WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Аносенко  Сергей  Анатольевич

К  ОЦЕНКЕ  РЕЗУЛЬТАТОВ  ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ  ХРОНИЧЕСКОГО  ПАНКРЕАТИТА

14.01.17 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Ярославль-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Ярославская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Рыбачков Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

Лобаков Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой  хирургии  факультета  усовершенствования врачей, руководитель отделения абдоминальной хирургии ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Хорев Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ярославская
государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится ________________  2012 года в___  часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная,5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан ____________  марта 2012 г

Ученый секретарь

диссертационного совета  Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По распространенности, росту заболеваемости и инвалидизации хронический панкреатит на протяжении десятилетий перерастает в значимые медицинскую и социально-экономическую проблемы. В развитых странах хронический панкреатит заметно "помолодел". Средний возраст пациен­тов на момент установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, доля алкоголь­ного панкреатита возросла с 40% до 70-80% (Данилов М.В., Федоров В.Д. 2003; Кубышкин В.А. и соавт. 2008; Гальперин Э.И. 2009; Loungnarath R. et al. 2001; Dufour et al. 2003; Н. Witt. 2003).

В Европе выявляется 8,2-27,4 новых случаев на 100000 населения в год (M.Hartel et al. 2003), в Японии- 25-30 (Y.Lyn et al. 2000).

По данным P.J. Thuluvath et al. (2003), смертность в течение 5 лет от начала заболевания составляет 14%, до 10 лет -18%, до 15 лет - 20%.

В России рост заболеваемости хроническим панкреатитом еще более драматичен. Его распространенность среди взрослых достигает 27-50 случаев на 100000 населения. (Калинин А.В.1999; Лобаков А.И. 2002; Охлобыстин А.В. 2003).

В подавляющем большинстве случаев клинические проявления хронического панкреатита обусловлены панкреатической протоковой гипертензией и характеризуются прогрессирующим течением с постепенным ростом внешнесекреторной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, выраженным болевым синдромом, снижением массы тела, обструкцией желчных и панкреатических протоков, затруднением пассажа по двенадцатиперстной кишке, сдавлением воротной вены с проявлением портальной гипертензии и других локальных и системных нарушений (Данилов М.В. с соавт. 1995; С.Ф. Багненко с соавт. 2000; Ю.И. Патютко с соавт. 2002; Т.А. Кадощук с соавт. 2003; В.И. Оноприев и соавт. 2007; W. Schlosser et al. 2001; Singhal D. et al.2006). В настоящее время отсутствуют четкие критерии для определения оптимальных сроков, объема и видов оперативных вмешательств в зависимости от выявленных изменений поджелудочной железы и смежных органов (М.В. Данилов, Федоров В.Д. 2003; Гальперин Э.И. с соавт. 2008; Иванов С.В. с соавт. 2010; Rau B, Beger H. 1998; Russel C. 1998; P.Lankish 1993, 2001).

Исходы хирургического лечения панкреатита не удовлетворяют клиницистов в связи с частыми рецидивами симптомов заболевания, а также высокой летальностью. В связи с этим существует необходимость практической оценки исследования отдаленных результатов дренирующих, резекционных и комбинированных способов оперативного лечения при различных формах хронического панкреатита. Изложенные факты легли в основу настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ: улучшение результатов лечения больных с хроническим панкреатитом на основании совершенствования хирургической тактики.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1.Изучить частоту и клинические проявления различных форм хронического панкреатита.

2.Определить концентрацию токсических соединений содержимого кист поджелудочной железы.

3.Выявить оптимальные варианты хирургических пособий в зависимости от течения хронического панкреатита.

4.Изучить на основании оценки качества жизни ближайшие и отдаленные результаты лечения у данной категории больных.

5.Изучить возможности эндоскопических методов в оценке функционального состояния панкреатодигестивных анастомозов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате исследования установлено, что при хроническом панкреатите в ближайшем и отдаленном периоде более эффективны резекционные и резекционно-дренирующие операции. По сравнению с дренирующими операциями, их выполнение сопровождается снижением летальности и повышением качества жизни больных.

