WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

       Пилипенко Виктория Владимировна

       

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства  здравоохранения  и социального  развития  Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Пешехонова Людмила Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Абросимов Владимир Николаевич, ГБОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой терапии ФПДО с курсом семейной медицины

доктор медицинских наук, доцент

Кравченко Андрей Яковлевич, ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России, доцент кафедры факультетской терапии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 29 мая 2012 г. в 1200 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «___» _____________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета                 А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы. В настоящее время заболевания костно-мышечной системы  представляют  одну из наиболее актуальных проблем, так как они  ухудшают качество жизни больных, являются  частой причиной инвалидизации трудоспособного населения, влекут значительные финансовые затраты как со стороны больного, связанные с лечением, так и общества в целом - в виде материального ущерба государству (Берглезов М.А., 2006, Алексеева Л.И., с соавт, 2006). С учетом негативного влияния на трудоспособность работников железнодорожного транспорта в нашей стране особое значение приобретают такие болезни костно-мышечной системы, как остеоартроз (ОА), спондилоартроз и группа артритов различной этиологии (Шостак Н.А., 2005; Насонов Е.Л, 2008). Широкомасштабные эпидемиологические исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, позволили установить значительную распространенность ОА среди взрослого населения нашей страны и выявить тенденцию к росту этого заболевания (Новик А.А., 2002; Эрдес Ш.Ф. , 2007).

Значение ранней диагностики и адекватной терапии очень важно для сохранения трудоспособности лиц, осуществляющих различные виды деятельности (Лесняк О.М., 2008; Pham T., 2004). Трудно переоценить роль рационального нефармакологического и медикаментозного лечения  заболеваний работников железнодорожного транспорта для сохранения их работоспособности (Каратеев А.Е., 2006; Коршунов Н.И., 2008). Необходимо детально изучать и учитывать факторы риска развития ОА, как традиционные для общей популяции больных, так и специфические, в том числе неблагоприятные условия производственной среды, экологические особенности территории движения поездов, условия быта и отдыха железнодорожников (Артамонова В.Г., 2006; Вильк М.Ф. с соавт, 2007). Не менее важна оценка эффективности физической, медицинской, психологической и профессиональной реабилитации как составляющих сложной медицинской проблемы, необходимой для сохранения здоровья работников железнодорожного транспорта с комплексным использованием лекарственных препаратов, направленных на максимальное восстановление нарушенных функций суставов с развитием компенсаторно-приспособительных механизмов (Григорьева В.Д. с соавт, 2003; Павлов В.П., 2005). Особого внимания у работников железнодорожного транспорта требует изучение действия медикаментов в аспекте безопасности движения поездов, так как в условиях повседневной деятельности у лиц водительских и диспетчерско-операторских профессий, у машинистов и их помощников, традиционно назначаемые при остеоартрозе нестероидные противовоспалительные средства и миорелаксанты противопоказаны (Щепетова О.Н. с соавт, 2004; Несресян Л.С., 2005; Атьков О.Ю., 2007; Цфасман А.З., 2009; Насонов Е.Л., 2010;). В то же время следует отметить, что стандартные программы лечения составляются без учета индивидуальных профессиональных нагрузок и условий работы. Важно подобрать не только медикаментозную терапию, но и оптимальный режим физической нагрузки (Дворецкий  Л.И., 2005; Каратеев А.Е., 2009).

Таким образом, эффективная медикаментозная терапия ОА у работников железнодорожного транспорта позволит повысить физическую активность, трудоспособность, улучшить выполнение профессиональных функций, уменьшить число осложнений, снизить степень инвалидизации, предотвратить нежелательные осложнения.

Цель исследования повысить эффективность терапии остеоартроза и качество жизни  работников железнодорожного транспорта, профессиональная деятельность которых связана с обеспечением безопасности  движения поездов, за счет коррекции факторов риска и комплексной медикаментозной терапии хондропротекторами.

Задачи исследования

1. Выявить и комплексно оценить факторы риска развития ОА и их распространенность у работников железнодорожного транспорта.

2. Изучить особенности клинической симптоматики ОА, лабораторных и ультрасонографических параметров у работников железнодорожного транспорта.

3. Провести оценку эффективности и переносимости нефармакологических и медикаментозных методов лечения ОА у работников железнодорожного транспорта.

4. Проанализировать различные варианты терапии, рекомендованные работникам железнодорожного транспорта в аспекте безопасности движения поездов.

