WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

       

ИБРАГИМЗАДЕ ГЮНАЙ ТОФИК кызы

ФОРМИРОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ КУЛЬТИ
ПРИ СПАЕЧНО-РУБЦОВОМ ПРОЦЕССЕ
КОНЪЮНКТИВАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

14.01.07 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель:                доктор медицинских наук

Аскерова Севиндж Мустаджабовна

Официальные оппоненты:                доктор медицинских наук, профессор

Мороз Зинаида Ивановна

доктор медицинских наук, профессор 

Груша Ярослав Олегович

Ведущая организация:                 Российский университет дружбы народов

Защита состоится « 6 » февраля 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.014.01 при ФГУ  «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.  С.Н. Федорова Росмедтехнологии»  по адресу: 127486,

г. Москва, Бескудниковский бульвар, д 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.  С.Н. Федорова Росмедтехнологии» 

Автореферат разослан  « 29 »  декабря  2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, 

доктор медицинских наук  В.В. Агафонова

Список сокращений:

ААС – антиоксидантная активность слезы

Кодк – коэффициент подвижности опорно-двигательной культи

Кпр - коэффициент подвижности глазного экзопротеза

КП  – конъюнктивальная полость

ОДК – опорно-двигательная культя

РИ  -  рубцовоизмененная

СА  -  субатрофия глазного яблока

СРП  – спаечно-рубцовый процесс

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В России ежегодно свыше 12 тысяч пациентов, утративших зрительные функции, нуждаются в  формировании опорно-двигательной культи (ОДК) глазного яблока. Из них более 58% составляют лица трудоспособного возраста. Посттравматическая субатрофия (СА) глаза служит наиболее частой причиной необходимости формирования ОДК. Более чем в 12% случаев у пациентов с СА глазного яблока встречается сочетанный спаечно-рубцовый процесс (СРП) конъюнктивальной полости (КП) (Кугоева Е.Э., Асланова А.Ф., 2002;  Чеглаков П.Ю., 2005;  Филатова И.А., 2007;  Adenis J.P., Bertin P., Lasudry J.G., 1999; Hansen A.B., Petersen C., Heegaard S.,  Prause J.U., 1999; Jacomet P.V., Morax S., Galatoire O., 2011; Kersey L. T., Hart R., Thaller V.T., 2011).

На сегодняшний день существует множество методик формирования ОДК и их модификаций. Количество пациентов с анофтальмом, нуждающихся в проведении повторных пластических операций на ОДК, составляет более 40%. Из них 80% не удовлетворены результатами непрерывного оперативного лечения и глазного протезирования. При этом актуальным остается изучение структуры неудачных клинических результатов (Катаев М.Г., 1998; Груша Я.О., 2003; Нешатаев Д.В.,  Орлов П.И., 2004; Харлампиди М.П., 2007; Shields C.L., Shields J.A.,  De Potter P., 1992; Zajacz M., 1997; Lukats O., 2000; Borodic G.E., Shepler T.R., Neuhaus R.W., 2003; Serin D., Karslioglu S., Akbaba M. et al. 2011).

Учитывая обильное кровоснабжение и иннервацию, сложность и многообразие дефектов конъюнктивальной полости продолжается поиск более щадящих методов диссекции и коагуляции. С этой точки зрения использование радиоволновой энергии в реконструкции конъюнктивальной полости (КП) и формировании ОДК представляется весьма перспективным (Аскерова С.М., 2008; Шляхтов М.И., 2009; Bisaccia Е., Scarboough D.A., 1995; Utley D., Goode R., 1994).

По данным литературы, при необходимости формирования ОДК показания к одномоментному или этапному устранению сочетанной патологии КП противоречивы. Вопрос о технике  одномоментного формирования ОДК при реконструкции КП остается дискутабельным, существует необходимость разработки малоинвазивных методик лечения (Рубинчик Л.3., 1974; Филатова И.А., 2001,; Мороз З.И., Калинников Ю.Ю., Ковшун Е.В., 2009; Zajacz M., 1997; Adenis J.P., Bertin P., Lasudry J.G., 1999; Lukats O., 2000; Allali J., Boumendil J., 2011).

Цель исследования

Улучшение функционально-косметических результатов операции по формированию опорно-двигательной культи у пациентов со спаечно-рубцовым процессом конъюнктивальной полости. 

Задачи исследования

  1. Провести ретроспективный анализ структуры осложнений после формирования опорно-двигательной культи у пациентов со спаечно-рубцовым процессом конъюнктивальной полости и выявить основные причины неблагоприятных функциональных и косметических последствий операций.
  2. Создать экспериментальную модель спаечно-рубцового процесса конъюнктивальной полости различной протяженности.
  3. Экспериментально обосновать возможность использования радиоволновой хирургии в реконструкции конъюнктивальной полости при спаечно–рубцовом процессе.
  4. Усовершенствовать технику формирования опорно-двигательной культи с учетом различных стадий субатрофии глазного яблока при спаечно-рубцовом процессе конъюнктивальной полости.
  5. Разработать оригинальную технику реконструкции конъюнктивальной полости с применением радиоволновой энергии.
  6. Определить показания к проведению одномоментной или этапной реконструкции конъюнктивальной полости с формированием опорно-двигательной культи.
  7. Оценить эффективность разработанной технологии формирования опорно-двигательной культи при спаечно–рубцовом процессе конъюнктивальной полости с применением радиоволновой энергии.

