WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

  На правах рукописи

Купцова Ольга Николаевна

КЕРАТОАБЕРРОМЕТРИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ  КОНТАКТНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ  ПРИ МИОПИИ

14.01.07 – глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Институте усовершенствования врачей  Федерального государственного учреждения  “Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова”  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: 

  доктор медицинских наук, профессор Корниловский Игорь Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Кащенко Тамара Павловна 

доктор медицинских наук  Рыбакова Елена Геннадиевна

Ведущая организация:  Российский университет дружбы народов

Защита состоится  21 мая 2012 г. в 14  часов на заседании диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01 при ФГБУ “МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н.Фёдорова”  Минздравсоцразвития России  (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ “МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н.Фёдорова” Минздравсоцразития России по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар д.59А.

Автореферат разослан 18 апреля 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук  В.В. Агафонова

Список сокращений

СА – сферическая аберрация

MTF – модуляция передаточной функции

OTF – оптическая передаточная функция

PSF – функция светорассеяния точки

RMS – среднеквадратичная ошибка аберраций волнового

  фронта

RMS HO – среднеквадратичная ошибка волнового фронта

для аберраций высших порядков

RMS Total – среднеквадратичная ошибка волнового фронта

  для суммарных аберраций

ЛАСИК – лазерный специализированный in situ кератомилёз

ТФРК – трансэпителиальная ФРК

ФРК – фоторефракционная кератоэктомия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Несмотря на успехи, достигнутые в очковой, хирургической и лазерной коррекции аметропий, применение контактных линз не потеряло своей актуальности (Аветисов С.Э., 1986-2005; Киваев А.А. с соавт., 1984-2005; Егорова Г.Б.,1998-2010; Рыбакова Е.Г.,1999-2011 и др.).  Это касается, прежде всего, высокой анизометропии, первичных и вторичных аметропий у пациентов, не достигших 18-ти летнего возраста.  Кроме того, многие подростки не желают носить очки по чисто косметическим соображениям, а проведение им фоторефракционных операций ограничено в виду незавершенного рефрактогенеза (Аветисов С.Э.,2004-2010, Дога А.В. с соавт., 2005-2010 и др.).

Клинические наблюдения показывают, что при коррекции жесткими контактными линзами их непереносимость проявляется гораздо раньше, чем при использовании мягких (Егорова Г.Б., 2005). Именно с бессимптомными, скрытыми субклиническими проявлениями непереносимости мягких контактных линз  связывают наиболее тяжелые осложнения контактной коррекции зрения при аметропиях (Мошетова Л.К, Ярлыкова И.В, 2003, 2004; Liu Z., Pflugfelder S.C., 2000, Freeman M.E., 2001). Различная степень гипоксической кератопатии у пациентов после 5 лет ношения контактных линз достигает 100%, а частота дисрегенераторных осложнений кераторефракционных операций у данного контингента пациентов достоверно выше (Дога А.В. с соавт., 2011).  Вот почему до настоящего времени актуальным остаётся поиск новых объективных критериев определения переносимости роговицей контактной линзы для выбранного режима её ношения.

Современные высокие требования, предъявляемые к функциональным результатам различных видов коррекции, обусловливают необходимость их совершенствования.  В научных исследованиях последних лет изучение состояния аберраций высших порядков оптической системы ”глаз+контактная линза” проводилось с оценкой их структуры по полиномам Цернике (Костюченкова Е.В.,2008; Кузнецова Ю.С.,2009). Однако, трактовка получаемых аберрометрических показателей нередко затруднена  из-за большого их количества и широкого диапазона колебаний числовых значений каждого показателя даже для глаз с эмметропической рефракцией. Это указывает на необходимость поиска других, наиболее значимых, критериев аберрометрической оценки эффективности контактной коррекции зрения. Не менее важной задачей является своевременное выявление ранних признаков непереносимости контактной линзы и определение критериев целесообразности перехода от контактной к фоторефракционной коррекции аметропии.

Всё вышеизложенное и предопределило необходимость выполнения настоящей работы. 

Цель работы. Повысить эффективность контактной коррекции зрения и обосновать целесообразность перехода к фоторефракционной хирургии миопии по данным динамических кератотопорафических и аберрометрических исследований.

Для достижения поставленной цели необходимо было последовательное решение следующих основных задач:

1. Изучить величину и структуру оптических аберраций глаза при эмметропии.

2. Обосновать необходимость биоптического подхода к изучению аберраций оптической системы глаза и их контактной коррекции. 

3.  Разработать методику оценки переносимости роговицей контактной линзы по данным кератоаберрометрических исследований.

4. Оценить изменения световой оптической передаточной функции глаз с миопической рефракцией в условиях контактной коррекции зрения. 

5. Предложить кератоаберрометричекие критерии оценки эффективности контактной коррекции зрения при миопии.

6. Определить кератоаберрометические показатели целесообразности отказа от контактной коррекции зрения и рекомендации к проведению фоторефракционной хирургии миопии.

Научная новизна работы

1. Впервые по результатам кератотопографических и аберрометрических исследований доказана целесообразность отдельного учета влияния роговицы и хрусталика в формировании клинической рефракции и аберраций оптической системы глаза. 

2. Впервые показано, что ранние признаки непереносимости роговицей контактной линзы сопровождаются появлением на кератотопограмме зон иррегулярного астигматизма,  «слепых» зон, где рефракционные показатели не определяются, нарастанием роговичных аберраций высших порядков.

