WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КАДЗАЕВА Зарина Казбековна

КАРДИОПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ

КОРРЕКЦИИ АНЕМИИ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ,

НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Владикавказ - 2012 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

ДЗГОЕВА Фатима Урузмаговна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

ГАТАГОНОВА Тамара Магометовна

Официальные оппоненты:

ЭЛЬГАРОВ Анатолий Адальбиевич

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки КБР, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней  медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова  Министерства образования и науки РФ (г.Нальчик)

ТОТРОВ Игорь Николаевич

доктор медицинских наук, заведующий

кафедрой пропедевтики внутренних болезней и сестринского дела Северо-Осетинской  государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия

последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 29 мая 2012 года в 1000  на заседании диссертационного совета  Д 208.095.01 при ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан  27 апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  И.Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования  Сердечно-сосудистые заболевания - одна из ведущих причин развития почечной недостаточности, в то же время почечная недостаточность сама вносит значительный вклад в развитие различных вариантов болезней сердца. По меньшей мере 50% больных, начинающих диализную терапию, имеют сердечно-сосудистую патологию (Мухин Н.А., 2008; Coll B., 2010).

Хроническое повышение артериального давления и перегрузки объемом ведут к ремоделированию левого желудочка (ЛЖ) с развитием концентрической или эксцентрической гипертрофии (ГЛЖ). К началу диализа признаки систолической, а еще чаще диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ выявляются у 70% больных.

Распространенность ГЛЖ повышается по мере прогрессирования почечной недостаточности, достигая 70-75% у больных, находящихся на диализе (Portoles J. et al., 2007; Krediet R.T.et al., 2012). Развитие ГЛЖ и хронической сердечной недостаточности (ХСН) ускоряют гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия, активация симпатической части вегетативной нервной системы и ренин-ангиотензиновой системы, усиление процессов свободно-радикального окисления, эндотелин, катехоламины (Anderson P. еt al., 2004). При уремии ГЛЖ характеризуется гибелью кардиомиоцитов с развитием на их месте диффузного интерстициального фиброза, гипертрофией оставшихся кардиомиоцитов и поражением микрососудистой системы миокарда, ведущих к ухудшению перфузии и сократительной функции миокарда (Amann K. et al., 2003).

Анемию рассматривают как один из ведущих факторов риска развития ГЛЖ, вызывающий объемные перегрузки и гипертрофию ЛЖ. Считают, что прогрессирование ГЛЖ связано с тяжестью анемии, увеличением риска смерти, а адекватный контроль анемии и артериальной гипертонии (АГ) может привести к регрессии ГЛЖ (Locatelli F. et al., 2009). Более того, данные регистров почечных болезней и немногочисленные ретроспективные исследования показывают, что среди умерших пациентов контроль анемии не осуществлялся так же адекватно, как и у выживших больных. Вместе с тем в последние годы появился ряд работ, в которых оценка роли и характера связей анемии с развитием ГЛЖ, как и принципиальная возможность полной регрессии ГЛЖ у больных, находящихся на диализе, не так однозначна (Foley R.N. et al., 2008; De Jager D.J. et al., 2009; Krediet R.T.et al., 2012).

Целью настоящего исследования было изучение роли почечной анемии в развитии структурно-функциональных изменений миокарда и возможности кардиопротективного действия эритропоэтина при терминальной стадии хронической почечной недостаточности у больных, находящихся на программном гемодиализе.

Задачи исследования:

  1. Установить особенности структурно-функциональных изменений левого желудочка и крупных сосудов, формирования систолической и диастолической дисфункции у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе.
  2. Исследовать особенности гемопоэза и роль почечной анемии в ремоделировании левого желудочка, изменении его систолической и диастолической функции у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
  3. Уточнить роль артериальной гипертензии и состояния крупных артерий эластического типа в развитии тяжелых форм ГЛЖ при терминальной почечной недостаточности.
  4. Изучить динамику структурно-функциональных изменений миокарда и крупных сосудов под влиянием терапии препаратами эритропоэтина и парентерального железа у больных, находящихся на программном гемодиализе.

Научная новизна В комплексном изучении структурно-функциональных показателей миокарда получены новые данные о гетерогенности изменений миокарда у больных с терминальной почечной недостаточностью, проведен анализ особенностей сочетанных с дилатацией ЛЖ вариантов его гипертрофии. Получены новые данные о возможных механизмах развития ГЛЖ, систолической и диастолической дисфункции миокарда и возможностях их регрессии при адекватной коррекции почечной анемии препаратами эритропоэтина и парентерального железа.

