WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЯГУДАЕВА

Ирина Петровна

Качество здоровья и отдаленные результаты гистерорезектоскопии у больных

с доброкачественными заболеваниями матки

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова  Минздрава РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор               Давыдов Александр Ильгизирович        

Официальные оппоненты:

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования,

доктор медицинских наук,

профессор   Подзолкова Наталья Михайловна

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, доктор  медицинских наук,

профессор Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущее учреждение:

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова.

Защита диссертации состоится «____» _____________ 2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117997, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49)

Автореферат  разослан «____» __________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор   Александр Михайлович Шулутко        

Актуальность

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает здоровье как «позитивное состояние, характеризующее личность в целом, и определяет его как состояние полного физического, духовного (психологического) и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и инвалидности». Однако определение здоровья, предложенное ВОЗ, носит сугубо качественный характер и поэтому не может быть признано исчерпывающим и конкретизирующим. В ряде исследований упоминается термин «нравственное здоровье», который вполне закономерно можно включить в целый комплекс социального функционирования человека. К характеристике последнего можно употребить критерий «качество жизни».

ВОЗ предложила рассматривать качество жизни как восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами (Orley J., 1994).

Сегодня большее внимание уделяется изучению качества жизни в медицине, что позволило существенно изменить традиционные взгляды на проблему болезни и больного. Поскольку исследования  качества жизни в медицине напрямую связаны со здоровьем, то, по сути, медиками проводятся исследования качества жизни (QoL), изменяемые в зависимости от состояния здоровья. Поэтому разделены понятие «качество жизни» QoL (Quality of Life) и понятие «качество жизни, связанного со здоровьем»  HRQoL (Heath Related Quality of Life).

В соответствии с рекомендациями Министерства Здравоохранения РФ под качеством жизни, связанным со здоровьем, подразумевают категорию, включающую в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического, социального благополучия и самореализации.

HRQoL широко исследуется в различных областях медицины, в том числе и в акушерстве и гинекологии (Jones G.L. et al., 2010; 2011; Kristjnsdуttir J. et al., 2011). В акушерско-гинекологической практике оценка качества жизни женщин нередко связана с удалением матки (Бахтияров К.Р., 2006; Стрижаков А.Н. и др., 2009). Действительно, гистерэктомия по-прежнему остается наиболее частой операцией в структуре всех хирургических вмешательств на матке. Около 44-66% всех гистерэктомий выполняется по поводу миомы матки, аденомиоза и гиперплазий эндометрия. Несмотря на то, что удаление матки полностью решает проблему лечения ее патологических состояний, экстирпация матки не столь безобидная операция как иногда ее представляют. Ее сложность заключается  не только в потенциальных осложнениях хирургического вмешательства и сопряженного с ним анестезиологического пособия, но и отдаленных последствиях самой гистерэктомии, а именно – развитии клинического симптомокомплекса, характеризующегося психовегетативными и метаболическими нарушениями – постгистерэктомического синдрома.

В настоящее время электрохирургическая гистероскопия –  гистерорезектоскопия – по праву представляет наиболее прогрессивный метод хирургического лечения  больных с доброкачественной патологией матки. Благодаря этому методу резко сократилось число радикальных операций по поводу рецидивирующих маточных кровотечений (Адамян Л.В. и др., 2009; Давыдов А.И. и др., 2010; Пашков В.М., 2003). Тем не менее, нередки наблюдения, когда при наличии условий для органосберегающего лечения пациенток с доброкачественными заболеваниями матки производятся радикальные операции. Возможным объяснением этому факту служит отсутствие широких исследований в оценке отдаленных результатов  оперативной гистероскопии, а также качества жизни, связанного со здоровьем после различных видов хирургического вмешательства.

Цель исследования – изучить отдаленные результаты гистерорезектоскопии, а также качество жизни, связанное со здоровьем у пациенток с доброкачественными заболеваниями матки до и после органосберегающего эндохирургического вмешательства и гистерэктомии.

В соответствии с основной целью были поставлены следующие задачи:

-        на основании комплексной оценки, включающей шкалы NHP, MOS SF-36, UFS-QOL изучить качество жизни (HRQoL) больных подслизистой миомой матки, аденомиозом до и после гистерорезектоскопии и сопоставить его с тяжестью клинической симптоматики заболевания;

-        осуществить проспективный анализ результатов гистерорезектоскопии в течение 3-7 суток после операции, а также оценить особенности послеоперационного периода в течение 30 дней от момента эндохирургического вмешательства;

-        изучить качество жизни (HRQoL) больных с гиперпластическими процессами эндометрия с использованием шкал NHP и MOS SF-36 до и после гистерорезектоскопии и дать методологическое обоснование его ведущим показателям в соответствии с объемом эндохирургического вмешательства и состоянием исходного качества жизни;

-        выполнить сравнительный анализ качества жизни (HRQoL)  и половой функции женщин после гистерорезектоскопии и гистерэктомии при условии идентичного их исходного качества жизни;

-        уточнить клиническое значение высокочастотной трансвагинальной эхографии в режимах 2D и 3D сканирования в диагностике доброкачественных заболеваний матки (подслизистой миомы матки, аденомиоза, гиперпластических процессов эндометрия), а также в качестве мониторинга оценки состояния матки после органосберегающего эндохирургического лечения.

