии в лечении аденомиоза немногочисленны. В связи с этим представляется актуальным поиск новых методов консервативного лечения аденомиоза с учетом патогенеза развития заболевания.

Цель исследования. Повышение эффективности консервативного лечения больных с аденомиозом на основе комплексного  использования натуропатических и нейрорефлекторных методов терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить психосоматический статус и особенности личности больных аденомиозом при различных вариантах клинических проявлений.

2. Исследовать методом цветового допплеровского картирования состояние гемодинамики в маточной артерии и яичниковой ветвях и показателей системы гемостаза при аденомиозе.

3. Разработать методику лечения аденомиоза, включающую сочетанное использование транскраниальной электростимуляции головного мозга, гирудотерапии и таргетной терапии (фитонутриентов), и оценить их влияние на результаты лечения.

4. На основе проведенного исследования дать сравнительную оценку качества жизни пациенток, страдающих аденомиозом, после завершения различных методов лечения с использованием предложенных методик.

Научная новизна исследования:

- уточнены состояние гемодинамики органов малого таза и показатели гемостаза у пациенток с аденомиозом до и после лечения;

- проведено психодиагностическое обследование больных с аденомиозом, где обнаружено достоверные изменения психосоматического профиля пациенток с болевым синдромом;

- обоснована и предложена комплексная методика лечения аденомиоза, включающая транскраниальную электростимуляцию стволовых структур мозга, гирудотерапию и таргетных средств (фитонутриентов);

- проведена сравнительная оценка различных методов лечения больных с аденомиозом.

Практическая значимость работы заключается в усовершенствовании способа терапии аденомиоза на основе комплексного использования транскраниальной электростимуляции (ТЭС) стволовых структур мозга, гирудотерапии и таргетных средств (индинол и эпигаллат).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования, полученные при выполнении работы, внедрены в практическую работу и используются в дневном стационаре МУЗ Сертоловской центральной городской больницы, Городской больницы № 31, СПб ГУЗ Центра планирования семьи и репродукции г. Санкт-Петербурга, а также используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии № 2; физиотерапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и представлены на научно-практических конференциях: III Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Саратов, 2009); «Новые технологии физиотерапии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2010); «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Санкт-Петербург, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010); «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2010); Научно-практической конференции, посвященной 65-летию Поликлиники № 1 РАН (Москва, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора. Проведение клинических обследований,  разработка протокола-опросника, анализ и интерпретация лабораторных показателей, проведение ультразвукового исследования органов малого таза, осуществление терапевтических и профилактических мероприятий, статистическая обработка полученных данных проводились автором самостоятельно.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациенток, страдающих аденомиозом отмечено нарушение гемодинамики органов малого таза, системы гемостаза (гиперкоагуляция), а также психосоматического статуса.

2. ТЭС, гирудотерапия и таргетные средства (индинол, эпигаллат) нормализуют тазовую гемодинамику и показатели системы гемостаза, что приводит к ликвидации симптомов заболевания и улучшению качества жизни женщин.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, состоящих из обзора литературы, главы с описанием материалов и методов обследования, 2 глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 309 источников, в том числе 161 отечественных и 148 зарубежных. Материалы диссертации изложены на 144 страницах, иллюстрированы 22 таблицами и 12 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами в исследование включены 196 пациенток, страдавшие аденомиозом, которые проходили обследование и лечение на клинической базе (в условиях дневного стационара МУЗ «Сертоловская центральная городская больница») кафедры акушерства и гинекологии № 2 (СПб МАПО) ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова в период 2008-2011 гг.

Критерии включения в исследование – пациентки репродуктивного возраста, страдающие аденомиозом с клинической симптоматикой.

Критерии исключения больных из исследования – злокачественная патология органов репродуктивной системы или другой локализации; атипическая гиперплазия эндометрия; пациентки, имеющие показания к хирургическому лечению, острый и хронический эндометрит; нарушение гемостаза (гемофилия).

После проведенного обследования все пациентки были разделены на 3 группы: I группа (основная) – 123 (62,8%) женщины, страдающие аденомиозом, в лечении которых использовали транскраниальную электростимуляцию (ТЭС) стволовых структур мозга в сочетании с гирудотерапией и таргетными средствами (фитонутриентами – индинол и эпигаллат); II группа (группа сравнения 1) – 38 (19,4%) больных, которым терапия аденомиоза проводилась гормональным препаратом (КОК – жанин, содержащим 30 мг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста); III группа (группа сравнения 2) – 35 (17,9%) По данным обследования изучаемые группы были однородны по всем показателям.

Дополнительно была сформирована группа из 10 здоровых женщин для оценки показателей гемостаза и допплерометрических показателей кривых скоростей кровотока в маточных артериях и её ветвях.

Наблюдение за пациентками осуществлялось на протяжении 3 периодов: I период – обращение, обследование, лечение; II период – по завершению лечения (через 6 месяцев); III период – контрольное обследование (через 12 месяцев).

Первоначально подробно изучался анамнез заболевания с регистрацией сведений о перенесенных соматических и гинекологических заболеваниях, а также оперативных вмешательств. Подробно выявлялись особенности менструальной и сексуальной функции: характер, длительность, болезненность и объем менструальной кровопотери; наличие пред- и постменструальных выделений, а также диспареунии.