Практическое значение полученных результатов У больных с хронической почечной недостаточностью, и особенно с терминальной стадией ХПН и анемией, часто выявляются структурно-функциональные изменения миокарда, включая различные варианты ГЛЖ, нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ, что требует проведения медикаментозной коррекции для предупреждения развития и прогрессирования сердечной недостаточности. Наиболее значимое влияние на торможение и регрессию ремоделирования миокарда у больных с почечной недостаточностью оказывает адекватная коррекция анемии с применением препаратов эритропоэтина и парентерального железа-венофера.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У подавляющего большинства больных с терминальной почечной недостаточностью  определяются выраженные структурно-функциональные изменения миокарда, включающие различные варианты ГЛЖ - дилатационные и недилатационные, нарушения систолической и диастолической функции миокарда, в значительной мере определяющие тяжесть кардиоваскулярных осложнений у больных на гемодиализе.
  2. Среди основных факторов, способствующих развитию структурно-функциональных изменений миокарда у больных с терминальной почечной недостаточностью, ведущая роль принадлежит почечной анемии.
  3. Факторами, способствующими развитию тяжелых форм ГЛЖ при терминальной почечной недостаточности, являются артериальная гипертензия и утолщение сосудистой стенки центральных артерий эластического типа, связанное с атеросклерозом и кальцификацией, обусловленной изменениями фосфорно-кальциевого обмена.
  4. Адекватная длительная коррекция почечной анемии препаратами эритропоэтина и внутривенного железа на фоне коррекции АГ и гиперпаратиреоза может вызвать торможение прогрессирования, а в ряде случаев обратное развитие ГЛЖ у больных с ТПН, находящихся на программном гемодиализе.
  5. Недостаточная коррекция почечной анемии (не достигающая рекомендуемых целевых значений Нв и Ht) способствует значительному увеличению ИММЛЖ и развитию наиболее тяжелых дилатационных форм ГЛЖ.

Личный вклад автора  Автором самостоятельно выполнена клиническая и лабораторная часть работы, инструментальные методы исследования, математическая и статистическая обработка данных, проведен анализ и обобщение полученных результатов.

Внедрение в практику Полученные результаты комплексного исследования и лечения больных используются в практике нефрологического отделения и отделения гемодиализа РКБ, поликлиники №7 г. Владикавказа, а также в учебном процессе кафедры терапии с общей врачебной практикой (семейной медициной) факультета последипломного образования и кафедры поликлинческой терапии с внутренними болезнями педиатрического и стоматологического факультетов и фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Северо-Осетинской государственной медицинской академии».

Публикации и апробация диссертационной работы. По материалам диссертационной работы опубликовано 13 научных работ, в том числе 4- в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: II конференции нефрологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2007); IV конференции врачей общей практики Юга России (Ростов-на-Дону 2008);  съезд  нефрологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2010); заседании республиканского отделения Научного общества нефрологов России (Владикавказ 2009, 2010); IX и X научной конференции молодых ученых ГБОУ ВПО «СОГМА» Минздрава России  (2010, 2011); совместном заседании терапевтических кафедр ГБОУ ВПО «СОГМА» Минздрава России 18.01.2012г. протокол №1.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах, иллюстрирована 9 рисунками и 37 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шести глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения, общих выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 225 источников, из них – 135 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы  В исследование включили 105 больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности - ХПН (V стадия хронической болезни почек - ХБП), получавших адекватную (согласно критериям NKF KDOQI) терапию с использованием гемодиализа (ГД) и достижением Kt/v 1,37±0,1 (57 женщин и 48 мужчин в возрасте от 23 до 62 лет). Длительность диализной терапии составила от 18 до 46 месяцев. Длительность наблюдения пациентов -18 месяцев. Общеклиническое обследование включало определение уровня альбумина, холестерина крови, электролитного состава крови (натрия, калия), ионизированного кальция, фосфора, паратиреоидного гормона (ПТГ), показателей азотистого обмена (креатинина, мочевины), скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD. Для определения вида и тяжести анемии в динамике исследовали показатели гемопоэза на автоматическом (гематологическом) анализаторе: гемоглобин (Нв), гематокрит (Нt), средний объем эритроцита (МСV), содержание Нв в эритроците (МСН), концентрацию гемоглобина в эритроците (МСНС), показатель анизоцитоза (RDWc). Состояние обмена железа определяли по концентрации ферритина сыворотки крови с использованием реактивов фирмы «DRG Internationale, Inc.» (США) и по коэффициенту насыщения трансферрина железом (КНТж). Уровень ферритина <100 нг/мл расценивали как снижение запасов железа в организме, КНТж <20% - как снижение биодоступности железа. Эхокардиографию с допплерографией проводили на аппарате «Aloka 4000». Определяли конечный диастолический диаметр (КДД), конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ, индекс конечного диастолического диаметра (ИКДД), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ). Массу миокарда левого желудочка рассчитывали по формуле R.B. Devereux: 1,04[(ТМЖП+ТЗСЛЖ+КДР)3–КДР3]-13,6. ИММЛЖ рассчитывался как отношение массы миокарда ЛЖ к площади поверхности тела. ГЛЖ диагностировали при ИММЛЖ >125 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин. Для оценки геометрии левого желудочка применяли классификацию J.Gottdiener на основании расчета ИКДД и относительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ. Согласно ей, ИКДД равен диаметру ЛЖ в конце диастолы, разделённому на площадь поверхности тела. По данной классификации выделяют следующие виды гипертрофии ЛЖ:





  1. концентрическая гипертрофия: ИКДД 3.1см/м2, ОТС0,45;
  2. эксцентрическая гипертрофия: ИКДД 3.1 см/ м2, ОТС <0.45;
  3. эксцентрическая дилатационная гипертрофия: ИКДД >3.1 см/м2, ОТС<0.45;
  4. смешанная (концентрическая дилатационная): ИКДД>3.1см/м2, ОТС0.45.