Методы обследования включали:

- детальное клиническое исследование с изучением анам­неза, особенностей менструальной и репродуктивной функций;

- двухмерное и трехмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме реального времени;

- оценка результатов гистологи­ческого исследования макро- и микропрепаратов тканей, удаленных во время опера­ции;

- оценка качества жизни, связанного со здоровьем с использованием шкал Nottingham Health Profile (NHP), Medical Outcomes Study (MOS SF-36), Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire (UFS-QOL).

Научная новизна. Впервые выполнена комплексная оценка качества жизни, связанного со здоровьем  (HRQoL)  у женщин с доброкачественными заболеваниями матки с использованием одновременно нескольких шкал –  Nottingham Health Profile (NHP), Medical Outcomes Study Short Form-36 (MOS SF-36), Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire (UFS-QOL). Изучено HRQoL у больных подслизистой миомой матки, аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия после различных объемов органосберегающего хирургического вмешательства, произведенного с помощью гистерорезектоскопии. Дано обоснование наиболее значимым показателям качества жизни в зависимости от нозологии патологического процесса. Изучены отдаленные результаты гистерорезектоскопии спустя 3-6-9 месяцев после операции (так называемые ближайшие отдаленные результаты) и далее через 12 месяцев с полугодичным интервалом, а максимальная продолжительность наблюдения составила 7 лет.

Также оценена половая функция пациенток до и после эндохирургического вмешательства. Кроме этого, осуществлен сравнительный анализ основных показателей качества жизни и половой функции обследованных больных после гистерорезектоскопии и гистерэктомии.

Практическая значимость. На основании полученных данных разработаны подходы к комплексной оценке ближайших и отдаленных результатов гистерорезектоскопии. Выделены ведущие клинико-лабораторные показатели, на которые следует ориентироваться в течение первых 3-7 суток послеоперационного периода, а также критерии эффективности эндохирургического лечения. Установлены особенности течения послеоперационного периода в зависимости от нозологии патологического процесса (гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, подслизистая миома матки, аденомиоз), объема хирургического вмешательства (тотальная, локальная резекция слизистой, трансцервикальная миомэктомия), локализации подслизистой миомы матки (0, 1, 2 степень по классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов).

Установлена прогностическая значимость наиболее важных показателей различных шкал качества жизни, связанного со здоровьем (NHP, SF-36, UFS-QOL) и подходы к их интерпретации у женщин после хирургического вмешательства на матке.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы гинекологических отделений при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ,

ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных подслизистой миомой матки и аденомиозом отмечается снижение исходного качества жизни, связанного со здоровьем преимущественного по таким важным показателям, как физическая активность, боль, психологическое здоровье. При этом наибольшее снижение качества жизни наблюдается у больных с постгеморрагической анемией, ограничивающей работоспособность и усиливающей негативное влияние на эмоциональные реакции.

2. Шкала UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire – опросник симптомов миомы матки и качества жизни) в сравнении с NHP, SF-36 более детально и объективно оценивает качество жизни, связанного со здоровьем больных подслизистой миомой матки.  В анкете учитываются такие параметры качества жизни, как тяжесть симптомов миомы матки, беспокойство, активность, энергичность/настроение, контроль, стыдливость, сексуальная функция и обобщенный показатель качества жизни.

3. После неосложненного хирургического вмешательства у всех пациенток с доброкачественными заболеваниями матки, независимо от метода и объема операции, улучшаются показатели качества жизни спустя 6-12 месяцев. Однако темпы повышения этих показателей (особенно, в отношении энергичности, эмоциональных реакций и физической активности) после гистерорезектоскопии значительно превосходят таковые после гистерэктомии (р<0,05).

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на V международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2011), на XXIV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва 2011). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 23.05.2012 г.  (протокол №13).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику.

