WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Вологжанина

Нина Анатольевна

кардиоваскулярные нарушения

у ЮНОШЕЙ призывного возраста

в КЛИМАТИЧЕСКИХ условиях

высоких широт

14.01.05 кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тюмень 2012

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор                                Попова Марина Алексеевна

Официальные оппоненты:

Кляшев Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» 

Министерства здравоохранения и социального развития 

Российской Федерации, заведующий кафедрой терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС

Калюжин Вадим Витальевич, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития 

Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины

Ведущая организация:

ГБOУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития 

Российской Федерации

Защита диссертации состоится  26  апреля  2012 г. в  9-00  часов

на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального

образования «Тюменская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан 22  марта 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Традиционным и хорошо зарекомендовавшим себя способом улучшения качественного состава призывного контингента является проведение профилактических мероприятий, оптимизированных применительно к условиям конкретного региона с учетом реально существующей социальной и экологической обстановки, наличия и степени важности факторов риска, способствующих возникновению и развитию тех или иных заболеваний, препятствующих призыву граждан на военную службу (Назаренко С.В., 2007; Соколова Н.В., 2004).

К настоящему времени накоплен обширный фактический материал, убедительно свидетельствующий о том, что у людей, мигрировавших в условия высоких широт, развиваются многогранные изменения в функциональном состоянии системы кровообращения, которые зависят от длительности их северного стажа. Климатогеографические особенности региона высоких широт: преобладание низкой температуры и низкой влажности воздуха, значительные перепады атмосферного давления, нарушение суточных ритмов, ультрафиолетовая недостаточность, неустойчивость электромагнитных полей, обуславливают повышенную нагрузку на организм человека в целом (Агаджанян Н.А. с совт, 1996, 2006; Фомин А.Н., 2004; Гришин О.В., 2006 и др.).

Эти факторы вызывают интенсивную работу кардиоваскулярной системы, что, несомненно, влияет на суточный профиль артериального давления, состояние систолической и диастолической функции миокарда и на функцию эндотелия (Гапон Л.И. с соавт., 2001, 2009; Попова М.А. с соавт., 2003; Петриченко О.Г., 2006; Gyllerup S., 2000 и др.).

Заболевания сердечно-сосудистой системы в условиях высоких широт возникают преимущественно в молодом возрасте, изначально в виде так называемых северных кардиоангиопатий. Дальнейшее воздействие неблагоприятных климатических условий ведет к раннему развитию артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, которые, к тому же, протекают тяжелее, чем в средних широтах (Поликарпов Л.С., 2001; Запесочная И.Л. с соавт., 2008; Nyh S., 2002 и др.).

В рамках социального заказа и реализации национального проекта по формированию здорового образа жизни (Низамутдинова Р.С., 2004; Соколова Н.В., 2004) представляет практический интерес с помощью современных методов исследования выяснить, какие кардиоваскулярные нарушения наблюдаются у юношей призывного возраста в условиях высоких широт и определить необходимый объем обследования для ранней диагностики и коррекции этих дисфункций.

Цель работы

Определить закономерности формирования кардиоваскулярных нарушений у юношей призывного возраста с различной длительностью проживания в климатических условиях высоких широт.

Задачи исследования

1.

Изучить основные показатели суточного профиля артериального давления у юношей призывного возраста в условиях высоких широт.

2.

Оценить состояние эндотелийзависимой вазореактивности у юношей призывного возраста в условиях высоких широт.

3.

Исследовать морфофункциональное состояние левого и правого желудочков сердца у юношей призывного возраста в условиях высоких широт.

4.

Разработать алгоритм ранней диагностики кардиоваскулярных нарушений у юношей призывного возраста в условиях высоких широт.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования определены частота и закономерности формирования нарушений суточного профиля артериального давления (СПАД), эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД), диастолической дисфункции (ДД) левого и правого желудочков сердца, частоты дисплазий соединительной ткани сердца у юношей призывного возраста с различной длительностью проживания в условиях высоких широт.

Показано, что при длительности проживания в условиях высоких широт менее 10 лет патологические типы СПАД у юношей встречаются в 44% случаев, недостаточная ЭЗВД наблюдается в 33% случаев; ДДЛЖ – в 22%, ДДПЖ – в 8%, дисплазии соединительной ткани сердца – в 44%.

Установлено, что наибольшая частота кардиоваскулярных нарушений у юношей призывного возраста выявляется при длительности проживания в высоких широтах от 11 до 16 лет, при которой патологические типы СПАД встречаются в 60% случаев, недостаточная ЭЗВД наблюдается в 30% случаев; дисплазии соединительной ткани сердца – в 40%.

Определено, что при длительности проживания в высоких широтах от 15 до 20 лет патологические типы СПАД у юношей регистрируются в 34% случаев, эндотелийзависимая вазореактивность нарушена в 38% по типу недостаточной вазодилатации и в 3% по типу вазоконстрикции; ДДПЖ наблюдается в 28% случаев, ДДЛЖ – в 7%; соединительнотканные дисплазии сердца – в 55%.