Для оценки систолической функции определяли фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, диастолической - максимальную скорость раннего диастолического наполнения Е, максимальную скорость позднего диастолического наполнения А, Е/А, время изоволюмического расслабления (IVRT) ЛЖ. Исследования функционального состояния ЛЖ проводили на второй день после ГД, в относительно нормоволюмическом состоянии. При помощи ультразвукового исследования определяли толщину комплекса интима-медиа (ТИМ) общих сонных и общих бедренных артерий (ТИМОСА и ТИМОБА). При ТИМ 0.9 мм констатировали ее увеличение. Терапия включала коррекцию анемии, АГ, нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Всем больным, находящимся на программном гемодиализе, назначали антианемическую терапию препаратами эритропоэтина (альфа - и бета - эритропоэтин - эпрекс и рекормон) и препаратом парентерального железа (венофер), при которой доза и кратность введения препаратов соответствовали общепринятым рекомендациям и тяжести анемии. Эритропоэтин назначали при исходном уровне Нв <110 г/л, Нt <33%, венофер при уровне ферритина <100 мкг/л и КНТж <20%. Целевой уровень АД составлял 130/80 мм рт.ст., Нв не менее 110 г/л для женщин и 120 г/л для мужчин, Нt>33%.  Для больным с сахарным диабетом,  хронической сердечной недостаточностью (ХСН) целевой уровень Нв не превышал 120 г/л.

Статистическую обработку полученных данных проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Достоверность различий средних величин при сравнении несвязанных переменных оценивалась с помощью U-теста Манна-Уитни, при сравнении связанных переменных использовали парный критерий Стьюдента. Корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции r проводили по методу Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Пошаговый регрессионный анализ использовался для определения факторов, значимых для изменений параметров ЛЖ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Структурно-функциональное состояние миокарда и клинико-лабораторные показатели в общей группе больных.

У подавляющего большинства больных  – 87 (82,2%) к началу исследования были выявлены различные варианты ремоделирования миокарда ЛЖ, у 18 (17,1%) - нормальная геометрия ЛЖ. Развитие концентрической ГЛЖ, которую, связывают с адаптацией сердца к гемодинамическим перегрузкам при артериальной гипертензии, отмечено у 32 (30,4%) из 105 человек. Эксцентрическая ГЛЖ, характеризующаяся утолщением стенок ЛЖ и возникающая при перегрузке объемом, связанной с анемией, отмечена у 35 (33,3%) больных. Эксцентрическая дилатационная ГЛЖ, то есть ГЛЖ, сочетающаяся с увеличением линейных размеров и объемов левых камер сердца, выявлена у 14 (13,33%) больных. Наиболее тяжелая ГЛЖ - клинически и прогностически - концентрическая дилатационная или смешанная ГЛЖ, характеризующаяся значительным утолщением стенок ЛЖ в сочетании с увеличением его полости, выявлена у 6 (5,7%) больных. Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей в зависимости от варианта ремоделирования ЛЖ у больных, находящихся на программном ГД, представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, по мере нарастания тяжести ГЛЖ от концентрической до концентрической дилатационной ГЛЖ нарастала анемия, достигая наибольших значений при дилатационных вариантах ГЛЖ - эксцентрической дилатационной ГЛЖ и концентрической дилатационной ГЛЖ. Уровень показателей Hв и Ht в группах больных с концентрической и эксцентрической ГЛЖ был достоверно ниже, чем в группе больных с нормальной геометрией ЛЖ (р<0,05). В группах больных с дилатационными вариантами ГЛЖ уровень Hв и Ht был достоверно ниже, чем у больных с недилатационными вариантами (р<0,05). Гемоглобин  является ключевым параметром оценки тяжести анемии, так как он может измеряться прямыми методами, имеет международный стандарт и его уровень не зависит от методики оценки. У 20 из 105 (19%) обследованных больных на начало исследования показатели Нв и Нt были выше целевых уровней: Нв – 121,1±8,3 г/л, Нt 35,2±2,9%. У остальных 85 пациентов (80,9%) была диагностирована анемия (Нв 91,3±7,1 г/л, Нt 25,8±1,2%), в основном нормохромная, нормоцитарная, характер которой был подтвержден показателями эритроцитарных индексов. В группах больных с наиболее тяжелыми вариантами ГЛЖ – эксцентрической дилатационной и концентрической дилатационной ГЛЖ отмечено некоторое снижение концентрации Нв в эритроците (р<0,05). Таким образом, полученные данные подтвердили, что в механизмах развития анемии у обследованных больных основное значение имели нарушение пролиферации и дифференциации эритроидных клеток-предшественников костного мозга, связанное с дефицитом эритропоэтина, или сокращение продолжительности жизни эритроцитов в условиях уремического окружения.

                                                                                               Таблица 1

Клинико-лабораторная характеристика больных в группах, выделенных в зависимости от варианта ГЛЖ, к началу исследования

Показатель

и нормы

Нормальная

геометрия

ЛЖ (n-18)

Концентрическая

ГЛЖ (n-32)

Эксцентрическая

ГЛЖ (n-35)

Эксцентрическая

дилатационная

ГЛЖ (n-14)

Концентрическая

дилатационная

ГЛЖ (n-6)

Креатинин

ммоль/л

0,69±0,03

0,76±0,07

0,71±0,11

0,84±0,05*

0,79±0,07

Hв г/л

122,4±7,3

103,3±4,2*

97,4±7,3*

89,3±8,2**

83,1±4,3**••

Ht  %

33,7±1,1

29,43±1,3*

28,79±1,3**

23,71±1,7**

21,74±2,07***••

САД

147,1±3,4

153,4±5,2*

173,7±8,3**

179,2±7,1**

189,4±6,8***•••

ПАД

64,1±2,3

63,1±3,1

86,1±2,5***

85,1±3,7***

99,1±4,3***•••

ФВ (> 60%)