5. Оценить влияние нефармакологических и медикаментозных методов лечения ОА на качество жизни работников железнодорожного транспорта.

Научная новизна

1. Изучена распространенность модифицируемых и немодифицируемых факторов риска, способствующих возникновению и прогрессированию ОА у работников железнодорожного транспорта.

2. Доказана необходимость выявления модифицируемых факторов риска ОА с учетом особенностей профессиональной деятельности  работников железнодорожного транспорта и проведения их нефармакологической коррекции для предупреждения прогрессирования ОА.

3. Выявлены клинические особенности ОА у работников железнодорожного транспорта, обусловленные особенностями их профессиональной деятельности.

4. Разработан и апробирован способ ступенчатой  комбинированной терапии ОА с применением НПВП и различных форм хондропротектора терафлекс у лиц водительских и диспетчерско-операторских профессий в аспекте безопасности движения поездов.

5. Доказана высокая эффективность предложенного нами метода лечения ОА, проявляющаяся  в повышении физической активности, уменьшении степени функциональной недостаточности суставов  и улучшении качества жизни работников железнодорожного транспорта.

Практическая значимость

1. Определен оптимальный объем диагностических мероприятий по выявлению ОА у работников железнодорожного транспорта.

2. Предложены наиболее эффективные методы коррекции модифицируемых факторов риска ОА.

3. Разработан оптимальный режим назначения хондропротекторов для лечения ОА у лиц водительских и диспетчерско-операторских профессий.

4. Показано положительное влияние физической активности и предложенного способа медикаментозной терапии  на степень функциональной недостаточности суставов и параметры качества жизни у работников железнодорожного транспорта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выбор медикаментозных и нефармакологических методов терапии ОА у работников железнодорожного транспорта зависит от наличия модифицируемых факторов риска, клинической симптоматики, рентгенографических и ультрасонографических параметров.

2. Медикаментозная коррекция ОА у лиц водительских и диспетчерско-операторских профессий должна проводиться с учетом обеспечения безопасности движения поездов.

3. Рекомендуемый способ ступенчатой комбинированной терапии ОА НПВП, миорелаксантами, терафлексом на стационарном и различными формами терафлекса на амбулаторно-поликлиническом этапе у работников железнодорожного транспорта обладает выраженным клиническим эффектом, хорошей переносимостью и безопасен  в применении для данной группы пациентов в аспекте движения поездов.

4. Определение целесообразности проведения нефармакологических или медикаментозных методов лечения ОА необходимо проводить с позиций их влияния на качество жизни пациентов, физическую работоспособность и степень функциональной недостаточности суставов.

Личный вклад автора. Автором лично обследовано 90 больных ОА использованием метода клинического наблюдения, стандартизированных шкал для оценки клинических проявлений ОА, качества жизни, разработана и реализована методика ступенчатой комбинированной терапии ОА, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены в работу кафедры транспортной медицины с оториноларингологией и травматологией ИДПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России, ревматологического, терапевтического и поликлинического отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1» ОАО «РЖД».





Достоверность полученных результатов определяется наличием контрольной группы, репрезентативностью выборок пациентов, применением современных математических методов  анализа полученных данных.

Апробация работы состоялась при проведении научно-практического семинара на заседании сотрудников кафедр транспортной медицины с оториноларингологией и травматологией ИДПО, пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии ИДПО, общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Основные положения и выводы диссертации были доложены и обсуждены на 17-м и 18-м Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики наблюдаемых пациентов, собственных результатов и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 26 рисунками. Указатель литературы содержит 218 работ, из них 141 отечественных и 77 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В период 2006 – 2011 г.г. проведено обследование и лечение 90 пациентов,  80 мужчин и 10 женщин в возрасте от 29 до 56 лет, страдавших  ОА коленных и находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1» ОАО РЖД. Основные характеристики больных представлены в табл. 1

Критерии включения в исследование. 

Водительские или диспетчерско-операторские профессии, ОА коленных суставов, рентгенографическая стадия ОА – 2 по классификации Келлгрена и Лоуренса (1957), средняя степень тяжести  (5-7 баллов по суммарному алгофункциональному индексу Лекена (2007), функциональная недостаточностью суставов 2 степени, информированное согласие пациента. Комплаентность составляла не менее 80%.

Критерии исключения.  Вторичный ОА коленных суставов, врожденные и приобретенные формы поражения коленных суставов при эндемических,  метаболических,  эндокринных заболеваниях, синдроме гипермобильности; вторичные артрозы, обусловленные нарушением статики суставов из-за плоскостопия, искривления ног  и позвоночника, воспалительные заболевания суставов, в том числе ревматические и инфекционные.