В ходе обследования применялся комплекс клинико-лабораторных и инструментальных диагностических методик: исследование системы гемостаза, кольпоскопическое исследование, ультразвуковое исследование с допплерометрией (ЦДК).

Для оценки психосоматического статуса были использованы диагностический опросник Александровича (1981), шкала самооценки Спилбергера-Ханина (1988), а также опросник оценки качества жизни (КЖ) по Л.В. Адамян (1999).

Эхографическое исследование органов малого таза проводилось на аппарате Sonoline G40 (Siemens) с использованием трансвагинального датчика с частотой 6,5 МГц по стандартному протоколу.

Состояние органного кровотока оценивалось эхографически с допплерометрией цветовым допплеровским картированием (ЦДК).

С целью получения математико-статистической информации на основании данных обследования проведена двухэтапная работа: на первом этапе осуществлялся сбор информации, включение её в реляционную базу данных, а на втором этапе – собственно статистическая обработка массивов данных. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескpиптивной) статистики включали в себя оценку сpеднего аpифметического (M), сpедней ошибки сpеднего значения (m) - для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, ранговый U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин - χ2-критерий Пирсона и точный метод Фишеpа (ТМФ). При сpавнении паpных (сопpяженных) выбоpок (анализ динамики показателей на фоне проводимой терапии) использовали паpный td-кpитеpий (Стьюдента). Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r-критерия Пирсона, rs-критерия Спиpмена и χ2-критерия Пирсона. Статистическая обpаботка матеpиала выполнялась на ЭВМ с использованием стандаpтного пакета пpогpамм пpикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0).

Кpитический уpовень достовеpности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых pазличий или фактоpных влияний) пpинимали pавным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. В исследование были включены 196 женщин с аденомиозом. Возраст пациенток варьировал от 18 до 45 лет (в среднем 37,1±1,3 года). Распределение обследованных женщин по возрастным группам представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Возраст обследованных женщин, страдающих аденомиозом (n=196)

Из приведенных на рисунке 1 данных следует, что аденомиоз чаще является болезнью женщин позднего репродуктивного возраста, поскольку на этот возрастной период приходится почти 70% всех наблюдений.

Основными жалобами пациенток, страдающих аденомиозом, были боли внизу живота, которые наблюдались у 152 (77,6%) с иррадиацией в пояснично-крестцовую область или прямую кишку, носящие тянущий, тупой характер, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, как связанные с менструальным циклом, возникающие и усиливающиеся и спонтанно купирующиеся с их окончанием, так и не связанные с ним, наблюдающиеся после тяжелой физической нагрузки или после эмоциональных стрессов; нарушение менструального цикла в виде гиперполименореи – у 99 (50,5%), ДМК – у 29 (14,8%) или появления «мажущих» выделений за 2-3 дня до и/или после месячных – у 113 (57,6%); диспареуния – у 80 (40,8%) женщин.

Следует отметить, что почти каждая женщина имела сочетание тех или иных симптомов аденомиоза.

Ранее у 48 (24,5%) обследованных женщин в анамнезе были роды; у 108 (55,1%) женщин – родов не было, при этом у 34 (17,3%) было вторичное бесплодие после медицинского аборта и у 67 (34,2%) – бесплодие носило первичный характер. В последующем у всех пациенток репродуктивного возраста беременности не наступали.

При ретроспективном анализе причин бесплодия у обследованных пациенток было отмечено, что у 26 (13,3%) бесплодие было обусловлено вследствие анатомических нарушений маточных труб. У 34 (17,3%) бесплодие было обусловлено нарушением функциональных взаимосвязей в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (ГГЯ) системе, что проявлялось: ановуляцией – у 23 (11,7%), синдромом лютеинизации неовулирующего фолликула – у 4 (2,0%), недостаточностью лютеиновой фазы – у 7 (3,6%).

Следует отметить, что у 8 (28,6%) из 28 пациенток с функциональным бесплодием одновременно имел место и трубный фактор.

Большинство женщин - 126 (64,3%) - не могли четко указать время начала заболевания. Продолжительность клинических проявлений при аденомиозе составляла 2 года и более (табл. 1).

Таблица 1

Продолжительность клинических проявлений при аденомиозе (n=196)

Продолжительность, годы

Абсолютное число

%

До 4

107

54,6

От 4 до 6

65

33,2

От 6 до 8

19

9,7

Свыше 8

5

2,6

Всего

196

100

Данные о частоте сопутствующих общесоматических заболеваний представлены в таблице 2.

Таблица 2

Экстрагенитальная патология у пациенток с аденомиозом  (n=196)

Экстрагенитальная патология

Абсолютное число

%

Заболевания желудочно-кишечного тракта

41

20,9

Патология гепатобилиарной системы

26

13,3

Эндокринные нарушения

21

10,7

Заболевания опорно-двигательного аппарата

27

13,8

Заболевания мочевыделительной системы

39

19,9

Изменения кровообращения в региональном бассейне неблагоприятно сказываются на реологических свойствах крови и приводят к нарушениям в системе гемостаза, в связи с чем нами было проведено исследование некоторых показателей гемостаза у здоровых женщин и у 196 пациенток с аденомиозом (табл. 3).