Впервые выявлено, что при кистозных формах хронического панкреатита содержимое кист имеет в своем составе токсические соединения промежуточного метаболизма. В спектре эндотоксинов доминируют альдегиды, спирты и кетоны. Их концентрация превышает контрольные показатели в 1,5-48,2 раз.

Доказано, что для улучшения проходимости панкреатодигестивных анастомозов при их сужении в отдаленном периоде целесообразно использовать эндоскопическую баллонную дилятацию зоны анастомоза через просвет изолированной тощей кишки. Тем самым повышается качество жизни больных, их физический и психологический статус.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе проведенной работы установлено, что при кистозной форме хронического панкреатита эндогенная интоксикация сопровождается накоплением токсических соединений в содержимом кист.

Проведена оценка эффективности дренирующих, резекционных и резекционно-дренирующих операций в ближайшем и отдаленном периодах.

Предложена методика дилятации ранее наложенных панкреато-дигестивных анастомозов при их сужении.

Уточнены показания к консервативному и хирургическому лечению при панкреатических свищах в зависимости от их этиологии, продолжительности и функциональной активности.

Установлено, что объем радикальности оперативного пособия, определяет уровень летальности в отдаленном периоде.

Выявлено, что частота повторных операций при хроническом панкреатите определяется прогрессированием заболевания и спецификой первичного хирургического пособия.

Установлено, что уровень качества жизни является объективным критерием оценки степени эффективности оперативных вмешательств в отдаленном периоде.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При хроническом панкреатите частота болевого синдрома достигает 65%, неустойчивости стула 22%, желтухи 9%. Снижение массы тела от 10 до 20 кг чаще всего наблюдается при алкогольной этиологии заболевания. Калькулез вирсунгова протока выявляется более чем в 11% случаев.

2. Обьем оперативного пособия при хроническом панкреатите определяет состояние больных в ближайшем и отдаленном периодах. Эффективность резекционных и резекционно-дренирующих операций, по сравнению с дренирующими, более значительна. При сужении панкреато-дигестивных анастомозов возможна их баллонная дилатация через просвет изолированной тощей кишки.

3. В отдаленном периоде после дренирующих операций прогрессирование заболевания сопровождается летальными исходами. Объективным критерием оценки состояния больных после выполненных операций является уровень качества их жизни. С увеличением продолжительности послеоперационного периода составляющие данного показателя снижаются.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации внедрены в работу первого и второго хирургических отделений МУЗ КБ №9 г. Ярославля, хирургического отделения БУЗ ВО «Вологодская областная больница№1», первого и второго хирургических отделений БУЗ «Городская больница №1» г. Вологды.

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса на кафедре госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами V и VI курса лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.

ПУБЛИКАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на ХV и XVI международных конгрессах ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, сентября 2008; Екатеринбург, сентябрь 2009); заседании областного научно-практического общества хирургов (Вологда, декабрь 2011); межкафедральной конференции ГБОУ ВПО ЯГМА (Ярославль, февраль 2012).

По результатам исследования опубликовано 8 работ, из них работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией - 4.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 10 фотографиями и одним рисунком. Список литературы включает 137 отечественных и 78 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 238 больных с хроническим панкреатитом, проходивших лечение в Вологодской областной больнице с 2001 по 2009 годы. Среди обследованных мужчин было 167 (70%), женщин-71 (30%), в возрасте от 18 до 68 лет. В возрастном аспекте преобладали больные от 30 до 50 лет (66%). За данный период времени частота хронического панкреатита возросла более чем в 2,5 раза, преимущественно за счет мужского пола.

Среди этиологического фактора в развитии хронического панкреатита доминировало употребление алкоголя (84%). Билиарная и травматическая природа заболевания наблюдалась соответственно в 7,5% и 5% случаев, прочие причины в 3,5%. В зависимости от вида заболевания преобладала кистозная форма (63,9%). Индуративный панкреатит имел место в 17,6%, калькулезный в 11,4%, свищевой в 7,1% случаев. При этом расширение панкреатического протока выявлено у 31% больного.

