WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

АХМЕДОВ РАМАЗАН АХМЕДОВИЧ

КИШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

С УЧЁТОМ КРИТИЧЕСКИХ ЗОН

14.01.17 хирургия

14.01.23 урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Махачкала-2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Рамазанов Муталим Рамазанович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Галеев Ринат Харисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

Абдулжалилов Магомед Курбанович, Главный хирург МЗ РД.

доктор медицинских наук, профессор Чумаков Пётр Ильич, Заведующий курсом урологии Ставрапольской госмедакадемии.

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» МЗ РФ

Защита диссертации состоится «__20__»__сентября 2012 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01. в ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл.им. В.И.Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ

(г.Махачкала, ул. Ш. Алиева,1).

Автореферат разослан «_18___» ___июня        __2012г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор                                                М.Р. АБДУЛЛАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Несостоятельность швов анастомозов (НША) при кишечной пластике мочевого пузыря остаётся одним из крайне тяжёлых и частых осложнений (Галеев Р.Х., 1993; Лопаткин Н.А. и соавт., 2003; Сидоренко Ю.С. и соавт., 2010; Коган М.И., Васильев О.Н., 2012; Marino G., Laudi M., 2007).

Впервые о существовании градиента давления в интрамуральных сосудах по ходу тонкой кишки сообщил З.М. Сигал (1977), а по ходу мочеточника градиент давления в интрамуральных сосудах обнаружил М.Р. Рамазанов (1993) в клинике М.З. Сигала.

О возможности наличия критической зоны кровоснабжения на протяжении 40 см от илеоцекального угла последней петли подвздошной кишки на основании анатомических исследований впервые сообщил F. Trevs (1885).

В 1907 году P. Sudeck обнаружил на анатомических препаратах наличие критической зоны в ректосигмоидном отделе толстой кишки.

Эти анатомические исследования не получили признания, так как авторы не учитывали посмертный спазм сосудов.

М.Р. Рамазанов (2008) в клинике подтвердил наличие критических зон кишечника на основании ангиологических исследований.

До настоящего времени урологи, не имея сведений о критических зонах кишечника, выполняли кишечную пластику мочевого пузыря в клинике без учёта приведённых критических зон.

Актуальность настоящего исследования определяется частотой НША при кишечной пластике мочевого пузыря, нерешённостью вопроса о причинах этого осложнения и способах её профилактики.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации 01201154164.

Цель исследования: улучшение результатов кишечной пластики мочевого пузыря путём учёта критических зон кишечника.

Задачи исследования:

  1. Исследовать ангиоархитектонику тонкой и толстой кишок применительно кишечной пластики мочевого пузыря.
  2. Изучить давление в интрамуральных сосудах шовной полосы анастомозов при кишечной пластике мочевого пузыря и индекс жизнеспособности шовных полос.
  3. Исследовать гемодинамические сдвиги в терминальном отделе тонкой кишки и сигмовидной кишке до и после цистэктомии.
  4. Провести анализ результатов клинических наблюдений кишечной пластики мочевого пузыря с целью определения причин НША.
  5. Разработать методики предупреждения НША при кишечной пластике мочевого пузыря.

Научная новизна результатов исследования.

  1. Впервые выполнены исследования ангиоархитектоники экстраорганных сосудистых сплетений критической зоны F. Trevs применительно кишечной пластике мочевого пузыря.
  2. На анатомических объектах, в эксперименте и клинике обосновано значение учёта критических зон кишечника при выполнении  кишечной пластики мочевого пузыря.
  3. Разработан аппарат для исследования ангиоархитектоники экстраорганных и интрамуральных сосудов полых органов, а также измерения артериального давления в сосудах шовной полосы по всей её длине одновременно.
  4. Впервые в эксперименте и клинике  исследованы гемодинамические сдвиги в терминальном отделе тонкой кишки и сигмовидной ободочной кишке до и после цистэктомии.
  5. Установлено, что учёт критических зон кишечника и индекса жизнеспособности шовных полос создаёт предпосылки для профилактики НША при кишечной пластике мочевого пузыря.