Научная новизна

  1. Впервые создана экспериментальная динамичная модель спаечно-рубцового процесса конъюнктивальной полости разной степени протяженности путем подконъюнктивального введения различного объема раствора «Авансепт».
  2. Впервые экспериментально доказано, что использование радиоволновой энергии при реконструкции рубцовоизменной конъюнктивальной полости целесообразно осуществляться в режиме полностью ректифицированной формы волны.
  3. Впервые доказано, что адекватная оценка состояния выраженности воспалительного и дистрофического процессов рубцовоизмененной конъюнктивальной полости может быть получена с помощью неинвазивного исследования глазной поверхности, включающего цитологическое исследование и определение антиоксидантной активности слезы.
  4. Впервые установлено, что при спаечно-рубцовом процессе конъюнктивальной полости имеется прямая корреляционная связь между показателями степени выраженности дистрофических и воспалительных процессов конъюнктивальной полости с уровнем антиоксидантной активности слезы.
  5. Впервые показано, что возможность проведения одномоментной или этапной операции по реконструкции конъюнктивальной полости с формированием опорно-двигательной культи определяется на основе клинико - морфологического анализа.

Практическая значимость результатов работы

  1. Создание экспериментальной модели различной степени протяженности спаечно-рубцового процесса позволяет апробировать новые методы реконструкции конъюнктивальной полости.
  2. Применение радиоволновой энергии при реконструкции рубцовоизмененной конъюнктивальной полости позволяет получить прецизионное оперирование, сочетанный гемостатический эффект, уменьшить время проведения операции в два раза.
  3. Впервые разработанная техника формирования опорно-двигательной культи с учетом стадии субатрофии глаза, основанная на выкраивании и перемещении различного количества лоскутов склеры на место дефекта после удаления роговой оболочки, позволяет создать объемную культу, добиться достаточной для косметического экзопротезирования  глубины конъюнктивальных сводов.
  4. Показанием к проведению одномоментной операции по реконструкции конъюнктивальной полости и формированию опорно-двигательной культи является слабая и средняя степень выраженности дистрофических (количество эпителиальных клеток с дистрофией и некрозом до 32 единиц) и воспалительных процессов (количество лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов до 40 единиц); уровень антиоксидантной активности слезы - 0,04-0,056 мг/мл.

Основное положение, выносимое на защиту

  Формирование опорно-двигательной культи при спаечно-рубцовом
процессе конъюнктивальной полости с применением радиоволновой энергии и учетом стадии субатрофии глазного яблока, определение этапности лечения с учетом цитологической картины поверхности конъюнктивальной полости и антиоксидантной активности слезы, позволяет получить более высокие косметические и функциональные результаты за счет предупреждения сокращения конъюнктивальной полости более чем на 18%; улучшить показатели коэффициента подвижности глазного протеза в среднем на 28,8%.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2008» (Москва, 2008 г.), на X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2011» (Москва, 2011 г.), на научно-клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (2011 г.) и на 29 Европейском обществе окулопластических хирургов – ESOPRS (Черноббио (Италия), 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 9 работ, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Основные положения диссертации защищены 1 патентом РФ на изобретение.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в научно-клиническую работу и в  практическую деятельность отдела реконструктивно-пластической  офтальмохирургии и онкологии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 2-мя таблицами и 37-ю рисунками. Библиографический указатель содержит 82 российских и 71 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа состоит из экспериментальных и клинических исследований.

Экспериментальные исследования

Материалы и методы

Экспериментальные  исследования  были проведены на 36-ти глазах 18-и половозрелых кроликов породы Шиншилла весом 1,2 - 1,5 кг в две серии. В первой серии эксперимента моделировали разной степени протяженность СРП КП, во второй серии  проводили сравнительный морфологический анализ действия на рубцовоизмененную (РИ) конъюнктивальную ткань радиоволновой энергии и металлического лезвия.

Для первой серии эксперимента были отобраны 6 кроликов 
(12 глаз). Животным после внутримышечного введения Sol Hexenali 1%-1,0 на 1 кг живого веса и местного инстиллирования препарата «Алкаин»  под конъюнктиву верхнего или нижнего свода вводили от 1,0 до 2,5 мл раствора дезинфицирующего средства «Авансепт» (полигексаметиленгуанидин гидрохлорид (ПГМГ) - 6,0%, алкилдиметилбензиламмоний хлорид (ЧАС) - 4,5%, рН - 6,0±1.0).  В зависимости от объема введенного раствора «Авансепт» кролики были разделены на 3 группы по 2 животных (4 глаза) в каждой. Первой группе кроликов вводили 1,0-1,1 мл  второй группе - 1,5-1,7 мл, третьей группе - 2,4-2,5 мл раствора  «Авансепт». После введения раствора «Авансепт» в КП закапывали антибактериальные капли.