Хронический панкреатит развивался в основном после ранее перенесенного панкреонекроза. На момент поступления в стационар продолжительность хронического панкреатита до 1 года составила 50,4%, до 3-х лет 19%, до 5 лет-13,4% и более 5 лет 17,2%.

Исследования показали, что формирование панкреатических кист и свищей происходит в течение первого года (соответственно 43,3% и 100%), а индуративного панкреатита и калькулеза вирсунгова протока через 5 и более лет после деструктивного панкреатита.

Оперативное лечение в общей сложности выполнено у 174 больных (73,1%). Консервативное лечение оказалось эффективным при кистозном панкреатите в 18,4%, при индуративном в 50%, при калькулезном в 3,7% и свищевом в 82,4% случаев.

Консервативное лечение включало в себя применение ингибиторов протонной помпы, противовоспалительную терапию, а также препаратов, способствующих снижению секреторной активности поджелудочной железы при несформированных свищах и кистах до 5 см в диаметре.

При оценке клинической симптоматики установлено, что болевой синдром преимущественно в эпигастрии наблюдался у 62%, чередование запоров и поносов у 22%, вздутие живота у 17%, лихорадка у 16%, желтуха у 9% больных. Снижение массы тела от 10 до 20 кг отмечалось чаще всего при алкогольной этиологии заболевания (51,1%). Это сопровождалось повышением уровня амилазы крови в 2,5-7,9 раза на фоне развития в 31% случаев сахарного диабета. При кистозном панкреатите локализация кисты в области головки наблюдалась в 34,2%, тела в 29,6% и хвоста в 25,7% случаев. Тотальное поражение поджелудочной железы имело место у 10,5% больных. В 19,7% наблюдений стенка кисты не превышала 0,3 см.

Диагноз хронического панкреатита ставился на основании комплексной оценки клинических проявлений, данных ультразвукового исследования и гастродуоденоскопии, которые выполнены у всех больных. При этом сужение просвета двенадцатиперстной кишки выявлено в 11,3%, а деформация задней стенки желудка в 36,1% наблюдений. У 198 пациентов диагноз уточнялся при компьютерной томографии, а у 12 при ретроградной холангиопанкреатографии. Для исключения рака головки поджелудочной железы в 11 случаях в плазме крови определялся уровень карбонгидратного антигена (СА19-9) методом твердофазного хемолюминесцентного иммуноанализа.

Методы исследования были направлены, главным образом, на оценку результатов хирургического лечения различных форм хронического панкреатита в ближайшем и отдаленном периодах. С этой целью помимо клинического анализа частоты осложнений и уровня летальности проведена оценка качества жизни больных на протяжении 5 и более лет после различных вариантов оперативных вмешательств на основе опросника МОС SF- 36. Дополнительно была использована цифровая оценочная шкала интенсивности болевого синдрома (ЦОШ-Б).

Для идентификации содержимого кист поджелудочной железы применялась газожидкостная хроматография с использованием метода анализа равновесной паровой фазы. Исследование проведены у 7 больных в момент выполнения оперативного пособия. В качестве контроля проводился анализ асцитической жидкости у 10 больных с сердечно-сосудистой недостаточностью без патологии со стороны органов брюшной полости. В результате выявлено 15 токсических соединений промежуточного метаболизма, уровень которых превышает параметры контроля в 1,5-48,2 раза. В спектре токсинов доминируют спирты, альдегиды и кетоны (Табл.1). Значительное повышение концентрации выявленных соединений, по–видимому, причастно к развитию таких осложнений, как абсцедирование кисты, кровотечение в полость и ее перфорация.

