WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Еленская Татьяна Сергеевна

КИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

14.01.02 - эндокринология

14.01.05 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Новосибирск – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:                доктор медицинских наук, профессор Квиткова Людмила Владимировна,

доктор медицинских наук,  профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

Руяткина Людмила Александровна                доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профессиональной патологией ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Аверко Нина Николаевна                доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «28» сентября 2012 г. в 14 час. на заседании совета Д 001.029.01 при ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богатова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН

Автореферат разослан «____»___________2012 года.

Ученый  секретарь диссертационного совета                        Кузнецов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования

Несмотря на достигнутые успехи в изучении факторов риска инфаркта миокарда, совершенствование методов немедикаментозной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС),  применение современных методов терапевтического и хирургического лечения, острый коронарный синдром остается одним из основных сердечно-сосудистых нарушений, поддерживающих высокую смертность (30-40%) во всех возрастных группах, особенно среди мужчин (Чазов Е.И., 2011). Лечение данной категории больных тяжелым бременем ложится на плечи государства. Так, стоимость лечения в течение года одного больного инфарктом миокарда составляет 22 тыс. руб.,  общая стоимость лечения больных, перенесших острый инфаркт миокарда (около 190 тыс. человек в год) составляет 4,2 млрд. руб. в год (Аганбегян А.Г., 2007). Рост распространенности инфаркта миокарда в современной популяции  побуждает к поиску наиболее  значимых факторов риска и способов эффективной их коррекции. 

В последнее десятилетие активно обсуждается роль инсулинорезистентности, как одного из факторов риска атеросклероза и прогрессирования ИБС (Zavarony I., 1989; Шестакова М.В., 2006; Рагино Ю.И., 2011). Установлена взаимосвязь инсулинорезистентности с эндотелиальной дисфункцией, неспецифическим воспалением, атерогенезом, репликацией ДНК и необратимой гипертрофией левого желудочка, артериальной гипертензией, гиперкоагуляцией (Lissner I., 1992; Festa A., 2000; Galvan A.Q., 2000; Reed D., 2003; Czernichow S., 2005; Беляева О.Д., 2009). Однако, несмотря на доказанную значимость инсулинорезистентности в развитии инфаркта миокарда, вопрос о ее распространенности среди данных больных, влиянии инсулинорезистентности на прогноз постинфарктного периода продолжает оставаться открытым. Выявление инсулинорезистентности и назначение эффективных способов ее коррекции не входит в современные алгоритмы диагностики и лечения ишемической болезни сердца. Инсулинорезистентность не расценивается как прогностический маркер неблагоприятного прогноза инфаркта миокарда. Не установлен допустимый безопасный уровень повышения гликемии в остром периоде инфаркта миокарда, что не позволяет оптимизировать прогнозирование постинфарктных осложнений у больных с неотягощенным диабетическим анамнезом.  Эти нерешенные вопросы явились предпосылкой для  проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Оценить распространенность инсулинорезистентности у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и определить ее прогностическую значимость в госпитальном периоде и в течение следующего года.

Задачи исследования

1. Установить частоту выявления инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в госпитальном периоде.

2. Выявить связь между развитием осложнений инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в госпитальном периоде, а так же кардиоваскулярных событий в течение последующего года и наличием инсулинорезистентности, нарушений углеводного обмена, их сочетанием.

3. Оценить прогностическую значимость изменений показателей углеводного обмена (гликозилированного гемоглобина, гликемии при поступлении в стационар) и разработать модель прогнозирования осложнений госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у мужчин.

4. Разработать модель прогнозирования кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у мужчин с учетом определения инсулинорезистентности и впервые диагностированных нарушений углеводного обмена.

Научная новизна

Впервые показано, что 69% мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, ранее не имевших нарушений углеводного обмена являются инсулинорезистентными и 45% имеют впервые возникшие нарушения углеводного обмена. Впервые показано, что инсулинорезистентность у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ассоциирована с острой сердечной недостаточностью, а так же является независимым прогностическим фактором, увеличивающим риск кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Впервые установлен максимально допустимый уровень гликемии для больных, поступивших в стационар с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, определен наиболее благоприятный уровень НвА1с  для прогноза госпитального периода у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, инсулинорезистентностью и неотягощенным диабетическим анамнезом. Оптимизирована методика прогнозирования осложненного течения госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST  и кардиоваскулярных событий в течение следующего года у мужчин, основанная на балльной системе оценки риска и отраженная в  оценочно-прогностических таблицах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Инсулинорезистентность выявляется у 69,1% мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST , ассоциирована с тяжестью течения инфаркта миокарда и является  независимым фактором риска осложнений в ближайшем и отдаленном постинфарктных периодах.

2. Впервые возникшие нарушения углеводного обмена диагностируются у 45,1% мужчин в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом ST, чаще у лиц с инсулинорезистентностью – 57,6%, сохраняются к концу первого года и  неблагоприятно отражаются на прогнозе.