Практическая значимость результатов работы. При применении предложенных разработок, аппарата для прижизненной ангиоскопии и одновременного измерения кровяного давления в сосудах шовной полосы в клинике при кишечной пластике мочевого пузыря у 15 больных не было НША. Операции кишечной пластики мочевого пузыря впервые в Республике Дагестан выполнены диссертантом и его научным руководителем.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику в Республиканском онкологическом диспансере Министерства Здравоохранения Республики Дагестан, в клиническом онкологическом центре Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, в клинике урологии Казанской государственной медицинской академии, в первой городской больнице г.Махачкалы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах онкологии и хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Дагестанской государственной медицинской академии, о чём имеются акты внедрения.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Автором самостоятельно выполнены экспериментальные исследования на 60 собаках, анатомические исследования на 35 трупах взрослых людей и лично произведена кишечная пластика мочевого пузыря в клинике у 5 больных. Ведение медицинской документации, регистрация, обследование 40 больных в клинике, проведение анализа историй болезней больных, перенесших кишечную пластику мочевого пузыря в клинике онкологии Дагмедакадемии с 1988 по 2010 годы, а также в клинике урологии Казанской государственной медицинской академии с 1988 по 2010 годы, в отделении урологии первой городской больницы г. Махачкала с 2008 по 2010 годы осуществлено соискателем. Формулировка выводов, практических рекомендаций, анализ полученных результатов, их статистическая обработка проведены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. При кишечной пластике мочевого пузыря необходимо учитывать критические зоны кишечника.
  2. Применение предложенного аппарата для прижизненной ангиоскопии и исследования кровяного давления в интрамуральных и экстраорганных сосудах кишечника позволяет выявить критические зоны.
  3. Интраоперационное исследование кровяного давления в интрамуральных сосудах шовных полос и определение индекса жизнеспособности в зоне анастомоза позволяют предупредить нарушения гемоциркуляции и избежать ишемических осложнений при формировании анастомозов во время  кишечной пластики мочевого пузыря.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием в г.Казани (2005), XVI съезде хирургов Дагестана (2006), научно-практических конференциях ДГМА (2005, 2006, 2009, 2010), Всероссийской научно-практической конференции и XVII съезде хирургов Дагестана, посвящённых 90-летию Р. П. Аскерханова (г. Махачкала, 2010), заседаниях Дагестанского урологического общества (2001), Дагестанского онкологического общества (2004), Дагестанского хирургического общества (2010). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции Даггосмедакадемии 24 декабря 2010 года, протокол №36.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе две статьи в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ. Автор получил по теме диссертации  патент  на полезную модель RU 109391 U1.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 141 страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 94 источников на русском и 73 на иностранных языках.

Работа иллюстрирована 59 фотографиями и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование соответствует требованиям Хельсинской декларации. У всех пациентов получено письменное информированное согласие на участие в клиническом исследовании после ознакомления с условиями его проведения. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ.

В открытое проспективное сравнительное исследование вошли результаты лечения 40 больных, которые перенесли операции кишечной пластики мочевого пузыря за период с 1988 по 2010 г.Операции были выполнены в клинике онкологии ДГМА, в клинике урологии КГМА с 1988 по 2010 г. и в первой городской больнице г. Махачкала с 2008 по 2010 г.

Критериями включения пациентов в исследования были: верифицированная опухоль мочевого пузыря; возраст не старше 68 лет, информированное письменное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения больных из исследования составили: тяжёлая почечная или печёночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, II-IV ФК; перитонит; отказ пациента от участия в данном исследовании.

Критериями выхода больных из исследования были: появление побочных действий лекарственных препаратов; отказ пациента от продолжения исследования и лечения; несоблюдение пациентом режима приёма лекарственных препаратов.

В контрольную группу вошли 15 больных, которые перенесли тонкокишечную пластику мочевого пузыря без учёта критических зон F. Trevs и без вычисления индекса жизнеспособности шовных полос анастомозов.

В основную группу вошли 25 больных, в том числе 15 больных, которые перенесли операции тонкокишечной пластики мочевого пузыря с учётом критической зоны F.Trevs и вычислением индекса жизнеспособности, и 10 больных, перенесших сигмоцистопластику с учётом критической зоны P.Sudeck и индекса жизнеспособности шовных полос.

Проведён сравнительный анализ результатов лечения этих групп больных в клинике.

Ангиоархитектонику шовной полосы полых органов изучали в клинике (25 больных) и на аутопсии (35) с помощью методики внеполостной трансиллюминационной ангиоскопии, -графии по М.З. Сигалу.