Показано, что при длительности проживания в условиях высоких широт более 20 лет патологические типы СПАД встречаются у 50% юношей; недостаточная ЭЗДВ регистрируется в 38%, вазоконстрикция – в 8%; ДДЛЖ – в 8% случаев, ДДПЖ – в 8%; соединительнотканные дисплазии сердца – в 55% случаев.

Доказана необходимость расширения стандарта обследования юношей призывного возраста, проживающих в условиях высоких широт в связи с высокой частотой кардиоваскулярных нарушений, выявляемых при суточном мониторировании артериального давления, оценке эндотелийзависимой вазореактивности и эхокардиографии.

Практическая значимость работы

На основании результатов комплексного инструментального обследования разработан алгоритм диагностики кардиоваскулярных нарушений у юношей призывного возраста в условиях высоких широт, практическое применение которого позволит объективно оценить годность юношей к военной службе, выявить ранние дисфункции и определить методы их коррекции.

Теоретические аспекты исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста, проживающих в условиях высоких широт, дополняют имеющиеся сведения о влиянии климатических факторов внешней среды на уровень артериального давления и его хроноструктуру, на вазореактивность и морфофункциональное состояние сердца. 

Положения диссертации, выносимые на защиту

1.

Кардиоваскулярные нарушения в климатических условиях высоких широт встречаются у 70% юношей призывного возраста. Патологические типы суточного профиля АД выявляются у 43% юношей.

2.

Нарушение эндотелийзависимой вазореактивности регистрируется у 35% юношей призывного возраста, проживающих в климатических условиях высоких широт.

3.

Диастолическая дисфункция миокарда левого и правого желудочков сердца в условиях высоких широт выявляется у 25% юношей призывного возраста. С увеличением «северного стажа» увеличивается число лиц с диастолической дисфункцией правого желудочка.

4.

Дисплазии соединительной ткани – пролапс митрального клапана и ложные хорды левого желудочка встречаются у 50% юношей призывного возраста, проживающих в условиях высоких широт.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложе- ны на II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2011); II Евразийском съезде кардиологов (Минск, 2011), расширенном заседании кафедры госпитальной те-рапии ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа – Югры» 24 декабря 2011 года (прото- кол № 16).

Внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений и Ханты-Мансийского автономного округа.

Теоретические аспекты исследования используются в процессе обучения студентов медицинского института и последипломном образовании терапевтов, кардиологов, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики в Сургутском государственном университете.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 179 источников (из них 129 – отечественных и 50 – зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 22 рисунком и содержит 24 таблицы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сургутский государственный уни-верситет ХМАО – Югры» на базе отделения функциональной и ультра-звуковой диагностики МБУЗ «Клиническая городская поликлиника № 1» г. Сургута в течение 2008–2011 гг.

Критерии включения: юноши, прошедшие первичную постановку на воинский учет, проживающие в г. Сургуте Ханты Мансийского авто-номного округа – Югры, находящегося в климатической зоне, условно относимой к высоким широтам; возраст от 16 до 25 лет; информирован-ное согласие на проведение диагностического исследования.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

На 1-м этапе методом случайных чисел была сформирована выборка в количестве 180 человек, представленная учащимися 10–11-х классов школ и студентами средних и высших учебных заведений г. Сургута. Средний возраст составил 19,5 ± 0,2 лет.

Рис. 1. Объект и дизайн исследования

Средняя длительность проживания в условиях высоких широт составила 16,7 ± 0,4 лет. Все обследуемые были отнесены к 1 и 2 группам здоровья и не имели жалоб в момент исследования. В день исследования проводили эхокардиографию и оценку эндотелийзависимой вазодилата-ции; устанавливали монитор для суточной регистрации артериального давления.

При анализе результатов исследования все юноши, в зависимости от длительности проживания в условиях высоких широт, были разделены на 4 группы: 1-я группа – юноши, с «северным стажем» 10 и менее лет (n=27, средний возраст 19,8 ± 0,4 лет); 2-я группа (n=30, средний возраст 18,7 ± 0,2 лет) – юноши с «северным стажем» 11–15 лет; 3-я группа – юноши с «северным стажем» 16–20 лет (n= 87, средний возраст 18,6 ± 0,2 лет); 4-я группа – юноши с «северным стажем» более 20 лет (n=36, средний возраст 21,9 ± 0,2 лет).

Инструментальные методы исследования

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с помощью аппаратов «Shiller BR» (Switzerland). Запись проводилась в автоматическом режиме с интервалом в 15 минут в дневное время суток и с интервалом 30 минут в ночное время в течение 24 ± 2 часов. Обязательным условием проведения исследования был нормальный ночной сон. Данные СМАД анализировались в случае не менее 85% успешных измерений. Определялись и рассчитывались следующие пока-затели: САД24, САДдень, САДночь;; ДАД24, ДАДдень,  ДАДночь; СрАД24, СрАДдень, СрАДночь; ЧСС24ч, ЧССдень, ЧССночь; СИ САД, СИ ДАД.