3. Впервые выявлено, что объективным критерием эффективности контактной коррекции зрения при миопии является приближение показателей функции светорассеяния точки (PSF) и модуляции передаточной функции (MTF) к показателям глаза с эмметропической рефракцией анологичной возрастной группы.

4. Впервые показано, что основными кератоаберрометрическими критериями отказа от контактной коррекции зрения и перехода к фоторефракционной коррекции миопии является увеличение интегрального усредненного показателя степени деформации волнового  фронта (RMS), показателя функции светорассеяния точки (PSF) и снижение модуляции передаточной функции  (MTF). 

Практическая значимость работы.

1. Предложенная методика динамической кератотопографии с проведением сравнительного анализа цветовых топографических карт и аберрометрических показателей роговицы позволяет по появлению на кератотопограмме зон иррегулярного астигматизма,  «слепых» зон, где рефракционные показатели не определяются, и нарастанию роговичных аберраций высших порядков  выявить ранние признаки непереносимости роговицей контактной линзы, обеспечивая профилактику развития вторичного синдрома сухого глаза и токсических кератопатий.

2. Разработанный объективный рефракционный и аберрометрический контроль с оценкой среднеквадратической ошибки волнового фронта и световой оптической передаточной функции даёт возможность при подборе контактных линз достичь максимального устранения аберраций низших порядков, минимизировать индуцированные аберрации высших порядков, оптимизировать рефракционный корригирующий эффект контактной коррекции зрения.

3. Состояние световой оптической передаточной функции системы ”глаз+контактная линза”  обеспечивает объективную оценку правильности и эффективности контактной коррекции зрения, позволяет своевременно обосновать отказ от ношения контактной линзы и целесообразность перехода к фоторефракционной коррекции миопии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведение кератотопографических и аберрометрических исследований в динамике даёт возможность по появлению на кератотопограмме зон иррегулярного астигматизма,  «слепых» зон, где рефракционные показатели не определяются и нарастанию роговичных аберраций высших порядков выявить ранние признаки непереносимости роговицей контактной линзы, обосновать отказ от контактной коррекции зрения и определить целесообразность перехода к фоторефракционной хирургии миопии.

2. Показатели степени деформации волнового  фронта (RMS), функции светорассеяния точки (PSF) и модуляции передаточной функции  (MTF) оптической системы “глаз+контактная линза” следует рассматривать, как важные оптические критерии объективной оценки эффективности контактной коррекции зрения.

Реализация результатов работы. Разработанные кератоаберрометрические критерии оценки переносимости роговицей контактной линзы, выбора режима её ношения и эффективности корригирующего эффекта по устранению аберраций и состоянию световой передаточной функции внедрены в практику работы клиники офтальмологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, Центра коррекции зрения ”ОКТОПУС’ в Самаре и включены в тематику лекций и практических занятий на кафедре глазных болезней института усовершенствования врачей ФГБУ “НМХЦ им. Н.И.Пирогова” Минздравсоцразвития России, Москва. По материалам работы издано методическое пособие.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ в периодической и центральной печати, из которых 6 в изданиях рецензируемых ВАК, получен 1 патент на изобретение.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на: IV Поволжской конференции “Современные методы коррекции аметропий” (Самара, 2006); Ерошевские чтения-2007 (Самара, 2007);  VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  “Федоровские чтения-2009” (Москва, 2009);  VI Поволжcкой конференции «Рефракция-2009. Пресбиопия”,  (Самара, 2009); VII Поволжcкой конференции «Рефракция-2010. Проблемы и дискуссии» (Самара, 2010); Совместном заседании сотрудников кафедры глазных болезней ИУВ и офтальмологического отделения НМХЦ им. Н.И.Пирогова  (Москва, 2010, 2011);  IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Фёдоровские чтения-2011”  (Москва-2011), VIII Поволжcкой конференции «Рефракция-2011. Перспективы» (Самара, 2011).

Структура и объём диссертации. Работа изложена на 149-ти страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 193 библиографических источника, из которых 77 отечественных и 116 зарубежных. Работа иллюстрирована 43-мя рисунками и 8-ю таблицами.

С О Д Е Р Ж А Н И Е Р А Б О Т Ы

Материал и методы исследований

На 156-ти глазах с миопией слабой, средней и высокой  степени у 78-ми пациентов в возрасте от 14-ти до 56-ти лет (средний возраст 23,4±1,8 лет)  были проведены кератотопографические и аберрометрические исследования до и в различные сроки ношения контактных линз (от 1 года до 5 лет, средний срок 1,8±0,4 лет), без проявлений признаков синдрома ”cухого глаза” и  отсутствием жалоб на неудовлетворенность контактной коррекцией зрения. Все пациенты пользовались силикон-гидрогелевыми и гидрогелевыми линзами различных фирм (Johnson&Johnson, Baush+Lomb, Ciba Vision). На 28-ми глазах у 14-ти пациентов в возрасте от 18-ти до 34-х лет с кератоаберрометрическими признаками плохой переносимости контактной линзы были выполнены фоторефракционные операции (трансэпителиальная ФРК -12 глаз у 6-ти пациентов и  ЛАСИК -16 глаз у 8-ми пациентов).  Контрольную группу составили 66 глаз с эмметропической рефракцией у 33-х пациентов в возрасте от 16-ти до 52-х лет (средний возраст 22,8±1,6 лет).