Кроме этого, в исследование не включались пациенты, имевшие артрозы тазобедренных, плюснефаланговых, пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, а также больные, принимавшие более 6 месяцев другие хондропротективные препараты: дону, структум, артру или биологические активные добавки (БАД), содержащие глюкозамин или хондроитин. Диагноз ОА был поставлен на основании диагностических классификационных критериев Американского колледжа ревматологов (ACR) ( Насонов Е.Л., с соавт; 2008,  Верткин А.Л., 2008).

Все наблюдаемые пациенты имели повышенную нагрузку на коленные суставы (табл.1)

Таблица 1

Исходные характеристики больных в группах наблюдения

Характеристика

Значение,

M±CO

Возраст, лет

44,24±7,71

Длительность заболевания гонартрозом, лет

6,61±2,16

Индекс массы тела, кг/м2

27,3±1,7

Среднее количество немодифицируемых факторов риска

2,08±0,19

Среднее количество модифицируемых факторов риска

3,72±0,26

Боль при ходьбе (мм ВАШ)

58,2±6,3

Наличие синовита коленных суставов по данным УЗИ

70%

Наличие энтезопатий с болевыми тригерными точками в области границ сустава

92,2%

Наличие утренней скованности от 15 до 30 минут

15,6±2,1

Примечание: ВАШ – визуально-аналоговая шкала

Дизайн исследования и формирование групп. Работники железнодорожного транспорта, принимавшие участие в исследовании, были разделены на 3 группы наблюдения. Больным всех групп на стационарном этапе осуществлялась физическая реабилитация, направленная на коррекцию модифицируемых факторов риска. Акцент делался на двигательную активность и диету, способствующую хондропротекции. Все пациенты получали в стационаре нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты, согласно стандартам диагностики и лечения ОА в индивидуально подобранных дозах. Назначался вольтарен (диклофенак) 50-100 мг в сутки при отсутствии гастроинтестинальной патологии и язвенного анамнеза, целебрекс 200 мг в сутки или мовалис 15 мг в сутки при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта. Лечение спастических синдромов проводилось 5-10 дневным курсом миорелаксантов: мидокалмом 100 мг внутримышечно 1 раз в день или сирдалудом 4-6 мг в сутки.

Больным 1 (контрольной) группы (N=30) на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения миорелаксанты (как препараты, не рекомендованные к применению у водителей и у лиц других профессий, требующих быстрых реакций) были исключены из схемы лечения. Пациенты при необходимости принимали НПВП.

Пациентам 2 группы (N=30) дополнительно на стационарном этапе  назначался хондропротектор терафлекс по 1 таблетке 3 раза в день в течение трех недель с последующим приемом по 1 таблетке 2 раза в день в амбулаторно-поликлинических условиях.

Пациентам 3 группы (N=30) дополнительно  на назначался терафлекс адванс по 2 таблетки 3 раза в день на протяжении всего срока пребывания на койке (17,3±1,2 дня) в сочетании с локальным назначением крема терафлекс М, который наносился на кожу 2–3 раза в день полоской длиной 2–3 см. Вторая ступень терапии осуществлялась  на амбулаторно-поликлиническом этапе назначением  терафлекса в первые 3 недели по 1 капсуле 2 раза в сутки в сочетании с кремом терафлекс М.

По рентгенографической стадии гонартроза, степени функциональной недостаточности, степени тяжести ОА, а также продолжительности наблюдения лиц водительских и диспетчерско-операторских профессий была достигнута сопоставимость во всех 3-х группах.

Рис. 1. Распространенность немодифицируемых факторов риска в группах наблюдения

В данном исследовании оценены модифицируемые и немодифицируемые  факторы риска гонартроза. В связи с поставленной задачей по комплексной оценке ведущих факторов риска у работников железнодорожного транспорта, обусловленных особенностями профессиональной деятельности, нами дополнительно изучались: физическая активность, экологические аспекты и особенности образа жизни. Из немодифицируемых факторов риска ОА наиболее часто у работников железнодорожного транспорта выявлялись факторы экологического неблагополучия региона проживания у 75 (83,33%) пациентов, хроническая травматизация коленных суставов, избыточная  масса тела,  у 39 (43,33%) больных,  наследственная предрасположенность у 12 (13,33%) и спортивная травма у 3 (3,33%), что отражено на рис. 1. Среднее количество немодифицируемых факторов у исследуемых больных составило 2,08±0,19 на одного человека.