Определение эндотелиальной функции проводили на ультразвуковом сканере «Acuson Sequoia 512» (USA), используя окклюзионную пробу D. Celermajer и соавт. (1997), с наложением манжеты на проксимальный отдел плеча и исследованием плечевой артерии дистальнее места окклюзии. Диаметр артерии и основные количественные линейные параметры кровотока измеряли до- и после проведения компрессии плечевой артерии в течение 4–5 минут. Изменения сосудистого диаметра (D) и допплеровских показателей (Vps и RI) оценивали в процентном отношении к исходной величине.

Эхокардиографические показатели исследовали на ультразвуковом сканере «Acuson Sequoja 512» (USA) в М-, В- и допплеровском режимах с использованием ультразвукового датчика с частотой 3,5 мГц по стандартной методике с учетом рекомендаций Американского эхокардиографического общества. Всем пациентам проводили исследование морфофункциональных параметров левого и правого желудочков; изучали работу клапанного аппарата сердца; оценивали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Определяли следующие показатели: диаметр восходящей аорты, линейный размер левого предсердия, МЖПЛЖ, ЗСЛЖ, КДРЛЖ, КСРЛЖ, КДОЛЖ, КСОЛЖ и ФВЛЖ. В качестве критериев диастолической дисфункции ЛЖ и ПЖ использовали следующие параметры: пик Е, пик А, Е/А, DT, IVRT.

Для оценки уровня АД у лиц старше 18 лет применялись Националь-ные рекомендации по диагностике и лечению АГ (2010), у лиц младше 18 лет – Национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков (2009).

Методы статистического анализа. Cтатистические расчеты выполнены с применением пакета программ «Statictica 8.0». Для оценки межгрупповых различий количественных признаков использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, для оценки качественных признаков – непараметрический критерий χ2. Анализ взаимосвязей переменных проводился методом ранговой корреляции Спирмена (Rs).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нарушения суточного профиля артериального давления

у юношей призывного возраста, проживающих

в условиях высоких широт в ХМАО Югре

По результатам СМАД в группе юношей с длительностью проживания в ХМАО – Югре от 16 до 20 лет отмечены наиболее высокие значения среднесуточных и среднедневных значений САД, ДАД, СрАД и ЧСС; при «стаже» более 20 лет выявлены наиболее высокие значения ДАДночь и ЧССночь (табл. 1).

Таблица 1

Показатели суточного мониторирования артериального давления

у юношей призывного возраста при различной длительности

проживания в условиях высоких широт (М ± m)

Показатели

Стаж проживания в ХМАО Югре (лет)

р

10

1115

1620

>20

1

2

3

4

n=27

n=30

n=87

n=36

САД24ч,

мм рт.ст.

123,3 ± 1,7

118,7 ± 1,5

123,3 ± 1,6

119,1 ± 1,5

р1-2=0,001

р2-3=0,008

р3-4=0,009

ДАД24ч,

мм рт.ст.

71,4 ± 0,9

68,7 ± 1,0

73,6 ± 0,7

71,2 ± 1,1

р2-3=0,0004

р3-4=0,03

СрАД24ч,

мм рт.ст.

91,2 ± 0,9

87,0 ± 1,3

92,5 ± 1,1

89,4 ± 1,4

р2-3=0,0008

р3-4=0,02

ЧСС24ч,

уд/мин

74,4 ± 1,9

75,6 ± 1,3

77,8 ± 1,4

74,0 ± 1,3

р3-4=0,02

САДдень,

мм рт.ст.

126,1 ± 1,8

122,2 ± 1,6

126,7 ± 1,6

121,8 ± 1,5

р2-3=0,02

р3-4=0,004

ДАДдень,

мм рт.ст.

73,8 ± 1,0

71,6 ± 0,9

76,1 ± 0,7

73,2 ± 1,1

р2-3=0,001

р3-4=0,015

СрАДдень,

мм рт.ст.

94,1 ± 1,0

90,0 ± 1,3

95,6 ± 1,0

91,8 ± 1,5

р1-2=0,001

р2-3=0,002

р3-4=0,009

ЧССдень,

уд/мин

79,1 ± 2,1

80,7 ± 1,5

81,8 ± 1,2

76,7 ± 1,4

р2-4=0,03

САДночь,

мм рт.ст.

111,8 ± 2,2

105,4 ± 1,3

109,7 ± 1,5

108,9 ± 1,6

р3-4=0,01

ДАДночь,

мм рт.ст.

63,7 ± 1,2

57,9 ± 1,3

63,2 ± 0,9

69,8 ± 4,2

р2-3=0,002

р2-4=0,005

СрАДночь,

мм рт.ст.

80,9 ± 1,1

75,4 ± 1,4

79,5 ± 1,2

79,7 ± 1,5

р1-2=0,003

ЧССночь,

уд/мин

57,0 ± 1,7

57,0 ± 1,2

54,7 ± 1,4

62,8 ± 1,4

р1-2=0,009

р1-4=0,003

р2-4=0,006

р3-4=0,0002

Примечание: р – достоверность различий по критерию Манна-Уитни.

