WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

       

       

ДОБРУШИНА ОЛЬГА РОЛАНДОВНА

КАРДИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ПОСЛЕ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва — 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Мороз Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

Козлов Игорь Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-организационным отделом ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» РАМН

Еременко Александр Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением кардиореанимации и интенсивной терапии
ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского»

Ведущая организация:

ФГБУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России

Защита диссертации состоится «______»___________________2012  г.

в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при
ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени

В.А.Неговского» РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» РАМН (107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2).

Автореферат разослан «_______» ________________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор                Решетняк Василий Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

В структуре населения развитых стран стремительно увеличивается доля людей пожилого и старческого возраста. В 1950 году пожилые люди составляли 8% мирового населения, в 2000 году — 10%, а в 2050, по прогнозам ООН, их будет 21% [Городецкий В.М., 1996; Андреев Ю.В. и соавт., 1998; Медков В.М., 2003]. Как следствие, проблема периоперационного обеспечения больных с сопутствующими заболеваниями, в первую очередь сердечно-сосудистыми, приобретает всё большую актуальность  [Козлов И.А. и соавт., 2002; Клыпа Т.В., Козлов И.А., 2003; Гребенчиков О.А. и соавт., 2011; Лихванцев В.В. и соавт., 2011].

Продолжительное и травматичное хирургическое вмешательство может приводить к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Частота кардиальных осложнений составляет 1,4% у больных старше 50 лет после плановых некардиальных операций  [Lee T.H. et al., 1999], увеличивается до 3,9% при осложненном кардиологическом анамнезе  [Devereaux P.J. et al., 2005] и доходит до 26,6% у больных старше 85 лет после экстренных абдоминальных операций  [Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 2000;  Zerbib P. et al., 2005].

По этой причине обязательным условием безопасности хирургического вмешательства у больных пожилого и старческого возраста является оценка риска кардиальных осложнений  [Хороненко В.Э., 2009]. Необходимо оценить общий риск возникновения осложнений, выделить больных с потенциально неблагоприятным течением послеоперационного периода, и выявить вероятный вид осложнений.

Разработан ряд специальных шкал, позволяющих в ходе предоперационного обследования определить общий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий  [Заболотских И.Б. и соавт., 2008]. Однако эти шкалы не используются в повседневной клинической практике.

Проблема выявления возможного вида осложнений проработана еще меньше: в подавляющем большинстве работ сердечно-сосудистые события рассматривают без разделения на варианты. В последние годы появились сообщения о возможности определения неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа (NT-proBNP) в крови с целью оценки риска кардиальных осложнений после хирургических вмешательств  [Бокерия Л.А. и соавт., 2010; Козлов И.А. и соавт., 2010; Мороз В.В. и соавт., 2010; Eliasdottir S.B. et al., 2008]. Тем не менее, можно констатировать, что методика предоперационного обследования, которая позволила бы прогнозировать вероятный вид осложнений, остается не разработанной, что делает невозможной их дифференцированную профилактику.

Цель исследования:

повысить безопасность хирургических вмешательств у больных пожилого и старческого возраста путем выявления больных группы риска кардиальных осложнений для коррекции тактики периоперационного ведения.

Задачи исследования:

1.        Исследовать частоту, структуру кардиальных осложнений после общехирургических операций и их влияние на летальность у больных пожилого и старческого возраста.

2.        Изучить эффективность современных шкал оценки общего риска кардиальных осложнений после общехирургических операций у гериатрических больных.

3.        Установить основные варианты коронарогенных осложнений у больных пожилого и старческого возраста, которым выполняются общехирургические операции.

4.        Выявить предикторы декомпенсации сердечной деятельности после общехирургических операций у гериатрических больных.

5.        Оценить эффективность тактики периоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста, основанной на оценке риска кардиальных осложнений.

Научная новизна

Результаты исследований позволили впервые научно обосновать и разработать высокочувствительные методики оценки риска кардиальных осложнений.

Показано, что наибольшей информативностью для оценки общего риска кардиальных осложнений у гериатрических общехирургических больных обладает шкала, основанная на комплексном анализе возраста, наличия в анамнезе и давности инфаркта миокарда и отека легких, функционального класса стенокардии, наличия аритмий и аортального стеноза, экстренности операции и предоперационных нарушений гомеостаза (индекс Detsky, 1986).

Разработана оригинальная шкала, включающая маркеры и факторы риска распространенного атеросклеротического процесса, которая позволяет выявлять высокий риск коронарогенных осложнений у больных без признаков коронарной недостаточности до операции.