Рис. 2. Распространенность модифицируемых факторов риска в группах наблюдения

Среди модифицируемых факторов риска ОА наиболее распространенными были: работа в вынужденной позе у 90 (100%) больных, низкая физическая активность из-за вынужденной позы у машинистов и их помощников, а также у лиц диспетчерско-операторских профессий у 84 (93,33%), и тяжелый физический труд, отмечаемый у 83 (92,22%) исследуемых. Довольно часто присутствовал фактор диеты, несбалансированной по основным пищевым ингредиентам – белкам, витаминам, кальцию у 48 (53,33%) больных. Курящих было  30 (33,33%) пациентов. Среднее количество модифицируемых факторов у исследуемых больных составило 3,72±0,26 на человека.

При подведении итогов исследования анализировалась индивидуальная реакция каждого пациента на проведение мероприятий по коррекции модифицируемых факторов риска, проводимую медикаментозную терапию с оценкой результатов лечения как больным, так и врачом. Учитывались реакции лекарственного взаимодействия и нежелательные побочные эффекты. Срок наблюдения за пациентами всех групп составлял 6 месяцев.

Клинические методы обследования.  Нами оценивались следующие симптомы, характерные для гонартроза: болевые ощущения, начиная от впервые возникшего чувства дискомфорта (Ю.Ф.Каменев, 2005, А.Ю. Анисимов, 2007), утренняя скованность и функциональная недостаточность суставов, степени нарушения двигательной активности. Учитывались  анамнестические данные о связи клинических проявлений ОА с особенностями профессиональной деятельности. Выраженность общей в суставах определялась пациентами по четырехбалльной системе (В.И. Мазуров с соавт; 1999), где  0 – отсутствие болей ….3 - сильная, почти постоянная боль. Помимо балльной системы, нами использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ) (100мм). Динамика болевого синдрома, определенная по ВАШ использовалась для оценки эффективности  проводимой фармакотерапии (Лесняк О.М., 2006; Маркин С.П., 2011). Оценка проводилась по шкале ВАШ  от 0 (нет симптомов/ ограничений) до 10см (максимальная выраженность симптомов/ограничений). Все показатели суммировались (табл. 2) (Пфлегер Б., 2001; Майко О.Ю, с соавт; 2009 )

Также проводилась оценка утренней скованности по длительности (в минутах) и интенсивности (в баллах - как при оценке интенсивности суставных болей) (Е.Л. Насонов с соавт, 2008; Заболотных И.И., 2009) степени дефигурации (увеличение размеров коленного сустава в результате воспаления) (Годзенко А.А. с соавт, 2001; Берглезов М.А. с соавт, 2006) болезненности в суставах при пальпации и ограничения движений в суставах  по четырехбальной шкале. Индекс WOMAC определялся с помощью опросника для самостоятельной оценки пациентом выраженности боли в покое и при ходьбе (5 вопросов), выраженности и длительности скованности (2 вопроса) и функциональной недостаточности в повседневной деятельности (17 вопросов). Для определения функции суставов изучался объем и качество активных и пассивных движений в коленных суставах.

Для определения степени тяжести заболевания и функционального состояния суставов нами использовался индекс Лекена, позволяющий дать балльную оценку  с учетом следующих признаков проявления ОА: утренняя скованность, усиление боли в суставах (после ночи, при ходьбе, при сидении после двух часов, при стоянии в течение 30 минут и более), максимально проходимое расстояние, возможность подняться/спуститься на 1 пролет по лестнице, присесть на корточки,  идти по неровной дороге. Использовалась 12и балльную шкалу (Лесняк О.М., 2006, Цветкова Е.С., 2007), где 1-4 балла – легкая степень….более 12 баллов – резко выраженная степень тяжести ОА.

Оценка качества жизни больных ОА проводилось нами по специфическому вопроснику HAQ (Елисеева Л.Н., 2006; Верткин А.Л., 2008),  дающему представление об общем здоровье пациента, вредных привычках, видах медицинской помощи за последние 6 месяцев, медицинском уходе за больным, сведениях о принимаемых лекарственных препаратах, побочных реакциях, причинах и датах госпитализаций, количестве лабораторных и инструментальных исследований. 20 вопросов, относящихся к активности в современной жизни сгруппированных в 8 субшкал, по 2-3 вопроса в каждой. 