Для дифференциальной диагностики аберраций оптической системы глаза и выбора метода их коррекции был применен подход, предусматривающий учет вклада роговицы и хрусталика в формирование оптических аберраций, названный биоптическим. Определение клинической рефракции глаза, остроты зрения для дали и близи проводились на автоматизированном оптометрическом комплексе АОС-2100 фирмы NIDEK (Япония). Компьютерная кератотопография и оптические аберрации исследовались на приборе OPD-scan (NIDEK). Полученные данные объективной аберрометрии трансформировались в 27 коэффициентов Цернике, которые были распределены на компоненты низшего (Tilt, Defocus, Ast)  и  высшего (T.Coma, T.Sph, T.Trefoil и т.д.) порядков.  По заложенной в приборе специальной компьютерной программе OPD-Station вычислялись такие показатели, как функция рассеяния точки (Point Spread Function или сокращенно PSF) и модуляция передаточной функции (Modulation Transfer Function или сокращенно MTF).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Структура оптических аберраций глаза при эмметропии 

Известен целый ряд факторов, которые определяют светорассеяние, спектральную и пространственную  трансформацию световых лучей в глазу на пути к фовеолярной области сетчатки (табл.1). 

Так известно, что уже нарушение зеркальности, ровности поверхности роговицы, из-за патологии слезной плёнки и роговичного эпителия, становятся причиной нестабильных по величине индуцированных оптических аберраций высших порядков. Такие аберрации были выявлены и в ходе динамических кератотопографических и аберрометрических исследований, проведенных на 156-ти глазах с миопией различной степени в различные сроки ношения контактных линз.

Состояние аберраций оптической системы глаз с эмметропией в различных возрастных группах глаза было проанализировано в зависимости от анатомо-оптических параметров (табл.2, 3). 

Таблица 1

Факторы, влияющие на точность аберрометрических исследований

  С т р у к т у р ы г л а з а

Роговица

Хрусталик

Зрачок

Факторы, влияющие на точность аберрометрических исследований

Состояние

слёзной

пленки

Базальный тонус аккомодации

Исходная ширина зрачка

Состояние роговичного эпителия

Флюктуации

аккомодации,

аккомодационный

рефлекс

Дрейф

или

флюктуации зрачка

Степень прозрачности

 

Степень 

прозрачности

Зрачковый 

рефлекс

Таблица 2

Анатомо-оптические параметры глаз с эмметропией в различных возрастных группах (M±m)

Показатели

Возраст

16-27 лет (N=32)

Возраст

28-40 лет (N=20)

Возраст

41-52 лет (N=14)

Cфероэквив., дптр

0,140±0,003

0,120±0,002

0,080±0,003

Кератометрия сильный меридиан, дптр

42,46 ± 0,21

42,48 ± 0,28

42,47 ± 0,34

Кератометрия слабый меридиан, дптр

41,38 ± 0,22

41,54 ± 0,28

41,61 ± 0,33

ПЗО, мм

24,05 ± 0,14

24,06 ± 0,12

24,07 ± 0,11

Толщина хрусталика, мм

3,53 ±  0,07

3,58 ±  0,06

3,64 ± 0,06

Глубина передней камера, мм

  3,25 ± 0,05

3,21 ± 0,04

3,11 ± 0,04

Таблица 3

Данные аберрометрии в различных возрастных группах

(RMS коэффициенты Цернике + Defocus, M±m)

Возрастные группы пациентов

1 группа

возраст  от 16 

до 27 лет

(n = 32 глаза)

2 группа

возраст от 28 

до 40 лет

(n= 20 глаз)

3 группа

возраст от 41 

до 52 лет

(n = 14 глаз)

Типы  коэффициентов

Колебания

значений коэффициентов

  Средние 

  значения

коэффициентов

Totel

0,45 – 0,59

0,57±0,03

Tilt

0,15 – 0,36

0,32±0,03

Hight

0,27 – 0,47

0,29±0,02

Coma

0,06 – 0,32

0,15±0,02

Trefoil

0,18 – 0,30

0,21±0,03

Shp

0,09 – 0,11

0,10±0,02

Ast

0,05 – 0,07

0,06±0,01

Defocus

0,24 – 0,58

0,41±0,04

Totel

0,59 – 0,69

0,67±0,02*

Tilt

0,16 – 0,44

0,28±0,04

Hight

0,30 – 0,36

0,31±0,02

Coma

0,11 – 0,16

0,13±0,01

Trefoil

0,22 – 0,25

0,24±0,09

Shp

0,18 – 0,28

  0,19±0,03*

Ast

0,03 – 0,05

0,05±0,02

Defocus

0,48 – 0,73

0,58±0,08*

Totel

0,62 – 0,96

0,68±0,03*

Tilt

0,26 – 0,46

0,38±0,09

Hight

0,30 – 0,39

0,35±0,02*

Coma

0,11 – 0,31

0,18±0,02

Trefoil

0,26 – 0,34

0,32±0,02*

Shp

0,12 – 0,25

0,16±0,02*

Ast

0,03 – 0,07

0,05±0,02

Defocus

0,53 – 0,83

0,68±0,09*

* - Достоверность различия с данными 1 группы (p<0,05)

Как показали исследования, суммарные (Total) аберрации оптической системы эмметропических глаз варьировали, что сопровождалось колебаниями коэффициентов RMS в пределах от 0,45 до 0,96. При сравнении 3-х возрастных групп было выявлено достоверное увеличение значения аберраций Total в группе 28-40 лет (RMS=0,67±0,02) и 41-52 (RMS=0,68±0,03), по сравнению с группой 

16-27 лет (RMS=0,57±0,03), что свидетельствует об увеличении оптических погрешностей глаза с возрастом (табл.3). Среди аберраций высшего порядка наиболее значимыми у эмметропов были аберрации Sph , Coma и Trefoil.