Впервые доказано, что содержание в крови неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа является независимым предиктором декомпенсации сердечной деятельности после плановых и экстренных общехирургических операций у больных пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость

В результате исследований разработан и внедрен в практику комплексный метод, основанный на анализе анамнестических, клинических и лабораторных показателей, позволяющий оценить риск различных вариантов сердечно-сосудистых осложнений при плановых и экстренных общехирургических операциях у больных пожилого и старческого возраста, что позволяет оптимизировать анестезиолого-реаниматологическое обеспечение в этой клинической ситуации.

Обоснованно рекомендована для клинического использования оригинальная методика оценки риска, предусматривающая выявление общего риска кардиальных осложнений с помощью шкалы Detsky с последующим уточнением варианта возможного осложнения. Определен оптимальный пороговый уровень индекса Detsky — 15 баллов, при превышении которого целесообразно поставить вопрос о сокращении объема оперативного вмешательства и/или необходимости дополнительных мер профилактики.

Показано, что коронарогенные осложенния могут возникать как у больных с исходной коронарной недостаточностью, так и у тех больных, у которых до операции не выявляются признаки ИБС. Разработан метод оценки риска коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности, на основе множественного регрессионного анализа, позволяющий прогнозировать этот вариант осложнений с чувствительностью 87,5% при специфичности 79,7%. Разработана оригинальная шкала оценки риска коронарогенных осложнений у больных без клинических признаков ИБС с высокой прогностической значимостью — чувствительность 76,5% при специфичности 83,8%.

Установлено, что высокоинформативным независимым показателем риска послеоперационной декомпенсации сердечной деятельности является уровень неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа более 358 пг/мл (чувствительностью 77,3%, специфичность 84,6%).

Внедрение в практику разработанной методики оценки риска кардиальных осложнений дало возможность их дифференцированной профилактики, включающей сокращение объема оперативного вмешательства в группе наиболее высокого риска, хирургическую реваскуляризацию миокарда, дифференцированное назначение бета-адреноблокаторов и статинов. Как следствие,  у больных с индексом Detsky 15 баллов удалось сократить частоту кардиальных осложнений с 62,5% до 39,0% (p=0,02).

Положения, выносимые на защиту:

  • Сердечно-сосудистые осложнения, диагностируемые у 9,1% больных пожилого и старческого возраста, которым выполняют экстренные или плановые общехирургические операции, являются основной причиной послеоперационной летальности.
  • Для оценки общего риска сердечно-сосудистых осложнений общехирургических операций у гериатрических больных следует использовать шкалу Detsky (1986).
  • Показателями риска коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности, являются функциональный класс стенокардии напряжения и инфаркт миокарда в анамнезе. При 3-4 функциональном классе стенокардии напряжения и/или инфаркте миокарда в анамнезе целесообразно периоперационное назначение бета-адреноблокаторов.
  • Прогнозирование риска коронарогенных осложнений, возникающих у больных без признаков ИБС, возможно с помощью разработанной шкалы, основанной на анализе факторов риска и маркеров распространенного атеросклеротического процесса.
  • Наиболее чувствительным независимым предиктором послеоперационной декомпенсации сердечной деятельности является содержание в крови неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа более 358 пг/мл.
  • Выбор тактики периоперационного ведения на основании оценки риска кардиальных осложнений приводит сокращению их частоты и уменьшению продолжительности пребывания больных в стационаре.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых учёных «Современные методы диагностики и лечения в экспериментальной и клинической реаниматологии» (2 декабря 2009 г., Москва), конференции с международным участием «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях» (30-31 марта 2010 г., Москва), на 12-м съезде анестезиологов и реаниматологов России (19-22 сентября 2010 г., Москва), на заседаниях Ученого совета ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского» РАМН (12 апреля 2011 г., 5 июня 2012 г., Москва).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 127 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 143 источника (из них 53 отечественных и 90 зарубежных). Работа содержит 21 таблицу и 11 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования

Под термином «периоперационные кардиальные осложнения» подразумевались следующие события, возникающие во время операции либо не позднее, чем через 30 дней после неё:

  • сердечная смерть (аритмогенная либо вследствие кардиогенного шока);
  • остановка сердечной деятельности с последующим её восстановлением;
  • нелетальный инфаркт миокарда;
  • декомпенсация сердечной деятельности с последующим развитием органных осложнений (отек легких, сердечно-сосудистая, полиорганная недостаточность).

В исследование вошли 134 больных (средний возраст 73,1±8,2 лет, 98 мужчин и 36 женщин), оперированных в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского в 2005–2011 годах. Сведения о больных, проходивших лечение в 2005–2008 годах, были собраны ретроспективно на основании анализа историй болезни из архива 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (60 больных). Начиная с 2009 года, сбор данных проводился проспективно (74 больных). В проспективной группе, в отличие от ретроспективной, проводилась оценка риска кардиальных осложнений, и этот риск учитывался при планировании тактики периоперационного ведения.