Кроме того, качество жизни пациентов оценивалось с помощью многоаспектного опросника EQ-5D (Euro Quality of Life - русифицированная версия) (Заболотных И.И., 2009; Маркин С.П., 2011) который также является неспецифическим интегрированным опросником, демонстрирующим состояние физического и психического здоровья  и включает в себя 5 сфер: подвижность, самообслуживание (уход за собой), активность в повседневной жизни (привычная повседневная деятельность), боль (боль/дискомфорт) и настроение (тревога/депрессия). Каждая сфера предусматривает три уровня.

Рентгенологическое, магнитно-резонансное и ультразвуковое исследование суставов. Основным методом инструментальной диагностики ОА является рентгенологическое исследование суставов (Смирнов А.В.  с соавт, 2008; Семизоров. А.Н. с соавт., 2009; Lane N.E. 2004), при котором определяется стадия ОА по классификации Келлгрена и Лоуренса (1959). При включении в исследование оценивались характерные признаки остеоартроза: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофитоз, которые свидетельствовали о наличии II рентгенологической стадии.

Для детального обследования нами использовались новые инструментальные методы: магнитно-резонансная томография (МРТ),  компьютерная томография (КТ)  и ультразвуковое исследование (Черникова  А.И., 2002;  Смирнов А.В. с соавт., 2007; Bierma-Zeinstra S, 2003). Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате УЗИ HD 11XE фирмы Phillips  с определением признаков толщина  хряща и синовиальной оболочки (мм), наличие кист Бейкера и выпота в полости сустава. 

Лабораторные методы исследования. Лабораторных признаков, специфичных для остеоартроза, не существует. Поэтому нами определялись традиционные лабораторные показатели (Ермакова И.П. с соавт., 2002; Лившиц В.М. с соавт., 2003). В дифференциально-диагностических целях и установления возможных противопоказаний для проведении фармакотерапии проводился общий анализ мочи, общий анализ крови, определение С-реактивного белка (СРБ), ревматоидного фактора (РФ), уровня мочевой кислоты, креатинина  и трансаминаз. При наличии выраженного синовита проводилось исследование синовиальной жидкости. В исследование включались пациенты с невоспалительным характером синовиальной жидкости: прозрачной, вязкой, с концентрацией лейкоцитов менее 2000 кл/мм3.

Методы статистической обработки полученного материала. Статистическая обработка данных, полученных в процессе исследования, проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 2003 и STATISTICA 6.0 for Windows. Программа MS Excel  использовалась для формирования электронных баз данных пациентов. С помощью пакета прикладных программ STATISTICA получали основные статистические характеристики переменных (среднее – М, стандартное отклонение - СО). Сравнение выборок проводилось по результатам оценки типа распределения и сравнения дисперсий с использованием F-критерия Фишера, t-критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни (для независимых выборок) и критерия Вилкоксона (для зависимых групп). Нулевую гипотезу отклоняли при уровне значимости p<0,05

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты лечения больных первой группы. Всем пациентам 1 (контрольной) группы проводилась индивидуальная коррекция модифицируемых факторов риска, физическая реабилитация и лечение НПВП и миорелаксантами на стационарном этапе. В результате удалость уменьшить количество факторов, что отражено на рис. 3.

Примечание: *р<0,05 – достоверность отличий от исходных значений.

Рис. 3. Динамика выраженности модифицируемых факторов риска в 1 (контрольной) группе наблюдения. Примечание: *р<0,05 – достоверность отличий от исходных значений

В 1 (контрольной) группе не удалось добиться статистически достоверной коррекции болевого суставного синдрома в отношении болей в вертикальном положении, при движении и пальпации, а также оптимальной повседневной активности по шкале Лекена, отразившей лишь уменьшение продолжительности утренней скованности и болей, дискомфорта после ночного отдыха.

Достоверно не изменились боль при ходьбе, в положении сидя в течение двух часов, стоя в течение 30 минут. Функциональное состояние суставов достоверно не изменилось при анализе клинических проявлений гонартроза. Не изменились углы разгибания и амплитуды движений в коленных суставах, что  нашло отражение в отсутствии динамики функционального индекса WOMAQ. 

Динамика профиля качества жизни показала, что проведение курса стационарного лечения оказало существенное положительное влияние на показатели физической работоспособности, динамику которой мы вычисляли по индексу физической активности. Эффект последействия отмечался не более трех месяцев и постепенно утрачивался у больных 1 группы в связи с резким ограничением НПВС и отменой миорелаксантов.