В 88% случаев средние показатели АД у обследованных юношей призывного возраста по результатам СМАД соответствовали нормальным, у 28% юношей зафиксировано эпизодическое повышение АД и тахикардия.

Выявлена высокая частота патологических типов суточного профиля АД среди юношей призывного возраста, проживающих в климатических условиях высоких широт (рис. 2).

Рис. 2. Типы суточного профиля систолического

и диастолического артериального давления

у юношей призывного возраста в ХМАО Югре

В общей группе обследованных юношей призывного возраста физиологический суточный профиль АД «dipper» отмечен в 57% случаев, патологические типы СПАД составили 43%, из них «nondipper» – 22%, «overdipper» – 18%, «nightpeaker» – 3%. В 45% случаев был нарушен суточный профиль САД, в 51% – суточный профиль ДАД.

При длительности проживания в климатических условиях высоких широт 10 лет и менее «dippers» составили 56%; «nondippers» – 33%, «overdippers» – 11%.

Среди юношей с длительностью проживания в ХМАО – Югре от 11 до 15 лет доля «dippers» составила всего 40%, с такой же частотой встречались «overdippers»; «nondippers» составили 10%, «nightpeakers» – 10%.

В группе юношей призывного возраста с длительностью проживания в ХМАО – Югре от 16 до 20 лет «dippers» составили 66%, «nondippers» – 17%, «overdippers» – 17%.

При длительности «северного стажа» более 20 лет число «dippers» составило 50%, «nondippers» – 34%, «overdippers» – 8%, «nightpeakers» – 8%.

Нарушение циркадного ритма САД по типу «nondipper» зарегистрировано во всех группах и достоверно чаще встречалось у юношей, проживающих в регионе высоких широт более 20 лет: у каждого второго юноши ночное снижение САД было недостаточным. Чрезмерное ночное снижение АД чаще, чем в других группах, встречалось среди юношей с длительностью проживания в ХМАО – Югре от 11 до 15 лет.

Следует отметить, что тип «nightpeaker» при «северном стаже» от 11 до 15 лет отмечен только по СНССАД, а при «северном стаже» более 20 лет – только по СНСДАД.

По результатам СМАД в общей группе призывников в 10% случаев зарегистрировано высокое нормальное АД, в 12% диагностирована артериальная гипертензия (табл. 2).

Таблица 2

Уровни артериального давления у юношей призывного возраста

с различной длительностью проживания в условиях высоких широт

Уровень АД

Всего

Стаж проживания в ХМАО Югре (лет)

10

1115

1620

>20

1

2

3

4

n=180

n=27

n=30

n=87

n=36

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

Оптимальное АД

60 (33%)

6 (22%)

18 (60%)

21 (24%)

15 (42%)

Нормальное АД

81 (45%)

12 (44%)

9 (30%)

42 (48%)

18 (50%)

Высокое

нормальное АД

18 (10%)

3 (12%)

3 (10%)

9 (10%)

3 (8%)

Артериальная

гипертензия

21 (12%)

6 (22%)

0 (0%)*

15 (18%)

0 (0%)

Примечание: р – достоверность различий по критерию χ2. * р1-2 <0,05; ^ р1-4 <0,05.

Выявлена высокая частота уровня АД, отличающегося от опти-мального, но не достигающего критериев АГ: в общей группе частота составила 55%, причем при длительности проживания в ХМАО – Югре менее 10 лет – 56%, от 11 до 15 лет – 40%, от 16 до 20 лет – 59%, более 20 лет – 58%.

Эндотелийзависимая вазореактивность у юношей призывного

возраста, проживающих в условиях высоких широт в ХМАО Югре

Эндотелийзависимую вазодилатацию оценивали по результатам пробы D. Celermajer с компрессией плечевой артерии (табл. 3).

Таблица 3

Изменение диаметра плечевой артерии при пробе D.Celermajer

у юношей призывного возраста (М ± m)

Показатель

Стаж проживания в ХМАО Югре (лет)

10

1115

1620

20

1

2

3

4

n=27

n=30

n=87

n=36

D исходный, мм

4,1 ± 0,1

4,1 ± 0,09

4,0 ± 0,04

4,1 ± 0,05

D повторный, мм

4,6 ± 0,1

4,5 ± 0,09

4,5 ± 0,05

4,6 ± 0,08

D, %

11,3 ± 1,0

10,8 ± 0,7

10,8 ± 0,5

11,1 ± 0,9

Примечание: межгрупповые различия статистически незначимы.

Статистически значимых различий между группами при сравнении исходных и повторный значений диаметра плечевой артерии нами получено не было, но прирост диаметра оказался максимальным в группе юношей, проживающих в условиях высоких широт менее 10 лет.

При оценке пробы ЭЗВД у юношей призывного возраста были выявлены патологические реакции ПА (рис. 3).