При отборе больных использовались следующие критерии включения: возраст 60 лет и более, операция на органах брюшной полости и/или малого таза с лапаротомией продолжительностью не менее 1 часа — и следующие критерии исключения: метастатический рак, хроническая почечная недостаточность со снижением клиренса креатинина (ввиду изменения концентрации натрийуретического пропептида).

В 67,2% случаев хирургические вмешательства носили плановый, в 14,1% — срочный, в 18,7% — экстренный характер. Операции выполнялись по поводу следующих заболеваний: 52,2% — опухоль толстой кишки, 11,2% — аневризма брюшного отдела аорты, 10,5% — рак желудка, 8,2% — спаечная кишечная непроходимость, 7,5% — заболевания желчных путей, 10,4% — другое. Продолжительность операций варьировала от 70 до 410 мин (среднее время 191±83,5 мин). Операционно-анестезиологический риск по ASA был оценен следующим образом: II — 48 больных, III — 69 больных, IV — 17 больных.

Стенокардия напряжения встречалась у 118 (88%) больных: функциональный класс по Канадской ассоциации кардиологов (ФК) 1 — 6,7%, ФК 2 — 53%, ФК 3 — 26,1%, ФК 4 — 2,2% больных (трое больных с 4-м ФК стенокардии были прооперированы по экстренным показаниям). Тридцать девять (29,1%) больных ранее перенесли инфаркт миокарда, из них одиннадцать — Q-образующий инфаркт. Гипертоническая болезнь встречалась у 130 (97%) больных, из них первая стадия — у 9,7%, вторая — у 44,8%, третья — у 42,5% больных. У 105 (78,3%) больных были выявлены признаки сердечной недостаточности: 1-й класс по Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) — 29,1%, 2-й класс — 16,4%, 3-й класс — 32,8% больных. У 51 (38%) больного встречались нарушения сердечного ритма: постоянная форма фибрилляции предсердий — 11,2%, пароксизмальная форма — 13,4%, трепетание предсердий — 2,2%, частые желудочковые экстрасистолы — 10,4%, суправентрикулярная миграция водителя ритма — 4,5% больных.

До операции проводился сбор кардиологического анамнеза и сведений о применяемых лекарственных средствах. Всем больным назначались рутинные обследования: электрокардиограмма (ЭКГ), общий и биохимический анализ крови. У 54 больных также проводилась эхокардиография. Семи больным была выполнена коронароангиография. В проспективной группе больных выполнялся анализ крови на неактивную часть предшественника натрийуретического пептида В-типа (NT-proBNP) с помощью автоматического иммунофлюорисцентного анализатора mini VIDAS (Biomerieux, Франция). На основании полученных данных оценивался риск кардиальных осложнений по шкалам Lee [Lee T.H. et al., 1999], Goldman [Goldman L. et al., 1977] и Detsky [Detsky A.S. et al., 1986] (см. табл. 4 в разделе «Практические рекомендации»).

Больные поступали в стационар за 1–7 дней до хирургического вмешательства. На этапе предоперационной подготовки проводилась диагностика и коррекция нарушений водно-белкового и электролитного баланса. В большинстве случаев (у 76,8% больных) анестезия носила комбинированный характер: сочетание эпидуральной блокады на нижнегрудном-верхнепоясничном уровне с внутривенной и ингаляционной анестезией. Во время операции больным проводилась инфузионная терапия полиионными кристаллоидными и коллоидными (гидроксиэтилкрахмал) препаратами, по показаниям — гемотрансфузия. Средний объем внутривенной инфузии составил 19,1±12,2 мл/кг/час, в т.ч. 12,8±9,5 мл/кг/час кристаллоидных препаратов, 2,8±3,3 мл/кг/час коллоидных препаратов. Объем интраоперационной кровопотери варьировал от минимальной до 2100 мл, в среднем — 364±372 мл. У 20,9% больных, несмотря на адекватное волемическое восполнение, отмечалась гипотензия, в связи с чем вводились симпатомиметики: эфедрин, дофамин, мезатон.

После операции больные поступали в отделение реаниматологии и интенсивной терапии (ОРИТ) на фоне продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В ОРИТ продолжались проводимый мониторинг, инфузионная и трансфузионная терапия. Обезболивание осуществлялось за счет продленной эпидуральной блокады или, реже, путем введения опиоидных анальгетиков. Проводилась антибиотикопрофилактика, вводились антисекреторные препараты, при отсутствии противопоказаний со 2-го дня назначались низкомолекулярные гепарины либо нефракционированный гепарин в профилактической дозировке. Средняя продолжительность ИВЛ составила 7,1±17,4 часов. При неосложненном течении послеоперационного периода больных переводили в хирургическое отделение на 2–4 день после операции (средняя длительность пребывания в ОРИТ 3,7±3,1 дня). Больные находились в стационаре после операции в среднем 14,1±5,8 дней (до заживления послеоперационного шва и стабилизации общего состояния).