Изменения аберраций оптической системы глаза при миопии  в условиях контактной коррекции зрения

Глаз человека можно рассматривать, как уникальную сложную телескопическую систему основные элементы которой представлены роговицей и хрусталиком. При этом роговице отводится роль главной линзы, имеющей статичную преломляющую силу. Что же касается хрусталика, то за счет напряжения аккомодации в возрасте до 40 лет он может в определенном диапазоне изменять свою преломляющую силу.

Разработка оригинального биоптического подхода к диагностике и контактной коррекции аберраций оптической системы глаза при миопии проводилась на основе динамической, выполняемой до и после циклоплегии, рефрактометрии, кератотопографии, аберрометрии и объективной пупиллометрии на приборе OPD-Scan.

Проведенные исследования подтвердили важную роль иридоциклохрусталиковой диафрагмы (ИЦХРД) в формировании клинической рефракции глаза и его оптических аберраций; при этом хрусталик выступает, как важная динамическая оптико-рефракционная структура. Это  наглядно  подтвердили  исследования  по лечению медикаментозного спазма аккомодации, вызванного приёмом препарата калимин. Пример конкретного пациента приведен в таблицах (табл.4, 5).

Как видно из данных, представленных в таблицах, на фоне лечебных инстилляций циклоплегика хрусталик  уплощался и уменьшались сферические аберрации, без какой-либо динамики со стороны коэффициентов Coma, Trefoly, Tilt (табл.4,5), что подтверждает необходимость отдельного учета вклада роговицы и хрусталика в формирование клинической рефракции глаза.

Как правило, роговичные аберрации были связаны с иррегулярностью её поверхности. Проведенный анализ 156-ти глаз с миопической рефракцией выявил высокую положительную корреляционную связь (r=+0,82) между иррегулярностью роговичной поверхности и суммарными оптическими аберрациями.

Таблица 4 

Динамика остроты зрения и данных инструментального обследования при  лечении спазма аккомодации, вызванного приемом калимина пациентом К, 29 лет

Период наблюдения

Глаз

Острота зрения без коррекции

Рефрак-ция,

дтр.

Оптическая сила роговицы, дптр.

Толщина хрусталика, мм

Диаметр зрачка ,

мм

До лечения

калимином

ОД

1,00

+0,00

44,31/43,38

3,22

4,81

ОS

0,70

-1,25

44,29/43,40

3,24

4,80

На фоне спазма аккомодации

ОД

0,02

-5,25

44,25/43,25

4,8

4,8

ОS

0,01

-7,75

44,24/43,45

4,91

4,78

После 2-х дневного лечения мидрумом

ОД

0,10

-1,75

44,20/43,30

3,61

7,61

ОS

0,05

-2,00

44,18/43,35

3,83

7,20

Таблица 5

Структура аберраций оптической системы глаза при медикаментозном спазме аккомодации и в процессе его купирования у пациента К, 29 лет

Данные аберромет-рии

Количественная характеристика аберраций оптической системы глаза

(RMS коэффициенты Цернике + Defocus)

До развития спазма

При спазме аккомодации

При лечении спазма



1-й день 2–й день

  Тип

аберраций

Узкий зрачок

Широкий зрачок

Узкий зрачок

Широкий зрачок

Широкий зрачок

Широкий зрачок

OD

OS

OD

OS

OD

OS

OD

OS

OD

OS

OD

OS

Total

0,98

1,6

0,819

1,651

5,456

7,38

5,39

7,079

3,89

4,382

1,895

2,021

Tilt

0,523

0,358

0,761

0,563

0,585

0,312

0,761

0,935

0,856

1,43

0,647

0,520

High

0,294

0,198

0,269

0,24

0,527

0,430

0,446

0,429

0,392

2,65

0,254

0,166

T.Coma

0,201

0,138

0,121

0,206

0,252

0,138

0,207

0,199

0,189

1,158

0,106

0,147

T.Trefoli

0,207

0,139

0,185

0,104

0,216

0,096

0,321

0,043

0,170

1,355

0,184

0,027

T.Sph

0,046

0,032

0,051

0,058

0,396

0,394

0,376

0,337

0,284

0,296

0,129

0,071

HiAst

0,039

0,029

0,054

0,035

0,054

0,044

0,057

0,078

0,092

1,06

0,053

0,021

Defocus

0,541

1,545

0,592

1,528

5,336

7,366

5,295

7,011

3,642

2,667

1,808

1,939

Клинические наблюдения показали, что в ряде случаев может отмечаться частичная или даже полная аккомодационная компенсация роговичного астигматизма.  При анализе 156-ти глаз с миопией различной степени было выявлено, что общий астигматизм на 123-х глазах (79%) имел роговичную, на 3-х глазах (2%) - хрусталиковую и на 30-ти глазах (19%) - комбинированную природу. Необходимо также отметить, что частичная хрусталиковая и аккомодационная компенсация роговичного астигматизма была выявлена на 76-ти глазах (49%).