Капиллярный кровоток исследовали с помощью аппарата ЛАКК-01, насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови шовной полосы анастомозов определяли пульсоксиметром XY-300 «Армед» и монитором ЮМ-300. Одновременно определяли кровяное давление во внутристеночных сосудах кишки и мочеточника по методике М.З. Сигала и З.М. Сигала (1974,1977) с помощью предложенного нами ангиотензиометра. Автор получил патент на полезную модель RU 10939L U1, а также решением Международного жюри ХV Юбилейного международного Салона изобретений и  инновационных технологий от 23.03.2012 г. награждён бронзовой медалью.

Рис. 1. Аппарат прижизненной ангиоскопии и измерения кровяного давления в сосудах шовной полосы полых органов.

При измерении кровяного давления или ангиоскопии участок кишки или мочеточника помещают между мембраной и окуляром предложенного аппарата. С помощью резиновой груши нагнетают воздух и повышают давление в камере. Включают свет в камере через понижающий трансформатор и измеряют интрамуральное давление.

Для одновременного исследования давления в интрамуральных сосудах нескольких полых органов применялось устройство (Рамазанов М.Р., 1998), которое позволяет измерять давление в сосудах шовной полосы во время операции и в послеоперационном периоде.

Устройство представлено в виде транспортира, на который нанесены 5 шкал давлений: шкала «С» показывает системное систолическое артериальное давление, исследуемое на плече по Н. С. Короткову; шкала «Ж» – в стенке желудка; шкала «К» – в стенке кишки; шкала «П» – в стенке мочевого пузыря; шкала «М» – в стенке мочеточника.

При использовании устройства сначала определяют системное давле­ние на плече больного по Н. С. Короткову, которое фиксируется с помощью стрелки, под этой цифрой определяют давление в интрамуральных сосудах кишки и мочеточника при кишечной пластике.

После ангиотензиометрии вычисляли индекс жизнеспособности шовной полосы по формуле М.Р. Рамазанова (1994):

И = .

Ангиологические исследования в эксперименте проведены на 60 собаках. Экспериментальные исследования на собаках проведены нами в соответствии с требованиями, утверждёнными приказом МЗ СССР № 755 от 1 августа 1977 г.

Методика этих опытов состояла в следующем. Собакам вводили 2 мл 50% –раствора анальгина и 1 мл 1% димедрола внутримышечно. Индукцию в наркоз осуществляли эфиром, который подводили с помощью маски. Затем обнажали бедренную вену и артерию. Внутривенно вводили 1% раствор тиопентала натрия или гексенала для поддержания основного наркоза в среднем из расчёта 10 мг/кг. Собак интубировали и переводили на искусственную вентиляцию легких. Брюшную полость вскрывали срединным разрезом. Позади брыжейки тонкой кишки в терминальном отделе располагали предложенный аппарат и изучали экстраорганную ангиоархитектонику. Стенку кишки располагали между окуляром и камерой аппарата и исследовали интраорганную ангиоархитектонику, а также измеряли интрамуральное давление при кишечной пластике мочевого пузыря.

Кровяное давление в интрамуральных сосудах шовной полосы изолированной сигмовидной ободочной кишки, которая может быть использована для кишечной пластики, изучена в эксперименте у 15 собак.

Гемодинамические сдвиги в интрамуральных сосудах терминального отдела тонкой кишки и сигмовидной ободочной кишки до и после цистэктомии исследовано в эксперименте у 15 собак.

В контрольной экспериментальной группе у 5 собак выполнена тонкокишечная пластика мочевого пузыря без учёта критической зоны F. Trevs и индекса жизнеспособности шовной полосы.

В основной экспериментальной группе у 10 собак выполнена тонкокишечная пластика мочевого пузыря с учётом критической зоны F. Trevs и индекса жизнеспособности шовной полосы.

В контрольной экспериментальной группе у 5 собак выполнена сигмоцистопластика мочевого пузыря без учёта критической зоны P.Sudeck и индекса жизнеспособности шовной полосы.

В основной экспериментальной группе у 10 собак выполнена сигмоцистопластика мочевого пузыря с учётом критической зоны P.Sudeck и индекса жизнеспособности шовной полосы.