Состояние животных оценивали динамически ежедневно в течение семи дней, последующие наблюдения проводили еженедельно до 30 суток.

Вторая серии эксперимента была проведена на 24-х глазах 12-и кроликов с предварительно смоделированным обширным симблефароном. Для сравнения методов диссекции при реконструкции КП животные были разделены на основную и контрольную группы по 6 кроликов (12 глаз) в каждой. В основной группе кроликов пластику КП проводили радионожом (портативный прибор для электрорадиохирургии «Сургитрон» фирмы «Ellman International», Inc. (США), с выходом частоты 3,8 МГц), в контрольной группе - металлическим инструментом.

В основной группе в зависимости от применяемого режима радиоволновой энергии были выделены 2 подгруппы по 3 кролика (6 глаз) в каждой – А, Б.  В подгруппе А радионож использовали в режиме работы  полностью фильтрованной формы волны (ПФФВ - чистый разрез), в подгруппе Б  - полностью ректифицированной формы волны (ПРФВ -  разрез + коагуляция). В контрольной группе кролики были разделены на две подгруппы (В и Г) по 3 кролика (6 глаз) в каждой. В подгруппе В разрез проводили лезвием, в подгруппе Г – с целью гемостаза дополнительно с лезвием применяли электрический коагулятор (SME 1200, офтальмологический эндокоагулятор). Сравнительный морфологический анализ проводили между подгруппами А и В; Б и Г.

Операцию животным по реконструкции КП начинали с внутримышечного введения Sol Hexenali 1%-1,0 на 1 кг живого веса животного и местного инстиллирования 2-х капель препарата «Алкаин», после чего под конъюнктиву вводили 1,5 мл 2% раствора лидокаина.  В основной группе кроликов радионожом, в контрольной – металлическим инструментом, производили рассечение РИ конъюнктивальной ткани с последующим ее иссечением размером 2х2 мм для гистологического исследования. Особенности заживления во  всех подгруппах  оценивали  на 3-и, 7-ые, 30-ые сутки и через 6 месяцев после операции, с забором биоптатов из зоны послеоперационного рубца.

Гистологическое исследование иссеченных РИ тканей конъюнктивы производилось методом световой микроскопии. Биоптаты для гистологии фиксировали в растворе 10% нейтрального формалина, заливали парафином и окрашивали гематоксилином – эозином и по Ван-Гизону фукселином для выявления степени развития соединительнотканных элементов.

В биоптатах, взятых на 7-ые и 30-ые сутки, наблюдали динамику процессов, отмеченных в тканях глаз животных, удаленных на 3-ие сутки после операции. Поэтому результаты гистологических исследований оценивались в ранний  (3-и сутки) и поздний (6 месяцев)  послеоперационные периоды.

Результаты экспериментальных исследований

Патогенетического лечения кроликам назначено не было. Поэтому в группах кроликов наблюдали выраженную реакцию мягких тканей. На следующий день после введения раствора «Авансепт» у кроликов 1-ой группы наблюдали умеренный отек конъюнктивы. На 3-ьи сутки после операции у кроликов 2 -ой и 3 –ей групп был выраженный отек и гиперемия века, у 1-го кролика (2 глаза) 3-ей группы наблюдали хемоз конъюнктивы. К концу второй  недели у 4-х кроликов (8 глаз)  наблюдалось визуально заметное уменьшение глазного яблока.

К концу первой недели у кроликов 1-ой группы и у 1-го кролика (2 глаза)  2-ой группы отек конъюнктивы полностью спал, глазная щель была сужена. У 1-го кролика (2 глаза) 2-ой группы отек конъюнктивы был слабовыраженным и полностью спал к концу третьей недели без применения лекарственных препаратов. В 3-ей группе у 2-х кроликов (4 глаза) наблюдали выраженный отек конъюнктивы. К концу второй  недели у 3-х кроликов (6 глаз) наблюдалось уменьшение глазного яблока. Спустя 1 месяц у всех животных, наряду с  уменьшением глазного яблока в размерах,  наблюдалось образование спаек между конъюнктивой глазного яблока и конъюнктивой век. 

В исходе эксперимента через 1 месяц после начала были получены модели СРП КП. В первой группе при введении 1,0- 1,2 мл раствора «Авансепт» получили частичный симблефарон (спайка в конъюнктивальном своде до ). Во второй группе при введении 1,5-1,8 мл раствора «Авансепт» - обширный симблефарон (спайка до конъюнктивального свода). В третьей группе при введении 2,0-2,5 мл раствора «Авансепт»- тотальный симблефарон.