Таблица 1

Уровень токсических компонентов содержимого панкреатических кист

Продукты масс%х10-5

Уровень

Контроль

(%)*к контролю

гептиловый спирт

0,078±0,004

0,00162±0,00027

4875,05*

ацетальдегид

0,144±0,01

0,05±0,008

28500,0*

пропионовый альдегид

0,083±0,003

0,00043±0,00007

1930,0*

ацетон

13,48±1,12

8,09±0,004

166,4*

н-маслянный альдегид

0,092±0,009

0,0057±0,00008

1600,0*

этиловый спирт

18,7±2,1

1,35±0,02

1301,0*

изовалериановый альдегид

0,029±0,004

0,0021±0,0003

1302,0*

диацетил

0,25±0,019

0,06±0,0025

402,0*

н-валериановый альдегид

0,29±0,023

0,0085±0,0004

3400,0*

н-пропиленовыйспирт

0,35±0,046

0,091±0,001

384.6*

метилизобутилкетон

0,011±0,001

0,0017±0,0006

647,0*

изокапроновый альдегид

0,0076±0,0002

0,0048±0,0002

158,0*

изобутиловый спирт

0,095±0,003

0,008±0,00041

1187,0*

метилбутилкетон

0,22±0,012

0,0061±0,0001

3605,0*

н-бутанол

0,03±0,0032

0,0029±0,0007

1034,0*

Примечание: *- достоверность различий по сравнению к контролю ( р< 0,05).

При статистической обработке полученных результатов использовались параметрические и непараметрические методы анализа. Достоверным считалось различия при р<0,05 с применением программы StatSoft STATISTICA 8,0.360 English.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Предоперационная подготовка у больных с хроническим панкреатитом была направлена, прежде всего, на коррекцию показателей гомеостаза. Ее интенсивность и продолжительность определялась выраженностью исходных показателей и патологического процесса. Из 42 больных с индуративным панкреатитом оперативное пособие проведено в 21 (50%) случаев (Табл.2). При этом дренирующие операции выполнены у 14 (66,7%), резекционные у 7 (33,3%) больных.

Таблица 2

Объем оперативных вмешательств при хроническом индуративном панкреатите

Вид оперативного пособия

Кол-во чел(%)*

Продольная панкреатоеюностомия на изолированной по Ру петле тощей кишки

9(21,4%)

Гастропанкреатодуоденальная резекция

2(4,8%)

Интрапаренхиматозная резекция головки поджелудочной железы

3(7,1%)

Дистальная резекция поджелудочной железы

2(4,8%)

Холедоходуоденостомия

1(2,3%)

Гастроэнтероанастомоз и холецистоэнтероанастомоз

2(4,8%)

Операция Монастырского с межкишечным анастомозом

2(4,8%)

Итого прооперировано

21(50%)

* - % - по отношению к общему числу больных с индуративным панкреатитом.

По степени радикальности дренирующих операций наиболее сложной в техническом плане является продольная панкреатоеюностомия на изолированной по Ру петле тонкой кишки. Показанием к данной операции явилось расширение панкреатического протока более 0,5 см на фоне его калькулеза (Рис. 1).

Во время операции для уменьшения гипертензии в сегментарных протоках иссекали часть паренхимы железы по возможности вместе с кальцинатами. В остальных случаях дренирующие операции сводились к наложению обходных анастомозов.

Рис. 1. На представленном компьютернотомографическом снимке органов брюшной полости поджелудочная железа размерами 30х26х22 мм с множеством плотных включений (кальцинаты). Парапанкреатическая клетчатка не изменена.

Резекционные операции выполнялись при фиброзно-склерозирующем поражении поджелудочной железы. У 3-х больных при сужении вирсунгова протока в проксимальном отделе и его дистальной дилятации и увеличении головки более 5 см выполнялась ее интрапаренхиматозная резекция. При каудальной резекции культя железы вшивалась в заднюю стенку тела желудка. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдалось.

При кистозной форме хронического панкреатита оперативное лечение выполнено у 124 (81,6%) больных. Показания к операции определялись продолжительностью кистообразования и ее локализацией. При несформированных кистах хирургическое пособие сводилось к ее наружному дренированию в 23,7% случаев. Дренирующие операции в общей сложности выполнены с наложением дигестивных анастомозов у 49,3% больных. Среди этого вида операций доминировали цистоеюноанастомия (15,8%) и цистопанкреатоеюноанастомия (15,1%). Радикальные операции в виде иссечения кисты и дистальной резекции поджелудочной железы выполнены у 12 (8%) больных (Табл.3).