3. Выявление инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у мужчин позволит выделить группы повышенного риска и оптимизировать профилактику осложнений раннего и позднего постинфарктных периодов. 

Практическая значимость

В настоящем исследовании научно обоснованы критерии выделения группы мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, без нарушений углеводного обмена в анамнезе, имеющих повышенный риск осложнений раннего и позднего постинфарктных периодов с учетом наличия инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена.

Выявлено многофакторное влияние инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена на формирование прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Доказана необходимость скринингового обследования всех пациентов мужского пола в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на  наличие инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена, как впервые возникших, так и ранее не диагностированных.

Выявлены референсные значения НвА1с 5,0%, гликемии при поступлении в стационар > 10,0 ммоль/л у больных, не имевших ранее нарушений углеводного обмена, отклонение от которых ассоциируется с осложненным течением госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Разработаны оценочно-прогностические таблицы риска, позволяющие определять прогноз в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и в течение следующего года.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений МБУЗ Кемеровский кардиологический диспансер, г. Кемерово, ГБУЗ Кемеровской области «Кемеровская областная клиническая больница» г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении студентов, врачей на кафедрах кардиологии и сердечно – сосудистой хирургии, факультетской  терапии, проф. болезней, клинической иммунологии и эндокринологии  ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международных курсах постдипломного образования Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (С-Пб., 2007), на Всероссийской научно практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008), на III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием (Красноярск, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции памяти профессора Е.Б. Кравец "Актуальные вопросы эндокринологии" (Томск, 2010), на Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва , 2010), на первом интернациональном симпозиуме журнала Hormone molecular biology and clinical investigation (Tyrol, Austria, 2010).

Публикации результатов исследования

По результатам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук и 1 статья в зарубежном издании.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 11 рисунков, 29 таблиц. Библиографический список включает  237  источников, из них 161 – зарубежный.

Личный вклад автора

Анализ литературы по теме диссертационного исследования, клинический осмотр, анализ истории болезни, амбулаторной карты и последующая курация 133 пациентов, систематизация первичных клинических материалов, изучение отдаленных результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором. Лечение пациентов в госпитальном периоде осуществлялось врачами инфарктного отделения Кемеровского кардиологического диспансера. Определение лабораторных показателей осуществлялась совместно с врачами биохимической лаборатории МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»,  сотрудниками ЦНИЛ ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России.





СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. Проспективное, динамическое, двухэтапное (I этап – госпитальный период ИМспST, II этап – через год после ИМспST) исследование выполнено на базе МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер в 2007-2008г.г. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера.

Критерии включения: 1. Установленный, согласно критериям ВНОК (2007), диагноз ИМ с подъемом сегмента ST длительностью не более 24 часов от начала заболевания, 2. Подписание информированного согласия на включение в исследование.

Критерии исключения: 1.Женский пол 2. Инфаркт миокарда, осложнивший чрескожное коронарное вмешательство  или коронарное шунтирование, 3. Сахарный диабет в анамнезе 4. Уровень НвА1с > 6,0% 5. Клинически значимые состояния: онкологическая патология, ХОБЛ, почечная и гепатоцеллюлярная недостаточность, инфекционные заболевания, психические заболевания, обострение имеющихся хронических заболеваний. Дополнительным критерием исключения явился НвА1с 5,7-6,0% у пациентов с выявленными нарушениями углеводного обмена, свидетельствующий о ранее существующей, но не диагностированной нарушенной толерантности к глюкозе.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1 – Дизайн исследования

Во избежание систематической ошибки, связанной с отбором (различная госпитальная смертность от инфаркта миокарда у мужчин и женщин, анатомические различия коронарных артерий, влияющие на прогноз),  а так же сведения к минимуму вмешивающихся факторов (сопутствующие заболевания, абдоминальное ожирение чаще выявляются у женщин, курение – у мужчин) в настоящее исследование включены только пациенты мужского пола (Wenger N.K. 1999; Sheifer S.E., 2000; Kim C. et al., 2001; Mokdad A.H., 2003).

Согласно значениям НвА1с, оцененных на 1-2 сутки ИМспST в исследование включено 133 пациента мужского пола. Средний возраст обследованных 58 (52-65) лет.  В анамнезе у 106 (79,6%) больных регистрировалась артериальная гипертензия, у 20 (19,5%) – инфаркт миокарда, у 16 (10,5%) – острое нарушение мозгового кровообращения, у 74 (55,6%) – стенокардия. Более половины больных – 69 (51,8%) имело ожирение, из них I ст. – 48 (36,0%), II ст. – 16 (12%), Ш ст. – 5 (3,7%) пациентов. Фракция выброса левого желудочка < 40% выявлена у 17 (12,8%) больных.