После получения экспериментальной модели различной протяженности СРП, используя модель обширного симблефарона, была проведена вторая серия эксперимента.

При морфологическом исследовании в подгруппе А основной группы с применением режима полностью фильтрованной формы волны в ранний послеоперационный срок была выявлена воспалительная реакция тканей в виде лейкоцитарной инфильтрации в зоне действия радионожа, которая к позднему послеоперационному периоду уменьшалась.

При применении металлического инструмента (подгруппа В) в раннем послеоперационном периоде результаты  гистологического исследования были  схожи с результатами подгруппы А. Однако, в позднем послеоперационном периоде при применении лезвия наблюдалось разрастание соединительной ткани, на отдельных участках определялись вновь образованные сосуды с пролиферацией эндотелия.

В подгруппе Б с применением полностью ректифицированной формы волны, наряду с воспалительной реакцией по краю разреза, определялись единичные очаги некроза, а к позднему послеоперационному периоду – уплощение эпителия конъюнктивы с  фиброзом подлежащих тканей.

Гистологическое исследование показало, что применение электрического коагулятора с целью гемостаза при применении лезвия (подгруппа Г)  ведет к формированию очагов, по периферии которых видны зоны кровоизлияния и фокусы некроза, происходит склероз тканей.

Сравнительный гистологический анализ различных режимов радионожа и металлического лезвия показал, что применение радионожа в режиме полностью ректифицированной формы волны является оптимальным для рассечения РИ конъюнктивы, так как одновременно возможно проведение разреза и коагуляции сосудов, после чего не происходит склерозирования тканей и не наблюдается сокращения и сморщивания КП.

Таким образом, было решено использовать в клинике радионож в режиме полностью ректифицированной формы волны при необходимости позволяющий осуществлять и  коагуляцию сосудов с целью гемостаза.

Клинические исследования

Клинический раздел работы базируется на анализе формирования ОДК при СРП КП у 208 пациентов (208 глаз), из которых 82 были включены в группу ретроспективного анализа, а 126 – в группу проспективного анализа.

Группа ретроспективного анализа была сформирована методом случайной выборки из пациентов, обратившихся в клинику в разные сроки после формирования ОДК в других учреждениях (45,1%) и неудовлетворенных результатами первого вмешательства.  В группе было 28 (34,1%) женщин и 54 (65,9%) мужчин в возрасте от 18 до 77 лет (средний 44,2±2,06 лет). Срок после операции составил от 6 месяцев до 5 лет.

Проспективное изучение результатов лечения по предлагаемой технологии проводилось у 126 пациентов (126 глаз), потерявших зрительные функции после различного вида травм, нуждавшихся в формировании ОДК и реконструкции конъюнктивальных сводов. Средний возраст этих  пациентов составил 42,3±2,01 года (от 15 до 80 лет). Среди них было 49 женщин (38,9%) и 77 мужчин (61,1%). С субатрофией I стадии было 42 (33,3%) пациента, со  II стадией – 44 (35%), с III стадией – 40 (31,7%) пациентов. При этом частичный симблефарон  наблюдался в  34,9% (44 пациента) случаев, обширный симблефарон – в 36,5% (46 пациентов), тотальный симблефарон – в 28, 6% (36 пациентов) случаев.

Материалы и методы

Всем пациентам, наряду с изучением анамнеза заболевания  и анамнеза жизни, наружным осмотром глазного яблока и вспомогательного аппарата глаза, стандартным офтальмологическим обследованием, проводилось цитологическое исследование конъюнктивальной полости, а также определение антиоксидантной активности слезы (ААС).

Морфометрические исследования проводили в 10 полях зрения (в цитологических препаратах со средней степенью интенсивности клеточного состава мазка) по методу Г.Г. Автандилова (1998).

Определение суммарной ААС проводили с помощью прибора «ЦВЕТ-ЯУЗА 01-АА» методом амперометрического детектирования.

Для  оценки  эффективности  операций  был  использован  коэффициент  подвижности ОДК  (Кодк)  и  коэффициента глазного протеза  (Кпр) (Чеглаков П.Ю., 2005).

В группе проспективного анализа были выделены основная и контрольная подгруппы. В основной подгруппе (81 пациент) формирование ОДК проводилось по оригинальной предложенной методике, в контрольной подгруппе (45 пациентов) – по методике Massry G.G., Holds J.B. (2001). В основной подгруппе восстановление конъюнктивальных сводов проводили с учетом данных цитологического анализа и ААС, с применением радиоволновой энергии, в контрольной подгруппе – без применения радиоволновой энергии и без учета данных цитологического анализа и ААС по методике Рашида М.Ж. (2005).

  Формирование опорно-двигательной культи по собственной методике производилось с учетом стадии СА глазного яблока.  Операцию начинали с обработки операционного поля.