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере под операционными системами Linux (Ubuntu) и Windows 7. Для хранения и обработки данных использовалась база данных в MySQL (с PHP-интерфейсом), cтатистический анализ проводился с помощью программных пакетов R project и SPSS Statistics 17.0.

Для выявления типа распределения данных использовались визуальная оценка гистограмм и критерий Колмогорова-Смирнова. Для сравнения групп по признакам, распределенным параметрически, использовались t-критерий Стьюдента и дисперсионный анализ. Для анализа непараметрических данных применялись критерии Манна-Уитни, Уилкоксона и Краскала-Уоллеса. Для сравнения групп по качественным признакам использовались критерии Хи-квадрат Пирсона и точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при p <0,05. Данные представлены как среднее±среднеквардатичное отклонение.

Для создания прогностических моделей с бинарными исходами применялся метод логистической регрессии с пошаговым отбором переменных. С целью оценки дискриминационной способности моделей (разграничение больных с благоприятными и неблагоприятными исходами) использовался анализ характеристик ROC-кривых (Receiver Operator Characteristic) с расчетом площади под кривой (ППК). Дискриминационную способность считали удовлетворительной при ППК 0,7–0,8, хорошей — при ППК 0,8–0,9, отличной — при ППК >0,9. Для оценки калибровки шкал (степени соответствия между предсказанной и наблюдаемой частотами исходов) расчетные и полученные частоты кардиальных осложнений сравнивали по методу Хи-квадрат Пирсона.

Результаты исследования

Кардиальные осложнения, их причины и последствия

Были исследованы частота, структура кардиальных осложнений и их клиническое значение. Наблюдалось 56 случаев кардиальных осложнений. Поскольку проводился целенаправленный поиск больных с осложненным течением послеоперационного периода и они преимущественно включались в исследование, данная частота превышает истинную. Истинная частота кардиальных осложнений в данной группе была вычислена путем сплошного анализа исходов у больных, прооперированных во второй половине 2008 года, и составила 9,1%.

В 14-ти случаях осложнения развивались в день операции или на 1-е сутки после нее, в 20-ти — на 2–5 сутки, в 12-ти — на 6–14 сутки после операции. Все кардиальные осложнения были разделены на три категории: коронарогенные, возникающие на фоне исходной субкомпенсированной коронарной недостаточности (механизм — несоответствие доставки кислорода его потреблению в периоперационном периоде), коронарогенные, возникающие у больных без клинических признаков ИБС (предполагаемый механизм — разрыв атеросклеротической бляшки), декомпенсация сердечной деятельности. Наблюдалось 15, 16 и 25 случаев осложнений каждого из типов соответственно.

Летальность у больных с кардиальными осложнениями составила 45,5%, у больных без кардиальных осложнений — 5,1% (p <0,001). Отношение рисков летального исхода при наличии/отсутствии кардиальных осложнений составило 15,6 (95% доверительный интервал 5,0–48,7), отношение рисков хирургических осложнений — 7,5 (95% доверительный интервал 1,6–36,4, p=0,01). При этом кардиальные осложнения предшествовали хирургическим: первые возникали на 3,8±4,9 день, вторые — на 8,5±3,0 день (p=0,12).

Оценка общего риска кардиальных осложнений

Была изучена прогностическая значимость шкал оценки общего риска кардиальных осложнений Lee (1999), Goldman (1977) и Detsky (1986). Расчетная частота кардиальных осложнений по шкале Lee составила 5,8% (наблюдаемая 41,8%). Наблюдаемые частоты расходились с предсказанными на основании индекса Lee (табл. 1, p<0,001). Шкала Lee обладала неудовлетворительной разграничительной способностью: ППК=0,66. При выборе в качестве порогового уровня значения индекса Lee 2 балла и более чувствительность критерия для предсказания послеоперационных кардиальных осложнений составила 60%, а специфичность — 58% (рис. 1).

Таблица 1

Зависимость частоты кардиальных осложнений от тяжести состояния по шкале Lee

Оценка по шкале Lee в баллах

0
(n=0)

1
(n=48)

2
(n=47)

3 и более (n=39)

Частота осложнений расчетная  [Lee T.H. et al., 1999]

0,4%

0,9%

6,6%

11%

Частота осложнений выявленная

12,5%

40,4%

79,5%


Рис. 1. ROC-кривая: чувствительность и специфичность индексов для оценки риска кардиальных осложнений

Таблица 2

Зависимость частоты кардиальных осложнений от тяжести состояния по шкале Goldman

Оценка по шкале Goldman в баллах

Менее 5
(n=5)

512
(n=54)

1325
(n=45)

26 и более
(n=30)

Частота осложнений расчетная [Goldman L. et al., 1977]

1%

7%

14%

78%

Частота осложнений выявленная

0

16,6%

44,4%

90%

Расчетная частота кардиальных осложнений по индексу Goldman составила 25% (наблюдаемая 41,8%). При сравнении предсказанных и наблюдаемых частот не было обнаружено значимых отличий (табл. 2, p=0,5). Дискриминационная способность индекса Goldman также оказалась удовлетворительной, ППК составила 0,71, чувствительность и специфичность при выборе порогового уровня значения индекса 12 и более баллов — 63,6% и 61% соответственно (рис. 1).