69,25±2,3

53,72±5,2**

54,46±3,6**

43,31±3,1***

46,93±6,5***

Е

(0,8–1,3м/с)

0,77±0,05

0,51±0,04***

0,78±0,07

0,76±0,08

1,33±0,09***•••

А

(0,5– 0,8 м/с)

0,49±0,03

0,92±0,04***

0,53±0,04

0,52±0,02

0,41±0,02*•••

Е/А (1 – 2,5)

1,59±0,06

0,55±0,08***

1,46±0,09

1,46±0,1

3,0±0,04***•••

IVRT 

(55-90мс)

87,7±3,2

109,6±4,4***

104,8±3,3

103,4±4,9*

53,2±4,7***•••

Примечание: достоверность различий между показателями при нормальной геометрии и всеми представленными вариантами ГЛЖ: *р<0.05, **p<0.01, ***p<0.001; достоверность различий между концентрической и концентрической дилатационной, эксцентрической и эксцентрической дилатационной ГЛЖ: •р<0.05, ••р<0.01, •••p<0.001

Анализ показателей общей гемодинамики выявил достоверное увеличение САД и ПАД, ЧСС в группах больных со всеми вариантами ремоделирования миокарда по сравнению с группой с нормальной геометрией ЛЖ, достигающее наибольших значений при дилатационных вариантах ГЛЖ -эксцентрической дилатационной (p<0.01) и концентрической дилатационной ГЛЖ (p<0.001).

Обращало на себя внимание достоверное снижение показателей, отражающих инотропную функцию сердца в группах больных с наиболее тяжелыми вариантами ГЛЖ - эксцентрической дилатационной (p<0.01) и концентрической дилатационной (p<0.01), в которых ФВ уменьшилась по сравнению с больными с нормальной геометрией ЛЖ. Диастолическая функция оставалась сохранной в группе больных с нормальной геометрией ЛЖ. В группе больных с концентрической ГЛЖ показатели трансмитрального  кровотока (ТМК)  свидетельствовали  о преимущественном развитии ДД I типа – нарушении релаксации у 23 человек. Показатели ДФ в группе больных с эксцентрическими вариантами ГЛЖ свидетельствовали о наличие как I типа ДД (у 4 больных с эксцентрической ГЛЖ), так и II типа ДД – псевдонормального, который преобладал в обеих группах больных (у 31 при эксцентрической и 9 при эксцентрической дилатационной ГЛЖ. Диагностировать псевдонормальный тип ДД и дифференцировать его с нормальным ТМК позволяла сниженная ФВ, выраженная анемия на фоне тяжелых форм ГЛЖ, при которых нарушается диастолическое наполнение ЛЖ, а анемия способствует, как показали проведенные исследования, ускорению пика Е, возможно, за счет снижения вязкости крови и силы трения, что способствовало нормализации показателей ТМК в группе больных с псевдонормальным типом ДД: Е/А >1 при увеличении IVRT до 104,8±3,3 (p<0.01) и 103,4±4,9 (p<0.01) соответственно при эксцентрической и эксцентрической дилатационноц ГЛЖ. В группе больных с концентрической дилатационной ГЛЖ изменения диастолической функции характеризовались увеличением по сравнению с нормой максимальной скорости раннего диастолического наполнения - Е до 1,33±0,09 (p<0.001), снижением максимальной скорости позднего диастолического наполнения - А до 0,41±0,04 (p<0.05), что свидетельствовало о развитии преимущественно рестриктивного варианта ДД.

Таким образом, у обследованных нами пациентов на начало исследования была выявлена высокая частота сердечно-сосудистых осложнений, в том числе артериальной гипертензии, снижения ФВ ЛЖ, различных вариантов ГЛЖ, нарушения диастолической функции ЛЖ. При этом исходный уровень Нв и Ht у значительной части больных был достоверно ниже рекомендуемого в настоящее время для больных с терминальной почечной недостаточностью.

2.Влияние терапии препаратами эритропоэтина и парентерального железа на выраженность кардиоваскулярных осложнений у больных, находящихся на программном гемодиализе.

Общий период наблюдения и лечения больных, находящихся на программном ГД, составил 18 месяцев. Комплекс исследований был проведен до лечения, через 12 и 18 месяцев. Терапия включала коррекцию анемии препаратами эритропоэтина и парентерального железа, артериальной гипертензии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, контроль нутритивного статуса. По окончании исследования все больные были разделены на 4 группы в зависимости от полученных результатов, оцененных по динамике массы миокарда ЛЖ: I группа - 18 больных, у которых изначально нормальные показатели ИММЛЖ оставались в пределах нормы до конца исследования; II группа - 23 больных с исходно умеренным повышением ИММЛЖ, у которых его значения практически нормализовались к концу исследования; III группа - 45 больных с изначально высокими цифрами ИММЛЖ, у которых отмечено статистически значимое снижение его к концу периода исследования; IVгруппа -19 больных с изначально высокими показателями ИММЛЖ, у которых они еще более увеличились к концу исследования (табл.2).