У пациентов с СА I стадии, при сохранении роговой оболочки, скребцом удаляли эпителий с ее поверхности. Радионожом осуществляли разрез по лимбу от 11 до 2 часов, далее от середины лимбального разреза проводили по склере радионожом радиальный разрез размером от 3 до 8 мм в зависимости от размеров глазного яблока, сохраняя фиброзную оболочку переднего отрезка глаза. Содержимое склеральной капсулы удаляли с помощью скребца и кюретки. Полость последовательно обрабатывали раствором 3% перекиси водорода, 5% раствором йода, абсолютным спиртом и физиологическим раствором. Кюреткой повторно выскабливали склеральную капсулу. После этого в 5 мм вокруг диска зрительного нерва производили циркулярный разрез склеры. Участок зрительного нерва с его диском и прилежащей склерой удаляли. Затем в склеральный мешок имплантировали аллоплант для формирования ОДК после энуклеации и над ним соединяли узловым швом края склеральной раны. На конъюнктиву накладывали 2 узловых шва (викрил 6-0).

При выполнении операции по формированию ОДК без сохранения роговой оболочки радионожом производили циркулярный разрез роговицы по лимбу с последующим ее удалением. Затем выполняли эвисцерацию содержимого глазного яблока и неврэктомию. После выворачивания склерального бокала наружу иссекали ткань склеры размером, равным диаметру иссеченной роговицы, кнаружи от локализации диска зрительного нерва. После имплантации эндопротеза  лоскут склеры перемещали на место роговой оболочки и закрепляли узловыми швами (викрил 6-0).

При СА II стадии операцию по формированию ОДК с сохранением роговой оболочки производили по вышеописанной методике. Однако до имплантации эндопротеза выполняли послабляющую склеротомию в форме двух меридиональных разрезов склеры.

У этой подгруппы пациентов при необходимости удаления роговой оболочки вышеизложенным методом пластику дефекта после удаления роговицы производили двумя лоскутами склеры. На 11 и 5 часах иссекали лоскут склеры на ножке длиной разреза, равной диаметру иссеченной роговицы. После имплантации эндопротеза лоскут на ножке перемещали на место роговицы и адаптировали между собой и склерой узловыми швами (викрил 6-0).

При сохранении роговой оболочки у пациентов с СА III стадии формирование опорно-двигательной культи проводили по вышеизложенной методике с добавлением послабляющей склеротомии в форме четырех меридиональных разрезов склеры до имплантации эндопротеза.

Пластику дефекта после удаления роговицы у пациентов с СА III стадии  производили четырьмя лоскутами склеры. На 11, 2, 5 и 7 часах иссекали лоскут склеры на ножке длиной разреза, равной половине диаметра иссеченной роговицы. После имплантации эндопротеза лоскут на ножке перемещали на место роговицы и адаптировали между собой и склерой узловыми швами (викрил 6-0).

Конъюнктиву затягивали кисетным швом (викрил 6-0). При недостаточности конъюнктивальной ткани склеральный бокал прикрывали аллоплантом для пластики КП.

Пластика КП с применением радиоволновой энергии по оригинальной предложенной методике

Выполняли обработку операционного поля. При частичном и обширном симблефароне с вовлечением одного века выполняли местную анестезию путем подконъюнктивального введения от 0,5 до 2 мл 2% раствора лидокаина.

  Планирование операции начинали с разметки РИ конъюнктивальной ткани. После завершения разметки радионожом в режиме полностью ректифицированной формы волны, производили рассечение РИ тканей по ходу разметки до поверхности склеры. Для проведения операций использовали игольчатые электроды и электроды-скальпели в зависимости от протяженности СРП. С целью закрытия дефекта проводили пластику КП аллоплантом, который подшивали к краям дефекта конъюнктивы верхнего и нижнего сводов, аккуратно распределив на глазной поверхности и обрезав до необходимых размеров и формы с учетом размера дефекта. Поверх аллопланта для пластики конъюнктивальной полости помещали антибактериальную глазную мазь. С целью более прочной фиксации аллопланта в конъюнктивальном своде на его поверхность  помещали полую силиконовую трубочку (FSI, Франция) размером 8-10 мм, которую фиксировали П-образным швом (шелк 6-0). При частичном симблефароне помещалась одна трубочка, при обширном – две, при тотальном – три. После фиксации силиконовой трубочки в конъюнктивальную полость вставляли временный  экзопротез.

Результаты исследования

В ретроспективном анализе причин неблагоприятных функциональных и косметических результатов после формирования ОДК у 82 пациентов было выявлено, что основной причиной неудовлетворительных результатов у 22-х (26,8%) пациентов были недостаточный объем культи и у 15-и (18,2%) пациентов – наличие СРП. Дополнительно к этому у 42-х (51,2%) пациентов наблюдалось наличие сочетания этих двух осложнений. У 3-х (3,8%) пациентов наблюдали деформацию ОДК.