Расчетная частота кардиальных осложнений по модели Detsky составила 36,6% (наблюдаемая 41,8%). Значимых отличий между предсказанными и наблюдаемыми частотами не было выявлено (табл. 3, p=0,8), ППК составила 0,73, чувствительность и специфичность при выборе порогового уровня значения индекса 15 и более баллов — 65% и 68% соответственно (рис. 1).

Таблица 3

Зависимость частоты кардиальных осложнений от тяжести состояния по шкале Detsky

Оценка по шкале Detsky в баллах

010
(n=37)

1525

(n=34)

30 и более
(n=63)

Частота осложнений расчетная  [Detsky A.S. et al., 1986]

6,4%

37%

54,2%

Частота осложнений выявленная

8,1%

32,3%

66,7%

Таким образом, наилучшими дискриминационной способностью и калибровкой обладал индекс Detsky (методика его расчета приведена в разделе «Практические рекомендации» — табл. 4). Его эффективность можно объяснить учетом возраста больного и фактора экстренности операции, большим по сравнению с другими моделями вниманием к симптомам коронарной и сердечной недостаточности. В то же время, неэффективность индекса Lee в исследованной выборке может быть связана с тем, что он был разработан в иной популяции — у преимущественно негериатрических больных, которым выполнялись плановые малотравматичные вмешательства.

Оценка риска коронарогенных осложнений

При составлении регрессионных моделей для оценки риска различных вариантов коронарогенных осложнений были исследованы следующие показатели: возраст, пол, индекс массы тела, экстренность операции, наличие нарушений сердечного ритма, электрокардиографические данные (нарушения внутрисердечной проводимости, наличие патологического зубца Q, депрессия сегмента ST, парные и множественные желудочковые экстрасистолы), данные общего и биохимического анализа крови, степень и стадия гипертонической болезни, ФК стенокардии напряжения, класс NYHA, индексы Lee, Goldman и Detsky, исходные артериальное давление и частота сердечных сокращений.

Независимым прогностическим значением для оценки риска коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности, обладали только ФК стенокардии напряжения и наличие инфаркта миокарда в анамнезе. В результате модель имела следующий вид: y = –10,06 + 2,82*ФК + 1,96*ИМ, где ФК — функциональный класс стенокардии напряжения (1-4), ИМ — наличие/отсутствие (1/0) инфаркта миокарда в анамнезе. Модель обладала хорошей дискриминационной способностью — ППК=0,9, чувствительность 87,5% при специфичности 79,7%.

С целью оценки риска коронарогенных осложнений, возникающих у больных без признаков ишемической болезни сердца, был разработан индекс атеросклероза — шкала, включающая количество маркеров/факторов риска распространенного атеросклероза (см. табл. 5 в разделе «Практические рекомендации»). Индекс атеросклероза оказался значимым предиктором коронарных осложнений второго типа — ППК 0,81, его уровнь 5 и более баллов с чувствительностью 76,5% и специфичностью 83,8% свидетельствовал о высоком риске коронарогенных осложнений, возникающих у больных без признаков ишемической болезни сердца.

Оценка риска осложнений, связанных с декомпенсацией сердечной деятельности

Были изучены предикторы декомпенсации сердечной деятельности у больных пожилого и старческого возраста после общехирургических операций. По мере увеличения тяжести сердечной недостаточности по NYHA частота декомпенсации сердечной деятельности увеличивалась. Однако прогностическая способность класса NYHA оказалась низкой — ППК 0,69, чувствительность 76% и специфичность 57% для NYHA3 (рис. 2). Из исследованных при эхокардиографии параметров наибольшей прогностической значимостью обладала фракция изгнания, дискриминационная способность которой не достигла приемлемого уровня (ППК 0,68, чувствительность 65,6% и специфичность 59,1% для порогового уровня ФИ>50%). Объединение фракции изгнания и NYHA в комплексную модель не позволило добиться более точной оценки риска декомпенсации сердечной деятельности (ППК 0,69).