Таблица2

ИММЛЖ в группах больных, выделенных в зависимости от его динамики, до и после лечения

Характер

изменений

ИММЛЖ

I группа

(n-18)

не повышенный

II группа

(n-23)

умеренно

повышенный,

нормализация

III группа

(n-45)

значительно

повышенный,

улучшение

IV группа

(n-19)

значительно

повышенный,

ухудшение

До лечения

104,2 ± 9,6

157,4 ± 8,7**

178,9 ±8,9 **

201,9 ± 9,3**

12 месяцев

106,8 ± 6,2

123,4 ± 5,2^^

169,1 ±13,9^

197,7 ± 16,8

18 месяцев

105,3 ± 4,6

115,4 ±6,5*^

150,8 ± 9,7**^^

221,3 ± 9,4**^

Примечание:

  • различия между I группой и II, III, IV: *р <0,05; **p<0,01;  ***p<0,001
  • различия внутри каждой группы по периодам наблюдения:  ^р<0,05; ^^p<0,01

Считают, что к развитию уремической кардиомиопатии прежде всего приводят факторы, вызывающие увеличение нагрузки на желудочки в результате анемии, артериальной гипертензии, гиперволемии, повышения капиллярной проницаемости; факторы, уменьшающие оксигенацию крови и миокарда - анемия, атеросклероз и кальциноз коронарных артерий и аорты, обусловленный вторичным гиперпаратиреозом; факторы ионотрофического воздействия на сократительную способность миокарда - гипокальциемия, гиперкалиемия, ацидоз. Для уточнения факторов, оказавших выраженное влияние на состояние миокарда ЛЖ, в общей группе обследованных диализных больных был проведен многофакторный регрессионный анализ с использованием полученных данных на начало исследования.

Полученные  данные многофакторного регрессионного анализа выявили наличие тесной обратной корреляции между ИММЛЖ и уровнем гемоглобина крови- R =-0,5287, Р=0,050; гематокрита R= -0,5737, Р=0,051; тесной прямой корреляции между ИММЛЖ и величиной САД - R=0,7995, Р=0,001 и ПАД - R=0,8225, Р=0,050, достоверной связи между ИММЛЖ и ТИМОСА и ТИМОБА (R=0,6027, Р=0,045; R=0,6019, Р=0,038 соответственно). При проведении многофакторного регрессионного анализа, в который в качестве независимых переменных включали индекс массы тела, пульс, уровень систолического и диастолического давления, ИММЛЖ, уровень Hв и Ht, креатинин крови, а в качестве зависимых переменных - по очереди параметры диастолической функции, выявлено, что уровень Hв независимо от других факторов был связан с показателями диастолической функции ЛЖ – Е (R =0,7658, Р= 0,005);  Е/А (R=0,5927, Р=0,050); IVRT (R=0,6937, Р=0,005).

В дальнейшем для уточнения механизмов выявленного в I, II и III группах больных кардиопротективного действия проведенной в течение 18 месяцев антианемической терапии, проявившегося прежде всего в уменьшении ИММЛЖ, а также причин отсутствия положительного эффекта от проведенного лечения в IV группе больных, было проанализировано состояние гемопоэза, клинико-лабораторных показателей, данных эхокардиографического и допплерографического исследования миокарда ЛЖ, состояния систолической и диастолической функции ЛЖ в динамике у больных в каждой выделенной группе - I, II, III и IV - в отдельности (табл.3).

Таблица3

Динамика показателей гемопоэза, общей гемодинамики, структурно-функциональных параметров ЛЖ в выделенных группах больных до и после лечения

ГЛЖ

I группа (n-18)

II группа (n-23)

III группа ( n-45)

IV группа  (n-19)

до

после

до

после

до

после

до

после

104,3±3,6

119,5±4,3*

97,4±4,2

123,4±4,8**

87,3±2,27

98,7±3,1**

85,1±2,8

82,8±1,3

Ht

29,4±0,26

32,0±0,73**

26,7±1,21

32,7±1,17*

23,7±1,24

27,9±1,37*

28±0,7

27,0±0,6

САД

149,6±4,7

130,1±3,2**

157,7±5,9

133,4±4,2**

167,1±4,3

152,4±5,9*

195,3±7,2

191,4±8,4

ПАД

56,1±1,04

49,57±2,4*

58,5±3,2

40,2±4,7**

85,1±2,6

66,1±2,0**

88,1±4,6

84,7±5,8

ТИМОБА

1,05±0,04

1,06±0,03

1,24±0,02

1,22±0,01

1,47±0,02

1,41±0,02*

2,01±0,02

2,06±0,01*

ТЗСЛЖ

9,29±0,4

10,0±0,7

12,3±0,9

9,05±0,3**

13,1±0,6

11,2±0,5*

13,9±0,8

17,0±0,9*

ИММЛЖ

104,2±9,3

115,3±3,6

157,4±11,6

115,4±8,6**

179,8±6,2

161,3±5,9*

201,9±9,8

225,4±5,3*

КДД

49,3±3,1

44,2±3,2

58,7±1,7

48,3±3,2**

69,1±2,8

61,1±2,6*

66,1±1,5

69,6±1,3*

ФВ

64,6±2,1

67,7±1,9

57,2±2,6

65,7±3,2*

39,1±1,2

44,1±1,8*

43,7±1,9

38,1±1,6*

Е/А

1,35±0,02

1,24±0,04**

0,66±0,03

2,0±0,01**

0,85±0,01

1,15±0,04**

2,04±0,04

2,92±0,04*

IVRT

82,6±4,1

86,4±3,2

117,1±6,3

84,5±3,1**

110,5±4,3

99,0±2,9*

78,6±5,2

64,9±3,9*

ФК ХСН

1,33±0,21

1,01±0,11

1,85±0,19

1,32±0,14*

3,07±0,71

2,54±0,42

3,45±0,11

3,81±0,13*

Примечание: 

  • достоверность различий между показателями внутри каждой группы до и после лечения: *р<0.05, **p<0.01.