Осложненное течение кист выявлено в 36 (23,7%) случаях. Среди осложнений доминировали абсцедирование 66,7%, сдавление панкреатодуоденальной зоны 26%, кровотечение в полость кисты 5,5% и ее перфорация с развитием перитонита 2,8%. Летальные исходы наблюдались у 5 (4,4%) больных, преимущественно при абсцедировании кисты и кровотечении в ее полость.

Таблица 3

Объем оперативных вмешательств
при хроническом кистозном панкреатите

Характер операции

Локализация кист поджелудочной

железы (%)*

Итого

(%)*

Головка

Тело

Хвост

Тотальное

Наружное дренирование

3(2%)

23(15,1%)

10(6.6%)

36(23,7%)

Цистэнтероанастомоз

9(5,9%)

12(7,9%)

3(2%)

-

24(15,8%)

Цистпанкреатоеюноанастомоз

15(9,9%)

8(5,3%)

-

-

23(15,1%)

Продольный панкреатоеюноанастомоз (Поустоу 2)

11(7,3%)

9(5,9%)

1(0,6%)

-

21(13,8%)

Цистгастроанастомоз

-

7(4,6%)

-

-

7(4,6%)

Иссечение кисты

-

2(1,3%)

4(2,6%)

-

6(4%)

Дистальная резекция поджелудочной железы

6(4%)

6(4%)

Цистдуоденоанастомоз

1(0,6%)

-

-

-

1(0,6%)

Всего

36(23,7%)

41(27%)

37(24,3%)

10(6,6%)

124(81,6%)

* - % - по отношению к общему числу больных с кистозным панкреатитом

Свищевая форма хронического панкреатита наблюдалась у 17 (7,1%) больных в возрасте от 18 до 50 лет. Во всех случаях свищи возникли после ранее перенесенных оперативных вмешательств. Длительность свищей с момента их развития не превышала 2 месяца. В 82,3% первичная операция сводилась к дренированию сальниковой сумки, в 11,8% к спленэктомии и в 5,9% случаев к наружному дренированию главного панкреатического протока.

Повторные операции выполнены у 3-х больных. Обьем оперативного пособия сводился к дистальной резекции поджелудочной железы (2 случая) и иссечению свища с наложением фистулоеюностомы на изолированной петле. В остальных случаях свищи закрылись после консервативной терапии. Установлено, что эффективность медикаментозного лечения весьма высока при суточном дебите сока поджелудочной железы в объеме 100-150 мл. Комплекс консервативной терапии включал в себя назначение ингибиторов протонной помпы, соматостатина или его синтетического аналога, нормализации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Осложненное течение хронического панкреатита наблюдалось у 43 (18%) больных. Помимо осложнений со стороны кист поджелудочной железы специфика осложнений сводилась к стенозу дистального отдела общего желчного протока 1,2%, дуоденальной непроходимости 4% и портальной гипертензии 1,1%. Летальность составила 2%. Развитие летальных исходов было связано с кровотечением из полости кисты и с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом изучены у 91 (52%) больного, на протяжении 5лет и более. При этом частота ранее выполненных дренирующих операций составила 89%, резекционных 8% и резекционно-дренирующих 3%. Летальность составила 13,1%. В структуре летальности после наружного дренирования кист неблагоприятные исходы отмечены в 27%, после внутреннего дренирования в 10% случаев. После резекционных операций летальных исходов не наблюдалось. Ввиду прогрессирования заболевания и отчетливого рецидива клинических проявлений у 15 (16,5%) больных были выполнены повторные операции (Таблица 4). Летальных исходов после повторных операций не наблюдалось.

Одной из причин рецидива заболевания в отдаленном послеоперационном периоде является сужение панкреато-дигестивных анастомозов. На основании разработанной собственной методики (патент на изобретение № 23766952 от 27 декабря 2009 года) нами применена эндоскопическая баллонная дилатация зоны анастомоза через просвет изолированной тонкой кишки, которая во время первичной операции была выведена в подкожную клетчатку с целью декомпрессии зоны анастомоза и профилактики ранних послеоперационных осложнений (Рис.2).

К настоящему времени данная методика применена у 5 больных с недостаточным функционированием панкреатоеюноанастомозов вследствие их стеноза с хорошим результатом (Рис. 3, рис. 4).