Уровень NT-proBNP варьировал от 34 до 1985 пг/мл (среднее 360,7±390,5 пг/мл). По мере повышения концентрации пептида увеличивалась частота осложнений, связанных с декомпенсацией сердечной деятельности. При NT-proBNP <150 пг/мл частота осложенений составила 4,0%, 150–350 пг/мл — 16,7%, >350 пг/мл — 68% (p <0,001). Дискриминационная способность NT-proBNP для разганичения больных с высоким и низким риском декомпенсации сердечной деятельности оказалась хорошей — ППК 0,86 (рис. 2). При выборе порогового уровня >358 пг/мл чувствительность составила 77,3%, специфичность — 84,6%.

По данным литературы, другие авторы используют в качестве порогового уровня концентрации NT-proBNP от 201 до 601 пг/мл  [Schutt R.C. et al., 2009; Yun K.H. et al., 2008; Feringa H.H. et al., 2006; Grewal J., 2008; Choi J.H. et al., 2010]. Столь большой разброс, вероятно, связан с небольшим размером исследований — от 50 до 200 человек. Наша оценка порогового уровня также является весьма приблизительной. Для того, чтобы делать более обоснованные выводы, необходимы крупномасштабные (тясычи больных) многоцентровые исследования.

Учитывая данные о том, что уровень NT-proBNP повышается с возрастом, мы провели отдельный регрессионный анализ для модели, включающей уровень NT-proBNP и возраст. Было выявлено, что в этой модели возраст не имел прогностического значения (p=0,51), а NT-proBNP имел (p=0,002). Таким образом, высокая информативность NT-proBNP для оценки риска декомпенсации сердечной недостаточности не опосредована возрастными различиями между больными.

При комбинировании NT-proBNP и NYHA была получена следующая регрессионная модель: z = –4,98 + 0,009*NT-proBNP + 0,44*NYHA, где NT-proBNP — концентрация неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа (пг/мл), NYHA — класс по NYHA (0–4). . Площадь под ROC-кривой для данной модели составила 0,89, чувствительность 81,8% и специфичность 71,2% для порогового уровня >0,22 (рис. 2).

Рис. 2. ROC-кривая: чувствительность и специфичность предикторов осложнений, связанных с декомпенсацией сердечной деятельности

Профилактика кардиальных осложнений на основании оценки их риска

Была изучена эффективность методов профилактики отдельных видов кардиальных осложнений. Прием бета-адреноблокаторов способствовал предотвращению коронарогенных осложнений, возникающих у больных с признаками коронарной недостаточности, — отношение рисков 0,15 (95% доверительный интервал 0,03–0,71), p=0,02 после введения поправки на ФК стенокардии напряжения. Прием статинов приводил к снижению частоты коронарогенных осложнений, возникающих у больных без клинических признаков ИБС, — отношение рисков 0,21 (95% доверительный интервал 0,051–0,85), p=0,03 после введения поправки на количество маркеров/факторов риска атеросклероза. Исследованные препараты: бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина, нитраты, аспирин, статины, — не влияли на риск декомпенсации сердечной деятельности.

С целью оценки эффективности комплексного подхода к профилактике кардиальных осложнений, основанного на оценке их риска, проводилось сравнение двух групп: проспективную составили больные, оперированные в 2009-2011 гг (n=74), а ретроспективную — оперированные до 2009 г (n=60). При характеристике этих двух групп было обнаружено, что во второй выше исходная тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы, по причине чего сравнение частот кардиальных осложнений было бы не корректно.

После исключения из обследованных проспективно и ретроспективно больных тех, у кого индекс Detsky был менее 15 баллов, были получены две сопоставимые группы — основная (n=41) и контрольная (n=56). В основной группе чаще, чем в контрольной, проводились хирургическая реваскуляризация миокарда (у 4 из 41 больных vs. 0 из 56 больных, p=0,02), назначались бета-адреноблокаторы (у 29 из 41 больных vs. 13 из 56 больных, p <0,001) и статины (22 из 41 больных vs. 9 из 56 больных, p <0,001). Кроме того, у 8 больных из основной группы был сокращен объем хирургического вмешательства (vs. 2 больных из контрольной группы, p=0,01). Таким образом, в основной группе чаще использовали меры профилактики кардиальных осложнений (p <0,001).

В основной (n=41) и контрольной (n=56) группах различались и клинические исходы: частота кардиальных осложнений составила 39,0% и 62,5% (p=0,02), летальность — 17,0% и 30,4% (p=0,1), длительность госпитализации среди выживших больных — 12,2±4,7 и 14,8±3,3 дней соответственно (p=0,05).

Таким образом, применение разработанного комплексного подхода к оценке риска кардиальных осложнений привело к более активному назначению мер профилактики и, как следствие, к улучшению клинических исходов — снижению частоты кардиальных осложнений и длительности госпитализации у больных пожилого и старческого возраста после общехирургических операций. Отсутствие значимого снижения летальности, вероятно, связано с небольшим размером выборки и влиянием других факторов.