Данные специфического опросника HAQ показали, что по результатам шестимесячного наблюдения не удалось добиться статистически достоверного улучшения степени функциональной недостаточности, что не изменило качество жизни железнодорожников, страдающих гонартрозом.

При анализе многоаспектного опросника EQ-5D до и после лечения также не выявлено статистически значимых отличий при выполнении привычных действий в быту, в динамике суставного болевого синдрома и тревожно-депресссивных состояний.

Результаты лечения больных второй группы.  Пациентам 2 группы (N=30), помимо устранения факторов риска, проводилась терапия ОА, включающая хондропротектор терафлекс по 1 таблетке 3 раза в день в течение трех недель с последующим приемом по 1 таблетке 2 раза в день в течение 6 месяцев.

       При анализе результатов лечения во 2 группе отмечалась статистически достоверная динамика выраженности болей в суставах с уменьшение болевого синдрома в разных положениях. Уменьшились проявления клинических симптомов по показателям шкалы Лекена.

Однако достоверно не изменились максимальная дистанция передвижения, ходьба по лестнице, приседания. Несмотря на улучшение функционального состояния суставов во 2 группе с достоверным уменьшением болей механического характера, припухлости суставов и их болезненности при пальпации, а также положительной динамики функционального индекса WOMAQ, достоверно не изменились ограничения подвижности и некоторые параметры УЗИ, в том числе толщина синовиальной оболочки, что отражено в табл. 2.

Таблица 2

Динамика функционального индекса WOMAQ на фоне терапии во 1 и 2 группах

Показатели

1 группа

2 группа

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Артралгия

382±53,2

322±49,7

356±54,9

249±35,6*#

Скованность

56,3±11,5

49,2±10,3

51,3±11,3

39,6±6,5*#

ФН – функциональная недостаточность

875±79,5

827±61,4

864±59,2

662±48,5*#

Суммарный индекс WOMAQ

1296±98,5

1198±102

1171±97,8

951±84,2*#

Примечание: *р<0,05 – достоверность отличий от исходных значений;

# р<0,05 – достоверность межгрупповых различий после лечения

Эффект стационарного лечения в динамике утрачивался не с 4 месяца, как в контрольной группе, а с пятого, что достоверно влияло на состояние трудоспособности. По итогам проведения курса стационарного лечения физическая активность достоверно повысилась до категории средней (9,1±0,74) и сохранялась на этих цифрах в течение четырех месяцев, после чего уменьшилась до 5,8±0,61, что соответствует минимальному значению физической активности средней степени. По данным опросника HAQ у железнодорожников 2 группы  отмечалось улучшение общего здоровья за счет положительной динамики физического, психологического и социального компонентов: 

*р<0,05 – достоверность отличий от исходных значений; # р<0,05 – достоверность межгрупповых различий после лечения

Рис. 4. Динамика индекса физической активности у больных 2 и 1 групп

Результаты, полученные при анализе многоаспектного опросника EQ-5D, также позволили получить статистически значимые различия  до и после лечения при оценке выполнения привычных действий в быту, а также в динамике суставного болевого синдрома и тревожно-депрессивных состояний.

Таким образом, по результатам шестимесячного наблюдения, удалось статистически достоверного уменьшить степень функциональной недостаточности коленных суставов у больных второй группы, что подчеркивает эффективность терапии хондропротекторами, применение которых  не влияет на безопасность движения поездов.

Результаты лечения больных третьей группы.  Пациентам 3 группы  проводилась комбинированная ступенчатая терапия ОА с использованием на стационарном этапе НПВП и миорелаксантов, терафлекса адванс, терафлекса и крема терафлекс на амбулаторно-поликлиническом этапе.  Ранее в научной литературе такой способ терапии не предлагался. Его внедрение позволило осуществлять дифференцированную этапную терапию в условиях стационара и поликлиники. Динамическое изучение показателей шкалы Лекена с оценкой повседневной активности продемонстрировало улучшение переносимости пациентами  нагрузок. 

*р<0,05 – достоверность отличий от исходных значений;

# р<0,05 – достоверность межгрупповых различий после лечения

  Рис. 5. Мониторирование повседневной активности по шкале Лекена у больных 3 и 1 групп после проведенного лечения. Примечание: *р<0,05 – достоверность отличий от исходных значений.