Согласно наличию инсулинорезистентности сформированы две группы больных: основная – пациенты с инсулинорезистентностью (n=92),  сравнения – пациенты без инсулинорезистентности (n=41). У всех больных регистрировались осложнения ИМспST: нарушения ритма выявлены у 69 (51,8%), нарушения проводимости – у 43 (32,3%), рецидив инфаркта миокарда в госпитальном периоде – у 12 (9,0%), ранняя постинфарктная стенокардия – у 19 (14,2%), острая аневризма левого желудочка – у 3 (2,2%), острая сердечная недостаточность Killip II-IV – у 17 (12,8%) больных. В течение госпитального периода лечение проводили с учетом рекомендаций ВНОК 2007 года. Тромболитическую терапию получили 15 (13,1%) пациентов, чрезкожному коронарному вмешательству подверглись 71 больной (53,3%). На I этапе умерли 4 пациента (3,0%): у 1 больного диагностирован кардиогенный шок, у 3 – отека легких.

       Кардиоваскулярные события годичного периода изучены у 114 (85,7%) пациентов. Оценивались показатели общей и сердечно-сосудистой смертности, наличие повторных инфарктов миокарда, декомпенсацию сердечной недостаточности (использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов), острые нарушения мозгового кровообращения, прогрессирование стенокардии, комбинированные события. Результаты анализа выявили: общую смертность у 7 (6,1%), сердечно-сосудистую смертность у 6 (4,5%), повторные инфаркты миокарда у 4 (3,5%), декомпенсацию сердечной недостаточности у 9 (7,9%), острое нарушение мозгового кровообращения у 2 (1,7%), прогрессирование стенокардии у 18 (15,7%), повторные, экстренные реваскуляризации у 3 (2,6%)  и комбинированные события у 14 (12,2%) больных. Плановому чрезкожному коронарному вмешательству и АКШ подверглись 6 (5,3%) пациентов. Пациенты с впервые возникшими на госпитальном этапе нарушениями углеводного обмена, при выписке из стационара  получали лечение в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи (Дедов И.И., 2009), в том числе, гипогликемические средства назначены всем больным с СД (73,0% – метформин, 23,0% – гликлазид, 3,8% – инсулин). Кардиоваскулярные события анализировались без учета пациентов, принимающих сахароснижающие препараты и перенесших АКШ и ЧКВ.  У 15 больных оценить годовой прогноз не удалось: потеря связи – 10 человек, отзыв согласия больного – 3, смерть по причине травм (ДТП) – 1, госпитализации в онкологический диспансер – 1 пациент.

Методы исследования. Схема обследования включала сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр врачом-кардиологом, запись ЭКГ, контроль активности МВ изофермента креатинкиназы, анализ показателей системной гемодинамики, значений гликемии, креатинина, холестерина, НвА1с крови, проведение эхокардиографического исследования с определением зон гипокинезии и фракции выброса левого желудочка, коронароангиографии у 106 (79,6%) пациентов. Определение НbА1с проводили с помощью аппарата «Гликогемотест», нормальные значения 4-6% (Дедов И.И., 2009). Изучение гликемии при поступлении проводилось согласно результатам исследования JACSS (Ishihara, M., 2005) в плазме венозной крови. Диагностика нарушений углеводного обмена и выявление инсулинорезистентности проводилась на 8-12-е сутки от начала ИМспST на основании результатов стандартного ПТТГ (ВОЗ, 1999). Больным с диабетическим уровнем гликемии натощак проводилось определение постпрандиальной гликемии. Уровень глюкозы в ходе ПТТГ оценивали лабораторно, в цельной капиллярной  крови глюкозооксидазным методом c использованием анализатора глюкозы и лактата АГКМ-1. Нормальные показатели сахара крови натощак 3,5-5,6 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой/постпрандиально <7,8 ммоль/л (ВОЗ, 1999). Показатели иммунореактивного инсулина (ИРИ) изучались в плазме венозной крови в ходе ПТТГ и определялись c применением наборов Mercodia insulin Elisa. Физиологическими считали значения инсулина натощак – до 12,5 мЕД/л, через 2 часа после углеводной нагрузки – до 28,5 мЕД/л. Инсулинорезистентность диагностировалась по значениям индекса НОМА = базальный уровень инсулина сыворотки (мкЕд/мл) гликемия натощак (ммоль/л) / 22,5. При индексе НОМА > 2,77 пациентов считали инсулинорезистентными (Алишева Е.К., 2002; Яськова К.Н., 2003).

       Дислипидемию диагностировали в случае повышения уровня общего холестерина более 4,5 ммоль/л; ЛПНП более 2,5 ммоль/л; ТГ 1,7 ммоль/л и выше; а также при снижении уровня ЛПВП менее 1,0 – у мужчин (ВНОК, 2007). Использовали наборы реактивов «Холестерин ФС «ДДС»», «Триглицериды ФС «ДДС»» и «Холестерин ЛПВП» ЗАО «Диакон ДС». Полученные в результате обработки статистических карт качественные и количественные данные составили компьютерную базу данных. 