Таблица 3

Состояние системы гемостаза у здоровых женщин и у пациенток

с аденомиозом

Показатели гемостаза

Здоровые женщины (n=10)

Больные

аденомиозом (n=196)

Индекс тромбоцитарной актив-ности капиллярной крови, %

2,13±0,18

2,69±0,05 *

Активированное парциальное тромбиновое время (АПТВ), с

28,6±4,2

33,8±0,4 *

Фибриноген А, г/л

2,76±0,24

4,27±0,05 ***

Фибриноген В положительный

0 (0%)

38 (19,4%)

Наличие ПДФ в плазме крови

0 (0%)

69 (35,2%) *

Время свертывания крови, мин.

5,20±0,61

6,12±0,08 *

ПТИ, %

99,8±4,6

110,2±1,1 *

Протромбиновое время, с

10,3±2,5

15,0±0,4 *

* - p<0,05; *** - p<0,001 (при сравнении групп больных аденомиозом и здоровых женщин с помощью t-критерия Стьюдента и χ2-критерия Пирсона)

Полученные данные свидетельствуют о тенденции к гиперкоагуляции и накоплению продуктов деградации фибрина (ПДФ) (χ2=3,83; p=0,050) у пациенток, страдающих аденомиозом. Тем самым подтверждается метаболический компонент тазовых болей при аденомиозе, обусловленный гемостазиологическими нарушениями.

При осмотре в зеркалах у 131 (66,8%) пациенток с аденомиозом отмечалась отечность и синюшность слизистой влагалища, а при микроскопической оценке чистоты влагалища обнаружено: 2-я степень – у 98 (50,0%), 3-я степень – у 57 (29,1%) больных.

Данные о состоянии слизистой шейки матки, полученные при кольпоскопическом исследовании, приведены в таблице 4.

Из приведенных в таблице 4 данных следует, что более чем у 80% больных с аденомиозом отмечены доброкачественные изменения на слизистой. Что касается синюшности и отечности слизистой влагалища и шейки матки, то, по-видимому, этот симптом является косвенным признаком нарушения кровообращения органов малого таза.

Таблица 4

Состояние шейки матки у пациенток с аденомиозом (n=196)

Данные кольпоскопии

Абсолютное число

%

Основная слизистая

27

13,8

Эктопии

38

19,4

Завершенная зона трансформации

60

30,6

Полип цервикального канала

5

2,6

Тонкая лейкоплакия

26

13,3

Эндометриоз шейки матки

40

20,4

При эхографическом исследовании органов малого таза почти у 60% женщин выявлены изменения со стороны матки (табл. 5).

Таблица 5

Эхосемиотика матки у пациенток с аденомиозом (n=196)

Эхографические признаки

Абсолютное число

%

Миома матки  (узлы от 0,5 до 1 см)

29

14,8

Ретродевиации матки

85

43,4

Варикозное расширение вен параметрия

82

41,8

Следует отметить, что почти у половины обследованных женщин имело место различное сочетание указанных изменений.

Средний объем матки у обследованных женщин составил 124,8±14,1 см3, что значительно выше средних нормальных показателей. У всех обследуемых отмечена визуализация в миометрии гетерогенных участков без четких контуров.

Эхографические признаки спаечного процесса (ограничение подвижности органов малого таза, отклонение органов малого таза в ту или другую сторону были отмечены у 51 (26,0%) пациентки.

Обращали на себя внимание мультикистозные изменения яичников, при этом их объем и размеры укладывались в возрастные границы нормы. Фолликулы диаметром 3-4 мм визуализировались как по периферии яичника, так и в центральных отделах. Всего их было не более 10. Во всех случаях изменения носили двухсторонний характер.

После проведенного эхографического исследования осуществляли ЦДК с последующей оценкой кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артерий в первую и во вторую фазу менструального цикла, результаты которых представлены в таблицах 6.

Таблица 6

Допплерометрические показатели кривых скоростей кровотока

в маточных артериях в контрольной группе и при аденомиозе (M±m)

Допплерометрические показатели

Контрольная группа (n=10)

Больные аденомиозом (n=196)

Пульсационный индекс (ПИ)

2,86 ± 0,12

1,74 ± 0,04 ***

Индекс резистентности (ИР) в первую фазу цикла

- в маточных артериях

0,90 ± 0,01

0,77 ± 0,01 **

- в аркуатных артериях

0,81 ± 0,01

0,70 ± 0,01 **

- в радиальных артериях

0,66 ± 0,01

  0,59 ± 0,01

Индекс резистентности (ИР) во вторую фазу цикла

- в маточных артериях

0,78 ± 0,01

  0,68 ± 0,01 *

- в аркуатных артериях

0,68 ± 0,02

  0,58 ± 0,03

- в радиальных артериях

0,56 ± 0,01

0,45 ± 0,01 **

Систоло-диастолическое отношение (СДО)

10,4 ± 0,57

5,01 ± 0,48 *

Максимальная систолическая скорость кровотока (А)

28,52 ± 4,39

  36,01 ± 2,01

Конечная диастолическая скорость кровотока (В)

2,73 ± 0,51

  7,18 ± 0,45 *

Средняя скорость кровотока (С)

9,01 ± 1,42

16,53 ± 0,84*

* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 (при сравнении основной и контрольной групп с помощью t-критерия Стьюдента)

Контрольную группу составили 10 здоровых женщин репродуктивного возраста с регулярным овуляторным менструальным циклом, не имевшие гинекологические заболевания в анамнезе.