По теме диссертации опубликовано 5 работ из них 3 – в журнале, включенном в перечень  ведущих периодических изданий ВАК, 2 – в качестве тезисов докладов на международных симпозиумах.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 188 страницах машинописного текста, иллюстрированы 28 таблицами и 33 рисунками. Список литературы включает 133 публикации: 61 отечественных и 72 зарубежных авторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИСССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положен анализ результатов клинического наблюдения за 346 больными в возрасте от 26 до 52 лет, которым  была выполнена гистерорезектоскопия или гистерэктомия по поводу гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки, аденомиоза. Основную группу составили 194 (56,1%) женщин репродуктивного и пременопаузального периодов, у которых с целью хирургического лечения доброкачественных заболеваний матки произведена гистерорезектоскопия. Длительность наблюдения за пациентками данной группы варьировала от нескольких недель до 8 лет. В группу сравнения включены 152 (33,9%) больные после субтотальной и тотальной гистерэктомии без придатков матки, которым хирургическое вмешательство было выполнено по идентичным показаниям.

В зависимости от нозологии патологического процесса пациентки после гистерорезектоскопии разделены на три подгруппы. В первую подгруппу включены 82 больные подслизистой миомой матки, в том числе 28 пациенток, у которых подслизистая миома матки сочеталась с железистой гиперплазией эндометрия; во вторую –  86 больных гиперпластическими процессами эндометрия; в третью – 26 больных аденомиозом.

Средний возраст обследованных женщин в обеих группах составил 43,9±6,2 лет. Следует отметить, что к моменту обследования 89 (45,8%) пациенток основной группы находились в пременопаузальном периоде; соответственно в репродуктивном периоде их было 105 (54,2%).

При оценке по шкале A.M.Dlugi et al. (1990) дисменорея легкой степени установлена у 102 (29,5%) женщин, средней степени – у 42 (12,2%) и тяжелой степени – у 28 (8,1%).

При анализе половой функции установлено, что в 292 (84,4%) наблюдениях половая жизнь, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, характеризовалась как регулярная. Жалобы на диспареунию предъявляли 117 (33,8%) женщин, однако в структуре последней преобладала легкая степень (72,4%), удельная частота тяжелой степени составила лишь 2,3%.

Изучение репродуктивной функции пациенток основной группы обнаружило, что одну и более беременностей имели 142 (73,2%) обследованных (соответственно, не было беременностей у 52 (26,8%) обследованных женщин). При этом среднее количество беременностей составило 3,2±0,6. Роды в анамнезе были у 88 (45,3%) женщин, искусственные аборты – у 66 (34,1%), самопроизвольные аборты – у 27 (13,9%) пациенток.

Различные методы контрацепции ранее использовали 147 (75,7%) пациенток, в том числе применение ВМК зарегистрировано у 48 (24,7%) женщин, гормональной контрацепции (комбинированные оральные контрацептивы, прогестагены /ГК/) – у 38 (19,6%).

Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались дисфункциональные маточные кровотечения (178/91,7%),  воспалительные заболевания матки и/или ее придатков (156/80,4%), генитальный эндометриоз (44/22,7%). Ранее миома матки диагностирована у 98 (50,5%) женщин.

Изучение характера телосложения, произведенное на основании  индекса массы тела, обнаружило, что 96 (27,7%) пациенток имели избыточную массу тела. Первая степень ожирения наблюдалась у 102 (29,5%) больных, вторая – у 38 (10,9%); в 17 (4,9%) наблюдениях диагностирована третья степень ожирения.

В ходе гинекологического исследования выявлены колебания размеров матки  от нормальных до 14 недельной беременности. Хирургическое вмешательство произведено всем пациенткам основной группы: в 194 (100%) наблюдений выполнена диагностическая гистероскопия с биопсией слизистых тела матки и шеечного канала; в 170 (87,6%) наблюдений – гистерорезектоскопия (локальная резекция или тотальная аблация слизистой тела матки, трансцервикальная миомэктомия, в том числе в определенных сочетаниях).

Эхографическое исследование осуществляли с помощью ультразвукового аппарата «Nemio» SSA-550A фирмы «Toshiba» (Япония), обеспечивающего трехмерную реконструкцию изображения, и снабженного трансвагинальным преобразователем с частотой акустических колебаний 5-10 МГц.

В соответствии с целями и задачами исследования основное значение уделяли оценке качества жизни, связанного со здоровьем у обследованных пациенток после различных методов хирургического вмешательства (гистерорезектоскопия, гистерэктомия).

Для объективной оценки результатов использовали три шкалы-опросника:

1. Шкала Nottingham Health Profile (NHP), модифицированная для гинекологических пациентов.

2. Опросник MOS SF-36.

3. Шкала-опросник  для оценки качества жизни больных миомой матки – UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life question­naire) (Spies et al. J.B., 2002).

Сексуальную функцию женщины изучали с помощью специальной анкеты, состоящих из 5 вопросов, включающих возраст, образование, гинекологический анамнез, показания к операции и ее характер, а также сексуальную жизнь до и после операции.