       Статистический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA 6.0,  Epi Info™ для Windows (Версия 3). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости «р» принимался равным 0,05.  Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде медианы и интерквартильного размаха (25-75 перцентиль). Выявленное ненормальное распределение данных (методами Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро-Уилки) объясняло использование непараметрических методов при сравнении независимых групп – Манна-Уитни, медианный тест Краскэла-Валлиса. Во избежание проблемы множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился после построения таблиц сопряженности, где оценивался точный  критерий Фишера, а так же «вероятностного калькулятора», тест – двусторонний. Сравнение трех групп по бинарному признаку проводилось методом Манна-Уитни в обратном применении. Изучение взаимосвязи признаков проводилось с использованием метода Спирмена. Прогностическую ценность факторов выявляли при построении вероятностных моделей с использованием логистического регрессионного анализа с пошаговым отбором (Петри А., 2003; Реброва О.Ю, 2006; Халафян А.А., 2007)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлена значительная распространенность инсулинорезистентности среди пациентов, поступивших в стационар с диагнозом  ИМспST – 69,1% больных. У 68,4% пациентов инсулинорезистентность сохранялась к концу года.  Больные с инсулинорезистентностью чаще имели факторы риска инфаркта миокарда: абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию, дислипидемию. Так, высокая ОТ выявлена у 67(72,8%), повышенный индекс ОТ/ОБ – у 77(83,6%) больных с инсулинорезистентностью. У пациентов без инсулинорезистентности показатели составили соответственно: 13(31,7%) (р=0,000) и 15(36,5%) (р=0,000). При инсулинорезистентности артериальная гипертензия выявлялась с частотой  81(88,0%),  при ее отсутствии – с частотой 25(70,7%) (р=0,000). Дислипидемия у больных с инсулинорезистентностью выявлялись чаще – 30(32,6%), чем без инсулинорезистентности – 5(14,6%) (р=0,018) и носила атерогенный характер, проявляясь повышением ТГ, средние значения – 1,62 (1,5-2,6) ммоль/л и ЛПНП, средние значения – 2,47 (2,1-3,48) ммоль/л. У больных без инсулинорезистентности данные показатели были ниже: ТГ – 1,45 (1,23-1,6) ммоль/л (р=0,019), ЛПНП – 2,0 (1,65-2,20) ммоль/л (р=0,001). Пациенты с инсулинорезистентностью чаще имели в анамнезе инфаркт миокарда – 18(19,5%) и инсульт – 15(16,3%), чем больные с нормальной чувствительностью к инсулину – 2(4,9%)  (р=0,034) и 1(2,4%) (р=0,022) соответственно. Данные коронароангиографии показали, что инсулинорезистентность ассоциирована с многососудистым атеросклерозом коронарных артерий: поражение 3 и более артерий выявлено у 59(86,7%) больных с инсулинорезистентностью и у 14(36,8%) больных без инсулинорезистентности (р=0,000).

Результаты корреляционного анализа свидетельствовали о наличии прямой связи между количеством пораженных коронарных сосудов и уровнем инсулина как натощак (r=0,376, р<0,001), так и  через 2 часа после еды (r=0,395, р<0,001), а также индексом НОМА (r=0,427, р<0,001). 

Результаты ПТТГ указывали на серьезные изменения углеводного обмена в остром периоде ИМспST практически у половины больных – 45,1%: у 19,5% пациентов впервые  зарегистрирован СД, у 21,0% – НТГ, у 4,5% – НГН. Через год нарушения углеводного обмена диагностированы у 56 (49,1%) пациентов: сахарный диабет сохранился у 25 (96,1%), нарушение толерантности к глюкозе и гликемии натощак у  27(81,4%), появились впервые у 4(3,5%) больных.

Нарушения углеводного обмена чаще развивались у пациентов с инсулинорезистентностью – 57,6%, чем без инсулинорезистентности – 17,0% (р=0,000). Большинство больных с СД (96,1%) и другими нарушениями углеводного обмена (82,3%) имели высокий индекс НОМА (р=0,000). При отсутствии нарушений углеводного обмена инсулинорезистентность диагностирована у более половины больных – 53,4% больных.

При наличии инсулинорезистентности, независимо от состояния углеводного обмена, риск осложнений госпитального периода ИМспST в 2,3 [1,3;3,9] раза, а последующих кардиоваскулярных событий в 2,9 [1,08;7,9] раза выше, чем при отсутствии инсулинорезистентности. У больных с инсулинорезистентностью чаще выявлялись осложнения госпитального периода  ИМспST – у 66,6% (в основном за счет острой сердечной недостаточности, выявляемой в 9 раз чаще) и последующие кардиоваскулярные события – у 41,9% больных, чем у пациентов без инсулинорезистентности  – 29,4% (р=0,021) и 14,2% (р=0,005) соответственно.