Таблица 4

Повторные операции при хроническом панкреатите в отдаленный период (через 5 лет)
после ранее выполненных хирургических вмешательств

Варианты повторных

операций

Характер ранее выполненных операций

Всего(%)*

Наружное дренирование

Внутреннее дренирование

Резекционные

Цистпанкреатоеюноанастомоз

4(4,4%)

-

-

4(4,4%)

Интрапаренхиматозная резекция головки поджелудочной железы

3(3,3%)

3(3,3%)

-

6(6,6%)

Цистэнтероанастомоз

2(2,2%)

-

-

2(2,2%)

Продольный панкреатоеюноанастомоз

-

2(2,2%)

-

2(2,2%)

Цистгастроанастомоз

1(1%)

-

-

1(1%)

Итого

10(11%)

5(5,5%)

-

15(16,5%)

(%)*- к общему числу больных прослеженных в отдаленном периоде пять и более лет (91 пациент).

Рис.2. Схема рестеноза панкреато-дигестивного анастомоза

1 - Изолированная по Ру тощая кишка. 2 - Слепой конец изолированной тощей кишки. 3 -Держалки. 4 - Панкреатоеюноанастомоз. 5 - Фиброгастроскоп. 6 - Крючки. 7 - Поджелудочная железа.

Рис. 3 Рис. 4

Рис. 3. Момент канюляции устья цистпанкреатоеюноанастомоза через 6 лет после операции с целью последующей баллонной дилятацией.

Рис. 4. Вид цистпанкреатоеюноанастомоза после баллонной дилятации

В четырех случаях отмечен регресс клинической симптоматики. При необходимости подобное вмешательство можно выполнять повторно.

В одном случае диагностирована полная облитерация панкреатодигестивного анастомоза (Рис.5).

Рис. 5. Вид облитерированного панкреатодигестивного анастомоза через 6 лет после операции.

Интегральным и наиболее объективным в настоящее время показателем результатов лечения в ближайшем и отдаленном периоде, безусловно, является оценка качества жизни больных.

В этой связи дальнейшие исследования были направлены на изучение данных показателей с учетом полученных клинических результатов, согласно которым в отдаленном периоде после резекционных операций летальных исходов не наблюдалось. Нами прослежено качество жизни больных после резекционных и дренирующих операций через год, три, пять и более лет с момента их выполнения. Исследование проведено у 53 больных. В группу дренирующих операций вошли операции при кистозном и индуративном панкреатите. (Табл.5 и Табл.6).

Таблица 5

Уровень качества жизни больных при хроническом панкреатите
на протяжении 5 лет после дренирующих операций

Параметры качества жизни

Период наблюдения

До операции

Год

3 года

5 лет
и более

Физическое Функционирование

33,2 ± 4,1

67,2 ± 3,9*

68,4 ± 4,9

69,2 ± 3,8

Ролевое Функционирование

3,1 ± 0,7

95,2 ± 8,7*

75,1 ± 9,1

66,0 ± 8,8

Интенсивность Боли

26,7 ± 5,6

51,8 ± 6,2*

63,7 ± 5,6

52,1 ± 5,8

Общее Здоровье

11,9 ± 1,8

47,9 ± 5,1*

53,1 ± 4,7

47,8 ± 3,7

Жизненная Активность

19,8 ± 2,2

38,3 ± 9,2*

47,3 ± 3,9

47,3 ± 2,9

Социальное Функционирование

48,4 ± 5,4

84,1 ± 4,9*

84,1 ± 5,8

80,7 ± 4,9

Эмоциональный статус

22,3 ± 5,3

82,3 ± 7,1*

83,7 ± 4,8

78,8 ± 7,9

Психическое здоровье

30,2 ± 4,4

53,1 ± 2,9*

51,2 ± 2,3

50,4 ± 2,1

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем ( р< 0,05). до операции

Таблица 6

Уровень качества жизни больных при хроническом панкреатите
на протяжении 5 лет после резекционных операций