Тяжесть диспареунии и дисменореи оценивали в соответствии с классификацией A.M.Dlugi et al. (1990).

Статистический анализ результатов исследования осуществляли с помощью базы «МедСтат» (Россия), основанной на вычислении критерия Стьюдента (t-распределение). Индекс отклонения по группе однородных показателей рассчитывался как отношение суммы соответствующих значений t-критерия (без учета знака) на их число показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ближайшие и отдаленные результаты трансцервикальной миомэктомии. Учитывая, что исследования выполнялись в амбулатории, ближайшие результаты эндохирургического вмешательства оценивали в течение нескольких суток после операции (т.е. после выписки пациентки из стационара) и далее через 30 дней. Отдаленные результаты изучали спустя 3-6-12 месяцев от момента гистерорезектоскопии (так называемые ближайшие отдаленные результаты) и далее через 12 месяцев с полугодичным интервалом. При этом максимальная продолжительность наблюдения за пациентками с подслизистой миомой матки составила 6 лет (в среднем 4,2+0,8 лет).

Ведущими критериями эффективности эндохирургического лечения считали:

-        купирование симптомов полименореи, дисменореи, ациклических маточных кровотечений;

-        восстановление нормального менструального цикла;

-        по данным трансвагинальной эхографии – уменьшение объема матки, а также отсутствие признаков деформации маточного эха.

Интенсивность и длительность маточного кровотечения в послеоперационном периоде зависели от объема хирургического вмешательства и конкретной клинической ситуации (величины подслизистой опухоли, ее локализации и др.). После изолированной трансцервикальной миомэктомии кровянистые выделения из половых путей продолжались от 3-10 дней до 1,5 месяца. Причем спустя 5-6 дней они были скудными и спорадическими. Длительность маточного кровотечения у больных подслизистой миомой матки коррелировала с величиной подслизистого миоматозного узла и глубиной его залегания в миометрий:

1)        при 0 типе подслизистой миомы длительность маточного кровотечения не превышала 3-5 дней, а его интенсивность характеризовалась как умеренная или скудная;

2)        при 1 типе подслизистой миомы длительность маточного кровотечения варьировала от 7 до 28 дней (в зависимости от размеров миоматозного узла и глубины его залегания), составив в среднем 15,6+3,1 дней; в первые 7 дней интенсивность маточного кровотечения характеризовалась как умеренная, до 14 дней – крайне скудная, до 28 дней – преобладали серозно-геморрагические выделения из половых путей;

3)        при 2 типе подслизистой миомы продолжительность кровянистых выделений из половых путей продолжалась до 45 дней (в среднем 28,8+2,9 дней); при этом их характер до 14 дней послеоперационного периода не отличался от такового 1 типа подслизистой миомы, отмечали лишь пролонгирование серозно-геморрагических выделений.

У женщин, которым помимо трансцервикальной миомэктомии  (14 наблюдений) выполнена тотальная глубокая аблация эндометрия отмечали скудные кровянистые выделения из половых путей в течение 14– 45 дней с интервалами в 2-4 дня после трех недель.

Появление продолжительных серозно-геморрагических выделений из половых путей у женщин после глубокой тотальной резекции эндометрия или трансцервикальной миомэктомии опухолей 2 типа мы расценили как длительную эпителизацию обширной раневой (деструктивной) поверхности эндо- и миометрия.

У всех 54 женщин после изолированной трансцервикальной миомэктомии в анамнезе зарегистрировано изменение характера менструаций уже через 1-2 месяца после операции: их длительность сократилась до 4-6 дней, объем менструальной кровопотери резко уменьшился; сократилась частота и тяжесть дисменореи.

Беременность после гистерорезектоскопической миомэктомии наступила у 22 женщин в возрасте до 39 лет. По отношению ко всем пациенткам в возрасте до 40 лет (58 наблюдений) удельная частота наступления беременности составила  37,9%, что можно расценивать как сравнительно высокий результат, учитывая, что необходимость в зачатии преследовалась не всеми женщинами. У 4 из 22 женщин (18,8%) беременность наступила в течение 16 месяцев после операции; у 16 (72,7%) – в течение 2 лет и у 2 (9,1%) – в течение 4 лет после хирургического вмешательства. В 8 (36,3%) наблюдениях беременность наступила спонтанно, в 14 (63,7%) – в программе вспомогательных репродуктивных технологий.

Исходы беременностей оказались следующими:

-        12 (54,5%) беременностей закончились срочными родами, в том числе абдоминальными;

-        7 (31,8%) – самопроизвольным прерыванием на сроках гестации 12-16 недель;

-        3 (13,6%) – искусственным абортом по желанию женщины.