Рис. 3. Эндотелийзависимая вазореактивность

у юношей призывного возраста в климатических условиях

высоких широт в ХМАО Югре

При длительности проживания в климатических условиях высоких широт 10 достаточная вазодилатация отмечалась у 67% обследованных лиц, недостаточная вазодилатация – у 33%. Среди юношей с длительностью проживания в ХМАО – Югре от 11 до 15 лет достаточная вазодилатация отмечалась у 70% обследованных лиц, недостаточная вазодилатация – у 30%. В группе юношей призывного возраста с длительностью проживания в ХМАО – Югре от 16 до 20 лет достаточная вазодилатация отмечалась у 59% обследованных лиц, недостаточная вазодилатация – у 38%.

При длительности «северного стажа» более 20 лет достаточная вазодилатация отмечалась у 75% обследованных лиц, недостаточная вазодилатация – у 17%. Вазоконстрикция была зафиксирована только в в группе юношей с длительностью проживания в ХМАО – Югре от 16 до 20 лет и более 20 лет в 3% и 8% случаев соответственно. Следует отметить, что факт курения был установлен только у 6,7% обследованных лиц.

Помимо ультразвуковой оценки диаметра плечевой артерии, мы изучали допплерографические показатели – систолическую линейную скорость кровотока (Vps) и резистивный индекс (RI), характеризующий периферическое сосудистое сопротивление (табл. 4).

Таблица 4

Изменение допплерографических показателей при пробе D.Celermajer у юношей призывного возраста с различной

длительностью проживания в условиях высоких широт (М ± m)

Показатель

Стаж проживания в ХМАО Югре (лет)

10

1115

1620

20

1

2

3

4

n=27

n=30

n=87

n=36

Vps исходно, см/с

43,6 ± 1,3

41,1 ± 0,9

40,7 ± 0,9

41,8 ± 1,6

Vps повторно, см/с

53,7 ± 3,3

59,7 ± 2,9

49,2 ± 1,1###

51,6 ± 2,2

Vps, %

11,0 ± 6,1

27,0 ± 3,5*

14,2 ± 2,4##

16,9 ± 3,0^

RI исх, усл.ед.

0,74 ± 0,01

0,72 ± 0,01

0,73 ± 0,01

0,73 ± 0,01

RI повторно, усл.ед.

0,69 ± 0,02

0,66 ± 0,02

0,69 ± 0,01

0,69 ± 0,01

RI, %

-7,3 ± 1,9

-10,4 ± 3,0

-6,6 ± 1,3

-6,2 ± 1,5

Примечание: р – достоверность различий по критерию Манна-Уитни.

*р1-2<0,05; ^р1-4<0,05; ##р2-3<0,01; ###р2-3<0,001.

Максимальная систолическая Vps в покое была выше в группе юношей, проживающих в условиях высоких широт менее 10 лет. В этой же группе степень увеличения Vps после окончания компрессионной пробы была достоверно ниже.

Значения индекса резистивности до- и после пробы были сопоставимы во всех группах. После декомпрессии RI снизился во всех группах. Минимальная степень его снижения отмечается в группе юношей с длительностью проживания в условиях высоких широт более 20 лет.

Эхокардиографические показатели у юношей

призывного возраста, проживающих в условиях

высоких широт в ХМАО Югре

Все показатели эхокардиографической морфометрии сердца были в пределах нормальных значений (табл. 5). Достоверно больший диаметр восходящей аорты наблюдался у юношей с длительностью проживания в условиях высоких широт от 11 до 15 лет, а диаметр левого предсердия – с длительностью проживания до 10 лет и более 20 лет. 

Таблица 5

Эхокардиографические показатели у юношей призывного возраста, проживающих в условиях высоких широт (М ± m)

Показатель

Стаж проживания в ХМАО Югре (лет)

р

10

1115

1620

20

1

2

3

4

n=27

n=30

n=87

n=36

Аортавосх,мм

24,6 ± 0,72

26,1 ± 0,57

22,1 ± 0,39

23,6 ± 0,56

р1-3=0,009

р2-3=0,001

р2-4=0,003

р3-4=0,006

ЛП, мм

29,1 ± 0,60

26,3 ± 0,56

26,8 ± 0,30

29,2 ± 0,50

р2-4=0,0002

р3-4=0,001

КДРЛЖ, мм

45,7 ± 1,01

46,1 ± 0,58

45,7 ± 0,43

46,8 ± 0,58

р1-4=0,01

КСРЛЖ, мм

28,4 ± 0,8

29,1 ± 0,41

28,3 ± 0,35

29,1±0,37

р1-4=0,02

МЖП, мм

8,9 ±0,02

8,5 ± 0,01

8,6 ± 0,01

8,8 ± 0,08

р1-2=0,03

ЗСЛЖ, мм

7,8 ± 0,02

7,6 ± 0,01

7,8 ± 0,01

8,0 ± 0,02

ИММЛЖ,г/м

72,0 ± 2,5

65,1 ± 2,5

71,9 ± 1,3

69,5 ± 1,7

р1-2=0,02

р2-3=0,0002

р2-4=0,017

ФВЛЖ, %

67,2 ± 0,7

65,9 ± 0,7

68,4 ± 0,6

68,3 ± 0,7

р2-3=0,023

р2-4=0,026

Примечание: р – достоверность различий по критерию Манна-Уитни.