Проведенный в группе проспективного анализа на 126-ти пациентов  морфометрический анализ мазков – отпечатков с конъюнктивы – позволил выделить 3 типа пациентов в зависимости от степени выраженности дистрофических и воспалительных процессов (табл. 1). I тип был обнаружен у 44-х пациентов с частичным и 24-х пациентов с обширным симблефароном (всего 68 пациентов - 54%), сочетающихся с СА глазного яблока I стадии – 31 пациент, с СА II стадии – 27 пациентов, с СА III стадии – 10 пациентов. В мазках-опечатках содержалось умеренное количество цитологических объектов (дистрофия, некроз, воспаление).

II тип был обнаружен у 28-ми пациентов с обширным и 8-ми пациентов с тотальным симблефароном (всего 36 пациентов - 23,8%), сочетающихся с СА глазного яблока I стадии – 6 пациентов, с СА глазного яблока II стадии – 8 пациентов, с СА глазного яблока III стадии – 16 пациентов. В мазках-опечатках отмечалась выраженная дистрофия эпителиальных клеток. Одни клетки содержали в цитоплазме вакуоли белка и гиалиноподобные включения, другие эпителиальные клетки имели более выраженные изменения: пикноз и кариорексис ядер, коагуляцию цитоплазмы, что свидетельствовало о некротических изменениях. Наряду с этим, определялись нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги и фибробласты.

III тип был обнаружен у 28-ми пациентов (22,2%) с тотальным симблефароном, сочетающихся с СА глазного яблока I стадии – 5 пациентов, с СА глазного яблока II стадии – 9 пациентов, с СА глазного яблока III стадии – 14 пациентов в мазках-опечатках на первый план выступали дистрофические и некротические процессы в конъюнктивальном  эпителии: вакуолизация цитоплазмы с выраженными изменениями в ядре цитоплазмы, кариопикнозом, кариорексисом и кариолизисом ядер коагуляцией и рексисом цитоплазмы (табл. 1). При этом у пациентов с I типом цитологических изменений уровень ААС был 0,04-0,05 мг/мл, со II типом цитологических изменений - 0,053-0,056 мг/мл, с III типом цитологических изменений - 0,058-0,067 мг/мл.

Между степенью выраженности дистрофических и  воспалительных процессов и уровнем ААС была определена прямая корреляционная связь (рис. 1).

Рис. 1. Корреляционная связь между типом цитологических изменений и уровнем ААС.

P

Р<0,001

Р<0,001

Р<0,001

Т

и

п

I

II

III

Подгруппа

основная

контрольная

основная

контрольная

основная

контрольная

Клеточные элементы

Дистрофия эпителия

20±0,21

18±0,24

30±0,71

31±0,41

50±0,4

49±0,2

Некроз эпителия

5±0,32

6±0,41

21±0,9

20±0,3

35±0,2

35±0,35

Лейко

циты

15±0,92

12±0,1

39±0,84

37±0,12

70±1,4

68±2,4

Лимфо

циты

10±0,82

9±0,73

15±0,43

14±0,44

20±0,51

20±0,71

Макро

фаги

5±0,31

6±0,22

7±0,32

7±0,42

8±0,6

7±1,3

Фибро

бласты

11±1,1

11±3,1

15±0,53

15±0,1

12±0,7

14±0,1

Показатель АСС (мг/мл)

0,04-0,05

0,053-0,056

0,058-0,067

 

  В группе проспективного анализа все операции выполнялись с использованием комбинированной анестезии в различном сочетании (нейролептоанельгезия, ретробульбарная анестезия и акинезия).

Специфических осложнений во время проведения операции отмечено не было.

Все пациенты с учетом результатов микробиологического анализа конъюнктивальной полости получали инстилляции соответствующих противомикробных и противовоспалительных глазных капель.

Все операции в подгруппах были проведены по ранее намеченному плану. Специфических осложнений как в основной, так и в  контрольной подгруппах отмечено не было.

По данным операционных журналов в контрольной подгруппе проспективного анализа общее время проведения операции было от 25 до 45 мин. Большую часть времени отнимал этап гемостаза с применением электрического коагулятора.

Общее время проведения операции по реконструкции КП с использованием радиоволновой составило от 10 до 20 минут и зависело от протяженности симблефарона.

Сравнение структуры осложнений в позднем послеоперационном периоде при ретроспективном анализе и анализе результатов собственных операций, показало разницу по следующим критериям: обнажение  эндопротеза, наличие СРП в КП, недостаточный объем ОДК (табл. 2). При этом результаты операции по подвижности ОДК в основной подгруппе были в 3,3  раза лучше чем в контрольной подгруппе и в 5,1 раз лучше по сравнению с группой ретроспективного анализа. Наличие симблефарона было 1,5 раза меньше чем в контрольной подгруппе и в группе ретроспективного анализа.

В основной подгруппе при СА I стадии подвижность ОДК стала на 7,3% больше, при СА II стадии – на 11,5%, при СА III стадии – на 18,3% больше, чем в контрольной подгруппе.