В эксперименте и клинике формировали анастомозы атравматическим шовным материалом полисорб, затем изучали механическую прочность пневмопрессией по А.А. Запорожцу (1974). Кишечные анастомозы дренировали зондом через анус, а мочеточнико-кишечные анастомозы – через уретральный канал с целью исключения воздействия внутриполостного давления на шовные полосы.

Выполнены гистологические исследования анастомозов, наложенных при экспериментальных операциях у 30 собак. Гистологические препараты (60) фиксировали и окрашивали гематоксилин - эозином. Гистологические препараты подготовлены в ЦНИЛ ДГМА и консультированы профессором М. А. Магомедовым.

Для диагностики распространённости рака мочевого пузыря и исследования состояния анастомозов в послеоперационном периоде применяли цистоскопию с биопсией и рентгенологические исследования (экскреторная урография, цистография), а также современные методы диагностики: ультразвуковое исследование (25 больных), компьютерную томографию, ядерномагнитнорезонансную томографию согласно приказа МЗ РФ от 20 ноября 2006 года № 781 «Стандарт медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря».

Статистическая обработка результатов исследования. Полученные показатели системного и интрамурального давления подвергнуты статистической обработке. Вычислена средняя арифметическая величина давлений, стандартная ошибка среднего, среднее квадратичное отклонение.

Для выяснения значения различия параметров внутри одной группы использовался разностный критерий Стьюдента, суть которого заключается в следующем. Запишем результаты измерений парами: /x1, y2/,.,/x2, y2/, /x1,y1/. Вычисляем разности  /

Далее вычисляем среднеарифметическую разность, стандартное отклонение разности, стандартную ошибку разности средних, величину статистики Стьюдента.

Сравнение средних величин разных групп проводилось по двум критериям Стьюдента. Вычислялась статистика, имеющая распределение Стьюдента с (nх-nу) степенью свободы. Гипотеза пулевого эффекта отвергалась, если величина статистики Стьюдента t превосходила 5% точку распределения с /n -1 / степени свободы ( критический уровень значимости – Р< 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомические исследования применительно к кишечной пластике мочевого пузыря

Нами изучена васкуляризация терминального отдела подвздошной кишки на 35 трупах людей.

Наиболее часто обнаружена единая, но полноценная дуга, состоящая из анастомоза правой ветви верхней брыжеечной артерии с цекальной ветвью подвздошно-ободочной артерии (11 случаев).

В 9 случаях наблюдался тип васкуляризации, при которой от анастомоза между артериями верхней брыжеечной, подвздошной и слепой кишок отходит конечная ветвь, кровоснабжающая 7-15 см подвздошной кишки.

В 5 случаях наблюдался тип васкуляризации, при которой весь терминальный отдел подвздошной кишки кровоснабжается терминальной ветвью верхней брыжеечной артерии.

Еще реже встречается вариант кровоснабжения, когда между последними аркадами отсутствует маргинальная дуга (3 случая), связывающая их и прямые сосуды отходят от 2 или 3 аркады. Перевязка сосуда аркады влечёт нарушение кровоснабжения ниже расположенной стенки подвздошной кишки.

Наши исследования свидетельствуют о том, что необходимо учитывать анатомические данные в технике пластики мочевого пузыря. Кишечная пластика без учёта экстраорганной и интрамуральной ангиоархитектоники не допустимо. Пренебрежение этими данными влечёт за собой нарушения кровоснабжения в шовных полосах межкишечного анастомоза, в зоне кишечных швов резервуара нового мочевого пузыря.

АНГИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Кишечная пластика мочевого пузыря после удаления этого органа по поводу рака остаётся актуальной проблемой до настоящего времени.

Разумеется, некоторые вопросы кишечной пластики  можно изучить только в экспериментальных условиях.

Кровяное давление в интрамуральных сосудах изолированной петли сигмовидной кишки для пластики мочевого пузыря

В настоящей работе впервые представлена  интраорганная гемодинамика в изолированной петле сигмовидной ободочной кишки с брыжейкой, которая может быть использована для кишечной пластики мочевого пузыря после радикальной цистэктомии по поводу рака.

Экспериментальные исследования проведены на 15 собаках. Мето­дика эксперимента заключалась в следующем. После лапаротомии под наркозом выбирали петлю сигмовидной ободочной кишки длиной 20 см.