У всех женщин контрольной группы были беременности в анамнезе, закончившиеся родами – у 7 из них и искусственными абортами – у 3 пациенток. Средний возраст наступления менархе у здоровых женщин составил 12,5±0,4 года. Длительность менструального цикла колебалась от 28 до 30 дней, в среднем 28,3±0,3 дня. При ультразвуковом исследовании у всех здоровых женщин был зарегистрирован рост доминантного фолликула, овуляция с полноценной лютеиновой фазой, наличие желтого тела и признаки секреторных изменений эндометрия.

Данные допплерометрических показателей КСК в маточных артериях обследованных женщин, приведенные в таблице 6, свидетельствуют о наличии нарушений кровотока в маточных, аркуатных и радиальных артериях у пациенток с аденомиозом.

Таким образом, анализ показателей допплерометрии выявил у пациенток с аденомиозом повышение сосудистой резистентности и снижение скоростей кровотока по мере уменьшения диаметра сосуда. Это обстоятельство, по-видимому, приводит к затруднению оттока крови от матки и снижению объемного кровотока в ней. Полученные результаты позволяют полагать, что в основе болевого синдрома при аденомиозе лежит нарушение кровообращения в матке, что диктует необходимость при лечении больных с аденомиозом проводить мероприятия, направленные на нормализацию маточной гемодинамики. 

Известно, что ведущим фактором, который формирует болевые ощущения при аденомиозе и болевое поведение, может являться нарушение нервно-психического статуса.

Для оценки психосоматического статуса пациенток с аденомиозом нами использовалась методика Александровича.

Исследование было проведено у 196 женщин с аденомиозом, у 152 из которых имелся болевой синдром и у 44 женщин болевой синдром отсутствовал (табл. 7).

Из приведенных в таблице 7 данных следует, что имеются достоверные различия психологического состояния в сравниваемых группах, а это свидетельствует о том, что у большинства женщин с болевым синдромом в личностной характеристике преобладают фобические, депрессивные, ипохондрические и сексуальные расстройства, а также беспокойство, напряжение и нарушение сна.

Изучение реактивной и личностной тревожности в изучаемых группах женщин проводилось по методике Спилбергера-Ханина (1988) (рис. 8).

Из приведенных в таблице 8 данных следует, что показатели реактивной и личностной тревожности у пациенток с аденомиозом, сопровождающимся болевым синдромом, выше по сравнению с аналогичными показателями у женщин с аденомиозом без болевого синдрома (в 1,25 раза и 1,20 раза соответственно; p<0,001).

Таблица 7

Психосоматический статус у женщин с аденомиозом

Симптомы

Болевой синдром

имеется (n=152)

отсутствует (n=44)

Фобические расстройства

11,18 ± 0,41 ***

7,11 ± 0,38

Депрессивные расстройства

10,14 ± 0,38 ***

6,93 ± 0,22

Беспокойство, напряжение

15,50 ± 0,17 ***

8,45 ± 0,13

Нарушение сна

20,22 ± 0,19 ***

6,14 ± 0,9

Истерические расстройства

2,49 ± 0,03

2,14 ± 0,06

Неврастенические расстройства

6,38 ± 0,23 ***

3,98 ± 0,11

Сексуальные расстройства

9,94 ± 0,31 ***

6,43 ± 0,13

Навязчивости

2,43 ± 0,13

2,40 ± 0,11

Трудности в общественных контактах

9,84 ± 0,19 ***

6,49 ± 0,13

Ипохондрические расстройства

7,34 ± 0,13 ***

4,41 ± 0,09

Психоастенические расстройства

3,66 ± 0,12 *

3,10 ± 0,19

Соматовегетативные и двигательные расстройства

2,77 ± 0,16 *

2,11 ± 0,12

Уровень невротичности

11,43 ± 0,38 ***

7,44 ± 0,35

* - p<0,05; *** - p<0,001 (при сравнении групп больных с болевым синдромом и без болевого синдрома с помощью t-критерия Стьюдента)

Таблица 8

Уровень тревожности у женщин с аденомиозом

Виды тревожности

Болевой синдром

имеется (n=152)

отсутствует (n=44)

Реактивная тревожность

40,18 ± 0,44 ***

32,11 ± 0,39

Личностная тревожность

35,21 ± 0,33 ***

29,26 ± 0,37

*** - p<0,001 (при сравнении групп больных с болевым синдромом и без болевого синдрома с помощью t-критерия Стьюдента)

Установить причинно-следственную связь между повышением уровня тревожности и наличием болевого синдрома у больных с аденомиозом, основываясь только на полученных данных, не представляется возможным.  Так или иначе, выявленные личностные особенности являются звеном порочной цепи, что диктует необходимость воздействия и на это звено патологического процесса.

Для решения поставленных задач нами было проведено консервативное лечение аденомиоза в 3 группах исследуемых.

Основную группу составили 123 пациентки, у которых для лечения использовалась гирудотерапия в сочетании с нейрорефлекторными методами и таргетными средствами; группу сравнения 1 – 38 женщин, получавших гормональную терапию; группа сравнения 2 – 35 пациенток, получавших таргетные средства.

На фоне лечения в последующем также оценивали как клинические параметры (менструальная функция, выраженность болевого синдрома, сексуальные функции), так и данные специальных методов исследования (коагулограмма, эхография с ЦДК, психологическое обследование и т.д.).

Длительность терапии составляла 6 месяцев. Оценку результатов и  эффективность проводимой терапии определяли через 6 и 12 месяцев после проведенного курса лечения.