У 6 из 68 (8,8%) больных, которым выполнена изолированная трансцервикальная миомэктомия или в сочетании с локальной резекцией эндометрия спустя 30-36 месяцев после хирургического вмешательства возобновилась полименорея. В 4 наблюдениях при ультразвуковом исследовании диагностированы подслизистые узлы миомы средним диаметром до 15-25 мм. Пациентки были направлены на повторную резекцию опухоли. В течение 11-18-месячного периода динамического наблюдения за этими женщинами повторного рецидива миомы матки не отмечено, длительность и интенсивность менструального кровотечения нормализовались. У одной больной потребовалось расширение объема хирургического вмешательства до гистерэктомии, поскольку увеличились общие размеры матки за счет межмышечных и подбрюшинных узлов миомы. В 1 наблюдении (пациентка репродуктивного возраста с первичным бесплодием) в ходе диагностической гистероскопии, выполненной спустя 3 года после трансцервикальной миомэктомии, обнаружены плотные внутриматочные сращения в области ранее резецированного узла (показанием для гистероскопии послужило выявление локальной гиперэхогенной зоны в проекции срединного М-эха). Произведена гистерорезектоскопия, рассечение синехий. Следует отметить, что во всех указанных выше наблюдениях во время первой гистерорезектоскопии диагностирована подслизистая миома 2 типа.

Наблюдения рецидивов подслизистой миомы матки мы объяснили вытеснением в полость матки межмышечных опухолей вследствие сокращения миометрия после «освобождения зоны» для их потенциального роста.

Качество жизни, связанное со здоровьем у больных подслизистой миомой матки до и после эндохирургического лечения. Проведенные исследования по шкале NHP показали, что до лечения у всех больных миомой матки наблюдалось снижение показателей качества жизни. При этом страдали такие показатели как энергичность (37,28), сон (27,59), эмоциональные реакции (26,88) и физическая активность (21,42). В отношении энергичности преобладала позиция «Я быстро устаю» (78,2%). В пользу постоянной усталости свидетельствовала только одна респондентка. В группе «Сон» наиболее часто звучали такие позиции как «Я плохо сплю ночью» (34,6%) и «Большую часть ночи я лежу без сна» (38,3%).

«Эмоциональные реакции» также имели определенную направленность. В данной подгруппе доминировали следующие ответы: «Я забыла, когда меня что-либо радовало» (22,5%) и «В последнее время у меня легко портится настроение» (18,7%).

Физическая активность была представлена только ответами «Мне тяжело подниматься и опускаться по лестнице» (12,4%) и «Мне тяжело долго стоять» (10,2%).

В рубрике «социальная изоляция» констатировали лишь один пункт – «Я считаю, что ладить с людьми тяжело» – (4,3%).

Изучение HRQoL больных подслизистой миомой матки с помощью шкалы-опросника SF-36 существенно расширило представления о качестве жизни этих пациенток до лечения.

Физическая активность (функциональность). Величины этого показателя у больных подслизистой миомой матки варьировали от 11 до 22, составив в среднем 16,4+2,8 баллов. В анкетах всех пациенток полностью отсутствовали ответы  «да, значительно ограничивает» или «да, немного ограничивает» на такой пункт, как «невозможность или затруднительность самостоятельно вымыться, одеться».  В целом физическая функциональность респондентов данной группы находилась в прямой зависимости от тяжести анемии, что вполне объяснимо: чем ниже уровень гемоглобина в периферической крови, тем меньше физическая выносливость человека.

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP). Средний балл этого показателя составил 6,7+2,4 с колебаниями от 5 до 8 баллов – т.е., RP больных подслизистой миомой матки находилось на сравнительно высоком уровне.

Интенсивность боли. По бальной шкале интенсивность боли колебалась от  2 до 11 баллов (в среднем – 4,4+1,8 баллов).  Если судить об интенсивности боли, то очень сильную боль (11 баллов) отмечали только 9 из 82 (10,9%) больных подслизистой миомой матки. В то же время, «совсем не испытывали боль» в купе «боль совсем не мешала» отметили лишь 8 (9,7%) респондентов.

Общее здоровье (GH). При оценке GH ни одна из опрошенных больных подслизистой миомой матки на вопрос «Как в целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья?» не ответила «отличное» или «очень хорошее». Из 82 опрошенных 60 (73,1%) ответили «хорошее», 18 (21,9%) – плохое, 4 (4,8%) – очень плохое.