Как свидетельствуют сравнительные данные клинико-лабораторных показателей и параметры структурно-функциональной характеристики миокарда ЛЖ до и после 18 месяцев лечения, успешность сохранения массы миокарда ЛЖ в нормальных пределах или достоверного ее снижения у больных, находившихся на программном гемодиализе, зависела от множества факторов, наиболее существенными из которых были  показатели гемопоэза - Нв, Ht. Уровень Нв в I и II группах был относительно сохранным, увеличился до целевых значений (110 и 120 г/л у женщин и мужчин соответственно) и поддерживался на нем в течение всего периода наблюдения. В III группе уровень Нв изначально был снижен, в процессе наблюдения и лечения достоверно повысился в среднем с 87,3 до 98,7 г/л, не достигнув при этом целевого уровня. В IV группе больных исходно низкий уровень Нв еще более снизился с 85,1 до 82,8 г/л. Уровни САД и ПАД в начале обследования в I группе составили 149,6 и 56,1 мм рт.ст., во II группе в среднем 157,7 и 58,5 мм рт.ст. соответственно. Наиболее выраженной АГ была в III и IV группах, у ряда больных достигая значений злокачественной. В течение 18 месяцев наблюдения и лечения АПФ-ингибиторами, блокаторами рецепторов ангиотензина II, -блокаторами средние значения САД и ПАД, измерявшееся после восстановления объема внеклеточной жидкости (то есть в относительно нормоволюмическом состоянии на второй день после процедуры гемодиализа) достоверно снизились, достигнув целевых уровней – 130 и 133 мм рт.ст.  и  49 и 40  мм рт.ст. соответственно в I и II группах. В III группе больных САД и ПАД также достоверно снизились, не достигая при этом целевых значений. В IV группе больных с прогрессировавшей ГЛЖ за период наблюдения и лечения САД и ПАД, измерявшиеся в аналогичном режиме, незначительно снижались и составили в среднем 191 и 84 мм рт.ст. соответственно, значительно превысив целевые значения. Частота сердечных сокращений снизилась на 10-15 уд. в мин в I и II группах, но оставалась практически неизменной в III и IV группах - 75-80 и 80-90 уд. в мин. Показатели систолической - ФВ и диастолической функции (Е/А, IVRT) были заметно изменены в III и IV группах как до, так и после лечения. ТИМОСА и ТИМОБА, косвенно свидетельствующие о состоянии стенок коронарных артерий и аорты, превышали нормальные размеры (0,9 мм) практически у всех больных II, III и IV групп. Увеличение массы миокарда ЛЖ, снижение ФВ и увеличение ФК ХСН были тесно связаны с выраженностью анемии и САД, особенно в IV группе больных. Корреляционный анализ установил тесную обратную зависимость между уровнем Hв и ИММЛЖ (r= -0,321, р=0,003), уровнем Hв и ФВ (r=0,318, р=0,003), уровнем Hв и величиной ФК ХСН (r= -0,281, р=0,045).

Как видно из таблицы 4, I группа больных, у которых при адекватной антианемической терапии содержание Нв и Нt поддерживалось на целевом уровне, характеризовалась наличием нормального ИММЛЖ на протяжении всего периода наблюдения. Во II группе больных, изначально имевших различные варианты ГЛЖ (эксцентрическую и концентрическую), достаточная, по современным представлениям, антианемическая терапия способствовала полной нормализации массы и геометрии ЛЖ. В III группе больных, у которых к началу исследования было установлено наличие как дилатационных, так и недилатационных вариантов ГЛЖ, проводившаяся антианемическая терапия, не приводившая, к достижению целевых уровней Нв и Нt, способствовала уменьшению массы миокарда ЛЖ, трансформации у части больных более тяжелых вариантов ГЛЖ в менее тяжелые. У больных IV группы, в течение всего периода наблюдения имевших некоррелированную анемию на фоне высокой артериальной гипертензии, установлено прогрессирование ГЛЖ с нарастанием числа ее более тяжелых дилатационных вариантов.

Таблица 4

Распределение больных по типу гипертрофии ЛЖ, систолической и диастолической функции в группах больных в зависимости от величины ИММЛЖ, до и после лечения

  Варианты

 