При длительности проживания в климатических условиях высоких широт 10 зарегистрированы максимальные показатели толщины МЖП и ИММЛЖ. Среди юношей с длительностью проживания в ХМАО – Юг-ре от 11 до 15 лет отмечено минимальное значение ИММЛЖ и ФВЛЖ. В группе юношей призывного возраста с длительностью проживания в ХМАО – Югре от 16 до 20 лет показатель КДРЛЖ был минимальным, значение ФВЛЖ. – достоверно большим. При длительности «северного стажа» более 20 лет отмечались наибольшие значения толщины ЗСЛЖ, КДРЛЖ и КСРЛЖ.

Диастолическая функция сердца была нарушена по типу «замедленной релаксации» у 45 (25%) обследованных лиц, из них в 8% случаев была выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) и в 17% – правого желудочка (ДДПЖ) (табл. 6).

Диастолическая дисфункция левого желудочка чаще отмечалась в группе юношей, проживающих в условиях высоких широт менее 10 лет (22%), чем в других группах.

Число лиц с диастолической дисфункцией правого желудочка было больше в группе юношей, проживающих в ХМАО – Югре от 16 до 20 лет (28%), чем в других группах.

При «северном стаже» от 11 до 15 лет признаков диастолической дисфункции сердца не было выявлено ни в одном случае.

Таблица 6

Диастолическая дисфункция сердца у юношей призывного возраста, проживающих в условиях высоких широт

Всего

Стаж проживания в ХМАО Югре (лет)

р

10

1115

1620

>20

1

2

3

4

n=180

n=27

n=30

n=87

n=36

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

ДД ЛЖ

15 (8%)

6 (22%)

0 (0%)

6 (7%)

3 (8%)

р1-2=0,043

ДД ПЖ

30 (17%)

3 (11%)

0 (0%)

24 (28%)

3 (8%)

р2-3=0,012

Примечание: р – достоверность различий по критерию χ2. ДД – диастолическая дисфункция, ЛЖ – левый желудочек, ПЖ – правый желудочек.

При эхокардиографическом исследовании у 90 юношей (50% обследованных лиц) выявлены соединительнотканные дисплазии сердца, такие как, пролапс митрального клапана (ПМК) и ложные хорды ЛЖ (ЛХЛЖ) (табл. 7).

В общей группе в 28% случаев выявлены ДХЛЖ, в 13% – ПМК, сочетание ПМК и ЛХЛЖ – у 8% молодых людей. Статистически значимых различий между изучаемыми группами получено не было, однако в 3-й и 4-й группах юношей, проживающих в условиях высоких широт более 15 лет, соединительнотканные дисплазии сердца встречались у каждого второго обследованного.

Таблица 7

Дисплазия соединительной ткани сердца у юношей призывного

возраста, проживающих в климатических условиях высоких широт

ДСТ сердца

Стаж проживания в ХМАО Югре (лет)

10

1115

1620

20

1

2

3

4

n=27

n=30

n=87

n=36

абс.(%)

абс.(%)

абс.(%)

абс.(%)

ПМК

3 (11%)

3 (10%)

12 (14%)

6 (17%)

ЛХЛЖ

6 (22%)

9 (30%)

27 (31%)

9 (25%)

ПМК и ЛХЛЖ

3 (11%)

0 (0%)

9 (10%)

3 (8%)

Примечание: все различия статистически незначимы.

Таким образом, в климатических условиях высоких широт отмечена высокая частота таких кардиоваскулярных нарушений, как патологические типы суточного профиля АД, артериальная гипертензия, эндотелиальная дисфункция, диастолическая дисфункция миокарда, соединительнотканные дисплазии сердца (рис. 4).

Рис. 4. Кардиоваскулярные нарушения у юношей

призывного возраста, проживающих в климатических условиях

высоких широт в ХМАО Югре

По результатам СМАД 88% обследованных юношей имели нормальные показатели АД, однако у 28% юношей зафиксировано эпизодическое повышение АД и тахикардия. У 51% юношей был нарушен суточный профиль ДАД, у 45% – суточный профиль САД. Нарушение вазореактивности в виде недостаточной вазодилатации и патологической вазоконстрикции отмечалось у 35% обследованных лиц. Признаки диастолической дисфункции сердца наблюдались у 25% обследованных юношей, причем ДДПЖ была диагностирована в два раза чаще, чем ДДЛЖ. Соединительнотканные дисплазии сердца были выявлены у 50% юношей, из них 12% не имели других кардиоваскулярных нарушений.

В целом по результатам обследования кардиоваскулярных нарушения не выявлены только у 30 юношей призывного возраста из 180 обследованных лиц, что составило 17%.

При корреляционном анализе выявлены отрицательные связи между длительностью проживания в высоких широтах и показателем эндотелийзависимой вазодилатации DПА,  длительностью «северного стажа» и показателем диастолической функции правого желудочка Е/Атк, Е/Атк и САДдень, Е/Атк и САДночь, положительные между Е/Атк и Vps, Е/Атк и E/AМК (табл. 8).