Кишечный сегмент пересекали с двух концов с маргинальной дугой, сохраняя сигмовидные сосуды для кровоснабжения. Интрамуральное кровяное давление исследовали в изолированной петле до и после пересечения, а также в различных участках на всём протяжении.

Для исследования системного давления обнажали бедренные артерии и вены. Кровяное давление в бедренных и интрамуральных сосудах измеряли одновременно. До и после мобилизации и пересечения кишки у 15 собак результаты измерений интрамурального давления в изолированной петле сигмовидной кишки представлены в таблице № 1.

Таблица 1

Кровяное давление в интрамуральных сосудах изолированного

сегмента сигмовидной кишки для пластики мочевого пузыря в

эксперименте в мм.рт.ст. (15 собак).

Место измерения

Интрамуральное давление до мобилизации M±m

Интрамуральное давление после мобилизации и

пересечения кишки M±m

Расстояние от неперевязанного сосуда


Интрамуральное

общее

Интрамуральное

общее

ПБР

76±1/48±0,6

122±1,4/82±0,6

108,9±1,4/76,4±1,2

122,2±1/84±1,1

0 см

БР

98±1,2/66±1,7

132±0,8/88,6±0,6

122,2±1/84±1,1

ПБР

54,2±0,6/38,2±0,4

122,2±1/84±1,1

2 см

БР

66±0,5/44,2±0,4

122,2±1/84±1,1

ПБР

15±0,3/15±0,3

120,2±1/82,3±1,1

3 см

БР

18±0,5/18±0,1

120,2±1/82,3±1,1

ПБР

84±1,2/58±0,6

120±1,4/81±0,8

Середина кишечной петли

БР

104±1,4/71±1

120±1,4/81±0,8

Р<0,005


После мобилизации и пересечения кишки в первом сохранённом прямом сосуде интрамуральное давление статистически значимо (Р<0,005) повысилось.

Уже в проекции первого перевязанного прямого сосуда интрамуральное давление снижается на 50%. В проекции второго перевязанного прямого сосуда на расстоянии 3 см. от первого сохранённого прямого сосуда в шовной полосе обнаружено низкое давление.

В середине кишечной петли интрамуральное давление также статистически значимо (Р<0,005) повысилось.

У проксимального конца изолированного кишечного сегмента результаты измерения интрамурального давления аналогичны выше­приведённым показателям.

Аналогичные данные получены и в изолированном сегменте терминального отдела подвздошной кишки. Показатели интрамурального давления статистически значимо (Р<0,005) меньше в изолированной петле терминального отдела тонкой кишки, чем в изолированной петле сигмовидной ободочной кишки. Эти данные говорят о том, что в гемоциркуляторном отношении петля сигмовидной ободочной кишки предпочтительнее для пластики, чем терминальный отдел подвздошной кишки.

Гемодинамические сдвиги в интрамуральных сосудах терминального отдела тонкой кишки и сигмовидной кишки после цистэктомии

Исследование интраорганной гемодинамики кишечника до и после цистэктомии в литературе не отражено. В настоящей работе впервые представлены показатели давления в интрамуральных сосудах терминального отдела тонкой кишки и сигмовидной ободочной кишки до и после цистэктомии.

  Статистически обработанные результаты измерений давления до и после цистэктомии в интрамуральных сосудах терминального отдела тонкой кишки и  сигмовидной ободочной кишки представлены в таблице № 2.

Перевязка всех сосудов мочевого пузыря и цистэктомия ведёт к повышению кровяного давления в интрамуральных сосудах тонкой и сигмовидной ободочной кишок.

Более высокие показатели кровяного давления обнаружены в интрамуральных сосудах сигмовидной кишки (Р<0,005). Поэтому предпочтительна пластика мочевого пузыря сигмовидной ободочной кишкой.

Таблица 2

Гемодинамические сдвиги в интрамуральных сосудах терминального отдела тонкой кишки и сигмовидной кишки до и после цистэктомии в мм.рт.ст.