Сам факт дефокусировки световых лучей при аномалиях рефракции предполагает формирование сопутствующих оптических аберраций низшего и высшего порядков. Аберрации высших порядков увеличивались при сочетании осевой миопии с астигматизмом. Так, при астигматизме средней (более 3 D) и высокой (более 6 D) степени отмечалось увеличение аберраций высших порядков по сравнению с миопией и миопическим астигматизмом слабой степени. Увеличение аберраций типа “Coma” было отмечено в среднем в два раза чаще в случаях сочетания осевой миопии с астигматизмом с косыми осями, ассиметричном и неправильном астигматизме.

При миопии высокой степени на 16-ти глазах (28,57%) коррекция контактными линзами позволила оптической системе “глаз+контактная линза” приблизиться к структуре аберраций, характерной для глаза с эмметропической рефракцией. Проведенный  сравнительный анализ качественной структуры аберраций оптической системы миопических глаз показал, как преимущества, так и недостатки контактной коррекции.  Последнее связано с увеличением аберраций высших порядков, из-за развития при ношении контактных линз вторичного синдрома сухого глаза, явлений гипоксической эпителио- или кератопатии. Данное обстоятельство важно с практической точки зрения, поскольку физиологические аберрации играют важную роль в формировании глубины, ширины клинического фокуса и зрительной работоспособности.

Важность биоптического подхода к контактной коррекции по данным кератотопографии и аберрометрии обусловлена не только возможностью дифференциальной диагностики вклада роговицы и хрусталика в формирование аметропии, но с и более точной её коррекцией по критерию устранения аберраций оптической системы глаза. Это касалось случаев выявления после циклоплегической функциональной пробы аккомодационной составляющей в формировании миопической рефракции, а также случаев хрусталиковой и аккомодационной компенсации роговичного астигматизма.  Во всех случаях делалась поправка, уменьшающая силу подобранной контактной линзы на величину индуцированного миопического компонента.

Влияние степени подвижности контактной линзы

на структуру оптических аберраций

Оптическая система “глаз + контактная линза” не является стационарной.  Это связано с тем, что мигательные движения верхнего века, перемещения и микродвижения глазного яблока сопровождаются различной степенью подвижности контактной линзы относительно роговицы. Данный факт необходимо учитывать при проведении аберрометрических исследований и оценки их результатов.  Так, при коррекции контактными линзами в ходе динамической аберрометрии в 23,1% случаев (на 36-ти из 156-ти глаз) были выявлены значительные колебания аберрометрических коэффициентов низшего (Tilt, Defocus, Ast) и высшего (T.Coma, T.Sph, T.Trefoil) порядков. 

Динамические кератотопографические и рефрактометрические исследования без и в контактной линзе позволили получить дополнительную объективную информацию о положении контактной линзы на роговице, амплитуде смещений и достигнутому рефракционному эффекту, необходимости исправления ассиметричного и неправильного роговичного астигматизма.

Динамические кератотопографические и аберрометрические исследования показали, что в 32% случаев (на 50-ти из 156-ти глаз) индуцированные контактной линзой аберрации были нестабильными в связи различной степенью перемещения или круговой ротацией линзы, что явилось отрицательным моментом такого вида коррекции. Данный факт указывает на целесообразность объективного аберрометрического контроля при оценке эффективности контактной коррекции зрения.

Контактная линза за счет непосредственного прилегания к роговице хорошо корригировала аберрации высших порядков, связанные с неправильным астигматизмом, обусловленным неровностью поверхности роговицы, и давала выраженный выигрыш в остроте зрения.  По сравнению с очковыми линзами преимущество контактных линз оказалось весьма существенным. Так в 24,4% случаев (на 38-ти из 156-ти глаз) при остроте зрения в очках равной от 0,5 до 0,7 удавалось достичь её повышения посредством контактных линз до 1,0 - 1,5.

Оценка переносимости  роговицей контактной линзы по  данным динамических кератоаберрометрических  исследований

В клинике оценка переносимости роговицей контактной линзы проводится по комплексу анатомо-физиологических изменений переднего сегмента глаза. Данный комплекс предусматривает исследование слёзной плёнки, состояния роговицы, лимбальных сосудов и проведение функциональных проб. Считается, что, если все вышеперечисленные показатели выходят за границы нормы, то это указывает на плохую адаптацию роговицы к контактной линзе и её непереносимость.  Изменения в роговице при прекращении ношения контактной линзы носят обратимый характер и быстро нормализуются. Однако, длительное нарушение этих показателей может привести к функциональным и структурным изменениям в глазу. Клинические наблюдения показывают, что бессимптомные проявления непереносимости роговицей мягких контактных линз являются причиной развития гипоксической кератопатии с выраженной краевой васкуляризацией, рецидивирующих эрозий эпителия, язвы роговицы и т.д. (Киваев А.А., Шапиро Е.И, 2000). 

В практической контактной коррекции из всех перечисленных исследований особая роль отводится оценке состояния слёзной плёнки и эпителия роговицы, которые являются ранними индикаторами индивидуальной адаптации линзы к роговице и её переносимости при выбранном режиме ношения.  Однако данные показатели нередко трудно оценить объективно, а тем более количественно, даже при применении флюоресцеиновой функциональной пробы. Именно слёзная плёнка и ровность эпителия придают роговице гладкий, блестящий вид и четкость роговичного рефлекса.  На этих свойствах роговицы, в частности, основан один из принципов субъективной и объективной видеокератотопографии по отражению от её поверхности колец Плачидо. 