Таблица 8

Корреляция показателей СМАД, ЭЗВД и показателей

диастолической функции левого и правого желудочка (Rs)

DПА

Vps

E/AМК

E/AТК

ИММЛЖ

«северный

стаж»

–0,7926***

–0,2874*

Vps исх

0,2324*

E/AМК

0,4160***

-0,1814*

E/AТК

0,2324*

0,4160**

-0,1525*

ИММЛЖ

-0,1814*

-0,1525*

ЧСС

0,1731*

–0,2195**

САДдень

-0,1934*

ДАДдень

САДночь

-0,2556**

ЧСС

САДд

ДАДд

САДн

ДАДн

Vps

0,1731*

ЧСС

0,1495

САДдень

0,1495*

0,6477***

0,6234***

0,3764**

ДАДдень

0,6477***

0,6219***

САДночь

0,6234***

0,3397**

0,4949***

ДАДночь

0,6219***

Примечание: * – уровень значимости * <0,05; ** < 0,01; *** <0,001.

На основании анализа кардиоваскулярных нарушений у юношей призывного возраста нами разработан поэтапный диагностический алгоритм, с учетом длительности проживания юношей в климатических условиях высоких широт, который определяет объем диагностических мероприятий при проведении военно-врачебных комиссий (рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм обследования юношей призывного возраста,

проживающих в условиях высоких широт

ВЫВОДЫ

1.

В климатических условиях высоких широт по результатам суточного мониторирования артериального давления у 43% юношей призывного возраста нарушен суточный профиль артериального давления, артериальная гипертензия регистрируется в 12% случаев, высокое нормальное артериальное давление – в 10%. Патологические типы суточного профиля наиболее часто встречаются при длительности проживания в высоких широтах от 11 до 15 лет.

2.

При длительности проживания в условиях высоких широт менее 10 лет «dippers» составляют 56%, «nondippers» – 33%, «overdippers» – 11%; от 11 до 15 лет: «dippers» – 40%, «overdippers» – 40%, «nondippers» – 10%, «nightpeakers» – 10%; от 16 до 20 лет: «dippers – 66%, «nondippers» – 17%, «overdippers» – 17%; более 20 лет: «dippers» – 50%, «nondippers» – 34%, «nightpeakers» – 8%, «overdippers» – 8%.

3.

Эндотелийзависимая вазореактивность нарушена у 35% юношей призывного возраста. Недостаточная эндотелийзависимая вазодилатация встречается при длительности проживания в условиях высоких широт менее 10 лет в 33% случаев; от 11 до 15 лет – в 30%; от 16 до 20 лет – в 38%; более 20 лет – в 38%. Вазоконстрикция зарегистрирована при длительности проживания в высоких широтах от 16 до 20 лет в 3%, более 20 лет – в 8% случаев.

4.

Диастолическая дисфункция миокарда по типу «замедленной релаксации» выявлена у 25% юношей призывного возраста. При длительности проживания в условиях высоких широт менее 10 лет преобладает диастолическая дисфункция левого желудочка; более 15 лет – диастолическая дисфункция правого желудочка.

5.

Дисплазии соединительной ткани сердца – ложные хорды левого желудочка и пролапс митрального клапана по данным эхокардиографии встречаются у 50% призывников, чаще у юношей, рожденных в климатических условиях высоких широт, что отражает отрицательное влияние неблагоприятных климатогеографических факторов на процессы кардиогенеза.

6.

По данным комплексного инструментального обследования кардиоваскулярные нарушения встречаются у 70% юношей призывного возраста, проживающих в ХМАО – Югре, что требует расширения стандарта обследования призывников с обязательным проведением суточного мониторирования артериального давления, оценки эндотелийзависимой вазореактивности и эхокардиографии с учетом длительности проживания в условиях высоких широт с целью ранней диагностики, динамического наблюдения и своевременной коррекции нарушений на этапе донозологических проявлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.

Необходимо расширить стандарт обследования юношей призывного возраста, проживающих в климатических условиях высоких широт, обязательным проведением СМАД в связи с высокой частотой патологических типов суточного профиля артериального давления, которые должны расцениваться как факторы риска развития артериальной гипертензии, что обосновывает целесообразность включения СМАД в комплекс ежегодных медицинских профилактических осмотров юношей призывного возраста.

2.

В комплексе мероприятий по обследованию юношей призывного возраста, проживающих в высоких широтах, необходима оценка эндотелийзависимой вазореактивности с помощью пробы D.Celermaier с целью ранней диагностики дисфункции эндотелия и ее своевременной медикаментозной коррекции. Высокая частота недостаточной ЭЗВД и выявление вазоконстрикции в группах юношей, проживающих более 15 лет, отражает выраженную эндотелиальную дисфункцию, являющейся одним из маркеров развития сердечно-сосудистых заболеваний.

3.

Необходимо расширить стандарт обследования юношей призывного возраста, проживающих в высоких широтах, обязательным проведением эхокардиографии. При длительности проживания в условиях высоких широт менее 15 лет необходимо проводить эхокардиографическое обследование по стандартному протоколу, более 15 лет – с обязательным исследованием диастолической функции миокарда.