(15 собак)

Место измерения

Давление в норме M±m

Давление после цистэктомии M±m

Название кишки

Интрамуральное

общее

Интрамуральное

общее

ПБР

70±1/45±0,8

120±1/80±0,5

92,2±1,4/66,4±1,3

121,2±1,8/84,2±1,5

ИЛЕУМ

БР

90±1/60±1,3

120±1/80±0,5

110±1,6/82±1,4

122,4±1,6/82,4±1,2

ПБР

76±1/48±0,6

122±1,4/82±0,6

95,6±1,4/68,2±1,1

120,2±1,8/81,6±1,3

СИГМА

БР

98±1,2/66±1,2

122±1,4/82±0,6

130,2±1,8/88±1,5

120,2±1,8/81,6±1,3


Р<0,005

Кишечная пластика мочевого пузыря с учётом критической зоны F. Trevs.

Значение критической зоны F. Trevs относительно кишечной пластики мочевого пузыря мы изучили в эксперименте на 15 собаках.

В контрольной группе у 5 собак мы моделировали критическую зону F. Trevs путём наложения зажима или перевязки конечной ветви верхней брыжеечной артерии (табл. 3).

Таблица 3

Кровяное давление в зоне межкишечного анастомоза при кишечной

пластике в критической зоне F. Trevs в эксперименте в мм рт.ст. и капиллярный кровоток с насыщением кислородом гемоглобина артериальной крови

Группы собак

Кровяное давление M±m

И

КК

SpO2

Шовная

полоса

интрамуральное

общее

Контрольная группа

n=5

20,2±0,7/20,2±0,7

120±0,7/80±0,5

И<1

нет

проксимальная

19,2±0,5/19,2±0,5

120±0,7/80±0,5

И<1

дистальная

Основная группа

n=10

102,6±1,3/66±1,4

122±2,2/76±1,4

И>1

12,3±0,5В

94%±1,5

дистальная

125±1,5/78±1,2

122±2,2/76±1,7

И>1

проксимальная

Методика эксперимента заключалась в следующем. Под эфирным наркозом производили лапаротомию. В проходящем свете изучали ангиоархитектонику экстраорганных сосудов терминального отдела тонкой кишки после цистэктомии. Пересекали кишку в зоне F. Trevs. Формировали «U» образный новый кишечный мочевой пузырь. Накладывали межкишечный анастомоз конец в конец, без учёта критической зоны F. Trevs и при индексе жизнеспособности в шовных полосах ниже 1. У этих 5 собак обнаружена также несостоятельность швов мочеточниково-пузырных анастомозов.

В основной группе у 10 собак произведено формирование искусственного мочевого пузыря с учётом критической зоны F. Trevs и вычислением индекса жизнеспособности (табл. 3), который установлен выше.

Собак выводили из опытов через 7 дней, 3 недели, 1 месяц и через 3 месяца после операции. Все анастомозы обнаружены состоятельными. Анастомозы изучены гистологически, при этом обнаружено заживление анастомозов первичным натяжением.

Кишечная пластика мочевого пузыря в критической зоне P.Sudeck

Экспериментальные исследования выполнены в этом плане у 15 собак в критической зоне P.Sudeck (табл. 4).

Таблица 4

Кровяное давление в зоне межкишечного анастомоза при

сигмоцистопластике в критической зоне P.Sudeck в эксперименте в мм.рт.ст. и капиллярный кровоток с насыщением кислородом артериальной крови

Группы собак

Кровяное давление M±m

И

КК

SpO2

Шовная полоса

интрамуральное

общее

Контрольная группа

n=5

21,1±0,5/21,1±0,5

120,2±1,5/82±1,3

И<1

нет

проксимальная

19,4±0,4/19,4±0,4

120,2±1,5/82±1,3

И<1

дистальная

Основная группа

n=10

115±1,8/78±1,2

120,2±1,5/82±1,3

И>1

12,5±0,9В

95%±1

проксимальная

112±1,2/70±1

120±1/82±0,8

И>1

дистальная

В контрольной группе у 5 собак моделирована критическая зона P.Sudeck после лапаротомии под наркозом. Выбрали петлю ректосигмоидного отдела толстой кишки после пересечения нижней брыжеечной артерии ниже точки P.Sudeck.

Межкишечный анастомоз формирован при индексе жизнеспособности дистальной шовной полосы ниже 1.

Все 5 собак умерли от перитонита на 5-7 сутки, при вскрытии обнаружена несостоятельность швов анастомозов вследствие некроза шовных полос.

В основной группе у 10 собак сформирован новый мочевой пузырь из сигмовидной ободочной кишки с учётом критической зоны P.Sudeck. Межкишечные анастомозы наложены при индексе жизнеспособности шовных полос выше 1 (табл. 4).