Выводы

1.        У больных пожилого и старческого возраста, которым выполняют плановые и экстренные общехирургические оперативные вмешательства, сердечно-сосудистые осложнения повышают риск летального исхода в 15,6 раз. Эти осложнения диагностируют в 9,1% наблюдений (95% доверительный интервал 3,4–14,8%), причем коронарогенные осложнения составляют 55,4% (95% доверительный интервал 42,3–68,4%), а декомпенсация сердечной деятельности — 44,6% (95% доверительный интервал 31,6–57,7%).

2.        Для выявления повышенного общего риска кардиальных осложнений у гериатрических больных, которым выполняют общехирургические операции, следует использовать шкалу Detsky, которая в рассматриваемой клинической ситуации обладает 65% чувствительностью и 68% специфичностью. Другие шкалы обладают меньшей информативностью.

3.        У гериатрических больных возможно прогнозирование риска коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности, с помощью модели, включающей функциональный класс стенокардии напряжения и инфаркт миокарда в анамнезе (чувствительность 87,5% при специфичности 79,7%).

4.        У больных пожилого и старческого возраста содержание в крови неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа является независимым предиктором декомпенсации сердечной деятельности после общехирургических вмешательств (чувствительность 77,3%, специфичность 84,6% при пор оговом уровне более 358 нг/мл).

5. Выбор тактики периоперационного ведения на основании оценки риска кардиальных осложнений позволяет у больных с индексом Detsky 15 баллов снизить частоту кардиальных осложнений с 62,5% до 39,0% (p=0,02).

Практические рекомендации

1. Учитывая высокую частоту летальных исходов вследствие сердечно-сосудистых осложнений после общехирургических операций у больных пожилого и старческого возраста, следует в обязательном порядке оценивать общий риск таких осложнений, а затем выявлять их наиболее вероятные варианты (острая ишемия и/или инфаркт миокарда у больных с клиническими признаками ишемической болезни сердца или без них, декомпенсация сердечной деятельности).

       2. У больных пожилого и старческого возраста, которым планируют  общехирургические операции, для оценки суммарного риска кардиальных осложнений следует использовать шкалу Detsky
(табл. 4). Оценка риска кардиальных осложнений с помощью шкал Lee или Goldman нецелесообразна, поскольку в рассматриваемой клинической ситуации эти шкалы обладают меньшей прогностической эффективностью. 

       3. Для прогнозирования риска острой ишемии и инфаркта миокарда у больных с исходной коронарной недостаточностью можно использовать регрессионное уравнение:

y = –10,06 + 2,82*ФК + 1,96*ИМ,  где 

ФК — функциональный класс стенокардии напряжения (1-4),

ИМ — наличие/отсутствие (1/0) инфаркта миокарда в анамнезе*.

Прогнозирование риска коронарогенных осложнений у больных без клинических проявлений ишемической болезни сердца возможно путем анализа маркеров или факторов риска распространенного атеросклероза (табл. 5), причем наличие 5 и более из них указывает на высокую вероятность послеоперационных острой ишемии и/или инфаркта миокарда.

       4. Определение содержания в крови неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа следует в обязательном порядке выполнять у больных пожилого и старческого возраста, которым планируют общехирургические операции. Уровень пептида более 358 пг/мл указывает на высокий риск послеоперационной декомпенсации сердечной деятельности. Данные эхокардиографического обследования, включая фракцию изгнания левого желудочка, не позволяют достоверно оценить риск этого осложнения.

       Наиболее эффективное прогнозирование послеоперационной декомпенсации сердечной деятельности возможно с помощью регрессионного уравнения:

z = –4,98 + 0,009*NT-proBNP + 0,44*NYHA, где

NT-proBNP — концентрация неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа (пг/мл),

NYHA — функциональный класс по NYHA (0–4)*.

       5. При выявлении предикторов кардиальных осложнений целесообразна их дифференцированная профилактика — табл. 6.

Примечание: * — для вычисления вероятности осложнений p на основании регрессионного уравнения  y=… следует использовать формулу: p=ey/(1+ ey), где e — экспонента (e2,718).