Рис. 2. Эффективность терапии у пациенток исследуемых групп

После завершения лечения у 123 пациенток основной группы были получены следующие результаты.

Полное купирование болевого синдрома было отмечено у 81 (84,4%) из 96 пациенток, отмечавших наличие болей до лечения. Из 15 женщин, у которых после лечения болевой синдром сохранился, он стал слабо выраженным (от 1 до 3 баллов) у 11 (11,4%) женщин и умеренно выраженным (4-6 баллов) у 4 (4,2%) пациенток.

Гиперполименорея, отмеченная до лечения у 62 пациенток, была полностью купирована у 52 (83,9%); у 7 (11,3%) отмечено уменьшение интенсивности кровоотделения; у 3 (4,8%) пациенток сохранились обильные месячные. Пред- и постменструальные «мажущие» выделения ликвидированы у 57 (80,3%), а у 14 (19,7%) из 71 пациентки, имевших данный симптом - сохранились.

Дисфункциональные маточные кровотечения купировались у всех 19 (15,4%) пациенток.

Восстановлению сексуальной гармонии и купирования диспареунии отмечено у 62 (96,9%) из 64 женщин, ранее жаловавшихся на этот симптом.

Через 12 месяцев от начала лечения (через 6 месяцев после его завершения) у 11 (13,6%) из 81 пациентки (у которых непосредственно после лечения боли в области малого таза исчезли) отмечено возобновление болевого синдрома.

Большинство пациенток отмечали не только исчезновение или уменьшение болей, но и нормализацию сна и улучшение общего самочувствия, о чем свидетельствовали улучшение показателей психоэмоционального статуса.

После проведенной терапии у 38 пациенток группы сравнения 1 с применением КОК были получены следующие результаты: боли полностью купировались у 15 (51,7%) из 29 пациенток, слабо выраженный болевой синдром (от 1 до 3 баллов) после лечения отмечен у 11 (37,9%), умеренно выраженный (4-6 баллов) – у 3 (10,4%) больных.

Гиперполименорея купировалась у 14 (70,0%) из 20 пациенток. Уменьшение интенсивности кровоотделения отмечено у 6 (30,0%).

Пред- и постменструальные «мажущие» выделения ликвидированы у 15 (68,2%), а у 7 (31,8%) из 22 женщин, имевших этот симптом – сохранились.

Диспареуния была купирована у 5 (55,5%) из 9 пациенток.

Через 12 месяцев рецидив болевого синдрома отмечен у 10 (38,5) из 26 пациенток, у которых этот симптом ранее был купирован, что почти в 2 раза выше, чем в основной группе (χ2=6,23; p<0,05) и у 4 (23,5%) в группе с применением индинола и эпигаллата (χ2=0,43; p>0,05).

У 14 (70%) из 20 пациенток возобновились обильные месячные.

Дисфункциональные маточные кровотечения купировались у всех 5  (13,2%) пациенток.

После проведенной терапии у 35 пациенток группы сравнения 2 были получены следующие результаты: боли полностью купировались у 17 (63,0 %) из 27 пациенток, слабо выраженный болевой синдром (от 1 до 3 баллов) после лечения отмечен у 8 (29,6%), умеренно выраженный (4-6 баллов) – у 2 (7,4 %) больных.

Гиперполименорея купировалась у 13 (76,5%) из 17 пациенток. Уменьшение интенсивности кровоотделения отмечено у 3 (17,6%), у 1 (5,9%) пациентки сохранились обильные месячные.

Пред- и постменструальные «мажущие» выделения ликвидированы у 15 (75,0%), а у 5 (25,0%) из 20 женщин, имевших этот симптом, – сохранились.

Дисфункциональные маточные кровотечения купировалась у всех  5 (14,2%) пациенток

Диспареуния была купирована у 5 (71,4%) из 7 пациенток.

Через 12 месяцев от начала лечения у 4 (23,5%) из 17 пациенток (у которых непосредственно после лечения боли в области малого таза исчезли) отмечено возобновление болевого синдрома.

Таким образом, эффективность лечения аденомиоза в основной группе составила по ведущим симптомам (боли, гиперполименорея и т.д.) от 85 до 89,6%, в то время как в группах сравнения она варьировала от 52 до 70%.

Результаты анализа динамики некоторых показателей коагулограммы и состояния свертывающей и антисвертывающей системы крови при трех видах терапии представлены в таблице 9.

Таблица 9

Состояние гемостаза у пациенток с аденомиозом на фоне лечения

Показатели гемостаза

Основная

группа

(n=123)

Группа

сравнения 1  (n=38)

Группа

сравнения 2 (n=35)

до

леч.

после

леч.

до

леч.

после

леч.

до

леч.

после леч.

Индекс тромбоцитар-ной активности капил-лярной крови (%)

25,7

±0,7

19,4

±1,0 ***

26,0

±2,3

23,4

±2,8

25,9

±1,8

22,3

±1,2

АПТВ, с

34,1

±0,3

22,6

±0,5 ***

33,9

±0,4

28,9

±0,5 **

33,9

±0,5

26,8

±0,5 **

Фибриноген А, г/л

4,2

±0,3

3,7

±0,4 **

4,3

±0,3

4,0

±0,4 *

4,3

±0,3

3,9

±0,1 *

Фибриноген В положительный

22

(17,9)

0

(0) ***

9

(23,7)

0

(0) **

7

(20,0)

0

(0) *

ПДФ в плазме крови,

50 (40,6)

0 (0)

***

10,0 (26,3)

0 (0) **

9,0 (25,7)

0 (0) **

Время свертывания крови (мин.)