Таблица 2

Анализ структуры послеоперационных осложнений

Признаки

Ретроспективный

анализ

Группа проспективного анализа

Достоверность различий

в обоих группах p

Основная подгруппа

Контрольная подгруппа

Недостаточный объем ОДК

78%

15,3%

51,1%

P<0.05

Наличие СРП

69,5%

42,8%

66,6%

p>0.05

В раннем послеоперационном периоде в основной подгруппе Кодк в среднем был равен 91,1%, в контрольной – 70,7% (Р<0,05). Спустя 1 год после операции у пациентов с I типом цитологических изменений Кодк был на 12,7% выше, чем в контрольной (P<0,05), у пациентов со II типом цитологических изменений на – 22,5% (P<0,02).  У пациентов с III типом цитологических изменений основной подгруппы Кодк  был выше на 19,7%, чем в контрольной (P<0,04) (рис. 2).

В раннем послеоперационном периоде  Кпр  в основной подгруппе был равен 85,3%, в контрольной – 82,1% (P>0,2). Спустя 1 год после операции достоверной разницы между Кпр основной и контрольной подгрупп у пациентов с I типом цитологических изменений не наблюдалось (P>0,1). У пациентов основной подгруппы со II типом цитологических изменений Кпр был больше, чем в контрольной на 53,1% (P<0,01). У пациентов с III типом цитологических изменений в 47,6% случаев наблюдали рецидив симблефарона, Кпр как в основной, так и в контрольной группах был одинаково низким; в основной группе выше  на 4,2%, чем в контрольной (P>0,05) (рис. 3).

Рис. 2. Показатели Кодк  через 2 недели и через 1 год после операции

Рис. 3. Показатели Кпр через 2 недели и через 1 год после операции

Таким образом, проведение одномоментной операции по формированию ОДК и реконструкции КП целесообразно у пациентов с I и II типом цитологических изменений со слабой и средней степенью выраженности дистрофических (количество эпителиальных клеток с  дистрофией и некрозом до 32 единицы) и воспалительных процессов (количество лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов,  фибробластов до 40 единиц)  при ААС 0,04-0,056 мг/мл.  Пациентам с III типом цитологической картины с высокой степенью выраженности дистрофических (количество эпителиальных клеток с дистрофией и некрозом более 35 единицы) и воспалительных процессов (количество лейкоцитов более 45 единиц, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов более 20 единиц) и уровнем антиоксидантной активности слезы более 0,57 мг/мл проведение одномоментной операции не показано, так как в послеоперационном периоде  у них значительно чаще  (47,6%) наблюдается рецидив спаечно-рубцового процесса.

Выводы

  1. Ретроспективный анализ структуры осложнений операции по формированию опорно-двигательной культи доказал, что основными причинами неблагоприятных функциональных и косметических результатов являются в 26,8% случаев недостаточный объем культи, в 18,2% случаев наличие симблефарона, а в 51,2% случаев сочетания этих двух осложнений.
  2. Экспериментально доказано, что при подконъюнктивальном введении раствора «Авансепт» в различном объеме возможно получить модель разной степени протяженности спаечно-рубцового процесса: при введении 1,0-1,1 мл раствора «Авансепт» - частичный симблефарон, при введении 1,5-1,7 мл – обширный, при введении 2,4-2,5 мл – тотальный симблефарон.
  3. Экспериментально доказано, что использование радиоволновой хирургии в режиме полностью ректифицированной формы волны в реконструкции конъюнктивальной полости при спаечно – рубцовом процессе препятствует склерозированию тканей, сокращению и сморщиванию конъюнктивальной полости.
  4. Предложенная техника формирования опорно-двигательной культи, заключающаяся в пластике склерального бокала после имплантации эндопротеза методом перемещения различного количества лоскутов склеры для максимального уменьшения натяжения в области конъюнктивы и склеры, приводит к увеличению подвижности культи при субатрофии I стадии на 7,3%, при субатрофии II стадии на 11,5%, при субатрофии III стадии на 18,3% больше, чем у пациентов, оперированных без применения радионожа.
  5. Созданная техника реконструкции конъюнктивальной полости с применением радиоволновой энергии с учетом протяженности спаечно-рубцового процесса и прочной фиксации трансплантата в конъюнктивальном своде позволяет добиться высоких косметических результатов за счет увеличения  показателя коэффициента подвижности глазного экзопротеза.
  6. Доказано, что проведение одномоментной операции по формированию опорно-двигательной культи и реконструкции конъюнктивальной полости целесообразно при слабой и средней степени выраженности дистрофических и воспалительных процессов (количество эпителиальных клеток с дистрофией и некрозом до 32-х единиц; количество лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов до 40-а единиц) и уровенем антиоксидантной активности слезы  в пределах 0,04-0,056 мг/мл.
  7. Доказано, что формирование опорно-двигательной культи, при спаечно-рубцовом процессе конъюнктивальной полости с применением радиоволновой энергии, учетом стадии субатрофии глазного яблока, цитологической картины поверхности конъюнктивальной полости и антиоксидантной активности слезы, позволяет получить более высокие косметические и функциональные результаты, за счет предупреждения сокращения конъюнктивальной полости в среднем на 18%, улучшения показателей коэффициента подвижности глазного протеза в среднем на 28,8%.