Мочеточнико-кишечные анастомозы также наложены при индексе жизнеспособности выше 1. Собаки выведены из опытов через 7 дней, 3 недели, 1 месяц, 2 месяца и 3 месяца. У всех 10 собак обнаружено заживление анастомозов первичным натяжением, несостоятельности швов анастомозов гистологически и макроскопически не установлено.

Наши экспериментальные исследования показали, что необходимо учитывать критические зоны и формировать анастомозы при индексе жизнеспособности шовных полос выше 1.

В клинике у 15 больных контрольной группы формирован новый мочевой пузырь, используя сегмент терминального отдела тонкой кишки без учёта критической зоны F. Trevs и индекса жизнеспособности шовных полос анастомозов. У 3 больных установлена несостоятельность швов анастомозов, один из них умер от перитонита и обострения хронической почечной недостаточности.

В клинике у 15 больных основной группы выполнена тонкокишечная пластика мочевого пузыря с учётом критической зоны F. Trevs и индекса жизнеспособности шовных полос. В послеоперационном периоде у них несостоятельность швов анастомозов не установлена.

У 10 больных выполнена сигмоцистопластика с учётом критической зоны P. Sudeck и индекса жизнеспособности шовной полосы. В послеоперационном периоде несостоятельность швов анастомозов не обнаружена.

В контрольной группе из 15 больных в послеоперационном периоде умер 1 больной. В основной группе из 25 больных летальных исходов не было.