ГЛЖ и ДД

I группа

n-18

II группа

n-23

III группа

n-45

IV группа

n-19

до

после

до

после

до

после

до

после

Нормальная

геометрия ЛЖ

18

100%

18

100%

-

23

100%

-

-

-

-

Концентрическая ГЛЖ

-

-

17

74%

-

8

18%

14

31%

7

37%

4

21%

Эксцентрическая ГЛЖ

-

-

6

26%

-

24

53%

18

40%

5

26%

2

10,5%

Эксцентрическая дилатационная  ГЛЖ

-

-

-

-

10

22%

10

22%

4

21%

7

37%

Концентрическая дилатационная  ГЛЖ

-

-

-

-

3

7%

3

7%

3

16%

6

31,5%

Нормальная ДФ

18

100%

18

100%

3

13%

21

91%

-

3

7%

-

-

Нарушение релаксации

-

-

18

78%

2

9%

5

11%

11 24%

3

16%

-

Псевдонормальный тип

-

-

2

9%

-

34

76%

27 60%

10 53%

9 47%

Рестриктивный тип

-

-

-

-

6

13%

4

9%

6 31%

10

53%

Как свидетельствуют данные табл.4, у больных I и II группы, получавших адекватную антианемическую терапию с достижением целевых уровней Hв и Ht, ДФ оставалась либо сохранной, либо нормализовалась с трансформацией более тяжелых типов ДД в менее тяжелые. У больных III группы, имевших различные варианты ДД, включая наиболее тяжелый - рестриктивный, на фоне достоверного, но не достигавшего целевых значений, повышения уровней Hв и Ht, отмечена нормализация диастолической дисфункции у 3 из 45 больных, у части остальных больных установлена реверсия более тяжелых форм ДД в менее тяжелые. В IV группе больных, у которых на протяжении всего периода наблюдения констатировали низкие показатели Hв и Ht, значительно меньшие целевых уровней, ухудшение ДФ проявилось в трансформации ДД I типа во II тип ДД, в увеличении числа больных с наиболее тяжелым - рестриктивным вариантом ДД.

Таким образом, характер изменений ИММЛЖ был тесно связан, прежде всего, с уровнем Нв крови, в определенной степени - с Ht, а также с коррекцией АГ. Увеличению ИММЛЖ способствовало снижение эластичности и податливости аорты, связанное с ее склерозированием и кальцификацией, о чем косвенно свидетельствовали изменения ТИМОБА и ТИМОСА. Адекватная коррекция почечной анемии в I и II группах, а также АГ, метаболических нарушений, характерных для уремии, вызвала достоверное уменьшение, а в ряде случаев нормализацию показателей ИММЛЖ, систолической и диастолической функции ЛЖ. Некоррелированная почечная анемия в IV группе, а также высокая АГ и нарушения фосфорно-кальциевого обмена сочетались с увеличением ИММЛЖ, ухудшением систолической и диастолической функции ЛЖ и развитием ХСН.

Патогенез кардиоваскулярных осложнений при уремии особенно сложный и многофакторный. Вопрос о возможности полной регрессии тяжелых форм гипертрофии и дилатации ЛЖ остается нерешенным. В этой связи, как нам представляется, прежде всего необходима коррекция почечной анемии, так как тяжелая и недостаточно леченная анемия ведет к систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, вызванной повышенной нагрузкой на сердце. Кроме того, оправдано использование ингибиторов АПФ в комбинации с БРА на ранних стадиях почечной недостаточности, поскольку выяснено, что они могут замедлять прогрессирование ГЛЖ свойственными им антипролиферативными клеточными и сосудистыми эффектами, способностью улучшать органную микроциркуляцию, снижать экскрецию альбумина с мочой.

Таким образом, кардиоренальный синдром представляет собой значительный фактор увеличения заболеваемости и смертности в популяции уремических больных. Анемия является наиболее важным фактором в развитии гипертрофии и дилатации ЛЖ, а ее коррекция способствует снижению выраженности, а в ряде случаев, обратному развитию ремоделирования и дисфункций ЛЖ.

ВЫВОДЫ

  1. У больных с терминальной почечной недостаточностью определяются выраженные структурно-функциональные изменения миокарда, включающие различные варианты гипертрофии левого желудочка - дилатационные и недилатационные, нарушения систолической и диастолической функции миокарда, в значительной мере определяющие тяжесть кардиоваскулярных осложнений у пациентов, находящихся на гемодиализе.
  2. Выраженность структурно-функциональных изменений миокарда у больных с терминальной почечной недостаточностью находится в тесной прямой зависимости от степени почечной анемии.
  3. Факторами, способствующими развитию тяжелых форм гипертрофии левого желудочка при терминальной почечной недостаточности, являются артериальная гипертензия и увеличение толщины сосудистой стенки артерий эластического типа, вызванные атеросклерозом и изменениями фосфорно-кальциевого обмена.
  4. Адекватная длительная коррекция почечной анемии препаратами эритропоэтина и внутривенного железа на фоне коррекции артериальной гипертензии, гиперпаратиреоза ведет к торможению прогрессирования, а в ряде случаев и обратному развитию гипертрофии левого желудочка, а также к коррекции систолической и диастолической дисфункции у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе.
  5. Недостаточная коррекция почечной анемии (не достигающая рекомендуемых целевых значений гемоглобина и гематокрита) способствует значительному увеличению массы миокарда левого желудочка и развитию наиболее тяжелых дилатационных форм его гипертрофии, нарушению систолической и диастолической функции левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Больным с хронической и терминальной почечной недостаточностью необходимо проведение динамического эхокардиографического и допплерографического исследования для уточнения характера кардиоваскулярных осложнений и ранней диагностики хронической сердечной недостаточности.
  2. Кардиопротективную терапию больным с хронической почечной недостаточностью и анемией следует начинать уже на ранних стадиях хронической болезни почек.
  3. У больных с хронической почечной недостаточностью необходимо проводить адекватную антианемическую терапию с достижением рекомендуемых  уровней гемоглобина и гематокрита крови препаратами эритропоэтина и парентерального железа.
  4. Для достижения максимального кардиопротективного эффекта антианемическая терапия должна сочетаться с адекватной коррекцией АГ с достижением рекомендуемых значений артериального давления