Таблица 3

Динамика клинических проявлений остеоартроза у больных 1 и 3 групп

Клинические проявления остеоартроза

1 группа

3 группа

До лечения (n, %)

После лечения (n, %)

До лечения (n, %)

После лечения (n, %)

Боли механического характера

26 (86,67)

23 (76,67)

27 (90)

5 *# (16,67)

Крепитация при активных движениях

8 (26,67)

7 (23,33)

10  (33,33)

4*#

(13,33)

Ограничение подвижности

6 (20)

4 (13,33)

7 (23,33)

2*#

(6,67)

Припухлость суставов

21 (70)

18 (60)

22 (73,33)

4*#

(13,33)

Деформация суставов (вальгусная или варусная)

3 (10)

3 (10)

2 (6,67)

2 (6,67)

Болезненность при пальпации

28 (93,33)

23 (76,67)

29 (96,67)

3*#

(10)

Примечание: *р<0,05 – достоверность отличий от исходных значений;

# р<0,05 – достоверность межгрупповых различий после лечения

Методика ступенчатой комбинированной терапии терафлексом способствовала достоверному уменьшению клинических проявлений ОА: болей механического характера, крепитации и припухлости, а также болезненности при пальпации. Достоверно оптимизировались все параметры функционального индекса WOMAQ: артралгия, скованность и функциональная недостаточность по сравнению не только с исходными значениями, но и с показателями, достигнутыми после лечения в других группах. Улучшились ультразвуковые показатели гонартроза: отечность мягких тканей, толщина синовиальной оболочки, выраженность синовита. Нивелировались проявления кист Бейкера (табл. 3).

Положительная динамика клинико-инструментальных характеристик остеоартроза сопровождалась улучшением качества жизни пациентов. Индекс физической активности в 3 группе был стабильно высоким на протяжении 6 месяцев наблюдения.

*р<0,05 – достоверность отличий от исходных значений;

# р<0,05 – достоверность межгрупповых различий после лечения

Рис. 6. Динамика индекса физической активности у больных 1, 2 и 3 групп

Мониторирование восьми шкал опросника HAQ у железнодорожников 3 группы  выявила максимально выраженную положительную динамику всех показателей общего здоровья, в том числе физического, психологического и социального компонентов.

При анализе результатов многоаспектного опросника EQ-5D было показано значительное облегчение выполнения пациентами привычных действий в быту. Кроме того установлена положительная динамика суставного болевого синдрома и уменьшение выраженности тревожно-депрессивных состояний. Высокая эффективность метода определяется положительной динамикой болевого суставного синдрома по сравнению не только с первой, но и со второй группой наблюдения с существенным уменьшением болевых ощущений при всех видах функциональной нагрузки на коленные суставы.

Предложенный нами комбинированный ступенчатый метод терапии ОА с включением  терафлекса адванс, терафлекса и крема терафлекс М, является оптимальным у железнодорожников, и может быть рекомендован для широкого внедрения в реальную клиническую практику применения у лиц водительских и диспетчерско-операторских профессий, где требуется  концентрацию внимания  и быстрота реакции для обеспечения безопасного движения поездов.

По данным литературы хондропротекторы относятся к препаратам, не влияющим на концентрацию внимания в противовес НПВП и миорелаксантам.

ВЫВОДЫ

  1. Наиболее часто встречающимися немодифицируемыми факторами риска остеоартроза у работников железнодорожного транспорта являются экологическое неблагополучие региона проживания и интенсивная физическая нагрузка, сопровождающаяся хронической травматизацией. Среди модифицируемых факторов наиболее распространены работа в вынужденной позе, сочетающаяся с низкой физической активностью, чрезмерная нагрузка на суставы у машинистов, их помощников и лиц диспетчерско-операторских профессий.
  2. К особенностям развития остеоартроза у работников железнодорожного транспорта относятся появление клинических симптомов в более молодом возрасте по сравнению с общей популяцией и меньший удельный вес лиц женского пола вследствие особенностей профессиональной деятельности. При этом клиническое течение характеризуется выраженным суставным синдромом с болями, как в покое, так и при физических нагрузках, значительно ограничивающими трудоспособность и ухудшающими качество жизни.
  3. При проведении терапии у лиц диспетчерско-операторских профессий, где на стационарном этапе назначались НПВС и миорелаксанты, а на амбулаторно-поликлиническом – исключались миорелаксанты и ограничивались НПВС в связи с безопасностью движения поездов, несмотря на проводимую коррекцию модифицируемых факторов риска, не удалось добиться положительной клинической динамики с коррекцией болевого суставного синдрома, улучшением функции суставов и выраженности синовита.
  4. Назначение хондропротектора терафлекса в комплексе с коррекцией модифицируемых факторов риска, НПВС и миорелаксантами в условиях стационара, с последующим проведением монотерапии на амбулаторно-поликлиническом этапе достоверно уменьшило выраженность болевого суставного синдрома, но не способствовало улучшению функции суставов и выраженности синовита.
  5. Максимальная клиническая эффективность была получена при проведении комплексной терапии со ступенчатым назначением терафлекса: применением терафлекса адванса в стационаре, терафлекса на амбулаторно-поликлиническом этапе с постоянным локальным использованием крема терафлекс М, что достоверно уменьшило болевой синдром, оптимизировало функциональное состояние и степень выраженности синовита.
  6. Предложенный метод ступенчатой терапии остеоартроза терафлексом является наиболее эффективным, хорошо переносится по мнению врача и пациентов, может быть рекомендован для применения у лиц диспетчерско-операторских профессий в аспекте безопасности движения поездов.
  7. Ступенчатая терапия хондропротективными препаратами терафлекс адванс, терафлекс и кремом терафлекс М на фоне коррекции модифицируемых факторов риска в сравнении с другими изученными методиками в наибольшей степени повышает качество жизни у работников железнодорожного транспорта.