При оценке жизненного тонуса (жизнеспособность, VT) количество баллов колебалось от 8 до 22 при их среднем значении 16,2+2,8 баллов. Обращает внимание на вопросы, касающихся оценки благополучного состояния  («Вы чувствовали себя бодрой, спокойной и умиротворенной, полной сил и энергии  и др.») ни одна респондентка не ответила «все время». Были озвучены следующие ответы: «большую часть времени» – 12,4% и «иногда» – 7,4%.

Социальное функционирование (SF).  Как ни парадоксально, но по данным SF-36 численные значения SF у больных подслизистой миомой матки находились на сравнительно высоком уровне. Суммарно они варьировали от 5 до 10 баллов, в среднем – 7,8+1,4 баллов. Возможно, это связано, с особенностями характера обследованных пациенток.

Психологическое здоровье (Mental Health, МН). Психологическое здоровье больных подслизистой миомой матки до лечения оценено как среднее, так как на вопросы, входящие в этот раздел («вы чувствовали себя подавленной, упавшей духом и печальной, измученной, уставшей?») наиболее часто регистрировали ответы «редко» и «иногда» (92,6%). Средний балл составил 19,2+3,3.

Наибольшее внимание нами уделено оценке качества жизни, связанного со здоровьем с помощью шкалы UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire – опросника симптомов миомы матки и качества жизни). Поскольку анкета сравнительно емкая, мы выделили из нее группы показателей, а именно: тяжесть симптомов миомы матки, беспокойство, активность, энергичность/настроение, контроль, стыдливость, сексуальная функция.

Тяжесть симптомов миомы матки. Суммирование количества баллов при оценке тяжести клинических симптомов (интенсивность и продолжительность менструального кровотечения, чувство тяжести или давления внизу живота, частое мочеиспускание в различное время суток, утомляемость) установило, что число баллов варьировало от 8 до 40, составив в среднем 30,4+4,1 баллов. Наиболее часто максимальная оценка (5 баллов) была связана с поли- и гиперменорей (75,9%).

Беспокойство выражалось в отношении непредсказуемости клинических симптомов, свободы передвижения и составило в среднем 14,8+2,5 баллов.

Средние значения показателей «энергичность/настроение», «контроль», «стыдливость» отобразились следующим образом: 44,8+5,2; 47,7+5,6; 39,8+3,3 баллов соответственно.

Оценка сексуальной функции в опроснике UFS-QOL, на наш взгляд, представлена недостаточно: на основании таких вопросов, как «Ваше половое влечение уменьшилось?» и «Вы стараетесь избежать половых связей?» сложно дать истинную оценку нарушениям половой функции. Тем не менее, этот показатель оказался далеко от максимального (2 балла) и составил лишь 8,3+1,1 баллов.

Все представленные выше показатели нами изучены у обследованных пациенток с подслизистой миомой матки спустя 6, 12 и 24 месяца после трансцервикальной электрохирургической миомэктомии (гистерорезектоскопии).

По шкале NHP уже через 3 месяца после гистерорезектоскопии наблюдали снижение (улучшение) таких параметров качества жизни, как энергичность и физическая активность. Повышение качества жизни в отношении эмоциональных реакций и социальной изоляции установлено в более поздние сроки. Спустя 6 месяцев после эндохирургического вмешательства признаки социального дискомфорта почти полностью купировались. Справедливо отметить, что эти показатели качества жизни связаны как с особенностями личности женщин, так и с тяжестью конкретной патологии.

Спустя 12 месяцев после хирургического вмешательства все показатели качества жизни повысились и достоверно не отличались от таковых, зарегистрированных через 24 месяца после операции. Также претерпели существенные изменения «эмоциональные реакции»: исчезла из анкеты позиция «я забыла, когда меня что-либо радовало»; «в последнее время у меня легко портится настроение» выделили  3 (3,6%) пациентки.

Идентичные данные были получены по шкале SF-36. Особого внимания заслуживают результаты в подгруппах физическая активность, интенсивность боли, жизнеспособность и психологическое здоровье.

Физическая активность (функциональность). Величины этого показателя у пациенток данной группы после хирургического вмешательства в отдельных анкетах повысились до 30 баллов (высшая оценка) и составили в среднем 26,6+4,5 баллов. Интенсивность боли как слабую охарактеризовали  39 женщин (47,5%), причем 22 (26,8%) она абсолютно не мешала. Средняя оценка боли составила 2,9+1,1 баллов. При оценке жизнеспособности установлено преобладание ответов «большую часть времени» и «часто», поэтому средний балл уменьшился (улучшился) до 7,8+2,5 баллов. Психологическое здоровье в количественной оценке понизилось (улучшилось) по всем пунктам, поскольку на вопросы, входящие в этот раздел («Вы чувствовали себя подавленной, упавшей духом и печальной, измученной, уставшей?») доминировали ответы «ни разу» и «редко» (88,8%). Средний балл составил 11,6+2,9 с вариациями от 7 до 15 баллов.