Проведенные клинические исследования показали высокую чувствительность методики компьютерной  видеокератотопографии даже к незначительным нарушениям состояния прекорнеальной слёзной плёнки и роговичного эпителия.  Данные наблюдения легли в основу нового предложенного способа оценки переносимости роговицей  контактной линзы по данным видеокератографических исследований. Суть способа сводится к тому, что после завершения периода адаптации роговицы к контактной линзе проводится компьютерная кератотопография с качественным и количественным анализом кератотопограмм. Заключение об индивидуальной  непереносимости контактной линзы для выбранного режима ее ношения делают по появлению на роговице зон иррегулярного астигматизма с локальным увеличением или уменьшением в них показателя рефракции или появлением «слепых» зон, где рефракционные показатели не определяются.  Предлагаемый способ позволяет выявить бессимптомные, ранние проявления непереносимости конкретного вида контактных линз для выбранного режима их ношения. 

Таблица 6

Частота выявления ранних признаков непереносимости роговицей контактной линзы по данным кератоаберрометрических исследований на глазах с миопией различной степени в зависимости от срока ношения линзы

Показатели

Срок ношения КЛ до 1-го года

Срок

ношения КЛ до 3-х лет

Срок

ношения

КЛ до 5-ти лет

Миопия слабой степени 12,50 %

n= 4

-

6,25%

(на 2 из 32глаз)

6,25% (на 2 из 32глаз)

Миопия средней степени 17,64%

n= 12

2,94% 

(2 из 68 глаз)

5,88%

(4 из  68глаз)

8,82%

(6 из 68глаз)

Миопия высокой степени 21,42%

n= 12

3,57%

( 2 из  56 глаз)

7,14%

(4 из 56 глаз)

10,71%

(6 из 56 глаз)

Проведение динамической кератотопографии в контактной линзе позволило  объективно оценить характер увлажнения слезой передней поверхности линзы и визуализировать на кератотопограмме  отложения на её поверхности в 18% случаев, которые не были видны при биомикроскопии. Динамические кератоаберрометрические исследования позволили выявить ранние признаки непереносимости роговицей контактной линзы на 28-ми из 156-ти глаз, что составило 17,9%. Чаще непереносимость отмечалась в группе с миопией высокой степени и имела тенденцию к нарастанию с увеличением длительности ношения контактной линзы (табл.6).

Изменение световой оптической передаточной функции миопического глаза при коррекции контактной линзой

Оптическая система является идеальной, если показатель MTF равен 1,0.  Другими словами, все детали и контрастность объекта полностью передаются оптикой линзы в получаемом изображении. Однако, как известно, такой идеальной оптики не существует и показатель MTF всегда ниже 1,0 и уменьшается с увеличением контрастной частоты.

Не вызывает сомнений практическая значимость объективного определения светопередаточной функции оптической системы глаза при аметропиях и различных методах восстановительной коррекции зрения. Так определение PSF даёт информацию о характере фокусировки световых лучей на сетчатке, а расчет показателя МТF позволяет объективно оценить контрастную чувствительность. Данный показатель зависит не только от характера фокусировки световых лучей в фовеолле макулы, но и состояния прозрачности преломляющих структур и сред глаза. На эти исследования не влияют состояние сетчатки, зрительного нерва и переработка информации в коре головного мозга, что и предопределяет основное преимущество МТF показателя перед субъективным характером восприятия контрастности самим пациентом. 

При отсутствии жалоб у пациентов на ношение контактной линзы и несмотря на то, что в 90,4 % случаев (на 141-ом из 15-ти глаз) контактная коррекция миопии позволили добиться остроты зрения 1,0 и выше, только в 61,5 %; случаев (96 из 156-ти глаз) PSF и MTF показателям были близки к таковым для глаз с эмметропической рефракцией данной возрастной группы.  Эти показатели позволили также наглядно оценить восстановление оптико-рефракционных характеристик роговицы после снятия контактной линзы.  В обоих случаях по PSF и MTF показателям можно получить более полное представление об изменении световой оптической передаточной функции миопического глаза при коррекции контактной линзой. С практической точки зрения наиболее удобным оказался графический анализ MTF показателя на различных частотах до и после коррекции контактной линзой  и характер его приближения к таковому для глаза с эмметропией данной возрастной группы. Это дало возможность получить объективную информацию о контрастной чувствительности, предопределяемой оптической системой аметропичного миопического глаза без и в контактной линзе,  сравнивая с эмметропическим глазом.

Критерии оценки контактной коррекции зрения и выработки рекомендаций по целесообразности отказа от неё и перехода  к  фоторефракционной хирургии миопии

Кератотопографические и аберрометрические исследования дали возможность объективно оценить достигнутый оптико-рефракционный эффект контактной коррекции зрения.  Среди всех кератоаберрометрических показателей наиболее информативным оказалось их сравнение до и после коррекции контактной линзой по следующим основным критериям:

1. Состояние рефракции;
  2. Интегральный усредненный показатель степени деформации

волнового  фронта (Root Mean Square или сокращенно RMS);

3. Функция светорассеяния точки (Point Spread Function, или

  сокращенно  PSF);
  4. Модуляция передаточной функции (Modulation Transfer Function, MTF).