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Дзгоева Ф.У., Кадзаева З.К., Кочисова З.Х., Калоева З.З. Анемия при хронической почечной недостаточности // Владикавказский медико–биологический вестник.  -2005.  -т.5, вып.IX-X.  -С.156-7.
  2. Кадзаева З.К., Дзгоева Ф.У., Кцоева Ф.А., Калоева Н.В. Ферритин сыворотки крови как показатель коррекции анемии при хронической почечной недостаточности // Сборник трудов XIV нефрологического семинара. -Санкт-Петербург, 2006. -С.76-7.
  3. Дзгоева Ф.У., Кадзаева З.К., Калоева Н.В., Кцоева Ф.А., Кочисова З.Х. Ремоделирование миокарда у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом //  Сборник научных трудов Северо-Осетинского отделения АН ВШ РФ. –Владикавказ,  2006.  -№4.  -С.253-6.
  4. Дзгоева Ф.У., Кадзаева  З.К., Калоева Н.В., Кочисова З.Х., Кцоева Ф.А. Кардиоренальные взаимодействия при хронической болезни почек IV-V стадии  // Труды второй конференции нефрологов Юга России. «Актуальные проблемы региональной нефрологии».- Ростов-на-Дону,  2007.  -С.60.
  5. Дзгоева Ф.У., Гатагонова Т.М., Кадзаева З.К., Кочисова З.Х., Дзуцева А.Т., Хамицаева О.В.  Кардиоренальный синдром и анемия. Протективное действие препаратов эритропоэтинового ряда при различных вариантах хронической болезни почек. // Сборник статей IV конференции врачей общей практики (семейных врачей) южного федерального округа. Ростов-на-Дону,  2008.  -С.75-7.
  6. Дзгоева Ф.У., Гатагонова Т.М., Кочисова З.Х., Дзукоева Ф.С., Дзуцева А.Т., Кадзаева З.К. Оксидативный стресс и анемия на разных стадиях хронической болезни почек  //  Сборник статей IV конференции врачей общей практики (семейных врачей) южного федерального округа. Ростов-на-Дону,  2008. -С.77-9.
  7. Кадзаева З.К., Кочисова З.Х., Дзгоева Ф.У., Гатагонова Т.М. Кардиоваскулярные осложнения у больных с почечной недостаточностью, находящихся на диализной терапии. Протективная роль эритропоэтина // Владикавказский медикобиологический вестник. -2010. -т.11, вып.18. -С.66-71.
  8. Кочисова З.Х., Кадзаева З.К., Дзгоева Ф.У., Гатагонова Т.М. Свободнорадикальное окисление, анемия и гипергомоцистеинемия как факторы риска кардиоваскулярных осложнений на разных стадиях хронической болезни почек // Владикавказский медико-биологический вестник. -2010. -т.11, вып.18. -С.77-83.
  9. Дзгоева Ф.У., Гатагонова Т.М., Дзугкоева Ф.С., Кочисова З.Х., Кадзаева З.К. Роль свободнорадикального окисления в развитии сердечно-сосудистых осложнений при хронической почечной недостаточности // Терапевтический архив. -2010. -№1. -С.51-6.
  10. Дзгоева Ф.У. Кадзаева З.К., Хамицаева О.В. Базаева Б.Г. Кочисова З.Х. Дзуцева А.Т. Кардиопротективное действие препаратов эритропоэтинового ряда у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализной терапии // Материалы III съезда нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии». -Ростов-на-Дону, 2010. -С.79-81
  11. Дзгоева Ф.У., Кадзаева З.К., Кочисова З.Х., Хамицаева О.В., Базаева Б.Г.  Гипертрофия левого желудочка на разных стадиях хронической болезни почек: роль оксидативного стресса и анемии // Материалы III съезда нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии». -Ростов-на-Дону, 2010. -С.77-9.
  12. Хамицаева О.В., Дзгоева Ф.У., Гатагонова Т.М, Кадзаева З.К., Дзуцева А.Т. Кочисова З.Х. Базаева Б.Г. Особенности ремоделирования кардиоваскулярной системы на ранних стадиях хронической болезни почек // Материалы III съезда нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии»,  -Ростов-на-Дону, 2010. -С.130-1.
  13. Кочисова З.Х., Кадзаева З.К., Дзгоева Ф.У., Дзукоева Ф.С., Гатагонова Т.М., Хамицаева О.В. Гипертрофия левого желудочка в терминальной стадии почечной недостаточности и возможности её обратного развития в результате коррекции анемии и артериальной гипертонии // Терапевтический архив. -2011.  -№6. -С.42-6.


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - максимальная скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ

ДД – диастолическая дисфункция

ДФ – диастолическая функция

Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ

Е/А - отношение скорости Е к скорости А

IVRT - время изоволюмического расслабления ЛЖ

ИКДД – индекс конечно-диастолического диаметра

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

КДД – конечно - диастолический диаметр

ОТС – относительная толщина стенок

ПГД – программный         гемодиализ

СД – систолическая дисфункция

ТЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка

ТИМОБА - толщина интима-медиа общих бедренных артерий

ТИМОСА – толщина интима-медиа общих сонных артерии

ТМК – трансмитральный корвоток

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН – хроническая почечная недостаточность






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.