Таблица 4

Расчет индекса Detsky (перевод И.Б. Заболотских и соавт., 2008)

Параметры

Баллы

Возраст старше 70 лет

5

Инфаркт миокарда в течение предшествующих 6 мес

10

Инфаркт миокарда в срок более 6 мес

5

Стенокардия III ФК в соответствии с классификацией Канадского кардиологического общества (ССS)

10

Стенокардия IV ФК в соответствии с CCS

20

Отек легких в течение предшествующей недели

10

Отек легких в анамнезе в любое время

5

Любая аритмия

5

Желудочковые экстрасистолы более 5 в 1 мин

5

Выраженный стеноз аортального клапана

20

Общее состояние, любое из перечисленных: PO2<60 мм рт. ст., рСO2>50 мм рт. ст. K+ крови <3 ммоль/л, азот мочевины крови >50 ммоль/л, креатинин крови >260 мкмоль/л, постельный режим вследствие некардинальных причин

5

Экстренная операция

10

Примечание: Риск кардиальных осложнений по шкале Detsky рассчитывается по формуле: CardiacRisk=(1000*L/(L+1/p-1))/10, где L=A*x6+B*x5+C*x4+D*x3+E*x2+F*x+G, p — претестовая вероятность. В случае если индекс Destky меньше 50, за x берется индекс Destky в баллах. Если индекс Destky составляет 50 и более баллов, берется x=50.

Претестовая вероятность — это эмпирически найденный риск кардиальных осложнений в конкретном лечебном учреждении при данном виде хирургических вмешательств.

A, B, C, D, E, F, G — константы: A= -2,2737566*10-9, B= 3,0436349*10-7, C= 1,2946931*10-5, D= 2,8547619*10-6, E= 1,4589907*10-2, F= 2,5522921*10-2, G=0,0004.

Таблица 5

Расчет индекса атеросклероза

Фактор риска/маркер атеросклероза

Баллы

Транзиторная ишемическая атака, инфаркт головного мозга, стеноз сонной артерии более 50% (по данным ультразвуковой допплерографии) и/или реконструктивные вмешательства на сонных артериях в анамнезе

1

Аневризма брюшного или грудного отдела аорты

1

Атеросклероз сосудов нижних конечностей: наличие гемодинамически значимых стенозов в сочетании с клиническими признаками недостаточности кровообращения или реконструктивные вмешательства на артериях нижних конечностей в анамнезе

1

Сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе

1

Курение

1

Дислипидемия: индекс атерогенности (отношение содержания холестерина липопротеидов низкой плотности к содержанию холестерина липопротеидов высокой плотности) более 3

1

Индекс массы тела более 25 кг/м2

1

Артериальная гипертензия: АД >140/80 мм рт.ст. или применение гипотензивных препаратов

1

Таблица 6

Предикторы кардиальных осложенний и их профилактика

Этап 1. Общая оценка риска

Предиктор

Интерпретация

Возможные меры

Индекс Detsky 15 баллов

Высокий общий риск кардиальных осложнений

Оценка вероятного вида осложнений
Сокращение объема операции, при необходимости — изменение сроков операции

Этап 2. Оценка вероятного вида осложнений

Функциональный класс стенокардии напряжения 3–4
Инфаркт миокарда в анамнезе

Высокий риск коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности

Назначение бета-адреноблокаторов

Дообследование: коронароангиографии, стресс-эхокардиография, функциональные пробы (треадмил-тест и др.), по показаниям — хирургическая реваскуляризация миокарда

Индекс атеросклероза 5 и более баллов

Высокий риск коронарогенных осложнений, возникающих у больных без клинических признаков ишемической болезни сердца

Назначение статинов, антиагрегантов

Класс Нью-Йоркской ассоциации кардиологов 3

NTproBNP >358 пг/мл

Высокий риск осложнений, связанных с декомпенсацией сердечной деятельности

Оптимизация инфузионной и симпатомиметической терапии под контролем расширенного гемодинамического мониторинга (?)
Введение левосимендана (?)

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Добрушина О.Р., Корниенко А.Н. Роль кардиальных осложнений в летальности у больных старческого возраста после обширных абдоминальных операций // Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии: материалы научно-практической конференции. — Москва, 2009. — С. 59–60.
  2. Добрушина О.Р., Корниенко А.Н. Прогнозирование риска кардиальных осложнений после обширных абдоминальных операций у больных пожилого и старческого возраста // Тезисы докладов 12-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. — Москва, 2010. — С. 141–142.
  3. Мороз В.В., Добрушина О.Р., Корниенко А.Н., Стрельникова Е.П., Зинина Е.П. Предикторы кардиальных осложнений операций на органах брюшной полости и малого таза у больных пожилого и старческого возраста // Общая реаниматология. — 2011. — Т. 7. — № 5. — C. 26–31.
  4. Корниенко А.Н., Добрушина О.Р., Зинина Е.П. Профилактика кардиальных осложнений внесердечных операций // Общая реаниматология. — 2011. —
    Т. 7. — № 5. — C. 59–68.
  5. Добрушина О.Р., Корниенко А.Н., Шкловский Б.Л., Царев М.И. Оценка риска кардиальных осложнений при обширных абдоминальных операциях у больных пожилого и старческого возраста // Российский медицинский журнал. — 2012. — № 1. — С. 14–18.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.