Анализ результатов анкетирования по шкале UFS-QOL обнаружил:

- резкое уменьшение тяжести симптомов миомы матки, прежде всего, благодаря уменьшению интенсивности и продолжительности менструального кровотечения, а также чувства тяжести или давления внизу живота. Общая сумма балов варьировала от 8 до 20, составив в среднем 12,6+2,5 баллов;

- полностью или частично купировались причины для беспокойства, которые ранее заключались в непредсказуемости клинических симптомов, свободы передвижения и составило в среднем 14,8+2,5 баллов; по средней бальной системе беспокойство оценено в 6,8+2,3 баллов;

- уменьшились (улучшились) показатели рубрик «энергичность/настроение», «контроль», «стыдливость»; причем последний критерий был напрямую связан с уменьшением интенсивности менструального кровотечения.

Следовательно, фактически по всем шкалам и критериям оценки качества жизни, связанного со здоровьем, мы констатировали существенное улучшение наиболее значимых показателей. Такая ситуация, прежде всего, связана с преобладанием среди больных подслизистой миомой матки пациенток с постгеморрагической анемией. Последняя, как известно, не только ограничивает работоспособность, но и отрицательно воздействует на другие социальные факторы (эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция). Естественно, после удаления подслизистой опухоли матки (источник патологической кровопотери) восстанавливаются показатели периферической гемодинамики (гемоглобин, гематокрит), что, в свою очередь не может не оказывать благоприятного влияния на физическую активность и энергичность женщины, а, следовательно, эмоциональные реакции, сон и др.

Необходимо подчеркнуть, что у подавляющего большинства обследованных после гистерорезектоскопии не только устранилась причина постгеморрагической анемии, но и  значительно уменьшилась тяжесть дисменореи – фактора, влияющего на трудоспособность и сексуальную активность женщины.

Следует отметить, что идентичные результаты с незначительными вариациями нами получены у больных аденомиозом, а также у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия.

Нами выполнена сравнительная оценка качества жизни 194 женщин после гистерорезектоскопии и 152 больных после субтотальной и тотальной гистерэктомии без придатков матки, которым хирургическое вмешательство было осуществлено по идентичным показаниям.

Проведенные исследования по шкале NHP показали, что только в отношении сна не выявлено достоверных различий в зависимости от метода операции. По другим же показателям качества жизни (энергичность, болевые ощущения, социальная изоляция, физическая активность) обнаружены неоспоримые преимущества гистерорезектоскопии. Особенно следует отметить оценку энергичности, эмоциональных реакций и физической активности – показателей, наиболее объективно отражающих состояние качества жизни.

Принципиальные различия получены по психологическому здоровью. Психологическое здоровье женщин после гистерорезектоскопии было достоверно выше, что, возможно, вызвано сохранением анатомии яичников. Хорошо известно, что после гистерэктомии нарушается кровоснабжение яичников, зачастую с развитием острой ишемии. Последняя является причиной гипоэстрогении и, соответственно, появлением симптомов гипоэстрогении – слабость, утомляемость, изменчивость настроения, снижение либидо и др.

ВЫВОДЫ

1. Изучение отдаленных результатов гистерорезектоскопии (3-7 лет наблюдения) у пациенток с доброкачественными заболеваниями матки показало, что терапевтическая эффективность эндохирургического вмешательства находится в прямо пропорциональной зависимости от нозологии заболевания, конкретной клинической ситуации и объема эндохирургического вмешательства. При подслизистой миоме матки 0-1 степени и полипах эндометрия на фоне неизмененной слизистой лечебный эффект гистерорезектоскопии достигает 100%, подслизистой миоме матки 2 степени – 92,3%, гиперплазии эндометрия (в том числе атипической) – 70,8%.

2. У больных гиперплазией эндометрия и ожирением 3 степени (ИМТ свыше 40 кг/м2) проведение гистерорезектоскопии с тотальной аблацией эндометрия мало эффективно; у данной группы пациенток при наличии показаний к хирургическому вмешательству единственным методом лечения можно считать гистерэктомию.

3. Исходное качество жизни больных подслизистой миомой матки и аденомиозом принципиально не отличается вследствие идентичности их клинической картины и по шкале UFS-QOL характеризуется  высокой (отрицательной) оценкой следующих показателей: тяжесть симптомов – 30,4 баллов (максимально – 40 баллов); беспокойство – 14,8 баллов (максимально – 20 баллов); энергичность/настроение – 44,8 (максимально – 60 баллов); стыдливость – 39,8 (максимально – 45 баллов).