ВЫВОДЫ

  1. Трансиллюминационная ангиоскопия выявляет критические зоны кишечника при кишечной пластике мочевого пузыря.
  2. Предложенный аппарат позволяет изучить экстраорганные и интрамуральные сосуды кишечника и исследовать кровяное давление в сосудах шовной полосы по всей её длине.
  3. Давление в интрамуральных сосудах терминального отдела тонкой кишки и сигмовидной ободочной кишки после цистэктомии повышается.
  4. С целью предупреждения несостоятельности швов анастомоза кишечную пластику мочевого пузыря следует выполнить с учётом критических зон кишечника.
  5. При кишечной пластике мочевого пузыря анастомозы необходимо формировать при индексе жизнеспособности шовных полос выше или равному 1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При выборе кишечного сегмента для пластики мочевого пузыря рекомендуется использовать трансиллюминационную ангиоскопию для выявления критических зон кишечника.
  2. Для трансиллюминационного исследования экстраорганных и интрамуральных сосудов кишечника, а также для измерения кровяного давления в сосудах шовной полосы рекомендуется  применение нового предложенного нами аппарата.
  3. С целью предупреждения несостоятельности швов анастомоза кишечную пластику мочевого пузыря следует выполнить с учётом критических зон кишечника.
  4. При кишечной пластике мочевого пузыря рекомендуется формировать анастомозы при индексе жизнеспособности шовной полосы выше или равному единице.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Ахмедов, Р. А. Индекс жизнеспособности шовной полосы при кишечной пластике мочевого пузыря в критических зонах. / Ахмедов Р. А., Рамазанов М. Р., Галеев Р. Х., Рамазанов М. М. // Известия Дагестанского государственного педагогического университета. Естественные и точные науки. 2011, №2. – с. 51-53.
  2. Ахмедов, Р. А. Рамазанов М. Р., Галеев Р. Х., Рамазанов М. М.  Индекс жизнеспособности шовной полосы при кишечной пластике мочевого пузыря в критических зонах. // Вестник новых медицинских технологий. Биология сложных систем. Математическая биология и биоинформатика в медико-биологических системах. г. Тула, 2011, №3. – с. 22-23.
  3. Ахмедов, Р. А. Реконструктивно-пластическая операция при микроцистисе. / Ахмедов Р. А., Сафаров С. Ю., Халимов З.М., Бахмудов А.С., Ахмедов Э. Р. // Республиканская научно-практическая конференция «Новое в хирургии Дагестана».- Махачкала, 2000. - с.30-31.
  4. Рамазанов, М. Р. Кровяное давление в интрамуральных сосудах изолированной кишечной петли для пластики мочевого пузыря. / Рамазанов М. Р., Османов А. О., Ахмедов Р. А., Рамазанов М. М. // Проблемы клинической онкологии. – Махачкала, 2005. - с. 148-149.
  5. Ахмедов, Р. А. К лечению рака мочевого пузыря. / Ахмедов Р. А , Сафаров С. Ю.,  Бахмудов А. С., Ахмедов Э. Р., Ахмедова Н. Р. // Там же  с. 87-91.
  6. Рамазанов, М. Р. Пластика мочевого пузыря в критических зонах кишечника. / Рамазанов М. Р., Османов А. О., Ахмедов Р. А., Рамазанов М. М. // Онкологическая служба в условиях реформирования здравоохранения РФ: Материалы Всероссийской научно-практической конференции.– Казань, 2005. - с. 187-188.
  7. Рамазанов, М. Р. Гемодинамические сдвиги в интрамуральных сосудах терминального отдела тонкой кишки и сигмовидной кишки после цистэктомии. / Рамазанов М. Р., Османов А. О., Ахмедов Р. А., Рамазанов М.М. // Сб. научных трудов республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения проф. М.М. Максудова. - Махачкала, 2006. - с. 319-320.
  8. Рамазанов, М. Р. Формирование искусственного мочевого пузыря в критических зонах кишечника после цистэктомии по поводу рака. / Рамазанов М. Р.,  Ахмедов Р. А., Рамазанов М. М. // Труды XYI съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 2006. - с. 273-274.
  9. Рамазанов, М. Р.  Профилактика несостоятельности швов при пластике мочевого пузыря в критических зонах кишечника. / Рамазанов М. Р.,  Ахмедов Р. А. // Сб. Медицинская высокотехнологическая помощь населению Республики Дагестан». - Махачкала, 2009. - с. 154-156.
  10. Рамазанов, М. Р.  Аппарат для измерения кровяного давления в сосудах шовных полос полых органов. /  Рамазанов М. Р., Османов А. О., Ахмедов Р. А., Рамазанов М. М. // Сб. « Материалы конференции, посвященной 200-летию Н. И. Пирогова». – Махачкала, 2010. - с. 131-132.
  11. Ахмедов, Р. А. Практические результаты применения индекса жизнеспособности шовных полос и учёта критических зон при кишечной пластике мочевого пузыря / Ахмедов Р. А., Рамазанов М. Р. // Там же. - с. 50-51.
  12. Рамазанов, М. Р. Хирургическая анатомия критической зоны F. Trevs. /  Рамазанов М. Р., Ахмедов Р. А., Омаров М. О., Рамазанов М. М.// Там же. - с. 144-145.
  13. Рамазанов, М. Р.  Ангиотензиометрия при кишечной пластике мочевого пузыря в критической зоне F. Trevs. / Рамазанов М. Р.,  Ахмедов Р. А., Рамазанов М. М. // Материалы Всероссийской конференции хирургов и XVII съезда хирургов Дагестана, посвящённые 90-летию проф. Р. П. Аскерханова. – Махачкала, 2010. - с. 174.

Патент на полезную модель по теме диссертации

        1. Рамазанов, М. Р. Аппарат для измерения кровяного давления в интрамуральных и экстраорганных сосудах полых органов. / Рамазанов М. Р., Ахмедов Р. А., Рамазанов М. М., Ахмедов Э. Р. // Патент на полезную модель RU 109391 U1 от 20 октября 2011 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БР               брыжеечный край кишки;

ВТ               ватт;

Дб                систолическое давление у брыжеечного края первого

перевязочного сосуда;

ДГМА  Дагестанская государственная медицинская академия;

Дп                систолическое интрамуральное давление в первом сохраненном;  прямом сосуде у противобрыжеечного края кишки;

Дс        систолическое системное давление в момент исследования;

И                        индекс жизнеспособности шовной полосы;

КГМА Казанская государственная медицинская академия;

КК                        капиллярный кровоток;

ЛАКК                        лазерный анализатор капиллярного кровотока;

НША  несостоятельность швов анастомозов;

ПБР         противобрыжеечный край кишки;

ФК               функциональный класс;

ЦНИЛ центральная научно-исследовательская лаборатория;

SpO2                         насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови

Сдано в набор 26.04.12 г. Подписано в печать 27.04.12г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,25.

Тираж 100. Заказ 229.

Издательско-полиграфический центр ДГМА

г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.