Практические рекомендации

  1. Пациентам со спаечно-рубцовым процессом конъюнктивальной полости необходимо определять уровень антиоксидантной активности слезы, что является патогномоничным признаком выраженности воспалительных процессов.
  2. Для достижения оптимального функционального и косметического эффекта при формировании опорно-двигательной культи у пациентов с субатрофией, необходимо выполнять пластику склерального бокала с учетом  субатрофии глазного яблока. При субатрофии I стадии производиться перемещение одного лоскута склеры у диска зрительного нерва, при субатрофии II стадии – двух лоскутов в переднем сегменте склерального бокала, при субатрофии III стадии - четырех лоскутов в переднем сегменте склерального бокала.
  3. При реконструкции рубцовоизмененной конъюнктивальной полости целесообразным является применение радионожа в режиме полностью ректифицированной формы волны.
  4. Пациентам со спаечно-рубцовым процессом, у которых по цитологической картине высокая степень выраженности воспалительных и дистрофических процессов и уровень антиоксидантной активности слезы более 0,057 мг/мл, необходимо проведение этапной операции по реконструкции конъюнктивальной полости, до проведения которой  целесообразна консультация иммунолога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Аскерова C.М., Ибрагимзаде Г.Т. Применение высокочастотной электрохирургии при эвисцеро-энуклеации глазного яблока // Федоровские чтения-2008: Всерос. научно-практ. конф. с международным участием, 7-я: Сб. науч. ст. – М., 2008. – С. 211.
  2. Аскерова С.М., Ибрагимзаде Г.Т. Хирургии конъюнктивальной полости и век у пациентов, утративших зрительные функции // Федоровские чтения-2009: Всерос. научно-практ. конф. с международным участием, 18-я: Сб. науч. ст. – М., 2009. – С. 339.
  3. Ибрагимзаде Г.Т. К вопросу выбора интраоперационного доступа при эвисцерации // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 4-я: Сб. тез. – М., 2009. – С. 360.
  4. Аскерова С.М., Ибрагимзаде Г.Т. Тактика хирургии конъюнктивальной полости и век у пациентов, утративших зрительные функции // IX Съезд Офтальмологов России - 2010: Тез. докл. – М., 2010. - С. 477.
  5. Аскерова С.М., Тарасова Л.Б., Ибрагимзаде Г.Т. и др. Сравнительный морфологический анализ методов диссекции при реконструкции конъюнктивальной полости // Федоровские чтения-2011: Всерос. научно-практ. конф. с международным участием. – М., 2011.  – С. 116.
  6. Аскерова С.М., Ибрагимзаде  Г.Т. Пластика конъюнктивальной полости с применением радиоволновой энергии // Офтальмохирургия. – 2011. – № 3. – С. 24-27.
  7. Аскерова С.М., Ибрагимзаде Г.Т. Формирование опорно-двигательной культи при различных стадиях субатрофии // Альманах клиической медицины-2011. - № 25 – С. 58-63.
  8. Аскерова С.М., Ибрагимзаде Г.Т. К вопросу о реконструкции конъюнктивальной полости при спаечно-рубцовом процессе // Технические и естественные науки-2011. - №. 6 – С. 190-192.
  9. Askerova S.M., Tarasova L.B., Ibragimzade G.T. et al. Comparative morphological analysis techniques dissection for reconstruction of conjunctival cavity // 29th ESOPRS annual meeting: Book of abstract. – Chernobio, 2011. – P. 270.

Список патентов на изобретение

  1. Аскерова С.М., Ибрагимзаде Г.Т. Способ формирования опорно-двигательной культи и экзопротезирование глаза. Патент РФ №2011110859, приоритет от 23.03.11

Автобиогафия

Ибрагимзаде Гюнай Тофик кызы, 1983 года рождения, в 2006 году с отличием окончила Азербайджанский Государственный Медицинский Университет по специальности «Лечебное дело».

С 2006 по 2008 гг. обучалась в клинической ординатуре по специальности «Глазные болезни» на базе ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедехнологии».

C 2008 по 2011 гг.  работала и обучалась в очной аспирантуре на базе отдела реконструктивно-пластической  офтальмохирургии и онкологии ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедехнологии».

Подписано в печать: 28.12.2011 г.

Объем: 1,5 усл.п.л.

Тираж: 150 экз. Заказ № 607

Отпечатано в типографии «Реглет».

119526, г. Москва,  Страстной бульвар, д. 6,стр. 1.

(495) 978-43-34;  www.reglet.ru






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.