5,9

±0,4

5,6±0,5

6,1

±0,5

5,9±0,7

6,0±0,5

5,8±0,4

ПТИ

( %)

110,1

±0,3

95,1

±0,3 ***

109,7

±0,9

107,4

±1,0

110,1

±0,3

101,1

±1,0

Протромбиновое время, с

15,0

±0,2

10,3

±0,3 ***

15,1

±0,6

13,3

±0,7 *

15,0

±0,2

12,7

±0,7 *

* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 (при сравнении показателей до после лечения в каждой из групп больных использованы парный td-критерий и χ2-критерий)

Анализ показателей гемостазиограммы еще раз подтверждает широкие патогенетические возможности предложенной схемы лечения аденомиоза, а не только её положительное влияние на симптоматику заболевания.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что предлагаемый нами метод лечения больных аденомиозом способствует коррекции гемостаза (происходит снижение индекса тромбоцитарной активности на 24,9%, уменьшение активированного парциального тромбинового времени на 33,4%.

После проведенного лечения при анализе ультразвуковой картины через 6 месяцев отмечено уменьшение передне-заднего размера матки, более выраженное в основной группе, уменьшение количества и диаметра (до лечения 2-4 мм, после лечения в основной группе не превышал 0,5-1,0 мм, в группах сравнения – 1,5-2 мм) гипо- и анэхогенных включений.

После проведения предлагаемого метода терапии аденомиоза в основной группе по данным ультразвукового исследования объем матки уменьшился почти на 50%, в среднем составил 63,2±7,6 см и в последующие 6 месяцев не изменился.

В группах сравнения объем матки через 6 месяцев уменьшился почти на 45% и составил в среднем 77,4±5,8 см.

Однако через 12 месяцев в группе сравнения с применением КОК отмечался значительный рост матки и её объем достиг почти прежних размеров (рис. 3).

Рис. 3. Объем матки до и после лечения у пациенток исследуемых групп

Сравнительный анализ допплерометрических показателей при исследовании маточных артерии в основной группе и группах сравнения показал, что гирудотерапия и ТЭС приводят к статистически более значимой нормализации тазовой гемодинамики, чем при использовании самостоятельных методов в виде таргетных средств и гормональных препаратов (табл. 10).

Таблица 10

Влияние проводимой терапии на допплерометрические показатели

в маточных артериях

Допплеромет-рические показатели

Основная

группа

(n=123)

Группа

сравнения 1

(n=38)

Группа

сравнения 2

(n=35)

до

леч.

после леч.

до

леч.

после леч.

до

леч.

после леч.

Пульсационный индекс (ПИ)

1,68

±0,05

2,78

±0,12***

1,72

±0,35

2,34

±0,14

1,64

±0,05

1,98

±0,12

Индекс резистентности (ИР)

0,75

±0,01

0,89

±0,03**

0,74

±0,02

0,82

±0,02

0,77

±0,02

0,79

±0,07

Систоло-диастолическое отношение (СДО)

9,14

±0,18

4,93

±0,01***

7,68

±0,15

5,15

±0,28 *

6,15

±0,25

5,03

±0,31 **

Максимальная систолическая скорость кровотока

39,17

±1,17

28,52

±4,39 *

36,86

±3,96

30,02

±1,76 *

38,72

±2,99

32,97

±1,98 *

Конечная диастолическая скорость кровотока (В)

8,15

±0,53

2,74

±0,49 ***

8,10

±0,57

2,86

±0,49 **

8,06

±1,62

2,98

±0,40 **

Средняя скорость кровотока (С)

19,45

±0,76

9,04

±1,43 ***

18,93

±1,07

10,88

±1,86 *

19,01

±1,05

11,76

±2,12 *

* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 (при сравнении показателей до и после лечения в каждой из групп больных использован парный td-критерий)

Приведенные в таблице 10 данные указывают на то, что предложенная нами методика приводит к улучшению кровотока в маточных артериях, о чем свидетельствует снижение конечной диастолической скорости кровотока, а также повышение ПИ, ИР и СДО, что является показателем улучшение периферического сопротивления кровотоку и восстановления адекватной микроциркуляции.

Гормональная терапия аденомиоза в 51,7% наблюдений купирует болевой синдром, но при этом принципиальных изменений гемодинамики в органах малого таза не происходит. Вероятнее всего, гормональная терапия обладает только симптоматическим эффектом, что подтверждается высокой частотой рецидивов (38,5%), в отличие от предлагаемой нами схемы.

Таблица 11

Влияние проводимой терапии на показатели психоэмоционального состояния

Симптомы

Основная

группа

(n=123)

Группа

сравнения 1 (n=38)

Группа

сравнения 2 (n=35)

до

леч.

после

леч.

до

леч.

после

леч.

до

леч.

после леч.