4. У пациенток с рецидивирующей гиперплазией эндометрия наиболее сильно угнетены такие показатели качества здоровья (HRQoL) как эмоциональные реакции (по шкале NHP) – 27,5 баллов и психологическое здоровье (по шкале SF-36) – 12,1 баллов  с его колебаниями до 16 баллов. После эндохирургического вмешательства у всех пациенток данной группы отмечено повышение совокупного показателя HRQoL в среднем на 33,6%, что обусловлено как купированием клинических симптомов (энергичность, физическая активность, жизнеспособность), так и психологической разгрузкой (психологическое здоровье, эмоциональные реакции) по поводу разрешения проблемы маточных кровотечений и отсутствия злокачественной трансформации эндометрия.

5. Выбор метода хирургического вмешательства (гистерорезектоскопия, гистерэктомия) не оказывает существенного влияния на качественные показатели половой функции женщины. Вместе с тем, после гистерорезектоскопии диспареуния наблюдалась достоверно реже, чем после гистерэктомии (р<0,01). Более того, после гистерэктомии более чем в два раза возросла удельная частота 1 степени диспареунии (локальная болезненность) – с 21% до 48%.

6. Высокочастотная трансвагинальная эхография в режиме 2D и 3D сканирования представляет не только высокоинформативный метод диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественных заболеваний матки, применение которого позволяет более чем в 94% наблюдений обнаружить акустические критерии подслизистой миомы матки, аденомиоза, полипов и гиперплазии эндометрия, но и идеальный метод мониторинга состояния матки после органосберегающего хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У пациенток, которым выполнена гистерорезектоскопия, послеоперационный период имеет свои особенности, знание которых позволяет избежать ошибок в тактике их ведения.

После изолированной трансцервикальной миомэктомии кровянистые выделения из половых путей продолжаются от 3-10 до 45 суток:

1)        при 0 типе подслизистой миомы длительность маточного кровотечения не превышает 3-5 дней, а его интенсивность характеризуется как умеренная или скудная;

2)        при 1 типе подслизистой миомы длительность маточного кровотечения варьирует от 7 до 28 дней: в первые 7 дней интенсивность маточного кровотечения характеризуется как умеренная, до 14 дней – крайне скудная, до 28 дней – преобладают серозно-геморрагические выделения из половых путей;

3)        при 2 типе подслизистой миомы, а также после тотальной аблации эндометрия, произведенной по поводу аденомиоза или гиперплазии эндометрия кровянистые выделения из половых путей могут длится до 45 дней; при этом их характер до 14 дней послеоперационного периода не отличается от такового 1 типа подслизистой миомы, отмечается лишь пролонгирование серозно-геморрагических выделений;

4) формирование длительных серозно-геморрагических выделений из половых путей у женщин после глубокой тотальной резекции эндометрия или трансцервикальной миомэктомии опухолей 2 типа является следствием  длительной эпителизации обширной раневой (деструктивной) поверхности эндо- и миометрия.

После тотальной аблации эндометрия с формированием маточной формы аменореи у пациенток в возрасте до 40 лет в течение 36-48 месяцев от момента  операции могут возобновиться полноценные менструации (благодаря репарации неудаленных клеток эндометрия, расположенных за пределами устьев маточных труб).

Для оценки качества здоровья больных миомой матки целесообразно использовать шкалу UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire – опросник симптомов миомы матки и качества жизни).

Список публикаций по теме диссертации:

  1. И.П. Ягудаева, В.В.Панкратов, А.И. Давыдов. Отдаленные результаты тотальной аблации эндометрия у больных гиперпластическими процессами эндометрия. // 5 Международный конгресс по репродуктивной медицине, Москва, 2011, с. 198
  2. В.В.Панкратов, И.П.Ягудаева, А.И.Давыдов, В.М.Пашков, И.О.Карпова. Качество жизни женщин после глубокой тотальной аблации эндо- и миометрия, выполненной по поводу гиперплазий эндометрия и аденомиоза. // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва, 2011, с. 119-121
  3. А.И. Давыдов, В.В.Панкратов, И.П. Ягудаева. Восстановительное лечение после органосберегающих операций у больных подслизистой миомой матки и аденомиозом. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2011, т. 10, №6, с. 13-21.
  4. Качество жизни, связанное со здоровьем: терминология, методология, особенности оценки в акушерско-гинекологической практике. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2012, т. 11, №2, с. 22-33.

5.  В.В. Понкратов, И.П. Ягудаева, А.И. Давыдов, Л.Д  Белоцерковцева.

  Качество здоровья и отдаленные результаты гистерорезектоскопии у

  больных подслизистой миомой матки. // Вопросы гинекологии, 

  акушерства и перинатологии - 2012, т. 11, № 3, с. 5-10.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.