Практические рекомендации

  1. Для проведения комплексной терапии остеоартроза необходимо выявлять факторы риска, связанные с условиями труда и быта работников железнодорожного транспорта и проводить их индивидуальную коррекцию.
  2. При лечении остеоартроза у машинистов, их помощников и других лиц диспетчерско-операторских профессий рекомендуется ограничить применение нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов на амбулаторно-поликлиническом этапе в аспекте безопасности движения поездов.
  3. При выявлении остеоартроза у работников железнодорожного транспорта следует включать в схему терапии хондропротекторы в связи с их высокой клинической эффективностью и хорошей переносимостью, так как в отличие от большинства НПВС и миорелаксантов они не влияют на концентрацию внимания, необходимую для обеспечения безопасности движения поездов.
  4. Для повышения качества  жизни и сохранения трудоспособности железнодорожников, страдающих остеоартрозом, рекомендуется применять ступенчатую терапию хондропротекторами, включающую применение терафлекса адванс в условиях стационара, терафлекса в амбулаторно-поликлинических условиях с регулярным наружным применением крема терафлекс М в комплексе с коррекцией модифицируемых факторов риска.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Комбинированная терапия остеоартроза коленных суставов / Л.К. Пешехонова, Д.В. Пешехонов, Т.Н. Кузовкина, В.В. Пилипенко // Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Т.8, №4. - С. 586-592.
  2. Современные методики физической реабилитации больных остеоартрозом/ Л.К. Пешехонова, Д.В. Пешехонов, Т.Н. Кузовкина, В.В. Пилипенко// Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Т.8, №4,.- С. 593-597.
  3. Программа физической и медицинской реабилитации пациентов с остеоартрозом коленных суставов / Л.К. Пешехонова, Д.В. Пешехонов, Т.Н. Кузовкина, В.В. Пилипенко// Вестник  экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т.4, №4. - С. 756-759.
  4. Пилипенко В.В. Назначение хондропротекторов в реальной клинической практике / В.В. Пилипенко, Л.К. Пешехонова, Д.В. Пешехонов // Русский медицинский журнал. - 2011. - №25. - С. 1530-1533.
  5. Пилипенко В.В. Опыт работы формулярной комиссии в многопрофильном стационаре / В.В. Пилипенко, Т.Е. Котельникова, А.М. Проскуренко, М.А. Астанина // 17 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса: тезисы докладов, Москва, 12-16 апреля 2010. - М., 2010. - С.538.
  6. Пешехонова Л.К. Эффективность применения и переносимости препарата терафлекс у больных остеоартрозом / Л.К. Пешехонова, В.В. Пилипенко //18 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса: тезисы докладов, Москва, 11-15 апреля 2011. - М.,2011. - С.223.
  7. Пилипенко В.В. Оценка клинической эффективности крема терафлекс-м при локальной терапии двустороннего гонартроза / Л.К. Пешехонова, В.В. Пилипенко // 18 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса: тезисы докладов, Москва, 11-15 апреля 2011.- М.,2011.- С.224.
  8. Пилипенко В.В. Эффективность локальной терапии в комплексном лечении остеоартроза / В.В. Пилипенко, Л.К. Пешехонова, Д.В. Пешехонов // Русский медицинский журнал.- 2011. - №29. - С. 1829-1831.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.