Фобические расстройства

9,92

±0,01

6,71

±0,04 ***

10,92

0,11

7,34

±0,13 *

9,98

±0,01

7,01

±0,13 *

Депрессивные расстройства

9,41

±0,02

5,14

±0,08 ***

10,41

±0,12

6,01

±0,13 **

9,42

±0,02

6,94

±0,13 **

Беспокойство, напряжение

14,59

±0,01

7,8

±0,07 ***

15,37

±0,11

9,30

±0,35 **

14,59±0,01

8,68

±0,35 **

Нарушение сна

18,06

±0,07

1,11

±0,08 ***

18,76

±0,07

2,11

±0,08 ***

18,36±0,07

1,87

±0,08***

Истерические расстройства

2,89

±0,08

2,49

±0,06

2,99

±0,08

2,49

±0,23

2,89

±0,08

2,49

±0,23

Неврастеничес-кие расстройства

5,44

±0,08

5,38

±0,13

6,44

±0,18

6,38

±0,23

5,44

±0,08

5,81

±0,23

Сексуальные расстройства

8,28

±0,09

1,36

±0,1 ***

8,98

±0,09

2,36

±0,11 ***

8,42

±0,09

1,89

±0,11***

Навязчивости

2,43

±0,01

2,29

±0,13

2,41

±0,11

2,38

±0,20

2,43

±0,01

2,33

±0,20

Трудности в общественных контактах

9,59

±0,09

6,48

±0,19 **

10,28

±0,09

7,50

±0,12 ***

9,68

±0,09

7,10

±0,12 ***

Ипохондричес-кие расстройства

7,56

±0,05

3,34

±0,13 ***

7,54

±0,15

4,43

±0,17 ***

7,56

±0,05

4,02

±0,17 ***

Психосомати-ческие расстройства

3,71

±0,12

3,01

±0,11 **

3,73

±0,21

3,60

±0,20

3,71

±0,12

3,38

±0,20

Соматовегета-тивные и

двигательные расстройства

2,77

±0,09

2,07

±0,11**

2,86

±0,16

2,77

±0,23

2,80

±0,16

2,54

±0,23

Уровень невротичности

11,58±0,32

6,43

±0,38 ***

11,69±0,31

8,24

±0,40 **

11,62

±0,32

7,94

±0,40 **

* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 (при сравнении показателей до и после лечения в каждой из групп больных; использован парный td-критерий)

Данные динамики психоэмоционального статуса пациенток в зависимости от метода лечения, приведенные в таблице 11, свидетельствуют о том, что гирудотерапия и ТЭС в сочетании с таргетными средствами приводит к более значительному улучшению психоэмоционального состояния женщин, чем методы лечения в сравниваемых группах.

На фоне терапии по предложенной методике отмечена также коррекция показателей реактивной и личностной тревожности, о чем свидетельствуют данные, приведенные в таблице 12.

  Таблица 12

Показатели тревожности у пациенток с аденомиозом в зависимости

от метода лечения

Показатели тревожности

Основная группа

(n=123)

Группа сравнения

(n=38)

Группа сравнения

(n=35)

до

леч.

после

леч.

до

леч.

после

леч.

до

леч.

после

леч.

Реактивная тревожность

40,18

±0,14

33,21

±0,21 ***

39,93

±0,44

33,62

±0,38 **

40,18

±0,14

33,50

±0,38 **

Личностная тревожность

35,21

±0,12

29,15

±0,19 **

34,03

±0,43

29,52

±0,54 **

35,21

±0,12

29,38

±0,54 **

* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 (при сравнении показателей до после лечения в каждой из групп больных использован парный td- критерий)

Следует отметить, что по нашим данным, на показатели тревожности, все методы лечения оказывало примерно одинаковое влияние. Тревожность после курса терапии в трех группах достоверно снизилась, но без существенной разницы между исследуемыми группами, что свидетельствует о неспецифичности данных показателей. По-видимому, большинству женщин достаточно осознания того факта, что они получают лечение и, как следствие этого, наблюдается уменьшение показателей тревожности вне зависимости от выбранного метода лечения.

В наших наблюдениях клиническая эффективность представленной методики связана с воздействием на патогенетические механизмы, что обуславливает более стойкий положительный эффект. Это подтверждается анализом показателей гемостазиограммы, данными ультразвукового исследования органов малого таза и допплерометрических показателей в маточных артериях на фоне гирудотерапии и ТЭС.

Таким образом, таргетные средства (индинол и эпигаллат) в сочетании с транскраниальной электростимуляцией стволовых структур мозга и гирудотерапией являются эффективными и безопасными методами лечения аденомиоза, поскольку при этом купируется болевой синдром и нормализуется менструальная функция и психосоматический статус.

С целью изучения качества жизни через 12 месяцев после консервативного лечения аденомиозанами использовалась методика оценки качества жизни по Л.В. Адамян (1999).

Анализ эффективности проводимого лечения производился на основании оценки физической активности, психического состояния, социального и ролевого функционирования, сексуального поведения и субъективной оценки здоровья.

При сравнительном анализе качества жизни больных при применении различных методик консервативного лечения аденомиоза наилучшие показатели отмечены после использования ТЭС и гирудотерапии, в сочетании с индинолом и эпигаллатом (рис. 4).

  Группа сравнения 1 (n=38)  Группа сравнения 2 (n=35)

Основная группа (n=123)

Рис. 4. Качество жизни пациенток исследуемых групп после лечения

При использовании данного усовершенствования метода терапии отмечалось более выраженное положительное влияние на качество жизни пациенток, поскольку улучшился психоэмоциональный статус, но не изменялся стереотип жизни и социальных привычек.