При оценке диастолической функции сердца нужно учитывать не только параметры трансмитрального кровотока, но и, с учетом высокой частоты диастолической дисфункции правого желудочка – параметры транстрикуспидального потока.

4.

При выявлении кардиоваскулярных дисфункций необходимо динамическое наблюдение не реже, чем один раз в год, с проведением инструментальных исследований для оценки эффективности комплекса профилактических и лечебных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.

Диастолическая функция сердца у юношей призывного возраста в условиях высоких широт / М.А. Попова, Н.А. Вологжанина, Р.М. Сафин, А.Ю. Дронь // Кардиология в Беларуси. Тезисы докладов II Евразийского съезда кардиологов. – Минск. – 2011. – № 5 (18). – С. 302.

*2.

Соединительнотканные дисплазии сердца у юношей в Ханты-Ман-сийском автономном округе – Югре / М.А. Попова, А.Ю. Дронь, А.А. Говорухина, Н.А. Вологжанина // В мире научных открытий. – 2011. – Т. 21. – № 9.6. – С. 1913-1922.

3.

Сочетание соединительнотканных дисплазий сердца и функциональных изменений позвоночника у юношей призывного возраста в Сургуте / М.А. Попова, Н.А. Вологжанина, А.Ю. Дронь // Тезисы докладов II  Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». – Тюмень. – 2011. – С. 256-258.

4.

Типы суточного профиля артериального давления у юношей призывного возраста в условиях высоких широт / М.А. Попова, Н.А. Вологжанина, Р.М. Сафин, А.Ю. Дронь // Кардиология в Беларуси. Тезисы докладов II Евразийского съезда кардиологов. – Минск. – 2011. – № 5 (18). – С. 309.

5.

Функциональное состояние позвоночника у юношей, имеющих соединительнотканные дисплазии сердца / А.Ю. Дронь, М.А. Попова, Н.А. Вологжанина // Вестник Сургутского государственного педагогического университета. – 2011. – № 4 (15). – С. 112–116.

6.

Эндотелийзависимая вазореактивность у юношей призывного возраста в условиях высоких широт / М.А. Попова, Н.А. Вологжани-на, А.Ю. Дронь, Р.М. Сафин // Кардиология в Беларуси. Тезисы докладов II Евразийского съезда кардиологов. – Минск. – 2011. – № 5 (18). – С. 301.

*7.

Кардиоваскулярные дисфункции у юношей в призывного возраста в климатических условиях высоких широт / М.А. Попова, Н.А. Вологжанина, А.А. Говорухина // В мире научных открытий. – 2012. – № 2.2 (26). – С. 224-240.

*8.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у юношей призывного возраста в климатических условиях высоких широт / М.А. Попова, Н.А. Вологжанина, А.А. Говорухина, А.Ю. Дронь // Информационный бюллетень «Здоровье населения и среда обитания» – 2012. – № 2 (227). – С. 24–27.

*9.

Состояние позвоночника у мужчин молодого возраста с соединительно-тканными дисплазиями сердца / М.А. Попова, Н.А. Вологжанина, А.А. Говорухина, А.Ю. Дронь // Вестник новых медицинских технологий – 2012. – № 1. – С. 151-153.

*– отмечены публикации в изданиях, рекомендованных в перечне ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ

– артериальная гипертензия

АД

– артериальное давление

ДАД

– диастолическое артериальное давление

ДД

– диастолическая дисфункция

ДСТ

– дисплазия соединительной ткани

ЗСЛЖ

– задняя стенка левого желудочка

ИММЛЖ

– индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ

– индекс массы тела

КДОЛЖ

– конечно-диастолический объем

КСОЛЖ

– конечно-систолический объем

КДРЛЖ

– конечно-диастолический размер

КСРЛЖ

– конечно-систолический размер

ЛЖ 

– левый желудочек

ЛСК

– линейная скорость кровотока

ЛХЛЖ

– ложная хорда левого желудочка

МЖП

– межжелудочковая перегородка

ПА

– плечевая артерия

ПЖ

– правый желудочек

ПМК

– пролапс митрального клапана

САД 

– систолическое артериальное давление

СМАД

– суточное мониторирование АД

СНС 

– степень ночного снижения

СПАД

– суточный профиль артериального давления

СрАД

– среднее артериальное давление

ФВЛЖ

– фракция выброса

ЧСС

– частота сердечных сокращений

ЭЗВД 

– эндотелийзависимая вазодилатация

D

– диаметр

RI

– индекс резистивности

Vps

– систолическая линейная скорость кровотока











Вологжанина Нина Анатольевна

кардиоваскулярные нарушения

у ЮНОШЕЙ призывного возраста

в КЛИМАТИЧЕСКИХ условиях

высоких широт

14.01.05 кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.03.2012. Формат 60×84/16.

Усл. печ. л. 1,3. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ П-25.

Отпечатано полиграфическим отделом

издательского центра СурГУ.

г. Сургут, ул. Энергетиков, 8. Тел.(3462) 76-30-67

ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО – Югры»

628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ,

г. Сургут, ул. Ленина,1.Тел. (3462)76-29-00, факс (3462) 76-29-29




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.