Параметры качества жизни

Период наблюдения

До
операции

Год

3 года

5 лет
и более

Физическое Функционирование

43,0 ± 9,1

74,2 ± 4,1*

74,3 ± 4,8*

72,6 ± 8,4*

Ролевое Функционирование

24,0 ± 8,4

71,4 ±11,2*

79,7± 10,4*

75,5 ±10,2*

Интенсивность Боли

46,4 ± 14,3

80,3 ± 8,9*

81,4 ± 8,1*

84,4 ± 6,6*

Общее Здоровье

24,0 ± 5,2

72,5 ± 7,2*

66,7 ± 5,1*

60,5 ± 4,1*

Жизненная Активность

26,3 ± 4,1

57,3 ± 5,4*

65,7 ± 3,9*

57,8 ± 3,7*

Социальное Функционирование

48,5 ± 4,4

90,5 ± 6,8*

76,4 ± 4,8**

93,3 ± 3,9*

Эмоциональный статус

44,3 ± 8,2

92,3 ± 6,6*

94,4 ± 3,1*

83,4 ± 3,6*

Психическое здоровье

35,5 ± 4,8

58,4 ± 4,2*

60,4 ± 3,6*

60,3 ± 3,2*

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем ( р< 0,05). до операции

** - достоверность различий по сравнению с контролем ( р< 0,05) через год после операции

В группе больных с резекционными операциями выполнялись панкреатодуоденальные резекции, интрапаренхиматозная резекция головки, дистальная резекция при индуративном панкреатите и каудальных кистах. В результате установлено, что после резекционных операций позитивные сдвиги появляются в течение года. В частности, улучшение физического функционирования повышается в 1,7 раза, ролевого функционирования в 3 раза, интенсивность болевого синдрома снижается в 1,7 раза, общее состояние здоровья возрастает в 3 раза, жизненная активность в 2,2 раза, эмоциональный статус в 2,1 раза, психическое здоровье в 1,7 раза. В дальнейшем на протяжении 5 и более лет отмеченные параметры в основном стабилизируются. Существенной динамики по сравнению с первым годом после операции не отмечено (р>0,05).

В группе больных (32 пациента) с дренирующими операциями выполнялось наружное дренирование кист и цисто-панкреатодигестивные анастомозы. При оценке полученных данных прослеживалась аналогичная тенденция. Позитивные сдвиги отчетливо появлялись через год после операции с последующей стагнацией в течение всего периода наблюдения. Через год после операции улучшение качества жизни наблюдалось от 17,6%. до 40,2%. Максимальный эффект был отмечен со стороны общего здоровья.

Безусловно, дренирующие операции значительно отличаются как по объему, так по сложности выполнения. В этой связи проведена градация показателей качество жизни после оперативных вмешательств, которые завершались наружным и внутренним дренированием. Установлено, что после внутреннего дренирования через год после операции основные параметры качества жизни превышали аналогичные показатели в группе больных с наружным дренированием на 11%-23% без достоверных различий между ними (р<0,05). Аналогичная тенденция сохранялась и через 5 лет после оперативного пособия.

По-видимому, в этих случаях эффективность оперативного пособия в отдаленном периоде в значительной степени определяется или прогрессированием заболевания, или поддерживающей медикаментозной терапией.

ВЫВОДЫ

1. За последние годы частота хронического панкреатита увеличилась более чем в 2,5 раза, в основном у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Среди этиологических факторов доминирует употребление алкоголя. Удельный вес билиарного и посттравматического панкреатита остается на прежнем уровне.

2. Продолжительность хронического панкреатита с момента его развития до хирургического пособия колеблется от 1 до 5 лет. Клиническое течение заболевания в 63,9% случаев проявляется кистозной формой, в 17,6% - индуративной, в 11,4% калькулезной. Расширение панкреатического протока наблюдается у 31% больных.

3. При кистозном панкреатите в содержимом кист выявлено 15 токсических соединений промежуточного метаболизма. Их уровень превышает показатели контроля в 1,5-48,2 раза. Среди метаболитов доминируют альдегиды, спирты и кетоны.

4. Операцией выбора при кистозных формах хронического панкреатита является наложение цисто-панкреато-еюноанастомоза. Обьем операции определяется локализацией кисты и ее размерами. В отдаленном периоде на протяжении 5 лет показатели качества жизни существенно не снижаются.