 

При отсутствии каких-либо жалоб у пациентов комплексная оценка кератотопографических и аберрометрических показателей позволила выявить ранние признаки непереносимости роговицей контактной линзы. Это сопровождалось появлением индуцированных роговичных аберраций с увеличением RMS и PSF показателей и, соответственно, снижением показателя МТF.  В 18% случаев именно данные кератоаберрометрических показателей  позволили обосновать рекомендации по отказу от ношения контактной линзы и переходу от контактной к фоторефракционной коррекции аметропии у 14-ти (28 глаз) из 78-ми пациентов (156-ти глаз).

Анализ результатов фоторефракционных операций ТФРК и ЛАСИК у пациентов с кератоаберрометрическими признаками непереносимости контактной линзы и отсутствии у них каких-либо жалоб, показал, что после проведения фоторефракционных операций в 71,43 % случаев (на 20-ти из 28-ми глаз) были достигнуты лучшие показатели PSF и MTF, чем в контактной линзе. В 21,4% (на 6-ти из 28-ми глаз) данные показатели не изменились и в 7,14%  (на 2-х из 28-ми глаз) ухудшились, что было связано с аберрациями, индуцированными роговичным лоскутом после проведенной операции ЛАСИК. Ни в одном случае не было отмечено, чтобы при повышении OTF острота зрения снизилась. В тоже время при остроте зрения равной 1,0 выявлялись разные  PSF и  MTF показатели.

Важным в оценке эффективности операции ЛАСИК по PSF и MTF показателям явилось то, что они позволили объективно оценить качество оптической системы оперированного глаза при равной остроте зрения в контактной линзе и после операции ЛАСИК. Если принять во внимание, что исследование остроты зрения является субъективным, то преимущество предлагаемого подхода не вызывает сомнений. Следует отметить, что существенных различий в восстановлении OTF после ТФРК и ЛАСИК мы не обнаружили, однако, окончательный вывод, по нашему мнению, можно будет сделать при дальнейших исследованиях на большем клиническом материале.

ВЫВОДЫ

1. В глазах с эмметропией увеличение значения аберраций Totel в группе 28-40 лет (RMS=0,67±0,02) и 41-52 года (RMS=0,68±0,03), по сравнению с группой 16-27 лет (RMS=0,57±0,03)  свидетельствует об увеличении оптических искажений глаза с возрастом.

2. Биоптический подход к диагностике аберраций оптической системы глаза и их контактной коррекции позволяет выявить роль роговицы и хрусталика в их формировании и правильно подобрать силу корригирующей контактной линзы.

3. На непереносимость роговицей контактной линзы для выбранного режима ношения указывает появление на  кератотопограмме зон иррегулярного астигматизма с локальным увеличением или уменьшением рефракционных показателей, «слепых» зон, где данные показатели не определяются, и увеличение роговичных аберраций высших порядков.

4. Контактная коррекция зрения при миопии, сопровождающаяся улучшением PSF и MTF показателей миопического глаза, является эффективным видом восстановительной коррекции зрения.

5. Состояние рефракции,  интегральный усредненный показатель степени деформации волнового  фронта (RMS), функция светорассеяния точки (PSF) и модуляция передаточной функции (MTF) системы ”глаз+контактная линза” составляют основные кератоаберрометрические критерии, наблюдение за которыми в динамике позволяет судить об эффективности контактной коррекции зрения.

6. Показанием для отказа от ношения контактной линзы при миопии и целесообразности перехода от контактной коррекции зрения к фоторефракционной хирургии миопии является, выявленное при ношении контактной линзы по данным динамических кератоаберрометрических исследований, увеличение RMS и PSF показателей, снижение показателя МТF.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении кератоаберромерических исследований необходимо учитывать состояние прекорнеальной слёзной плёнки, диаметр зрачка и степень прозрачности всех преломляющих структур глаза, а при сравнительном анализе данных аберрометрии исследование целесообразно выполнять не менее двух раз при одной и той же величине зрачка. 

2. Во всех случаях оценку состояния оптических аберраций и состояния световой передаточной функции при миопии необходимо проводить с учетом их сравнения с аналогичными показателей для оптической системы эмметропического глаза соответствующей возрастной группы.

3. Биоптический подход к диагностике и контактной коррекции оптических аберраций глаза предусматривает проведение кератотопографических и аберрометрических исследований с последующей объективной оценкой влияния роговицы, хрусталика и контактной линзы на формирование клинической рефракции.  Для исключения влияния аккомодационного компонента на рефракцию и определения его роли в компенсации роговичного астигматизма целесообразно проведение исследований до и после циклоплегии.

4. В виду того, что рефрактометрия является более доступным методом контроля в салонах оптики, целесообразно проведение обязательного объективного рефрактометрического контроля в контактной линзе, подобранной пациенту, что  позволит избежать гипо- или гиперкоррекции.

5.  Для оптимизации контактной коррекции зрения,  при принятии решения о её непереносимости глазом, дачи рекомендаций по проведению  фоторефракционной коррекции миопии необходимо применять кератотопографию и аберрометрию с анализом состояния рефракции,  интегрального усредненного показателя степени деформации волнового  фронта (RMS), функции светорассеяния точки (PSF) и модуляции передаточной функции  (MTF).  В случае если вышеперечисленные показатели в контактной линзе значительно отличаются от таковых эмметропического глаза, соответствующей возрастной группы, от контактной коррекции зрения целесообразно воздерживаться.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Купцова О.Н. Динамическое наблюдение: ответственность врача и пациента за здоровье глаз при пользовании контактными линзами // Актуальные вопросы контактной коррекции зрения: Тез. Докл. - М., 2005.- С.39-40.