На течение госпитального периода ИМспST неблагоприятное влияние оказывали впервые возникшие нарушения углеводного обмена: риск осложнений ИМспST увеличивался в 1,7 раза [1,3;2,2]. Так, острая сердечная недостаточность Killip II-IV, диагностирована  с частотой 54,2%, ранняя постинфарктная стенокардия – 23,3%, рецидивы инфаркта миокарда – 18,4%. У пациентов без нарушений углеводного обмена данные осложнения встречались реже – 15,0% (р=0,000), 6,8% (р=0,011), 1,4% (р=0,001) соответственно. Смертность выявлена только среди лиц с нарушениями углеводного обмена – 6,7% больных.

Наименее благоприятный прогноз раннего и позднего постинфарктных периодов выявлен у больных ИМспST с сочетанием инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена, по сравнению с изолированной инсулинорезистентностью. Указанное сочетание приводило к увеличению частоты осложнений госпитального периода ИМспST на 18,3%: острой сердечной недостаточности Killip II-IV на 37,3%, ранней постинфарктной стенокардии на 16,9%, рецидивов инфаркта миокарда на 18,2% (табл. 1) и последующих кардиоваскулярных событий на 52,2%: прогрессирование стенокардии на 31,5%  и  комбинированных событий на 28,8% (табл. 2).

Таблица 1 – Осложнения госпитального периода ИМспST в зависимости от состояния углеводного обмена и наличия инсулинорезистентности

Признак

I этап (госпитальный период), n=133

Р

Есть ИР (n=92)

Нет ИР (n=41)

Есть НУО

n=53

1

Нет НУО

n=39

2

Есть НУО

n=7

3

Нет НУО

n=34

4

Всего

осложнений

45

(84,9%)

26

(66,6%)

3

(42,8%)

10

(29,4%)

Р = 0,040**

Р1,2 = 0,047*

Р1,3 = 0,024*

Р2,4 = 0,001*

ОСН KillipII-IV

32

(60,3%)

9

(23,0%)

1

(14,2%)

1

(2,9%)

Р = 0,011**

Р1,2 = 0,0005*

Р1,3 = 0,038*

Р2,4 = 0,012*

РПИС

13

(24.5%)

3

(7,6%)

1

(14,2%)

2

(5,8%)

Р = 0,049**

Р1,2 = 0,050*

Рецидив ИМ

11

(20,7%)

1

(2,5%)

-

-

Р = 0,014**

Р1,2 = 0,011*

Примечания: * – точный тест Фишера; **  – тест Краскэла-Валлиса; НУО – нарушения углеводного обмена; ИР – инсулинорезистентность

Таблица 2 – Кардиоваскулярные события в течение года после ИМспST в зависимости от состояния углеводного обмена и наличия инсулинорезистентности

Признак

II этап (через год), n=89

Р

Есть ИР  n=53

Нет ИР  n=36

Есть НУО

n=20

1

Нет НУО n=33

2

Есть НУО

n=7

3

Нет НУО

n=29

4

Всего

кардиоваскулярных событий

19

(95,0%)

13

(39,3%)

3

(42,8%)

4

(13,7%)

Р = 0,033**

Р1,2 = 0,000*

Р1,3 = 0,008*

Р2,4 = 0,044*

Прогрессирование стенокардии

15

(51,7%)

3

(9,0%)

2

(33,3%)

2

(6,9%)

Р = 0,011**

Р1,2=0,000*

Комбинированные события

6

(35,2%)

2

(6,4)

-

1

(3,5%)

Р=0,009**

Р1и2=0,016*

Примечания: * – точный тест Фишера; **  – тест Краскэла-Валлиса

Таким образом, полученные в ходе исследования результаты подтверждают данные литературы об эволюции инсулинорезистентности: развитие атеросклероза (на примере инфаркта миокарда), затем – нарушений углеводного обмена, ухудшающих сердечно-сосудистый прогноз (Reaven G.M., 1988; Шестакова М.В., 2002; Аметов А.С., 2007). Частота осложнений ИМспST, согласно полученным данным, проявляется восходящей кривой на каждом последующем этапе эволюции инсулинорезистентности (рис. 2).

Рисунок 2 – Распространенность осложнений госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и последующего года  на разных этапах эволюции инсулинорезистентности

Установлено, что при поступлении в стационар у половины больных (50,3%) уровень НвА1с  был 5,0% и сочетался с большей частотой осложнений ИМспST в госпитальном периоде – 76,1%, чем  НвА1с < 5,0% – 50,0% (р=0,002). Так, острая сердечная недостаточность Killip II-IV  была диагностирована у 41,7% больных с НвА1с 5,0% и у 19,6% больных с НвА1с < 5,0% (р=0,004). Зависимость частоты осложнений ИМспST от уровня НвА1с подтверждена результатами корреляционного анализа (r=0,438, р=0,001). Среди пациентов с НвА1с 5,0% чаще выявлялась инсулинорезистентность – 85,0%, чем при значениях НвА1с < 5,0%  – 53,0% больных (р=0,001). При этом частота нарушений углеводного обмена существенно не отличалась у больных с НвА1с 5,0% – 49,2% и НвА1с < 5,0% – 37,8% (р=0,222). У больных без инсулинорезистентности частота осложнений ИМспST не отличалась при разных значениях НвА1с: 5,0% – 50,0% и < 5,0% – 29,0% (р=0,267). Таким образом, полученные данные подтверждают литературные сведения (Hadjadj S., 2004., Kay-Tee K., 2004; Nakanishi S., 2005; Deborah J.,2008) о прогностической значимости НвА1с 5,0% в развитии осложнений ИМспST,  главным образом, у больных с инсулинорезистентностью.