ВЫВОДЫ

  1. У пациенток с синдромом тазовых болей, страдающих аденомиозом, имеются достоверные изменения психосоматического статуса с преобладанием в личностной характеристике фобических, депрессивных и ипохондрических расстройств, реактивной и личностной тревожности которые в 1,5 раза выше, чем у пациенток с аденомиозом без болевого синдрома.
  2. У пациенток, страдающих аденомиозом, по данным допплерометрии имеет место нарушение кровотока в маточных артериях и яичниковых ветвях, которое проявляется повышением конечной диастолической скорости кровотока и снижением «уголнезависимых» показателей (ПИ, ИР, СДО) в бассейне маточных артерий.

3. Предлагаемый комплексный метод лечения аденомиоза, основанный на сочетанном использовании ТЭС, гирудотерапии, фитонутриентов (индинола и эпигаллата), нормализует психосоматический статус, менструальный цикл и маточную гемодинамику, у 84,4% больных с аденомиозом купирует тазовые боли; у 83,9% – гиперполименорею; у 80,2% – пред- и постменструальные «мажущие» выделения; у 96,9% – диспареунию. Частота рецидива болевого синдрома отмечена у 13,6% больных, тогда как в группе сравнения 1 – у 38,5%, а в группе сравнения 2 – у 23,5% больных с аденомиозом.

4. Проводимая усовершенствованная комплексная терапия аденомиоза приводит к улучшению качества жизни пациенток по всем показателям: после лечения низкий уровень качества жизни сохранился лишь у 40,7% больных, в то время как в группе сравнения 1 (гормонотерапия) он сохранился у 84,2%, а в группе сравнения 2 – у 65,7% женщин с аденомиозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В комплексе обследования пациенток с аденомиозом необходимо включать исследование психосоматического статуса, системы гемостаза и цветовое допплеровское картирование.
  2. При нарушении выявленных показателей в терапии аденомиоза следует использовать транскраниальную электростимуляцию стволовых структур мозга, гирудотерапию, индинол и эпигаллат.
  3. У пациенток с длительно существующим синдромом тазовых болей целесообразно проведение профилактических курсов гирудотерапии в среднем раз в год.
  4. При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии с целью верификации диагноза целесообразно применение современных технологий, в частности, гистероскопии, посредством которой возможно установить правильный диагноз и устранить причину болей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кустаров В.Н., Арутюнян А.Ф., Амирова М.Д. Влияние гирудотерапии на тазовую гемодинамику при аденомиозе // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Выпуск 16. - Красноярск, 2009. - С. 206-212.

2. Арутюнян А.Ф., Амирова М.Д. Эффективность гирудотерапии при лечении больных с аденомиозом //  Мат. III Регионального научного форума «Мать и Дитя». - Саратов, 2009. - С. 14-15.

3. Арутюнян А.Ф., Амирова М.Д. Эффективность ТЭС-терапии при лече-нии аденомиоза // Нелекарственная медицина: Тез. науч.-практ. конф. «Новые технологии физиотерапии в акушерстве и гинекологии». - СПб., 2010. - С. 7-8.

4. Арутюнян А.Ф., Амирова М.Д. Эффективность преформированных методов терапии аденомиоза // Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия: Мат. 3-й Всероссийской междисциплинарной науч.-практ. конф.). - СПб., 2010. - С. 10-12.

5. Арутюнян А.Ф., Амирова М.Д. Допплерометрическая характеристика маточного кровотока при аденомиозе // Мат. XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - М., 2010. - С. 304-305.

6. Арутюнян А.Ф., Амирова М.Д., Демидова А.В. Значимость нейро-рефлекторного (транскраниальной электростимуляции головного мозга) и натуротепевтического методов в лечении аденомиоза // Актуальные вопросы урологии и гинекологии: Мат. 5-й гор. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 20-21.

7. Арутюнян А.Ф., Амирова М.Д. Значимость натуропатических и физических методов в терапии аденомиоза // Мат. науч.-практ. конф., посвященной 65-летию Поликлиники № 1 РАН. - М., 2011. - С. 94-100.

8. Кустаров В.Н., Арутюнян А.Ф., Амирова М.Д. Эффективность таргетных медикаментозных средств при аденомиозе // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - № 2 (39). - C. 56-59.

9. Амирова М.Д., Арутюнян А.Ф., Черниченко И.И. Применение альтернативных методов в лечении аденомиоза у  женщин репродуктивного и перименопаузального  возраста //  Врач-аспирант.  -  2011.  -  № 4.2 (47).  - С. 372-378.

10. Кустаров В.Н., Амирова М.Д., Арутюнян А.Ф.  Состояние органного кровотока у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста, страдающих аденомиозом // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - № 3 (40). - С. 103-107.

Список сокращений

АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время

ГГЯ – гипоталамус-гипофиз-яичник

ГЭ – генитальный эндометриоз

ДМК – дисфункциональные маточные кровотечения

ИР – индекс резистентности

КЖ – качество жизни

КОК – комбинированные оральные контрацептивы

КСК – кривая скоростей кровотока

ПДФ – продукты деградации фибрина

ПИ – пульсационный индекс

ПТИ – протромбиновый индекс

СДО – систоло-диастолическое отношение

ТЭС – транскраниальная электростимуляция

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦДК – цветовое допплеровское картирование






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.