2. Корниловский И.М., Купцова О.Н. Контактная коррекция аметропий и оптических аберраций на основе биоптического подхода // Материалы 4-й Поволжской конф. “Современные методы коррекции аметропий”.- Самара, 2006.- С.8-12.

3. Купцова О.Н., Кийко Н.В. Путь от кабинета контактной коррекции к многопрофильному ЦКЗ // Матер. 4-й Поволжской конф. “Современные методы коррекции аметропий”.- Самара, 2006.- С.38-39.

4. Корниловский И.М., Купцова О.Н., Годжаева А.М. Коррекция  очками и контактными линзами аберраций оптической  системы глаза при аметропиях на основе биоптического подхода // Материалы  9-й научно-практ. конф. “Актуальные  проблемы офтальмологии”. – М., 2006.- С.50-52.

5. Корниловский И.М., Годжаева А.М., Купцова О.Н.  Новые возможности восстановительной коррекции зрения по данным видеокератографии и инфракрасного сканирования оптической системы глаза на приборе OPD-scan // Офтальмология.- 2006.- Т.3.- №4. -2006. - C.72-80.

6. Kornilovsky I.M., Godjayeva A.M., Kuptsova O.N New applications for photorefractive surgery based on the evaluation of combined  topography and ocular wavefront using the OPD-Scan // NIDEK Navex Seminar Middle East & Africa.-  Dubai.UAE,  2007- С.

7. Корниловский И.М., Годжаева А.М., Купцолва О.Н.  Особенности  диагностики и коррекции аберраций оптической системы глаза // Ерошевские чтения-2007.-  Самара.- 2007.- С.

8. Купцова О.Н.  Современный подход к профилактике и лечению синдрома “сухого глаза” у пациентов, носящих контактные линзы// Cовременная оптометрия. 2008.- №5. - С.25-31.

9. Корниловский И.М., Купцова О.Н., Киваев В.А.  Кератотопография и аберрометрия в оптимизации контактной коррекции // Федоровские чтение.-2009.-  М., 2009. - С.141.

10. Купцова О.Н. Алгоритм диагностки и профилактики ранних признаков ССГ у носителей контактных линз// Материалы 6-ой Поволжcкой конф. «Рефракция-2009. Пресбиопия”. – Самара,  2009. – С.57-58.

11. Корниловский И.М., Сычев А.Г., Купцова О.Н., Карпов В.Е., Черных Ю.А. Биоптический подход к выбору метода коррекции пресбиопии // 9-й съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М., 2010. - С.91.

12. Корниловский И.М., Купцова О.Н. Аберрометрические критерии оценки эффективности очковой и контатктной коррекции зренияю // Cб. тр. «Рефракция 2010. Проблемы и дискуссии”. – Самара., С.68-73

13. Корниловский И.М., Купцова О.Н. Оценка эффективности контактной коррекции в восстановлении оптико-рефракционной системы миопического глаза // Современная оптометрия. 2011. - №3. -C.18-21.

14. Корниловский И.М., Купцова О.Н. Кератотопографические критерии оценки переносимости роговицей контактной линзы // Современная оптометрия. 2011. - №4. - С.19-21.

15. Корниловский И.М., Шишкин М.М., Купцова О.Н., Карпов В.Е. Оценка оптических, лазерных и хирургических методов восстановления оптико-рефракционной системы глаза  // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2011. - Т.6. - №2. - С.95-100. 

16. Корниловский И.М., Купцова О.Н. Кератоаберрометрические критерии перехода от контактной к фоторефракционной коррекции аметропии // Катарактальная и рефракционная хирургия. 2011. - T.11. - №2. С.20-24.

17. Корниловский И.М., Купцова О.Н. Кератоаберрометрические критерии оценки контактной коррекции зрения и перехода к фоторефракционной хирургии: Метод. пособие. – М. , 2011., 60 с.

18.Корниловский И.М., Купцова О.Н. Клиническая аберрометрия и контактная коррекция зрения //  Сб. тр. 8-й офтальмологической конференции “Рефракция-2011. Перспективы”. – Cамара, 2011.- С.12-18.

Патент по теме диссертации.

Корниловский И.М., Купцова О.Н., Сычёв А.Г. Способ оценки переносимости роговицей контактной линзы и выбора режима её ношения.  Пат. РФ на изобретение № 2440802, приоритет от 30.03.2010.

БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Купцова Ольга Николаевна 1958 года рождения в 1982 году окончила педиатрический факультет Куйбышевского медицинского института им. Д.И.Ульянова.

В 1983 году прошла первичную специализацию по офтальмологии на базе Самарской Клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского.

С 1983 года по 2002 год работала врачом-офтальмологом Дорожной клинической больницы ст. Самара.

С 2002 года по настоящее время работает главным врачом ЦКЗ «ОКТОПУС»  ООО «Офтамед» с совмещением должности офтальмолога.

С 2010 года является внешним соискателем кафедры глазных болезней ИУВ ФГБУ “НМХЦ им. Н.И.Пирогова” Минздравсоцразвития России.        




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.