Уровень гликемии при поступлении в стационар > 10,0 ммоль/л выявлен у 27,0% больных, средние значения 11,9(10,5 – 22,1) ммоль/л, 7,4-10,0 ммоль/л у 34,5%, средние значения 8,1(7,7-9,5) ммоль/л, менее 7,4 ммоль/л у 38,3%, средние значения 5,0(4,1-7,4) ммоль/л. Высокие значения гликемии при поступлении сохранялись и в последующем. Так, нарушения углеводного обмена в госпитальном периоде ИМспST чаще диагностировались у больных  с гликемией при поступлении в стационар более 10,0 ммоль/л – 63,8%,  чем у пациентов с гликемией при поступлении менее 10,0 ммоль/л – 38,7% (р=0,029). При этом пациенты с восстановившимся углеводным обменом были моложе – 45 (45-52) лет, чем больные с сохранившимися нарушениями углеводного обмена – 57 (55-64) лет (р=0,002). Наименее благоприятное течение госпитального периода выявлено у лиц с гликемией при поступлении > 10,0 ммоль/л: осложнения ИМспST наблюдалось у 88,8% больных (острая сердечная недостаточность Killip II-IV, выявлена у более пациентов – 58,3%, смерть у каждого девятого больного). Наиболее благоприятное течение госпитального периода ИМспST выявлено у пациентов с гликемией при поступлении < 10,0 ммоль/л  – 53,7% осложнений (р=0,000).

С целью прогнозирования риска развития ранних и поздних осложнений ИМспST использована логистическая регрессия с учетом: возраста, факта курения, злоупотребления алкоголем, наличия артериальной гипертензии, инфаркта миокарда и ОНМК в анамнезе, показателя индекса массы тела, индекса ОТ/ОБ, объема талии, фракции выброса левого желудочка, уровня КФК, тропонина, НвА1с, гликемии при поступлении,  гемоглобина, лейкоцитов, показателей липидного профиля и числа пораженных коронарных сосудов.

Итогом проведенного исследования  явилась разработка модели прогнозирования риска осложнений госпитального периода ИМспST и кардиоваскулярных событий в течение года после ИМспST. Согласно полученной модели (0 = 4,13, р модели=0,000,  χ2=40,9), вероятность осложнений госпитального периода ИМспST определяется формулой:

Р =1/1+е 4,13-1,16 х Х1 – 1,80 х Х2

и зависит от значений фракции выброса левого желудочка на 1-2 сутки от начала ИМспST и уровня гликемии при поступлении в стационар.

Составленные уравнения регрессии свидетельствуют, что сумма баллов, определенная по оценочной таблице риска осложненного течения ИМспST (табл. 3) равная 2 определяет 29,0% вероятности осложнений госпитального периода ИМспST,  3 балла – 40,0%, 4 балла – 48,0%, 5 баллов – 58,5%, 6 баллов – 62,0%, 7 баллов – 72,0%, 8 баллов – 82,3%, 9 баллов – 90,5%, 10 баллов – 98,0%.

Таблица 3 – Оценочная таблица риска осложненного течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в госпитальном периоде

Фракция выброса

левого желудочка

баллы

Гликемия

при поступлении в стационар

баллы

менее 30%

4

более 10,0 ммоль/л

2

30-39%

3

7,4-10,0 ммоль/л

1

40-49%

2

менее 7,4 ммоль/л

0

50-59%

1



60 и более %

0



Так, каждый балл значений фракции выброса левого желудочка (10%) увеличивает риск осложнений ИМспST в 3,1 [1,4;6,8] раза, а каждый балл уровня гликемии при поступлении в 2,6 [1,5;4,8] раза.

В ходе изучения годового прогноза (0 = 6,227, р модели = 0,000,  2 = 89,0) независимыми прогностическими факторами кардиоваскулярных событий явились: степень острой сердечной недостаточности Killip II-IV, степень нарушений углеводного обмена и значения индекса НОМА. Так, каждый балл степени острой сердечной недостаточности Killip увеличивает риск кардиоваскулярных событий в 3,4 [1,3;9,2] раза, каждый балл степени нарушений углеводного обмена (СД, НТГ или НГН) в 6,5 [2,1;8,3] раз, высокий индекс инсулинорезистентности НОМА в 6,6 [2,0;8,6] раз. Вероятность кардиоваскулярных событий определяется формулой: 

Р = 1/1+е6,227 - 1,057хХ1 - 0,422 х Х2 – 0,410 х Х3

Составленные уравнения регрессии свидетельствуют, что сумма баллов, определенная по оценочной таблице риска кардиоваскулярных событий в течение года после ИМспST (табл. 4) равная 6 соответствует 8,0% вероятности кардиоваскулярных событий, 8 баллов – 10,6%, 10 баллов – 53%, 12 баллов – 56%, 14 баллов – 94,0%, 16 баллов – 98,5%, 18 баллов – 100%.