5. При индуративном панкреатите в 76% случаев целесообразно выполнение резекционных и резекционно-дренирующих операций на изолированной петле тощей кишки. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдается. Через 3-5 лет после операции уровень КЖ у больных повышается в 1,7-3 раза.

6. В отдаленном периоде уровень летальности определяется объемом выполненной операции и степенью прогрессирования хронического панкреатита. После дренирующих операций летальность достигает 13,1%, после радикальных неблагоприятных исходов не отмечается. Частота повторных операций составляет 16,5%.

7. Улучшение функционального состояния панкреатодигестивных анастомозов в отдаленном периоде при их сужении может быть достигнуто путем применения в этой зоне баллонной эндоскопической дилятации через просвет изолированной тощей кишки. Это способствует снижению частоты рецидива заболевания и повышению уровня физического здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагноз хронического панкреатита и его выраженность ставится по совокупной оценке ультразвукового и эндоскопического исследования, а также данных компьютерной томографии, ретроградной холангиопанкреатографии и секреторной активности железы.

2. При кистозных формах хронического панкреатита абсцедирование кисты развивается в 66,7% всех осложнений, преимущественно при ее каудальной локализации. Операцией выбора является наружное дренирование.

3. При несформированных кистах, не превышающих 3-5 см в диаметре целесообразно консервативное лечение.

4. При сужении вирсунгова протока в проксимальном отделе на фоне его дистальной дилятации и увеличения головки поджелудочной железы более 5 см показана ее интрапаренхиматозная резекция (Бернский вариант).

5. Выполнять продольную панкреатоеюностомию на изолированной тощей кишке по Ру при расширении вирсунгова протока более 0,5 см и его калькулезе.

6. Степень эффективности резекционных и резекционно-дренирующих операций по сравнению с дренирующими в отдаленном периоде более высокая и не приводит к неблагоприятным исходам.

СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Шевердов А.П., Аносенко С.А., Муравьев Н.В., Попов А.Е. Непосредственные результаты хирургического лечения хронических форм панкреатита// Анналы хирургической гепатологии.-2008.- Том 13; №.3.-С.-111-112.

2. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Соколов В.И., Аносенко С.А. Эндоскопическая коррекция непроходимости билиодигестивного анастомоза//Анналы хирургической гепатологии.- 2009.- Том 14; №1.-С.106-108.

3. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Аносенко С.А., Шевердов А.П., Попов А.Е., Муравьев Н.В., Кирилюк А.А., Сайгушев А.В. Лечение хронического панкреатита//Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда.- 2011. –С.17-20.

4. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Аносенко С.А., Шевердов А.П., Попов А.Е., Муравьев Н.В., Кирилюк А.А., Сайгушев А.В. Лечение псевдокист поджелудочной железы//Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда.-2011. –С.20-23.

5. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Соколов В.И., Аносенко С.А., Кирилюк А.А., Сайгушев А.В. Эндоскопическая коррекция билиодигестивных анастомозов через слепой конец изолированной по Ру петли тощей кишки//Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда.-2011. –С.13-17.

6. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Аносенко С.А., Шевердов А.П., Попов А.Е., Муравьев Н.В.,Кирилюк А.А, Сайгушев А.В. Лечение кишечных свищей//Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда.-2011. –С.23-25.

7. Аносенко С.А. К вопросу хирургической тактики у больных с хроническим панкреатитом// Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Воронеж.- 2012.- Том 5; №1.-С.112-116.

8. Аносенко С.А, Филатов М.С. К оценке результатов лечения хронического панкреатита// Вестник Ивановской Медицинской академии.- 2012.- Том 17; №1. –С.67-71.

Автореферат диссертации
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Аносенко Сергей Анатольевич

«К оценке результатов хирургического лечения хронического панкреатита»

Подписано в печать: 11.03.2012. 

Формат издания 60х90 1/16, Усл. печ. л. 1,27.

Тираж 100 экз. Заказ № 135.

Отпечатано в типографии «Fёdoroff».
160000, г. Вологда, ул. М. Ульяновой, 37.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.