Таблица 4 – Оценочная таблица риска кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Степень Killip

сумма

баллов

Степень НУО

сумма

баллов

Индекс НОМА

сумма

баллов

I

II

III

IV

2

4

6

8

Норма

НТГ или НГН

СД

2

4

6

Менее 2,77

Более 2,77

2

4

Таким образом, результаты сравнительного анализа полученных данных показали, что определение инсулинорезистентности и выявление нарушений углеводного обмена позволяют повысить объективность и информативность  прогнозирования течения госпитального периода и последующего года у мужчин с  инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Объективными критериями неблагоприятного прогноза являются: степень гликозилирования гемоглобина у больных с инсулинорезистентностью, значения гликемии при поступлении, натощак и постпрандиально, показатель индекса НОМА, фракции выброса левого желудочка, наличие острой сердечной недостаточности, оценку которых необходимо учитывать в разработке дифференцированных программ ведения данной группы больных.

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая частота выявления инсулинорезистентности – 69,1% и  впервые возникших нарушений углеводного обмена – 45,1 % у мужчин больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

2. Наличие инсулинорезистентности, диагностированной методом НОМА у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ассоциировано с неблагоприятным ближайшим и отдаленным прогнозом: 66,6% осложнений госпитального периода, 39,3% - последующих кардиоваскулярных событий. Сочетание нарушений углеводного обмена с инсулинорезистентностью определяет наименее благоприятный прогноз -  84,9% и 95,0% осложнений соответственно.  Наиболее благоприятный прогноз определен у пациентов без инсулинорезистентности и без нарушений углеводного обмена – 29,4% осложнений в госпитальном периоде и 13,7% - в течение последующего года.

3. У мужчин с неотягощенным диабетическим анамнезом критериями неблагоприятного прогноза госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST служат: уровень гликемии >10,0 ммоль/л при поступлении в стационар; уровень гликозилированного гемоглобина > 5,0% для больных с инсулинорезистентностью.

4. Разработанная модель прогнозирования осложненного течения госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у мужчин основана на определении гликемии при поступлении в стационар и оценке значений фракции выброса левого желудочка на 1-2 сутки и позволяет своевременно определять прогноз госпитального периода инфаркта миокарда, дифференцированно подходить к профилактике осложнений.

5.  Разработанная модель прогнозирования кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у мужчин, основана на учете степени острой сердечной недостаточности, нарушений углеводного обмена и значений индекса НОМА, оцененных в госпитальном периоде и позволяет своевременно оценивать годовой  прогноз, дифференцированно подходить к профилактике отдаленных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при поступлении в стационар необходима оценка степени гликозилирования гемоглобина и уровня гликемии, так как 17,4% мужчин, поступающих с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST имеют недиагностированные ранее нарушения углеводного обмена, а показатель гликемии при поступлении более 10,0 ммоль/л у данной группы больных является критерием неблагоприятного прогноза в госпитальном периоде.

2. На госпитальном этапе всем лицам мужского пола с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, имеющим нормальные значения НвА1с, необходимо выявление инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена, так как наличие инсулинорезистентности у лиц с НвА1с более 5,0% является критериями неблагоприятного прогноза. Сочетание инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена определяет наиболее неблагоприятный прогноз в госпитальном периоде и в течение последующего года.

3. С целью повышения объективности и информативности выявления групп повышенного риска неблагоприятного прогноза в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST  и в течение следующего года необходимо использовать разработанные оценочно-прогностические таблицы, включающие показатели фракции выброса левого желудочка и постпрандиальной гликемии для оценки прогноза осложнений госпитального периода и степени острой сердечной недостаточности, нарушений углеводного обмена в сочетании со значениями индекса НОМА – для оценки прогноза кардиоваскулярных событий в течение последующего года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикация в журналах, рекомендованных ВАК

1. Квиткова, Л. В. Инсулинорезистентность и факторы её определяющие / Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – № 5. – С. 12-16.

       2. Раннее выявление нарушений углеводного метаболизма – важный маркер отдаленного прогноза при инфаркте миокарда / В. Н. Каретникова, О. Л. Барбараш, Л. В. Квиткова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2010. – № 2. – С. 33-37.

       3. Влияние инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена на течение острого периода инфаркта миокарда / Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская,
О. П. Благовещенская и др. // Проблемы эндокринологии. – 2011. – № 2. –
С. 9-13.

       4. Эволюция инсулинорезистентности на примере больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская и др. // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – № 4. – С. 161-164.

Материалы конференций

5. About the issue of sugar-reducing therapy of the patients with type 2 diabetes and Q-constitutive myocardial infarction / T. S. Elenskaya, L. V. Kvitkova, O. P. Blagoveschenskaya et al. // Первые международные курсы последипломного образования Европейской ассоциации по изучению диабета : материалы конф. – СПб., 2007. – С. 25.

6. Еленская, Т. С. К вопросу о распространенности инсулинорезистентности у больных Q-образующим инфарктом миокарда / Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова // Актуальные проблемы современной эндокринологии : материалы Всерос. науч.- практ. конф. молодых ученых и специалистов. – М., 2008. – С. 106.

7. Еленская, Т. С. К вопросу о роли инсулинорезистентности у больных Q-образующим инфарктом миокарда / Т. С. Еленская, Л. В. Квиткова, О. П. Благовещенская // Балтийский форум современной эндокринологии : тез. докл. – СПб., 2008. – С. 54.

8. Квиткова, Л. В. К вопросу о распространенности инсулинорезистентности и ее коррекции у больных с инфарктом миокарда при сахарном диабете 2 типа / Л. В. Квиткова, О. П. Благовещенская, Т. С. Еленская // Эндокринология Сибири : материалы Ш Сибирского съезда эндокринологов с междунар. участием. – Красноярск, 2009. – С. 21.

9. Состояние углеводного обмена в остром периоде Q-образующего инфаркта миокарда у лиц, не имеющих диабетического анамнеза / Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская и др. // Эндокринология Сибири : материалы Ш Сибирского съезда эндокринологов с междунар. участием. – Красноярск, 2009. – С. 169.

10. Благовещенская, О. П. Влияние нарушений липидного обмена на прогноз пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенесших инфаркт миокарда / О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская // V Национальный конгресс терапевтов, посвящённый 115-летию со дня рождения Е. М. Тареева, 24-26 ноября 2010 г.: сб. материалов. – М., 2010. – С. 33.

11. Взаимосвязь между состоянием углеводного обмена и прогнозом инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / О. П. Благовещенская, Т. С. Еленская, Л. В. Квиткова и др. // Сборник научных статей, посвященный пятидесятилетию кафедры факультетской терапии, профболезней, клинической иммунологии и эндокринологии Кемеровской Государственной медицинской академии. – Кемерово, 2010. – С. 80.

12. К вопросу о роли инсулинорезистентности в развитии атеросклероза коронарных артерий / Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова и др. // V Национальный конгресс терапевтов, посвящённый 115-летию со дня рождения Е. М. Тареева, 24-26 ноября 2010 г. : сб. материалов. – М., 2010. – С. 90.

13. Прогностическая роль впервые возникших нарушений углеводного обмена на отдаленный прогноз Q-образующего инфаркта миокарда у женщин / Т. С. Еленская, Л. В. Квиткова, О. П. Благовещенская и др. // Актуальные вопросы эндокринологии : сб. тез. межрегион. науч.- практ. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти проф. Е.Б. Кравец. – Томск, 2010. – С. 10-11.

14. Сравнительная оценка показателей гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа при различных исходах инфаркта миокарда / О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская и др. // Актуальные вопросы эндокринологии : сб. тез. межрегион. науч.- практ. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти проф. Е. Б. Кравец. – Томск, 2010. – С. 15-16.

15. Predictors of isulinresistance and coronarography at the myocardial infarction against the diabetes mellitus type 2. / L. V. Kvitkova, O. P. Blagoveschenskaya, T. S. Elenskaya et al. // First international symposium of journal : Hormone molecular biology and clinical investigation. – Seefeld, Tyrol, Austria, 2010г. – P. 231.

16. Роль гликированного гемоглобина в развитии осложнений госпитального периода ИМспST у больных с инсулинорезистентностью, не имевших нарушений углеводного обмена в анамнезе / Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова и др. // VI Национальный конгресс терапевтов, посвящённый 135-летию со дня рождения Н. Д. Стражеско : сб. тез. – М., 2011. – С. 76.

17. Роль инсулинорезистентности в развитии сердечно – сосудистых событий постинфарктного периода / Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова и др. // Кардиология в Беларуси. – 2011. – Т. 18, № 5. – С. 104.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМспST

инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

ОСН

острая сердечная недостаточность

РПИС

ранняя постинфарктная стенокардия

ЛПНП

липопротеиды низкой плотности

ЛПВП

липопротеиды высокой плотности

ТГ

триглицериды

ИР

инсулинорезистентность

НОМА

индекс инсулинорезистентности НОМА

НУО

нарушения углеводного обмена

ПТТГ

пероральный тест толерантности к глюкозе

СД

сахарный диабет

НТГ

нарушенная толерантность к глюкозе

НвА1с

гликированный гемоглобин

ОТ

объем талии

ОТ/ОБ

индекс объем талии/ объем бедер






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.